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PRLOGO

La Gua de Prcticas Clnicas de la Unidad de Neonatologa 2016 del Hospital San Jos, son
un reflejo del trabajo de todos los mdicos, matronas y kinesilogos de nuestra Unidad y de
otras Unidades, que colaboraron en la redaccin y puesta al da de la mayora de los temas
mas frecuentes en el periodo neonatal.

Esta es una gua de orientacin al manejo mdico, que tiene como objetivo mejorar los
resultados al unificar las conductas de acuerdo con criterios entregados por la medicina
basada en la evidencia.

Se harn revisiones peridicas de los temas aqu analizados, para mantener los captulos
actualizados e ir perfeccionndolos.

Agradecemos a todos los coautores que participaron en su gestacin, a los patrocinadores


de sta, SOCHIPE, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y Hospital Clnico San Jos
(Santiago) y al Laboratorio ASPEN que nos ayud a editarlas y difundirlas.

Editores

Dr. Germn Mhlhausen Muoz


Pediatra Neonatlogo
Unidad de Neonatologa
Hospital San Jos
Profesor Asociado Dpto. de Pediatria y Cirugia Infantil
Campus Norte
Facultad de Medicina U. de Chile

Dra. Agustina Gonzlez Bravo


Mdico Jefe
Unidad de Neonatologa
Hospital San Jos

Manual de Neonatologa 3
COAUTORES
Mara de los Angeles Avaria B. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Profesor Asistente de Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile
Claudia vila J. Pediatra Neonatlogo. Jefe UCI Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Isabel Benavides C. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Macarena Bertrn F. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Scarlet Brethauer M. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Alejandro Cceres B. Neurocirujano. Jefe Unidad de Neurociruga
Infantil Hospital Roberto del Rio.
Fernando Carvajal E. Pediatra Neonatlogo. Jefe UPC Neonatal.
Hospital de la Serena.
Magister en Epidemiologa Clnica.
Hugo Castaeda V. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Felipe Castro V. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Profesor Asistente de Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile
Fernanda Cofr S. Infectloga Pediatra. Hospital Roberto del
Ro.
Rocio Cortes Z. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Juan Carlos Faundez L. Neurlogo Pediatra. Jefe de la Unidad de
Neurologa,EEG y PSG. Hospital Roberto del
Ro
Ana Fernndez C. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Clara Gana A. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.

4 Manual de Neonatologa
COAUTORES
Agustina Gonzlez B. Pediatra Neonatlogo. Jefe Unidad de
Neonatologa Hospital San Jos.
Profesor Agregado Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile.
Carolina Heresi V. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Profesor Asistente de Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile
Karin Kleinsteuber S. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Profesor Asociado Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile
Katherine Martnez T. Matrona Supervisora. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Stella Martnez Z. Matrona Clnica. Unidad de Neonatologa.
Hospital San Jos.
Susana Mendoza O. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos y Clnica
Dvila.
Diplomada en Bioetica Clnica Universidad
de Chile.
Mnica Morgues N. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Profesor Asociado Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile.
German Mhlhausen M. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Profesor Asociado Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile.
Francisco Navarro F. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Andrs Pea V. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital de la Serena.
Paula Ponce Z. Matrona Clnica. Unidad de Neonatologa.
Hospital San Jos.

Manual de Neonatologa 5
COAUTORES
Carmen Quezada A. Matrona Clnica. Unidad de Neonatologa.
Hospital San Jos.
Constanza Ramirez R. Residente Unidad de Neonatologa. Hospital
San Jos.
Patricio Romero M. Endocrinlogo Infantil. CAE. Hospital Roberto
del Ro.
Miguel ngel Saavedra F. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Paulina San Martn P. Kinesiloga. Unidad de Neonatologa.
Hospital San Jos.
Fernando Subercaseaux N. Residente Unidad de Neonatologa. Hospital
San Jos
Lorena Tapia M. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Jorge Torres T. Profesor Asistente de Pediatra Universidad
de Chile.
Jefe UCI Neonatal Clnica Alemana Santiago.
Marco Valenzuela A. Cirujano Infantil. Servicio de Cirugia Infantil.
Hospital Roberto del Ro.
Ximena Varela E. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Profesor Asistente de Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile
Maritza Vivanco J. Endocrinlogo Infantil. CAE. Hospital Roberto
del Ro.
Carmen Paz Vargas L. Neurlogo Pediatra. Unidad de Neurologa.
Hospital Roberto del Ro.
Profesor Asistente de Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile
Patricia Vernal S. Pediatra Neonatlogo. Unidad de
Neonatologa. Hospital San Jos.
Profesor Agregado Pediatra. Facultad de
Medicina Universidad de Chile.

6 Manual de Neonatologa
NDICE
Recin nacido normal, Dr. Germn Mhlhausen M. 10
Atencin Inmediata. Examen fsico y evaluacin de la edad 15
gestacional, Dr. Fernando Carvajal E.
Atencin del recin nacido en puerperio. Lactancia materna, 19
Dra. Susana Mendoza O.
Termorregulacin en el recin nacido, Matrona Stella Martnez Z. 24
Reanimacin neonatal, Dr. Germn Mhlhausen M. 32
Criterios de ingreso y egreso a UPC neonatal y cuidados basicos 43
Dra. Agustina Gonzlez B.
Recien nacido hijo de madre hipertensa, Dra. Lorena Tapia M. 48
Manejo de hijo de Madre TUS, Chile Crece Contigo y Dra. 50
Lorena Tapia M.
RCIU y RN pequeo para la edad gestacional, 53
Dra. Lorena Tapia M.
Manejo inicial del recin nacido menor de 1500 grs, 59
Dra. Agustina Gonzlez B.
Manejo de trastornos hidroelectrolticos y acido base, 66
Dr. Germn Mhlhausen M.
Transtornos del equilibrio cido base en el periodo neonatal, 71
Dr. Germn Mhlhausen M.
Errores innatos del metabolismo, Dra. Ana Fernndez C. 75
Hijo de madre hipertiroidea, Dr. Patricio Romero M. 80
Trastornos de la diferenciacin sexual Dra. Maritza Vivanco J. 85
Hiperplasia suprarrenal congenita, Dra. Maritza Vivanco J. 89
Infeccin bacteriana en el recin nacido, Dra. Scarlett Brethauer M. 92
Infecciones asociadas a la atencin de salud, Matrona 98
Katherine Martnez T.
Perfusin Tisular y NIRS. Aplicacin en neonatologa, 104
Dr. Fernando Subercaseaux N
Manejo farmacolgico del shock sptico neonatal, 109
Dra. Scarlett Bretahuer M.

Manual de Neonatologa 7
NDICE
Sndrome de TORCH, Dra. Fernanda Cofr S. 113
Nutricin enteral del recin nacido, Dra. Patricia Vernal S. 121
Nutricin parenteral del recin nacido, Dra. Patricia Vernal S. 126
Hipoglicemia Neonatal, Dra. Constanza Ramrez R. 134
Enfermedad sea metablica del prematuro, Dra. Clara Gana A. 141
Hiperbilirrubinemia neonatal, Dra. Isabel Benavides C. 146
Policitemia, Dr. Germn Mhlhausen M 154
Anemia y criterios de transfusin, Dra. Lorena Tapia M. 157
Alteraciones de la coagulacin en el RN, Dr. Andrs Pea V 162
Sndrome de dificultad respiratorio del recin nacido, 169
Dra. Agustina Gonzlez B.
Oxigenoterapia, Dra. Mnica Morgues N. 175
Taquipnea transitoria en el RN, Dr. Germn Mhlhausen M. 180
Escapes areos, Dr. Miguel Saavedra F. 184
Enfermedad de membrana hialina, Dra. Claudia vila J. 189
Hemorragia pulmonar, Dr. Germn Mhlhausen M. 194
Sndrome de aspiracin de meconio, Dra. Agustina Gonzlez B. 199
Neunomia Neonatal, Dra. Claudia vila J. 204
Hipertensin pulmonar persistente, Dr. Jorge Torres T. 208
Bases fisiologicas y estrategias de ventilacin mecnica, Dra. 214
Agustina Gonzlez B.
Tratamiento con xido ntrico inhalatorio, Dra. Agustina Gonzlez B. 221
Oxigenacin con membrana extracorprea, Dra. Scarlett 225
Bretahuer M.
Displasia broncopulmonar, Dra. Mnica Morgues N. 228
Apnea de la prematuridad, Dra. Claudia vila J. 233
Ductus arterioso persistente, Dra. Scarlett Bretahuer M. 237
Cardiopatas congnitas en RN: Pesquisa y diagnstico, 241
Dra. Lorena Tapia M.

8 Manual de Neonatologa
NDICE
Convulsiones neonatales, Dra. Ximena Varela E, Dr. Felipe Castro V. 252
Dra. Macarena Bertrn F.
Hemorragia Intracerebral del prematuro, Dra. Carmen Vargas L y 258
Dr. Juan C. Fandez L.
Leucomalacia Periventricular, Dra. Carolina Heresi V y Dra. Mara 265
de los ngeles Avaria B.
Accidente Vascular encefalico perinatal, Dr. Juan C. Fandez L. 273
Sndrome Hipotnico, Dra. Maria de los Angeles Avaria, Dra. Karin 280
Kleinsteuber S. Dra. Roco Cortes Z.
Asfixia perinatal, Dr. Francisco Navarro F. 287
Hipotermia, Dr. Francisco Navarro F. 295
EEG de amplitud integrada, Dr. Francisco Navarro F. 301
Sedoanalgesia en neonatologa, Dr. Hugo Castaeda V. 308
Patologa neuroquirurgica GES neonatal, Dr. Alejandro Cceres B. 314
Disrafia Espinal, Dr. Alejandro Cceres B. 318
Hernia diafragmtica congnita, Dra. Claudia vila J. 323
Atresia Esofgica, Dra. Claudia vila J. 328
Obstruccin intestinal, Dra. Isabel Benavides C. 332
Enterocolitis necrotizante, Dr. Germn Mhlhausen M 337
Malformaciones de la pared abdominal, Dr. Marco Valenzuela A. 343
Retinopata del prematuro, Dra. Mnica Morgues N. 348
tica. Limitacin del esfuerzo teraputico, Dra. Susana Mendoza O. 354
Transporte neonatal, Matrona Paula Ponce Z. 358
Cuidados de enfermera, Matrona Carmen Quezada A. 363
Kinesiologa Neonatal, Klga. Paulina San Martn P. 368
Procedimientos frecuentes en neonatologa, Dra. Scarlett 378
Brethauer M.
Seguimiento del prematuro, Dra. Mnica Morgues N. 383

Manual de Neonatologa 9
EXAMEN FSICO DEL
RECIN NACIDO NORMAL
Dr. Germn Mhlhausen M.

Se define como recin nacido como aquel individuo que tiene entre 1-28 das de
vida y de trmino como aquel que nace entre las 37 y 41 semanas de gestacin.
El recin nacido de trmino tiene una actividad variable, pero en general ocupa 2/3
del tiempo (16 hrs) en estado de sueo activo o quieto y 1/3 restante despierto.
Adopta una posicin en flexin de las extremidades, con buen tono muscular (algo
hipertnico y con las manos empuadas) y realiza movimientos simtricos.
Presenta un llanto vigoroso en forma espontnea, al estmulo y frente a desagrado
(fro, calor, hambre, dolor etc).
Logra distinguir luz y sombra y escucha bien (preferentemente tonos bajos).
Se alimenta 6 a 8 veces al da (cada nio tiene su propio ritmo).
Su respiracin es peridica especialmente en las primeras 48 horas de vida y
suspira frecuentemente con el fin de limpiar sus alveolos del lquido y as aumentar
su capacidad funcional residual.

Examen Segmentario:

Cabeza
Las suturas deben estar afrontadas, pudiendo existir cierto grado de cabalgamiento. Debe
descartarse craneosinostosis mediante el movimiento de stas. Si la sutura lambdoidea se
presenta separada, debe descartarse hidrocefalia.

Fontanela anterior: Vara tamao entre 1 y 4 cm dimetro mayor, es blanda, pulstil,


levemente deprimida cuando el nio est tranquilo.
Fontanela posterior: Forma triangular, puntiforme.
Caput sucedaneum o bolsa serosangunea: Es un edema del cuero cabelludo, blando, a
veces muy acentuado, que no respeta los lmites de un hueso craneano. Desaparece entre las
48 y 72 horas y es secundario al trabajo de parto.
Cefalohematoma:
1. Hemorragia subperistica: Antecedente parto traumtico, y se produce por el roce a
presin entre la cabeza fetal y la prominencia sea materna. Se observa un desprendimiento
traumtico del periostio (ms frecuente del hueso parietal) que no sobrepasa los bordes
del hueso. Puede acentuar una ictericia fisiolgica. Demora 2-4 semanas (hasta meses) en
reabsorberse, generalmente desaparece completamente.

10 Manual de Neonatologa Examen fisico del recien nacido normal


2. Hematoma subaponeurtica infiltrante o hemorragia subgaleal: Ocurre entre el periostio
y la galea (aponeurosis epicraneana) donde se puede acumular gran cantidad de sangre y
eventualmente producir anemia, shock, ictericia.

Cara:

Ojos: Con frecuencia estn cerrados y los prpados estn edematosos (primeros 3 das).
Es frecuente observar hemorragia subconjuntival y escleral, especialmente en hijos de madres
primparas y con trabajo de parto prolongado. Dura 7 das y no requiere tratamiento.
El estrabismo es frecuente de observar hasta los 6 meses (debe de estudiarse el ojo con
estrabismo mantenido y antecedente de estrabismo en padres operados).
Nariz: Es pequea, con un puente nasal muy aplanado. Se obstruye fcilmente por
acumulacin de secreciones (aumentando la resistencia al flujo areo), causando dificultad
respiratoria y estornudos frecuentes.
Boca:
Tubrculo de succin: pequeo tubrculo en labio superior por acumulacin de grasa
por el roce al alimentarse.
Cojinete de succin: placas o costras de epitelio cornificado formado por mucosa
labial.
Dientes: en parte central de las encas. Si tienen fijacin dbil, podran interferir en la
lactancia y ser un riesgo de aspiracin. Cuando son pedunculados se retiran.
Perlas de Ebstein: pequeas ppulas blanquecinas en la lnea media del paladar o
en el margen de las encas que corresponden a acumulacin de clulas epiteliales.
No tienen significado patolgico, desaparecen espontneamente en las primeras
semanas.
Paladar: debiera buscarse dirigidamente la presencia de fisura palatina tanto en el
paladar duro como en el paladar blando. La fisura labiopalatina es una garanta GES
y debe notificarse prontamente para iniciar la evaluacin por cirujano infantil.

Cuello:
Es corto y simtrico. De be explorarse su movilidad y la presencia de aumentos de volumen
como bocio, quistes tiroglosos y hematoma del esternocleidomastoideo.

Trax:
Clavculas: Se debe descartar su fractura especialmente en RNGEG.
Tumefaccin mamaria: es un aumento de tamao de la glndula mamaria alrededor del
tercer da de vida. No es sensible, puede secretar leche y se presenta en ambos sexos. Puede
permanecer hasta 30 das.
Pulmones: La FR normal del recin nacido es de 40 a 60 x.La respiracin del recin nacido
es abdominal y puede ser peridica. Debe expandirse y auscultarse el murmullo vesicular en
forma simtrica, sino se debe sospechar alguna patologa.
Corazn: La FC normal es de 120 a 160 x. Con frecuencia en el perodo neonatal inmediato
se pueden auscultar soplos sistlicos transitorios (DAP y/o CIA). Si persiste ms de 48 horas
debe estudiarse.

Examen fisico del recien nacido normal Manual de Neonatologa 11


Abdomen:
Es habitualmente globuloso en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen
persistentemente excavado junto a un SDR grave debe hacer sospechar la presencia de
una hernia diagramtica congnita. Un abdomen distendido en forma persistente puede
corresponder a una obstruccin intestinal o a una enterocolitis necrotizante en un prematuro
grave.
Cordn umbilical: Debe tener 3 vasos, 1 vena y 2 arterias. La presencia de una arteria
umbilical nica se puede asociar a algunas malformaciones. El cordn se desprende
espontneamente alrededor de los 7-10 das.
Ombligo normal: la piel cubre totalmente la pared abdominal, sin sobresalir.
Ombligo cutneo: la piel remonta por el cordn umbilical dejando un mun prominente
que se retrae con el tiempo y no requiere tratamiento.
Granuloma umbilical: Es una tumoracin rosada, hmeda en el fondo de la cicatriz
umbilical, secreta lquido seropurulento. Tratamiento con Nitrato de Plata 1 vez / da por 7 das
(si no se seca hay que sospechar persistencia del conducto onfalomesentrico).
Hernia umbilical: Tumoracin blanda, fcilmente reductible que aparece cuando hay
oclusin incompleta o debilidad anillo umbilical. La mayora se cierra espontneamente
alrededor de los 2 aos.

Ano y recto:
Se debe examinar su ubicacin y permeabilidad del ano.

Genitales:
Masculinos: En el recin nacido de termino el escroto es pendular, con arrugas y pigmentado.
El tamao normal del pene debe ser sobre 2,5 cms. El prepucio est adherido al glande y el
meato urinario es pequeo. Hay una fimosis fisiolgica. En el prematuro, el escroto esta menos
pigmentado y los testculos con frecuencia no estn descendidos.
Puede observarse hidrocele habitualmente unilateral, el que se reabsorbe alrededor de los
2-3 meses.

Femeninos: En el recin nacido de trmino, los labios mayores cubren completamente a


los menores y cltoris. El himen debe verse y puede protruir. Durante los primeros das puede
observarse un mucus blanquecino y espeso, a veces tambin pequeos sangramientos por
la crisis hormonal.

Orina:
Puede dejar una mancha color naranja en el paal que solo corresponde a sales cido rico
y que dura 3-4 das, Se observa tanto en las niitas como en los nios.

Deposiciones:
Al inicio meconio: negro, ligoso. Despus de transicin: 3er-4to da, verdosas lquidas.
LM: cafs- amarillas, de consistencia muy variable.

Extremidades:
Superiores: Debe observarse el reflejo de Moro y la simetra de este para descartar fractura

12 Manual de Neonatologa Examen fisico del recien nacido normal


de clavcula o lesiones del plexo braquial.
Inferiores: Debe efectuarse el examen de caderas buscando displasia de caderas (GES)
mediante las maniobras de Ortolani y Barlow.
Deben buscarse en los brazos y piernas asimetras y deformaciones de pies: posicin vs.
malformaciones.

Columna:
Debe examinarse en toda su extensin desde la regin cervical hasta la caudal. Es importante
considerar que la existencia de nevus, angiomas o tumoraciones en la piel de la columna debe
estudiarse con una ecotomografa.

Ante presencia de fosita pilonidal superficial:


1. No derivar a neurociruga, ni enviar a ecotomografa lumbosacra.
2. Escribir en carnet de control sano de recin nacido en seccin diagnsticos de alta:
Fosita pilonidal superficial que no requiere derivacin ni mayor estudio por especialidad.

Ante presencia de fosita pilonidal profunda:


1. Solicitar ecotomografa lumbosacra previo a alta o con hora tomada para su realizacin
ambulatoria.
2. Realizar interconsulta a neurociruga, especificando que se trata de patologa GES
(sospecha de disrafia espinal oculta).

Examen Neurolgico:
Se debe efectuar con el recin nacido despierto y sin llanto.
Se debe examinar la simetra de movimientos, postura y tono muscular. Una asimetra puede
indicar lesiones neurolgicas. Los prematuros son hipotnicos.

Deben buscarse los reflejos primitivos:


Reflejo de Moro.
Reflejo de prensin palmar y plantar.
Bsqueda.
Succin.
Marcha automtica.

Piel:
Eritema Txico: Rash mculopapular con base eritematosa que puede confluir, con algunas
vesculas pequeas en su centro, de color amarillo, que contienen eosinfilos. La distribucin
es variable, preferentemente en tronco y extremidades.Aparece en los primeros 3 das y
desaparece a la semana. En la etiologa se debe considerar el sobreabrigo, el exceso de
temperatura ambiental y la lana.
Milium sebceo: Pequeas ppulas blancas perladas en dorso de la nariz. Corresponden a
glndulas sebceas obstruidas. No requieren tratamiento. Desaparecen al mes.

Examen fisico del recien nacido normal Manual de Neonatologa 13


Descamacin fisiolgica: Cambia la piel 1-2 veces al mes, proteger los pliegues con
vaselina. Tratamiento: Aseo con solucin fisiolgica
Hemangiomas capilares planos: Maculas color rosado ubicadas frecuentemente en
prpados, regin interciliar, alas de la nariz y occipucio. Desaparecen espontneamente
alrededor del ao.
Dermatitis seborreica: Aumento de la capa cornea que se manifiesta como aumento de la
grasa en la zona lampia y de caspa en la zona pilosa del cuero cabelludo. Cede alrededor del
mes de vida y solo requiere lubricacin con aceite neutro.
Mancha monglica: Macula morada ubicada en la regin lumbar que se aprecia ms en
la raza morena.
Piel marmrea: Aspecto reticulado de la piel del tronco y extremidades como respuesta
vascular a disminucin de la temperatura. (Secundario a la inestabilidad vasomotora.)
Acrocianosis: Aspecto azulado de manos y pies que se observa habitualmente en las
primeras semanas de vida y que no representa una patologa mayor a diferencia de la cianosis
central.

Bibliografia:
1. Warren Johanna and Phillipi Carrie. Care of the Well Newborn. Pediatrics in Review
2012; 33; 4.
2. Khan O., Garcia-Sosa R., Hageman J., Msall M. and Kelley K. Neonatal Neurological
Examination. Neo Reviews 2014; 15; e316-e324.
3. Joshua J. Chern, M.D., Ph.D., Jennifer L. Kirkm an, B.S.,Chevis N. Shannon, M.B.A.,
Dr.P.H.,1 R. Shane Tubb s, Ph.D.,1 Jeffrey D. Stone, M.D.,Stuart A. Royal, M.D.,4 W.
Jerry Oakes, M.D.,1 Curtis J. Rozzell e, M.D.,and John C. Well ons, M.D. Use of lumbar
ultrasonography to detect occult spinal dysraphism. J Neurosurg Pediatrics 9:274-279,
2012

14 Manual de Neonatologa Examen fisico del recien nacido normal


ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN
NACIDO SANO
Dr. Fernando Carvajal E.

El nacimiento de un nio (a) es un evento trascendental para una familia. La atencin inmediata
del neonato sano debe sustentarse en recomendaciones que combinen la mejor evidencia
disponible con las preferencias de los usuarios y la experiencia de los equipos de salud. Por
ende, debe existir un balance entre la evaluacin de las necesidades clnicas del neonato y
de su madre y la posibilidad de facilitar que los padres puedan disfrutar estos momentos
biogrficos. En casos de riesgo se debe adaptar a las necesidades clnicas correspondientes.

Flujograma del proceso:

Atencin Inmediata Del Recin Nacido Sano Manual de Neonatologa 15


Objetivos:
1. Vigilar la adaptacin cardiorrespiratoria neonatal
2. Cautelar el logro de una adecuada termorregulacin del neonato
3. Fomentar el apego con sus padres y el inicio de una adecuada lactancia
4. Pesquisar precozmente la presencia de malformaciones congnitas u otras patologas
5. Realizar evaluacin antropomtrica e identificacin del neonato
6. Efectuar profilaxis de algunas patologas neonatales.

Descripcin y Fundamentos del Proceso [Nivel de Evidencia (NE) y


Grado de Recomendacin (GR)]:
Durante el trabajo de parto debe valorarse los antecedentes de la embarazada. Si existen
factores de riesgo debe estructurarse una atencin acorde a dichos antecedentes. En
el caso de no existir, se aplica el esquema descrito.

Durante la estada en Sala de Prepartos debe propiciarse el acompaamiento del padre


del beb (o alguna persona significativa para la madre) [NE: 1+; GR: B].

Para favorecer una adecuada termorregulacin, debe asegurarse implementarse los 10


pasos definidos como la Cadena de calor por la OMS [NE: 4; GR:D], entre los cuales
est el que la Sala de Partos se encuentre adecuadamente calefaccionada.

Si al nacer se aprecia un beb saludable (trmino, LA claro, respira adecuadamente,


buen tono muscular, sin anomalas congnitas mayores), se debe realizar un pinzamiento
tardo del cordn (60 segundos) ya que facilita la transfusin placentaria, logrando una
mayor estabilidad hemodinmica y mejorando los depsitos de hierro en lactantes
(pese al mayor riesgo de fototerapia). [NE: 1++; GR: A]

Mientras el cordn se encuentre intacto, el beb puede ser puesto en el abdomen o


trax de la madre, sin influenciar el volumen de la transfusin placentaria. Sin embargo,
el efecto de la gravedad puede afectarlo, por lo debe evitarse poner a alturas mayores
de 10 cm del introito. El tiempo de la ligadura del cordn debe ser registrado en la ficha
del neonato [Prctica recomendada]. La recoleccin de sangre para Banco de clulas
madre no debera interferir con la ligadura tarda del cordn [NE: 3; GR: A]

No debe realizarse aspiracin rutinaria al nacer de nios sanos. [ NE: 1+; GR:A]

El neonato debe ser puesto en contacto piel a piel con su madre para favorecer la
condicin de estabilidad fisiolgica del nio, favorecer el apego, fomentar la lactancia
materna y mejorar la satisfaccin usuaria [NE: 1+; GR: B]. Previamente se secar y se
cubrir con paos precalentados. La cabeza debe ser cubierta con un gorro de algodn
para disminuir la prdida de calor. [NE: 2+; GR: C]

16 Manual de Neonatologa Atencin Inmediata Del Recin Nacido Sano


Para asegurar la activacin de las conductas prealimentarias de un neonato se debe
mantener en contacto piel a piel con el pecho de su madre en forma ininterrumpida
durante la primera hora de vida. [NE: 1-; GR: B]. La alimentacin al pecho materno
debe iniciarse durante ese perodo, para lo cual se debe posponer los procedimientos
de antropometra, administracin de vitamina K y el examen de nio hasta despus de
la primera mamada. [NE: 3; GR: D]

Si la madre est imposibilitada de efectuar el contacto piel a piel, es posible plantearle


al padre el realizar dicho procedimiento, obteniendo un efecto similar. [ NE: 1-; GR: B]

Debe evitarse la aspiracin gstrica al nacer, ya que puede alterar el inicio de la


alimentacin y generar molestias innecesarias al neonato. [NE: 2+; GR:C]

Inmediatamente despus de nacer todo neonato debe ser identificado con una pulsera
con el nombre de su madre, la que debe ser puesta con la observacin de ella y no
debe ser retirada hasta despus del alta. [Prctica recomendada]

La evaluacin inicial del RN (incluyendo el Apgar) debe comenzar mientras se encuentra


en contacto piel a piel. Despus de la primera alimentacin y antes de las 24 de vida
deber ser evaluado prolijamente en sus antecedentes y examen fsico. [NE: 4; GR: D]

La evaluacin inicial debe registrar en la ficha el examen fsico, las medidas


antropomtricas (peso, talla, permetro craneano), el puntaje Apgar, la edad gestacional
y el nivel de adecuacin segn la curva de Alarcn-Pittaluga. [NE:2+; GR: D]

Pese a que Neonatal Ballard Score ha demostrado una utilidad aceptable para estimar la
edad gestacional (+/- 2 semanas), resulta inferior a lo que se logra con los antecedentes
obsttricos, por lo que debera usarse slo cuando exista una discordancia muy grande
entre ambos datos. [NE:2+;GR: D]

Todos los neonatos deben recibir Vitamina K im (1 mg en >2000 g., 0,5 mg. en
<2000 g. 0,3 mg en <1000 g) una vez que complet la primera mamada y dentro
de las primeras 6 horas de vida. [NE: 1+; GR: B]. La administracin se realizar
mientras la madre lo amamanta, por su efecto analgsico. Si no fuera posible, se le
podr administrar entre 0,2 y 0,5 ml de sacarosa al 20% por va oral, dos minutos
antes, y se le ofrecer una tetina para succionar. [NE:2+; GR:C]

El puntaje Apgar registrado slo tiene un valor referencial retrospectivo y no debe ser
usado para establecer pronsticos a largo plazo de la evolucin neurolgica de un
neonato. [NE:2+; GR:C]

No se recomienda realizar el paso sistemtico de sonda nasogstrica ni rectal para


descartar atresias en el RN sano [NE: 2+; GR: C]. Se debe confirmar visualmente en
las primeras horas la presencia de ano y vigilar la eliminacin de meconio durante la
estancia en la maternidad [NE: 4. GR: D].

Atencin Inmediata Del Recin Nacido Sano Manual de Neonatologa 17


En pases con incidencia de oftalmia neonatal gonocccica muy baja y buenas prcticas
de control de salud materno-infantil, se ha suspendido la profilaxis rutinaria neonatal,
sin observarse diferencias en la incidencia [NE: 3; GR: D]. Se puede considerar su
uso frente a los siguientes factores de riesgo: Presencia de infeccin vaginal activa,
ausencia de control prenatal, sospecha o historia de enfermedades de transmisin
sexual, conducta sexual de alto riesgo, drogadiccin. La profilaxis mediante la aplicacin
tpica de pomada de eritromicina al 0,5%, solucin de nitrato de plata al 1%, pomada
de tetraciclina al 1% o povidona yodada al 2,5%, se considera igualmente eficaz [NE:
1+; GR: A]. No se requiere el uso de profilaxis ocular en los RN por cesrea con bolsa
integra.

Los RN deben ser baados cuando alcancen la estabilidad trmica y nunca antes de la
primera hora de vida [NE: 1-; GR: B]

Durante las dos primeras horas de vida el recin nacido debe estar vigilado por personal
que pueda detectar cualquier alteracin o signo clnico que pueda hacer sospechar la
presencia de alguna patologa en el nio [NE: 3; GR: D]. Una vez terminado el proceso
de observacin la madre y su hijo sern trasladados a Puerperio.

Permanecern en Sala de Observacin, idealmente no ms de 4 horas, los neonatos


que presenten:
Malas condiciones maternas.
No han regulado la temperatura.
No normaliza sus signos vitales.
En espera de exmenes.

Si la condicin se mantiene a las 4 horas de observacin, se debe hospitalizar.

Bibliografa:
1. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Wyckoff MH, Aziz K, Guinsburg R, Kim HS, Liley
HG, Mildenhall L, Simon WM, Szyld E, Tamura M, Velaphi S; International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With
Treatment Recommendations.Circulation. 2015; 132(suppl 1): S204S241.
2. Intrapartum care for healthy women and babies. NICE guidelines [CG190]Published
date:December 2014. https://www.nice.org.uk/guidance/cg190
3. Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas
prcticas. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Espaa 2010
4. Gua de Prctica Clnica sobre la Atencin al Parto Normal. Agencia de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco (OSTEBA). 2010
5. Carvajal F. Atencin inmediata del neonato sano. Guas de Tratamiento UPC Neonatal
Hospital La Serena. 2014-2015.

18 Manual de Neonatologa Atencin Inmediata Del Recin Nacido Sano


ATENCIN DEL RECIN NACIDO
EN PUERPERIO
Dra. Susana Mendoza O.

El puerperio es el perodo desde el final del parto hasta la normalizacin de los cambios
fisiolgicos producidos durante el embarazo. Es un periodo largo, de aproximadamente 6
semanas de duracin o hasta la 1 menstruacin. Durante este periodo la madre experimenta
una serie de cambios para recuperar su estado pregestacional y para prepararse para otorgar
los cuidados a su hijo.

Es un perodo de mucha importancia, para la madre y su RN, perodo de educacin en


cuidados del RN y prevencin de situaciones de riesgo para su hijo. Permite promover y
facilitar la precoz integracin del binomio madre recin nacido, favoreciendo la lactancia
materna y la estabilidad emocional materna. Por lo que es recomendable, que el equipo de
salud tenga una actitud emptica con la madre, ya que existen muchas dudas, costumbres o
creencias que son diferentes culturalmente.

Durante el puerperio, se establece la lactancia materna, la madre debe tener todos los
conocimientos acerca de la lactancia y ser tranquilizada en relacin a todos los problemas que
puede acarrear este proceso.

Dentro de ste perodo es recomendable, realizar un examen clnico al RN antes de la hora


de vida, durante el primer da de vida y previo al alta. Y aclarar las dudas que tienen los padres
en relacin a todos los cambios y procesos que sufre su hijo. Dentro de los cuales podemos
mencionar:

Piel: despus de las 2 primeras horas y hasta las 24 horas de vida es normal que la piel tenga
un color rojo. Es comn observar las manos y los pies cianticos y fros. Despus al segundo o
tercer da, pueden aparecer manchas tipo maculo-papulares y eritematosas, llamadas eritema
txico; que se distribuyen en forma irregular, con preferencia de tronco y extremidades. Sin
significado patolgico.

Meconio: las deposiciones en los RN, van cambiando de color, consistencia y frecuencia. Al
nacimiento son de color caf verdoso oscuro, casi negro, hacia el 3 o 4 da, se tornan del
tpico color amarillo oro, especialmente con alimentacin al pecho exclusivo; desde el 2 y
3 da, puede el nio presentar deposiciones semilquidas y espumosas. Es necesario que la
madre tenga conocimiento de que este proceso es normal.

Atencin Del Recin Nacido En Puerperio Manual de Neonatologa 19


Ictericia: ocurre en la mayora de los recin nacidos, en diferente intensidad, durante
los primeros das de vida. Por lo que es importante, que la madre conozca que no es una
enfermedad y solo en algunos casos ser necesario tomar otra conducta.

Reflejos y comportamiento: es importante explicar a la madre, la posicin, el tono y los


reflejos del RN, especialmente el reflejo de Moro; movimientos de la cabeza hacia uno y otro
lado; gesticulaciones y deglucin; temblores de las extremidades y del maxilar inferior; entre
otros. Para tranquilizarla que son normales.

Efectos hormonales: las hormonas maternas circulan en el nio durante los primeros das y
pueden producir la crisis genital: ingurgitacin mamaria en ambos sexos, con secrecin lctea
al 5 da, o pseudomenstruacin en las niitas. Tambin procesos normales, que desaparecen
espontneamente.

Peso: en los primeros das, es fisiolgico que se pierda un porcentaje del peso de nacimiento,
el 2 -3% diario y en total hasta el 7 10%. Y lo recuperan entre los 7 y 10 das de vida.

Cuidados del ombligo: es recomendable realizar aseo del cordn con alcohol, ya que es
considerado como una puerta de entrada para infecciones. Es normal, en la base del cordn
encontrar secrecin hmeda y serosa. El enrojecimiento y secrecin purulenta son signos de
infeccin. La presencia de hernia umbilical es frecuente y no requiere tratamiento.

Vacunas y screening metablico: En Chile, se indica la vacuna BCG a todo RN que pese
sobre los 2 Kg. Y se realiza el screening para Hipotiroidismo congnito y la Fenilketonuria,
a partir de las 40 horas de vida, en todo nio de trmino. En caso de estar alterados, el
laboratorio informar al servicio y a la madre.

LACTANCIA MATERNA
La lactancia materna es un acto muy complejo y antiguo, constituye una caracterstica esencial
de los mamferos. Es un acto de amor, entrega y proteccin haca el RN. Con lactancia materna,
se proporciona un adecuado aporte nutricional, lo que ayudar a estimular el desarrollo del RN.

La produccin de la leche est mediada por la prolactina y la eyeccin por la ocitocina, la


secrecin lctea depende de la capacidad de aprendizaje de la de la madre y el recin nacido
que lleva a la iniciacin y continuacin exitosa de la lactancia.

La Organizacin Mundial de la Salud, recomienda dar lactancia materna exclusiva hasta los
6 meses, y de manera complementaria con otros alimentos hasta los 2 aos y ms, como la
forma ms saludable y nutritiva de alimentar a un nio.
Con la lactancia materna tenemos beneficios tanto para la madre como: la recuperacin fsica
postparto, separacin de los embarazos y menor probabilidad de cncer mamario y ovrico
y de osteoporosis en edades futuras, y para el lactante son: superioridad nutricional, ausencia

20 Manual de Neonatologa Atencin Del Recin Nacido En Puerperio


de agresin fsico-qumica y antignica, apoyo inmunolgico especfico e inespecfico, apoyo
al crecimiento y desarrollo del tubo digestivo y prevencin de morbimortalidad. Adems, la
lactancia ofrece un espacio para mayor y mejor interaccin entre la madre y el nio, lo que
influye favorablemente en el desarrollo psicomotriz del lactante.
La lactancia materna posee tres funciones esenciales: Nutricin, proteccin y
afecto.

Nutricin:
La LM posee nutrientes como: protenas, grasas, hidratos de carbono, minerales, vitaminas y
agua, que estn en cantidad y proporcin adecuadas para lograr una mxima biodisponibilidad
en el lactante menor de 1 ao. La osmolaridad y su contenido en enzimas digestivas y factores
moduladores de crecimiento facilitan su mejor digestin y contribuyen al desarrollo del tubo
digestivo durante los primeros meses de vida del nio. La relativa ausencia de antgenos
alimentarios en la LM disminuye considerablemente el riesgo de enfermedades alrgicas.
Adems los factores moduladores de crecimiento promueven el desarrollo de la mucosa
intestinal, lo que disminuye el riesgo de ingreso de protenas extraas, como macromolculas,
que desencadenen reacciones alrgicas.

Sus protenas (1,2 a 1,6 g/100 ml) tienen una proporcin 70:30 de protenas del suero:
casena, lo que produce un cogulo gstrico blando y de vaciamiento rpido. La proporcin de
aminocidos es nica, destacndose la cantidad de cistena que es esencial para los primeros
meses de vida, y de taurina, que es un modulador de crecimiento y que interviene en la sntesis
de cidos biliares.

La lactosa es el hidrato de carbono ms abundante en la LM y su presencia en el lumen hasta


porciones distales del intestino delgado contribuye a una buena absorcin de calcio, fierro,
magnesio y ligoelementos en el nio. Se encuentra en cantidades de 7 g/100 ml y aporta
el 37% de las caloras totales. La presencia de lactosa en el lumen intestinal es responsable
del trnsito acelerado normal, con deposiciones lquidas, cidas y con cuerpos reductores
presentes, en el lactante.

Los lpidos estn presentes en cantidades de 3,5 a 4,5 g/100 ml, y son importante fuente de
energa. La lipasa humana presente en la LM, se suma a la lipasa pancretica, cuya actividad
es todava insuficiente en el lactante menor. La composicin de cidos grasos guarda ptima
relacin con las cantidades de fierro y vitamina E para lograr una apropiada composicin de las
membranas celulares. El fierro, calcio, fsforo, los oligoelementos y las vitaminas A, C, D, B y E
se encuentran en la leche humana en condiciones de ptima biodisponibilidad. La presencia
de cidos grasos: oleico, linoleico, araquidnico y docosahexanoico son fundamentales en
el metabolismo del sistema nervioso central, particularmente de la retina y de los centros
auditivos. La proporcin de nutrientes, el pH, la cantidad y calidad de las protenas, el contenido
en cido ascrbico y otros factores en la alimentacin, influyen en la absorcin de fierro por
parte del intestino.

Proteccin:
La LM cuenta con la presencia de inmunoglobulinas, lactoferrina, lisozima y clulas linfocticas,
que producen proteccin local y general contra las infecciones. La LM, traspasa la experiencia

Atencin Del Recin Nacido En Puerperio Manual de Neonatologa 21


inmunolgica de la madre adulta. Sabemos que el RN, recibe IgG a travs de la placenta, (l
producir lentamente en los primeros meses, debido a la menor funcin de sus linfocitos T y
B). Adems, presenta, dficit relativo de IgA, y de IgAS (inmunoglobulina IgA secretora).

La LM aporta al nio inmunoglobulinas IgG e IgM y, especialmente, IgAS, que es el anticuerpo


dominante y que se sintetiza en la glndula mamaria. El nio recibe 0,5 g diarios de IgAS,
la cual es resistente a la destruccin por enzimas proteolticas y se une a bacterias, virus y
antgenos, constituyendo un tipo de defensa local muy importante. En la fraccin IgAS se han
descrito anticuerpos contra muchas bacterias y virus. Conviene destacar que IgAS protege
contra E. coli, Salmonella, B. Pertussis y virus Polio. La sntesis de anticuerpos en la glndula
mamaria se realiza con informacin proporcionada por el tubo digestivo de la madre, a travs
del llamado crculo enteromamario, por migracin de linfoblastos. La LM proporciona, adems,
mecanismos de defensa inespecficos (lactoferrina y lisozimas) y clulas vivas que llevan
informacin inmunolgica de la madre adulta a su hijo: linfocitos T y B que colonizan los
rganos hematopoyticos del lactante.

La fraccin de la leche rica en anticuerpos tiene receptores anlogos y se une a bacterias,


impidiendo que stas ingresen a las clulas farngeas. La barrera intestinal del lactante madura
anatmica y funcionalmente durante los primeros meses de vida, impidiendo el paso de
bacterias y antgenos en edades posteriores. La LM brinda proteccin pasiva y acelera la
maduracin, mediante los moduladores de crecimiento.

Afecto:
La lactancia constituye un mecanismo importante en el proceso psicolgico del vnculo
emocional entre la madre y el recin nacido. El mismo contacto piel a piel, es una importante
comunicacin afectiva entre ste binomio madre-hijo.

Se ha demostrado, que para el desarrollo de la inteligencia, el nio necesita de un medio


donde predomine el amor, el cario, el cuidado, la entrega, la proteccin; lo que est asegurado
con el comportamiento de la mujer, influenciada claramente por su composicin hormonal;
lo que garantiza el ptimo crecimiento y desarrollo neurolgico del nio preparndolo para la
adultez.

22 Manual de Neonatologa Atencin Del Recin Nacido En Puerperio


Bibliografa:
1. Ventura, P. (2002). El recin nacido normal. Atencin Inmediata, Cuidado de transicin
y puerperio. Lactancia Materna. Manual de Pediatra. Chile.PUC.
2. Ministerio de Salud. (2013). Atencin En Puericultura - Lactancia Materna. Manual de
procedimientos para la atencin del recin nacido en el perodo inmediato y puerperio
en servicios de Obstetricia y Ginecologa.14, 70 - 108.
3. Muoz, H. Gonzalez L. (2001). Atencin del Recin Nacido en Puerperio - Lactancia
Materna. En Manual de Neonatologa (100-108). Santiago: Universidad De Chile.
4. Correa,C.. (2008). Puericultura del Recin Nacido. Revista Colombiana de Pediatra,
34, 4.
5. Domnech, E. et al. (2008). Cuidados generales del recin nacido sano. Protocolos
Diagnstico Teraputicos de la AEP: Neonatologa, 2, 19 - 28.

Atencin Del Recin Nacido En Puerperio Manual de Neonatologa 23


TERMORREGULACIN EN EL
RECIN NACIDO
Matrona Stella Martnez Z.

Introduccin
La regulacin de la temperatura es un factor crtico para la supervivencia y estabilidad del
recin nacido. Es por este motivo que es importante el conocer como es el manejo de la
temperatura en los recin nacidos y las acciones que podemos realizar para mantenerla en
rangos fisiolgicos.

La homeostasis del organismo necesita de una temperatura constante dentro de lmites


estrechos. Este equilibrio se mantiene cuando hay relacin entre la produccin y la prdida
de calor.

En el estado de termo neutralidad el RN no gana ni pierde calor, y el consumo de O2 es


mnimo al igual que el gradiente de temperatura central y perifrica.

Debemos identificar los factores de riesgo relacionados con la termorregulacin en el periodo


neonatal esto nos permitir realizar intervenciones para prevenir la hipotermia en forma precoz
y oportuna.

Definiciones
Termorregulacin: Habilidad de mantener un equilibrio entre la produccin y la prdida
de calor para que la temperatura corporal est dentro de cierto rango normal. En el recin
nacido, la capacidad de producir calor es limitada y los mecanismos de prdidas pueden estar
aumentados, segn la edad gestacional y los cuidados en el momento del nacimiento y el
periodo de adaptacin.

Valores normales de temperatura en el recin nacido a trmino (OMS 1997):


Temperatura corporal central normal: Se considera a la temperatura axilar y rectal. El valor
normal es de 36,5 - 37,5 C.
Temperatura de piel: Se considera a la temperatura abdominal. El valor normal es de 36,0
-36,5 C). Academia Americana de Pediatra (AAP).
La hipotermia se puede clasificar de acuerdo a su severidad.

24 Manual de Neonatologa Termorregulacin En El Recin Nacido


Hipotermia leve: Temperatura corporal 36 - 36,4 C. Temperatura de piel 35,5 -
35,9 C
Hipotermia moderada: Temperatura corporal 32 - 35,9 C. Temperatura de piel
31,5 - 35,4 C
Hipotermia grave: Temperatura corporal de < 32 C. Temperatura de piel < 31,5 C
Hipertermia: Temperatura corporal mayor que el valor normal considerado para la temperatura
corporal central normal.

Signos de hipotermia: Conjunto de signos y sntomas que indican hipotermia, entre ellos
encontramos:
Cuerpo fro al tacto
Cianosis central y/o acrocianosis (existe despus de las primeras horas de vida)
Aumento del requerimiento de oxgeno.
Respiraciones irregulares y/o apnea / Taquipnea
Intolerancia alimentaria
Distensin abdominal, aumento del residuo gstrico
Bradicardia
Mala perfusin perifrica
Disminucin de la actividad
Letargia / Irritabilidad
Disminucin de los reflejos. Hipotona
Llanto dbil
Succin dbil
Hipoglucemia
Edema
Dificultad para descansar

Signos de hipertermia secundaria a sobrecalentamiento: Conjunto de signos y sntomas que


indican hipertermia, entre ellos encontramos:
Taquipnea
Apnea
Taquicardia
Hipotensin
Rubor
Extremidades calientes
Irritabilidad
Alimentacin irregular
Letargia
Hipotona
Postura en extensin
Llanto dbil o ausente
Temperatura de piel mayor que central

Ambiente trmico neutral: Rango de temperatura ambiente dentro del cual la temperatura
corporal est dentro del rango normal, el gasto metablico es mnimo, (consumo oxgeno

Termorregulacin En El Recin Nacido Manual de Neonatologa 25


mnimo y glucosa), y la termorregulacin se logra solamente con procesos fsicos basales y sin
control vasomotor (vasoconstriccin perifrica).
Incubadora: Equipo mdico de uso ms comn para calentar y observar al nio; Calientan
el aire por el mecanismo de conveccin. Permiten mantener niveles de humedad elevados y
estables necesarios en determinados momentos y adecuadas a la situacin clnica del nio
(evaporacin).
Cuna Radiante: Equipo mdico utilizado para calentar al recin nacido a travs de la
radiacin, nos permite observar al recin nacido.
Aseo:
Conjunto de acciones agrupadas para la limpieza corporal del beb.

Desarrollo
Para obtener la temperatura del recin nacido, se utilizar el termmetro digital.
La medicin recomendada por la asociacin americana de pediatra es la axilar, dejando la
temperatura rectal pata la hipotermia moderada a grave.

Sitio recomendado de los sensores de temperatura:

Temperatura cutnea o de piel: lnea media abdominal, entre apndice xifoides y el


ombligo. Cubrir la punta del sensor con un cobertor de aluminio que refleje las ondas infrarrojas
emitidas por la fuente de calor.
Temperatura axilar: el sensor se situar en el hueco axilar, dejando la punta del sensor sin
proteger y fijndolo a piel a 0,5 cm de la punta.
Tcnica de recuperacin del recin nacido hipotrmico:
El mtodo de calentamiento depende de la edad gestacional y del estado clnico. La
primera forma de calentamiento en un recin nacido de termino, vigoroso es el contacto
piel a piel. Si este mtodo no es efectivo o si el recin nacido es pre trmino o si no se
encuentra vigoroso el mtodo de calentamiento es la incubadora.
Se recomienda el uso de incubadora Si la temperatura del nio es menor de 36,5 .
Se debe realizar el calentamiento lentamente entre 1-1,5C por hora.
Ajustar la temperatura de la incubadora 1-1, 5 C por encima de la temperatura axilar
del nio.
Retirar todos los elementos que puedan interferir con la ganancia de calor como sabanas
plsticas, gorro y la vestimenta del recin nacido.
Evitar las prdidas de calor.
Uso de humedad de acuerdo su EG y tiempo de nacimiento.
Controlar siempre la temperatura cuando se modifique la humedad.
Uso de gases que respire el nio hmedos y calientes. Con soporte respiratorio (ventilacin
mecnica), la temperatura de los gases inspirados debe ser de 37C. 39 C - 2 C para
llegar a nivel del pulmn a 37C. En modalidad de CPAP o cnulas de alto flujo, usar el
calefactor en 37 C y 2 C para llegar las fosas nasales a 35 C.
Monitorizacin de la temperatura axilar continua y control frecuente c/15 min., ajustando
la temperatura de la incubadora a la temperatura axilar que vaya teniendo el nio. Si a
pesar de lo expuesto anteriormente al nio le sigue bajando la temperatura axilar, es

26 Manual de Neonatologa Termorregulacin En El Recin Nacido


necesario buscar las fuentes de prdida de calor y aumentar la temperatura ambiental de
la incubadora a 37.

Tcnica de recuperacin del recin nacido hipertrmico:


Evitar hipertermia inducida por los cuidados de enfermera.
Confirmar la temperatura de la incubadora (adecuada al nio, a su edad y su situacin).
Colocar la temperatura de la incubadora en rangos de termo neutralidad.
Confirmar que el sensor no se ha desplazado de su sitio en caso de ocupar servo control.
Si el nio est en su nidito o vestido, procederemos a desvestirlo o sacarlo del nidito.
De ser posible aumentaremos las prdidas de calor por conveccin (abriremos alguna de
las puertas de la incubadora).
No deben modificarse la temperatura de los gases inspirados.
Vigilaremos el descenso de temperatura cada 15-30 min. por el riesgo de llevarle a
hipotermia.

CUIDADOS DE ENFERMERA PARA EL MANTENIMIENTO DE LA


TEMPERATURA CORPORAL DEL RECIN NACIDO
En sala de partos:

Control trmico en la sala de partos. La temperatura ambiental recomendada es de 24C


- 26C (OMS 1997).
Encender la cuna trmica o calor radiante (si no est encendido) y ponerlo a la potencia
mxima.
Calentar toda la ropa que vaya a entrar en contacto con l bebe.
Evitar puertas abiertas que produzcan corrientes de aire.
Las Intervenciones para evitar la prdida de calor y aportar calor se aplicarn lo ms
precoz posible, hasta los 10 minutos despus del nacimiento.
Si el nio RNT ha nacido en buenas condiciones, puede ser colocado con su madre en
contacto piel a piel secndolo encima de ella y bien cubierto con paos calientes, lo que le
dar un ambiente trmico adecuado. Control regular de su temperatura axilar verificando
que sta se estabilice entre 36.5 y 37,5C.
Si el RNT no puede colocarse encima de la madre (piel con piel), utilizar fuente de calor
y secado rpido cubrirlo con sabanillas secas y tibias. Cambiar rpidamente la sabana
mojada. Cubrir la cabeza con la sabanita primero y posteriormente con un gorro de
material aislante adecuado.
Levantar las paredes laterales de la cuna trmica o cubiertas protectoras de plstico
mientras estn en la cuna de calor radiante si se va a demorar tiempo el traslado.
En los RN de bajo peso y edad gestacional (< 1500g o <33 sem), Utilizar bolsas de
polietileno en prematuros pequeos. La bolsa de polietileno debe de cubrir todo el cuerpo
incluida cabeza y dejando solo la cara expuesta Solo si no es posible cubrir la cabeza con
la bolsa de polietileno se colocar un gorro de tejido aislante. La reanimacin se realiza
con el nio colocado dentro de la bolsa, en la cuna de calor radiante.

Termorregulacin En El Recin Nacido Manual de Neonatologa 27


Ingreso de recin nacido a la Unidad de Neonatologa:

Es necesario tener siempre incubadora precalentada a 34C-36C, disponible para un


nio prematuro o enfermo que nace inesperadamente.
En el momento del aviso de ingreso de un recin nacido a la UCI, poner la humedad
ambiental de 80-85% en RNMBP y 70-75% en RN > 33 sem.
El RN debe de estar desnudo para permitir que el calor de la incubadora sea efectivo.
Recordar que las incubadoras pueden funcionar con control de la Temperatura del aire
(servo control aire) o el control de Temperatura del nio (servo control piel).
Uso de Cunas de calor radiantes en los casos necesarios son de fcil accesibilidad, sin
interrumpir la fuente de calor directa al nio. til en sala de partos y UCIN: postoperatorios,
pacientes quirrgicos, rn termino, entre otros.
Antes de colocar al RN en la cuna de calor radiante es necesario encender el equipo
anticipadamente para que el colchn y la sbana donde se apoya el nio estn calientes.
El calor por radiacin ser con potencia adecuada a las necesidades del nio (utilizar con
de servo control).
Como las cunas radiantes no otorgan humedad, debemos considerar el aumento de las
prdidas insensibles en nuestros recin nacidos.
Tener levantadas las paredes laterales de la cuna de calor radiante para crear microclima
y evitar corrientes de aire.
Si el nio ingresa con temperatura normal, seguir las indicaciones anteriores de
programacin de temperatura de la incubadora.
Si el nio esta hipotrmico, seguir los pasos mencionados de recuperacin de paciente
hipotrmico.
En los recin nacidos muy inmaduros, se recomienda los primeros das de vida una
humedad relativa del aire del 80-85% (obtenido mediante vapor de agua, no mediante
nebulizacin) y la segunda semana 70-75%, sin riesgo de aumento de infeccin.
Posteriormente la humedad no debera ser inferior a un 50-55% en orden a mantener
el confort del RN.
La utilizacin del mtodo canguro es una buena alternativa al cuidado en incubadora.
Es eficaz en el control de temperatura, adems de favorecer la lactancia materna y para
mejorar el vnculo en todos los recin nacidos independientemente de su peso, edad
gestacional, situacin clnica o de los recursos tecnolgicos disponibles.

En distintos procedimientos:

1. Aseo:
Se realizar en RN menores de 30 semanas de edad gestacional (menores de 1500
gr) y otros recin nacido de mayor peso y edad gestacional, pero con inestabilidad
hemodinmica y/o respiratoria.
El aseo diario en recin nacidos muy inmaduros, no es inocuo y no est indicado de forma
sistemtica. En estos nios, una reduccin de la frecuencia del aseo no tiene efectos en
la colonizacin patgena que aumente el riesgo de infeccin.
Se aconseja retrasar el aseo corporal hasta la madurez del estrato corneo (15 das en

28 Manual de Neonatologa Termorregulacin En El Recin Nacido


<28 sema o < 1000 gr y 7-10 das entre 1000 y 1500 gr o < 30 sema.). Limpiar
slo las zonas manchadas (sangre, meconio) con gasas suaves humedecidas con suero
fisiolgico.
La duracin del aseo ser de inferior a 15 min. e incluye adems de la limpieza corporal,
el cuidado o higiene de la boca, ojos, mun o cordn umbilical.

Aspectos a considerar durante el aseo


Aumentar la Temperatura de la incubadora 2-3C antes del empezar el aseo y durante
el procedimiento.
Introducir dentro de la incubadora la ropa que vaya a utilizar el nio, 5-10 minutos antes
de empezar el aseo (sabanas, bodies, gorro, escarpines y paal absorbente) para que
se vayan calentando.
Mojar trulas de algodn o gasas suaves en el agua y limpiar al nio por zonas, con
secado inmediato de cada zona.
Retiramos lo antes posible la ropa hmeda.
Vestir al nio con la ropa caliente y se le coloca en un nidito.
Colocaremos la monitorizacin adecuada a su situacin clnica, con los sensores de
temperatura bien ubicados y pegados.
No volver a manipular al nio hasta que ste no alcance una temperatura normal.
En los casos en los que el RNMBP est en cuna de calor radiante, el aseo se realizara
de la misma forma que dentro de la incubadora y aumento del calor radiante durante el
procedimiento.

Bao dentro de la incubadora:


No se aconseja el bao de rutina en los bebes en la UCI.
Se retrasar el bao en los RN de 30-32 semanas de EG, hasta que RNMBP tenga 32
-34 sem., ya que provoca estrs trmico importante.
En estos nios que siguen siendo inmaduros desde el punto de vista de su termorregulacin,
el bao se realizara dentro de la incubadora, para favorecer la estabilidad de la temperatura
ambiental. Es aconsejable aumentar la temperatura de la incubadora 2-3 C.
La duracin del procedimiento ser de 3-5 min, necesario para realizar una correcta
higiene corporal.
Secado inmediato del nio, retirar lo antes posible la ropa hmeda. A continuacin, se
realizar el cuidado o higiene de la boca, ojos, cordn umbilical.
Se dejar con la misma monitorizacin que tena previa al bao.
No se volver a manipular al nio hasta que este alcance una temperatura de normotermia.

Bao fuera de la incubadora:


En los RN >32-34 semanas de EG, el bao se podr realizar siempre que la situacin
clnica del nio lo permita.
En este caso el control ambiental de la sala es importante (evitar corrientes de aires,
ventanas y puertas cerradas, Temperatura ambiental adecuada, vigilar direccin del aire
acondicionado).
El secado del nio se realizar con toalla templada apoyada en superficies aislante
(colchn), evitando colocarle en superficies fras con alta conductividad.

Termorregulacin En El Recin Nacido Manual de Neonatologa 29


Una vez seco y envuelto en toallas secas y calientes, se realiza el cuidado o higiene de la
boca, ojos, cordn o mun umbilical.
Se vestir al nio, si corresponde y se dejar en su cuna.

2. Catteres umbilicales:
En los nios que vienen desde la atencin inmediata dentro de una bolsa de polietileno No
retirar bolsa de polietileno hasta que temperatura axilar del nio sea 36,5C y se consiga
mantener las condiciones ambientales optimas de temperatura incubadora y humedad.
Demorar manipulaciones no urgentes, hasta que temperatura axilar sea 36,5C.
Evitar s cambios bruscos de temperatura ambiental
Si por circunstancia excepcionales, la cateterizacin del RN <33 semanas se realiza en
cuna radiante, no se retirar la bolsa de polietileno hasta que terminen el procedimiento,
realizando una apertura en el rea umbilical para realizar la canalizacin, ojal utilizando
un servo control durante el procedimiento luego del procedimiento se introducir lo antes
posible al nio en incubadora.
Colocacin catter percutneo: El proceso de control de temperatura es igual al de la
cateterizacin umbilical.
El nio permanecer en su nidito con gorro y escarpines y con las medidas generales
de proteccin de prdida de calor.

3. Procedimientos quirrgicos en la Unidad del paciente:


El paso del paciente de incubadora a calor radiante ser realizado cuando tengamos
encendido previamente, al menos 10 minutos antes el calor radiante, calentando as tb
al colchn.
Dejaremos al nio con gorrito y escarpines y dentro del nidito hasta el momento de la
intervencin. Subiremos las paredes laterales de plexigls para crear microclima y evitar
corrientes-
Crear un ambiente quirrgico, con puertas, ventanas cerradas, colocando biombos de
aislamiento, si no hay en la unidad una habitacin destinada para tal fin.
En cuanto acaba la ciruga, si la estabilidad del nio lo permite, se trasladar lo antes
posible a su incubadora con las condiciones necesarias para su normotermia y utilizando
el protocolo de recalentamiento es caso de hipotermia.

4. Fondo de ojo:
Se debe abrir la pared lateral de la incubadora y sacar parcialmente la bandeja donde se
apoya el nio.
Evitar corrientes de aire (ventanas, puertas y aire acondicionado).
Aumentar un 1-2C la temperatura de incubadora para compensar la prdida de calor
durante la apertura. Vigilar una vez introducido al nio el riesgo de sobrecalentamiento.

Ecografa Cerebral. Ecografa Cardiaca. Ecografa Abdominal


En los casos de procedimientos ms prolongados y/ o en un rea corporal ms extensa
es necesario temperar el gel de las ecografas.

30 Manual de Neonatologa Termorregulacin En El Recin Nacido


Drenaje torcico. Drenaje abdominal
Es un procedimiento prolongado, si es realizado dentro de una incubadora, se debe
aumentar la temperatura de esta en 2C.

Bibliografa
1. Berdonces Canovas, Antonia Victoria. El bao por rutina a nios prematuros no es
inocuo. Evidentia 2005 mayo-agosto; 2(5).
2. Ana Quiroga (Argentina), G. C. (2010). Guia de Prctica Clnica de termorregulacion en
el recin nacido. Sociedad Iberoamericana de Neonatologa.
3. Aguila, Alfredo.Manual de Neonatologa del Servicio de Neonatologa del Hospital
Clnico de la Univeriddad de Chile. Nov 2001. Pags 34-40.
4. Tamez, Silva. Captulo 4: Control trmico. Enfermera en la Unidad de Cuidados
Intensivo Neonatal. Pag: 27-32. Editorial Mdica Panamericana. Abril 2004.

Termorregulacin En El Recin Nacido Manual de Neonatologa 31


REANIMACIN NEONATAL
Dr. Germn Mhlhausen M.

Recursos humanos
En todo parto, debe estar presente al menos una persona entrenada en las maniobras bsicas
de reanimacin neonatal.
En los partos con bajo riesgo, debe estar fcilmente localizable una persona entrenada en
maniobras de reanimacin cardiopulmonar completa.
En los partos considerados de alto riesgo, la persona entrenada en maniobras de reanimacin
cardiopulmonar completa debe estar presente en la sala de parto.
La reanimacin de un neonato gravemente deprimido precisa la participacin de al menos 2
o 3 personas: una para ventilar y si es necesario, intubar y otra para monitorizar y si es preciso
iniciar masaje cardiaco, y otra para preparar la medicacin.
En los partos mltiples debe haber un equipo de reanimacin por cada RN.

Material
Es imprescindible la existencia de material para la reanimacin en la sala de partos y en
el quirfano. Adems, antes de cada parto, el equipo que va a intervenir debe comprobar
el correcto equipamiento y funcionamiento del mismo y debe mantener la sala de parto a
temperatura adecuada (26C) con las puertas y ventanas cerradas para evitar corrientes de
aire. El material debe ser revisado y repuesto tras cada reanimacin. Antes de que nazca el
nio se debe encender la fuente de calor y precalentar dos toallas o compresas.

ALGORITMO DE REANIMACION NEONATAL en RN A TERMINO (RNT)


El algoritmo de reanimacin neonatal consta de los siguientes apartados:

A. Valoracin inicial.
B. Estabilizacin inicial.
C. Nueva evaluacin.
D. Ventilacin-oxigenacin.
E. Masaje cardiaco.
F. Administracin de fluidos y frmacos.
A. Valoracin inicial:
La mayor parte de los RN no va a requerir reanimacin, siendo generalmente identificables
los que lo van a precisarla al responder las 3 preguntas siguientes:
1. Gestacin a trmino?
2. Respira o llora?
3. Buen tono muscular?
debiendo adems valorarse si el lquido amnitico es claro o est teido si el nio nace
deprimido (ver apartado 4.a)

32 Manual de Neonatologa Reanimacin Neonatal


Si las 3 respuestas son afirmativas... Independientemente de las caractersticas del
lquido meconial, no precisa reanimacin. Si las 3 respuestas son afirmativas se debe
favorecer el contacto con la madre (piel con piel) con la finalidad de mantener la temperatura
corporal, la vinculacin afectiva y evitar maniobras innecesarias.
Se coloca sobre la madre piel con piel, se seca al RN con una toalla precalentada, luego
se retira y se le cubre con otra toalla seca y se pone en la cabeza con un gorrito. Limpiar la
va area slo si es necesario y ver la evolucin (controlar al RN mediante la evaluacin de la
respiracin, actividad y color).
En el RN a trmino y sano se recomienda retrasar la ligadura del cordn al menos 1 minuto
o hasta que deje de latir. En el momento actual, no hay suficiente evidencia para recomendar
el tiempo ptimo de ligadura del cordn en los nios que necesitan reanimacin.
Si el lquido amnitico es meconial y el nio no respira requiere un manejo especial..
ver apartado 4.a.
Si alguna de las otras 3 respuestas es negativa, es decir, es prematuro, presenta apnea
o patrn respiratorio inadecuado y/o est hipotnico, se llevar a la cuna de reanimacin y se
efectuar la estabilizacin inicial.
La valoracin del tono muscular es subjetiva pero un recin nacido con buen tono (postura en
flexin y moviendo las extremidades) es poco probable que est en peligro, mientras que un
RN hipotnico (postura en extensin y sin moverse) muy probablemente necesita maniobras
de reanimacin.

B. Estabilizacin inicial: Primeros pasos. En los primeros 30 segundos de vida.


CPASE
Los primeros pasos de la estabilizacin comprenden:

C: colocar bajo una fuente de calor radiante.


El RN desnudo y hmedo no puede mantener la temperatura corporal.
Se le debe secar con una toalla/compresa precalentada que ser posteriormente sustituida
por otra seca; realizando a la vez estimulacin tctil suave; ambas maniobras son en general
suficientes en la mayor parte de los casos para que inicie la respiracin y/o llanto.
Incluso, en las situaciones de asfixia perinatal, las nuevas recomendaciones aconsejan iniciar
la reanimacin con fuente de calor. En la actualidad se considera muy importante que el recin
nacido no se enfre pues se ha demostrado que esto aumenta la morbimortalidad de estos.
Si la reanimacin se prolonga (probable asfixia moderada/ grave) se medir la temperatura
al finalizar la reanimacin y estara indicado apagar la cuna trmica con la finalidad de iniciar
la hipotermia.
P: posicionar y permeabilizar va area.
El RN debe estar en posicin neutra o con el cuello ligeramente extendido, en posicin
de olfateo. Se evitar la hiperextensin y la flexin del cuello, ya que ambas provocan la
obstruccin de la va area.
Para mantener la cabeza en posicin correcta puede ser til colocar una toalla bajo los
hombros, de altura no superior a 2 cm.

A: aspirar secreciones.
Slo se recomienda ante la sospecha de obstruccin de la va area por secreciones. No debe

Reanimacin Neonatal Manual de Neonatologa 33


hacerse de rutina, ya que la aspiracin puede retrasar el inicio de la respiracin espontnea,
producir espasmo larngeo y bradicardia vagal. Si el nio tiene movimientos respiratorios pero
no son efectivos, debemos pensar que hay obstruccin de la va area:
posicionar adecuadamente
aspirar secreciones

- En caso de efectuarse, se debe: aspirar suavemente a intervalos no superiores a 5


segundos, primero la boca y despus la nariz utilizando una sonda de 10 F (8F en prematuros)
sin exceder los 100 mmHg de presin negativa.
Ajustar la presin de aspiracin a 100 mmHg con la sonda ocluida.
En boca, la sonda de aspiracin no debe introducirse ms all de 5 cm desde el labio.

SE: secar y estimular.


En la mayora de los nios, la estimulacin que se realiza al secarles es suficiente para
inducir la respiracin, no obstante, existen mtodos adicionales de estimulacin tctil como
dar palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la espalda del nio con una compresa
temperada en sentido caudo-craneal, que pueden ser efectivos. No deben utilizarse mtodos
ms agresivos de estimulacin

C. 2 Evaluacin del recin nacido:


Tras realizar los primeros pasos de estabilizacin inicial, se evalan 2 parmetros: frecuencia
cardiaca (FC) y respiracin, que se deben seguir comprobando cada 30 segundos mientras
la reanimacin avanza.

En la actualidad se ha eliminado de la evaluacin, el color; al demostrarse gran variabilidad


interobservadores y conocer que la adquisicin de una tonalidad rosada en el RN normal tarda
bastantes minutos en producirse. Hay que saber que la cianosis perifrica es habitual y no
indica hipoxemia y que la palidez cutnea mantenida a pesar de adecuada ventilacin puede
indicar acidosis, hipotensin con o sin hipovolemia y a veces, anemia.

Se deber usar un oxmetro de pulso para calificar la oxigenacin en la mano o mueca


derecha (pre ductal).

La frecuencia cardiaca se determinar preferiblemente por auscultacin del latido cardiaco


con estetoscopio (es la maniobra ms fiable). Otra posibilidad es la palpacin de la base del
cordn umbilical, aunque este mtodo slo es fiable si la FC es superior a 100 lpm. Se puede
contar en 6 segundos y multiplicar x 10 para saber la frecuencia en 1 minuto.
Sin embargo, en la gua de NRP 2016, se recomienda usar un Monitor Cardaco
durante la reanimacin pues la FC de ste es ms fiable que la del oxmetro de pulso.

Una FC > 100 lpm o su aumento si es < 100 lpm, es el indicador ms fiable y rpido de
que la reanimacin est siendo adecuada.

La respiracin: el llanto del nio es la confirmacin del inicio de una adecuada ventilacin.

34 Manual de Neonatologa Reanimacin Neonatal


Si no est presente, la respiracin debe ser evaluada observando la frecuencia, profundidad
y simetra de los movimientos respiratorios o la existencia de patrones respiratorios anmalos
como respiracin en boqueadas (gasping) o quejido. La respiracin tipo gasping (boqueante)
es ineficaz y por tanto, deberamos actuar como si el nio estuviera en apnea.

Posibilidades:
C1. FC>100 y respiracin adecuadaponer piel con piel con la madre.
En los dems casos: Si FC<100 o respiracin no adecuada va a precisar ventilacin/
oxigenacin (punto d) recomendndose la colocacin del oxmetro de pulso preductal (en
mano/mueca derecha).

Se recomienda utilizar oxmetros de pulso de ltima generacin. Para que tengamos


la medicin lo ms rpido posible, se debe: 1 encender el oxmetro de pulso, luego poner
el sensor en la mano o mueca derecha del RN (localizacin preductal) y posteriormente
conectarlo al oxmetro de pulso ya encendido (es muy importante el orden, para que capte lo
antes posible). El oxmetro de pulso tardar 1 o 2 min en captar. Por eso, siempre que se
prevea que vaya a precisarse reanimacin, mejor encenderlo cuanto antes.

C2. FC > 100 pero tiene dificultad respiratoria y/o cianosis central: Se puede
considerar el uso de CPAP inicialmente sin oxgeno. Actualmente, no existe evidencia cientfica
a favor o en contra del uso de CPAP en RNT. La ventilacin con CPAP requiere un ajuste
perfecto de la mascarilla, as como un flujo adecuado (8 lts./min) para ser eficaz.
Si persiste la cianosis, ir aumentando la FiO2 segn saturacin y considerar pasar a ventilar
con presin positiva intermitente.

D. Respecto a la oxigenacin ventilacin:

D1. Oxigenacin:
Una de las novedades ms destacables y que vuelve a enfatizarse en la gua NRP 2016, es
en relacin con la suplementacin del oxgeno.
Se ha demostrado que el uso sistemtico de O2 al 100% en pacientes con depresin
neonatal moderada a grave produce un retraso significativo en el inicio de la respiracin
espontnea y/o llanto; con lo cual se prolonga el tiempo de reanimacin y adems se le
somete a una carga de oxgeno excesiva que aumenta el estress oxidativo.
Los resultados publicados indican que un RN a trmino puede requerir 5 min y un RNPT
hasta 10 min en alcanzar sat > 90% ya que la oxigenacin al nacer se va adquiriendo de
forma gradual.

En el RNT que precisa VPP (ventilacin con presin positiva), aunque todava no estn del
todo avaladas por la literatura, la gua NRP 2016 recomienda empezar con aire y si a
pesar de ello no mejora la FC, aumentar la FiO2 a 30-35%; y en cuanto dispongamos
de la satO2, aumentar o disminuir FiO2, para intentar mantener la satO2 entre P10 y
p50. Las modificaciones de la FiO2 deben hacerse de forma gradual.

Reanimacin Neonatal Manual de Neonatologa 35


En los RN trmino la administracin de oxgeno se ajustar para evitar hiperoxia.
En los recin nacido pretrminos (RNPT) no se recomienda sobrepasar la sat del 90%;
considerando adecuado a los 10 min (sat 85-90%) ya que una saturacin superior no se
correlaciona bien con la paO2 y es fcil provocar hiperoxia. En ausencia de mezclador de
gases, se recomienda la reanimacin con aire.
Los RNT pueden requerir hasta 5 min y los RNPT hasta 10 min en conseguir satO2 90%
En todos los casos, la primera prioridad es asegurar la adecuada insuflacin
pulmonar seguida del incremento de la concentracin de oxgeno, slo si es
necesario.

D2. Ventilacin con presin positiva con mascarilla facial:

Indicacin: Se iniciar la ventilacin si la FC < 100 lpm o en presencia de apnea o gasping.


Tcnica:
Va area libre (aspirar secreciones, si existe obstruccin). Valorar aspirar, antes de iniciar
la ventilacin.
Colocar al RN en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o discreta extensin
evitando la hiperextensin. Puede colocarse bajo los hombros una toalla no ms de 2
cm de alto para mantener la cabeza en posicin adecuada.
Abrir ligeramente la boca.
Inicialmente se comienza con mascarilla facial. Elegir la mascarilla facial: sta debe ser
del tamao adecuado al RN, no debe apoyarse sobre los ojos ni sobrepasar el mentn
y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz. Las mascarillas pueden
ser redondas o triangulares. Se emplearn de 00 (RNPT) y de 0 para RNT.
Elegir el dispositivo para administrar presin positiva:
Bolsa autoinflable de 250 cc en prematuros y de 500 cc en RNT (con vlvula
de seguridad para no sobrepasar picos de presin de 40 cmH2O) y si es
posible con vlvula de peep a 5-6 cmH2O (beneficiosa fundamentalmente en la
reanimacin de los prematuros). Flujo de 5-10 l/m.
Podra usarse bolsa autoinflable o de anestesia.
Reanimador en T (Neopuff) Respirador manual, en que se puede regular la
peep y el pip con el que se ventila.

Si no es posible medir la presin de insuflacin deber emplearse la mnima insuflacin


necesaria para conseguir un aumento de la FC. Se debe evitar el movimiento torcico excesivo
durante la ventilacin inicial sobre todo en prematuros ya que provoca dao pulmonar.
El ritmo ser de 40-60 respiraciones/min. Para conseguir este ritmo es til ventilar al ritmo
de: ventila-dos-tres.

Inicialmente, en el RNT iniciar la ventilacin con aire ambiente y monitorizar la


oxigenacin mediante oximetra de pulso; incrementando la oxigenoterapia en funcin de la
sat O2.
Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms de 2 min, puede ser necesaria la
colocacin de una sonda nasogstrica del n 8 en RNT. Tras colocarla aspirar con una jeringa
de 20 cc y dejar abierta y fijar.

36 Manual de Neonatologa Reanimacin Neonatal


Reevaluar la FC y la respiracin cada 30 segundos durante la reanimacin. Debe
valorarse la eficacia de la ventilacin comprobando el aumento de la FC, el desplazamiento
de la pared torcica y la entrada de aire en el pulmn. Si la FC sigue siendo < 100 lpm o
continua apneico ... revisar que se est ventilando correctamente (MRSOPA) : Posicin del
nio, boca ligeramente abierta, sellado, pip de presin ... si todo parece que est bien y sigue
sin mejorar, proceder a intubacin endotraqueal.

D3. Intubacin endotraqueal:


Indicaciones:
Si la ventilacin con bolsa y mascarilla es ineficaz, evidenciado por ausencia de
movimientos torcicos a pesar de estar realizando adecuadamente la maniobra y/o
no sube la FC.
Necesidad de hacer masaje cardiaco.
En casos de hernia diafragmtica, el RN debe ser intubado se precisa ventilacin con
presin positiva, evitando as la entrada de aire en el intestino, lo cual compromete ms
la funcin pulmonar.
En prematuros, para la administracin de surfactante.

D4.La mascarilla larngea del n 1: puede ser utilizada en > 2.000 g o 34 semanas,
si la ventilacin con mascarilla es ineficaz y la intubacin fracasa y/o no es posible. No se ha
evaluado su uso en < 2000 g o < 34 semanas, en casos de sndrome de aspiracin meconial
o para la administracin de medicacin intratraqueal (adrenalina y/o surfactante).

E. Masaje cardaco.
Si se ventila correctamente es difcil precisar masaje cardiaco, salvo en nios asfcticos
en que la hipoxia tisular y la acidosis, provocan disminucin de la contractilidad del
miocardio, bradicardia y paro cardiaco. La adecuada ventilacin previene en la mayor
parte de los casos esta situacin.
Si se precisa masaje, aumentar la FiO2 al 100% hasta que se normalice la FC;
posteriormente, disminuir progresivamente segn saturacin.
Indicacin de masaje cardiaco:
Cuando tras 30 segundos de ventilacin adecuada con presin positiva
intermitente y oxigeno suplementario, la FC es < 60 lpm.
Es fundamental asegurarse de que la ventilacin es eficaz antes de y durante las
compresiones torcicas (CT).
Tcnica:
La tcnica de eleccin es la de los 2 pulgares. Consiste en colocar los pulgares en el 1/3
inferior del esternn, justo por debajo de la lnea media intermamilar y el resto de los dedos
abrazando el trax. Esta tcnica permite un mayor pick sistlico y mayor presin de perfusin
coronaria, pero es ms incmoda de realizar si hay que administrar medicacin iv por la vena
umbilical.
Otra tcnica es la de los 2 dedos, la cual NO debiera usarse segn estudios recomendados
en la gua NRP 2016 por ser menos eficaz.
Cada compresin debe alcanzar una profundidad de 1/3 del trax. Debe ser suave y permitir

Reanimacin Neonatal Manual de Neonatologa 37


la expansin de la caja torcica tras cada compresin, sin perder el lugar del contacto, y
manteniendo la relacin de 3 compresiones por cada ventilacin (3/1). Con esta relacin, cada
evento debe durar 0,5 seg y cada ciclo completo de 3 compresiones y 1 ventilacin durar 2
seg; reproduciendo as en 1 min 90 compresiones y 30 ventilaciones.
La forma de hacerlo de forma coordinada es diciendo: uno y dos y tres y ventila y. Este
relacin 3/1 favorece la ventilacin minuto, por lo que en RN, en el que la etiologa respiratoria
es en la mayora de los casos, la causa de la bradicardia y/o paro cardaco, es la relacin
que debe mantenerse; pudiendo considerarse una relacin 15/2 es decir 15 compresiones
y 2 ventilaciones si existen indicios de que la causa del paro sea cardiaco. Cuando las
compresiones torcicas sean efectivas, se ver onda de pulso en el oxmetro.
Una vez que se ha iniciado el masaje cardiaco, debe interrumpirse lo menos posible. Se
recomienda reevaluar cada 30 seg, la FC, actividad respiratoria y oxigenacin mediante
oximetra de pulso y mantener el masaje hasta que la FC sea 60 lpm.

F. Medicacin y expansores de volumen:


La administracin de medicacin durante la reanimacin neonatal es un hecho muy
infrecuente. Por eso existe poca evidencia cientfica al respecto, de cara a respaldar o rechazar
los frmacos y las dosis utilizadas.
La bradicardia persistente solo se valora como subsidiaria de ser tratada con frmacos
tras la comprobacin de una ventilacin eficaz, mediante intubacin endotraqueal
y un masaje cardiaco correctamente realizado. En este caso, cabe considerar el uso de
adrenalina, expansores de volumen o ambos. El uso de otros frmacos como bicarbonato y
naloxona, ya no se emplean prcticamente durante la reanimacin neonatal.
La va preferente para la administracin de frmacos es la va umbilical pero podr usarse la
osteoclisis si esta no es posible.

F1. Adrenalina
Se recomienda su administracin si FC < 60 lpm tras haber asegurado una ventilacin eficaz
y haber realizado masaje cardiaco correctamente durante 30 seg; en total, por tanto, no antes
de 90 seg de iniciadas las maniobras de reanimacin.
Se debe administrar preferiblemente intravenosa a dosis de 0,01-0,03 mg/Kg (0,1-0,3 cc /
Kg de adrenalina diluda al 1 x 10.000; diluir 1 cc de adrenalina al 1 por mil en 9 cc de SF),
preferiblemente por la vena umbilical.
Canalizar la vena umbilical con un catter del n 5 en RNT, introducir slo unos 5 cm hasta
que se vea que refluye. Estar completamente seguros que es la vena y no una de las arterias.
La vena es un vaso nico, grande y de pared delgada; las arterias son dos vasos ms
pequeos y de pared ms gruesa
En caso de no disponer de va venosa, la nica alternativa es la va endotraqueal. La
evidencia cientfica no permite llegar a un consenso firme en cuanto a seguridad y eficacia
de la adrenalina administrada por va endotraqueal pero se aconseja que se administren dosis
mayores, entre 0,05-0,1 mg/Kg (0,5-1 cc /Kg de adrenalina al 1 x 10.000). Instilar un bolo
de 0,5-1 cc de SF tras su administracin y dar varias insuflaciones posteriormente.
La adrenalina se debe repetir cada 3-5 min si la FC permanece por debajo de 60 lpm.
Aunque la seguridad y eficacia de la adrenalina endotraqueal no es tan conocida como la de

38 Manual de Neonatologa Reanimacin Neonatal


la adrenalina intravenosa, parece ms operativo, administrar la 1 dosis endotraqueal y si no
responde, canalizar y administrar las siguientes dosis intravenosas.

F2. Expansores de volumen


Se debe considerar su administracin:
En caso de prdida sangunea evidente o sospechada clnicamente (pulso dbil, palidez,
mala perfusin perifrica)
Cuando el RN no responde al resto de las maniobras de reanimacin (ventilacin,
compresin, adrenalina). En este caso, no existe evidencia cientfica suficiente pero se
puede hacer una prueba teraputica.
La dosis recomendada es 10 cc /Kg de SF en 5- 10 min. Puede repetirse si la
respuesta clnica es satisfactoria. Podra emplearse sangre O Rh negativa, si se dispone
de ella (en caso de que se trate de un desprendimiento de placenta).
El uso de expansores en prematuros sigue estando controvertido ya que se asocia a
hemorragia intraventricular si se administra rpidamente.

F3. Otros frmacos:


Bicarbonato: El uso de bicarbonato durante la RCP neonatal prcticamente desaparece
tras las nuevas recomendaciones internacionales.
Naloxona: Histricamente la naloxona haba aparecido en todas las guas de reanimacin
neonatal pese a una evidencia cientfica muy pobre. Actualmente, no se recomienda su
uso en la sala de partos, ya que no se ha demostrado que mejore de forma relevante los
resultados de la reanimacin y existe preocupacin sobre su seguridad a corto y largo
plazo. Por tanto, en caso de depresin respiratoria por exposicin materna a opiceos, el
objetivo es mantener la ventilacin asistida mientras el RN est apneico.
Glucosa: Los RN que sufren una situacin de hipoxia-isquemia presentan una incidencia
mayor de encefalopata grave si se asocia a hipoglucemia. La administracin de glucosa
por va intravenosa debe ser lo ms precoz posible. La glucosa es junto con la hipotermia
una de los protectores ms eficaces en situaciones de asfixia. Se recomienda una vez
canalizada la vena umbilical y ya reanimado, iniciar la administracin de glucosa al 10%,
a 60 cc/Kg/dia.

4. SITUACIONES ESPECIALES:
4. a. Lquido amnitico teido.
La aspiracin de secreciones de boca y faringe durante el parto, antes de asomar los hombros
no ofrece ninguna diferencia en el pronstico y no est actualmente recomendada.
Si el RN nace vigoroso (respira o llora y tiene buen tono muscular) no est indicado la
aspiracin endotraqueal.
Si el RN nace no vigoroso, no est recomendada en la actualidad la intubacin endotraqueal
ni la aspiracin de rutina, sin embargo, el lquido teido de meconio sigue siendo un factor muy
importante de riesgo perinatal que requiere la presencia de al menos un miembro del equipo
de reanimacin neonatal que est totalmente capacitado en reanimacin neonatal incluyendo
intubacin endotraqueal. (NRP 2016).

Reanimacin Neonatal Manual de Neonatologa 39


Los RN con asfixia y/o aspiracin de lquido meconial pueden requerir mayores presiones
inspiratorias (> 30 cmH2O) durante la reanimacin.

4. b. RN Prematuro < 32 s.
Debe ser realizada por personas expertas capaces de llevar a cabo todas las maniobras de
reanimacin.
Respecto a la ligadura del cordn: existe clara evidencia (nivel de evidencia 1) respecto
al beneficio de retrasar el pinzamiento del cordn umbilical entre 30 y 180 segundos en
partos prematuros no complicados (los RN prematuros a los que se retras el pinzamiento
del cordn presentaron mayor presin arterial durante la estabilizacin, menor incidencia de
hemorragia intraventricular y recibieron menos transfusiones de sangre, aunque precisaron con
ms frecuencia fototerapia). Lo que no existe es recomendaciones sobre el tiempo ptimo de
ligadura de cordn en los nios que precisan reanimacin. (NRP 2016).
En los prematuros, el algoritmo de la reanimacin es distinto ya que la dificultad
respiratoria en la mayora de los casos es por inmadurez pulmonar; de ah que el
soporte respiratorio vare y se sea ms permisivo, dando 60 seg para la estabilizacin
inicial. En todos, se pondr oxmetro de pulso para ir controlando la satO2 y monitorear
la FC con ECGrama.

Es fundamental evitar la hipotermia pues se ha asociado con mayor morbimortalidad neonatal,


por lo que:
En < 28 semanas sin secarlos, conforme nacen se deben meter en un envoltorio o bolsa
de polietileno y colocarse bajo una fuente de calor radiante para iniciar la estabilizacin.
Esta bolsa se mantendr hasta el ingreso, hasta comprobar la temperatura.
En centros en que la temperatura de la sala de partos sea inferior a 26C, los prematuros
de 28-32 semanas se pueden beneficiar tambin del uso del envoltorio de plstico.

Soporte respiratorio con presin positiva continua en la va respiratoria:


Existe experiencia creciente de que muchos prematuros extremos pueden ser manejados
con CPAP sin requerir intubacin, ni ventilacin mecnica. Si se utiliza CPAP, la presin de
distensin debe ser de al menos 5 cmH2O y no mayor de 8 cmH2O.
Ventilacin con presin positiva intermitente
El prematuro apneico necesita la aplicacin de PEEP para reclutar el pulmn, pero adems
necesita ventilacin con presin positiva intermitente. El pip inspiratorio tiene que ser el
mnimo y suficiente para aumentar la FC o visualizar el movimiento del trax, pero debe
evitarse la observacin de un movimiento torcico excesivo. El pip puede ser variable, debe
individualizarse. Una presin inicial de 15-20 cmH2O puede ser adecuada en la mayora de
los prematuros extremos. Si con esto no responde, valorar aumentar a 25 cmH2O.

Si precisa ventilacin con presin positiva, inicialmente comenzar con FiO2 entre 0,3-0,5 e ir
variando la concentracin en funcin de la saturacin.

4. c. Hernia diafragmtica congnita


Criterios de mal pronstico e indicacin de intubacin inmediata tras el nacimiento:
Relacin pulmn/cabeza < 1

40 Manual de Neonatologa Reanimacin Neonatal


Presencia de estmago o hgado dentro del trax.
Si diagnstico prenatal de hernia diafragmtica sugiere mal pronstico, se debe
proceder a la intubacin endotraqueal precoz apenas nazca, evitando la ventilacin con
mascarilla facial.
Con respecto a los parmetros ventilatorios: emplear el menor pip posible con el que
se ventile, no intentar sobrepasar 25 cm H2O de pip. Emplear frecuencia respiratoria
de 40-60 rpm , peep de 5 cm H2O y FiO2 de 0,3 (luego ajustar segn sat preductal).
Colocar en cuanto se pueda sonda orogstrica de 8-10 Fr.
Si la bradicardia es extrema a pesar de asegurar la va area, incrementar la FiO2 hasta
1 y aumentar la FR a 60-80 rpm, si es preciso antes de aumentar la presin (mximo
30 cmH2O). Es preciso recordar la mayor incidencia de neumotrax en el pulmn
hipoplsico, por lo que si la ventilacin no es adecuada siempre hay que tener en cuenta
esta posibilidad.
En cuanto est estabilizado, disminuir el pip ventilatorio.

4. d. Atresia de coanas.
Sospecharla en caso de un nio ciantico, con dificultad respiratoria y que mejora con
el llanto.
Es causa de dificultad para la ventilacin con bolsa y mascarilla a pesar de realizar una
tcnica correcta.
Ante la sospecha, introducir una sonda por las narinas, esto confirmar la obstruccin.
Recordar que la introduccin de la sonda por la nariz siempre se debe realizar en
direccin perpendicular a la cara del neonato ya que existe la tendencia incorrecta de
introducirla en sentido ascendente impactndola contra los cornetes.
Se consigue resolver el problema colocando una cnula orofarngea o bien un chupete
con el extremo abierto. Si es preciso, se procede a la intubacin endotraqueal.

4. e. Sndrome de Pierre Robin


Sospecharlo ante un nio con glosoptosis y micrognatia.

La 1 maniobra a realizar si se sospecha y el nio nace con dificultad respiratoria y cianosis


es colocarle en decbito prono para permeabilizar la va area. Si con esto no es suficiente
colocar un tubo endotraqueal del 2,5-3 mm por nariz aproximadamente unos 5 cm (para que
se quede en la zona de la faringe posterior).
Si hay que aplicar ventilacin con presin positiva, se debe recordar que la intubacin
endotraqueal suele ser difcil y la mascarilla larngea puede ser de utilidad

5. ASPECTOS ETICOS:
5.1. No inicio de la reanimacin
Hay situaciones que estn asociadas a alta mortalidad y un mal pronstico en las que puede
ser razonable no iniciar la reanimacin, especialmente si se tiene la oportunidad de discutirlo
con los padres.

Reanimacin Neonatal Manual de Neonatologa 41


Cuando la gestacin, el peso al nacimiento y/o las malformaciones congnitas estn asociadas
con muerte precoz y una inaceptable alta morbilidad entre los escasos supervivientes, la
reanimacin no debera iniciarse. Entre dichos casos se incluyen:
Prematuridad extrema (edad gestacional < 23 semanas o peso al nacimiento < 400 g).
Anomalas tales como anencefalia y trisomas 13 o 18 confirmadas.
Anencefalia. Hidranencefalia. Holoprosencefalia alobar.
Atresia larngea o traqueal.
Agenesia diafragmtica.

La reanimacin est indicada en aquellos casos con una tasa de supervivencia alta y aceptable
morbilidad. Esto generalmente incluye a nios con una edad gestacional de 25 semanas o
ms (a menos que haya evidencia de infeccin intrauterina o hipoxia-isquemia) y aquellos con
malformaciones congnitas mayores subsidiarias de tratamiento.

En situaciones con pronstico incierto con supervivencia en el lmite, tasa de morbilidad


relativamente alta, los deseos de los padres de cara a la reanimacin deben ser tenidos en
cuenta.

5.2. Interrupcin de la reanimacin


Ausencia de latido (por pulso y auscultacin) > 10 minutos a pesar de maniobras de
reanimacin adecuada.

Bibliografa:
1. Torres Valdivieso MJ, Barrio C, Moral MT, Ureta N, Frias ME .Reanimacin Neonatal. Guia
Clnica del Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.2012
2. Textbook of Neonatal Resuscitation. 7th Edition. American Academy of Pediatrics. 2016
3. Wyckoff, m., Aziz K., Escobedo,M.,et al. Part 13: Neonatal Resuscitation: 2015
American Heart Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation And Emergency
Cardiovascular Care. Pediatrics 2015;136;S196

42 Manual de Neonatologa Reanimacin Neonatal


CRITERIOS DE INGRESO Y EGRESO
A UPC NEONATAL Y CUIDADOS
BASICOS.
Dra. Agustina Gonzlez B.

Introduccin:
Se considera necesario en nuestra unidad de neonatologa definir los criterios que debemos
de considerar al momento de ingresar o dar de alta a un paciente desde los diferentes
niveles de complejidad, teniendo en cuenta las caractersticas de cada paciente y adems los
requerimientos que ste demande en cuanto a manejo mdico y/o de enfermera.
Por lo tanto el objetivo de sta norma es establecer con absoluta claridad de acuerdo a lo
anterior, que tipo de pacientes y en que cupo se podrn hospitalizar.
Se entiende por UPC neonatal: Unidad de neonatologa de todo paciente critico; incluyendo
Cuidados intensivos e intermedios

UPC neonatal:
Unidad de Cuidado Intensivo (UCI): Se refiere al sector de la Unidad de Neonatologa
donde se hospitalizan los pacientes ms graves, inestables, complejos, con riesgo
vital y/o que requieran cuidados pre y postoperatorios.
Unidad de Cuidado Intermedio (UTI): Comprende al sector de la Unidad de
Neonatologa donde se hospitalizan pacientes con patologa, no en riesgo vital,
que an requieren vigilancia estricta.

Unidad de Cuidado Mnimo: Se refiere al sector de la Unidad de Neonatologa donde


se hospitalizan pacientes de menor complejidad, en cuanto a estabilidad y complejidad
de su patologa y que no requiere vigilancia estricta mdica y de enfermera.
En el caso especfico de paciente portadores de Hiperbilirrubinemia y que requiera
hospitalizacin, slo se aceptan pacientes con edad menor o igual a 15 das de vida y
que no sean portadores de patologa infecciosa.

Criterios de ingreso y egreso a cupo de uci neonatal:


Ingreso:
Todo paciente que requiera oxigenoterapia con FiO2 mayor de 0,40.
Todo paciente que requiera algn tipo de apoyo ventilatorio.
Todo recin nacido que presente inestabilidad hemodinmica.
Todo recin nacido con antecedentes de asfixia, encefalopata y/o sndrome convulsivo

Criterios de Ingreso y Egreso a UPC Neonatal y Cuidados Bsicos. Manual de Neonatologa 43


en etapa aguda.
Todo recin nacido sometido a reanimacin neonatal avanzada.
Todo recin nacido con sospecha o confirmacin de cardiopata congnita ductus
dependiente y/o trastorno del ritmo cardaco.
Todo recin nacido con malformaciones mayores, en los que no se confirma o se
desconoce la existencia de genopata incompatible con la vida. Se exceptan pacientes
con malformaciones no viables.
Todo recin nacido con clnica de sepsis y/o meningitis, bronconeumona o enterocolitis
necrotizante.
Todo recin nacido con patologa quirrgica que requiera resolucin inmediata
Todo recin nacido en su postoperatorio inmediato.
Todo recin nacido con apneas severas y repetidas de cualquier origen.
Todo recin nacido con riesgo vital de cualquier etiologa.
Todo recin nacido, ingresado desde sala de atencin inmediata, con peso al nacimiento
<1200 g.

Egreso:
Recin nacido sin requerimiento de apoyo ventilatorio y/o FiO2 menor a 0,40.
Paciente que est fuera de riesgo vital.
Paciente que est hemodinmicamente estable.
Recin nacido sin encefalopata, convulsiones o apneas por ms de 48 horas.
Recin nacido sin requerimiento de drogas vaso activas.
Paciente con sepsis controlada por clnica y/o laboratorio.
Con catteres centrales (CVU, CVC o percutneo), de uso exclusivo para administracin
de ALPAR o fleboclisis de mantencin.
Recin nacidos prematuros extremos con condicin clnica estabilizada y peso mayor
a 1000 grs.

Criterios de ingreso y egreso a cupo de uti neonatal:


Ingreso:
Todo paciente egresado de UCI, que requiera monitorizacin, cuidados mdicos y de
enfermera ms estrictos.
Todo paciente que requiera ALPAR por va central o perifrica adecuadamente
monitorizado.
Todo paciente mayor de 1000 grs, egresado de UCI, estable termodinmicamente y sin
necesidad de apoyo ventilatorio.
Todo recin nacido, >1200 g, proveniente de atencin inmediata y cuya condicin
clnica sea estable con requerimientos de oxigenoterapia menores a 0,40.
Todo paciente que requiera oxigenoterapia con FiO2 menor a 0,40.
Todo paciente con Apgar bajo 7 a los 5 minutos y/o pH < 7 en gases de cordn.
Todo paciente que requiera algn tipo de monitoreo ya sea cardaco, respiratorio o
saturacin.

44 Manual de Neonatologa Criterios de Ingreso y Egreso a UPC Neonatal y Cuidados Bsicos.


Todo recin nacido metablicamente inestable.
Todo recin nacido que requiera eritrofresis (procedimiento).

Egreso:
Todo recin nacido con patologa resuelta o parcialmente resuelta en tratamiento,
estable, sin requerimientos de oxigeno adicional.
Todo recin nacido prematuro < 32 semanas y/o 1500 g, con patologa resuelta o
en tratamiento, con requerimientos de oxgeno, que cumpla criterios de alta segn
protocolo de pacientes displasicos pulmonares.

Criterios de ingreso y egreso a cupo de minimo neonatal:


Ingreso:
Todo recin nacido, egresado de UCI o UTI, con patologa en resolucin que no requiere
monitorizacin y oxigenoterapia, en condicin clnica estable, y que puede requerir va
venosa perifrica para tratamiento.
Todo recin nacido > 1700 grs, en buenas condiciones generales que no requiera
monitorizacin cardiorrespiratoria con los siguientes diagnsticos:
Hiperbilirrubinemia.
Sospecha de Infeccin Connatal asintomtica.
Hipoglicemias estabilizadas.
Poliglobulias tratadas en fase de alimentacin.
Malas condiciones maternas.
Pacientes, con patologa neonatal resuelta o controlada en tratamiento, en estado de
prealta.
Caso social.
Paciente con antecedentes de prematurez < 1500 grs y/o < 32 semanas de
gestacin, con patologa neonatal resuelta, sin requerimientos de O2 y que se mantiene
hospitalizado por condicin social.
Todo recin nacido con diagnstico de malformacin menor o genopata que se
encuentre estable y que requiera algn tipo de evaluacin diagnstica y teraputica
previa al alta.

Egreso:
Todo paciente que tenga el alta mdica, cuya patologa este resuelta o parcialmente
resuelta, controlada, con tratamiento adecuado.

Criterios de Ingreso y Egreso a UPC Neonatal y Cuidados Bsicos. Manual de Neonatologa 45


Flujos de derivacion y criterios de alta desde la unidad de
neonatologia hospital San Jos
A. Flujos de derivacin

1. A su domicilio. Se entrega al alta a su madre o al tutor debidamente autorizado por la


Trabajadora Social del Establecimiento junto a una Epicrisis impresa en la cual constan
los detalles de su hospitalizacin, tratamientos y evolucin, como as, los diagnsticos
al alta, tratamientos post alta e interconsultas ambulatorias si lo amerita.
2. Rescate por Ley de Urgencia. Por Ley de Urgencia se debe rescatar pacientes
que cumpliendo dicho criterio hayan nacido en una institucin de salud privada y que
corresponda a nuestra rea. Es responsabilidad de nuestra unidad gestionar el rescate
de estos pacientes cuando su condicin clnica lo permita.
3. A otros Establecimientos:

I. Hospitales de la Red Asistencial. Al trasladarse el paciente a otro establecimiento


de la Red, se adjunta un resumen de su hospitalizacin actual, evolucin y tratamiento.
Este traslado del paciente est a cargo del Servicio de Neonatologa quien usa personal
mdico y de colaboracin mdica para dicho efecto. Segn la complejidad del caso
requerir apoyo ventilatorio y de drogas junto con la incubadora de transporte.

II. Clnicas Privadas. Igual que lo anterior.

III. Establecimientos de Resguardo.

a. Casa Nacional del Nio. Se trasladan pacientes con riesgo social o para
adopcin calificados por la Trabajadora Social del Establecimiento. Este traslado
de pacientes lo efecta la Trabajadora Social del Hospital San Jos.
b. Hospital Pedro Aguirre Cerda. Se trasladan a dicha institucin pacientes con
dao neurolgico crnico que requieren una rehabilitacin especial y mantenida
en el tiempo. Este traslado est a cargo del Servicio de Neonatologa.
c. Cederis. A dicha Institucin se trasladan pacientes con patologa respiratoria
crnica que no pueden ser acogidos en su domicilio por condiciones
econmicas y de vivienda.
d. Conin. Trasladamos a Conin pacientes con problemas nutricionales y
excepcionalmente cuando no existen cupos en nuestro Servicio de Neonatologa.
Estos pacientes que se trasladan a Conin son de patologa no compleja, aun no
resuelta en su totalidad y que no pueden ser recibidos en su domicilio habiendo
estado hospitalizados por ms de 30 das en nuestro Servicio.

IV. A su Hospital de Origen. Este traslado depende del personal del Hospital que hizo
el traslado a nuestro Servicio. Ser por va terrestre o area dependiendo de la distancia
y de la complejidad del caso.

V. A Hospital Roberto del Rio. Se trasladara al hospital Pediatrico Roberto del Rio a
todo recien nacido que por su condicion clinica aun deba permanecer hospitalizado y
que cumpla los siguientes criterios:

46 Manual de Neonatologa Criterios de Ingreso y Egreso a UPC Neonatal y Cuidados Bsicos.


Recien Nacido de Trmino y cercano al Trmino (33-36 semanas): Al
cumplir 28 dias de vida.
Recien Nacido Prematuro Extremo (< 32 semanas) al cumplir 40 semanas
de EGC.

4. A Centros de mayor complejidad.


Cardiociruga. Dado que nuestro Servicio de Neonatologa es centro derivador de
varias regiones del pas de la patologa AUGE cardiopatas congnitas, muchos de estos
embarazos son resueltos en la Maternidad del Hospital San Jos. Una vez nacidos
estos recin nacidos, son evaluados en cardiologa del Hospital Roberto del Ro y all
se confirma o se descarta el diagnstico prenatal. Algunos de stos recien nacidos con
cardiopatia confirmada se dan de alta por no representar un problema quirrgico de
resolucin inmediata y otros se estabilizan en nuestro Servicio de Neonatologa mientras
se gestiona su traslado en las UCI cardioquirurgica del Hospital Roberto del Rio.
Neurociruga. En pacientes con patologa neuroquirrgica muy compleja que no pueda
resolver el equipo neuroquirurgico del Hospital Roberto del Ro, se deben trasladar al
Instituto de Neurocirugia. Dicho traslado es gestionado por nuestra unidad.
Respiratorio. Tratamiento con ECMO (oxigenacin por membrana extracorprea) en
el Hospital Clnico Universidad Catlica. El traslado de estos pacientes muy graves y
complejos es efectuado por un equipo de la Unidad de Neonatologa del Hospital Clnico
de la Universidad Catlica.

B. CRITERIOS GENERALES DE ALTA.


a. Patologa neonatal resuelta.
b. Patologa neonatal parcialmente resuelta:

Ej. Displasia Broncopulmonar oxgeno dependiente que se va de alta con


oxgeno domiciliario.
Retinopata del prematuro, tratada con Laser o vitrectoma con controles
posteriores en oftalmologa.
Cardiopatas congnitas de resolucin quirrgica con ciruga diferida.
Patologas respiratorias graves que requieren ECMO y que se trasladen al
Hospital Clnico de la Universidad Catlica.
Otras patologas que no requieren a resolucin quirrgica neonatal y/o
tratamientos diferidos.

c. Fallecimiento.

Bibliografa
1. Gua Neonatal MINSAL, 2005.

Criterios de Ingreso y Egreso a UPC Neonatal y Cuidados Bsicos. Manual de Neonatologa 47


RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE
CON SINDROME HIPERTENSIVO
DEL EMBARAZO (PREECLAMPSIA)
Dra. Lorena Tapia M.

Definicin
La preclampsia (PE) se define como hipertensin (PA sistlica 140 o diastlica 90 mmHg)
que se inicia en el embarazo, despus de las 20 semanas, y se acompaa de proteiunuria (
300 mg/da o ndice protena/creat en muestra aislada 30 mg/mmol)
La pre-eclampsia puede producir disminucin del flujo placentario, lo que lleva a RCIU y
puede precipitar un parto prematuro. La mortalidad perinatal aumenta en la pre-eclampsia, y
aun ms en la eclampsia.

Complicaciones en hijos de madre con PE.


Las complicaciones en los hijos de madres hipertensas estn influenciados por la gravedad
del cuadro materno, la prematuridad, y la severidad del RCIU que se asocia con frecuencia
a la PE.
1. Mayor mortalidad perinatal e infantil. El riesgo de muerte seria el doble comparado
con embarazos sin pre-eclampsia. La asociacin entre PE y prematuridad y PE y RCIU
aumenta aun ms los riesgos de mortalidad perinatal y en la infancia (en el caso de los
nios con RCIU).
2. Morbilidad perinatal
RCIU/PEG: secundario a esto presentan mayor riesgo de hipoglicemia-alteracion
de la termoregulacion.
Oligohidroamnios
Alteracin de latidos en el parto
APGAR bajo
Alteraciones hematolgicas
1. Policitemia
2. Anemia: cuando la severidad de la vasculopata placentaria aumenta, se
produce resistencia a la eritropoyetina.
3. Neutropenia: se ve en el 50 a 60 % de los nios con RCIU, en su
mayora aquellos que adems tienen el antecedente de madre con PE.
Seria secundario a una disminucin en la produccin por la presencia
de un inhibidor en sangre de cordn. Se recupera en forma espontnea
antes de los 3 das de vida.
4. Trombocitopenia: habitualmente en casos de disfuncin placentaria

48 Manual de Neonatologa Recien Nacido Hijo de Madre con Sindrome Hipertensvo del Embarazo (Preeclampsia)
y RCIU severos. Es secundario a disminucin en la produccin
y a secuestro y destruccin en trombos placentarios (por la
microangiopatia). Se recupera en forma espontnea.
3. Complicaciones secundarias al tratamiento materno
Hipermagnesemia: en ocasiones se puede producir hipotona y depresin
respiratoria. Tambin se describe ileo intestinal.
Medicamentos anti hipertensivos: pueden producir hipotensin en el recin
nacido. Estos medicamentos y el uso de sulfato de magnesio no contraindican
la lactancia materna,
A estas complicaciones se suman aquellas secundarias a la prematuridad,
cuando ha sido necesario interrumpir el embarazo como tratamiento de la pre-
eclampsia.

Complicaciones tardas
Alteraciones del neurodesarrollo: Tanto en los recin nacidos de embarazos con
preeclampsia como en aquellos en que se asocia RCIU se ha demostrado mayor riesgo
de alteraciones del neurodesarrollo.
Riesgo cardiovascular en la adultez: los adolescentes hijos de madre con pre-eclampsia
tienen presin arterial ms alta que sus contrapartes con madres normotensas durante
el embarazo. El RCIU (que se asocia con frecuencia a la PE), aumenta el riesgo de falla
cardiaca isqumica y diabetes o insulino resistencia.

Bibliografa
1. Lelia Duley. The Global Impact of Pre-eclampsia and Eclampsia. Seminars in
Perinatology, 2009-06-01, Volume 33, Issue 3, Pages 130-137
2. Cande V. Ananth, and Alexander M. Friedman. Ischemic placental disease and risks
of perinatal mortality and morbidity and neurodevelopmental outcomes. Seminars in
Perinatology 38 (2014) 151 158.
3. Andre Gruslin, MD FRCS, Professor a,*, Brigitte LemyrePre-eclampsia: Fetal
assessment and neonatal outcomes Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 25 (2011) 491507
4. Cloherty JP, Eichenwald EC., Stark, AR. Manual of Neonatal Care. Sexta edicin (2008).

Recien Nacido Hijo de Madre con Sindrome Hipertensvo del Embarazo (Preeclampsia) Manual de Neonatologa 49
MANEJO DE HIJO
DE MADRE TUS
Protocolo Chile Crece Contigo
Unidad de Neonatologa Hospital San Jos
Resumido por Dra. Lorena Tapia M.

El consumo de drogas durante el embarazo constituye un problema de salud para la madre


y su recin nacido, y generalmente se acompaa de problemas sicosociales que es necesario
abordar y en lo posible resolver.
La frecuencia de recin nacidos que requieren de hospitalizacin por antecedentes maternos
de uso problemtico de sustancias es la siguiente:

RN Hospitalizados en neonatologa HSJ, con madres con consumo de sustancias,


por ao.

La cifra se mantiene relativamente constante.

Desde el ao 2009 existe en el Servicio de Neonatologa del HSJ, un programa de atencin


integral a la madre TUS y a su recin nacido, que funciona en coordinacin con el Servicio de
Ginecologa y Obstetricia. El objetivo de esta atencin es mantener unidos a la madre y su
hijo en condiciones asistidas y protegidas, tomando en cuenta que existe evidencia de que el
perodo gestacional y de nacimiento es una ventana de oportunidad para obtener un cambio
de conductas en las mujeres afectadas.

El protocolo de manejo consta de diferentes etapas:

1. ACCIONES EN MATERNIDAD:
Al ingreso de la paciente a COPAR, HOPAR o urgencia, se consultar sobre algn consumo
de sustancias, y en caso de que haya antecedentes, la madre ser derivada por el profesional

50 Manual de Neonatologa Manejo de Hijo de Madre TUS


de salud que la atienda, a la unidad de salud mental de la mujer (USSM). Una vez realizada
la evaluacin por psiclogo(a), la madre ser derivada a Programas especializados de la Red
(Inst. Psiquitrico, COSAM, Comunidades Teraputicas, APS, OPD).

2. ACCIONES EN NEONATOLOGA:
Criterios de hospitalizacin en el servicio de neonatologa, segn los siguientes
factores de riesgo:

Antecedentes de abuso o dependencia de sustancia durante el embarazo, sumado a


cualquiera de las siguientes pesquisas:
Menos de 3 controles prenatales o embarazo sin control.
Situacin de calle.
Consumo de sustancias en el ltimo mes de embarazo ( alcohol, pasta base,
cocana, frmacos, marihuana, alucingenos).
Evidentes signos de intoxicacin de sustancias al parto.

Si la madre presenta consumo previo detenido un mes antes del parto y se encuentra adherida
a la red (primaria o secundaria), se puede dejar al recin nacido con su madre. El equipo de
atencin inmediata es el encargado de indicar el destino del recin nacido segn antecedentes
de la ficha materna, observacin de signos de consumo en la madre. Si el recin nacido es
hospitalizado, se debe vigilar la aparicin del sndrome de abstinencia.

Intervenciones segn tipo de sustancia:


Marihuana: la madre es derivada al SETA (Instituto Psiquitrico) para realizar examen
toxicolgico y descartar consumo de otras drogas. Si el resultado es positivo solo para
marihuana, el recin nacido podr permanecer con su madre, la que recibir educacin
sobre el impacto de esta droga en el nio, y la importancia de la lactancia materna.
Opiceos y benzodiacepinas: madre con consumo durante el embarazo pero con
controles regulares durante la gestacin y sin signos de intoxicacin, puede permanecer
con su recin nacido, y ser evaluada por el equipo sicosocial de la maternidad.
Alcohol, pasta base o cocana: si cumple con criterios de hospitalizacin se ingresara
al recin nacido a la Unidad de Neonatologa.

Derivacin examen toxicolgico:


La madre ser derivada al SETA para realizar examen toxicolgico en orina. Esta
gestin ser coordinada por equipo de ChCC y del puerperio de la maternidad. Este
examen es necesario para evaluar posibilidad de inicio de lactancia materna.

Criterios para autorizar lactancia maternal (de acuerdo a antecedentes entregados por equipo
sicosocial del ChCC, resultado de examen toxicologico y estado del recien nacido)

Consumo de sustancias en periodo peri parto:


Se deber favorecer la diuresis de la madre en el periodo de recuperacin (excrecin de
sustancias), lo que permitira el poder iniciar la lactancia lo antes posible.

Manejo de Hijo de Madre TUS Manual de Neonatologa 51


En el caso de cocana y pasta base, se iniciara lactancia materna luego de un exmen
toxicolgico negativo. Este se har 7 das despus del ltimo consumo materno. Durante
este periodo se educara a la madre para extraccin y descarte de leche, repercusiones del
uso de sustancias en el recin nacido, etc. Con un exmen toxicolgico negativo, podr iniciar
alimentacin directa al pecho. y se realizara controles toxicolgicos semanales.
En el caso de consumo de marihuana, se seguir la misma conducta anterior con la
consideracin de que el examen toxicolgico puede tardar ms tiempo en tener resultado (-),
aproximadamente 10 das.

Tabaco: Si el consumo es ocasional, se deber educar en torno al consumo, descartando la


leche previa al ltimo consumo e iniciar lactancia a las 3 horas siguientes luego del descarte
de leche.
Si el consumo es diario, se deber evaluar la disposicin de la madre para disminuir el
consumo de cigarro. Si no hay disposicin para aquello, se deber evaluar inicio de lactancia
materna, tomando en consideracin la incidencia en enfermedades respiratorias.

Alcohol: La pesquisa es compleja por la eliminacin rpida de la sustancia del organismo. Si


hay dependencia (lo que implica una disfuncin importante en reas cognitiva, socio afectivo y
comportamental), no se recomienda el inicio de lactancia materna.

52 Manual de Neonatologa Manejo de Hijo de Madre TUS


RCIU (Retardo del crecimiento
intrauterino) y PEG (Pequeo para
la edad gestacional)
Dra. Lorena Tapia M.

Introduccin

Definiciones:
RCIU: es la disminucin en la velocidad de crecimiento in utero que impide al feto alcanzar
su total potencial de crecimiento. Los RN con RCIU son aquellos que nacen PEG con un peso
menor al percentil 10 para su edad gestacional. Si el peso es entre los percentiles 3 y 10 son
moderados, y con peso inferior al percentil 3, severos.
PEG: definicin numrica en que el peso fetal estimado o al nacer est por debajo del
percentil 10 para la edad gestacional. Este concepto incluye fetos o RN sanos (pequeos
constitucionales) y aquellos que no lograron su crecimiento ptimo por distintas causas.

Los fetos con RCIU tienen mayor riesgo de morbilidad a corto y largo plazo, as como mayor
riesgo de mortalidad in tero o despus de nacer. Los RN constitucionalmente pequeos
no tienen un mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal, por lo que es importante tratar de
hacer la distincin entre estos dos conceptos, tanto en la evaluacin prenatal como despus
de nacer.
La restriccin de crecimiento fetal generalmente es secundaria a insuficiencia placentaria, la
que produce hipoxia fetal, con redistribucin de flujo

En el RCIU la entrega de nutrientes al feto est disminuida, lo que produce como respuesta
una disminucin de su tamao, preservando el crecimiento del cerebro, acelerando la madurez
pulmonar y aumentando la produccin de glbulos rojos. Hay redistribucin de flujo hacia
el cerebro, corazn, suprarrenales y placenta. Se disminuye la grasa corporal total, la masa
magra y el contenido mineral seo. Los contenidos de nitrgeno y protena son ms bajos por
la menor masa muscular, hay menor cantidad de glicgeno en el musculo esqueltico y en el
hgado por menor glucosa fetal y menores concentraciones de insulina.

El riesgo de morbimortalidad es mayor por el compromiso en el crecimiento y disminucin de


las reservas de energa, lo que aumenta la vulnerabilidad de estos nios en el periodo perinatal.

RCIU simtrico: la disminucin en el crecimiento afecta a todos los rganos, cabeza y talla.
Habitualmente se presenta precozmente en la gestacin y es producido por factores del feto
como cromosomopatas o infecciones.

RCIU y PEG Manual de Neonatologa 53


RCIU asimtrico: los recin nacidos con restriccin del crecimiento asimtrico tienen
conservada la circunferencia craneana, con compromiso parcial de la talla, y mayor
compromiso del peso. La cabeza se ve desproporcionada con respecto al resto del cuerpo,
aunque se da tamao normal. Este tipo de RCIU generalmente se inicia en el segundo
trimestre del embarazo y se produce por disminucin de los nutrientes fetales que limitan el
depsito de glicgeno y de grasa, conservando el crecimiento del cerebro.
ndice ponderal: Es una medida de mayor utilidad que el peso de nacimiento para detectar
una restriccin de crecimiento en el RN, sobre todo en los casos de RCIU asimtrico.

IP= (Peso en gr x 100)/ (talla en cm)3

Los RN con RCIU tienen un IP ms bajo. Si el valor est por debajo del percentil 10, es un
indicador de desnutricin fetal, y si es menor del percentil 3 indica compromiso nutricional
severo.
Incidencia: El RCIU se produce en un 5 a 7% de los embarazos. Es de mayor frecuencia en
pases en desarrollo (hasta 23 % usando como definicin el ser PEG) y aumenta a menor edad
gestacional. De acuerdo a la base de datos del Instituto Nacional de Salud infantil y Desarrollo
humano (HICHD) el 22% de los nios entre 500 y 1500 gr fueron catalogados como PEG.
Causas: El RCIU puede ser causado por factores fetales (aneuploidias, malformaciones
congnitas), placentarios y maternos (infecciones, insuficiencia uteroplacentaria). Hasta en un
40 % de los casos de RCIU no se logra identificar una etiologa. En el 60 % restante, 1/3 son
causas genticas, y 2/3 estn relacionadas con el ambiente intrauterino.

Box 1: Causes of Intrauterine growth restriction


Maternal Factors
High blood pressure (chronic or pregnancy induced)
Chronick kidney disease
Advanced diabetes (class F or higher)
Cardiac or respiratory disease
Malnutrition
Infection (toxoplasmosis, other viruses, rubella, cytomegalovirus, herpes viruses)
Substance abuse (alcohol, illicit drugs, tobacco)
Clotting disorders
Autoinmmune disease
Chronic exposure to high altitudes
Uterine or placental factors
Abnormal placentation
Chronic placental abruption
Abnormal cord insertion or cord animalies
Fetal Factors
Multiple gestations
Infection (Cytomegalovirusm rubella)
Birth defects
Chromosomal anomalies
Data from Gabbe S. intrauterine growth restriction. In: Gabbe S, editor. Obstetrics:normal and problem pregnancies. 6th edition. Philadelphia:
Saunders; 2012, p. 706-41.

54 Manual de Neonatologa RCIU y PEG


Diagnostico

Diagnstico prenatal de RCIU:


Se sospecha el diagnostico cuando el peso fetal est por debajo del percentil 10 para la edad
gestacional. Este criterio es til del punto de vista operacional, pero como se dijo antes, incluye
fetos constitucionalmente pequeos y excluye fetos que tienen un peso mayor del percentil 10
pero que no estn alcanzando el crecimiento adecuado para su potencial.
Es por esto que, adems de identificar un peso inferior al esperado para la edad gestacional,
es necesario monitorizar la curva de crecimiento, la velocimetria de Doppler de arteria uterina y
la cantidad de lquido amnitico (fisiologa fetal), ya que el manejo ser distinto.
Se ha propuesto el uso de tablas de peso y crecimiento ajustadas a los factores maternos no
patolgicos para clasificar el crecimiento fetal, pero su uso an no ha sido totalmente validado.
Otra opcin es usar un percentil ms bajo para definir la restriccin de crecimiento, ya que
la mayora de los fetos constitucionalmente pequeos se sitan entre los percentiles 5-10.
Luego de confirmar el diagnstico, se intentara determinar la causa en lo posible (antecedentes
materno asociados a RCIU, ecografa y exmenes de laboratorio para investigar causas fetales
y placentarias, evaluacin del feto para buscar anomalas congnitas como onfalocele, hernia
diafragmtica congnita, displasia esqueltica y algunas cardiopatas, estudios genticos fetales
cuando estn indicados, bsqueda de infecciones como citomegalovirus, toxoplasmosis,
rubeola, varicela y malaria).

Manejo obsttrico del RCIU:


En fetos sin malformaciones ni cromosomopatas la mayora de las veces el RCIU es
secundario a insuficiencia uteroplacentaria.

Se realiza seguimiento ecogrfico evaluando:


1. Crecimiento fetal
2. Perfil biofsico
3. Impedancia de vasos fetales arteriales y venosos mediante velocimetria doppler.

Estos parmetros pretenden identificar aquellos fetos con mayor riesgo de muerte in tero
y complicaciones neonatales, lo que permite tomar decisiones sobre el mejor momento de
interrumpir el embarazo.

Diagnostico postnatal

Hallazgos en el RN
Clsicamente se describe a los RN con RCIU como enflaquecidos, con masa muscular y tejido
graso subcutneo disminuido. Pero este aspecto clnico ha ido disminuyendo en la medida en
que hay mejor vigilancia prenatal y la disminucin en los embarazo de post termino.

Tienen fascie de viejo y un cordn umbilical delgado. Las suturas del crneo pueden
estar separadas, con una fontanela anterior de mayor tamao que lo esperado (secundario
a la menor formacin de hueso membranoso). Puede haber signos de impregnacin de

RCIU y PEG Manual de Neonatologa 55


meconio. En los nios con RCIU asimtrico, la cabeza se ve desproporcionadamente grande
en comparacin con el resto del cuerpo. El ndice ponderal esta disminuido.

La determinacin de la edad gestacional se ve alterada en los pacientes con RCIU, que


presentan mayor descamacin y tienen ms pliegues plantares. La evaluacin neurolgica
es acorde con la EG.

Diagnstico: El diagnostico generalmente se hace sobre la base del peso de nacimiento


menor al percentil 10 para la EG (PEG), pero para diferenciar a los recin nacidos con RCIU
de los constitucionalmente pequeos, es necesario buscar otros signos sugerentes de RCIU
(hallazgos clnicos sugerentes de desnutricin, descamacin excesiva, o ndice ponderal bajo
con crecimiento asimtrico). El diagnostico de RN con RCIU se facilita cuando existe el
antecedente prenatal.

Complicaciones: Los RN con RCIU tienen mayor riesgo de presentar una serie de
complicaciones en el periodo perinatal:
Parto prematuro y por lo tanto las complicaciones asociadas a la prematuridad
Asfixia perinatal, que se puede asociar a sndrome de aspiracin meconial o hipertensin
pulmonar persistente.
Alteracin de la termorregulacin
Hipoglicemia
Policitemia e hiperviscosidad
Alteracin de la inmunidad: hay alteracin de la inmunidad celular y adems
aproximadamente un 50 % de los hijos de madre con HTA, que es una causa frecuente
de RCIU, tienen neutropenia, lo que podra aumentar el riesgo de infeccin.
Hipocalcemia: los prematuros con RCIU o los que tienen asfixia perinatal tienen mayor
riesgo de hipocalcemia, durante los 2 a 3 primeros das de vida.
Mortalidad aumentada.

Manejo inicial
El manejo inicial est orientado a prevenir o tratar las complicaciones asociadas a la restriccin
del crecimiento intrauterino.
En la sala de parto: cuando se va a recibir un nio con RCIU severo, debemos estar
preparados para realizar maniobras de reanimacin, incluyendo manejo de lquido
amnitico con meconio, hipoglicemia, disfuncin miocrdica e hipoxia. Se deben evitar
las prdidas de calor.
Manejo en Sala Cuna: los nios PEG que son enviados con su madre deben ser
vigilados, observando la termorregulacin, glicemia ( a las 2 horas de nacidos y luego de
acuerdo a los resultados en forma seriada hasta que se haya establecido una alimentacin
adecuada y los valores de glucosa se encuentren normales). Medicin de hematocrito (a
las 2 horas de vida o segn clnica de policitemia). Se debe iniciar la alimentacin enteral
lo antes posible en los nios asintomticos dando preferencia a la leche materna. No
existe claridad sobre los aportes adecuados para los recin nacidos con RCIU, pero el
objetivo es lograr un crecimiento lo ms parecido posible al crecimiento intrauterino.
Evaluacin complementaria: en aquellos casos en que no existe claridad sobre la

56 Manual de Neonatologa RCIU y PEG


causa del RCIU, puede ser necesario hacer estudios adicionales para esto. Sin embargo,
en una gran proporcin de los casos, no se logra aclarar la etiologa.

Resultados
Los RN con RCIU tienen mayor riesgo de morbimortalidad perinatal y de secuelas a largo
plazo, incluyendo enfermedades crnicas del adulto.

Mortalidad
La mortalidad perinatal esta aumentada en los RN PEG en comparacin con los recin nacidos
adecuados, tanto en los nios de termino como en los de pretermino. La mortalidad se eleva
a mayor grado de restriccin intrauterina, aumentando bruscamente cuando el peso esta por
debajo del percentil 6. En los RN de termino, las malformaciones congnitas asociadas al
RCIU, la aesfixia perinatal y las alteraciones cardio -respiratorias en el periodo transicional son
los factores que mas contribuyen a la mayor mortalidad. En los prematuros, las complicaciones
propias de la prematuridad se agregan al RCIU como causas de mortalidad.

Morbilidad a largo plazo


Crecimiento: el crecimiento de los nios con RCIU es distinto segn la etiologa y severidad
de este. Los pacientes con restriccin moderada tienen un crecimiento acelerado durante
los primeros 6 a 12 meses, logrando un peso normal en la mayora de los casos, pero una
talla mas baja en comparacin con los AEG (0.75 DS por debajo del promedio a los 47
meses).Los que presentaron un RCIU ms severo, con frecuencia pesan y miden menos
que los AEG durante la infancia y la adolescencia.
Neurodesarrollo: Si bien no existe evidencia concluyente, los nios con RCIU parecen
tener mayor riesgo de alteraciones del neurodesarrollo y de las funciones cognitivas.
Adems, hay datos que sugieren que una ganancia de peso excesiva o disminuida en los 4
primeros meses de vida, tiene un impacto negativo sobre el neurodesarrollo.

En los prematuros con RCIU tambin se ve con ms frecuencia alteraciones cognitivas y del
neurodesarrollo, en comparacin con nios de la misma edad gestacional sin restriccin del
crecimiento.

Enfermedades crnicas del adulto:


El RCIU parece ser un factor que contribuye al desarrollo de enfermedades crnicas en la
adultez, tales como enfermedad coronaria, hiperlipidemia, hipertensin y enfermedad renal
crnica.

RCIU y PEG Manual de Neonatologa 57


Bibliografa:
1. Julie R. Gooding, MD, Richard E. McClead Jr, MD. Initial Assessment and Management
of the Newborn. Pediatr Clin N Am 62 (2015) 345365
2. George T Mandy, MD Infants with fetal (intrauterine) growth restriction Uptodate 2016
3. Luciano Marcondes Machado Nardozza, Edward Araujo Junior, Maurcio Mendes
Barbosa, Ana Carolina Rabachini Caetan, Desiree Ji Re Lee, Antonio Fernandes Moron
Fetal growth restriction: current knowledge to the general Obs/Gyn. Arch Gynecol Obstet
(2012) 286:113
4. Emily Cohen, Flora Y. Wong, Rosemary S.C. Horne, Stephanie R. Yiallourou. Intrauterine
growth restriction: impact on cardiovascular development and function throughout
infancy. Pediatric Researc Volume 79 | Number 6 | June 2016
5. Robert Resnik, MD Fetal growth restriction: Evaluation and management Uptodate 2016

58 Manual de Neonatologa RCIU y PEG


MANEJO INICIAL DEL RECIEN
NACIDO MENOR DE 1500 GRS
Dra. Agustina Gonzalez B.

Introduccin:
Con la mejora continua en la tecnologa y el conocimiento de la fisiologa neonatal, ha habido
una creciente capacidad de sostener la vida fuera del tero. Los cuidados del prematuro
para lograr resultados ptimos deben incluir la asistencia respiratoria que debe ser dirigida a
evitar la ventilacin mecnica cuando sea posible mediante el uso de presin positiva nasal
continua o ventilacin nasal, adems es esencial incluir el manejo de una temperatura corporal
normal, humedad mxima, el manejo adecuado de fluidos , un buen apoyo nutricional precoz,
el manejo del ductus arterioso y el apoyo cardiocirculatorio para mantener una adecuada
perfusin tisular.
Es sabido que estos prematuros se asocian a una alta morbi mortalidad y presentan
complicaciones a corto y a largo plazo. Cada vez nos enfrentamos a un mayor nmero de
prematuros extremos por mejor sobrevida de ellos, por lo cual nuestro desafo debe ser la
disminucin de las secuelas de su prematuridad, optimizar la atencin integral y mejorar
sobrevida, calidad de vida y disminuir las complicaciones a corto y largo plazo.
Debemos tener en cuenta que los cuidados intensivos brindados a los prematuros extremos,
son invasivos, dolorosos y pueden prolongar el sufrimiento sin lograr sobrevida, la calidad de
vida del prematuro extremo se ve ensombrecida por secuelas severas y an hay dudas de
cules son las conductas adecuadas para el manejo de estos prematuros sin daarlos.
El riesgo de complicaciones aumenta con la disminucin de la edad gestacional y peso de
nacimiento.

Complicaciones:
1. Complicaciones a corto plazo:
1. Respiratorias
2. Cardiovasculares:
1.DAP
2. Hipotensin / Hipoperfusin
3. Metablicas
1. Hipoglicemia e hiperglicemia
2. Hipotermias
2. Complicaciones a largo plazo
1. Discapacidades neurolgicas
2. Discapacidades visuales y auditivas

Manejo Inicial del Recien Nacido Menor de 1500 Grs Manual de Neonatologa 59
Manejo prenatal:
1. Corticoides prenatales entre las 23 y 34 semanas de edad gestacional.
Betametasona (Cidoten) 12 mg IM cada 24 horas (2)
Repetir si no ocurre el nacimiento antes de 30 das (1 sola dosis)
2. Prevencin de infeccin.
Uso de Ampicilina o Penicilina para estreptococo grupo B.
Uso de Eritromicina o Azitromicina para patgenos sexuales.
3. Manejo de la amenaza del parto prematuro.
4. Evitar uso de Indometacina como tocoltico.
5. Uso de sulfato de Magnesio como neuroproteccin.

Manejo al nacer:
1. Neonatlogo ingresa a recibir al prematuro.
2. Ligadura de cordn de 30 a 45 seg.
3. Personal: 2 personas entrenadas en reanimacin.
4. Cuna radiante encendida: paos tibios y bolsa de polietileno en los menores de 29
semanas, sin secar al recin nacido.
5. Oximetro de pulso: Objetivo de saturacin segn tabla de reanimacin.
6. Fuente de aire comprimido y oxgeno.
7. Mezclador: iniciar con FIO2 de 40 %, si despus de 90 min no mejora subir
paulatinamente a 100%.
8. Ventilacin con Neopuff , iniciando con los mismos criterios de reanimacin, usar las
mnimas presiones necesarias (15/5 mmHg).
9. Continuar reanimacin segn normas de AAP
10. Manejo con CPAP si inicia un distres espiratorio leve o moderado y buen esfuerzo
respiratorio
11. Traslado con mascara nasal y Neopuff con PEEP de 6 cm de H2O a UCI neonatal.
12. En reanimacin que requiera intubacin endotraqueal con escaso o sin esfuerzo
respiratorio administracin de surfactante asegurando adecuada posicin del tubo
endotraqueal ( 6 ms el peso de prematuro)
13. En caso de iniciar distress respiratorio severo (requerimientos de PIM entre 15 y 20
mmHg y FIO2 de 100% para saturar 85% preductal) Se indica Intubacin endotraqueal
y Surfactante 100 mg/k = 4 cc de survanta) , asegurando buena posicin del tubo
endotraqueal.
14. Traslado a UCI neonatal ventilando con Neopuff .

UCI neonatal
Monitoreo:
Incubadora de UCI ATN con humedad 90-100%
Saturacin arterial preductal. (90-94%)
Monitor multiparametro
Balance hdrico estricto cada 12 hrs

60 Manual de Neonatologa Manejo Inicial del Recien Nacido Menor de 1500 Grs
Manejo de las complicaciones:
1. Respiratorias
2. Cardiovasculares
3. Infecciosas
4. Neurolgicas: HIV - LPV
5. Termorregulacin
6. Hidroelectroltica
7. Hiperbilirrubinemia
8. Nutricional
9. Trastornos metablicos
Hipoglicemia e hiperglicemia
Hipocalcemia
Hipermagnesemia

1. Respiratorio:
Los recin nacidos prematuros tratados con CPAP precoz no estn en mayor riesgo de
resultados adversos comparado con los que reciben surfactante profilctico al iniciar el distress
respiratorio.

El inicio temprano de CPAP puede conducir a una reduccin de la duracin de la ventilacin


mecnica y la terapia con corticosteroides postnatales. Los prematuros con SDR pueden
variar notablemente en la gravedad de la enfermedad respiratoria por lo tanto es necesario
individualizar el cuidado del paciente. El uso de CPAP inmediatamente despus del nacimiento
con la administracin de surfactante selectivo subsiguiente debe ser considerada como una
alternativa a la intubacin de rutina con la administracin de surfactante temprano en recin
nacidos prematuros Si es muy probable que se necesitar ventilacin mecnica por un
distress respiratorio severo, la administracin temprana de surfactante seguida de extubacin
rpida es preferible.

A. Prematuro que llega a UCI con CPAP:


1. Usar de preferencia cnulas de CPAP cortas
2. Equipo de cateterizacin umbilical
3. Se deben vigilar de cerca para evaluar evolucin en las primeras 2 horas de vida, para
decidir Intubacin y uso de surfactante precoz
4. Se indica CPAP de 6 cm de H2O, con flujo de 8-10 lt x.
5. Se monitoriza la saturacin preductal , que deber ser entre 90-94%, si requiere FIO2
mayor de 50%, se puede aumentar PEEP a 7 cm de H2O
6. Se tomara Rx Trax y Gases arteriales por catteres umbilicales
7. Si la Rx Trax es de Membrana hialina, PEEP es de 7 cm H2O y FIO2 de 50 % con
lo cual NO logra saturar 90 % Se intuba e indica Surfactante 100 mgr/k (Survanta
4 cc/k )
8. Se conecta a un modo ventilatorio con VG y se observa el PIM de trabajo desde 1-4
horas despus de aplicar surfactante, Extubar a CPAP de 6 cm de H2O
Si PIM de trabajo es < 12 en mayores de 1000 grs

Manejo Inicial del Recien Nacido Menor de 1500 Grs Manual de Neonatologa 61
Si PIM de trabajo es <10 en menores de 1000 grs
9. Si se mantienen Intubados se reevaluara a las 6 horas la necesidad de segunda dosis
de surfactante ; FIO2 40%, PMVA de 8 cm de H2O y Rx. trax con volumen pulmonar
disminuido

B. Prematuro que llega a UCI Intubado y con o sin primera dosis de surfactante
Los prematuros se intuban y ventilan desde la sala de partos si inician un SDR muy severo o
estn asfixiados, con un tubo endotraqueal seguro (6+ peso), se indica surfactante
1. Primera dosis de surfactante lo antes posible (< 2 hrs)
2. La segunda dosis se administra a las 6 hrs, Si la FIO2 > 40 % y la PMVA > 8 cm H2O
y Rx trax con volumen pulmonar disminuido.

Modo Ventilatorio
1. Preparar un ventilador mecnico sincronizado, con volumen garantizado y sensor de
flujo proximal
2. Usar modo con VG (4 - 4,5 ml/k)
3. Elegir un modo que apoye TODAS las ventilaciones
4. Evaluar el PIM de trabajo y fijar PIM de seguridad 5- 10 puntos mas que el PIM de
trabajo.
5. Fijar la frecuencia de seguridad entre 30- 40 x!
6. Evaluar que el Volumen Minuto sea 240-400 ml/k

Modo ventilatorio a elegir


1. A/C + VG
2. PSV con VG, si el TIM es insuficiente y/o el volumen corriente no es alcanzado, cambiar
a A/C
3. SIMV +VG, siempre con presin de soporte (80% de diferencia PIM/PEEP) para apoyar
las ventilaciones espontaneas.

Destete y extubacin :
1. En A/C y PSV con VG : AUTO WEANING
Con un PIM de 10-12 cm de H2O, para lograr los 4 ml/k, con esfuerzo respiratorio
y gases adecuados
2. En SIMV + VG + Presin de Soporte (P.S.):
Bajar Fr del SIMV hasta 20x!
Bajar la P.S, permitiendo un volumen corriente no menor de 3,5 ml/k y adecuado
volumen minuto
3. Aminofilina ev
4. V.N.I o CPAP post extubacin.
Indicacin de VAFO
1. Fracaso de ventilacin convencional
IO > 15
PIM > 20
PMVA > 12
2. Barotrauma:

62 Manual de Neonatologa Manejo Inicial del Recien Nacido Menor de 1500 Grs
Enfisema intersticial
Fistula broncopleural

2. Cardiovasculares:
Ductus Persistente ( Ver Ductus persistente )
Hipotensin arterial

Hipotensin arterial

Definicin tradicional:
Se define hipotensin: Primer da: < a la edad gestacional, segundo da: con PAM < 30
mmHg. Se relaciona a bajo flujo sanguneo cerebral, prdida de la autorregulacin cerebral y
lesiones isqumicas cerebrales (Munro 2004 y Miall-Allen 1987).
La hipotensin no es sinnimo de hipoperfusin.
Como medir: PA invasiva: lnea arterial
Bajo flujo sistmico: Ecocardiografa Doppler

Factores Asociados a la hipotensin en el primer da de vida:


Disfuncin miocrdica frente al aumento brusco de la resistencia vascular perifrica,
Presencia de DAP significativo (> 1,5 mm a las 5 hrs. de vida o > 2 mm a las 3 hrs),
Depresin neonatal,
Insuficiencia suprarrenal relativa y resistencia a intropos,
Sndrome de respuesta inflamatoria especfica (sepsis y ECN) y presin media de la
va area alta.

La causa fundamental de hipotensin en el RN no es la hipovolemia absoluta, sino ms bien


la disfuncin miocrdica y la alteracin en la regulacin del tono vascular, No hay unanimidad
en el tratamiento, sin embargo el uso de drogas vasopresoras debe ser adecuado a la causa
y necesidad individual.

Existe asociacin entre hipotensin y dao neurolgico, sin embargo no hay evidencia de que
el tratamiento de la hipotensin mejore el pronstico neurolgico.
El tratamiento de la hipotensin real, ser segn las causas. La droga de eleccin ser la
dopamina de 5-15 g/k/min, no olvidar de usar la hidrocortisona, al alcanzar dosis alta de dopa
(15ug/k/min) y usar volumen en caso de HIPOVOLEMIA real.

Cateteres:
CAU: Todo prematuro con SDR y/o apoyo ventilatorio, ubicacin T6-T9, fijacin telas y
segunda piel
Mantencin con SF al medio y heparina (2:1), retiro por desuso (sin apoyo ventilatorio),
oclusin o infeccin

Manejo Inicial del Recien Nacido Menor de 1500 Grs Manual de Neonatologa 63
CVU: Todo prematuro RNMBPN, posicin en la unin entre cava inferior y aurcula, usar
para ALPAR y/o drogas vasoactivas, retiro por desuso (sin drogas vasoactivas y sin ALPAR),
oclusin o infeccin.

Hidroelectrolitico:
Los requerimientos hdricos aumentan en forma notable a medida que la edad gestacional
disminuye por debajo de las 28 semanas

Aportes de volumenes:
No existe un valor predeterminado
Iniciar con 60-70 cc/k/d y ajustar aportes segn balance
Realizar balances cada 12 hrs
Objetivo de lograr delta peso negativo en 2- 3% en los primeros 3 das con lo que
se logra mejor outcome cardio-respiratorio
Humedad > 90 % en los primeros 3 das y disminuir en forma progresiva hasta
suspender a los 7 das o segn balance.

Neurologicas
La HIV ocurre en la matriz germinal frgil y es ms frecuente mientras menor es la edad
gestacional, la frecuencia de la HIV grave (III y IV) es de 12-15%, la hemorragia intraventricular.
Comienza en la matriz germinal periventricular subependimaria (Grado I). Puede progresar
dentro del sistema ventricular sin hidrocefalia (Grado II). Con hidrocefalia (Grado III) o extenderse
dentro del parenquima (Grado IV)

Prevencin: Reanimacin inmediata y adecuada, evitar inestabilidad hemodinmica, evitar


cambios bruscos en la presin arterial, evitar condiciones que alteren la autorregulacin
cerebral (hipoxemia e hipercapnia)

Las tres cuartas partes de las hemorragias periventriculares que se originan en la matriz
germinal ocurren en las primeras 72 horas de vida.
Pronostico: HIV grado I y II es bueno, el 40% de los RN con HIV grado III tiene compromiso
cognitivo, el 90% de los neonatos con HIV grado IV tiene secuelas neurolgicas mayores.

Conclusiones:
1. El cuidado de los RNMBPN es los primeros das es complejo y difcil.
2. El personal debe estar preparado para satisfacer las necesidades de nios muy frgiles
y padres preocupados y asustados.
3. La enfermera es fundamental en el apoyo minuto a minuto.

64 Manual de Neonatologa Manejo Inicial del Recien Nacido Menor de 1500 Grs
BIBLIOGRAFIA
1. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from
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2. Altman M, Vanpe M, Cnattingius S, Norman M. Neonatal morbidity in moderately
preterm infants: a Swedish national population-based study. J Pediatr 2011; 158:239.
3. George T Mandy, MD. Up to date Short-term complications of the preterm infant
4. Wyckoff MH, American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015; 132:S543.

Manejo Inicial del Recien Nacido Menor de 1500 Grs Manual de Neonatologa 65
TERAPIA DE MANTENCIN DE
LQUIDOS Y ELECTROLITOS Y
TRASTORNOS ACIDO BASE
Dr. Germn Mhlhausen M.

A. Principios bsicos.
Los requerimientos de lquidos y electrolitos son proporcionales al rea de superficie corporal
y al gasto calrico, no al peso. En relacin al peso, los nios de cuerpos pequeos tienen una
gran rea de superficie y un gran gasto calrico en comparacin con los de cuerpo grande.
Por lo tanto, los prematuros necesitan ms lquido y electrolitos por kilo de peso que los recin
nacidos de trmino.
El total del agua corporal est compuesto del lquido extracelular (LEC) que incluye al
intravascular y al lquido intersticial y el lquido intracelular (LIC). Si comparamos la distribucin
de estos compartimentos en relacin a la edad gestacional, un RNT vs un Pretermino de 28
s. el primero tiene un total de agua corporal menor (75 vs 80%) y un volumen de LEC menor
(45 vs 70%).
Los recin nacidos normalmente pierden peso durante la primera semana de vida
(preterminos 10 a 15% y RNT 7 al 10%) debido a una reduccin isotnica del LEC (L
Intersticial) probablemente mediado por el pptido natriurtico.

B. Qu balance debe considerar la terapia hidroelectroltica?


1. Prdidas insensibles de agua.
30-60 ml/kg/da lo que puede llegar incluso hasta 100 ml/k/da en los menores
de 1000 g.
2. Prdidas urinarias de agua.
30-100 ml/kg/da.
3. Prdidas electrolticas.
Sodio: 3-4 mEq/kg/da, la que puede ser varias veces ms alta en prematuros < de
1000 g. hasta (6 a 8 mEq/kg/da).
Potasio: 2-3 mEq/k/da.
4. La terapia de mantencin consiste en:
H2O: 60-160 ml/k/da.
Sodio: 3-4 mEq/k/da.
Potasio: 2-3 mEq/k/da.

Ingresos extras de sodio o potasio hay que considerar al usar algunos medicamentos,
transfusiones sanguneas o terapia con bicarbonato.

66 Manual de Neonatologa Terapia de Mantencin de Lquidos y Electrolitos y Trastornos cido Base


C. Prdidas Insensibles.
1. Las prdidas insensibles aumentan a menor edad gestacional (relacin inversa). Esto
se debe a mayor superficie corporal y a un aumento de la permeabilidad de la piel
(inmadurez de los canales de acuaporina). Al madurar la piel alrededor del 7 da
(engrosamiento del estrato crneo), las prdidas insensibles disminuyen.
2. Se considera que las prdidas insensibles a travs del pulmn son mnimas si a un
recin nacido intubado le entregamos los gases humidificados y a 37 C.
3. Las cunas radiantes pueden aumentar las prdidas insensibles hasta en un 100%,
especialmente en nios pequeos lo que determina un aumento en un 25% de las
necesidades de lquidos.
4. La fototerapia puede aumentar las prdidas insensibles ms de un 100%.
5. La baja humedad puede aumentar las prdidas insensibles ms de un 30%.

Para calcular las prdidas insensibles se usa la siguiente frmula:

PI = INGRESOS - EGRESOS + PERDIDA DE PESO


PI = INGRESOS - EGRESOS GANANCIA DE PESO

Tabla de prdidas insensibles en RN pretrminos.

D. Prdidas urinarias de agua.


En el recin nacido de trmino y especialmente en el prematuro, tanto la funcin glomerular
como la tubular son inmaduras, por lo tanto:
1. El nio no puede manejar bien sobrecargas de agua porque no es capaz de excretarla
( VFG por escasa rea de filtracin y baja presin en arteriola aferente).
2. El nio no puede conservar bien el agua pues no concentra en forma adecuada la orina.
3. El nio no puede intercambiar adecuadamente Na+ por H+, por lo tanto, es frecuente
la hiponatremia y la acidosis.

Terapia de Mantencin de Lquidos y Electrolitos y Trastornos cido Base Manual de Neonatologa 67


4. La funcin renal puede comprometerse por diversas condiciones tales como: asfixia,
hipotensin o problemas iatrognicos como la diuresis osmtica secundaria a la
hiperglicemia.
5. En definitiva, el prematuro tiene un alto riesgo de deshidratacin y sobrehidratacin en
comparacin con el RN de trmino.

E. Requerimientos de electrolitos.
1. Sodio: Las alteraciones del balance del sodio son las ms frecuentes en los recin nacidos.
Durante los primeros 2-4 dias de vida, los requerimientos de sodio son bajos.
Si existe hiponatremia (Na+ srico < de 130 mEq/L) es por exceso de agua corporal total
como resultado de un mayor aporte de agua libre a la madre durante el trabajo de parto (SGl
5% vs Ringer lactato) o el SIADH que puede acompaar a neumonas, meningitis, neumotrax
o HIV grave. Este tipo de hiponatremia se corrige con restriccin de lquidos que lentamente
se normaliza. Si la concentracin de sodio fuera muy baja (< 120 meq/l), se deber corregir
urgente con solucin salina hipertnica al 3%, 6 ml/kg en infusin durante una hora para
aumentar la natremia de 120 a 125 mEq/l y eliminar las convulsiones.
Posteriormente y en forma ms lenta debe corregirse la hiponatremia calculando el dficit de
sodio que es igual al producto del volumen de distribucin (60 ml/kg) x (140-natremia actual).
En la etapa neonatal tarda, la hiponatremia podra deberse a prdidas exageradas de sodio
debido al uso de diurticos, prdidas gastrointestinales y/o renales (inmadurez del asa de
Henle), sepsis o hiperplasia suprarrenal congnita. Los prematuros extremos que desarrollen
acidosis metablica podran beneficiarse con la administracin de acetato de sodio en vez de
cloruro de sodio.
En el caso de hipernatremia (Na+ srico > de 150 mEq/L) se debe a deshidratacin o exceso
de aporte. Generalmente se observa en los primeros das de vida en los prematuros extremos
asociada a un poco aporte de agua en relacin a las exageradas prdidas insensibles. En raras
ocasiones se asocia a un exceso de aporte de HCO3.
En los RNT la hipernatremia es la resultante de una excesiva perdida de lquido (prdida de
peso mayor al 10%) asociada a un inadecuado aporte de lactancia materna.

2. Potasio: La hipokalemia (K+ srico < a 3.5 mEq/L) es muy poco frecuente y se asocia
a pacientes con uso crnico de diurticos de asa o aspiracin continua por una SNG.
Generalmente es asintomtica y se asocia con debilidad muscular, fatiga, leo paralitico,
retencin urinaria y depresin del segmento ST en el ECgrama. Se debe tratar aumentando el
aporte de potasio 1 a 2 mEq/kg. da. En los casos graves se da KCL 10%, 0,5 a 1 mEq/kg
ev a pasar en 1 hora con monitoreo continuo del ECGrama.
La hiperkalemia (K+ srico > a 6 mEq/L) es frecuente en los RN de muy bajo peso en la
primera semana de vida (hasta 6.5 mEq/l). Existe una disminucin en la excrecin tubular y/o
puede deberse a acidosis. Se trata con el cese de la administracin de potasio y el aporte de
bicarbonato ygluconato de calcio al 10% (100 mgrs / kg por dosis ev.
Tambin se trata con glucosa con insulina (0.05 unidades/kg de insulina regular + 2 ml/kg
de SGl al 10%) seguido de una infusin continua de insulina regular (0.1 unidades/kg por hora
con 2 a 4 ml /kgr con 2 a 4 ml/kgr por hora de SGL al 10%).
Se cita tambin el uso de salbutamol e.v. y resinas como el Kayexalate.
La administracin de corticoides prenatales disminuye la probabilidad de que se presente en
los preterminos la hiperkalemia no oligurica.

68 Manual de Neonatologa Terapia de Mantencin de Lquidos y Electrolitos y Trastornos cido Base


F. Requerimientos diarios de lquido.
1. Los clculos para las necesidades diarias de lquido debieran relacionarse con el peso
actual del RN al menos que est agudamente deshidratado o sobrehidratado. En tal
caso el ltimo peso seco se usar.
2. Las necesidades de lquidos en los primeros 3-5 das de vida son menores debido a
la normal disminucin del LEC y prdida de lquido del LEC. Esto lleva en la primera
semana de vida a una prdida de un 10-15% del peso en el RN de trmino (1-2 %
diario) sin significar deshidratacin. En el RN pre-trmino la baja puede ser de 15-20%
(2-3% diario). Si el aporte de protenas parenterales es precoz (desde las primeras 24
horas de vida), no se espera un descenso de peso mayor al 15 %.
3. La prdida excesiva de otros fluidos, tales como ileostoma o drenaje gstrico,
toracostoma, poliuria debido a diuresis osmtica o extraccin repetida de LCR tambin
debe ser medido y reemplazado. Lo dficits asociados con cambios cardiovasculares
requieren una correccin rpida con una infusin de bolo de solucin fisiolgica normal
(10 a 20 ml/kg). Una vez restaurada la estabilidad hemodinmica, el dficit restante
puede ser corregido durante 1 a 2 das dependiendo de la gravedad.

Necesidades diarias aproximadas de lquido en relacin al peso (ml/k/da).

sta cantidad de lquidos es slo una aproximacin. Debe evaluarse individualmente los
aportes necesarios con balances cada 8 o 12 horas.

1. Aumento de las necesidades de lquidos: Nios que estn bajo fototerapia y en


cunas radiantes se les debe aumentar sus aportes en un 10-25%.Los RN entre 24-28
semanas de gestacin requieren hasta 200-250 ml/k/da debido a excesivas prdidas
de agua a travs de una piel inmadura.
2. Disminucin de las necesidades de lquidos: Los RN con insuficiencia pulmonar,
ductus arterioso persistente, insuficiencia renal y asfixia requieren menos lquido. Si no
ocurre la prdida de peso de los primeros das de vida no aumente los aportes.
3. Riesgos: Grandes aportes de lquidos producen un riesgo aumentado de ductus
arterioso persistente, enterocolitis necrotizante y displasia broncopulmonar. Al revs,
inadecuadas cantidades de lquido pueden producir hiperosmolaridad lo que aumenta
el riesgo de hemorragia intracraneana, hipotensin y oliguria.

Terapia de Mantencin de Lquidos y Electrolitos y Trastornos cido Base Manual de Neonatologa 69


G. Como monitorizar la hidratacin?
El peso diario ayuda mucho. Bruscos cambios se deben a ganancia o prdida de
agua. Rechequear el peso si los cambios parecen excesivos.
Volumen urinario: Normal es de 2-4 ml/k/hora. Grandes o pequeos volmenes
indican sobre o deshidratacin. La diuresis est influenciada por enfermedades y
medicamentos. Se considera oliguria < 1 ml/k/hora.
El medir la Natremia (N= 135-145) mediante un electrolitograma y la densidad
urinaria (N= 1005-1015) ayuda a interpretar los cambios.

Tabla resumen interpretativa.

70 Manual de Neonatologa Terapia de Mantencin de Lquidos y Electrolitos y Trastornos cido Base


TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
ACIDO BASE EN EL PERIODO
NEONATAL
Dr. Germn Mhlhausen M.

Los trastornos del equilibrio cido base se clasifican de acuerdo al nmero y tipo de factores
etiolgicos que originan el trastorno. En las alteraciones simples existe un slo factor etiolgico
mientras que en los trastornos mixtos, existe ms de un factor etiolgico primario

Segn el factor etiolgico comprometido, los desequilibrios cido- base, se clasifican como
alteraciones metablicas o respiratorias.

Las alteraciones metablicas son producidas por:


Ganancia de cidos o prdida de bases fuertes ACIDOSIS.
Ganancia de bases o prdida de cidos fuertes ALCALOSIS.

Las alteraciones respiratorias son producidas por:


Ganancia de CO2 ACIDOSIS,
Prdida de CO2 ALCALOSIS

Cuando se produce la alteracin primaria, se desencadenan mecanismos fisiolgicos


secundarios para amortiguar la desviacin del pH sanguneo ocasionado por sta alteracin.
Estos ajustes se denominan COMPENSACIN.

La compensacin de un trastorno metablico es respiratorio y viceversa.


La CORRECCIN de un trastorno cido base incluye a los mecanismos que corrigen
totalmente la anomala primaria que di origen al trastorno.

Acidosis Metablica
Se debe a la acumulacin de cidos diferentes del cido carbnico en el LEC o por prdida
de HCO3 de ste.
La hiperventilacin compensatoria es casi inmediata.
Los tejidos amortiguan intercambiando cationes por hidrogeniones.

Trastornos del Equilibrio Acido Base en el Periodo Neonatal Manual de Neonatologa 71


Causas de Acidosis Metablica

El tratamiento de la acidosis metablica con HCO3 se reserva para determinadas


circunstancias (valores de pH extremos, hiperkalemia extrema).Para el clculo de la dosis de
HCO3 se emplea la frmula : HCO3 diana - HCO3 actual x peso (kg) x 0,5 (0,8 en acidosis
extrema) evitando la correccin total rpida (programar la mitad del dficit en 24 hrs y despus
volver a calcular).

Alcalosis Metablica
Se debe a la prdida de hidrogeniones del LEC o por ganancia de bicarbonato exgeno.
La hipoventilacin compensatoria no es un mecanismo muy efectivo pues el centro respiratorio
se estimula con la retencin de CO2 y es poco probable ver pCO2 mayores de 50 mm de Hg.

Causas de Alcalosis Metablica

El tratamiento de la alcalosis metablica la mayora de las veces no es necesario. Se debe

72 Manual de Neonatologa Trastornos del Equilibrio Acido Base en el Periodo Neonatal


corregir la causa subyacente y la deplecin de volumen de K. Si existe una fuente exgena
de lcali se debe suspender sta. El exceso de HCO3 puede calcularse por la frmula (HCO3
actual - 24) x 0,5 x peso.

Acidosis Respiratoria
Se debe a una disminucin de la ventilacin alveolar con acumulacin de CO2.
La respuesta buffer al aumento del cido carbnico, se produce a travs de los buffers no
bicarbonato.

Las respuestas compensatorias renales consistentes en la reabsorcin de todo el bicarbonato


filtrado y la generacin de nuevo bicarbonato a travs de l a excrecin de hidrogeniones, tarda
varios das en manifestarse y se trata de un proceso limitado en el recin nacido.

Causas de Acidosis Respiratoria

Alcalosis Respiratoria
Se produce por un aumento de la ventilacin alveolar con disminucin de CO2.
La respuesta buffer a la disminucin del cido carbnico, se produce a travs de los buffers
no bicarbonato.

El sistema buffer tisular contribuye intercambiando hidrogeniones por cationes extracelulares.


Si la hiperventilacin que origina la alcalosis respiratoria se prolonga, se produce la
compensacin renal mediante la excrecin de bicarbonato, proceso no limitado en el recin
nacido.

Trastornos del Equilibrio Acido Base en el Periodo Neonatal Manual de Neonatologa 73


Causas de Alcalosis Respiratoria

Manejo de cada uno de los transtornos

Bibliografa
1. Hartnoll G., Betremieux P., Modi, N. Body water content of extremely preterm infants at
birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. Jul 2000; 83(1):F56-9. (Medline).
2. Agren J., Zelenin S., Hakansson M et al. Transepidermal water loss in developing
rats: role of aquaporins in the inmature skin. Pediatr Res. Apr 2003; 53(4):558-65.
(Medline).
3. Chiou YB, Blume-Peytavi U. Stratum corneum maturation. A review of neonatal skin
function. Skin Pharmacol Physiol. Mar- Apr 2004; 17 (2). 57-66. (Medline).
4. Auron A., Mhanna MJ. Serum creatinine in very low birth weight infants during their first
days of life. J Perinatol 2006; 26:755-60. (Medline).
5. Peters O, Ryan S., Matthew L, et al. Randomised controlled trial of acetate in preterm
neonates receiving parenteral nutrition. Arch Dis Chil Fetal Neonatal Ed. Jul 1997; 77
(1):F12-15. Medline.
6. Jonguitud-Aguilar, A., Calvillo-Roblesa, S., Ruiz-Martneza E., y Olvera-Lpeza. G.
Protocolo de manejo en deshidratacin hipernatrmica neonatal. Perinatol Reprod
Hum. 2015; 29(2):65-69.
7. Bockenhauer, D., Zieg, J. Electrolyte disorders. Cl Perinatol 41 (2014) 575-590.

74 Manual de Neonatologa Trastornos del Equilibrio Acido Base en el Periodo Neonatal


ERRORES INNATOS DEL
METABOLISMO
Dra. Ana Fernndez C.

Introduccin
Los errores innatos del metabolismo (EIM) son un conjunto de enfermedades de poca
frecuencia individual, pero no tan raras si son tomadas en conjunto, con incidencia de
1:1000 RNV. Se han reconocido en la edad peditrica ms de 500 trastornos, con un 25%
que presentan sntomas en el periodo neonatal 1

Los EIM son producidos por un defecto gentico, habitualmente autosmico recesivo,
que afecta la funcin de una enzima de una va metablica 1, produciendo tres efectos
fisiopatolgicos: 1) Acmulo de sustrato; 2) Dficit del producto; 3) Activacin de vas
alternativas con produccin de metabolitos txicos 2.

Actualmente en Chile, an no existe la aplicacin universal de pesquisa neonatal ampliada de


enfermedades metablicas. Desde el ao 1992 se realiza pesquisa universal de hipotiroidismo
congnito y fenilcetonuria, lo que ha permitido la disminucin de dficit intelectuales prevenibles.
La pesquisa metablica ampliada ofrece la oportunidad de diagnosticar a los recin nacidos
en forma asintomtica y por ende iniciar tratamiento precoz 3. Sin embargo mientras no sea
aplicada en forma universal, es vital que todo pediatra cuente con las habilidades bsicas en
el reconocimiento de estas patologas, para poder estudiarlas y tratarlas en forma adecuada lo
antes posible y as evitar secuelas neurolgicas o inclusive la muerte 2.

ORIENTACIN DIAGNSTICA 1-4


Desde el punto de vista clnico los EIM pueden presentarse de 4 formas:

1. Sntomas agudos en el periodo neonatal :


Sntomas inespecficos iniciales como rechazo alimentario, vmitos explosivos, apneas
centrales, compromiso de conciencia desde letargo hasta coma profundo, convulsiones,
compromiso hemodinmico, edema cerebral, hemorragia intracraneana y muerte. Los
sntomas y signos agudos pueden emular una sepsis o pueden ser desencadenados por una
sepsis por lo que la presencia de ella no descarta un EIM.

2. Sntomas agudos y recurrentes de inicio ms tardo:


Sntomas agudos que se presentan ms adelante en la vida, pudiendo ser alrededor del
sexto mes de vida en relacin a cambios nutricionales o infecciones, o bien, aparecer en la
adolescencia en relacin a eventos que produzcan estrs metablico, como ingesta excesiva de
protenas, menarquia, cirugas, entre otros. Estos episodios agudos pueden terminar en mejora

Errores Innatos del Metabolismo Manual de Neonatologa 75


o muerte, presentando periodos intercrisis en que el paciente parece clnica y bioqumicamente
normal. Sospechar siempre frente a compromiso de conciencia, encefalitis, ataxia, cefalea e
intoxicacin. Especialmente cuando se acompaan de cetoacidosis, hiperamonemia o acidosis
lctica en el laboratorio bsico.

3. Sntomas crnicos y progresivos:


Se presentan habitualmente como retardo de crecimiento, sntomas gastrointestinales
(Anorexia, vmitos) y sntomas neurolgicos como retraso del desarrollo psicomotor (RDSM),
convulsiones, trastornos motores y cognitivos.

4. Sntomas especificos y permanentes, caractersticos de EIM:


Estos son hallazgos que al encontrarlos nos pueden orientar a EIM especficos 1.

Sospecha Diagnstica: Para diagnosticar un EIM no se debe tener un amplio conocimiento


de las vas metablicas, sino que manejarse con un alto grado de sospecha clnica y conocer
los sntomas que nos pueden orientar a su presencia. Esto adquiere especial relevancia en los
EIM que se presentan como sntomas agudos en el periodo neonatal, ya que un retraso en el
diagnstico puede significar secuelas importantes para el paciente.

Un pediatra o neonatlogo debiera sospechar un EIM ante la presencia de: Brusco deterioro
del estado general y/o compromiso de conciencia, especialmente si es precedida por
vmitos, fiebre, ayuno, constipacinn o cualquier estado hipercatablico; Encefalopata
rpidamente progresiva sin etiologa determinada; Historia familiar de muerte neonatal sbita
o consanguinidad parental; Apneas o distrs respiratorio no explicados por otras causas;
Caractersticas dismrficas especficas; Visceromegalia; Acidosis metablica, hiperamonemia;
Olor peculiar 2.

La historia clsica es un recin nacido que luego de un periodo asintomtico comienza con
sbito compromiso de estado general, con alteracin de conciencia 1.

Puede haber excepciones en que los sntomas inician el primer da de vida como en piruvato
carboxilasa y aciduria glutrica tipo II, adems de triadas clsicas como en la encefalopata
hiperglicinmica que se caracteriza por hipotona, apneas y espasmos. Sin embargo es
importante tener alto grado de sospecha de EIM en toda historia que no sigue la evolucin
esperada.

76 Manual de Neonatologa Errores Innatos del Metabolismo


Laboratorio inicial: En la tabla 1 se observa laboratorio bsico, posibles alteraciones y
patologa asociada a dichas alteraciones.

Tabla 1: Laboratorio Inicial (Bravo P. Modificado)

Muestra Crtica: En la tabla 2 se exponen las muestras a tomar en periodo de


descompensacin aguda, para ayudar a guiar el diagnstico especfico. Deben ser conservados
en las condiciones indicadas y ser derivados a INTA (Instituto de Nutricin y tecnologa de los
alimentos) para procesamiento y posterior seguimiento por equipo especializado.

Errores Innatos del Metabolismo Manual de Neonatologa 77


Tabla 2: Muestra crtica (Bravo P.)

Tratamiento
1. Inmediato: Ante sospecha de EIM tomar laboratorio general y muestra crtica, mientras
se realiza soporte vital y estabilizacin clnica. Manejo Hidroelectroltico y del equilibrio
cido- base, utilizando bicarbonato en caso de pH < 7.1 o bicarbonato < 10 meq/l.
Tratar agresivamente infecciones. Ponerse en contacto con especialistas INTA 1.
1. Evitar produccin endgena de metabolitos txicos y favorecer anabolismo: Rgimen
cero en las primeras 24 h, suero glucosado al 10% - 12,5% para asegurar CG 6-8 mg/
kg/min y aporte calrico al menos 20% mayor a mantencin habitual 1. Luego ajustar
con insulina segn glicemia. Al segundo da aportar triglicridos de cadena mediana
para evitar catabolsmo proteico (0.5 - 2g/kg/d) (una vez descartado defecto de beta
oxidacin de cidos grasos). Inicialmente se puede utilizar va perifrica mientras se
logra una central. No retrasar aporte enteral ms de 48 horas 2.
1. En caso de hiperamonemia > 300 ug/dl se recomienda benzoato de sodio o
fenilbutirato como detoxificadores. Iniciar frmulas especficas con diagnstico
confirmado por especialista 2.
2. Suplemento de sustratos
L-Carnitina: a todos los pacientes, en dosis de 150-300 mg/kg/da por va
endovenosa u oral, ya sea en infusin continua o fraccionada en 3 dosis diarias.
Clorhidrato de arginina al 10%: En todos los casos hasta aclarar etiologa (dosis: 0,6
g/kg o 600 mg/kg/ da a pasar en 90 min endovenoso).
1. Suplementar vitaminas: Biotina (10 mg/da oral o por SNG), Tiamina (50 mg/da),
Riboflavina (100 mg/da) y B12 (10 mg/da) hasta aclarar etiologa.2
2. Remocin de sustancias txicas - Dilisis: Amonemia > a 500 ug/dl o 300 uM/L,
acidosis metablica extrema, compromiso de conciencia progresivo, convulsiones y
coma.
3. Manejo especfico por especialista.

78 Manual de Neonatologa Errores Innatos del Metabolismo


Bibliografa
1. Ayman W. et al. Inborn Errors of Metabolism. Clin Perinatol 42(2015): 413-439.
2. Bravo P. et al. Actualizacin en el manejo agudo de errores congnitos del metabolismo.
Rev Chil Pediatr 2014; 85 (4): 421-427.
3. Vernon H. et al. Inborn Errors of Metabolism Advances in Diagnosis and therapy. JAMA
Pediatrics.2015.0754
4. MacDonald A. Inborn Errors of Metabolism. World Rev Nutr Diet. Basel (2015) vol 113,
pp 226233

Errores Innatos del Metabolismo Manual de Neonatologa 79


HIJO DE MADRE
HIPERTIROIDEA
Dr. Patricio Romero M.

La causa principal de hipertiroidismo neonatal es autoinmune, por paso de anticuerpos


estimulantes del receptor de TSH ( TRAb ). Es a esta causa de hipertiroidismo neonatal que
nos referiremos bsicamente en esta gua.

El hipertiroidismo neonatal No autoinmune como el causado por el sndrome de McCune-


Albright (mutacin activante de la protena GSa) o una mutacin activante del receptor de
TSH son enfermedades raras . Ambas anormalidades moleculares de receptor de TSH lleva a
su activacin permanente y puede ser responsable de una forma severa de hipertiroidismo
fetal, congnito y posnatal.

El curso clnico de estas enfermedades requiere un manejo cuidadoso. Incluso con altas dosis
de frmacos antitiroideos para el control de la severa tirotoxicosis congnita que producen. La
aparicin de ndulos tiroideos y la formacin de bocio se desarrollan temprano en la vida, y
en ocasiones requiere tiroidectoma subtotal.

El hijo de Madre hipertiroidea representa una importante causa de morbimortalidad neonatal


cuando no se sospecha , por lo que son muy importantes los antecedentes maternos y del
embarazo.

El hipertiroidismo en el embarazo tiene una prevalencia de aproximadamente 0,2-2,4 % ,


pero en algunos estudios de cohorte hablan de un 20% y es en su mayora asociada con
Enfermedad de Basedow Graves (EBG) . La tirotoxicosis de Graves en general mejora en la
segunda mitad del embarazo, debido a la disminucin de concentracin TRAb en el suero,
pero luego empeora a medida que se acerca el parto.

En la EBG materna durante el embarazo es importante mantener niveles normales de


hormonas tiroideas ya que estas influyen en el desarrollo neurolgico del feto. Los altos niveles
de TRAb circulantes estn asociados con la aparicin de tirotoxicosis fetal. El hipertiroidismo
fetal puede desarrollarse cuando los receptores fetales de TSH se vuelven fisiolgicamente
sensible a la TSH y a los TRAb, esto es durante la segunda mitad de la gestacin, alrededor de
la semana 20, principalmente en las mujeres con niveles altos de TRAb. Tambin puede ocurrir
en los hijos de madres tratadas de hipertiroidismo que todava tienen los TRAb circulantes,
por lo tantocuando existe el antecedente de EBG en una mujer embarazadas ,aunque este
eutiroidea debe someterse a las determinaciones de TRAb al inicio de la gestacin. Si se
detectan los TRAb positivo ese es un feto en riesgo de desarrollar hipertiroidismo .

80 Manual de Neonatologa Hijo de Madre Hipertiroidea


Manifestaciones clnicas
El hipertiroidismo fetal precede hipertiroidismo neonatal, el hipertiroidismo autoinmune
neonatal es generalmente transitoria, que ocurren en slo un 2% de los hijos de madres con
EBG . Sin embargo, se asocia con una tasa de mortalidad de hasta 25%, y a una morbilidad
inmediata y de largo plazo variable . La funcin tiroidea fetal y neonatal puede ser influenciada
en diversos grados por la presencia de los TRAb, el uso de drogas antitiroideas y la funcin
tiroidea materna. En los casos en los que la enfermedad materna no es tratada o mal
controlada, puede haber retraso del crecimiento intrauterino, oligoamnios,y se producen
comnmente prematurez y muerte fetal.

Las caractersticas clnicas observadas con mayor frecuencia durante el perodo neonatal son
taquicardia, hiperexcitabilidad, pobre ganancia de peso en contraste con un gran apetito, bocio,
mirada fija y exoftalmia, pequea fontanela anterior, la edad sea avanzada, hepatomegalia y /
o esplenomegalia . La insuficiencia cardiaca es uno de los principales riesgos en estos nios.
Craneosinostosis, microcefalia y retraso del desarrollo sicomotor puede ocurrir en bebs
gravemente afectados .

Diagnstico y tratamiento durante el embarazo y Perodo neonatal


El diagnstico precoz y el tratamiento del hipertiroidismo fetal y/o neonatal son cruciales ,
pero tambin es de gran importancia la determinacin de TRAb durante todo el embarazo en
mujeres con EBG y un manejo adecuado de su hipertiroidismo.

La experiencia del operador de ultrasonido tambin tiene un impacto en el control del


embarazo en mujeres con EBG. El volumen tiroideo fetal deberan ser evaluados a partir de
la semana 20 de gestacin. En los fetos con bocio, el principal desafo clnica es determinar
si la causa es un tratamiento materno adecuado para la mantencin normal de la funcin
tiroidea materna pero inadecuada y excesiva para el feto que lleva a hipotiroidismo fetal, o
si el problema est asociado con la estimulacin fetal de la tiroides por los TRAb maternos
causando el hipertiroidismo. La ecografa fetal es una herramienta no invasiva para detectar
disfuncin tiroidea fetal, se utiliza para evaluar la presencia y vascularizacin del bocio, la
determinacin de la maduracin del hueso fetal (retraso en la maduracin sea en casos
de feto con hipotiroidismo) y la frecuencia cardaca fetal (mayor que 160 / min en los casos
de hipertiroidismo fetal) tambin pueden facilitar la diagnstico de hipo o hipertiroidismo,
orientando la eleccin del tratamiento ms adecuado.

La obtencin de sangre fetal y/o toma de muestras de lquido amnitico normalmente no


se requieren y debe reservarse para los casos en los que el diagnstico es dudoso o se
requiere administracin de L-T4 intraamnitica para tratar un estado de hipotiroidismo fetal .
Una combinacin de criterios maternos (niveles de TRAb, el uso y dosis de DAT) y criterios del
feto (seal Doppler de la tiroides, la frecuencia cardaca fetal y medida de la maduracin) se
utiliza para distinguir entre hipo y el hipertiroidismo fetal .

Hijo de Madre Hipertiroidea Manual de Neonatologa 81


Si tenemos una madre con buen control de su hipertiroidismo y bajos o ausentes niveles de
TRAb en 2 y 3 trimestre no requiere estudio en el neonato , en caso contrario es un Recien
Nacido de riesgo y debe medirse TRAb en sangre de cordn y se debe tener un nivel de
hormonas tiroideas entre los dos a cinco das despus del nacimiento. Ya que el hipertiroidismo
puede no desarrollarse inicialmente debido al traspaso de drogas antitiroideas maternas a
travs de la placenta, las pruebas de funcin tiroidea deben repetirse en el primer semana
de vida sin es que encontramos niveles de TRAb altos en el recin . Una fuerte sospecha de
hipertiroidismo neonatal autoinmunes se da cuando los niveles de TRAb son detectables en
la sangre del cordn y los niveles de T4 libre son altos en los dos a cuatro das despus del
nacimiento esto debera dar lugar a la iniciacin de DAT en el Recien Nacido poco despus
del nacimiento para prevenir la desarrollo de hipertiroidismo clnico, protegindolos de esta
manera de las graves consecuencias de esta condicin .

Tratamiento
Durante la gestacin, el hipertiroidismo fetal se puede prevenir administrando DAT a la madre.
Tanto Propiltiouracilo ( PTU) como Metimazol (MMI) cruzan la placenta y son igualmente
eficaces para el tratamiento del hipertiroidismo en embarazo . Sin embargo, el PTU es el ms
utilizado de estos dos frmacos ya que la administracin de MMI durante organognesis se ha
asociado con aplasia cutis neonatal (Un defecto de cuero cabelludo), fstula traqueoesofgica
y otras embriopatas . El feto se beneficia directamente de la ingestin materna de estos
frmacos, que atraviesan la placenta y actan sobre la glndula tiroides fetal . Sin embargo,
estos frmacos tambin pueden exponer al feto al riesgo de hipotiroidismo, y se recomienda
uso de pequeas dosis (por lo general 100 a 150 mg de PTU o menos al da; 10-15 mg
MMI o menos al da) son por lo tanto recomendado.

Durante el perodo neonatal, se prefiere MMI (0,5 - 1 mg / kg / da, en 2 -3 dosis).


Tambin puede ser necesaria para controlar la taquicardia durante las dos primeras semanas
de tratamiento el uso de Propranolol (2 mg / kg / da, en dos dosis ). Por lo general, es
posible disminuir las DAT dosis progresivamente, de acuerdo con los nveles de las hormonas
tiroideas. La enfermedad es transitoria y puede durar de dos a cuatro meses, hasta TRAb se
eliminan de la circulacin del beb. Las madres pueden dar pecho mientras est tomando DAT,
sin efectos adversos en el estado de la tiroides de sus bebs.

82 Manual de Neonatologa Hijo de Madre Hipertiroidea


Hijo de Madre Hipertiroidea Manual de Neonatologa 83
Bibliografia
1. Juliane L.ger, Jean Claude Carel. Hyperthyroidism in Childhood: Causes, When and
How to Treat. J Clin Res Pediatr En docrinol 2013;5(Suppl 1):50-56
2. Danille C.M. van der Kaay, MD, PhD, Jonathan D. Wasserman, MD, PhD, Mark
R. Palmert, MD, PhD. Management of Neonates Born to Mothers With Graves
Disease.Pediatrics. Volume 137 , number 4 , April 2016

84 Manual de Neonatologa Hijo de Madre Hipertiroidea


TRASTORNOS DE LA
DIFERENCIACIN SEXUAL
Dra. Maritza Vivanco J.

Generalidades
Los trastornos de la diferenciacin sexual son una emergencia endocrinolgica y como tal
debe ser abordada con mucha precaucin.
Se debe recordar que la alteracin en la formacin de los genitales puede presentarse con
malformaciones evidentes como, por ejemplo, variaciones de la salida del meato uretral,
crecimiento anormal del falo y alteracin en la palpacin de las gnadas, pero tambin puede
presentarse como recin nacidos en los cuales se observan pequeas variaciones fenotpicas
como una clitoromegalia; en ocasiones estos pacientes nos son estudiados y se pasan por
alto alteraciones importantes del desarrollo sexual .

La determinacin del sexo del recin nacido depender de los exmenes hormonales y
genticos, imagenolgicos y la decisin concertada entre endocrinlogo infantil, urlogo infantil
y genetista, siempre considerando la opinin de los padres en dicha resolucin.
En presencia de un trastorno de la diferenciacin sexual se debe tener extrema precaucin en
los trminos utilizados para nombrar al recin nacido y sus genitales; hablar de falo, gnadas,
repliegues labio uretrales, definir la posicin del meato uretral. Se debe intentar tambin evitar
la asistencia masiva de familiares al servicio, los cuales pueden incomodar a los padres.

Fisiopatologa
La formacin de los genitales internos y las gnadas dependen del tejido mesodrmico
que formar de la cresta urogenital alrededor de la cuarta semana de embarazo; se formar
as la gnada indiferenciada. Del tejido mesodrmico se formarn tambin las glndulas
suprarrenales, el rin y el esqueleto. Las clulas germinales migran hacia esta regin
proveniente del epiblasto. Las clulas de Sertoli aparecen entre la sexta y sptima semana
de gestacin, surgiendo posteriormente las de Leydig entre la semana 8 y 9 de gestacin,
terminando la formacin del testculo en la semana 12. La diferenciacin testicular depende
de una cascada de genes que se activarn ordenadamente para producir la diferenciacin del
testculo. Es en estos genes que se han encontrado mutaciones que determinan alteraciones
de la diferenciacin sexual. El ovario se forma algo despus que el testculo y si bien se conoce
menos sobre su diferenciacin ya se conocen genes involucrados en la misma.

La diferenciacin de los genitales internos masculinos va a depender de dos hormonas: la


testosterona y la AMH (Hormona antiMlleriana). Previo a la diferenciacin, en el feto existirn los
canales de Wolff y los de Mller. Los primeros, estimulados por la testosterona formada por las

Trastornos de la Diferenciacion Sexual Manual de Neonatologa 85


clulas de Leydig, formarn las vesculas seminales, los conductos deferentes, y el epiddimo. En
tanto la AMH, producida por las clulas de Sertoli llevar a la desaparicin de los conductos de Mller.
En el caso de la mujer los conductos de Mller, al no existir AMH, permanecern formando las
trompas, el tero y la porcin superior de la vagina. Los conductos de Mller se juntarn antes
de introducirse en el seno urogenital formando el rgano terovaginal. Lo anterior terminar a
la semana 24, aproximadamente.

La diferenciacin de los rganos externos masculinos en la semana 11, comenzar con la


uretra masculina que va a constituir una va urinaria y genital comn que ir a terminar al final
del pene. sta est formada por tejido endodrmico constituida por los repliegues uretrales y
el tejido ectodrmico formar la piel de la porcin ventral del pene. Formada la uretra aparece
tejido mesodrmico que constituir los cuerpos esponjosos. Todo lo anterior estimulado por la
testosterona a travs de la dihidrotestosterona. Mientras el pene se alarga los repliegues labio-
escrotales se fusionarn formando el escroto. En la mujer no se producen grandes cambios,
el seno urogenital abierto entre las bolsas labio-escrotales formar la vagina y las bolsas los
labios mayores y menores.

El ao 2005 hubo un consenso donde se cambi la terminologa para enfrentar estos trastornos.
Se eliminan los trminos de ambigedad genital, hermafroditismos, pseudohermafroditismos
y se forman 3 grandes grupos:
Trastorno de la diferenciacin sexual por alteraciones cromosmicas
Trastorno de la diferenciacin sexual 46 XX
Trastorno de la diferenciacin sexual 46 XY

Enfrentamiento
1. En la anamnesis: Nmero de hijos, consanguinidad, infertilidad familiar, antecedentes de
dsd en la familia, antecedentes de menopausia precoz, pubertad retrasada, insuficiencia
suprarrenal enfermedades renales en la familia. Antecedentes de neonatos fallecidos,
HSC o prdida de sal de alguna otra causa. Androgenizacin de la madre durante el
embrazo (acn severo, clitoromegalia, agravamiento de la voz. Informacin ecogrfica
prenatal.
2. Examen Fsico: Debemos saber si esta alteracin se encuadra dentro de un cuadro
malformativo generalizado o slo alteracin de la regin genital. Se debe buscar
dirigidamente: craniosinostosis, sindactilia, paladar fisurado, secuencia Pierre Robin,
alteraciones renales alteraciones cardacas, polineuropatas, condrodisplasia o ptosis
y blefarofimosis

Tamao del falo considerando que un falo de menos de 2,5 cm se considera


micropene en un hombre. La medicin se debe hacer con una regla desde la
base de la snfisis hasta la regin distal descartando el prepucio y el capuchn
del cltoris
La palpacin de gnadas en los repliegues labioescrotales descarta que esa
gnada sea un ovario aunque no asegura que sea tejido testicular viable. Se
debe localizar la gnada en el canal inguinal o si est ectpica. Igualmente en
un RN aparentemente femenino la presencia de una hernia inguinal con tejido

86 Manual de Neonatologa Trastornos de la Diferenciacion Sexual


gonadal debe hacer sospechar algn trastorno de la diferenciacin sexual y
buscar tejido masculino en esa gnada
Debe localizarse la salida del meato uretral que puede ser balnico, peneano o
perineal segn est extremo distal medio o en la base del falo.
Debe evaluarse la relacin fourchette anterior- fourchette posterior (relacin de
la distancia anal al inicio del introito versus la distancia entre el ano y la base
del falo. Esta distancia no debe ser mayor a 0,5. Si la distancia es mayor, se
considera que hubo exposicin andrognica.
Buscar craniosinostosis, sindactilia, paladar fisurado, secuencia Pierre Robin,
alteraciones renales alteraciones cardacas, polineuropatas, condrodisplasia o
ptosis y blefarofimosis

Exmenes:
Los niveles de testosterona el primer da de vida nos orientar a la presencia de tejido de
Leydig o de otra fuente de testosterona
La LH de primer da puede orientarnos a un dficit gonadotropo o un exceso a una resistencia
a los andrgenos.
La ecografa nos orientar a la presencia de tejido mlleriano, localizacin y apariencia de las
gnadas.
La 17 oh progesterona debe solicitarse en el tercer da de vida y realizarse con mtodo de
extraccin de esteroides.
La AMH da cuenta del tejido testicular presente Ante un paciente 46 xx probablemente no se
palparn gnadas, salvo que sea una ovoteste; la causa principal es la hiperplasia suprarrenal
congnita. Por ello el enfrentamiento inicial debe comprender la eco, el cariograma y la 17 oh
progesterona.
Ante un paciente 46 xy posiblemente palparemos una gnada y se debe determinar su
funcionalidad. La testosterona y las gonadotrofinas nos ayudarn. La AMH ayudar a determinar
la cantidad de tejido testicular a encontrar.
La mayora de las hormonas que no fueron solicitadas en el primer da de vida no se podrn
determinar hasta los 15 das de vida cuando comience la minipubertad que en el varn dura
como mximo 6 meses.
Debe realizarse estudio renal, cardaco y funcin suprarrenal.

Trastornos de la Diferenciacion Sexual Manual de Neonatologa 87


Bibliografa:
1. Achermann JC1, Domenice S2, Bachega TA2, Nishi MY2, Mendonca BB2. Disorders
of sex development: effect of molecular diagnostics. Nat Rev Endocrinol. 2015
Aug;11(8):478-88.
2. Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. International Consensus Conference on
Intersex organized by the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European
Society for Paediatric Endocrinology. Consensus statement on management of intersex
disorders. Int Consensus Conference Intersex Pediatr 2006; 118:e488e500.
3. David Rodriguez-Buritica Overview of genetics of disorders of sexual development Curr
Opin Pediatr 2015, 27:675684

88 Manual de Neonatologa Trastornos de la Diferenciacion Sexual


HIPERPLASIA
SUPRARRENAL CONGENITA
Dra. Maritza Vivanco J.

La hiperplasia suprarrenal congnita (HSC) es la principal causa de insuficiencia suprarrenal


en nios.
La HSC comprende las alteraciones de las vas involucradas en la sntesis de cortisol. Existen
alteraciones que involucran slo la sntesis de la suprarrenal (cortisol y aldosterona) y las que
comprenden tambin la sntesis de esteroides gonadales.

Las ms frecuentes involucran slo la sntesis de esteroides suprarrenales y estas son el


dficit en 21 hidroxilasa (P450c21) y el dficit menos frecuente en 11 b P450 c11.

El dfict en 21 hidroxilasa es el ms frecuente correspondiendo a ms del 90 % de los


pacientes.

Es una enfermedad recesiva de frecuencia variable dependiendo de la etnia y de la presencia


de consanguinidad de los grupos estudiados. La P450c21 involucrada en la tercera etapa de
la sntesis suprarrenal, compromete la formacin de cortisol y aldosterona. El dficit de cortisol
produce un aumento de la ACTH, lo que conlleva un aumento de los precursores del cortisol,
los que se desvan a la sntesis de andrgenos. La insuficiencia de aldosterona es variable y
la prdida de sal depende del defecto en la 21 hidroxilasa, as como el efecto antialdosterona
que ejercen la progesterona y la 17oh progesterona. Lo anterior lleva a un aumento de la
actividad de renina.

Existen las formas clsicas y no clsicas que dependen del grado de afeccin enzimtica. Son
las primeras las que darn sntomas en el perodo neonatal. Las segundas se diagnosticarn
normalmente en el perodo peripuberal por pubarquia o adrenarquia precoz o ms delante por
hirsutimo, acn, alteraciones del ciclo menstrual, infertilidad. Se reconocen clsicamente las

Hiperplasia Suprarrenal Congenita Manual de Neonatologa 89


virilizantes simples y las perdedoras de sal, aunque hoy en da hay dudas de esta diferencia
ya que se sabe que las virilizantes simples tienen algn grado de prdida de sal aunque no
hagan crisis perdedora de sal.
Secundario al desvo hacia a produccin de andrgenos, se produce mayor cantidad de
androstenediona la cual se transforma en forma perifrica a testosterona. La testosterona en
exceso, a travs de la conversin a dihidrotestosterona va a ir a actuar en los genitales externos
femeninos produciendo masculinizacin en los fetos de sexo femenino. En tanto en el hombre
no se producir ninguna alteracin. La masculinizacin fetal es variable y puede ir desde
una clitoromegalia con o sin fusin de los repliegues labiales hasta un fenotipo masculino
con criptorquidia. Esto lleva a la clasificacin en los diversos grados de Prader. Lo habitual es
encontrarlas entre el grado 3-4 de Prader.

Si la alteracin enzimtica es mayor tendremos, adems de la virilizacin en la nia, prdida


de sal producida por el dficit de mineralocorticoides. La prdida de sal con hiponatremia
hiperkalemia y acidosis metablica se producir generalmente en la segunda semana de vida
pero puede manifestarse ms temprano. A veces por la presencia de vmitos puede haber una
hiperkalemia menos marcada o demorar su aparicin.
La falta de glucocorticoides puede agravar el colapso hemodinmico y producir hipoglicemias.
En el caso de los varones con enfermedad virilizante simple pueden pasar desapercibidos en
el perodo neonatal y diagnosticarse ms adelante con aceleracin de crecimiento y virilizacin.
Se debe mencionar, sin embrago, que en todas las formas clsicas existe un grado de
prdida de sal y aumento de la actividad de renina plasmtica, pero que en la forma virilizante
simple se encuentra compensada y por ende no produce sntomas.
En relacin a la gentica, es una enfermedad recesiva. Existen muchas alteraciones que se
pueden encontrar tanto en el gen como su homlogo. La manifestacin de la enfermedad
estar dada por el alelo menos severo; por ende, si hay dos padres enfermos con la
enfermedad no clsica, tienen un 25 % de probabilidad de tener un hijo con forma clsica si
en sus alelos los dos portan un alelo clsico.
Entre los exmenes de un paciente con genitales alterados sin gnadas palpables, lo primero
es pedir las hormonas que se acumulan previo al bloc o sea 17 oh progesterona al tercer da

90 Manual de Neonatologa Hiperplasia Suprarrenal Congenita


de vida, y un valor entre 75-500 ng/ml es diagnstico. Los niveles de 17oh progesterona
son elevados en el nacimiento: 500-800 ng/dl y disminuyen al tercer da de vida. En los
prematuros, los valores son 2-3 veces ms altos y se mantienen elevados por algunas
semanas. La 17 oh progesterona debe ser realizada, idealmente, por extraccin (mtodo
realizado en slo algunos laboratorios de nuestro pas) para minimizar el error y siempre se
deben solicitar valores exactos. Se deben solicitar tambin aldosterona, actividad de renina
plasmtica, acth y cortisol. Los valores de aldosterona son variables y los de actividad de renina
plasmtica altos, as tambin los de acth.
Al enfrentarse a una recin nacida virilizada deben monitorizarse los electrolitos diariamente
hasta la aparicin de alteracin hidroelectroltica, momento en el cual se medir renina y
aldosterona.
En el tratamiento de la enfermedad debe existir un balance lo ms preciso posible para evitar
comprometer la talla con un exceso de esteroides y, por otro lado, no producir un bloqueo
insuficiente, lo que conlleva el avance de edad sea.
Se inicia el tratamiento con cortisol 20 mg /m2 (dividido en tres dosis) y fludrocortisoma
150 ug/m2
Debe agregarse sal en las mamaderas 8-12 meq por kilo da.
Debe alertarse a la familia que ante una enfermedad banal con fiebre debe doblarse la
dosis de cortisol y ante una enfermedad con diarrea y vmitos es mejor que consulte para
administracin endovenosa, a menos que la familia est capacitada para administracin
intramuscular. En caso de stress mayor (ciruga, enfermedad grave) debe quedar con dosis de
100 mg/m2 de hidrocortisona dividido en 4 tomas.
Debe entregarse a la familia algn documento identificador para que lo presenten al mdico
o personal de la salud que los atienda en caso de cualquier urgencia. De esta forma el
profesional estar preparado para aumentar la dosis de esteroides en caso de stress.

Bibliografia.
1. Turcu, R. Auchus Endocrinol Metab Clin North Am. 2015 June ; 44(2): 275296
2. Emma A. Webb Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 29
(2015) 449e468
3. J Turcu, R. Auchus Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 153 (2015)
6371

Hiperplasia Suprarrenal Congenita Manual de Neonatologa 91


INFECCIONES BACTERIANAS
EN EL RECIN NACIDO
Dra. Scarlett Brethauer M.

Introduccin
Las infecciones bacterianas son causa importante de morbimortalidad en los recin nacidos
(RN). Su incidencia es alta en unidades de pacientes crticos y sobre todo en nios prematuros.
Dentro de las complicaciones que se describen a largo plazo, est la hipoacusia, convulsiones
y alteraciones del neurodesarrollo.

Se pueden clasificar en precoces y tardas, siendo las primeras aquellas que se presentan
dentro de las primeras 72 horas y las segundas posterior a los 3 das.
En el caso especfico de las infecciones por Streptococcus grupo B (EGB) se define infeccin
precoz aquellas que se presentan durante la primera semana de vida y tardas posterior a esto
hasta los 3 meses de edad.

Dentro de los agentes etiolgicos ms frecuentes de las infecciones precoces se encuentra


el Streptococcus grupo B (EGB), Escherichia coli, Listeria monocytogenes y Steptococcus
pneumoniae. En las tardas predominan Staphylococcus coagulasa negativo, Staphylococcus
aureus, Cndida albicans, Klebsiella pneumoniae y Enterococci.

El manejo de las infecciones en el recin nacido puede ser controversial y variar en las
distintas unidades neonatales. A continuacin se presenta una gua para el manejo de acuerdo
a lo acordado en la Unidad de nuestro hospital con valores de corte consensuados por el
equipo neonatal e infectolgico.

1. Infecciones precoces
La mayora de las infecciones precoces son el resultado de la transmisin vertical en el
periodo intraparto de madres previamente colonizadas. En los aos 70 las infecciones por
EGB constituan la principal causa de morbi-mortalidad precoz en unidades neonatales,
disminuyendo posteriormente debido a las recomendaciones y tratamiento para embarazadas
con screening positivo a las 35-37 semanas.

La historia clnica perinatal es la clave para identificar a los nios con riesgo de infeccin.
Segn la evaluacin de los antecedentes y la clnica que presente el recin nacido, se tomar
finalmente la conducta.

92 Manual de Neonatologa Infecciones Bacterianas en el Recien Nacido


Se debe sospechar infeccin connatal en los siguientes casos:
Madre con corioamnionitis
Embarazo < 37 semanas
RPO 18 horas
Fiebre materna 38C
Infecciones del tracto urinario en la madre
Madre con cultivo EGB positivo sin profilaxis o incompleta, antecedente de
hijo previo con enfermedad invasiva por EGB o bacteriuria por EGB durante el
embarazo sin profilaxis

En el caso de sospecha de infeccin por EGB es considerada una profilaxis correcta toda
madre que haya recibido una dosis del antibitico al menos cuatro horas antes del parto,
siendo aceptados como adecuados la Penicilina Sdica 5 millones UI ev por una vez y luego
2.5 millones cada 4 horas ev hasta el parto.
Alternativa: Ampicilina 2 gr ev por 1 vez y luego 1 gr cada 4 horas ev hasta el parto.

En caso de alergia a la penicilina sin riesgo de anafilaxis: Cefazolina 2 gr ev y luego 1 gr ev


cada 8 horas hasta el parto.
Cualquier otro antibitico no es considerado una profilaxis completa.

Con respecto a la clnica, los signos de infeccin son inespecficos y con frecuencia sutiles;
inestabilidad trmica, disminucin del tono y de la actividad, dificultad para alimentarse,
letargia, distensin abdominal. El compromiso del aparato respiratorio es muy frecuente y da
signos de dificultad respiratoria. Otros signos sugerentes de infeccin son prpura, petequias,
palidez, hipotensin y convulsiones.

Los exmenes complementarios nos orientan y apoyan la sospecha diagnostica:


Hemograma con leucocitosis > 30.000 las primeras 24 horas, desviacin izquierda
con un ndice I/T > 0.2, neutropenia < 5.000 y/o plaquetopenia < 150.000.
PCR > 20 mg/L con curva ascendente.
Puncin lumbar con citoqumico alterado y/o cultivo positivo.
Radiografa de trax en recin nacidos con distress respiratorio segn corresponda

El diagnstico definitivo se confirma con hemocultivos y cultivo de LCR.


Cabe sealar que un 15-33% de las meningitis tienen hemocultivos negativos. Y un 23% de
los RN con bacteremias desarrollan una meningitis concomitante.

Manejo

a) Recin nacido asintomtico


Todo RN mayor de 34 semanas que se enva junto con su madre, estando asintomtico pero
con factores de riesgo de infeccin, debe ser sometido a una evaluacin simple de laboratorio
a las 12 hrs de vida con hemograma y PCR. A los RN prematuros entre 34-36 semanas se
les debe realizar adems hemocultivos. En caso de prematuros con 2 o ms factores de riesgo
asociados, se sugiere hospitalizar y manejo de infeccin.

Infecciones Bacterianas en el Recien Nacido Manual de Neonatologa 93


Si el hemograma es normal y PCR < 15 mg/dl estando asintomtico por 48 horas, se
descarta infeccin.
Si la PCR resulta entre 15-20 mg/dl con hemograma normal, realizar curva de sta y si
aumenta en ms de un 30% en 24 horas, debe manejarse como infeccin. Si el hemograma
esta alterado, debe manejarse como infeccin segn se describe ms adelante.

b) Recin nacido sintomtico

Todo RN sintomtico con factores de riesgo debe hospitalizarse y recibir tratamiento.

1. Manejo de infeccin precoz


Se deben tomar los hemocultivos e iniciar tratamiento antibitico:
Ampicilina 100 mg/kg/dosis cada 12 horas ev
Gentamicina 4 mg/kg/dosis cada 24 horas ev en 35 semanas, 4.5 mg/kg/dosis
cada 36 horas ev en RNPT entre 30-34 semanas y 5 mg/kg/dosis cada 48 horas
en 29 semanas.

Al ingreso debe tomarse una radiografa de trax si presenta signos respiratorios.

En RN sintomticos a los cuales se les inicia antibiticos al ingreso, se debe controlar


hemograma y PCR a las 12 horas.
En los RN sintomticos que evolucionan clnicamente bien, con hemograma y PCR normal
a las 12 horas de vida y hemocultivos y cultivo de LCR negativos a las 48 horas, se sugiere
suspender antibiticos con segundo hemograma y PCR a las 48 horas normal.

Los RN que presentan hemograma alterado a las 12 horas y/o PCR sobre 20 mg/dl, se debe
realizar una puncin lumbar (PL) y segn resultados evaluar duracin de antibiticos.
Si los hemocultivos son negativos, completar 7 das de antibiticos y con hemograma
y PCR de control normal suspender antibiticos.
Si los hemocultivos resultan positivos, se debern repetir hemocultivos a las 48 horas
y completar 7 das desde que se obtengan hemocultivos negativos.

A todo RN sptico, con compromiso neurolgico, convulsiones y/o hemocultivos positivos,


siempre se debe realizar puncin lumbar.

Si los hemocultivos resultan negativos, completar 7 das y suspender con hemograma normal
y respuesta clnica favorable.

En los RN spticos con hemocultivos positivos, se deben completar 10 das con hemocultivos
intratratamiento negativos.
Meningitis: En los RN con meningitis, se debe aumentar la dosis de ampicilina a 300-400
mg/kg/da cada 6-8 horas y controlar nueva puncin a las 48 horas. Y cambiar la gentamicina
por cefotaxima. Se deben completar 14 dias de antibiticos desde el cultivo de LCR negativo.

94 Manual de Neonatologa Infecciones Bacterianas en el Recien Nacido


En casos de artritis spticas u osteomielitis la duracin del tratamiento es de 4 a 6
semanas a discutir con infectloga.

En pacientes con sospecha de neumonas atpicas, se debe buscar en forma dirigida a travs
de PCR en secrecin traqueal o aspirado nasofaringeo Ureaplasma spp , Mycoplasma hominis,
Chamydia trachomatis y Neiserria gonorrhoeae.

2. Infecciones tardas
Las infecciones tardas son generalmente por transmisin nosocomial y se presentan
frecuentemente en pacientes prematuros, de muy bajo peso y/o RN invadidos. El
Staphylococcus epidermidis es el agente causal ms frecuente.
Se debe estudiar con hemograma, PCR, orina completa, urocultivo, hemocultivos perifricos
y transcatter, puncin lumbar y secrecin traqueal si corresponde.

Tratamiento antibitico de primera lnea:


Cloxacilina 25 mg/kg/dosis cada 6 horas en RNT entre 37-44 semanas ev
1. RNPT entre 30-36 semanas 14 das de vida fraccionar cada 12 horas y > 14
das cada 8 horas ev
2. RNPT 29 semanas de 28 das cada 12 horas y > 28 das cada 8 horas.

En RN spticos con inestabilidad hemodinmica, se iniciar de primera lnea vancomicina.

Amikacina 15 mg/kg/dosis cada 24 horas en a 35 semanas.


Entre 30-34 semanas de 0-7 das 18 mg/kg dosis cada 36 horas y despus
de los 7 das cada 24 horas.
Por ltimo en 29 semanas entre los 0-7 das 18 mg/kg/dosis cada 48 horas,
8-28 das 15 mg/kg/dosis cada 36 horas y despus de los 29 das de vida15
mg/kg/dosis cada 24 horas ev.

Cefotaxima en caso de compromiso de SNC: En RNT 300 mg/kg/da cada 6-8


horas ev.

En RNPT entre 30-36 semanas cada 12 horas entre los 0-14 das y cada 8
horas > 14 das
En 29 semanas entre 0-28 das cada 12 horas y > 28 das cada 8 horas ev.

Se recomienda tomar niveles de amikacina en todo RN en tratamiento con amikacina por 7


das o ms, que reciban terapia concomitante con otros medicamentos nefrotxicos y/o con
funcin renal alterada o con sospecha de nefrotoxicidad.
Nivel basal: <2 mg/L en dosificacin cada 24 hrs. Nivel peak: 30 50 mg/L.
En caso de falla de respuesta con deterioro clnico y/o de exmenes de laboratorio, se sugiere
escalar a segunda lnea teraputica:
Vancomicina en RNT 40 mg/kg/da cada 6 horas ev.
Entre 30-36 semanas cada 12 horas entre 0-14 das y cada 8 horas en >
14 das.

Infecciones Bacterianas en el Recien Nacido Manual de Neonatologa 95


En 29 semanas entre 0-14 das cada 18 horas y > 14 das cada 12 horas.
En caso de meningitis, se debe aumenta la dosis a 60 mg/kg/da cada 6 horas
en RNT.

Se recomienda tomar niveles siempre despus de la quinta dosis. Las concentraciones


teraputicas son en nivel basal de 15 20 ug/L y peak de 25-40 mg/L. Tiene muy alta
variabilidad interindividual y alta variabilidad segn Cl creatinina. El ajuste de la dosis no debe
variar ms del 20%, excepto que el RN est claramente sobre o infradosificado segn su peso,
funcin renal o edad gestacional. En caso de requerir ajuste de dosis, controlar nivel basal post
3 dosis post ajuste.

Amikacina o Cefotaxima si existe compromiso de SNC, en dosis mencionadas.

Metronidazol si se sospecha compromiso de anaerobios y/o ECN, 15 mg/kg de


carga y luego 7.5 mg/kg/dosis cada 24 horas en RN entre 37-44 semanas los
primeros 7 das y en > 7 das fraccionar cada 12 horas.
En RNPT entre 30-36 semanas cada 24 horas entre 0-14 das y cada 12
horas en > 14 das.
RNPT 29 semanas entre 0-28 das cada 48 horas y > 28 das fraccionar
cada 24 horas.

Si pese al tratamiento contina deterioro clnico el tratamiento de tercera lnea en nuestra


unidad ser:
Vancomicina en dosis mencionadas y
Meropenem 60-120 mg/kg/da cada 8 horas ev en RNT
En < 32 semanas cada 12 horas si tienen 14 das y cada 8 horas en > 14
das
En los > 32 semanas cada 12 horas en 7 das y cada 8 horas en los RN
> 7 das.

La suspensin de antibiticos se realizar con los mismos criterios de las infecciones precoces.

En caso de deterioro persistente o falla de tratamiento antibitico, buscar en forma dirigida


colecciones, endocarditis bacteriana y descartar adems infeccin por hongos.

96 Manual de Neonatologa Infecciones Bacterianas en el Recien Nacido


Bibliografa:
1. Smith B. Neonatal-Perinatal Infections: An Update, An Issue of Clinics in Perinatology. :
Elsevier Health Sciences; 2015.
2. Santos RP, Tristram D. A practical guide to the diagnosis, treatment, and prevention of
neonatal infections. Pediatr Clin North Am 2015;62(2):491-508.
3. Camacho-Gonzalez A, Spearman PW, Stoll BJ. Neonatal infectious diseases: evaluation
of neonatal sepsis. Pediatr Clin North Am 2013;60(2):367-389.
4. Principles and strategies of antimicrobial stewardship in the neonatal intensive care unit.
Seminars in perinatology: Elsevier; 2012.
5. Polin RA, Committee on Fetus and Newborn. Management of neonates with suspected
or proven early-onset bacterial sepsis. Pediatrics 2012 May; 129(5):1006-1015.
6. Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease:
Revised guidelines from CDC, 2010. : Department of Health and Human Services,
Centers for Disease Control and Prevention; 2010.

Infecciones Bacterianas en el Recien Nacido Manual de Neonatologa 97


INFECCIONES ASOCIADAS A
ATENCIN EN SALUD
Matrona Katherine Martinez T.

Introduccin
Las infecciones asociadas a atencin en salud (IAAS), son las infecciones que aparece 48
a 72 horas luego de recibir atencin de salud ambulatoria o de hospitalizacin, y que no
estaban en periodo de incubacin al momento de recibir la atencin de salud. Estas generan
un gran problema de salud pblica, aumentando tanto la morbilidad como la mortalidad en
los establecimientos de salud, como tambin los das de estada de los pacientes, con sus
respectivos costos asociados.

Los servicios de Neonatologa han experimentado grandes avances, en terapias


antimicrobianas y en tecnologa, lo que ha permitido alcanzar una mayor sobrevida de los
recin nacidos, incluyendo prematuros extremos. Sin embargo las infecciones nosocomiales
contradas durante la atencin neonatal son una de las principales causas de enfermedad
grave y muerte.

Dentro de los factores de riesgos ms importantes para adquirir una infeccin hospitalaria en
los pacientes neonatos, podemos mencionar:
La edad gestacional
El bajo peso al nacer (< 1500 grs.)
La inmadurez del sistema inmunolgico.
Procedimientos invasivos.
Tratamientos antimicrobianos de amplio espectro o prolongados
Cirugas.

Medidas efectivas en la prevencin de IAAS:


higiene de manos
Es una de las medidas ms importantes y sencillas para disminuir el riesgo de adquirir
infecciones en el ambiente hospitalario, ya que previene la propagacin de microorganismos.

Indicaciones para la higiene de manos como precaucin estndar.


Antes y despus de cualquier contacto directo con pacientes y entre pacientes, se
usen o no guantes.
Inmediatamente despus de quitarse los guantes.

98 Manual de Neonatologa Infecciones Asociadas a Atencin en Salud


Antes de manipular un dispositivo invasivo.
Despus de tomar contacto con fluidos corporales, piel lesionada y superficies y
elementos contaminados, aunque se hayan utilizado guantes.
Durante la atencin de pacientes, al pasar de un sitio contaminado a uno no
contaminado del cuerpo del mismo paciente.
Despus de tomar contacto con superficies o insumos de la unidad del paciente o
utilizados por un paciente.

Se definen dos tipos de higiene de manos, los cuales sern efectuados dependiendo del tipo
de contacto y/o exposicin que se realizar con el paciente, con su unidad o bien de acuerdo
al tipo de insumo a utilizar. Estos son:

1. Lavado manual con agua y jabn: Corresponde al procedimiento de friccin vigorosa


de las manos con jabn neutro, seguido por enjuague con agua, con el objetivo de remover
por accin mecnica la flora transitoria y la suciedad moderada de la piel de las manos.
Duracin de friccin: 20 a 30 segundos
Duracin de procedimiento completo: 40 a 60 segundos.

Tcnica
Aplicar jabn neutro, en las manos previamente humedecidas con agua corriente
Humedezca las manos y aplique el jabn
Frote las palmas entre s
Frote las palmas contra los dorsos hasta las muecas
Frote las palmas hasta las muecas entrelazando los dedos
Flecte los dedos hacia la palma y frote ambas manos
Frote los pulgares rotndolo
Frote las uas contra la palma opuesta
Enjuagar bajo el chorro del agua hasta retirar completamente la solucin jabonosa.
Secar con toalla desechable, cerrar llave con toalla de papel y eliminar en contenedor.

2. Higiene de manos con solucin antisptica sin enjuague: aplicacin de solucin


alcohlica en las manos, Su eficacia solo es vlida con manos visiblemente limpias. Su objetivo
es remover mecnicamente la suciedad, los microorganismos transitorios y reducir la flora
residente durante el tiempo del procedimiento quirrgico.
Duracin de procedimiento: 20 a 30 segundos

Tcnica
Aplicar suficiente cantidad de solucin alcohlica.
Extender cubriendo toda la superficie de la mano incluyendo los dedos y entre los
dedos.
Friccionar las manos y antebrazos hasta que la solucin se seque (20 a 30 segundos)
La piel de las manos no debe quedar mojada con alcohol; si es as, la asepsia no
fue efectiva.
El alcohol se debe evaporar con la friccin, nunca agitando las manos.

Infecciones Asociadas a Atencin en Salud Manual de Neonatologa 99


Lavado de manos quirrgico
Remueve y destruye o inhibe el desarrollo de grmenes a travs de jabones antispticos, es
parte de la tcnica asptica para procedimientos quirrgicos o invasivos.
Duracin de friccin: 2 a 3 minutos.
Duracin de procedimiento completo: 3 a 5 minutos.

Tcnica
Humedecer con agua manos y antebrazos
Aplicar solucin antisptica.
Friccionar toda la superficie de las manos y entre los dedos. (2 a 3 minutos)
Enjuagar las extremidades por separado bajo el chorro del agua con movimientos
ascendentes de distal a proximal.
Secar las manos y antebrazos con toallas estriles.

Tcnica aseptica
Constituyen un conjunto de procedimientos y actividades que se realizan con el fin de disminuir
al mnimo las posibilidades de contaminacin microbiana, debiendo estar siempre presentes al
momento de realizar procedimientos invasivos durante la atencin de los pacientes.

Procedimientos que incluye la Tcnica Asptica:


Higiene de manos
Uso de Barreras Fsicas de alta eficiencia: Guantes estriles, Gorro, Mascarilla y
Delantal, uso de campo estril.
Uso de material esterilizado o sometido desinfeccin de alto nivel (DAN): Deben
tener envoltura indemne, indicar fecha de vencimiento. No seconsideran estrileslos
bordes de las envolturas una vez que se abre el paquete estril.
Todo material estril deber mantenerse separado delmaterialcontaminadoo sucio.
Preparacin de la piel previo a los procedimientos invasivos, uso de antispticos
recomendados, respetando tiempo de accin
Clorhexidina 3 Minutos
Alcohol al 70 % 15 Segundos
Delimitacin de reas: Se debe mantener un ambiente seguro en el rea quirrgica
o de procedimientos.

Medidas de prevencin de IAAS asociadas a CATETERES INTRAVASCULARES


GENERALES (CDC 2011)
Capacitar al personal en relacin a uso de catteres intravasculares, procedimientos
de insercin, mantencin y medidas de prevencin de infecciones del torrente
sanguneo asociadas al uso de catter. (Categora IA)
Designar slo personal capacitado y entrenado que demuestre competencias para
la insercin y mantencin de los catteres intravasculares perifricos y centrales.
(Categora IA)
Utilizar tcnica asptica para la instalacin y mantencin de los catteres. (Categora
IB)

100 Manual de Neonatologa Infecciones Asociadas a Atencin en Salud


Utilizar precauciones de mximas barreras estriles, incluyendo uso de gorro,
mascarilla, delantal estril, guantes estriles, campos estriles amplios para la
instalacin de catteres venosos centrales. (categora IA)
Aseptizar la piel, previo aseo con agua y jabn de Clorhexidina, con solucin
de Clorhexidina al 0,5%( para prematuros extremos) y Clorhexidina al 2% (Rn
pre trminos y Rn trminos) antes de insertar CVC o catter arterial perifrico.
Importante es respetar los tiempos de accin de los antispticos que en el caso de
la Clorhexidina, es de 3 minutos.
Previo a la instalacin, no sumerja el catter en agua o suero (Categora IB).
Durante todo el procedimiento se debe mantener la esterilidad de los materiales
e insumos, resguardando el uso de gorro y mascarilla a menos de un metro del
procedimiento.
Remover los catteres perifricos si el paciente desarrolla signos de flebitis (calor,
sensibilidad, eritema o cordn venoso palpable), infeccin o mal funcionamiento del
catter. (Categora IB )
Retirar catter intravascular prontamente una vez que ya no es necesario. (Categora
IA)
En el caso de realizar instalacin de catter en situaciones de emergencia, en
donde no es posible asegurar la tcnica asptica, se deber reemplazar lo ms
prontamente. Se sugiere dentro de 48 hrs. (Categora IB)
Realizar curacin del sitio de insercin, cuando se observe sucio, mojado o con
apsito despegado, utilizando gasa estril o apsito transparente semipermeable
Categora IB
No utilizar cremas con antibiticos o ungentos en el sitio de puncin, ya que pueden
favorecer las infecciones fngicas y resistencia antimicrobiana. (Categora IB)
Antes de acceder al sistema se debe realizar limpieza de los conectores con
solucin antisptica (clorhexidina, alcohol al 70%), utilizando slo insumos estriles.
(Categora IA)
Manejo con tcnica asptica rigurosa para cambios de infusin, administracin de
medicamentos y toma de exmenes.
Realizar cambio de conectores, sistemas de perfusin (bajadas), llave de pasos y
tapas brnulas no ms frecuente que cada 72 96 horas, etiquetar con fecha de
instalacin. En el caso de bajadas de nutricin parenteral estas se debern cambiar
dentro de las 24 horas de comenzada la infusin, utilizando tcnica asptica.
(Categora IB)

Catteres umbilicales
Retirar y no reinstalar el catter arterial umbilical en caso de aparecer signos de
bacteriemia, insuficiencia vascular en las extremidades inferiores o trombosis.
(Categora II).
Retirar y no reinstalar el catter venoso umbilical en caso de aparecer signos de
bacteriemia o trombosis. (Categora II).
Limpiar el sitio de insercin con un antisptico antes de instalar el catter.
No utilizar ungentos antimicrobianos tpicos o cremas en el sitio de insercin

Infecciones Asociadas a Atencin en Salud Manual de Neonatologa 101


del catter ya que pueden favorecer las infecciones fngicas y la resistencia
antimicrobiana. (Categora IA).

Catter arterial periferico


Para la colocacin de un catter arterial perifrico se deber utilizar gorro, mascarilla,
guantes estriles y campo estril (Categora IB )
Retirar el catter arterial lo ms pronto posible y no mantenerlo ms de lo necesario.
(Categora II)
Reemplazar los transductores descartables o reusables cada 96 horas. Reemplazar
los otros componentes del sistema (incluyendo equipos de fleboclisis, llave de tres
pasos, tapones antirreflujo) en el momento del reemplazo del transductor. (Categora
IB)
Mantener estriles todos los componentes del sistema del monitoreo de presin
(incluyendo dispositivos de calibracin y solucin a influir). (Categora IA)
Minimizar el nmero de manipulaciones y aperturas al sistema de monitoreo. Usar
un sistema de medicin de presiones cerrado con infusin continua, evitar el uso
de sistema abierto que requieran jeringa y llave de 3 pasos, para mantener las
permeabilidad de los catteres de monitoreo de presin. (Categora II )
Cuando se accede al sistema de monitorizacin de presin a travs de una
tapabranula antirreflujo, impregnar con un antisptico (sachet de alcohol) antes de
acceder al sistema. (Categora IA.)
No administrar soluciones que contengan dextrosa o nutricin parenteral a travs del
circuito de monitoreo de presin. (Categora IA.)
Dejar sin residuos de sangre llave de tres pasos y tapa brnula, de lo contrario se
deber cambiar.

Medidas de prevencin de IAAS asociadas a MANEJO DE VENTILACIN


MECANICA
Capacitacin al personal sobre prevencin de Neumonas asociadas a ventilacin
mecnica (Categora IA).
Armado de ventilador mecnico empleando tcnica estril, uso de gorro, mascarilla
y guantes estriles. (cuatro manos, operador y ayudante).
Posicionamiento semisentado del paciente con VM (20- 30). (Categora I A).
Realizar aseo de la cavidad oral en cada atencin con suero fisiolgico y gasa.
Realizar aspiracin de tubo endotraqueal, solo ante la presencia de secreciones, sin
una frecuencia rutinariamente establecida. (Categora I A).
Cambiar circuito slo en caso de falla o circuito visiblemente contaminado. (Categoria
IA).
Eliminar condensado de las mangueras peridicamente, a modo de evitar que este
refluya hacia la mquina, usando guantes (Categora IB).
Ubicar el sensor de temperatura fuera de la cuna de procedimiento o incubadora, a
modo de evitar condensacin en el circuito.
Usar preferentemente circuitos desechables.

102 Manual de Neonatologa Infecciones Asociadas a Atencin en Salud


Medidas de prevencin de IAAS asociadas a MANEJO DE CATETER URINARIO
PERMANENTE

Estrategias de mayor impacto en la disminucin de IAAS:


Instalacin solo cuando sea estrictamente necesario
Disminuir permanencia lo ms posible
Uso de tcnica asptica con campo estril amplio durante la instalacin
Manipulacin mnima
Conocimientos de los riesgos y medidas de prevencin.
Capacitacin del personal.

Cuidados.
Instalacin y mantencin del sistema con tcnica asptica.
Mantener cierre hermtico del circuito, realizando la mnima manipulacin posible.
(Circuito cerrado permanente).
La bolsa recolectora de orina no debe exceder los 2/3 de su capacidad, para lo cual
se deber extraer la orina con recipiente o jeringa, previo lavado de manos, uso de
guantes de procedimientos y desinfeccin de la vlvula de extraccin de la bolsa
recolectora.
Evitar el reflujo de orina desde distal a proximal, manteniendo el flujo urinario sin
obstruccin, libre de acodaduras y la bolsa de recolectora de orina bajo el nivel de la
vejiga, a unos 50 cm bajo nivel de la vejiga y a ms de 30 cm del suelo.
Realizar aseo perineal por arrastre tres veces al da.
Reemplazar sonda slo en caso de obstruccin, ruptura o ante la presencia de
signos de infeccin, el cambio rutinario no es recomendado.

Bibliografa
1. Preventing Intravascular Catheter related Infections, Clinical Infectious Disease Advance Access,
2011: 52 May, el-32.
2. Prevention of ventilator associated pneumonia. Eur Resp Journal 2007
3. Prevencin de Infecciones Asociadas a Procedimientos Invasivos Catteres Vasculares, Complejo
Hospitalario San Jos, 2015.
4. Protocolo de Precauciones Estndar, Complejo Hospitalario San Jos, 2015
5. Sociedad chilena de Infectologa. Consenso NAVM 2011
6. Word Alliance for Patient Safety OMS, Seguridad del Paciente, Gua sobre laHigiene de Manos en
la Atencin de Salud, Resumen. Geneva, World Health Organization, 2009.
7. Subsecretaria de Redes Asistenciales, Departamento de Calidad y seguridaddel Paciente, Circular
C13 N9, 2013. Precauciones Estndares para el control de Infecciones en la Atencin en Salud
y Algunas Consideracionessobre Aislamiento de Pacientes.
8. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter - Related Infections, CDC 2011.
9. Tamez-Silva- Enfermera en la unidad de cuidados intensivos neonatal; asistencia del recin nacido
de alto riesgo, 3era edicin 2010, editorial panamericana.
10. Protocolo de prevencin de infecciones asociados a procedimientos invasivos, catter urinario
permanente, Complejo Hospitalario San Jos, 2015

Infecciones Asociadas a Atencin en Salud Manual de Neonatologa 103


PERFUSIN TISULAR Y NIRS.
APLICACIN EN NEONATOLOGA
Dr. Fernando Subercaseaux V.

Introduccin
La oxigenacin tisular es un prerrequisito crtico para el metabolismo anaerobio y su
desregulacin as como la reperfusin contribuye al dao celular y de rgano blanco. La
perfusin final es monitoreada indirectamente va distintos elementos como presin arterial,
frecuencia cardiaca, oxigenacin arteria, concentracin de hemoglobina y situacin venosa
mixta. Sin embargo, medicin directa en tiempo real e idealmente no invasiva es deseable en
RN crticos con el fin de intervenir precozmente. NIRS (espectroscopia cercano a infrarrojo)
tiene la posibilidad de monitorear la saturacin regional de distintos rganos, siendo la cerebral,
renal y esplcnico o mesentrico las ms estudiadas.

Mecanismo
NIRS existe desde 1977, est basado en la caracterstica de transparencia de los tejidos
vivos frente a la luz cercana al infrarrojo (700-1000 nm de longitud de onda) y la diferente
absorcin de los cromforos como hemoglobina, mioglobina y citocromo aa3. NIRS usa la
onda 750-850 que es el rango de absorcin mxima para hemoglobina. Mientras ms anchos
sean detectables, mas es la precisin del equipo. Los equipos tienen un diodo emisor de luz
(LED) que emite 730 y 810 nm y dos ptodos que reciben la luz reflejada. El ptodos o
sensor proximal recibe de informacin desde el tejido superficial y el distal del profundo (el
que me interesa). A lo medido del profundo se resta el superficial y eso permite calcular la
saturacin regional tejido especfico a 1-2 cm de profundidad. Esta medicin corresponde
aproximadamente al 75-85% originado de las vnulas. Contrariamente a los saturadores que
se enfocan en la pulstil, el NIRS se enfoca en la seal completa. As se complementa la
informacin (aporte O2 + balance aporte O2). El cambio de la luz reflejada depende de
la oxihemoglobina. La fraccin de extraccin de oxgeno, una estimacin del balance de
aporte O2 y consumo, luego puede ser calculada de: (saturacin arterial regional saturacin
regional)/ saturacin arterial.

104 Manual de Neonatologa Perfusion Tisular y NIRS. Aplicacin en Neonatologia


Ilustracin 1 NIRS Invos covidien

Tipos monitores
Existen distintos monitores en el mercado (INVOS 5100 c, fore-sight, equinox 7600, oxiplex,
T.ox, NIMO, NIRO 100, NIRO 200, o2c, OM-220, TRS-20, CerOx, C-FLOW) la mayoria
actualmente con sensores neonatales. INVOS fue el primero autorizado por la FDA para uso
neonatal y es actualmente el ms utilizado. Los distintos monitores varan segn el nmero de
sensores/ondas medidas y asociacin con ultrasonido para medir perfusin/flujo, adems de
uso de distintos algoritmos para traducir lo medido.

Sitio medicin
El lugar ms frecuente utilizado es el cerebral, colocando los sensores en la frente del paciente,
mide el balance O2 en la sustancia gris de corteza frontal (evitar hemangiomas, hematomas
etc. para no falsear medicin). Monitoreo bilateral en teora podra diferenciar compromiso
unilateral, pero limita el tamao de la cabeza neonatal y especial en prematuros, por lo que
se prefiere el sensor nico. En RN se puede medir adems otros rganos dado que estn lo
suficientemente superficiales como para ser medidos, como rin intestino. Adems se puede
medir saturacin perifrica pura como brazo, etc. Esta medicin es no invasiva en tiempo
real, no produce calor significativo y no quema al RN, incluso por periodos prolongados., ni
tampoco aplica presin que pudieran provocar lesiones.
Existe una gran variabilidad interpaciente, con rangos de saturacin por ejemplo cerebral entre
60-85%. Sin embargo lo ms clnicamente relevante es la situacin de saturacin dentro del
mismo paciente en un contexto clnico determinado (umbral de 15% respecto a su basal). Por
ejemplo, si el paciente saturaba 78% y ahora bruscamente satura 62%, independiente de que
esta en rango de normalidad obliga a investigar si hubo algn cambio en la situacin clnica del
paciente. Del mismo modo un paciente en hipotermia teraputica cambia su saturacin antes/
durante/despus de hipotermia y eso debe considerarse dentro de la interpretacin.

Aplicaciones clnicas
1. RN con cardiopata congnita compleja: fue la primera aplicacin en RN de NIRS. Existe
una buena correlacin entre cRSO2 (saturacin regional cerebral) y situacin yugular.
Adjuntado con saturacin renal (rRSO2) permite diferenciar cambios en perfusin

Perfusion Tisular y NIRS. Aplicacin en Neonatologia Manual de Neonatologa 105


global o solo selectiva cerebral, adems de la extraccin regional de oxgeno. Todo esto
ayuda a clarificar el riesgo quirrgico en estos nios. Adems NIRS intra operatorio y
post operatorio permite detectar hipoxia precozmente antes que por ejemplo monitoreo
invasivo hemodinmico, provocando menor compromiso rganos y menor tiempo de
manejo en unidad intensivas. Comparado con NR normales, tiene una basal menor de
cRSO2 (acianoticos 70%, cianticos entre 40-60%). Valores menores se correlacionan
con menor outcome neurolgico. Actualmente la Sociedad de ciruga torcica (la mayor
casustica de casos cardiotorcicos en usa) utiliza el NIRS como uno de los elementos
para definir el regreso a bypass cardiopulmonar.

2. Saturacin regional en RN termino: existen datos reportados para valores normales en


RNT basados en registros de primeros das en estudios de casos RN. En una cohorte de
26 nios, a las 44+- 28 horas los rangos de cRSO2 eran 77.9 +- 8.5% y rSO2 86.8
+-8.1%. Adems dentro de las primeras 120 horas la saturacin cerebral disminuye
hasta 69.9+- 12.1%. la saturacin esplcnica es menor en RNT que en adultos, pero
aumenta progresivamente hasta valores similares a adulto despus del 2 da de vida.

3. Saturacin cerebral en periodo transicin: en RNT cRSO2 los valores intrauterinos de


44% (4 min) se normalizan rpidamente a 76% (7 minutos de vida), luego de lo cual se
mantiene estable. No hay clara en saturacin cerebral diferencia en la va de parto, pero
si un leve aumento en la extraccin de fraccin extraccin o2 en nios por cesrea.
Pichler et al realizaron mediciones en rnpr MBPN que mostraron un comportamiento
similar a RNT. En reanimacin, los RNPT mostraron una menor cRSO2 que los que no
requirieron reanimacin, y un incremento en cRSO2 junto con la frecuencia cardiaca y
ms tardamente la saturacin luego de reanimacin exitosa.

Modificado de reference ranges of CRSO2 in neonates during inmediate transtition after birth, J Pediatr
2013; 163:1558-62

106 Manual de Neonatologa Perfusion Tisular y NIRS. Aplicacin en Neonatologia


4. Saturacin cerebral en RN prematuros: rango normal en prematuros es de 55-85%.
En el primer da de vida la saturacin cerebral es ms alta, con una extraccin menor.
En estudios de mayores a 30 semanas, existe una correlacin negativa entre edad
gestacional y saturacin cerebral, y estos valores eran mayores en va cesrea vs
vaginal. Durante transicin se ha visto una disminucin de flujo las primeras 12 hr con
aumento a las 18 h. Cambios breves en posicin de cabeza no cambian mayormente
mediciones en nios estables, pero procedimientos mayores como intubacin, succin,
e incluso muda cambian flujo cerebral en pacientes crticamente enfermos.

5. Saturacin cerebral y encefalopata hipoxico isqumica: durante hipotermia, existe un


aumento de la saturacin cerebral despus de iniciada, lo que se ha relacionado con
outcome favorable. Esto se ha interpretado como reflejo de la disminucin de consumo
o2 cerebral durante el periodo de falla energtica secundaria. Lo mismo ocurre cuando
se compara con RNM y aquellos con saturacin cerebral normal o normal alta.

6. Saturacin cerebral en prematuros con hipotensin: puede tener un rol en el manejo de


RNPT con hipotensin (reflejado como PAM menor a 30 o EG o percentil, segn sea
la norma) en de otra manera RNPT estable. El monitoreo cerebral de estos rn frente
a uso de dopamina o volumen no se modific con respecto a aquellos con manejo
conservador. Independiente de eso, valores cRSO2 menor a 50% se relacion con
peor outcome neurolgico.

7. Saturacin cerebral y autorregulacin en neonatos: la autorregulacin cerebral es


compleja, peor puede presentar dificultades en el 40% de los RNPT. La prdida de esto
se relaciona con peor outcome neurolgico. Correlacionar fraccin extraccin cerebral
y PAM puede guiar a diferenciar la prdida de esto (por ejemplo en contexto de CO2
alta) y realizar intervenciones adecuadas.

8. Saturacin cerebral en prematuros con ductus: en rn con dap hemodinmicamente


significativo tienen disminuido cSO2, rSO2 y aumentada la fraccin de extraccin
O2, por lo que podra ser utilizado como elemento para definir que nios requieren
tratamiento dap. Con ligadura quirrgica los resultados no son tan categricos, ya que
si bien aumenta la cRSO2 post quirrgico tambin disminuye la fraccin de extraccin,
con lo que el efecto es discutible.

9. Saturacin cerebral en prematuros con SDR: Lemmers et al mostro que pacientes


con sdr en transicin no se comportan distintos a paciente sin sdr, pero si presentan
periodos de desregulacin de flujo cerebral (probablemente secundario a niveles de
CO2)

10. Saturacin cerebral en prematuros con HIV: Zhang et al presento que RNPT que
desarrollaron posteriormente HIV mostraban niveles ms altos de cRSO2 y menor
fraccin de extraccin O2. Sin embargo, otras investigaciones muestran lo contrario
por lo que an no esta definido su rol en este aspecto.
11. Saturacin cerebral en prematuros con apneas/ bradicardia: Pichler et al mostro que los

Perfusion Tisular y NIRS. Aplicacin en Neonatologia Manual de Neonatologa 107


niveles de saturacin en apnea con bradicardia disminuyen con respecto a las apnea
sin bradicardia.

12. Saturacin esplcnica: se ha intentado como marcador o predictor de enterocolitis


(NEC). Es dificultoso por la posibilidad de artefactos (aire, gas, meconio, bilirrubina),
sin embargo, los monitores ms nuevos son capaces de eliminar dichos artefactos. El
problema continua siendo que la el intestino es mvil, y la medicin es fija por lo que
la variabilidad es de 16% vs renal (6%) o cerebral (3%) y oximetra pulso (1-2%). En
RNPT con NEC, hay un patrn de baja saturacin con prdida de variabilidad 24-48
horas antes del diagnstico de NEC. Se ha planteado el coeficiente esplcnico cerebral
(SCOR), donde menor a 0.75 se relacion con necesidad de intervencin quirrgica.
Sin embargo, hay que considerar que la basal cerebral puede estar comprometida por
la gravedad propia del caso. Existen protocolos de medicin heptica para disminuir
estos artefactos, pero aun en desarrollo.

13. Saturacin como biomarcador para indicar transfusiones y respuesta a la transfusin:


la transfusin misma mejora cRSO2, SRO2 y disminuye la fraccin de extraccin, pero
algunos autores mencionan falta de mejor de saturacin cerebral frente a transfusin
con hb mayor a 9.7 (umbral de transfusin?). Frente a cRSO2 menores a 55%
sin embargo si mejora significativamente. En estudios de investigacin protocolo de
transfusin guiados por NIRS logran menores transfusiones que con el tradicional por
hto/hb. Faltan estudios a largo plazo para ver resultados neurolgicos.

Conclusiones
NIRS es una nueva tecnologa no invasiva en tiempo real que permite ver el balance de
oxgeno en un rgano blanco determinado, permitiendo detectar desregulaciones que pueden
contribuir a su disfuncin y compromiso a largo plazo.
Sus limitaciones actuales para su aplicacin son la carencia de grandes poblaciones para
realizar curvas poblacionales de distintos territorios, gran variedad de monitores con distintas
tecnologas que pueden variar lecturas, amplia variabilidad interpaciente.
Queda por ver su correlacin con otras tecnologas como aEEG, doppler cerebral, otros
biomarcadores para guiar nuestras terapias en la NICU

Referencias:
1. Near-infrared spectroscopy: Applications in neonates. Sood, Beena G. et al. Seminars in
Fetal and Neonatal Medicine , Volume 20 , Issue 3 , 164 - 172
2. Noninvasive Cerebral Perfusion Imaging in High-Risk Neonates. Donna A. Goff et al.
Semin Perinatol. 2010 February ; 34(1): 4656
3. How to Monitor the Brain during Immediate Neonatal Transition: A Systematic Qualitative
Review of the Literature. Gerhard Pichler et al. Neonatology 2014;105:205210NEJO

108 Manual de Neonatologa Perfusion Tisular y NIRS. Aplicacin en Neonatologia


MANEJO FARMACOLGICO DEL
SHOCK SPTICO NEONATAL
Dra. Scarlett Brethauer M

Introduccin
El shock se define por una inadecuada entrega de oxgeno y nutrientes a nivel tisular, por lo
que el manejo debe estar dirigido a restituir este dficit en forma oportuna.

El shock sptico, se caracteriza por ser un shock de tipo distributivo, en el que se produce una
importante vasodilatacin perifrica por alteracin del tono vascular. El compromiso sptico
conlleva liberacin de mltiples factores inflamatorios y citoquinas que desencadenan una
respuesta inflamatoria con mayor vasodilatacin, prdida del tono vascular y accin directa
sobre el miocardio, produciendo una disminucin del retorno venoso, disminucin del gasto
cardiaco y una falla cardiovascular inminente.

Para decidir la mejor opcin teraputica, debemos considerar una serie de factores para que
cada terapia sea individual y a tiempo, segn la fase del shock en la que se encuentra cada
recin nacido.

Manejo inicial
Antes de iniciar el tratamiento, debemos detenernos a realizar un buen enfoque diagnstico
y obtener una monitorizacin estricta que nos permita extraer la mayor informacin posible.

La clnica es irremplazable, seguida de exmenes de laboratorios, ecocardiografia funcional


y NIRS para poder tomar la mejor opcin teraputica que requiere en ese momento el recin
nacido. No podemos olvidar que los mecanismos de compensacin son escasos y que cada
individuo es nico y su respuesta por lo tanto diferente.

Los expansores de volumen deben ser utilizados en casos excepcionales, habiendo objetivado
previamente una pobre precarga que pueda afectar el gasto cardiaco. Por lo tanto, en casos
en que exista el antecedente de prdidas importantes de volumen o tengamos imgenes
ecocardiogrficas que nos permitan medir una volemia ineficiente, ser adecuado administrar
solucin fisiolgica 10 ml/kg en bolo ev en 20-30 minutos con repeticiones excepcionales.

Debemos considerar el potencial efecto deletreo de los bolos, como aumento de la


mortalidad, hemorragias intracraneales, sobrecarga de volumen y de sodio, edema pulmonar y
lo ms importante desencadenar una insuficiencia cardiaca aguda y la muerte. Existen reportes

Manejo Farmacologico del Shock Septico Neonatal Manual de Neonatologa 109


con ms de 30 ml/kg de volumen en las primeras 48 horas en que aumenta la mortalidad
(OR 4,5, 95% IC 1,2-17,2).

La solucin fisiolgica es igual de efectiva que la albmina y debemos considerar que los
coloides en general, sobre todo en los prematuros extremos pueden tener efectos adversos
en el neurodesarrollo.

Drogas vasopresoras, inotropas y lusitropicas


Sus mecanismos de accin son conocidos, sin embargo no existe evidencia actual que
demuestre que ninguna de estas drogas sea mejor o peor que otra.

Lo ms relevante nuevamente es evaluar qu requiere cada paciente y considerar siempre


el potencial dao con el sobreuso al cual fcilmente llegamos. Por aos se han utilizado dosis
extremadamente altas, observando aumentos abruptos de presin arterial y del flujo sanguneo
cerebral con riesgo de hemorragias intracraneanas. Al alcanzar dosis altas tambin se alcanza
una vasoconstriccin importante, con aumento de la postcarga, disminucin del gasto cardiaco
llevando al paro cardiaco. Por lo tanto, lo ms importante es su uso racional y ajustar dosis
segn respuestas.

Dopamina
Es una catecolamina endgena, con accin a travs de los receptores dopaminrgicos y
alfa y beta adrenrgicos. Su efecto es dosis dependiente, logrando con dosis de 2-4 g/kg/
minuto efecto de los receptores dopaminrgicos a nivel renal, mesentrico y de la circulacin
coronaria. Entre 5-10 g/kg/minuto se ve efecto dopaminrgico, 1, 2 1. Por lo tanto el
objetivo teraputico en estas dosis debera lograrse.En dosis altas, sobre 10 g/kg/minuto
aumenta la resistencia vascular perifrica y tambin la pulmonar por efecto 1. Al alcanzar
dosis altas de dopamina disminuye el gasto cardiaco y disminuye el flujo cerebral, por lo tanto,
ya se debe iniciar una segunda droga. La dopamina se utiliza en general, como primera lnea
en pacientes con shock sptico.

Recomendacin: 5 g/kg/minuto y aumentar hasta mximo 15 g/kg/minuto evaluando


respuesta.

Adrenalina
Catecolamina endgena con accin y adrenrgica. A dosis bajas de 0,01-0,1 g/kg/
minuto su principal efecto es 1-2 cardiaco y 1 vascular. Con dosis mayores a 0,1 g/
kg/minuto existe accin 1 cardiaco y vascular con vasoconstriccin importante. Su principal
efecto se observa aumentando la presin arterial y el flujo sanguneo al aumentar la resistencia
vascular perifrica y el gasto cardiaco. En relacin a la dopamina, se describen ms efectos
adversos como el aumento del cido lctico sanguneo e hiperglicemias, lo que la lleva a ser
de segunda lnea en shock sptico.

Recomendacin: 0,05 g/kg/minuto hasta dosis mximas de 1 g/kg/minuto.

110 Manual de Neonatologa Manejo Farmacologico del Shock Septico Neonatal


Noradrenalina
Amina simpaticomimtica con accin predominantemente sobre receptores y miocardio.
Posee nula accin sobre los receptores 2 de los vasos, lo que hace que eleve ms an
la resistencia vascular perifrica y sea una excelente opcin en shock refractario con
vasodilatacin. Existen algunos reportes que muestran un aumento del flujo pulmonar en
recin nacidos con hipertensin pulmonar persistente, lo que la transforma en una droga de
segunda lnea teraputica en este tipo de pacientes.

Recomendacin: 0,05 g/kg/minuto hasta dosis mximas de 1 g/kg/minuto.

Dobutamina
Es una catecolamina sinttica con accin principalmente sobre receptores 1 adrenrgicos.
Tambin es dosis dependiente. Dosis bajas de 2-5 g/kg/minuto no tienen efecto
hemodinmico ni cardiaco. Entre 5 -7,5 g/kg/minuto aumenta gasto cardiaco y 5-20 g/kg/
minuto aumenta el gasto cardiaco y aumenta la presin arterial. Es la droga de eleccin si hay
disfuncin miocrdica e hipotensin arterial.

Recomendacin: 6 g/kg/minuto hasta un mximo de 20 g/kg/minuto segn respuesta.

Milrinona
Es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa III, logrando aumentar el AMPc y con esto
aumentar la contractilidad cardiaca. Promueve la relajacin miocrdica y disminuye el tono
vascular sistmico y pulmonar. Es la droga de eleccin en recin nacidos normotensos y en
falla miocrdica.

Recomendacin: 0,03 g/kg/minuto y titular hasta dosis mximas de 0,75 g/kg/minuto. No


utilizar dosis de carga.

Vasopresina
Estimula los receptores V1 y V2. El V1 produce principalmente contraccin de la musculatura
lisa y los V2 son los responsables de las acciones renales de la vasopresina y su mecanismo
involucra protenas G y la generacin de AMP cclico. Tiene su rol en recin nacidos que no
responden a vasopresores convencionales, pero de rutina an no se recomienda.

Corticoides
Los pacientes graves y prematuros extremos que cursan con sepsis presentan insuficiencia
suprarrenal relativa, por lo que la administracin de corticoides se transforma en un pilar
importante. La accin de los corticoides se ve reflejada en una aumento de la presin arterial al
regular la expresin de los receptores adrenrgicos y sistema de segundos mensajeros, revertir
el efecto de down regulation de los receptores adrenrgicos expuestos a drogas, aumenta
la expresin de los receptores de angiotensina1, adems de aumentar el calcio intracelular en
el miocardio y musculo liso vascular, inhibir el metabolismo de las catecolaminas, la sntesis
de prostacliclinas y de Noi. Por lo tanto, al no existir estudios que demuestren diferencias
en resultados neurolgicos, debe administrarse a todo recin nacido con shock refractario a
vasopresores.

Manejo Farmacologico del Shock Septico Neonatal Manual de Neonatologa 111


Recomendacin: Hidrocortisona 1 mg/kg/dosis cada 8 horas
Cuadro resumen de los respectivos mecanismos de accin de las drogas
recomendadas

1 + 2: vasocontriccin
1: inotropismo
2: vasodilatacin
1+2: inotropismo, cronotropismo, velocidad de conduccin
DA 1+DA2: vasodilatacin, inotropismo
V1: vasocontriccin

Bibliografa:
1. Hemodynamic instability in the critically ill neonate: An approach to cardiovascular
support based on disease pathophysiology. Seminars in perinatology: Elsevier; 2016.
2. Noori S, Seri I. Neonatal blood pressure support: the use of inotropes, lusitropes, and
other vasopressor agents. Clin Perinatol 2012;39(1):221-238.
3. Evans N. Which inotrope for which baby? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006
May;91(3):F213-20.
4. Baker C, Barks J, Engmann C, Vazquez D, Neal C, Schumacher R, et al. Hydrocortisone
administration for the treatment of refractory hypotension in critically ill newborns.
Journal of Perinatology 2008;28(6):412-419.
5. Seri I. Hydrocortisone and vasopressor-resistant shock in preterm neonates. Pediatrics
2006 Feb; 117(2):516-518.

112 Manual de Neonatologa Manejo Farmacologico del Shock Septico Neonatal


SINDROME
DE TORCH
Dra. Fernanda M. Cofr S

Existen numerosas infecciones bacterianas, virales y parasitarias que pueden transmitirse


desde la madre al feto o recin nacido (RN) durante la vida intrauterina, al pasar por el canal
del parto o en el periodo postnatal y que representan un riesgo para su viabilidad y desarrollo.

El acrnimo TORCH se utiliza en forma universal para caracterizar aquel feto o RN que
presenta un cuadro clnico compatible con una infeccin congnita y permite un enfrentamiento
racional, tanto diagnstico como teraputico.

La sospecha diagnostica puede plantearse frente al antecedente de una exposicin conocida


durante el embarazo con seroconversin materna demostrada, frente a hallazgos ecogrficos
especficos en los controles prenatales de rutina o frente a un RN habitualmente PEG que
presenta ictericia, petequias, visceromegalia o un sndrome sptico que no responde a las
medidas habituales, con cultivos persistentemente negativos.

Actualmente la recomendacin es hacer un enfrentamiento diagnostico en base a las


condiciones clnicas y epidemiolgicas del RN y su madre, con un estudio etiolgico que
considere los agentes ms probables para cada caso particular.

Toxoplasmosis
Agente etiolgico: Toxoplasma gondii.
Protozoo intracelular de distribucin cosmopolita que se transmite a travs del contacto con
deposiciones de gatos que contienen ooquistes y/o el consumo de carnes crudas o mal
cocidas con quistes del parasito.
Transmisin:
La transmisin puede ocurrir nicamente cuando la infeccin se adquiere por primera vez
durante el embarazo y el riesgo aumenta gradualmente con el progreso de la gestacin,
siendo ms severo el dao al feto a menor edad gestacional. El riesgo global de transmisin
transplacentaria es de 40% y en las tres ltimas semanas de gestacin puede llegar al 90%.

Sindrome de Torch Manual de Neonatologa 113


Cuadro clnico:
La infeccin materna es asintomtica o puede similar un cuadro gripal.
La infeccin de RN se manifiesta en la vida intrauterina o posterior al momento de nacer
mediante corioretinitis, ceguera, hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales, epilepsia, retardo
mental, y/o RDSM. Las lesiones corioretinales y cerebrales son las ms caractersticas y las
ms graves por lo que deben buscarse en forma dirigida.

Diagnstico
El diagnstico prenatal se hace en base a serologa materna. La presencia de IgM no
necesariamente traduce infeccin aguda dado que puede persistir ms de un ao posterior a
la infeccin. Se sugiere complementar estudio materno con IgG y test de avidez de IgG; los
anticuerpos de alta avidez aparecen 12- 16 semanas post infeccin lo que permite establecer
una exposicin mayor a 3-4 meses. En caso de realizarse amniocentesis se recomienda
estudio del lquido amnitico con RPC para toxoplasma.
El diagnostico de RN se hace con IgM e IgG al momento de nacer pero tiene la limitante
que si la infeccin fue muy precoz en el embarazo puede no tener IgM por lo que se sugiere
seguimiento serolgico con curva de IgG. La desaparicin de la IgG en el primer ao de vida
descarta la infeccin. En forma complementaria se puede realizar RPC en sangre, orina y/o
LCR lo que es altamente especifico pero de baja sensibilidad por lo que un resultado negativo
no descarta la infeccin.
Estudio complementario del RN: hemograma con formula leucocitaria, funcin heptica, ECO
cerebral como screening de compromiso SNC y TAC o RNM para afinar presencia, ubicacin y
tipo de lesiones, fondo de ojo, PL con estudio citoqumico del LCR y eventual RPC toxoplasma
LCR (segn disponibilidad).

Tratamiento
Est indicado tratar a todos los RN con sospecha y/o enfermedad confirmada. El tratamiento
es durante todo el primer ao de vida con pirimetamina, sulfadiazina y cido folinico; en caso
de compromiso corioretinal y/o de LCR debe asociarse el uso de corticoides.

114 Manual de Neonatologa Sindrome de Torch


Seguimiento
Una vez finalizado el ao de tratamiento debe realizarse curva serolgica (IgG), fondo de
ojo y ecografa cerebral. Luego el seguimiento es anual o bianual con evaluacin clnica y
neurolgica y fondo de ojo hasta pasada la adolescencia.

Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis Americana)


Agente etiolgico: Trypanozoma cruzi
Protozoo endmico de las amricas cuyo vector principal es el Triatoma infestans. La infeccin
se produce a travs de las deposiciones de un triatoma infectado (vectorial), transfusiones de
sangre o de rganos slidos (transfusional), transplacentaria o ingestin oral de alimentos o
lquidos contaminados (alimentaria).

Transmisin
La infeccin congnita puede presentarse en las fases aguda y crnica de la infeccin
materna, puede repetirse en cada embarazo y transmitirse desde una generacin a otra
(vertical). La mayora de las veces se da en una madre seropositiva que se encuentra en la
fase crnica indeterminada o asintomtica de la enfermedad.

Cuadro clnico
La mayora de los RN son asintomticos. Se considera sospechoso aquel RN hijo de
madre infectada que presenta convulsiones, hepato-esplenomegalia, cardiomegalia, distress
respiratorio, hidrops fetal, prematurez, o que es asintomtico pero con antecedentes maternos
de la enfermedad.

Diagnstico
El diagnstico en la embarazada se realiza por serologa. Actualmente se recomienda realizar
screening con IgG a todas las embarazadas en su primer control prenatal independiente de la
zona de residencia.
El diagnostico en el RN se hace por la demostracin de la parasitemia mediante mtodos
directos (parasitemia en sangre) y moleculares (RPC en sangre). Los lactantes bajo 9 meses
de vida requieren dos RPC (+) para la confirmacin diagnstica.

Tratamiento
El tratamiento es con nifurtimox 10-15 mg/kg/dia o benznidazol 5-7 mg/kg/da vo por 60
das. Se recomienda asociar fenobarbital 3-5 mg/kg/da los primeros 15 das de tratamiento
para disminuir los efectos adversos a nivel del SNC.
Seguimiento
La curacin se demuestra por la negativizacin de la serologa y la RPC una vez finalizado
el tratamiento.

Rubeola
Agente etiolgico: virus Rubeola.
Virus RNA capaz de transmitirse por va respiratoria, contacto y transplacentaria.

Sindrome de Torch Manual de Neonatologa 115


Transmisin
La afectacin fetal se da cuando la madre sufre la infeccin durante las primeras 20 semanas
de gestacin, siendo mayor la incidencia a menor edad gestacional: 85-95% las primeras 8
semanas y 16% a las 13-20 semanas.

Cuadro clnico
El Sndrome de Rubeola Congnita (SRC) puede ser asintomtico en 50-70% de los RN.
Los defectos ms frecuentes son las cardiopatas congnitas (DAP, CIV, CIA, estenosis AP),
microcefalia, catarata congnita, microftalmia, retinopata en sal y pimienta e hipoacusia
sensorio neural.

Diagnstico
El diagnstico de la madre se basa en una IgM e IgG positivas en el contexto de un exantema
febril. Debe considerarse que la sola presencia de IgG (+) puede reflejar la inmunidad de
memoria dejada por las campaas de vacunacin con la vacuna trivirica.
El diagnstico del RN se realiza por IgM o en forma retrospectiva por persistencia de IgG
luego del ao de vida. Para confirmacin puede realizarse RPC en aspirado nasofarngeo,
sangre, orina o LCR hasta el ao de vida.

Tratamiento
No existe tratamiento especfico para la madre ni el RN.

Seguimiento
El seguimiento depender de las comorbilidades asociadas.

Citomegalovirus (CMV)
Agente etiolgico: virus Citomegalovirus
Virus DNA de la familia Herpesviridae de reservorio exclusivo humano capaz de establecer
latencia y permanecer de por vida dentro de los linfocitos, generando reactivaciones con
excrecin viral asintomticas.

Transmisin
La transmisin puede ocurrir mayoritariamente cuando la infeccin se adquiere por primera
vez durante el embarazo (30-40% transmisibilidad) aunque tambin puede presentarse frente
a reactivaciones y/o reinfecciones (1-2% transmisibilidad), siendo mas severo el dao al feto
a menor edad gestacional.

Cuadro clnico
La infeccin materna es asintomtica o puede similar un cuadro gripal.
La infeccin en el RN puede ser sintomtica o asintomtica comprometiendo mayoritariamente
el SNC: microceflia, ventriculomegalia, calcificaciones cerebrales, corioretinitis e hipoacusia
sensorioneural. Esta ltima es progresiva y puede ser de aparicin precoz o expresarse durante
el primer ao de vida.

116 Manual de Neonatologa Sindrome de Torch


Diagnstico
El diagnstico prenatal se hace en base a serologa materna. La presencia de IgM no
necesariamente traduce infeccin aguda dado que puede elevarse tambin frente a
reactivaciones y/o reinfecciones. Se sugiere complementar estudio materno con IgG y test de
avidez de IgG; los anticuerpos de alta avidez aparecen 12- 16 semanas post infeccin lo que
permite establecer una exposicin mayor a 3-4 meses. En caso de realizarse amniocentesis
se recomienda estudio del lquido amnitico con RPC para CMV, aunque su presencia en el
LA no asegura la infeccin fetal.
El diagnostico en el RN debe hacerse antes de las 3 semanas de vida para diferenciar
de la infeccin adquirida postnatal y se realiza mediante Shell Vial o RPC. La muestra ms
estandarizada para ello es la orina y la saliva porque la excrecin viral es ms constante pero
tambin puede hacerse en sangre y LCR aunque en este caso un diagnostico negativo no
descarta el diagnostico.

Tratamiento
En la embarazada est contraindicado el uso de antivirales por su efecto teratognicos. El uso
de Ig especfica para CMV (Cytogam) se ha utilizado en forma anecdtica como una forma de
prevenir la infeccin del RN pero no est demostrada aun su eficacia.
El tratamiento del RN sintomtico y con compromiso del SNC con diagnostico antes del
mes de vida es con ganciclovir 6 mg/kg c/12 hr ev x 42 das y se recomienda continuar con
terapia supresiva con valganciclovir 16 mg/kg c/12 hr vo hasta los 6 meses de vida. EN RN
sintomticos sin compromiso del SNC el uso de ganciclovir no es perentorio y su indicacin
depender del estado clnico del RN y del grado de compromiso del resto de los parnquimas.
En RN asintomticos y/o tratados despus del mes de vida no est demostrada su utilidad.

Seguimiento
El seguimiento clnico y neurolgico es permanente con especial nfasis en los trastornos del
neurodesarrollo y aparicin de hipoacusia sensorio neural los primeros 2 aos de vida.

Herpes neonatal
Agente etiolgico: Virus Herpes simplex
Virus DNA de la familia Herpesviridae de reservorio exclusivo humano capaz de establecer
latencia y permanecer de por vida dentro de los ganglios sensitivos, generando reactivaciones
con excrecin viral, con o sin lesiones evidentes.

Transmisin
La infeccin en el RN se adquiere por tres vas diferentes: in tero (intrauterina, 5%), intraparto
(perinatal, 85%) o postparto (postnatal, 10%).

Cuadro clnico
Infeccin diseminada (1012 das de vida): compromiso multisistmico incluyendo SNC,
pulmones, hgado, glndula suprarrenal, piel, ojos y boca; 20% puede no presentar vesculas.
Clnicamente se presenta como una sepsis viral incluyendo falla respiratoria, falla heptica y
coagulacin intravascular diseminada.

Sindrome de Torch Manual de Neonatologa 117


Encefalitis (16-19 das de vida): rechazo alimentario, letargia, convulsiones, compromiso
de conciencia y compromiso hemodinmico; 30% no tiene compromiso cutneo siendo el
cuadro clnico indistinguible de otras causas virales o bacterianas de sepsis neonatal.
Piel-ojo-boca (10-12 das de vida): rash vesicular localizado a la rama oftlmica del nervio
trigmino sin compromiso sistmico.

Diagnostico
El diagnostico se hace por RPC de HSV en sangre, LCR y/o contenido de las vesculas. La
RPC en sangre es positiva en la mayora de los pacientes independiente de su clasificacin
clnica y, por lo tanto, no debe utilizarse para determinar la extensin de la enfermedad o la
duracin apropiada del tratamiento
El gold estndar para el diagnstico de encefalitis es la RPC en LCR, pudiendo esta ser
inicialmente negativa los primeros 3 das de enfermedad por lo cual se sugiere repetir el
anlisis del LCR si antes result negativo y el cuadro clnico es sugerente.

Tratamiento
Para las 3 presentaciones clnicas el tratamiento es con Aciclovir 20 mg/kg c/8 hr ev por 21
das en enfermedad diseminada, por 21 das en encefalitis con RPC LCR HSV (-) previo a la
suspensin del tratamiento y por 14 das en la enfermedad piel-ojo-boca.
Se recomienda continuar con terapia supresora con Aciclovir 300 mg/m2 c/8 hv vo los
primeros 6 meses posteriores a la infeccin para mejora del neurodesarrollo en encefalitis y
disminucin de recurrencias cutneas en infeccin diseminada.

Seguimiento
Se recomienda seguimiento clnico y neurolgico estrecho para encefalitis y la infeccin
diseminada.

Sifilis
Agente etiolgico: Treponema pallidum.
Espiroqueta de reservorio exclusivo humano perteneciente al grupo de las enfermedades
venreas.

Transmisin
La transmisin ocurre en forma transplacentaria durante la espiroquetemia materna o en
forma perinatal al pasar por el canal del parto y tomar contacto en RN con lesiones agudas
maternas o con las secreciones vaginales.

Cuadro clnico
Sfilis congnita precoz: se manifiesta antes de los 2 aos de vida, siendo generalmente
asintomtica en el periodo de RN inmediato (60%). La presentacin multisistmico
corresponde a un RN gravemente enfermo, sptico, con RCIU, hepato-esplenomegalia,
anemia, trombocitopenia, compromiso del SNC, hepatitis, pancreatitis, neumona alba,
glomerulonefritis, osteocondritis, corioretinitis en sal y pimienta, uvetis y lesiones en la
piel. La presentacin oligosintomatica se da los primeros 6 meses de vida con lesiones
de piel, mucosas y alteraciones seas.

118 Manual de Neonatologa Sindrome de Torch


Sfilis congnita tarda: se presenta en los casos de sfilis congnita no tratada,
durante la pubertad, con queratitis intersticial, gomas sifilticas, neurosifilis y compromiso
cardiovascular.
Neurosifilis: puede presentarse en cualquiera de las formas clnicas y habitualmente es
asintomtica.

Diagnstico
Sfilis congnita confirmada: demostracin de la presencia de T. pallidum en
secreciones o tejidos del RN, VDRL o RPR del RN > o igual 2 diluciones de la madre al
momento del parto, VDRL reactivo en LCR o Pruebas treponemicas reactivas despus
del ao de vida.
Sfilis congnita probable: RN hijo de madre con sfilis con o sin signos sugerentes de
infeccin e imposibilidad de descartarla.
Estudio complementario del RN: VDRL en sangre y LCR, citoquimico de LCR, hemograma
y recuento de plaquetas, funcin hepatica y funcion renal,radiografia de huesos largos,
fondo de ojo, radiografia de torax en caso de sintomas respiratorios.

Neurosifilis: presencia de mas de 25 leucocitos/ml y/o proteinas sobre 150 mg/dl (> a 170
mg/dl en prematuros) son sugerentes de una neurosifilis. El nico mtodo de certeza es el
VDRL reactivo en el LCR.

Tratamiento
La PNC sdica es el tratamiento de eleccin, 50000 U/kg/.dosis cada 12 hr en menores
de 7 das, cada 8 hr en RN de 8 28 das y cada 4-6 hr en mayores de 28 das con y sin
neurosifilis x 10 das en total.

Seguimiento
El control es clnico y con VDRL al mes, 2, 3,6 y 12 meses de vida. En neurosifilis se debe
realizar PL a los 6 meses de vida para confirmar que este no reactivo; en caso contrario se
debe volver a tratar al nio.

Sindrome de Torch Manual de Neonatologa 119


Bibliografa:
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enfoque racional del diagnstico y tratamiento pre y post natal. Recomendaciones del
Comit Consultivo de Infecciones Neonatales Sociedad Chilena de Infectologa, 2016.
Rev. Chilena Infectol. 2016; 33 (2): 191-216.
2. P de Jong E, Vossen A, Walther F, Lopriore E. How to use.neonatal TORCH testing.
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3. Baquero-Artigao et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica
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2013;79(2):116.e1-116.e16.
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5. Prenatal Therapy of Congenital Cytomegalovirus Infection. CID 2013; 57 (Suppl4):
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6. Kadambari S, Williams E, Luck S, Griffiths P, Sharland M. Evidence based management
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7. James S, Kimberlin D. Neonatal Herpes Simplex Virus Infection. Epidemiology and
Treatment. Clin Perinatol 42 (2015) 4759.
8. MINSAL 2012. Norma Conjunta de Prevencion de la Transmision Vertical del VIH y la
Sifilis.

120 Manual de Neonatologa Sindrome de Torch


NUTRICIN ENTERAL EN
PREMATUROS DE MUY BAJO
PESO DE NACIMIENTO
Dra. Patricia Vernal S.

La nutricin enteral es fundamental para el crecimiento y desarrollo del tubo digestivo y que
a su vez depende de la cantidad y composicin de los alimentos.
La evidencia muestra que la leche humana (LH) es la alimentacin ms adecuada para
el prematuro, por sus efectos protectores e inmunomoduladores que previenen sepsis,
enterocolitis necrotizante (ECN), y disminuyen riesgo de displasia broncopulmonar (DBP),
Retinopata y enfermedades metablicas del adulto. Sin embargo, la LH no aporta cantidades
adecuadas de la mayora de nutrientes necesarios para el prematuro por lo que debe
suplementarse.

Debe por lo tanto, promoverse el uso de la LH enriquecida, impulsar el desarrollo de


bancos de leche para permitir acceso a LH pasteurizada en nios cuyas madres no tengan
produccin suficiente de leche materna. La LH donada tiene menor contenido de protenas,
y al pasteurizarse, disminuyen sus propiedades bioactivas y la proteccin a la infeccin, pero
mantiene ventajas en el riesgo de ECN en relacin a las frmulas.

Fortificantes de LH:
Contienen protenas, calcio, fsforo, zinc, hierro, para complementar los nutrientes deficientes
de la LH y lograr as aportes adecuados para los requerimientos del prematuro. (Tabla 2) Dado
la gran variabilidad de la LH, la fortificacin debe ser individualizada:
Fortificacin basada en anlisis de LM (espectroscopia infrarroja, y anlisis peridico)
Fortificacin ajustable dependiendo de la respuesta metablica: Evaluar con
nitrgeno ureico peridicamente, el rango objetivo es de 9 a 15mg/dL. (24, 47, 48)
Intervenir con valor menor a 8mg/dl aumentando la concentracin del fortificante,
correlacionando con velocidad de crecimiento: Nios que crecen < 15 g/kg/d o
desaceleran, probablemente necesiten ms protena, la adicin de 0,5 1 g/kg/d
de protena es razonable, tambin se puede usar el fortificante al 5 o 6 %. Considerar
el aumento de la osmolalidad al agregar fortificante (fortificadores en polvo aumentan
osmolalidad entre 360 414 mOsm/kg, la recomendacin AAP es no exceder 450
mOsm/kg) por lo que debe intervenirse con fundamento. Pretrminos PEG en rpido
crecimiento recuperacional pueden requerir ms protenas.

La fortificacin puede iniciarse con 50 ml /k/d si la tolerancia alimentaria es buena (sin mayor
distensin abdominal, residuos escasos). Esto permitir no producir insuficiente aporte de

Nutricin Enteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento Manual de Neonatologa 121
protenas. Si la tolerancia es regular iniciar el fortificante con 80 a 100 ml/k/da. Slo para
probar tolerancia el fortificante se inicia a la mitad de la concentracin estndar, por 2 a 3 das
y se indica completo a continuacin

Frmulas:
Las frmulas para prematuros son ms concentradas en protenas (60%) y energa (20%)
y en todos los nutrientes, que las frmulas de trmino. (Tabla 3) Fueron desarrolladas para
cubrir requerimientos de prematuros entre 1000 y 2000 g, y no del EBPN que tiene mayores
requerimientos de protenas. Idealmente la cantidad de protenas por 100Kcal debiera ser mayor
de 3,5 para el EBPN, eventualmente ms, si tuvo RCIU y est en crecimiento recuperacional.
En caso de limitacin del aporte de volumen el uso de frmula con 101 Kcal por 100ml
permite un buen aporte con 130 a 150 ml/k/da. Las frmulas estn preparadas para que
con 230 a 300 ml diarios, segn la marca, se cubran las recomendaciones completas de
vitaminas y minerales. La relacin calcio: fsforo en mMol es de 1,5: 1 a 2:1, dada la menor
absorcin de calcio por va oral.

Inicio de la alimentacin enteral


Hay cada vez mayor consenso de iniciar la alimentacin enteral el primer da de vida, para
favorecer la maduracin intestinal, el crecimiento y desarrollo funcional. Esto en prematuros
que no estn muy crticamente enfermos. Se retrasa el inicio en el menor de 1000 g con RCIU
y/o doppler alterado no ms all de 48 horas. Una de las dificultades del inicio precoz es la
consideracin de los residuos gstricos alimentarios o mucosos. En los primeros das siempre
habr residuo, incluso en volmenes mayores del aporte entregado. No medir residuos es una
posibilidad sugerida o establecer protocolos de manejo del residuo. La presencia de residuos
no anticipa ni se asocia al riesgo de ECN.

La alimentacin continua o intermitente a intervalos cortos parece conferir una mejor


tolerancia gastrointestinal y favorecer el establecimiento ms acelerado de la alimentacin
completamente enteral. Los incrementos recomendables consideran peso de nacimiento, ver
Tabla 1. Cualquier sospecha de intolerancia alimentaria implica una evaluacin a la brevedad
a fin de decidir si es adecuado interrumpir la alimentacin enteral o volverla a iniciar tras una
interrupcin transitoria. Se debe hacer siempre todo lo posible por mantener cuando menos
una proporcin mnima de alimentacin enteral en vez de interrumpirla por completo

El aspirado de residuos gstricos es prctica comn para evaluar la tolerancia gastrointestinal


durante la alimentacin con sonda. Muchos mdicos consideran sospechosos los residuos
gstricos si son > 3 - 4 ml/kg, > 30 - 50% de la toma previa o tenidos por materia biliar.
Sin embargo, estudios que evaluaron estos conceptos demostraron un valor predictivo bajo,
si es que hay alguno, de dichos residuos gstricos en relacin con la intolerancia alimentaria.
Por lo tanto, en ausencia de signos o sntomas clnicos significativos, la presencia de residuos
gstricos < 4 ml/kg o < 50% de la toma de las tres horas previas no es razn vlida para
interrumpir o reducir la alimentacin enteral.

122 Manual de Neonatologa Nutricin Enteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento
Hierro
Recomendamos una ingesta alimentaria de hierro de 2 mg/kg/da para los lactantes con un
peso al nacer de 1,500 - 2,500 g y 2 -3 mg/kg/da para los lactantes con un peso al nacer
< 1,500 g El hierro debe iniciarse a las 2 semanas en los lactantes con EBPN.

Dado que el estado del hierro es extremadamente variable entre individuos, dependiendo
principalmente de las perdidas por extraccin de sangre y de las transfusiones sanguneas,
es recomendable evaluar ferritina srica durante la estancia hospitalaria. El rango normal de
ferritina en los prematuros es 35 - 300 g/l). Si la ferritina es < 35 g/l, debe incrementarse
la dosis de hierro y puede requerirse una dosis de 3 a 4 - 6 mg/kg/da durante un periodo
limitado. Si la ferritina es > 300 g/l, lo cual es comn en los lactantes que han recibido
transfusiones sanguneas mltiples, debe interrumpirse la administracin suplementaria y el
enriquecimiento de la alimentacin con hierro hasta que la ferritina descienda por debajo de
este nivel. En caso de una infeccin en curso con una elevacin de las concentraciones de
PCR, la ferritina srica puede aparecer falsamente elevada La combinacin de Hb, ferritina y
reticulocitos es til para diferenciar entre la anemia por dficit de Fe y la anemia del prematuro.

Zinc
El zinc no presenta efectos prooxidantes y es raro que se reporten efectos adversos por
exceso de zinc. La absorcion fraccionada en los lactantes prematuros es de aproximadamente
un 30 - 40 %, pero es ms elevada si se alimentan con leche materna que si lo hacen con
leche artificial.
La deficiencia marginal de zinc es difcil de diagnosticar. Aun cuando el zinc srico o
plasmtico es utilizado con la mayor frecuencia, no es un indicador sensible de la deficiencia
marginal de zinc. Las ingestas de zinc enteral recomendadas actualmente para prematuros son
de 1 - 2 mg/kg/dia o hasta de 1 - 3 mg/kg/dia .Considerando los altos requerimientos del
crecimiento recuperacional, la falta de posibilidad de evaluar el estado nutricional de Zn y la
frecuencia de dficit reportado, se recomienda asegurar un aporte de 2 mg/kg/da, estimando
el aporte diario administrado.

Ca P y Mg
Durante el tercer trimestre, las tasas promedio de acumulacion son de 100 - 120 mg/kg/
dia para el Ca y de 50- 65 mg/kg/dia para el fosforo (P) (hasta 150 mg/kg/dia en el caso del
Ca y 75 mg/kg/dia en el del P). De manera similar, el feto normal acumula aproximadamente
760 mg de magnesio (Mg) hasta el nacimiento (en promedio 3 - 5 mg/dia), un poco ms de
la mitad en el hueso y una tercera parte en los msculos y tejidos blandos. Las reservas de
vitamina D al momento del nacimiento (evaluadas por las concentraciones de 25(OH) D en
sangre del cordn umbilical) se correlacionan con las concentraciones sricas maternas y son
influidas ms bien por el grupo racial, la exposicin solar y la ingesta alimenticia de la madre,
que por la edad gestacional al momento del nacimiento,
Con ingestas diarias de 400 UI, un 87 % de lactantes prematuros < 1,500 g al nacer, se logran
concentraciones de 25(OH)D > 50 nmol/l (20 ng/ml), nivel que cubre los requerimientos en
trminos de salud esqueltica, Una dosis de 400 UI/dia probablemente resulta suficiente para
mantener concentraciones sricas adecuadas (> 50 nmol/l) de 25(OH)D en la mayora de los
lactantes prematuros y para prevenir el raquitismo por deficiencia de vitamina D sin exponerlos
a riesgos significativos de intoxicacin por vitamina D.

Nutricin Enteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento Manual de Neonatologa 123
Tabla 1. Aporte enteral segn peso de nacimiento

Tabla 2.-Contenido de leche materna con fortificante (100 ml de mezcla)

124 Manual de Neonatologa Nutricin Enteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento
Tabla 3. Contenido de nutrientes en frmulas para prematuros (por 100 ml de
frmula)

BIBLIOGRAFIA:
1. Atencin Nutricional de Lactantes Prematuros. Base cientfica y lineamientos prcticos.
Editores: Berthold Koletzko, Munich. Brenda Poindexter. Indianapolis. Ricardo Uauy
Chile. Co editora ed espaol Patricia Mena
2. Nutricin Intrahospitalaria del Prematuro. Recomendaciones de la Rama de Neonatologa
de la Sociedad Chilena de Pediatra. Patricia Mena N , Marcela Milad A , Patricia Vernal
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3. Challenges in breast milk fortification for preterm infants. Niels Rochow, Erin Landau-
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4. Assessment of Neonatal Growth in Prematurely Born Infants Reese H. Clark, MDa,*,
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Nutricin Enteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento Manual de Neonatologa 125
NUTRICIN PARENTERAL EN
PREMATUROS DE MUY BAJO
PESO DE NACIMIENTO
Dra. Patricia Vernal S

Introduccin
El aumento de la sobrevida de los prematuros y sobretodo de los de extremo bajo peso,
presenta nuevos desafos en trminos de mejorar crecimiento y desarrollo particularmente
cognitivo y calidad de vida futura de estos nios. La evidencia muestra, que el manejo
nutricional en la etapa postnatal, es fundamental para estos objetivos.

La mejor comprensin de la fisiologa fetal y numerosos estudios del ltimo tiempo,


recomiendan aportar muy precozmente, altos niveles de protena y energa, con el objetivo
de lograr anabolismo desde el comienzo de la vida extrauterina, casi en un continuo con
el crecimiento fetal. Esto induce cambios en la homeostasis de los prematuros desde los
primeros das y semanas, no presentes con el manejo nutricional previo, que debemos de
considerar y estar atentos, para detectarlos, prevenirlos y/o tratarlos en consecuencia.

Evitar la desnutricin postnatal o restriccin del crecimiento extrauterino, es uno de los


objetivos de la nutricin postnatal, ya que los dficits acumulados en esta etapa son difciles
de remontar y la evidencia es creciente en mostrar que, es un factor de riesgo de dficit en el
crecimiento y desarrollo posterior. El riesgo de desnutricin postnatal es mayor a menor edad
gestacional y menor peso de nacimiento (PN).

La evaluacin prospectiva del crecimiento postnatal es fundamental para intervenir


activamente en el proceso, actualmente usamos las curvas de crecimiento intrauterino de
Alarcn Pittaluga y las de OMS despus de las 40 semanas de edad corregida (EC). Las
curvas de Fenton permiten el seguimiento segn gnero y hasta las 50 semanas de EC
usando el puntaje Z, que muestra fcilmente los cambios en los percentiles de crecimiento.
Disponibles gratuitamente en (http://u calagary.ca/fenton)

Las prcticas nutricionales varan ampliamente en los distintos centros, incluso, en un mismo
centro. Otro de los objetivos de estas normas es unificar criterios y manejo, para tener
resultados evaluables que permitan intervenciones futuras para mejorar resultados.

126 Manual de Neonatologa Nutricion Parenteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento
Alimentacin Parenteral
Aminocidos
El periodo neonatal requiere los aportes ms altos en la vida para satisfacer las demandas.
Dichos requerimientos incluyen aminocidos (aa) para el crecimiento, pero las protenas
y los aminocidos tambin funcionan como molculas sealizadores y actan como
neurotransmisores.
Las soluciones actuales de aa permiten su uso precoz, sin riesgos metablicos importantes
y con ventajas en la mejor tolerancia a la glucosa, sntesis proteica y crecimiento en general.
Usamos mezclas peditricas, (las para prematuros no estn disponibles en el pas) que son
adecuadas para el anabolismo aunque pueden no ser ptimas para funciones no nutricionales.
Se recomiendan dosis iniciales de 2-2,5 g/kg/da, con incrementos diarios hasta 4 g/kg/d los
das siguientes. Iniciar antes de las 6 hr de vida idealmente en las primeras 2 hrs, sobre todo en
el menor de 1200g. La transicin de la nutricin parenteral a enteral en prematuros constituye
un perodo en el que puede desarrollarse fcilmente desnutricin de protenas, por lo tanto,
la disminucin gradual del aporte de aa no debe realizarse hasta alcanzar 75 ml/kg/d de
alimentacin enteral. Otra alternativa, es disminuir evaluando el aporte enteral real y parenteral
Objetivo de protenas es 3,5 a 4 g/kg/d para los MBPN y cuando es necesario crecimiento
recuperacional hasta 4,5 5 g/kg/d Tablas 1 y 2

Hidratos de Carbono
La glucosa es la principal fuente de energa para la mayora de los procesos metablicos del
organismo, especialmente para el cerebro y el corazn en el prematuro.
La infusin de glucosa debe iniciarse inmediatamente despus del nacimiento para evitar la
hipoglicemia y para proveer las caloras adecuadas. La dosis inicial de la infusin de glucosa
debe ser de 4 a 7 mg/kg/min y se debe aumentar peridicamente, manteniendo la normo
glicemia (hasta 150 mg/dl). Con hiperglicemia bajar cargas hasta 3 mg/kg/ min. No se
recomienda el uso de infusin de insulina para prevenir hiperglicemia y promover anabolismo.

Lpidos
Las infusiones de lpidos son una fuente importante de energa requerida para la sntesis
proteica y la administracin de cidos grasos esenciales y de polinsaturados de cadena
larga como el docosahexaenoico (DHA) y araquidnico (ARA), n-3 y n-6 son crticos para el
desarrollo neurolgico y especialmente para la maduracin cortical retiniana y visual. Tambin
ejercen efectos de modulacin sobre procesos del desarrollo que afectan la salud a corto y
largo plazo relacionados al crecimiento, composicin corporal, respuesta inmune y alrgica y
prevalencia de enfermedades crnicas del adulto.
La existencia de nuevas mezclas con un mejor balance de n-3/n- 6, con triglicridos de
cadena mediana, con menos fitoesteroles y mayores niveles de vitamina E permiten una
administracin segura muy precozmente, disminuyendo los efectos colaterales especialmente
la colestasia intraheptica asociada a nutricin parenteral. Se pueden iniciar el primer da 1 a 2
gr/kg da y avanzar diariamente hasta 3,5 gr/kg/da. No existe consenso sobre los niveles de
triglicridos aceptables en un recin nacido con lpidos parenterales. Se recomiendan niveles
de triglicridos de 250 mg/dl. Con niveles mayores de 250 y menores de 300 se sugiere
disminuir un gramo la infusin siguiente, niveles mayores de 300 y menores de 400 se sugiere
disminuir 1 a 2 gr en la alimentacin siguiente y niveles mayores de 400 se sugiere bajar los

Nutricion Parenteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento Manual de Neonatologa 127
lpidos a 0,5 g/kg/da o suspenderlos. En el caso de sepsis la disminucin de la infusin de
lpido a 1 g/kg/da produce menor duracin de hemocultivos positivos, pero tambin menor
ganancia de peso.

Electrolitos y Minerales
El aporte inadecuado de cualquier nutriente requerido para la sntesis de tejidos, limitar el
grado en que las protenas puedan depositarse como tejidos nuevos. el aporte de fsforo es
fundamental para los tejidos blandos y tambin para el hueso. Aportes de Ca, Na y K son
requeridos tambin para crecimiento.

La nutricin parenteral precoz y los altos aportes de protenas y energa que producen un
anabolismo inicial con un rpido crecimiento celular requieren aportes altos de fosforo, que
forma parte de la composicin de ac nucleicos, ATP, y membranas celulares. Si ste no es
aportado, disminuye su concentracin plasmtica y el hueso acta como reservorio liberando
fsforo a circulacin y simultneamente Ca produciendo hipercalcemia e hipercalciuria La
hipofosfatemia es definida como P srico < 5 mg/dl y se asocia a hipofosfaturia. El fsforo
debe ser aportado idealmente desde el 1er da de vida (Tabla 1) al igual que el calcio.
Aunque los minerales proporcionados por la alimentacin parenteral estn disponibles
directamente para el metabolismo, un factor limitante es la baja solubilidad de las soluciones que
impiden aportes adecuados de mineral. .La solubilidad aumenta cuando se usa glicerofosfato
de sodio en vez de fosfato inorgnico. Ca: 1 mMol= 40mg y P: 1 mMol=31 mg. El aporte
endovenoso es 1:1 a 1,3:1, pero en la primera semana de vida en el prematuro extremo en
el que se requiere mayor aporte de P puede invertirse la relacin y ser 0,8:1 a 0,6:1. El uso
de glicerofosfato permite aportar mayores cantidades de Ca y P pero aporta tambin sodio lo
que hay que considerar.

El balance de potasio est directamente relacionado con el crecimiento celular o el


catabolismo. El balance de K es positivo cuando el aporte de aa es > 2 g/kg/d y negativo con
aportes de aa < 1,5 g/kg/d .La hiperkalemia no oligurica se observa en los primeros 2 dias
de vida y es menos frecuente con aportes altos de protena. Las nuevas recomendaciones no
se asocian a hiperkalemia y pudiera presentarse hipocalemia los primeros 1-3 das, por lo que
aportes iniciales discretos son recomendados.
Se recomienda iniciar sodio desde el da 1 -2 de vida aunque loa aportes altos de protenas
y la menor prdida de peso inicial no afectan el balance de sodio que es ms influenciado por
la diuresis y edad gestacional

El aporte de vitaminas y oligoelementos debe iniciarse alrededor del cuarto o quinto da


de vida para disminuir los fenmenos oxidativos y de peroxidacin y se deben suspender al
alcanzar volmenes de alimentacin enteral de 80 a 100 ml/kg/da.

Monitoreo de nutricin parenteral bsico en la primera semana:


1. Glucosa y ELP: 1 a 2 veces al da los primeros 3 a 5 das
2. Gases: mnimo da por medio
3. Fosfemia y calcemia: 2 veces por semana (1 o 2 da y 5 al 7 da)
4. Triglicridos: 2 veces por semana, en el ascenso

128 Manual de Neonatologa Nutricion Parenteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento
5. Nitrgeno Ureico no es un indicador sensible de estado nutricional en los primeros das.
6. No son tiles: concentracin srica de protena y/o albmina

Mezclas de parenteral
Usamos la mezcla tres en uno que rene en la misma bolsa todos los nutrientes parenterales
y tienen la ventaja de reducir por s misma la foto oxidacin y el dao endotelial. Debe usarse
solo por 24 horas.

Va de administracin
La alimentacin parenteral en periodo neonatal se puede realizar por catter venoso umbilical
(posicin ideal vena cava inferior) y lo ms frecuente es el catter percutneo. La ubicacin ms
recomendada es cava superior. La va femoral izquierda debe evitarse por mayor frecuencia de
desplazamiento. El catter intracardiaco es de riesgo por lo que debe modificarse si esta en esa
posicin. La vigilancia de la posicin del catter es fundamental, debe hacerse semanalmente,
aprovechando los controles radiolgicos o con imagen ecogrfica.

Uso de heparina
El uso de heparina en catteres venosos centrales y perifricos es un tema controvertido. Es
una droga de alto riesgo por sus potenciales daos (trombocitopenia, hemorragia) y evidencias
actuales no ofrecen diferencia en riesgos de oclusin, trombosis o sepsis. No se aconseja su
uso rutinario.

Tabla 1.- Recomendaciones De Alimentacin Parenteral Inicial en


menor de 1000 grs. (0 7 Das)

Nutricion Parenteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento Manual de Neonatologa 129
Tabla 2.-Aporte Parenteral Total segn Peso Corporal (gramos)

Considerar los aportes mayores para crecimiento recuperacional

Bibliografia
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Editores: Berthold Koletzko, Munich. Brenda Poindexter. Indianapolis. Ricardo Uauy
Chile. Co editora ed espaol Patricia Mena.
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130 Manual de Neonatologa Nutricion Parenteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento
3. Biological Impact of Recent Guidelines on Parenteral Nutrition in Preterm Infants. Isabelle
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Ramful, Elodie Zana-Taieb, and Olivier Baud.J Pediatr Gastroenter Nutr 2015;61:
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5. Preterm Infant Linear Growth and Adiposity Gain: Trade-Offs for Later Weight Status
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Nutricion Parenteral en Prematuros de muy Bajo Peso de Nacimiento Manual de Neonatologa 131
132 Manual de Neonatologa
Manual de Neonatologa 133
HIPOGLICEMIA
NEONATAL
Dra. Constanza Ramrez R.

Introduccin.
La hipoglicemia sigue siendo un problema clnico en el que persisten las controversias sobre
la definicin, importancia clnica y el manejo clnico ms ptimo. Cuando la hipoglicemia
es prolongada o recurrente, puede originar alteraciones sistmicas agudas y secuelas
neurolgicas, por lo cual el manejo de los niveles de glucosa en los primeros das posnatales
es de considerable inters como parte de los cuidados del recin nacido. Es importante
adelantarse a la aparicin del problema y debe evaluarse a todos los recin nacidos con
riesgo de desarrollarla, es fcil de detectar y tratar y puede ocurrir en recin nacidos sin
sintomatologa clnica aparente.

La hipoglicemia clnicamente significativa refleja un desbalance entre el suministro y la


utilizacin de glucosa y combustibles alternativos, pudiendo ser el resultado de variadas
alteraciones en los mecanismos reguladores. La hipoglicemia transitoria en las primeras horas
de vida es un hecho comn a la mayora de los RN. En RNT sanos, incluso en aquellos que no
han sido alimentados, es un fenmeno autolimitado sin manifestaciones clnicas, considerado
parte de la adaptacin a la vida postnatal, aumentando los niveles de glucosa de forma
espontnea durante las primeras 24 horas de vida (incluso hasta por ms tiempo).

La mayora de los RN compensan esta hipoglicemia fisiolgica con la produccin endgena de


combustibles mediante la gluconeognesis, glicogenolisis y cetognesis, proceso denominado
contra-regulacin. Esta adaptacin metablica normal puede fracasar en algunos RN, por
un desbalance entre la produccin de glucosa y su consumo perifrico, tanto por falla en
los mecanismos de control hormonal, insuficiente produccin de cetonas, como por falta de
aporte de sustratos, determinando as una hipoglicemia.

Definiciones.
Existe controversia en relacin a la definicin de hipoglicemia en RN, debido a la poca
evidencia cientfica disponible en la literatura, sin poder determinarse an el nivel especfico
de concentracin de glucosa y la duracin de la hipoglicemia que se relacionen con dao
neurolgico permanente o con los cuales aparecen signos clnicos. Por estas razones, la
hipoglicemia neonatal no puede ser definida con un solo valor de glucosa aplicable a todas las
situaciones clnicas y a todos los RN, ya que los valores normales son dependientes de varios
factores tales como la EG, la adecuacin, los antecedentes gestacionales y la condicin clnica,

134 Manual de Neonatologa Hipoglicemia Neonatal


as como de la disponibilidad de fuentes de energa alternativas y de la respuesta metablica
adaptativa individual al momento de nacer.

Se pueden integrar 3 enfoques para definir un rango seguro de glicemia en un RN


asintomtico:

1. Rangos normativos: la recomendacin surge de estudios de RN durante las primeras


horas de vida, alimentados al pecho y/o frmula y que consideran anormal un valor <
percentil 5 que es de 25 mg/dL en la primera hora de vida, para ascender a 36 mg/
dL a las 2-4 horas de vida.
2. Presencia de anormalidades en el desarrollo neurolgico: en RN de alto riesgo, la
presencia de glicemias < 45 mg/dL durante varios das se asoci con anomalas
del desarrollo a largo plazo, informacin que surge de trabajos controvertidos en su
metodologa y de la cual se origina la recomendacin de mantener niveles de glucosa
mayores a 45 mg/dL durante el perodo de adaptacin fisiolgica despus de las 3
horas de vida.
3. Umbrales operacionales: concepto prctico desarrollado por Cornblath y cols, que
considera una concentracin de glucosa en la cual se debera considerar intervenir,
basado en la evidencia disponible en la literatura, menor a 36 mg/dL en las primera
12 horas de vida, siendo considerada una gua para la accin y no una definicin.
Se propone que la intervencin debe lograr el objetivo teraputico que considere un
margen de seguridad mayor al umbral de intervencin, cuyo valor sea mayor a 45 mg/
dL durante el primer da y mayor a 50 mg/dL posteriormente, debiendo mantenerse
una glicemia mayor a 60 mg/dL en pacientes con hipoglicemia sintomtica recurrente
o hipoglicemia asociada a hiperinsulinismo persistente.

Factores de riesgo.
Aquellos RN en riesgo de desarrollar hipoglicemia deben ser rutinariamente monitorizados
independiente de la forma de alimentacin que reciban y de su incremento ponderal. Estos
RN obedecen a dos condiciones: excesiva utilizacin de glucosa (ej. hiperinsulinismo, asfixia
perinatal, sepsis) o insuficiente sntesis o liberacin de sustratos (ej. prematuros, RCIU)

Tabla 1: RN en riesgo de desarrollar hipoglicemia


- RCIU y/o Pequeos para la edad gestacional (peso nacimiento <p10)
- Grandes para la edad gestacional (peso nacimiento >p90) o aspecto macrosmico
- Todos los hijos de madres diabticas
- Prematurez
- Alteraciones de termorregulacin
- Poliglobulia
- Depresin y/o asfixia perinatal
- Eritroblastosis fetal
- Sndrome Beckwith-Wiedemann
- Defectos de lnea media y/o sospecha de hipopituitarismo congnito

Hipoglicemia Neonatal Manual de Neonatologa 135


- Sospecha de infeccin connatal/Sepsis
- Distrs respiratorio
- Antecedentes o sospecha de errores innatos del metabolismo
- Drogas maternas (ej. tocolticos, betabloqueantes, hipoglicemiantes, glucosa ev
anteparto)
- Hipoalimentacin

Pesquiza y monitorizacin neonatal.


Se debe realizar pesquiza de hipoglicemia a todos los RN con factores de riesgo descritos,
manteniendo la monitorizacin de los niveles de glucosa por un tiempo dependiente de
la condicin asociada, debiendo suspenderse luego de dos mediciones preprandiales
satisfactorias.

Considerando el descenso fisiolgico de la glicemia, que tiene su nadir en la primera hora


de vida, y el ascenso posterior, la toma de muestra debera realizarse entre 2 a 3 horas
de vida, pudiendo ser ms precoz en RN hijos de madres diabticas.
En RN hijos de madres diabticas o GEG que pueden presentar hiperinsulinismo
transitorio, se recomienda continuar con controles hasta al menos 12 horas de vida,
pudiendo detenerse luego de este tiempo en caso de valores de glucosa adecuados
(mayor a 45 mg/dL).
En RN con RCIU, PEG o prematuros, se recomienda mantener el control de la glucosa
preprandial 2 veces al da por al menos 36-48 horas, momento en que se estabiliza el
aporte de sustratos dado por la lactancia materna.

Manifestaciones Clnicas.
Signos clnicos no especficos comunes a variadas condiciones patolgicas, debiendo el RN
ser evaluado de forma completa y exhaustiva, para descartar otras situaciones que requieran
mayor estudio y manejo oportuno.

Tabla 2 : Manifestaciones clnicas sugerentes de hipoglicemia


- Irritabilidad, temblores, nerviosismo
- Reflejo de Moro exagerado
- Llanto agudo
- Convulsiones o mioclonas
- Letargia, apata, hipotona
- Coma
- Cianosis
- Apnea o respiracin irregular
- Taquipnea
- Hipotermia o inestabilidad trmica
- Inestabilidad vasomotora
- Succin dbil o rechazo alimentario

136 Manual de Neonatologa Hipoglicemia Neonatal


Diagnstico.
Si bien las tiras reactivas utilizadas para el control de la glicemia son un mtodo rpido y de
bajo costo, tienen como desventaja el ser poco predictibles de los valores reales de glicemia,
mientras ms bajo sea el rango de sus resultados, ya que utilizan sangre completa (glucosa
se diluye con el plasma y presenta valores 10-15% ms bajos que la glicemia verdadera).
Por lo tanto, cada vez que se sospeche hipoglicemia, es necesario confirmar el valor anormal
con glicemia plasmtica de laboratorio, y su transporte y procesamiento debe ser rpido (antes
de 30 min) debido a que los eritrocitos metabolizan la glucosa arrojando un resultado ms
bajo de lo real (una vez centrifugada la sangre, el valor de glicemia disminuye 15-20 mg/dL
por cada hora que se retrasa en ser procesada), debiendo el tubo contener un inhibidor de la
gliclisis como fluoruro.

Prevencin y manejo.
Cualquier aproximacin al manejo debe contemplar el estado metablico y fisiolgico del
RN, y no debe de forma innecesaria separar a la madre de su hijo ni interrumpir la lactancia
materna. Sin embargo, debido a que un episodio de hipoglicemia severo, prolongado o
sintomtico puede ocasionar injuria neurolgica, se debe intervenir en forma inmediata en
cualquier RN con hipoglicemia (o sospecha de ella) que presente manifestaciones clnicas.

1. Medidas generales:
Los RNT sanos y eutrficos deben ser alimentados con leche materna durante los
primeros 30 a 60 minutos de vida y continuar con pecho materno a libre demanda
(APEGO SEGURO)
RN con factores de riesgo de desarrollar hipoglicemia, deben ser alimentados de forma
precoz y efectiva en la primera hora de vida, y monitorizar la glicemia a las 2-3 horas
de vida.
El establecimiento de lactancia materna exitosa se favorece con el apego y el contacto
piel con piel, inmediatamente despus del nacimiento por al menos la primera hora de
vida, favoreciendo la termorregulacin adecuada del RN y reduciendo el gasto energtico
al mismo tiempo que estimula la succin y la produccin de leche.
Las alimentaciones con pecho materno deben ser frecuentes y al menos 10 a 12 veces
al da en los primeros das de vida, es decir cada 2 o 3 horas.
La suplementacin rutinaria con frmulas en RNT sanos es innecesaria e interfiere con
el establecimiento de la lactancia materna y los mecanismos compensatorios normales.
Se debe realizar screening y monitorizacin de la glicemia en todos los RN en riesgo de
desarrollar hipoglicemia
En pacientes que se encuentren en rgimen cero, se les debe asegurar un aporte de
glucosa endovenoso de al menos 4-6 mg/kg/min

2. Hipoglicemia asintomtica.
RN de riesgo asintomticos con glicemias mayores a 36 mg/dL son considerados
normales y enviados con su madre para alimentacin al pecho, debiendo controlarse
glicemia preprandial antes de la prxima alimentacin, considerando una cifra > 45 mg/
dL como meta de seguridad adecuada.

Hipoglicemia Neonatal Manual de Neonatologa 137


RN de riesgo asintomticos con glicemias menores de 36 mg/dL y mayores de 30 mg/
dL deben ser alimentados al pecho y/o recibir aporte oral de frmula 10 ml/kg y repetir
el control 1 hora despus.
Si el valor de control es menor a 36 mg/dL considerar hospitalizacin e inicio de
infusin endovenosa de SG con CG 4-6 mg/kg/min, manteniendo la lactancia
materna
Si el valor de control es mayor a 36 mg/dL pero menor de 45 mg/dL considerar
segundo intento con aporte oral, pero si mantiene valores menores de 45 mg/
dL, hospitalizar e iniciar infusin de glucosa endovenosa
Si el valor de control es mayor a 45 mg/dL, mantener con su madre con pecho
libre demanda y monitorizar glicemias preprandiales de forma sucesiva hasta
alcanzar 3 valores sucesivos mayores a 45 mg/dL antes del alta.
RN de riesgo asintomticos con glicemias menores de 30 mg/dL, considerar su
hospitalizacin para iniciar infusin endovenosa con CG 4-6 mg/kg/min, manteniendo
la lactancia materna.
Todo RN que en forma repetida mantiene glicemias menores a 45 mg/dL, considerar
hospitalizacin para estudio y terapia endovenosa.
En situaciones de RN de riesgo cuya madre presente hipogalactia, reforzar tcnica y
educacin de lactancia y considerar apoyo con frmula adicional hasta que se establezca
la lactancia efectiva.
Para todo RN de riesgo que haya presentado insuficiente adaptacin metablica, se debe
documentar que es capaz de mantener niveles de glicemia normal con alimentacin
rutinaria (pecho y/o frmula) por lo menos con 3 valores sucesivos de glicemia > 45
mg/dL antes del alta.

3. Hipoglicemia sintomtica.
Debido a que los signos clnicos sugerentes de hipoglicemia son inespecficos y comunes
a un amplio espectro de condiciones, es necesario descartar otras patologas adems de la
hipoglicemia.

En presencia de un RN con signos clnicos sugerentes de hipoglicemia, en especial si son


neurolgicos, la intervencin debe calificarse como una urgencia, debido a la asociacin
entre hipoglicemia sintomtica, injuria neuronal y peor pronstico neurolgico. El nivel
de corte de la intervencin es de menos de 40 mg/dL de glicemia plasmtica, o Dextro
menor a 45 mg/dL. Se debe iniciar una infusin endovenosa continua que contemple una
carga de glucosa de 5 a 6 mg/kg/min (72 a 85 ml/kg/da), debiendo controlarse glicemia
30 minutos despus de iniciada la infusin.
La alimentacin al pecho debe ser continuada, debido al poco volumen del calostro que
no influir en una sobrehidratacin. Sin embargo, el aporte de leche en frmula se inicia
con la estabilizacin de la glicemia, con el fin de aportar sustratos para la neoglucognesis.
En caso de convulsiones o glicemia menores a 20 mgr/dl se debe iniciar la correccin
rpida con bolo de SG 10% de 2 ml/kg (velocidad 1 ml/min), para continuar con igual
infusin ev.
Si la glicemia no alcanza el objetivo teraputico de ms de 45 mg/dL, se debe incrementar

138 Manual de Neonatologa Hipoglicemia Neonatal


la carga de glucosa con SG 10% hasta 7 mg/kg/min (100 ml/kg/da), o bien concentrar
en SG 12,5% para alcanzar una carga de glucosa de 8,7 mg/kg/min. En caso de requerir
una carga de glucosa mayor a 10 mg/kg/min con SG 12,5% (120 ml/kg/da), se debe
considerar estudio adicional, adems de acceso venoso central.
Se debe considerar la disminucin de la carga de glucosa en 1 a 2 mg/kg/min cada 12
horas, si los niveles de glicemia se mantienen estables en los controles preprandiales,
luego de aumentar de forma progresiva el aporte oral.
Se debe suspender la infusin al alcanzar glicemias adecuadas con aportes de cargas de
glucosa de 2 a 3 mg/kg/min, con evaluacin preprandial posterior a la suspensin del
aporte endovenoso.

4. Indicaciones generales de tratamiento endovenoso en hipoglicemia.


Presencia de sntomas.
Dificultad para mantener niveles de glicemia aceptables (mayores a 45 mg/dL en las
primeras 72 horas o mayores de 60 mg/dL con ms de 72 horas de vida) slo con
alimentacin enteral.
Niveles de glicemia menores a 30 mg/dL
Mala tolerancia a la alimentacin oral

Estudio de Hipoglicemia
Ante Hipoglicemia severa o persistente debe ser estudiado con una muestra critica en
Hipoglicemia

Si HGT < 50 mg/dl, confirmar con glicemia venosa y tomar muestra critica:

a. Determinaciones en sangre:
i. Glicemia
ii. Gases venosos
iii. Electrolitos plasmticos
iv. Cetonemia
v. Amonio
vi. cido Lctico
vii. Perfil heptico
viii. Insulinemia
ix. Cortisol plasmtico
x. Hormona de crecimiento
xi. Pptido C (idealmente, segn cada caso, no de regla)
xii. TSH, T4 libre

b. Tomar y guardar las siguientes muestras:


i. Orina emitida posterior a la hipoglicemia: 2 tubos de 10 ml, guardar congelada a -20
C
ii. 2 ml de plasma congelado a -20 C (sangre con anticoagulante)
iii. 2 ml de suero congelado a -20 C (sangre sin anticoagulante)

Hipoglicemia Neonatal Manual de Neonatologa 139


iv. Sangre en tarjeta de papel filtro (6 gotas gruesas). Guardar a temperatura ambiente.

Ante sospecha de hiperinsulinismo realizar test de glucagn (0.1 mg/kg mximo 1 mg


con control de glicemia a los 15 y 30 min post administracin de glucagon )
Ante antecedentes de uso de hipoglicemiantes en la familia guardar muestra para anlisis
de drogas.

Pronstico.
La presencia de perodos prolongados (horas), o recurrentes, de niveles bajos de glicemia
(menores de 25 mg/dl) en recin nacidos con manifestaciones clnicas neurolgicas, pueden
asociarse a injuria neurolgica, con anormalidades que van desde trastorno del aprendizaje,
parlisis cerebral, convulsiones, y grados variables de retardo mental.

Bibliografa.
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140 Manual de Neonatologa Hipoglicemia Neonatal


ENFERMEDAD SEA METABLICA
DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO
Dra. Clara Gana A.

Definicin.
Deficiencia en la mineralizacin sea post natal del RNPT (menor de 1500 grs y menor de
32 semanas) comparado con lo observado en el desarrollo intrauterino con alteracin de la
remodelacin sea y reduccin de la tasa de crecimiento.
La osteopenia se desarrolla en las primeras 4 6 semanas de vida y cursa en forma
progresiva (si no es tratado) hasta llegar a hacerse evidente con signos de raquitismo alrededor
de los 2 4 meses de vida (displasia epifisiaria y deformidad esqueltica).

Incidencia.
Es variable segn el manejo nutricional. Riesgo mayor a menor peso y edad gestacional.
Puede observarse hasta en 30% en menores de 1500 grs y 50% en menores de 1000 grs
que no ha recibido tratamiento preventivo con leche materna fortificada o leches maternizadas
con mayor contenido de calcio y fosforo.

Etiologa.
Es multifactorial. El factor ms importante en el pretermino son los bajos depsitos de calcio
y fosforo esquelticos en comparacin con el recin nacido de trmino.
En el 3 trimestre del embarazo (entre las 24 semanas al termino) la acrecin de calcio es de
130 150 mg/k/d y fosforo 60 120 mg/k/d.
La falla en lograr esta retencin de calcio y fosforo esqueltico en periodo post natal es el
principal factor etiolgico:

Dficit de Calcio y Fosforo


Prenatal: Maternos: Condiciones que produzcan insuficiencia placentaria como HTA,
Diabetes, Anemia, Tabaquismo, Cocana.

1. Bajo aporte de calcio y fosforo: Baja absorcin y/o biodisponibilidad en dietas


con bajo aporte mineral:
Leche humana no fortificada. La leche humana aporta 25 35 mg/dl de calcio y 10
-15 mg/dl de fosforo insuficiente aunque la absorcin fuera del 100%
Alimentacin parenteral prolongada: Dficit de calcio, fosforo y cobre
Formulas en base a soya: Malabsorcin de calcio
Perdidas de calcio: Teofilinas, furosemida y aldactona (aumentan la eliminacin de

Enfermedad sea Metabolica del Recien Nacido Pretermino Manual de Neonatologa 141
calcio en el asa de Henle como sucede en la Enfermedad pulmonar crnica).
Perdida renal de fosforo: Acidosis tubular renal, Sndrome de Fanconi.

2. Deficiencia de Vitamina D:
Los prematuros requieren 400 UI/da. La leche humana tiene bajos niveles de
vitamina D ( 20 40 UI/L )
Ingesta o absorcin insuficiente de Vitamina D: Raquitismo nutricional y hepatobiliar,
Colestasia por alimentacin parenteral total, Sndrome de malabsorcin
Falla renal crnica
Uso crnico de Fenobarbital y Difenilhidantoina
-Falla enzimtica congnita

Diagnstico.
Se sospecha principalmente por exmenes de laboratorio en paciente de riesgo ya que
inicialmente no hay alteraciones fsicas ni radiolgicas.
Signos y sntomas: El examen fsico es pobre en el diagnostico de EMOP a menos que
este en etapa avanzada donde se observan fracturas de huesos largos, rosario costal,
craneotabes, falla del crecimiento lineal
En recin nacido se puede observar dolor a la manipulacin por fracturas patolgicas,
crecimiento lineal disminuido con crecimiento ceflico mantenido a veces tetania por
hipocalcemia y en algunos casos dificultad en el destete ventilatorio.

Laboratorio: Es til en el diagnostico precoz

FOSFATASAS ALCALINAS:
Se realizan en todos los recin nacidos preterminos menor de 32 semanas y menor de
1500 grs y es indicador tanto para el diagnostico como tratamiento.
FA: 500 800 UI Se relaciona con osteopenia leve
800 1000 UI Severa osteopenia
Mayor de 1000 UI Precede a signos de raquitismo en aproximadamente 2 a 4
Meses y talla baja en aproximadamente 9 18 meses
Otros estudios consideran EMOP con FA sobre 800UI
-CALCEMIA: Generalmente normal
-CALCIURIA: Normal ( menor 4 ng/d l )

FOSFEMIA:
Normal bajo o bajo (menor de 5 mg/dl ) dependiendo de la deplecin de fosfatos las La
fosfemia disminuye antes que la alteracin de las fosfatasas alcalinas

VITAMINA D:
Dficit grave por debajo de 6 ng/ml

RADIOLOGA:
Se observa osteopenia con perdida osea de 20 30%

142 Manual de Neonatologa Enfermedad sea Metabolica del Recien Nacido Pretermino
En ltimos estudios se recomienda tomar Rx de rodilla y/o mueca por ser zonas de
elevada actividad metablica.
Esquema para evaluar severidad de EMOP
Grado I : Densidad normal con una lnea blanca en zona metafisiaria
Grado II : Perdida de la lnea blanca en metafisis
Grado III : GI Y GII + fracturas
En Rx de Trax: Fracturas lineales de costillas o hipo mineralizacin

Y en etapas avanzadas signos de raquitismo (mayor de 2 meses)

Ultrasonido cuantitativo ( QUS )


Tomografa computarizada cuantitativa
DEXA (dual energy x-ray absorptrometry ). Considerado el gold standard
Para medicin de mineralizacin sea y fragilidad del hueso. Tiene como
desventaja ser caro, produce radiacin y requiere sedacin

Todas estas tcnicas detectaran osteopenia en etapas precoces pero aun en investigacin y
no son de uso clnico habitual.

Tratamiento y Manejo:
Lo ms importante es la prevencin de EMOP aportando cantidades de calcio, fosforo y
vitamina D a todo prematuro especialmente a los menores de 32 semanas y menores de
1500 grs

Vitamina D: Requerimiento de 400 UI por da hasta el ao EGC

Calcio y Fosforo: Como prevencin se sugiere aporte de Calcio 150 200 mg/k/
da y Fosforo 75 100 mg/k/da al menos hasta los 3 kilos y/o 40 semanas EGC (
idealmente 3 meses EGC ) y/o hasta la normalizacin de fosfatasas alcalinas ( menor
500 UI ) en los casos de osteopenia. Las necesidades de calcio y fosforo pueden ser
cubiertas de distintas formas segn el tipo de alimentacin lctea del recin nacido:

1. Alimentacin con leche materna exclusiva: La leche materna madura


contiene 25 35 mg/L y fosforo 10 15 mg/L lo que es insuficiente y la
leche prematura es tambin insuficiente en minerales.
Se debe fortificar leche materna al alcanzar los 100 ml/kg/da
Fortificantes:
Enfamil ( polvo ) contiene 90 mg de Calcio y 45 mg de fosforo por
100 ml
Similac natural care ( liquido ) se da en partes iguales con leche
materna
SMA y S26 (ambos en polvo).

Enfermedad sea Metabolica del Recien Nacido Pretermino Manual de Neonatologa 143
2. Alimentacin con formula exclusiva: Dar formulas para prematuros
enriquecidas con calcio y fosforo:
Similac especial care ( SSC ): Aporta calcio 144 mg/dl y fosforo 72
mg/dl
Otros: S 26 prem ,Prenan, Enfamil prem, Similac Neo Sure que
aportan calcio entre 78 y 95 mg/dl y fosforo entre 40 y 53 mg/dl

3. Alimentacin mixta ( leche materna y formula ): Dar leche materna


y completar con formula. Si volumen de leche materna es mayor a 40%
fortificar proporcionalmente.

En caso de no recibir dieta adecuada se debe usar por un periodo no menor a 30 das:

Gluconato de Calcio 200 mg/k/da fraccionado en todas las mamaderas (2 ml/k/d de


solucin al 10%).
Fosfato bifsico de sodio: 100 mg/k/d (solucin de 47.5 gr/L) aproximadamente 2
ml/k/d. No usar con formulas estndar ni mezclar con lpidos.

Alimentacin Parenteral: Si es exclusiva y prolongada siempre se produce deficiencia


mineral. Se sugiere aporte de calcio 50 60 mg/dl y fosforo 40 45 mg/dl con relacin Ca
:P = 1.3 1.7 : 1 y vitamina D 160UI/kg

Ejercicios pasivos: de 5 a 10 minutos por da aumentan la mineralizacin sea

Seguimiento.
Medicin de fosfatasas alcalinas, calcio. Fosforo desde la 3 semana de edad post natal y
control cada 15 das hasta el alta y/o 40 semanas EGC.
Si los niveles son anormales mantener suplemento y control peridico hasta la normalizacin
de fosfatasas alcalinas.

Control estricto en pacientes con diurticos Cambiar Furosemida por Tiazidas

Rx muecas Solo si hay niveles mantenidos de fosfatasas alcalinas sobre 1200 UI y control
segn evolucin.

144 Manual de Neonatologa Enfermedad sea Metabolica del Recien Nacido Pretermino
Bibliografa:
1. lvaro Moreira, Rachel Jacob, Libby Lavender and Elia Escaname. Metabolic Bone
Disease of Prematurity Neoreviews 2015; 16; e631. DOI: 10:1542/neo.16-
11-e631
2. Frank R. Greer. Calcium, Phosphorus, and the Preterm Infant. Neoreviews 2016; 17;
e195. DOI: 10.1542/neo.17-4-e195

3. Schulzke SM, Trachsel D, Patole SK Physical Activity Programs for Promote Bone
Mineralization and Growth in Preterm Infants. Cochrane Database Syst rev. 2007;(2):
CD005387

4. Tapia J.L. Trastorno del calcio fosforo y magnesio.. A. Neonatologa 3edicion, 2008,
cap.19.

5. Osteopenia del Prematuro.Hospital Britnico. Departamento de pediatra. Unidad


neonatal. Arch Pediatr Urug 2006; 77(3): 290-292

6. Enfermedad Osea Metablica del Prematuro.Guas nacionales de neonatologa 2005,


(119-123)

Enfermedad sea Metabolica del Recien Nacido Pretermino Manual de Neonatologa 145
GUIA PARA EL MANEJO DE
LA HIPERBILIRUBINEMIA EN
EL NEONATO
Dra. Isabel Benavides C.

Objetivo de la gua.
1. Desarrollar una evaluacin y un manejo clnico sistemtico y precoz de los recin
nacidos con ictericia, previo al alta.
2. Intentar disminuir la incidencia de la hiperbilirrubinemia severa y la encefalopata
bilirrubinica, con el menor compromiso en la prctica de la lactancia materna ,sin
aumentar innecesariamente los costos del tratamiento
3. Tratamiento con fototerapia, inmunoglobulinoterapia y/o exanguineotransfusion cuando
est indicado
4. No reemplaza el criterio clnico del mdico tratante.
5. Seguimiento adecuado de los recin nacidos que presentan ictericia despus el alta.

Epidemiologa.
Cerca del 60% de los recin nacidos que se hospitalizan en nuestra Unidad de Neonatologa,
presentan ictericia, que requiere tratamiento con fototerapia. Sigue siendo ste, el diagnstico
ms comn de ingreso a las unidades de neonatologa del pas Cerca del 80% ,son recin
nacidos de ms de 35 semanas de edad gestacional, siendo mayor l % de presentacin
de ictericia, en los recin nacidos prematuros menores de 35 semanas de edad gestacional.

Introduccin
Ictericia fisiolgica.
La mayora de los recin nacidos desarrolla un aumento de la bilirrubina en el plasma,
mayor de 1mgr/dl, valor normal alto de los adulto; la ictericia clnicamente aparece cuando la
bilirrubina en el plasma es de 7 mgrs/dl.

La ictericia fisiolgica, aparece despus de las 36 horas de vida y no asciende a valores


mayores a 12 y hasta 15 mgrs/dL En los recin nacidos prematuros, la bilirrubina puede llegar
a 12 mgrs/dL hacia el 5 dia de vida sin que exista anomala alguna en el metabolismo de
la bilirrubina.

146 Manual de Neonatologa Gua para el Manejo de la Hiperbilirubinemia en el Neonato


Origen de la bilirrubina:
La bilirrubina se produce por degradacin de las protenas que contiene el grupo hem. Un
75% de la bilirrubina es liberada por los glbulos rojos mientras que el otro 25%, procede de
otras protenas que contienen el grupo hem (mioglobina, citocromos etc.)

La ictericia puede deberse a:


1. Mayor produccin (mayor produccin de glbulos rojos y mayor destruccin de estos).
2. Mayor circulacin enterohepatica.
3. Dficit de captacin de la bilirrubina no conjugada a nivel heptico.
4. Dficit de conjugacin de la bilirrubina plasmtica por menor actividad de la enzima
UGT.
5. Menor excrecin heptica de la bilirrubina.

Hiperbilirrubinemia Severa.
Toxicidad de la bilirrubina
La bilirrubina penetra en el cerebro como bilirrubina libre o conjugada cuando existe
alteracin ce la barrera hematoencefalica, esto sucede en la hiperosmolaridad, la
anoxia, asfixia, hipercapnia y en los prematuros.
La encefalopata aguda por bilirrubina es la expresin clnica del kernicterus, diagnostico
anatomopatologico de las lesiones cerebrales producidas por la bilirrubina, los efectos
secuelares son: atetosis, sordera neurosensorial, dficits intelectuales.

Factores de riesgo alto de sufrir ictericia severa


Isoimunizacion para los grupos : A / B/ AB/ O/ RH/Subgrupos
Dficit de G6PD, defectos de membrana del eritrocito ( factores genticos: Enfermedad
de Gilbert , Sndrome de Crigler-Najjar )
Asfixia. Acidosis, infeccin, cefalhematoma, poliglobulia, diabetes materna
Hipotiroidismo congnito
Galactosemia
Prematurez

Otros factores de riesgo:


Prdida de peso mayor al 10% en los primeros das de vida , hipoalimentacion
Otro hermano con tratamiento de fototerapia o exanguineo transfusin en el periodo de
recin nacido
Recin nacido de raza asitica, mediterrnea, indios americanos, mapuches
Alimentacin al pecho exclusivo

Factores que disminuyen el riesgo


Recin nacido alimentado con frmulas lcteas
Recin nacidos al trmino sano

Gua para el Manejo de la Hiperbilirubinemia en el Neonato Manual de Neonatologa 147


Indicios que sugieren la probabilidad de tener una hiperbilirrubinemia severa.
Presencia de ictericia de aparicin en las primeras 12 horas de vida (usualmente
causado por el aumento en la produccin de la bilirrubina, ( hemolisis )
Hiperbilirrubinemia sobre el percentil 95 hora-especifica, de la curva de Bhutani
Aumento de la hiperbilirrubinemia mayor a 0.2 mg/dL por hora

Evaluacin Clnica (no es muy exacta)


Relacin entre zona de piel ictrica e Hiperbilirrubinemia srica.

Junto con la evaluacin clnica de la ictericia, debe realizarse la bilirrubina trancutanea en


cualquier recin nacido icterico de primer da en cualquier zona, de segundo dia en zona 3,
4 o 5 y de tercer da en zona 4 o 5 y al alta de cualquier neonato con factores de riesgo e
ictericia; incompatibilidad ABO o Rh, con cefalohematoma o con perdida de peso > 10% de
su peso de nacimiento.
Si la bili transcutanea esta cerca del valor para indicar fototerapia, se corrobora con
bilirrubinemia

Laboratorio
1. Medicin de bilirrubinemia plasmtica en todo recin nacido ictrico el primer da
de vida.

148 Manual de Neonatologa Gua para el Manejo de la Hiperbilirubinemia en el Neonato


2. El tiempo para repetir, la muestra depende del lugar en la curva de riesgo.
3. Realizar medicin de bilirrubinemia en cualquier recin nacido que parezca ms
ictrico que lo que pueda corresponder por edad o ante cualquier duda.
4. En los neonatos con incompatibilidad ABO para tomar decisiones, es necesario solicitar
hemograma con reticulocitos, para confirmar la enfermedad hemoltica y compararla
con la curva correspondiente.

Tratamiento
Debe estar orientado a la etiologa de la hiperbilirrubinemia es posible eliminar mecnicamente
la bilirrubina por medio de la exanguinotransfusion o, el aumento de la excrecin por medio de
la fototerapia, segn ubicacin en normograma.

Exanguinotransfusin.
Si existe el riesgo de que la bilirrubinemia suba a valores de 20 mgrs/dL en las primeras 12
a 24 horas ( zona de exanguinotransfusion en curva de Bhutani), , esta se debe realizar con
2 volemias de sangre reconstituida en base a glbulos rojos frescos de menos de 7 dias
y plasma fresco congelado

Inmunoglobulino Terapia
En neonatos con enfermedad hemoltica isoinmune: (O- A; O B). Se utilizaban dosis
elevadas de inmunoglobulina humana entre 500 -1000 mg/k a pasar en 2 a 4 hrs.
La evidencia actual, no apoya el uso de la inmunoglobulina humana.

Curva de indicacin de fototerapia segn bilirrubinemia y horas de vida

Gua para el Manejo de la Hiperbilirubinemia en el Neonato Manual de Neonatologa 149


Medidas de bilirrubinemia transcutnea en recin nacidos mayores de 35 semanas

Recien nacidos pretermino menores de 35 semanas de edad


gestacional
Existe evidencia que en los prematuros de bajo peso e inmaduros puede aparecer kernicterus
con valores menores de 20 mgrs/dL de bilirrubinemia. La prevencin y tratamiento de los
factores de riesgo como las infecciones, ausencia o hipomotilidad intestinal, van a disminuir el
riesgo de muerte y neurotoxocidad asociado a hiperbilirrubinemia en los neonatos prematuros

Las recomendaciones son:

1. Efectuar precozmente Grupo y Rh materno y del recin nacido.


2. Tomar un examen de bilirrubinemia a las 12 -24 horas de vida y cada 6 a 12 horas si
aparece ictericia clnica evidente.
3. Seguimiento post tratamiento a las 24 horas o cuando sea visible la ictericia nuevamente
(frecuente el rebote de la ictericia).
4. Control estricto, a los recin nacidos que reciben leche materna.

150 Manual de Neonatologa Gua para el Manejo de la Hiperbilirubinemia en el Neonato


Indicacin de Fototerapia y exanguinotransfusin para recin nacidos pre termino

Tabla de uso sugerido para RN menores de 35 semanas de Edad Gestacional

Niveles de Bilirrubina Total (mg/dl) para indicar fototerapia segn EG y das de vida

Gua para el Manejo de la Hiperbilirubinemia en el Neonato Manual de Neonatologa 151


Niveles de Bilirrubina Total (mg/dl) para indicar exsanguinotransfusion segn EG y
das de vida

EG: Edad Gestacional, d: Das de vida

152 Manual de Neonatologa Gua para el Manejo de la Hiperbilirubinemia en el Neonato


Bibliografa.
1. Care of The High Risk Neonate 6 edition Klaus and Fanaroffs chapter 13, (770
850) Manual de Neonatologa: John Cloherty. E Eichenwald, A Hansen, A Stark 7
edicin. Pg. ( 350 -380)
2. MJ Maisels, , JF Watchko, VK Bhutani y DK Stevenson. An Aprouch to the
management of Hiperbilirrubinemia in the preterm infants less than 35 weeks
of gestation .Journal of Perinatology 2012 ( 660 665 )
3. A decisin making tool for Exchange transfusin in infants with severe hiperbilirrubinemia
in source limited setting. Journal of Perinatology 2016 , 36 , 338-341;
4. AAP Clinical practice guidline Pediatrics vol 114 n 1 july 2004
5. NICE Jaundice in newborns babies under 28 days : Clinical Guidline may 2010
6. NICE Neonatal Jaundice may 2010
7. M Kaplan P Malab R Reyes Israel guidlines for the management of Neonatal
hiperbilirrubinemia and prevention of kernicterus. Journal of Perinatology 2008 28,
( 389 397)

Gua para el Manejo de la Hiperbilirubinemia en el Neonato Manual de Neonatologa 153


POLICITEMIA
Dr. Germn Mhlhausen M.

Se considera normal para un RN en la primera semana de vida un hematoc rito central entre
40-60%.
La policitemia se define como la presencia de un hematocrito central > 65% tomado entre
las 2 a 4 horas de vida que es cuando se alcanza el peak del Hto para luego decrecer hacia
las 12 a 18 horas de vida.

La condicin de policitemia se asocia con la siguiente patologa:


Hijos de madre diabticas.
RN pequeos para la edad gestacional.
RN post maduros.
Transfusin feto-fetal.
Transfusin materno-fetal.
Trisomas 13, 18,21.
Retardo del clampeo del cordn umbilical (>3 min), ya sea en forma intencional o por
parto domiciliario no asistido.

La policitemia da problemas por su alta asociacin con el sndrome de hiperviscosidad


sangunea. Este se presenta en general en RN que presentan Hto > 70%, aunque en algunos
casos pudiera aparecer con Htos entre 65-70%, ya que sobre el valor de 65% se observa un
aumento exponencial de la viscosidad sangunea.

Los sntomas asociados a ste sndrome son mltiples y en general son:


S.de dificultad respiratorio asociado o no a hipertensin arterial.
Dao hipxico cerebral asociado a un enlentecimiento circulatorio con convulsiones.
Fenmenos hemorragparos secundarios a una CID producida por el mecanismo anterior.
Dao renal por trombosis de la vena renal.

Otros sntomas no asociados a la hiperviscosidad pero que si se presentan en el RN con
policitemia son:
Hipoglicemia por el aumento exagerado de glbulos rojos cuyo metabolito principal es
la glucosa.
Hiperbilirrubinemia, secundaria al aumento de la destruccin de un mayor volumen de
glbulos rojos circulantes.

No est bien claro el hecho que haya que reducir el Hto elevado en RN asintomticos.
Ningn estudio ha demostrado una correlacin entre los signos y sntomas o complicaciones

154 Manual de Neonatologa Policitemia


de la policitemia neonatal con el valor real de viscosidad de la sangre. La medicin de la
viscosidad no ha demostrado ser superior a la del Hto en la identificacin de los recin nacidos
en riesgo de complicaciones a corto y largo plazo.

Lo que s es conocido es que a menos que se demuestre que el nio tiene hipervolemia,no
debe efectuarse flebotoma simple para reducir el Hto. La mayor parte de los RN tiene un
volumen minuto reducido por la hiperviscosidad y la disminucin adicional del volumen
sanguneo podra agravar los sntomas.

Tratamiento:
Los RN con 2 hematocritos > 65% pero < 70% solos se tratarn si son sintomticos,
esto es, si presentan sntomas asociados a la hiperviscosidad y/o hipoglicemia.
Los RN con 2 hematocritos > 70% se tratarn tanto en el caso de estar sintomticos
como asintomticos.

El tratamiento de la policitemia es la eritrofresis, la cual remueve parte de la sangre


reemplazando este volumen por solucin fisiolgica.

La eritrofresis se hace por va venosa perifrica. Debe efectuarse en alrededor de 1 hora la


extraccin fraccionada mientras que por otra vena se coloca la fleboclisis calculada de acuerdo
a la siguiente frmula:

Volumen de Volumen de sangre x (Hto observado) - (Hto deseado)


Extraccin (ml) (Hto observado)

El deseo es bajar el Hto a 55 %.


El volumen sanguneo es de 80 ml/k.

Cundo reiniciar la alimentacin?

1. En caso que el recin nacido presente una policitemia de carcter asintomtica y sin
asociacin con otro factor agravante, ,se reiniciar la alimentacin a las 6-8 hrs post
procedimiento de eritrofresis con Hto normal.
2. En caso de que la policitemia sea sintomtica y/o est asociada a asfixia, hipoglicemia,
infeccin u otro factor agravante y predisponente de ECN, sta se iniciar al menos
a las 24 horas siempre que la evolucin as lo determine.

Cundo controlar el hematocrito?

Deber controlarse 6-8 horas despus de efectuado el procedimiento de eritrofresis.

Policitemia Manual de Neonatologa 155


Como conclusin final se puede decir que los ensayos clnicos llevados a cabo hasta la fecha
no permiten llegar a una conclusin prctica sobre si se debe tratar o no un RN con un Hto
mayor de 65% despus del momento del peak del Hto (2 a 4 horas postnatal), debido a las
siguientes situaciones no aun resueltas por problemas de defecto inherentes en el diseo
de: (i) El dao al SNC podra haber ocurrido antes de que se llevara a cabo la eritroferesis,
porque sta se realiz demasiado tarde (despus de las 2 a 4 horas del peak de Hto por ej.);
(II) La presencia de variables confundentes que pueden haber influido en el resultado como el
nmero de HMD, hijos de madre con pre-eclampsia, de madres fumadoras, con RCIU, en los
que el dao al SNC puede haber ocurrido en el tero, sin relacin con la policitemia; (III) El
tamao pequeo de la muestra de todos los estudios es probable que haya conferido grandes
errores; (IV) el seguimiento de los recin nacidos fue muy parcial y no incluy a todos ellos.
Por lo tanto, la eritroferesis tarda despus de las 6 h de vida, es probable que no modifique
significativamente los resultados neurolgicos o de desarrollo de recin nacidos asintomticos
con policitemia. La eritroferesis realizada o no antes de las 6 h de vida en recin nacidos
asintomticos no se conoce en la actualidad si mejora el resultado neurolgico a largo plazo.
Por otro lado, el efecto de la eritroferesis en los recin nacidos sintomticos no ha sido
estudiado sistemticamente. En el corto plazo, hay una mejora del funcionamiento cerebral
despus del procedimiento, como se demostr por una mejora en las puntuaciones de
Brazelton, o en la hemodinamia cerebral. El efecto a largo plazo de PET en estos lactantes es
desconocido.

Bibliografa.
1. Mimouni FB, Merlob P, Dollberg S, Mandel D. Neonatal polycythaemia: critical review
and a consensus statement of the Israeli Neonatology Association.Acta Paediatr. 2011
Oct. 100(10):1290-6.
2. Rincon D, Foguet A, Rojas M, et al. Time of cord clamping and neonatal complications,
a prospective study.An Pediatr (Barc). 2014 Sep. 81(3):142-8.
3. Watchko JF. Common hematologic problems in the newborn nursery.Pediatr Clin North
Am. 2015 Apr. 62 (2):509-24.
4. Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, et al. Effect of delayed versus
early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a
randomised controlled trial.BMJ. 2011 Nov 15. 343:d7157.
5. Remon J, Raghavan A, Maheshwari A. Polycythemia in the newborn. Neo Reviews
2011; 12:e20-e28.

156 Manual de Neonatologa Policitemia


ANEMIA Y CRITERIOS DE
TRANSFUSION DE GLOBULOS
ROJOS EN RECIEN NACIDOS
Dra. Lorena Tapia M.

Introduccin
La anemia es un problema frecuente en los recien nacidos prematuros y se presenta tambien
en los de termino con patologias graves u hospitalizacin prolongada.

Fisiologa:
Durante los primeros 3 meses de vida se produce una cada del hematocrito y de la
hemoglobina en todos los nios. El nadir del hematocrito se alcanza entre las 10 y las 12
semanas de vida, y generalmente se mantiene sobre 30% (hemoglobina de 10-12 g/dL).
Posteriormente el hematocrito y la hemoglobina aumentan lentamente, alcanzando los valores
de los adultos a los 2 aos de edad. Este fenmeno es mucho ms severo y ms rpido en
los RNMBPN, alcanzando el nadir entre las 4 y 6 semanas de edad, con valores de Hto de
21-28%. Mientras ms prematuro, ms severa puede ser la anemia.

Definicin
Numrica: Hb menor de valor normal para edad gestacional y post natal
Funcional: nivel de Hb por debajo del cual no se logra satisfacer las demandas de 02
del organismo, a pesar de los mecanismos de adaptacin (definicin funcional)
Anemia de la prematuridad: anemia en un pretermino (RN <32 semanas o >1500
gr), con recuento reticulocitario inapropiadamente bajo para la severidad de la anemia y
baja concentracin de eritropoyetina circulante.

Causas de Anemia
Clasificacin segn mecanismo fisiopatolgico

1. Perdida de sangre:
Perinatal:
Prenatal: desprendimiento de placenta placenta previa, ruptura de vasos placentarios
por vasa previa o insercin velamentosa del cordn, rotura de cordn umbilical,
transfusin feto-materna o hemorragia feto-placentaris, transfusin fetofetal.
Perinatal o postnatal: cefalohematoma, hemorragia subgaleal, hemorragia
intraventricular, hematoma subcapsular del hgado, hemorragia suprarrenal,
flebotoma.

Anemia y Criterios de Transfusion de Globulos Rojos en Recien Nacidos Manual de Neonatologa 157
2. Hemolisis
Inmune : incompatibilidad ABO, Rh o de subgrupos, lupus materno
Adquiridas: sepsis (bacteriana, viral, por hongos), coagulacin intravascular
diseminada, dficit de vitamina E o dficit de hierro, defectos de los globulos rojos
(hereditarios), hemoglobinopatas (talasemias)
Por disminucin de la produccin: infecciones (rubeola, parvovirus, malaria), por
drogas (cloranfenicol) o genticas (Diamond-Blackfan).
Anemia de la prematuridad: Esta anemia es multifactorial, dada por fenmenos
propios del recin nacido (disminucin en produccin de eritropoyetina, produccin
a nivel heptico, mayor volumen de distribucin, crecimiento rpido) y por otros
factore no fisiolgicos como la perdida por flebotoma, deficiente aporte nutricional
especialmente proteico, bajo aporte de hierro). Tambin contribuyen a agravar la
anemia los fenmenos inflamatorios y las patologas crnicas.

Se hace difcil identificar un valor nico de hemoglobina por debajo del cual la entrega de
oxigeno se haga insuficiente, ya que depende de la situacin clnica del paciente (crticamente
enfermo, con funcin cardiorespiratoria alterada, o estable). Adems, la entrega de oxigeno
a nivel tisular se ve afectado por el balance acido-basico, la concentracin de dioxiodo de
carbono y los niveles eritrocitarios de 2,3 difosfoglicerato.

Evaluacin diagnstica de anemia neonatal


Antecedentes familiares, del embarazo y parto (recordar averiguar uso de drogas o
medicamentos).
Examen fsico: hallazgos habituales son palidez, alteraciones hemodinmicas
(principalmente taquicardia), letargia, problemas respiratoriso (apnea, aumento en
requerimientos de oxigeno), mal incremento ponderal.

Laboratorio:
1. Hto/Hb por debajo del valor normal para edad postconcepcional.
2. Recuento de reticulocitos: puede ser til para evaluar causa de la anemia, ya que
es un reflejo de la actividad eritropoyetica del paciente. Al nacer los prematuros
habitualmente tienen recuentos reticulocitarios mayores que los nios de trmino.
Cuando el Hto est bajo, el porcentaje de reticulocitos no refleja de forma adecuada
la produccin reticulocitaria relevante para el grado de anemia, por lo que se aplica un
factor de correccin de acuerdo a la siguiente formula:
3. Recuento de reticulocitos corregido = Recuento reticulocitos (%) Hto paciente / 45
(se utiliza este como valor de Hto normal)
El resultado despus de la correccin refleja la respuesta reticulocitaria en
relacin al Hto, y es de mucha utilidad. Cuando el factor mas importante de
una anemia es la anemia de la prematuridad, el recuento reticulocitario estar
habitualmente bajo. Para lograr mantener un Hto estable en un prematuro
en crecimiento (que tiene escasas perdidas por flebotoma), se necesita un
recuento corregido de 3% o mas.
4. Hemograma/frotis: es de menor utilidad que en el adulto por los cambios en el

158 Manual de Neonatologa Anemia y Criterios de Transfusion de Globulos Rojos en Recien Nacidos
tamao de los glbulos rojos que se producen en los primeros meses de vida, y por
que la mayora de los recin nacidos prematuros han recibido transfusiones.

Tratamiento de la anemia
Las transfusiones de glbulos rojos son uno de pilares del tratamiento de la anemia. Como
se dijo anteriormente, no se ha logrado identificar un valor de hemoglobina nico para decidir
cundo indicar una transfusin de glbulos rojos, ya que es necesario tomar en cuenta otros
factores funcionales. Adems hay que sopesar los riesgos vs los beneficios, ya que salvo
en situaciones poco frecuentes, la mayora de las veces no se trata de una situacin de
emergencia.

Hay 2 enfoques en la literatura en cuanto a estrategias de transfusin.


1. Restrictivas: indican transfusin de glbulos rojos con niveles de hemoglobina ms
bajos
2. Liberales: indican transfusin de glbulos rojos con niveles de hemoglobina ms altos.

La revisin sistemtica de estudios controlados randomizados en que se compara ambas


estrategias no mostro diferencias relevantes (se analizo mortalidad, DBP, ROP, ECN, HIV
numero de transfusiones por paciente, disminucin en nmero de transfusiones, nivel de
hemoglobina al alta, ganancia de peso y necesidad de tratamiento de apneas), solo habra
diferencias en desarrollo cognitivo a largo plazo, pero que los resultados son controvertidos,
ya que un estudio muestra mejor desarrollo con la poltica liberal, mientras que otro muestra
mayor volumen cerebral y desarrollo cognitivo con la poltica restrictiva.
En general en la literatura se enfatiza la necesidad de que cada centro tenga un protocolo
de transfusin, ya que se ha demostrado que esto disminuye el nmero de transfusiones.Al
elaborar el protocolo se debe usar como umbral de transfusin valores intermedios entre las
estrategias liberales y las restrictivas.
Agentes estimulantes de eritropoyesis: actualmente no se recomiendan de rutina, ya que
su uso durante la primera semana no disminuye el nmero de transfusiones y si tendra un
mayor riesgo de retinopata.

Efectos adversos de la transfusin de glbulos rojos

Sobrecarga de volumen: en general se recomienda indicar de 10-15 cc/k, se puede dividir


en alcuotas. El uso de diurticos post transfusin se reserva para los pacientes con displasia
broncopulmonar.
Alteraciones electrolticas y del calcio
Reacciones adversas inmunes (reaccin hemoltica aguda, reaccin transfusional febril
no hemoltica, enfermedad injerto vs husped, enfermedad pulmonar aguda relacionada con
transfusin o TRALI)
Reacciones adversas alrgicas
Sobrecarga de hierro; esto se puede producir con mltiples transfusiones.
Infecciones: poco frecuentes, pero existen patgenos emergentes (prion Virus Creutzfeld
Jacob Disease).
ECN: ha habido en la literatura reportes de asociacin entre transfusiones y ECN, pero faltan

Anemia y Criterios de Transfusion de Globulos Rojos en Recien Nacidos Manual de Neonatologa 159
estudios de mejor calidad para confirmar esta asociacin. Aparentemente, el dejar en rgimen
cero durante la transfusin tendra un efecto benfico.
Hemorragia interventricular: ha habido reportes en la literatura sobre asociacin entre
transfusiones y hemorragia intraventricular, pero no existe por ahora evidencia concluyente.

Protocolo indicacin de transfusiones en recin nacidos:

Niveles umbrales de Hb para indicacin de transfusin segn grupo etario/situacin clnica


RNT sano : Hb < 12 al nacer
Evaluar segn clnica despus de la 48 hr vida
RNT con patologas/situaciones clnicas especificas
RN cardipata (CC ciantica): < 12-13 gr/dl
Pre operatorio: <10 gr/dl

RNPT (anemia de la prematuridad)

Nivel umbral hemoblobina/hto para indicar transfusin segn edad y status


respiratorio

Recomendaciones generales para transfusion de globulos rojos


1. GR de mismo donante, idealmente donador frecuente ( < riesgo de infecciones)
2. Irradiados (< riesgo de enfermedad injerto vs husped)
3. Filtrados (elimina riesgo de infeccion por CMV)
4. Pruebas cruzadas a la madre antes de primera transfusin
5. No administrar por lmenes < 27 fr ( hemlisis)
6. Volumen 10 20 ml/k/ dosis, en RN lbiles preferir 10 ml/k
7. Preferir glbulos rojos de pocos das de almacenaje
8. Furosemida posterior solo a aquellos con displasia broncopulmonar
9. Recomendaciones para disminuir el nmero de transfusiones en prematuros:

Prevencin de la anemia:
Ligadura tardia del cordon: retrasar en lo posible el pinzamiento del cordon al nacer, al
menos 30-45 segundos. El inconveniente de esto tiene que ver con el retraso en iniciar
maniobras de reanimacin en los prematuros que nacen en malas condiciones.
Evitar en lo posible flebotomas/uso de micrometodo para procesamiento de exmenes
de laboratorio.

160 Manual de Neonatologa Anemia y Criterios de Transfusion de Globulos Rojos en Recien Nacidos
Aporte precoz y apropiado de nutrientes (protenas, hierro)
Terapia con hierro post transfusin de GR: despus de una transfusin de glbulos rojos,
suspender terapia con Fe y esperar 2 semanas, midiendo ferritina previamente , para
confirmar el deficit de fierro.
Iniciar terapia con Fe elemental 2-4 mg/k/dia desde los 14 das de vida.
cido flico: no de rutina, solo si hay evidencia de hemolisis

Bibliografa
1. Juul S. Erythropoiesis and the approach to anemia in premature infants. The Journal of
Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2012; 25(S5): 9799
2. Christensen R.D., Del Vecchio A, Ilstrup S.J. More clearly defining the risks of erythrocyte
transfusion in the NICU. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2012;
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3. Juul S. Erythropoietin in anemia of prematurity The Journal of Maternal-Fetal and
Neonatal Medicine, 2012; 25(S5): 8084
4. Aher SM., Ohlsson A. Early versus late erythropoietin for preventing red blood
cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst
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5. Venkatesh V., Khan R., Curley A., New H. And Stanworth S. How we decide when a
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6. Protocolo Transfusion
7. Raju TN. Timing of umbilical cord clamping after birth for optimizing placental transfusion.
Curr Opin Pediatr.2013 Apr;25(2):180-7
8. von Lindern J S., and LoprioreE. Management and prevention of neonatal anemia:
current evidence and guidelines. Expert Rev. Hematol. 7(2), 195202 (2014).

Anemia y Criterios de Transfusion de Globulos Rojos en Recien Nacidos Manual de Neonatologa 161
ALTERACIONES DE LA
COAGULACION EN EL
RECIN NACIDO
Dr. Andrs Pea V.

La hemorragia y la trombosis son ms frecuentes en el recin nacido que en nios mayores.


En el recin nacido, el sangramiento puede deberse a: trastornos del sistema de coagulacin,
anomalas plaquetarias (nmero o funcin) o dao en el endotelio vascular.

Clnica
1.-Anamnesis:
Antecedentes familiares de hemorragia o trombosis, medicamentos maternos (aspirina,
fenitona). Antecedentes del embarazo, parto y de otros hijos con enfermedades hemorrgicas.
Enfermedad, medicacin o procedimiento en el RN.
2.-Exmen fsico:
RN se ve enfermo: considerar posibilidades de CID, infeccin o disfuncin heptica.
RN de aspecto sano: considerar el dficit de vitamina K, el dficit aislado de factores de
la coagulacin o trombopenia de causa inmunitaria.
Consignar petequias, equimosis, hemorragia de mucosas, visceromegalias, ictericia.

Laboratorio.
Hemograma con recuento de plaquetas.
Tiempo de protrombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Fibringeno y productos de degradacin de fibrina si se sospecha CID.

Tabla 1.-Exmenes de coagulacin en el RN: valores normales.

162 Manual de Neonatologa Alteraciones de la Coagulacion en el Recien Nacido


Tabla.- Sndromes Hemorrgicos del RN. Diagnstico diferencial

CID: coagulacin intravascular diseminada; ECN: enterocolitis necrotizante; ET:


exsanguinotransfusin; N: normal;
A: aumentado; TP: tiempo de protrombina; TPT: tiempo parcial de tromboplastina

Tratamiento.
De la hemorragia y desencadenantes (asfixia, infeccin, ECN, etc).

Hemorragias.
Vitamina K1: si no la recibi, si hay duda o est con N.P total ms de 1 semana o con
antibiticos durante ms de 2 semanas, deben recibir 0,5 1 mg de vitamina K1.
Plasma fresco congelado: dosis de 10 ml/kg/iv. Se puede repetir cada 8 a 12 horas,
segn necesidad (repone de inmediato factores de la coagulacin).
Plaquetas: Administrar 10-15 ml/kg de concentrado plaquetario si el recuento es <
de 50.000 y no existe aumento de la destruccin plaquetaria (CID, sepsis, trastorno
inmunolgico plaquetario). Su vida media: 4 a 5 das (si no hay destruccin aumentada).
En los RN asintomticos, si el recuento de plaquetas es de <50.000, evaluar su uso de
acuerdo con la condicin clnica.
Sangre total fresca: 10 a 20 ml/kg (preferir componentes reconstituidos)
Concentrado de factores de la coagulacin: cuando existe un dficit conocido de factor
VII o IX se utilizan crioprecipitados de estos factores.

Alteraciones de la Coagulacion en el Recien Nacido Manual de Neonatologa 163


Tratamiento de trastornos especficos.
A. Enfermedad hemorrgica del RN: Por dficit de vitamina K. Hay tres formas de
presentacin.
a. La enfermedad clsica se presenta durante los primeros 2 a 7 das de vida en RN que
no recibieron vitamina K. RN sanos, de buen aspecto y alimentados al pecho cuyos
primeros sntomas aparecen entre el 2 y 3 das de vida en forma de sangramiento
digestivo (ms frecuente), sangrado cutneo o en sitios de puncin. En raras ocasiones
con hemorragias intracraneales.
b. La forma tarda se expresa entre la 2 y 12 semanas de vida en RN con lactancia
exclusiva que recibi o no la Vit K profilctica al nacer, con tratamiento antibitico
prolongado, con afectacin heptica o con malabsorcin digestiva.
c. La precoz (muy infrecuente) se produce dentro de las primeras 24 horas de vida, con
hemorragias graves, frecuentemente a nivel intracraneal, en RN de madres que han
recibido ciertos frmacos: fenobarbital, fenitoina ,rifampicina, isoniacida.

Exmenes de laboratorio: las plaquetas estn normales y el TP y TTP estn alargados.

Tratamiento: vitamina K va IV (dado que existe un intervalo de unas 2 horas entre la


administracin de la vitamina y el ascenso de los niveles plasmticos de los factores
vitamina K dependientes, se recomienda administrar plasma en los nios con sangrados
francos.

B. Coagulacin intravascular diseminada (CID): El RN se ve enfermo: puede tener


petequias,hemorragia de mucosas, sangramiento por sitios de puncin. La infeccin, asfixia o
hipoxia pueden ser factores desencadenantes.

Laboratorio: las plaquetas estn bajas y valores de TP y TTP aumentados; el frotis


sanguneo: poiquilocitos. El fibringeno disminuido y aumento de los PDF.

Tratamiento: De la causa subyacente, lo ms importante.


Vitamina K 1 mg EV.
Plasma fresco congelado: 10 a 15 ml x kg y repetir segn necesidad cada
8-12 hrs.
Plaquetas (mantener recuento plaquetas > 50000 x mm3)
Crioprecipitado y exsanguinotransfusin (excepcional) si persiste la
hemorragia.
La necesidad de transfundir hemoderivados: segn pruebas de coagulacin
que deben repetirse peridicamente en caso de CID.

C. Deficiencia congnitas de factores de la coagulacin: La mayora corresponde a


hemofilias A (dficit factor VIII) o B (factor IX) severas. Sospechar cuando hay antecedentes
familiares. Otros dficit severos de factores de la coagulacin (FII, V, VII, X, XI, XIII) son ms
raros. A esta edad la enfermedad de Von Willebrand no suele ser sintomtica (existe aumento
fisiolgico de este factor (FVW) en este perodo de la vida.

164 Manual de Neonatologa Alteraciones de la Coagulacion en el Recien Nacido


Clnica: sangrados espontneos en nios aparentemente sanos, siendo posible que la
primera manifestacin corresponda a una hemorragia intracraneana.

Diagnstico: cuantificacin del factor deficiente. Si hay antecedente de hemofilia


familiar y el RN es de sexo masculino, se debe tomar una muestra de cordn para la
cuantificacin de FVIII o IX segn corresponda.

Tratamiento: aportar el factor deficitario si existe sangrado anormal. Se utiliza liofilizado


de factor VIII o IX segn corresponda. En RN asintomtico se deben tomar las
precauciones necesarias ante ciruga o procedimientos invasivos, e indicar la vitamina
K por va iv.

D. Alteraciones de las plaquetas: Trombocitopenia neonatal (TP)


Definicin: recuento plaquetario de menos de 150.000/mm3. Suele detectarse en un
Hemograma completo, aunque si es grave, puede causar petequias o sangramientos.

Clasificacin:
Segn severidad:
Leve: (100-150.000 x mm3) Moderada (50-100.000) Severa (<50.000
x mm3)
Segn momento de aparicin:
Inicio precoz (<72 horas de vida) y tarda

Mecanismos: aumento del consumo/aumento destruccin/disminucin de produccin.

Clasificacin de trombocitopenia neonatal. (Causas ms frecuentes resaltadas en negrita)

Alteraciones de la Coagulacion en el Recien Nacido Manual de Neonatologa 165


Estudio de la trombocitopenia neonatal:
Hemograma con recuento plaquetario y volumen plaquetario medio
Coagulacin bsica (para descartar causas combinadas)

El tratamiento est dirigido a la causa subyacente. En los nios gravemente enfermos o


spticos (donde puede haber compromiso de la produccin), la transfusin de plaquetas est
indicada si:
El recuento de plaquetas es < 50.000 x mm3 en prematuros
El recuento de plaquetas es < 30.000 x mm3 en recin nacidos de trmino.
Hay sangrado activo o antes de una ciruga, con plaquetas <100.000 x mm3

En un RN sano con trombocitopenia aislada debe descartarse el origen inmune.


a. Prpura trombocitopnico inmune materno (Trombocitopenia neonatal
autoinmune)
La madre produce Ac contra el antgeno comn tanto de sus plaquetas como del
feto y RN. Se presenta en RN de madres con enfermedades autoinmunes (PTI, Lupus,
Hipertiroidismo). El RN presenta una trombocitopenia leve a moderada al nacimiento,
con buen aspecto general, petequias y hemorragias en sitios de puncin.
Manejo neonatal: Observacin y chequear recuento de plaquetas al menos la primera
semana de vida: Si RN asintomtico y plaquetas >50.000 x mm3: no tratar.
Si: Recuento es < 50.000 x mm3: Uso de prednisona 2 mg/kg/da y/o Gammaglobulina
EV: 1 g/kg/da por 2 das (evaluacin conjunta con hematlogo).
Si: presenta hemorragia o si el recuento plaquetario es <30 o 50.000 x mm3, se indica
transfusin de plaquetas.

b. Prpura trombocitopnico neonatal isoinmune


Ocurre cuando la madre no tiene el antgeno plaquetario (2% de la poblacin) y se
sensibiliza produciendo Ac contra los antgenos plaquetarios naturales de las plaquetas
fetales (P1A1).
Clnica: petequias, hemorragia digestiva o hematuria, hemorragias intracraneanas (15%)
Tratamiento: Si el RN tiene un recuento plaquetario < 30.000 x mm3 y/o presenta
hemorragia: transfusin de plaquetas maternas lavadas filtradas e irradiadas (P1A1
negativas). El uso de Gammaglobulina y/o corticoides (en igual dosis que PTI) puede
ser til.

Trastornos trombticos (trombofilia):


Factores de riesgo de trombosis en el recin nacido

166 Manual de Neonatologa Alteraciones de la Coagulacion en el Recien Nacido


Clnica: Los sntomas de trombosis dependen del rgano afectado, la ubicacin, arterial
o venoso y el tamao del trombo, que determina la oclusin total o parcial. La causa ms
frecuente de trombosis en el neonato est relacionada con la presencia de catter umbilical.

Tabla. Presentacin clnica de trombosis neonatal

Mtodos diagnsticos para la trombosis neonatal:


Imagenologa: Depende del sitio:
Eco-doppler (extremidades), Ecocardiografa (trombos intracardiacos y de grandes
vasos).
Angiografa (si ecografas son negativas), Angio -TAC ( tromboembolismo pulmonar).
Resonancia magntica nuclear: en casos de compromiso del SNC.
De utilidad: determinacin de dmero D plasmtico.
Estudio de la trombofilia hereditaria, debe realizarse mucho despus del perodo
trombtico y sin tratamiento anticoagulante (post 6 meses de vida).

Tratamiento: El objetivo del tratamiento anticoagulante a corto plazo es prevenir la embola


pulmonar, evitar la progresin de la trombosis y mejorar los sntomas locales.

Alteraciones de la Coagulacion en el Recien Nacido Manual de Neonatologa 167


Los pequeos trombos asintomticos, no oclusivos, arteriales o venosos, relacionados con el
catter, se tratan slo con la retirada del catter. Los trombos venosos grandes u oclusivos y
la mayora de los arteriales, mediante anticoagulacin con Heparina durante 7 a 14 das. En
los trombos venosos masivos o trombos arteriales con deterioro clnico severo: considerar
trombolisis local o sistmica. Prevencin de la trombosis relacionada con el catter: Heparina
0,5 -1 U /ml, en todas las perfusiones compatibles a travs de los catteres (retirarlos lo ms
pronto posible)

Trombolisis: Los frmacos trombolticos convierten el plasmingeno endgeno en plasmina.


Indicada en casos de trombosis arterial reciente, trombosis masiva con pruebas de disfuncin
orgnica o compromiso de viabilidad de la extremidad, que amenaza la vida.
Sus contraindicaciones son: hemorragia activa, ciruga mayor o hemorragia en los ltimos 7 a
10 das, neurociruga durante las ltimas 3 semanas, trombocitopenia intensa y prematuridad
< 32 semanas.

El Activador tisular del plasmingeno (t-PA): es el frmaco de eleccin. Se administra en


infusin continua: 0,1 - 0,6 mg/kg/hora durante seis horas y puede usarse va central o perifrica
Previo al tratamiento: Hemograma con recuento de plaquetas, pruebas de coagulacin y
fibringeno; ecografa cerebral y disponer de crioprecipitado, trombina tpica y va venosa.
Monitorizacin seriada: TP, TTPA y fibringeno, Hcto y recuento plaquetario; ecografa.

Bibliografa:
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2. Maximo Vento. De guardia en Neonatologa. 2015. Cap98. Trastornos de la coagulacin.
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168 Manual de Neonatologa Alteraciones de la Coagulacion en el Recien Nacido


SNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA DEL RECIN NACIDO
Dra. Agustina Gonzalez B.

Introduccin:
El Sndrome de dificultad respiratoria abarca un gran numero de patologas que se manifiestan
con clnica respiratoria. La causa puede ser de origen pulmonar o extrapulmonar. Las causas
no pulmonares incluyen cardaco, infecciosas, metablicas, del sistema nervioso central, y
otras. Es la causa ms frecuente de morbi-mortalidad neonatal y una de las razones ms
comunes para la admisin de los recin nacidos a trmino en una unidad de cuidados
intensivos neonatales y su gravedad se relaciona con la etiologa

El diagnstico se realiza con los antecedentes, los signos clnicos, exmenes de laboratorio, la
radiografa de trax y con frecuencia variable la ecocardiografa.

Diferenciar las causas cardacas y respiratorias de cianosis es un problema clnico comn,


especialmente en los casos en los que no hay dificultad respiratoria. Los principales signos de
dificultad respiratoria neonatal son taquipnea (Fr > 60 x) y cianosis. La ecocardiografa ayuda
al diagnostico.

Causas de dificultad respiratoria:


Causas del parnquima pulmonar: Taquipnea transitoria, Aspiracin meconial, Neumona
perinatal, Membrana Hialina, Hipertensin pulmonar persistente, Hemorragia pulmonar,
, linfangiectasia pulmonar
Malformaciones: Hernia diafragmtica, Atresia de esfago, Enfisema lobar congnito,
Malformacin adenomatoidea qustica, Secuestro pulmonar, fistula traqueo esofgica,
hipoplasia pulmonar.
Anomalas de la va area superior: Atresia de coanas, S. de .Pierre-Robin, membrana
larngea, laringotraqueomalacia, broncomalacia.
Anomalas mecnicas: Escapes areos, Derrame pleural (hidrops), Quilotorax
Causas cardiovasculares: Cardiopatas congnita, Arritmia cardiaca, Miocardiopata
Causas infecciosas: Sepsis/meningitis neonatal
Causas metablicas: Acidosis metablica, Hipoglicemia, Hipotermia/hipertermia
Causas hematolgicas: Anemia, Hiperviscosidad
Causas neurolgicas: Asfixia, Lesin difusa del SNC, Sndrome de abstinencia a drogas

En esta oportunidad revisaremos las diferencias entre los distintos cuadros de dificultad
respiratoria de origen parenquimatoso pulmonar:

Sindrome de Dificultad Respiratoria del Recien Nacido Manual de Neonatologa 169


1. Taquipnea transitoria:
inicialmente fue descrito por Avery y sus colegas en 1966. Esta enfermedad es benigna,
autolimitada, conocida tambin como pulmn hmedo. Se produce en aproximadamente el
11 por 1000 nacidos vivos y da cuenta de un 30% de todos los sndromes de dificultad
respiratoria y en especial en los recin nacidos por cesrea y cercanos al termino.
Fisiopatologia: Aunque la causa precisa no est perfectamente aclarada, la mayora
de los autores estn de acuerdo con la teora inicial de Avery y cols., que postulan
que esta entidad se produce por la distensin de los espacios intersticiales por el
lquido pulmonar que da lugar al atrapamiento del aire alveolar y al descenso de la
distensibilidad pulmonar. Otros consideran que se produce por retraso de la eliminacin
del lquido por ausencia de compresin torcica (cesrea), por hipersedacin materna
o por aspiracin de lquido amnitico claro. Finalmente, algunos mantienen que la TTRN
puede ser consecuencia de una inmadurez leve del sistema de surfactante. En resumen
se produce un retraso en el proceso de adaptacin pulmonar a la vida extrauterina de
minutos a varios das. La razn de la absorcin retardada es desconocida, pero se ha
sugerido que se atribuye a la asfixia leve que resulta en fuga capilar pulmonar leve y a
la disfuncin miocrdica con presin de llenado elevada.
Clinica: El sndrome se caracteriza por la taquipnea (80-120 x!) que aparece poco
despus del nacimiento y por lo general desaparece en 5 das. La presencia de
quejido, cianosis y retracciones es poco comn, aunque pueden observarse en las
formas ms graves.
Diagnostico: Los antecedentes, la clnica con predominio de la polipnea.
Radiografa: Refuerzo de la trama broncovascular hiliar, presencia de lquido pleural,
derrame en cisuras, hiperinsuflacin pulmonar e incluso, patrn reticulogranular.
Tratamiento: Debido a que es autolimitada, el nico tratamiento a emplear es la
asistencia respiratoria adecuada para mantener un intercambio gaseoso suficiente
durante el tiempo que dure el trastorno. La oxigenoterapia es de regla y dado la gran
polipnea y presencia de auto PEEP inadvertido el CPAP debe evitarse, la ventilacin
mecnica es excepcional y de ocurrir debe descartarse la intercurrencia de infeccin
o escape areo.

2. Aspiracion meconial (SAM):


Se define como la dificultad respiratoria en un recin nacido con lquido amnitico teido de
meconio cuyos sntomas no se explica por otra causa. Aproximadamente el 13% de todos los
nacimientos vivos tienen lquido amnitico teido de meconio, y de stos, un 4% a 5% de los
nios desarrollan un SAM.
Fisiopatologia: Los mecanismos de la lesin incluyen la toxicidad directa del
meconio ocasionando neumonitis qumica, inactivacin del surfactante, activacin del
complemento, vasoconstriccin, as como la obstruccin parcial o completa de la va
area por el meconio. Cuando es completa, da lugar a atelectasia con alteracin de la
relacin ventilacin perfusin y aumento de las resistencia pulmonar, con cortocircuito
derecha-izquierda . Si la obstruccin es parcial, por mecanismo de vlvula, se produce
atrapamiento areo, lo que facilita el desarrollo de enfisema pulmonar intersticial
y neumotrax. La hipertensin pulmonar secundaria es un hallazgo frecuentemente
asociado.

170 Manual de Neonatologa Sindrome de Dificultad Respiratoria del Recien Nacido


Etiolgicamente se consideran factores predisponentes todos los responsables de
hipoxia perinatal crnica, y desencadenantes todos los causantes de hipoxia aguda
intraparto.
Prevencin: Las medidas deben ser dirigidas a disminuir la hipoxia crnica y la asfixia
intraparto. Aunque de cuestionada evidencia actual la aspiracin endotraqueal de
meconio es realizada en un recin nacido a trmino, no vigoroso, siempre y cuando
no presente FC < 60 x, en cuyo caso deber iniciarse la reanimacin de inmediato.
Clnica: Recin nacido con antecedentes de asfixia y lquido amnitico con meconio,
se manifiesta como una enfermedades respiratorias desde un dificultad respiratoria
leve hasta enfermedad grave que puede llevar a la muerte a pesar de un tratamiento
correcto. Se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria severa que se
manifiesta en forma precoz y progresiva con taquipnea, gran retraccin, e hipoxemia,
en un neonato que presenta uas, cabello y cordn umbilical teidos de meconio. Al
examen se ve aumento del dimetro anteroposterior del trax por enfisema pulmonar
debido a obstruccin de la va area. En los cuadros graves es frecuente observar el
desarrollo de hipertensin pulmonar persistente con hipoxemia refractaria.
Diagnstico. Debe sospecharse ante un cuadro de dificultad respiratoria de comienzo
precoz en un neonato con hipoxia intraparto que precis reanimacin, observndose
meconio en trquea e impregnacin meconial de piel y cordn umbilical.
Radiografa: Lo ms caracterstico es la heterogeneidad con presencia de
condensaciones alveolares algodonosas y difusas, atelectasias, zonas hiperaireadas y en
el 10-40% de los casos suele observarse el desarrollo de neumotrax-neumomediastino.
En el caso de asociacin con hipertensin pulmonar no necesariamente las anomalas
radiolgicas ms severas se corresponden con la enfermedad clnica ms grave
Tratamiento: El tratamiento debe ir dirigido a mantener una saturacin de O2 entre
90-95% y un pH superior a 7,25, debe evitarse el CPAP nasal debido a la gran
frecuencia de hiperinsuflacion y escapes areos Si falla lo anterior se recurrir a
ventilacin mecnica, lo que ha mejorado en la ltima dcada con nuevas modalidades
ventilatorias teniendo en cuenta que estos pacientes tienen una resistencia elevada en la
va area (cte de t alta), por lo que una frecuencia respiratoria alta (>40, acorta el Texp)
favorece la hiperinsuflacion y el neumotrax. En algunos casos ser necesario emplear
ventilacin de alta frecuencia y si hay hipertensin pulmonar xido ntrico inhalado. La
administracin sistemtica de antibiticos es discutible, aunque est indicada si existen
factores de riesgo de infeccin. Debido a que el meconio es conocido para inactivar
surfactante, los estudios aleatorizados y controlados han demostrado que el tratamiento
con surfactante reduce la necesidad de ECMO y puede reducir el riesgo de neumotrax.
A pesar de estos avances, el SAM sigue siendo una patologa con riesgo de mortalidad
significativa.

3. Neumonia Neonatal (BRN):


La neumona causa importante de morbimortalidad neonatal, tanto en el RN a trmino como
en el pretrmino. Las neumonas perinatales pueden ser de dos tipos, que tienen una etiologa
y un mecanismo de transmisin diferentes: La neumona puede ser adquirido en el tero,
durante el parto (perinatal), o post-parto.

Sindrome de Dificultad Respiratoria del Recien Nacido Manual de Neonatologa 171


Neumonas de transmisin vertical, Adquirida por va transplacentaria por virus (rubola,
citomegalovirus, varicela-zoster, herpes simple,VIH, adenovirus, enterovirus,etc.) y por algunas
bacterias ( L. monocytogenes, M. tuberculosis, T. Pallidum)
Neumonias por va ascendente o durante el parto, como ocurre con el estreptococo
b-hemoltico del grupo B (EGB), enterobacterias gramnegativas (E. coli, Klebsiella,) y algunas
bacterias atpicas (C.trachomatis, U. urealiticum), aunque estas ltimas pueden ser ms tardas.
Neumonas de transmisin horizontal/ nosocomial: algunas adquiridas en el hogar de
etiologa viral (virus sincicial respiratorio, influenza, parainfluenza) o intrahospitalarias (IAAS)
bacteriana (Klebsiella, serratia, Pseudomonas, Proteus, S. aureus, S. epidermidis) y con
frecuencia creciente fngica (C. albicans,parapsilosis, C. tropicalis, ). El neonato esta mas
suceptible a la neumona por la inmadurez del sistema mucociliar y la disminucin de las
defensas del husped, los procedimientos invasivos como la intubacin traqueal y la ventilacin
mecnica.
Clnica: Las neumonas bacterianas acendentes o adquiridas durante el parto suelen
presentar clnica precoz, en forma de sepsis inespecfica con dificultad respiratoria. El
agente etiolgico ms frecuente es el EGB.
Diagnstico: Antecedentes de corioamnionitis, RPO > 18 horas, fiebre materna y/o
colonizacin de EGB
Radiografa: Pueden ser indistinguibles de los que se observan en la EMH, la TT o el
SAM. La presencia de condensaciones alveolares orienta la etiologa bacteriana.
Las neumonas por C. Trachomatis se manifiestan a las 2-8 semanas de vida con clnica
respiratoria y antecedente de infeccin conjuntival, suele observarse infiltrado intersticial
e hiperinsuflacin.
El U. Urealyticum causa rara de neumona neonatal aguda se asocia con enfermedad
pulmonar crnica.
Las neumonas nosocomiales se observan en neonatos en ventilacin mecnica,
manifestndose con clnica de sepsis y aumento del compromiso respiratorio, con
radiografa de nuevas imgenes pulmonares, se confirma con el cultivo cuantitativo de
secrecin bronquial, hemograma y PCR en sangre La radiologa es inespecfica,
La neumona causada por Cndida se presenta en un prematuro grave, con compromiso
sistmico.
Tratamiento: La terapia de oxgeno, apoyo ventilatorio, drogas vasoactivas como
la dopamina y dobutamina acompaan a los antibiticos que sern Ampicilina y
gentamicina en las neumonas connatales y en las nosocomiales segn grmenes
prevalentes, evitando usar cefalosporinas o vancomicina de rutina, la duracin de la
antibioterapia se mantendr durante 10 das.

4. Enfermedad de Membrana Hialina en prematuro cercano al termino:


Aunque el SDR es principalmente una enfermedad de los prematuros mas pequeos, algunos
recin nacidos entre 34 y 37 semanas pueden presentar un dficit de surfactante, con cuadro
clnico similar, los factores de riesgo incluyen la diabetes materna, parto mltiple, la cesrea
antes del inicio del trabajo de parto, asfixia perinatal, estrs por fro, y algunos sin causa clara.
Fisiopatologa: La cantidad y actividad de surfactante est en el lmite con reservas
pulmonares mayores que los prematuros, por lo que su inicio es ms tardo.
Clnica: El inicio de su dificultad respiratoria es tardo, pero progresivo y comienza

172 Manual de Neonatologa Sindrome de Dificultad Respiratoria del Recien Nacido


luego de consumir el surfactante de reserva. Pueden manejarse en CPAP y sin
ventilacin durante ms tiempo que los recin nacidos prematuros ms pequeos.
Puede acompaarse de hipertensin pulmonar persistente, lo que agrava el pronstico,
sobretodo si la hipoxemia inicial es subestimada.
Diagnstico: Los antecedentes maternos en un prematuro tardo o incluso un recin
nacido de termino que inicia una dificultad respiratoria de comienzo tardo y progresivo,
con lquido amnitico claro y en quien se descarta la infeccin
Radiografa: Volumen pulmonar disminuido, menor aireacin con < 8 EIC, vidrio
esmerilado
Tratamiento: El apoyo ventilatorio en su gran mayora de los casos suele ser solo CPAP,
en otros casos requiere de ventilacin mecnica y surfactante, en general de corta y
buena evolucin, siempre y cuando no se complique con un cuadro de hipertensin
pulmonar.

5. Escapes areos
6. Hipertensin pulmonar persistente

Se revisaran por separado.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sindrome de Dificultad Respiratoria del Recien Nacido Manual de Neonatologa 173


Bibliografa:
1. Orna Flidel-Rimon and Eric S. Shinwell. Respiratory Distress in the Term and Near-term
Infant. NeoReviews 2005;6;e289-e297
2. Boyle KM, Baker VL, Cassaday CJ. Neonatal pulmonary disorders.In: Barnhart SL,
Czervinske MP, eds. Perinatal and Pediatric Respiratory Care. 2nd ed. Philadelphia, Pa:
WB saunders Co;2001:445
3. Sasidharan P. An approach to diagnosis and management of cyanosis and tachypnea in
term infants. Pediatr Clin North Am.2004;54:9991021
4. Cleavland RH. A radiologic update on medical diseases of the newborn chest. Pediatr
Radiol. 1995;25:631637

174 Manual de Neonatologa Sindrome de Dificultad Respiratoria del Recien Nacido


OXIGENOTERAPIA EN EL
PERIODO NEONATAL
Dra. Mnica Morgues N.

El oxgeno es tan fundamental para la vida de los organismos aerbicos, que sin l la vida
en el planeta seria imposible, pero no es todo lo beneficioso para nuestras clulas como
podramos suponer. A partir de la informacin cientfica de los ltimos treinta o cuarenta aos
sabemos actualmente sobre la toxicidad celular del oxgeno y sus consecuencias para la
supervivencia de los organismos. En otras palabras, el oxgeno paradjicamente permite la
vida, pero tambin la destruye.

Puede existir dao por hiperoxia y por hipoxia.


Frente a la hiperoxia est claramente demostrada una alteracin funcional secundaria a la
exposicin a una fraccin inspirada de O2 (FiO2) elevada que llevara a una disminucin en el
nmero de alvolos y disminuira el N de de alvolos reclutados en los pacientes con lesin
pulmonar.

El oxgeno es utilizado por los organismos aerbicos como un agente oxidante, ya que la
energa necesaria para la supervivencia, crecimiento y multiplicacin de stos proviene de
aquellos procesos donde se queman los combustibles metablicos en presencia de O2,
tales como los hidratos de carbono, lpidos y protenas, convirtindose luego principalmente
en dixido de carbono (CO2) y agua (H2O). El oxgeno molecular para transformarse en
agua necesita recibir cuatro electrones, pero no puede hacerlo en forma simultnea debido
a barreras energticas que debe vencer cada electrn para ser incorporado a la molcula.
De este modo, se forman diferentes intermediarios de reduccin transitorios, algunos de los
cuales presentan caractersticas de radicales libres. Los radicales libres ms caractersticos
que se forman durante la reduccin biolgica del oxgeno son el radical sper-xido (O2-),
el radical perxido (O2-2) y el radical hidroxilo (OH-). La hiperoxia alveolar que, en modelos
experimentales, lleva a una produccin de radicales libres de oxgeno (O2) que exceden las
posibilidades de defensa celular, y dan lugar a inflamacin, a sobre-expresin gentica y a
dao celular directo con fenmenos de necrosis y apoptosis.

Por accin de los radicales libres:


Se ven afectados los enlaces de las protenas, stas se desnaturalizan y se desactivan.
De esta forma gran cantidad de radicales libres pueden causar efectos altamente
perjudiciales para la salud.
A nivel de los lpidos por reaccin de per-oxidacin se rompen los lpidos de membrana

Oxigenoterapia en el Periodo Neonatal Manual de Neonatologa 175


sobre todo a nivel de los cidos grasos insaturados ya que actan principalmente sobre
los dobles enlaces causando lipo-peroxidacin y causando de esta forma la muerte
celular por ruptura de la membrana.
Producen metabolitos txicos en el llamado estrs oxidativo y condicionan fenmenos
de envejecimiento fisiolgico.
Adems se les atribuye el inicio de reacciones anmalas y modificaciones genticas.
A nivel del ADN producen mutacin, los radicales libres pueden actuar a nivel del
esqueleto de azcar fosfato o a nivel de las bases de los nucletidos, timina y citosina
que son las ms susceptibles al dao porOH

La Hemoglobina fetal ( Hb F) da al feto la habilidad de transportar ms oxgeno desde la


placenta. Tomar ms oxgeno a menores concentraciones que la hemoglobina adulta. Esto
le permite absorber oxgeno de la hemoglobina de la placenta, cuya presin de oxgeno es
inferior a la pulmonar de la madre.

La terapia de oxgeno en bebs, sobre todo en prematuros debe equilibrar los beneficios
de la oxigenacin de los tejidos y el crecimiento con los riesgos de toxicidad del oxgeno.
La oxigenacin de los tejidos y la toxicidad del oxgeno dependen en ltima instancia de la
cantidad extrada por los tejidos. El suministro de oxgeno a los tejidos depende del gasto
cardaco, el contenido de oxgeno de la sangre (que a su vez depende de la concentracin
de hemoglobina, la saturacin de oxgeno y la presin parcial de oxgeno disuelto) , y de las
condiciones metablicas que determinan la posicin de la curva de disociacin de oxgeno.
La extraccin de oxgeno se mide como la diferencia entre el contenido de oxgeno arterial
y venosa.

La hipoxia por otro lado puede ocasionar dao neurolgico y/o muerte. Es importante
conocer algunos aspectos de la hipoxia. El feto crece y se desarrolla en un ambiente
relativamente hipxico, pero con suficiente oxgeno (O2) para cubrir sus necesidades. Ante
una disminucin del oxgeno dispone de mecanismos de adaptacin y compensacin. La
presin arterial de O2 fetal es cercana a 20-25 mmHg. El ambiente fetal con poco oxgeno
sera beneficioso para el desarrollo embrionario y para la organognesis cardiovascular, ocular,
intestinal y renal. La morfognesis de la va area en el tero estara controlada por el desarrollo
vascular pulmonar regulado por oxgeno, que se modulara a su vez por la produccin de VEFG
(Factor de crecimiento endotelial vascular) dependiente del gen de la hipoxia. Al nacer el nio
prematuramente este equilibro se ve afectado aumentando dramticamente la oxigenacin
y la consecuente e inevitable alteracin en la morfognesis. La expresin gentica del VEGF
esta regulada por muchos factores, incluida la hipoxia que sera un fuerte inductor del VEGF,
incrementando la transcripcin gentica y la estabilidad del ARN, factores de crecimiento,
citoquinas y otras molculas extracelulares.

La oximetra de pulso es actualmente el mtodo ms comnmente utilizado de monitorizacin


de la oxigenacin. Sin embargo, el rango de saturacin ptima por oximetra de pulso (
SpO2 ) en recin nacidos prematuros que reciben oxgeno suplementario se ha mantenido
controvertido. Para identificar el mejor rango de O2 se han llevado a cabo en los ltimos aos
cinco grandes estudios multicntricos o ensayos clnicos controlados aleatorios y doble ciego:

176 Manual de Neonatologa Oxigenoterapia en el Periodo Neonatal


SUPPORT (USA); COT (Trial oxgeno Canad) y Trial BOOST (Beneficios de la saturacin de
oxgeno y Target o blanco) que reunieron cerca de 5.000 recin nacidos prematuros de
menos de 28 semanas de edad gestacional (PMA o EG) al nacer . Las conclusiones de estos
estudios han sido expresados en trminos simplistas y no recomendables basados en que
mantener un objetivo de la saturacin de oxgeno del 85 - 89% conduce a un menor riesgo de
retinopata pero a un mayor riesgo de mortalidad Las conclusiones de estos estudios, nos deja
actualmente con incertidumbre en relacin al rango de saturacin de oxgeno ideal y cul sera
la mejor manera de controlar la oxigenacin en los recin nacidos prematuros. No est claro en
estos estudios si los pacientes recibieron realmente los rangos de saturacin recomendados.
Es posible que los pacientes que sufrieron ROP grave o NEC / muerte en estos estudios, hayan
pasado ms tiempo con SpO2 por encima o por debajo del rango previsto o tenido mltiples
episodios de hipoxia breve o hipoxemia. Por ahora la recomendacin internacional se ha
quedado en un objetivo de saturacin entre 90 a 94%, pero considerando que el oxmetro
transcutneo tiene un error de 2% y que el rango puede realmente fluctuar entre 88% a
96%, puede ser que 88 a 94 % sea ms realista y menos peligroso. (1)

Veena Manja, MD; Satyan Lakshminrusimha, MD; Deborah J. Cook, MSc,MD


JAMA Pediatrics Apr. 2015 Volume 169, Number 4: 332-340.

Registros fugaces de saturacin baja no deben preocupar a los equipos de salud, slo si
los registros son persistentes o recurrentemente bajos deben motivar ajustes del aporte de
oxgeno.

Oxigenoterapia en el Periodo Neonatal Manual de Neonatologa 177


La oxigenacin postnatal es un proceso gradual.

Practicas de oxigenoterapia basadas en la evidencia:


Mientras algunos bebs necesitan 2 a 3 minutos despus de ligado el cordn para llegar
a saturaciones > 90%, otros pueden requerir ms de 10 segundos, mostrando la gran
variabilidad del ser humano. Basado en esto el 2010 la AAP (Academia Americana de
Pediatra) recomendaron: SPO2 60 a 65% al minuto; 80 a 85 % a los 5 min.; 85 a 95% a los
10 min. La ligadura de cordn ms tarda entre 45 a 90 segundos, se correlaciona con una
mejor capacidad de saturar sobre 90% a los 10 minutos, respirando aire ambiental.

Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rosello J: A systematic review and meta-analysis of a brief delay in clamping the umbilical
cord of preterm infants. Neonatology 2008; 93: 138144.

Una serie de estudios han corroborado la efectividad de la resucitacin con O2 al 21%,


disminuyendo la mortalidad. Usar 100% de O2 en el nio asfixiado no mejora los resultados
de la reanimacin.

En el prematuro el aporte de O2 debe ser monitorizado en la zona preductal y se deben respetar


los rangos de objetivo de saturacin establecidos, como lo hemos comentado previamente
en este captulo. Con cuanta FiO2 se inicia el aporte, es an materia de controversia, pero se
tiende a recomendar iniciar la resucitacin con O2 entre 30 a 40% y ajustar segn oximetra
transcutnea preductal. Esta postura llevara a menor stress oxidativo y no habra mayor riesgo
de mortalidad y/o morbilidad.

178 Manual de Neonatologa Oxigenoterapia en el Periodo Neonatal


Los nios menores de 28 semanas expuestos a < 90% de O2 en las primeras semanas de
vida tienen ms riesgo de Muerte y/o Parlisis cerebral, Ductus; HTPP o Apneas. Actualmente
no est claro porque se aumentara la mortalidad en los nios expuestos a objetivos bajos de
saturacin, pero no se ha comprobado que afecte a largo plazo la sobrevida o produzca dao
neurolgico importante. Se observa que aumentan los episodios de hipoxia. Queda en duda
an si existe aumento en las pequeas alteraciones neurolgicas como dficit atencional y
otros. Probablemente lo que ms afecta la indemnidad tisular y por ende el dao neuronal son
los perodos intermitentes de hipoxia e hiperoxia.

Probablemente los perodos de hipoxemia prolongados son subestimados por los oxmetros
de pulso y estos episodios se correlacionan con cadas del flujo cerebral medidos por NIRS,
cuando sobrepasan en tiempo de duracin los 30 a 40 segundos cayendo bajo 84% la
saturacin.

Bibliografa:
1. Sola A, Golombek S, Bueno MT, Lemus-Varela L, Zuluaga C, Dominguez F, et al. Safe
oxygen saturation targeting and monitoring in preterm infants. Can we avoid hypoxia and
hyperoxia? Acta paediatrica. 2014.
2. Vento M, O 2 Supplementation in the Neonatal Period: Changing the Paradigm
Neonatology 2014;105:323331
3. Veena Manja, MD; Satyan Lakshminrusimha, MD; Deborah J. Cook, MSc,MD.
Oxygen Saturation Target Range for Extremely Preterm Infants. JAMA Pediatr. 2015;
169(4):332-340.

Oxigenoterapia en el Periodo Neonatal Manual de Neonatologa 179


TAQUIPNEA TRANSITORIA
DEL RECIN NACIDO
Dr. Germn Mhlhausen M

La taquipnea transitoria del recin nacido (TTN) es un trastorno del parnquima pulmonar
caracterizada por edema pulmonar resultante del retardo en la reabsorcin del lquido alveolar
fetal. La TTN es una causa comn de dificultad respiratoria en el perodo neonatal inmediato.
En una revisin de 33,289 partos a trmino (37 a 42 semanas), la incidencia de TTN fue de
5,7 por 1000 nacidos. Es una condicin benigna, autolimitada.

El proceso de limpieza del lquido alveolar fetal comienza antes del nacimiento y contina
hasta el trmino del trabajo y despus del parto. Durante la gestacin tarda, en respuesta al
aumento de las concentraciones de catecolaminas y otras hormonas adems del aumento de
la tensin de oxgeno en el nacimiento, mejora la capacidad del epitelio para el transporte de
sodio y aumenta la expresin del gen del canal de sodio en el epitelio alveolar. La reduccin de
la expresin de genes de este canal contribuye a la incapacidad de los pulmones inmaduros
para cambiar de la secrecin de fluidos a la absorcin y est regulado por los glucocorticoides.

La reabsorcin pasiva de lquido tambin se produce despus del nacimiento debido a las
diferencias entre la presin onctica de los espacios de aire, el intersticio, y vasos sanguneos.
La mayora de transporte de agua a travs de la membrana apical se cree que ocurre a travs
de los canales de agua (acuaporina 5 (AQP5).

La reabsorcin retardada del lquido pulmonar fetal se piensa que es la causa subyacente de
la TTN. El lquido llena los espacios de aire y se mueve hacia el intersticio, donde se acumula
en los tejidos perivasculares y fisuras interlobulares hasta que es finalmente eliminado por
los vasos linfticos o por los vasos sanguneos pequeos. El exceso de agua pulmonar en la
TTN da como resultado disminucin de la distensibilidad pulmonar. Se desarrolla taquipnea
para compensar el aumento del trabajo respiratorio asociado con la distensibilidad reducida.
Adems, la acumulacin de lquido en los vasos linfticos y en el intersticio peribronquiolares
promueve colapso parcial de los bronquiolos con atrapamiento de aire posterior. Como
consecuencia a la perfusin de los alvolos con poca ventilacin se produce hipoxemia,
edema alveolar y reduccin de la ventilacin, a veces resultando en hipercapnia.
La TTN se desarrolla en bebs nacidos prematuramente o despus de un parto por cesrea
sin trabajo de parto debido a que en esta situacin no se han iniciado los mecanismos para
reabsorber el lquido alveolar. El lquido pulmonar fetal se reabsorbe un 35% unos pocos das
antes del nacimiento, alrededor de un 30% durante el trabajo de parto activo, debido a fuerzas

180 Manual de Neonatologa Taquipnea Transitoria del Recien Nacido


mecnicas transpulmonares y al aumento de catecolaminas; y alrededor del 35% despus del
nacimiento durante el llanto activo y la respiracin.

Un beb nacido por cesrea est en riesgo de tener lquido pulmonar en exceso como
consecuencia de no haber experimentado todas las etapas del parto y la posterior falta de
aumento de catecolaminas lo que da como resultado una baja liberacin de hormonas contra-
reguladoras en el parto. El resultado es, alvolos con lquido retenido que inhibe el intercambio
de gases. Lo avalan diversos estudios.

1. En un centro de EEUU se produjo TTN en ms recin nacidos despus de una cesrea


electiva que despus del parto vaginal (3,1 versus 1,1 por ciento).
2. En Alemania, la incidencia de TTN fue de 5,9 casos por cada 1.000 nacimientos
simples siendo la cesrea electiva el factor de riesgo ms importante asociado a TTN.
Otros factores de riesgo asociados a TTN fueron: ser PEG (16 vs 10 %), GEG (14 vs
11 %) y pertenecer al sexo masculino (60 frente al 51 %).
3. En un estudio noruego multicntrico, haba un riesgo dos veces mayor para los
trastornos pulmonares, es decir, TTN y sndrome de dificultad respiratoria neonatal para
los recin nacidos despus del parto por cesrea programada, en comparacin con los
nacidos despus de parto vaginal (1,6 frente a 0,8 por ciento).

La TTN se produce de dos a tres veces ms frecuente en los recin nacidos de madres
diabticas. El mecanismo pudiera estar relacionado con una disminucin de la absorcin del
lquido alveolar en el pulmn del feto de HMD, aunque el parto por cesrea, que se realiza con
ms frecuencia en los embarazos de madres diabticas, es un factor que tambin contribuira.

La administracin de corticosteroides prenatales parece reducir la tasa de TTN en los


prematuros tardos. Sin embargo, sigue siendo incierto si el beneficio de reducir TTN superan
los posibles efectos adversos de la terapia con corticosteroides despus de las 34 s de
gestacin.

Signos clnicos
El inicio de la TTN es por lo general en el momento del nacimiento y durante las dos horas
despus del parto. La taquipnea es la caracterstica ms prominente. Adems suelen tener
cianosis y aumento del trabajo respiratorio, que se manifiesta por el aleteo nasal, retracciones
intercostales suave y subcostal, y gruidos espiratorio. El dimetro antero-posterior del pecho
puede estar aumentado. Los bebs con TTN leve a moderada son sintomticos durante 12
a 24 horas, pero los signos pueden persistir hasta 72 horas en los casos graves. Rara vez
requieren una concentracin de oxgeno suplementario mayor que 40 por ciento para lograr
la oxigenacin adecuada.

Diagnstico
La TTN es un diagnstico clnico. Los hallazgos caractersticos en la radiografa de trax
apoyan el diagnstico. Estos incluyen los volmenes pulmonares aumentaron con diafragmas
planos, cardiomegalia leve, y las marcas vasculares prominentes en un patrn de rayos de

Taquipnea Transitoria del Recien Nacido Manual de Neonatologa 181


sol que se origina en el hilio. El lquido alveolar se ve a menudo en las fisuras interlobulares
y pueden estar presente pequeos derrames. Se ha sugerido que la ecografa de pulmn
es una herramienta precisa y fiable para el diagnstico de TTN. Sin embargo, se necesitan
ms estudios para confirmar estos hallazgos antes de recomendar el ultrasonido como un
procedimiento de diagnstico por imagen.

Los GSA revelan tpicamente leve hipoxemia e hipercapnia leve a moderada, lo que resulta en
la acidosis respiratoria. El recuento leucocitario completo y diferencial son normales.
El diagnstico diferencial de la TTN; comprende la neumona o sepsis, cardiopatas congnitas,
membrana hialina.

Manejo Clnico.
Debido a que la TTN es una condicin benigna, autolimitada, la gestin es de apoyo. Se
incluye el mantenimiento de un ambiente trmico neutral, proporcionando la nutricin, y, si es
necesario, la administracin de oxgeno suplementario.

El suplemento de oxgeno es suministrado por halo o cnula nasal para mantener la


saturacin de oxgeno por encima del 90 por ciento. Los bebs con taquipnea transitoria rara
vez requieren ms de un 40% de la concentracin de oxgeno inspirado. Sin embargo, si la
concentracin de oxgeno suplementario requerido es mayor o el nio tiene un aumento del
trabajo respiratorio, as como taquipnea, se debe pensar en una patologa respiratoria diferente
a la TTN.

Si la frecuencia respiratoria es mayor de 60 a 80 respiraciones por minuto o hay un aumento


del trabajo respiratorio, se debe aportar la alimentacin por sonda orogstrica o lquidos
intravenosos Si la taquipnea persiste por ms de cuatro a seis horas o si el recuento sanguneo
completo inicial y diferencial son anormales, se debe obtener un cultivo de sangre y comienza
la cobertura antibitica con ampicilina y gentamicina a la espera de los resultados.

La furosemida no afecta a la evolucin clnica pero si la restriccin de lquidos pudiera ser


beneficiosa en el tratamiento de TTN severa. Reducira la duracin de la asistencia respiratoria
para el subgrupo de pacientes (n = 26) que tena TTN grave (definida como la necesidad de
asistencia respiratoria de 48 horas), sin ningn efecto adverso. Sin embargo, se necesitan
ms estudios para confirmar si es o no la restriccin de lquidos es una intervencin segura
y eficaz para TTN.

182 Manual de Neonatologa Taquipnea Transitoria del Recien Nacido


Bibliografa.
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resorption of fluid at birth. Am J Dis Child 1966; 111:380.
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Cochrane Database Syst Rev 2015; 11:CD003064

Taquipnea Transitoria del Recien Nacido Manual de Neonatologa 183


ESCAPES AREOS
Dr. Miguel A. Saavedra F.

Definicin
Ocurre cuando el aire atraviesa la pared alveolar o de pequeos bronquiolos; este aire se va
desplazando desde el intersticio, siguiendo las estructuras bronquiovasculares hacia el hilio
mediastnico. A partir de esta definicin se explican las distintas modalidades de escapes
areos y que se relacionan con su ubicacin anatmica.

Clasificacin
Enfisema intersticial
Neumomediastino
Neumopericardio
Neumotrax
Neumoperitoneo
Enfisema subcutneo
Embolia area

Incidencia
La incidencia del neumotrax espontneo radiolgico es de 1-2%. En pacientes
hospitalizados, la gran mayora prematuros, puede llegar a 11%; en el caso de pacientes en
ventilacin mecnica se menciona hasta 30- 40% y tambin se describe en el 10.3% de
pacientes en CPAP nasal. Es una condicin que se ha asociado a incremento en las tasas de
HIV, enfermedad pulmonar crnica y mortalidad.

Fisiopatologa
Durante la progresin del escape areo se produce un desbalance de la ventilacin- perfusin
(V/Q) generado por la hipoventilacin a la que lleva el incremento de la presin intrapleural;
esto produce grados de hipoxia. La progresin de la hipoxia que se manifiesta inicialmente
con aumento de la necesidad de O2, se traduce en descenso de la pO2 arterial y descenso
del pH arterial. Posteriormente puede aparecer compromiso hemodinmico con descenso de

184 Manual de Neonatologa Escapes Aereos


la frecuencia cardiaca y de la PAM; por otro lado aparece aumento de la PVC por el aumento
de la presin intrapleural y disfuncin miocrdica.
La redistribucin del gasto cardaco a la que lleva el compromiso hemodinmico produce un
incremento de la perfusin, especialmente cerebral; pero por otro lado, el mismo aumento de
presin intrapleural produce disminucin de flujo cerebral dndose un compromiso cerebral
asociado que es variable y en relacin a la intensidad del escape areo, sin embargo, esto
puede llevar a edema cerebral y fenmenos de tromboembolismo con el subsecuente dao
neurolgico aun cuando no sea evidente un compromiso hemodinmico.

Factores de riesgo
Prematuridad
Bajo peso de nacimiento
Maniobras de reanimacin
Bulas pleuropulmonares
SDR:
Sndrome aspirativo meconial
Neumona
Taquipnea transitoria
Ventilacin mecnica
Hipoplasia pulmonar

Neumotrax
Corresponde al aire libre entre las pleuras visceral y parietal. Se describe entre 1-2% en
pacientes asintomticos y hasta 40% en pacientes en ventilacin mecnica.
La clnica es progresiva inicindose con signos de dificultad respiratoria (quejido, retraccin,
aleteo nasal) posteriormente palidez y cianosis. En pacientes ventilados se presenta como un
brusco deterioro respiratorio con mayor necesidad de oxgeno, apoyo ventilatorio y deterioro
de gases arteriales con acidosis, hipoxemia, hipercapnia.
Cuando se produce un neumotrax a tensin (generado por un mecanismo de vlvula que
impide la salida del aire que ingresa a la cavidad pleural) se desarrolla cianosis aguda y severa
con compromiso hemodinmico dado por bradicardia, hipotensin, deterioro de la perfusin
perifrica y la muerte si no se trata prontamente.
Al examen fsico puede verse un trax de forma asimtrica con abombamiento del lado
afectado o de dimetro global aumentado (en tonel), disminucin de la intensidad del aire
auscultado en el lado afectado o desplazamiento del latido (neumotrax a tensin).
El diagnstico se sospecha ante la clnica de deterioro respiratorio progresivo o deterioro
brusco en caso de pacientes en ventilacin mecnica.
Una tcnica rpida de diagnstico es por transiluminacin en que el pulmn afectado se ve
ms traslcido al iluminar con la luz de un fibroscopio.
El diagnstico definitivo es por radiografa. Puede verse una demarcacin lineal de la pleura
visceral, pulmn hiperlcido, atelectasia o colapso pulmonar, desplazamiento del mediastino,
abombamiento de los espacios intercostales, aplanamiento del diafragma. En el caso de
neumotrax pequeo es de ayuda tomar una placa en decbito lateral con el lado afectado
hacia arriba.

Escapes Aereos Manual de Neonatologa 185


El tratamiento tambin depender de la magnitud. En el caso del neumotrax asintomtico o
que no necesita apoyo respiratorio solo se efecta observacin y usualmente se recupera en
1-2 das. Si es sintomtico y no se encuentra en ventilacin mecnica deber apoyarse con O2
para evitar la hipoxemia y su resultante deterioro metablico acompaado de monitorizacin
y control radiolgico.
En caso de emergencia y que tambin permite el diagnstico se puede efectuar una puncin
con aguja que permite aspiracin y drenaje del aire.
En el caso de pacientes en ventilacin mecnica y neumotrax, el tratamiento es la instalacin
de un drenaje pleural conectado a trampa de agua con o sin aspiracin. Ocasionalmente
se pueden producir complicaciones como: hematomas, hemorragia, perforacin del pulmn,
taponamiento cardiaco, lesin del nervio frnico.
Cuando el neumotrax requiere drenaje habitualmente se resuelve en 2-3 das aunque hay
casos de neumotrax recurrente que requiere mayor tiempo de resolucin y adems agrava
la evolucin del paciente.

Neumomediastino
Corresponde a la presencia de aire en el espacio mediastnico.
Es precedido por el enfisema intersticial. El espacio mediastnico no es delimitado por lo
que el aire va disecando los distintos tejidos sin dar evidencias de aumento de volumen
desplazndose por los tejidos del cuello o hacia abdomen, originando neumopericardio,
enfisema subcutneo y neumoperitoneo.
Habitualmente es poco o asintomtico. Puede producir taquipnea, cianosis, mayor
requerimiento de O2, disminucin de los ruidos cardiacos o ingurgitacin de las venas del
cuello. Puede comprometer las estructuras vasculares del mediastino generando deterioro
hemodinmico severo llegando a ser fatal si no se descomprime (drenaje bajo visin
ecogrfica).

Enfisema intersticial
Se produce por el paso de aire a travs de la disrupcin del alvolo o bronquiolos respiratorios
y terminales. El aire se desplaza desde el intersticio a los espacios peri bronquiales, vasculares
y linfticos, genera acumulacin de lquido intersticial alveolar, compresin de la vasculatura y
de la va area pequea lo que explica alteraciones V/Q y shunt intrapulmonar.
Su incidencia en las UCIN es de 20 a 30% de los prematuros con SDR y se asocia a mayor
mortalidad (razn de 1 a 10) y dao pulmonar crnico (razn de 1 a 3).
El factor de riesgo principal es altas presiones en VM. Genera disminucin de la distensibilidad
pulmonar por atrapamiento areo y aumento de la resistencia por compresin bronquial.
Esta condicin est relacionada al uso de VM especialmente en prematuros extremos de
muy bajo peso; pudiendo ser uni o bilateral. Se manifiesta con lento y progresivo deterioro
de la oxigenacin y ventilacin, aparece hipoxemia, hipercarbia, acidosis. Obliga a aumentar
parmetros ventilatorios que a su vez agravan la condicin.
El diagnstico es radiolgico donde aparecen pequeas imgenes qustica radiolcidas (1-4
mm) que pueden llegar a ser de gran tamao (bulas), tambin aparecen imgenes lineales
radiolcidas no ramificadas de distinta longitud y grosor.
El tratamiento requiere estrategias de ventilacin gentil con mnimas presiones medias y
mximas. Si es unilateral, colocar al paciente en decbito lateral sobre el lado afectado puede

186 Manual de Neonatologa Escapes Aereos


ser de ayuda as como intentar la mono intubacin. Se ha utilizado la obstruccin del bronquio
fuente del lado afectado con catter de Swanz Ganz. La VAFO y VAFJ con presiones
similares o menores a la PMVA en VM son de gran ayuda. En casos gravemente complicados
ha sido necesaria la neumonectoma.

Neumopericardio
Corresponde a atrapamiento de aire en la cavidad pericardica. Se origina a partir de
neumomediastino o neumotrax.
Se presenta abruptamente con deterioro hemodinmico y respiratorio; se presenta
bradicardia, hipotensin, cianosis. Los ruidos cardacos estn apagados, los voltajes del ECG
estn disminuidos. Es de rpida evolucin llevando al taponamiento cardaco y la muerte si no
se resuelve de inmediato.
Cuando es de riesgo vital el diagnstico se hace con una pericardiocentesis que adems es
teraputica. A veces la transiluminacin puede orientar a la causa. El diagnstico radiolgico
muestra una imagen radiolcida que envuelve el corazn con un pericardio parietal claramente
dibujado.
Cuando es asintomtico solo requiere descenso de las presiones del ventilador, monitorizacin
y control radiolgico. Cuando es sintomtico deber efectuarse drenaje con pericardiocentesis.
Raramente, se presenta recurrencia que obliga a la instalacin de drenaje.

Neumoperitoneo
Corresponde a la presencia de aire en la cavidad abdominal proveniente de un escape areo.
Es infrecuente, habitualmente sin significado clnico. Su diagnstico suele ser un hallazgo
diagnstico al tomar una radiografa de abdomen. Su diagnstico diferencial es la rotura de
una vscera hueca (para diferenciarlas se puede efectuar una paracentesis en que aparece
liquido verde o caf y si persiste la duda, la medicin de la concentracin de O2 en el aire
intraabdominal o incluso una radiografa con medio de contraste en el tubo digestivo podran
ser de utilidad. Solo requiere observacin aunque ocasionalmente, si es importante, puede
interferir la ventilacin y requerir drenaje.

Enfisema subcutneo
Corresponde a la presencia de aire en los tejidos del cuello que rodean los grandes vasos. Es
infrecuente y no tiene significado clnico aunque eventualmente podra producir compresin
traqueal. Se evidencia por crepitacin de la piel de las zonas supraclavicular, axilar, cuello y
cara. En la radiografa aparece como imgenes radiolcidas bien definidas, de forma irregular
en tejido celular subcutneo.

Embolismo areo
Se produce cuando la rotura area se produce directamente al territorio vascular venoso en
condicin de altas presiones ventilatorias (sobre 70 mm de Hg). Se manifiesta con abrupta
cianosis y colapso hemodinmico. Ocasionalmente pude orse burbujeo a la auscultacin
cardaca. Invariablemente es mortal.

Escapes Aereos Manual de Neonatologa 187


Bibliografa.
1. Pulmonary air leak in the newborn. Cariaciolo J Fernandes. www.uptodate.com.
2. Sndrome de fuga area pulmonar neonatal: factores de riesgo y patrones radiolgicos.
Rev Esp Pediatr 2014; 70 (4): 205-208.
3. Causes and management of pulmonary air leak in newborns. CP Hafgis Ibrahim.
Pediatrics and Child Health. Abril 2009, Vol 19; 4: 165-170.
4. Neonatal air leak syndrome and the role of high-frecuency ventilation in its prevention. M
J Jonget al. Journal of the Chinesse Medical Association. 2012, 75:551-559
5. Tratado de neonatologa de Avery. Sptima edicin.

188 Manual de Neonatologa Escapes Aereos


ENFERMEDAD DE
MEMBRANA HIALINA
Dra. Claudia vila J.

Introduccin
La Enfermedad de Membrana Hialina (MH), pertenece al grupo de distrs respiratorios del
recin nacido y se caracteriza por un dficit en la produccin de surfactante, lo que no permite
el reclutamiento de la unidad alveolar y el intercambio gaseoso. Se presenta tpicamente en
menores de 35 semanas y su incidencia aumenta inversamente con la edad gestacional, de
manera que afecta en un 60% a los menores de 28 semanas de edad gestacional y solo a
un 5% de los mayores de 35 semanas.
El principal factor de riesgo es la prematurez, sin embargo, tambin influyen en su presentacin
la asfixia perinatal, diabetes materna, ausencia de corticoides antenatales, cesrea sin trabajo
de parto, sexo masculino y la raza blanca.

Fisiopatologa
El surfactante pulmonar, producido en los neumocitos tipo 2, se dispone en la interfaz aire-
liquido en la superficie interior del alveolo, reduciendo la tensin superficial, lo que evita
el colapso alveolar al final de la espiracin. Esta compuesto de fosfolpidos en un 80%
(fosfatidilcolina y fosfatidilglicerol principalmente), protenas en un 10% , SPs, conocidas
como SP-A, SP-B, SP-C, SP-D (rol en metabolismo, dispersin y absorcin del surfactante y
defensa inmune) y lpidos en otro 10% (fundamentalmente colesterol). De sus componentes,
la fosfatidilcolina es la principal sustancia tensoactiva. En los ltimos aos, se ha descubierto
que la ausencia o deficiencia de alguna de las SPs lleva asociado cuadros de SDR de gran
severidad, tanto en pretrminos como en neonatos a trmino.
La maduracin del sistema del surfactante pulmonar generalmente no es completa hasta el
final del III trimestre de la gestacin. Sin embargo, prenatalmente, hay situaciones que aceleran
o retrasan este proceso. As, la rotura prematura de membranas, la hipertensin materna, el
retardo de crecimiento intrauterino, los corticoides y los tocolticos aceleran la maduracin
pulmonar mientras que la diabetes materna, el hidrops y la eritroblastosis fetal, la retrasan.
El alveolo con insuficiente cantidad de surfactante, es inestable y tiende al colapso. Estos
pacientes desarrollan atelectasias generalizadas, disminucin de la distensibilidad pulmonar,
shunt intrapulmonar, alteracin ventilacin perfusin, hipertensin pulmonar, lo que lleva
a hipoxemia y acidosis. Durante la respiracin (espontanea o asistida) se produce dao
de los alveolos y bronquiolos terminales por reapertura repetida de alveolos colapsados y
sobredistensin de alveolos abiertos. Esto provoca aumento de la permeabilidad vascular y

Enfermedad de Membrana Hialina Manual de Neonatologa 189


acumulacin de detritos proteicos y fibrina dentro de las va areas (membranas hialinas) lo que
altera ms aun la funcin de la pequea cantidad de surfactante presente desencadenando
falla respiratoria y eventualmente la muerte. La fase de reparacin que comienza durante el
segundo da de vida, se caracteriza por la aparicin de macrfagos y polimorfonucleares
quienes se encargan de fagocitar las membranas hialinas y reparar el epitelio daado. El
edema intersticial, generado inicialmente, es movilizado dentro de los vasos linfticos (fase
diurtica de SDR) produciendo un aumento del flujo urinario.
En los SDR no complicados los pacientes mejoran despus de los 3 das de vida, sin embargo
en los RNPT que han requerido altas concentraciones de O2 y ventilacin mecnica, pueden
desarrollar inflamacin e inapropiada reparacin del pulmn en desarrollo, lo que produce
enfisema y fibrosis (DBP).

Clnica
Los signos y sntomas aparecen al nacimiento o poco tiempo despus con clnica respiratoria
franca que incluye taquipnea, quejido y aumento de trabajo respiratorio manifestado por
retraccin subcostal, intercostal, supraesternal, tiraje, aleteo nasal y disociacin traco
-abdominal. La frecuencia respiratoria es elevada con el fin de mejorar el intercambio de
oxgeno y dixido de carbono, pero por agotamiento esta puede disminuir hasta llegar a
la apnea. La cianosis se produce por inadecuada oxigenacin y la palidez es secundaria a
la acidosis que resulta de la pobre eliminacin de CO2. La combinacin de mayor trabajo
respiratorio, cianosis y acidosis causa letargia, rechazo alimentario y eventualmente apnea.
A la auscultacin los sonidos pulmonares pueden ser poco audibles debido a la taquipnea y
el bajo volumen corriente, se pueden auscultar crepitaciones en relacin a la apertura de las
unidades alveolares colapsadas.
El inicio de los sntomas es siempre dentro de las pocas horas post nacimiento y en los casos
severos se inicia despus de las primeras respiraciones. En general, tiende a empeorar dentro
de los primeros 1 a 3 das de vida y gradualmente mejora en unos pocos das. Su evolucin
puede verse acortada por el uso de surfactante exgeno.
Los recin nacidos pretrminos con Membrana Hialina tienen morbilidad significativa, aunque
estas morbilidades pueden ser ocasionadas por la prematurez en si pueden ser agravadas por
le membrana hialina.
1. Escape Areo: El enfisema intersticial puede ser visto en el 50% de los pacientes con
membrana hialina y el neumotrax en el 5-10% incluso en los tratados con surfactante.
2. Hemorragia Pulmonar: ocurre mas frecuentemente en los recin nacidos mas inmaduros,
probablemente a falla ventricular izquierda y excesivo paso de sangre de I-D a travs
del ductus persistente, con disrupcin de los capilares pulmonares. Tpicamente se
inicia entre el 1 y 3 da de vida con deterioro sbito respiratorio asociado a secreciones
hemorrgicas en el tubo endotraqueal y radiografa de trax blanca.
3. Hemorragia intracraneana.
Se pueden presentar complicaciones a mediano plazo: enterocolitis necrotizante y displasia
broncopulmonar, tambin conocida como enfermedad pulmonar crnica la que se debe
probablemente a un proceso de reparacin pulmonar anormal que sigue a la EMH.

Diagnstico:
Los signos radiolgicos de Membrana Hialina incluyen: patrn reticulogranular difuso asociado

190 Manual de Neonatologa Enfermedad de Membrana Hialina


a broncograma areo. Los pulmones se ven homognea y difusamente densos debido al
amplio colapso alveolar, el patrn granular se produce por que la pequea va area esta
abierta y rodeada de liquido intersticial y alveolar. El broncograma areo se debe a que los
bronquios de II y III generacin son mas visibles, por que los linfticos peribronquiales estn
llenos o los alveolos colapsados. Otro signo es el poco volumen pulmonar debido al colapso
alveolar y la escasa capacidad residual funcional.

A nivel de laboratorio los gases en sangre arterial pueden mostrar hipoxemia y baja saturacin
de O2. La PaCO2 puede ser normal debido a la taquipnea, pero casi siempre esta elevada.
Mas tarde si el recin nacido se agota puede aumentar la PaCO2 y causar acidosis.

Diagnstico diferencial
Dentro de los diagnsticos diferenciales, hay que considerar: taquipnea transitoria, neumonia,
cardiopata ciantica, escape areo etc.

Prevencin de Membrana Hialina: Corticoides antenatales


Desde el ao 1972 Liggins demostr la utilidad de los corticoides antenatales en reducir
el riesgo de EMH. En 2006, Roberts, en un meta anlisis de 21 RCT, demuestra que el
tratamiento se asocio con una reduccin de 31% de muerte neonatal, 34% de reduccin de
EMH, 46% de reduccin de hemorragia intracraneana, y 54% de reduccin de enterocolitis
necrotizante. Aun existe controversia en cuanto al tipo de corticoide a usar, dosis e intervalo.
La ACOG recomienda el uso de dexametasona y betametasona. Algunos RCT han evaluado
el uso de cursos repetidos de corticoides para prevencin de SDR en prematuros, si bien
disminuyen el riesgo de SDR en relacin a curso nico, no es claro que estn exentos de
efectos adversos en el neurodesarrollo a largo plazo, por lo que no existe evidencia suficiente
para recomendar su uso.

Enfermedad de Membrana Hialina Manual de Neonatologa 191


Tratamiento
Todos los recin nacidos que cursan con membrana Hialina requieren medidas teraputicas
bsicas:
Calor: proporcionado por incubadora o cuna radiante
Hidratacin: aporte inicial de volumen 60-80 ml/k/da
Nutricin:
Inicio de infusin de aminocidos + SG 12,5% dentro de las primeras 6-12
horas de vida en RNPT <1250 grs
Rgimen 0 inicial, alimentacin enteral por SOG solo si recin nacido esta estable
Nutricin parenteral precoz (dentro del primer da) en < 1500 grs.
Antibiticos: Ampicilina/gentamicina o cefotaxima si existe el riesgo de neumona /sepsis
Oxigenoterapia: target de saturacin 90-94% ( considerar riesgo de ROP), monitorizacin
Surfactante exgeno
Cpap o ventilacin mecnica segn necesidad

Surfactante exgeno:
El uso de surfactante exgeno para el tratamiento de la EMH es uno de los ms importante
avances en la historia de la medicina neonatal. La administracin traqueal de surfactante
exgeno produce una rpida mejora de la oxigenacin y de la funcin pulmonar, aumentando
la capacidad funcional residual y la distensibilidad pulmonar, lo que supone una disminucin de
las necesidades de O2 y del soporte ventilatorio. El surfactante ms utilizado es el natural, si
bien se sigue investigando en los productos sintticos. Un meta anlisis de 13 RCT, demuestra
que el uso de surfactante exgeno vs placebo para el tratamiento de EMH, reduce en 58% el
riesgo de neumotrax, 55% el riesgo de enfisema intersticial, 32% mortalidad y en un 17% el
outcome combinado de DBP y muerte.

Se debe considerar el uso profilctico de surfactante (antes de los 30 minutos de vida)


en recin nacidos con un alto riesgo de EMH (< 28 semanas de gestacin) que requieran
intubacin en sala de partos. El uso de rescate precoz (antes de las 2 horas de vida) est
indicado para RNPT < 32 semanas de gestacin y con signos clnicos radiolgicos de
EMH, que requieran FIO2 > 40% en CPAP 6-7 cm de H2O. Estudios no han mostrado una
clara ventaja del uso de surfactante profilctico versus de rescate precoz. No hay evidencias
de cuantas dosis de surfactante exgeno es la ptima, sin embargo en estudios que han
comparado dosis nica con mltiples, se observa reduccin de neumotrax y una tendencia
a disminuir la mortalidad al usar dosis mltiples.

CPAP:
Gregory en 1971 introduce el uso de CPAP a travs de tubo endotraqueal para el manejo
de EMH en prematuros. Desde entonces una amplia variedad de tcnicas han sido utilizadas,
destacando los beneficios del uso de piezas nasales cortas. Avery en 1987, reporta que los
centros que usaron CPAP para EMH, tienen menor incidencia de DBP.
El uso del CPAP en sala de parto permite evitar el colapso alveolar del final de la espiracin,
reduce el trabajo pulmonar, mejora la relacin ventilacin perfusin, estabiliza la capacidad
residual funcional, estabiliza la caja torcica y disminuye la resistencia de la va area. Trabajos
recientes muestran que no todos los recin nacidos prematuros hacen MH que requiera de

192 Manual de Neonatologa Enfermedad de Membrana Hialina


uso de surfactante, por lo que estos son susceptibles de ser apoyados con CPAP, evitando la
intubacin-ventilacin mecnica y los posibles daos asociados a esta.
La tendencia actual basada en la evidencia es manejar en CPAP inialmente a todo prematuro,
que no requiera intubacion en la sala de partos y mantenerlo asi, siempre y cuando no supere
FIO2 de 50% y/o CPAP de 7 cm de H2O
Intubar para surfactante a estos prematuros de requerir FIO2 > 50 % y /o CPAP > de 7 cm
de H2O para lograr sat al menos 90%, con Rx torax compatible on membrana hialina.
La intubacion y surfactante desde la sala de partos se realizara en prematuros asfixiados y en
aquellos con distres respiratorio severo.

Ventilacin mecnica:
La estrategia ventilatoria optima considera VMI sincronizada (AC, SIMV+ PS) y por objetivo
de volumen, con FIO2 necesaria para saturar 90-94%, con PIM adecuado para ptima
expansin torcica (8EIC), logrando VC de 4-5 ml/k y volumen minuto adecuado para peso,
peep 4-5 cm H2O, Tim 0,3-0,35 FR de respaldo 20-40x segn sedacin, PS que asegure
VC de 3,5 ml/k. Considerar uso de HFO en caso de PIM > 20 cm H2O o escape areo.

Bibliografa
1. Averys Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. Seventh
Edition. Chapter 46
2. Reuter S, Respiratory distress in newborn. Pediatrics in Review, 2014; 35 (10) 417-
429
3. Pramanik A, Neonatal respiratory distress. Pediatr Clin N Am 62 (2015) 453469

Enfermedad de Membrana Hialina Manual de Neonatologa 193


HEMORRAGIA
PULMONAR
Dr. Germn Mhlhausen M.

Intrudccin
La hemorragia pulmonar (HP) es una complicacin relativamente poco frecuente pero grave
que se presenta especialmente en recin nacidos prematuros con ductus arterioso persistente
(DAP) posterior al tratamiento con surfactante exgeno natural o sinttico. OR 1.46

La incidencia de hemorragia pulmonar es 1-12 por 1.000 nacidos vivos.

La edad media de aparicin es de 46 horas para el beb prematuro nacido antes de las
34 semanas. Sin embargo, para un beb a trmino nacido despus de las 34 semanas de
gestacin la edad de inicio promedio es de 6 horas.

Los resultados neurolgicos medidos a 18 meses de vida tras una hemorragia pulmonar
grave fue significativamente peor (incidencia de muerte o deterioro neurosensorial de 75%
comparado con 43% en los bebs que no presentaron hemorragia, (OR 3.36).

Etiologa
El efluente de pulmn de neonatos con HP tiene un bajo hematocrito y protenas pequeas
de peso molecular, lo que lleva a la conclusin de que la mayora de los casos, es debido a
edema hemorrgica en lugar de todo sangre.

Por consiguiente, la patognesis de HP se considera que es la sobredistensin alveolar


(ventilacin mecnica) + la alta presin capilar pulmonar (DAP) causando roturas y fugas
epiteliales en los espacios de aire en un prematuro con membrana hialina.

194 Manual de Neonatologa Hemorragia Pulmonar


Factores de Riesgo para el desarrollo de la HP son:

Prevencin
1. Prenatal
El uso de corticoides prenatales en mujeres con riesgo de parto prematuro
2. Respiratorio
Evitar la hipoxia (especialmente en recin nacidos a trmino que requieren reanimacin)
Evitar las dosis innecesarias de surfactante.
3. Cardiovascular
Tratamiento de la hipotensin.
Manejo del DAP.
Evitar la sobrecarga de lquidos (ya que esto aumenta el riesgo de DAP)

Diagnstico
Existe un considerable debate en la literatura acerca de los criterios de diagnstico de HP.
Muchos bebs han tenido muestras de aspirado de sangre en el TET, sin embargo, estas con
frecuencia representan un traumatismo local en lugar de hemorragia significativa.

En el ensayo TIPPS4 15,6% de los nios tena algo de sangre al aspirar el TET, sin embargo
el 10,2% de los nios tenan HP grave, definida como la necesidad de aumentar la asistencia
respiratoria, los requerimientos de oxgeno o la sustitucin con productos sanguneos.

Hemorragia Pulmonar Manual de Neonatologa 195


Tabla 1 se describen las diferencias clnicas y acciones:

Una Radiografa de Trax tomada en el momento de la HP mostrar patacones (sangre),


y signos compatibles con insuficiencia cardiaca. Si hay una hemorragia masiva, un
blanqueamiento total podra verse debido a la obstruccin del TET con sangre. Sin embargo,
no se puede descartar la presencia de una bronconeumona por lo que estos bebes deben
tratarse inicialmente con antibiticos.

Tratamiento
Hemorragia pulmonar menor
Esto puede ser un precursor de hemorragia importante, por lo tanto, el nio debe ser
seguido de cerca y siempre que sea posible, evitar la aspiracin y la reintubacin.
Hemorragia pulmonar significativa
Los bebs con HP masiva pueden estar muy mal con shock hipovolmico.

Evaluar como el ABC:


Va area
Se debe intubar al beb si ste no lo est. Sin embargo, este procedimiento pudiera
ser difcil debido a la hemorragia. Ante sta situacin se debe recurrir al intubador ms
experimentado.
En recin nacidos intubados, se debe evitar la desintubacin. La sustitucin puede ser
extremadamente difcil. Si el tubo est completamente bloqueado con la sangre, pudiera
ser necesaria la aspiracin inicial. Sin embargo, siempre que sea posible, esto debiera
evitarse, ya que puede precipitar la hemorragia adicional.

La respiracin
Puede haber hipoxia significativa durante la hemorragia. La presin de la va area debe

196 Manual de Neonatologa Hemorragia Pulmonar


aumentarse. Esto se puede lograr por el aumento de la PEEP (por ejemplo 6-7), el tiempo
inspiratorio (por ejemplo, 0,4-0,5), PIP (o si es VG el volumen corriente) en diferentes
etapas. Esto permite la redistribucin del lquido pulmonar en los espacios intersticiales y
la mejora de la ventilacin. Se puede usar el ventilador de alta frecuencia en este tipo de
pacientes.

Circulacin
Los bebs con hemorragia significativa, a menudo presentan bradicardia e hipotensin
pudiendo ser necesario el reemplazo de sangre con urgencia dependiendo del grado de
hemorragia. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la causa de la HP es por lo general
el edema pulmonar, por lo tanto, la sobrecarga con fluido adicional es importante tener en
consideracin. Siempre que sea posible, se deben dar productos de la sangre, en lugar
de solucin salina.
La hipotensin se debe manejar de acuerdo con uso de frmacos inotrpicos.

Una vez que el beb se estabilice agudamente las siguientes terapias pueden ser consideradas:

A, Respiratorio
Surfactante:
No existen ensayos controlados aleatorios que justifiquen en el uso de surfactante en
la HP, sin embargo, hay una serie de estudios observacionales. Se usa una dosis de
100 mg / kg, una vez que el recin nacido se ha estabilizado y si todava presenta un
requerimiento significativo de oxgeno. Actuara mediante la sustitucin de la surfactante
inactivado por la hemorragia.
Los gases de la sangre:
Una estrecha vigilancia de los gases en sangre es necesaria despus de una hemorragia
pulmonar significativa. La correccin de la acidosis puede ser necesaria, pero esta debe
hacerse una vez que la otra causas hayan sido tratados (por ejemplo, hipotensin).
Tenga en cuenta que bolos de bicarbonato pueden contribuir a una mayor hemorragia
mediante el aumento de la sobrecarga de volumen.
Sedacin / relajacin muscular
Si la ventilacin es difcil, y el beb no mejora, la sedacin y la relajacin muscular
pudiera ser requerida por un corto perodo de tiempo para permitir la estabilidad
fisiolgica que debiera alcanzarse.

B. Cardiovascular / Hematologa
Muestras sanguneas urgentes se deben tomar para los estudios de coagulacin y recuento
completo de glbulos. La correccin pudiera ser necesaria.
Una vez ms, es necesaria la correccin juiciosa para evitar el excesiva aporte de lquidos.

Fluidos
Una vez que el beb est cardiovascularmente estable, la restriccin de lquidos y diurticos
pudieran estar indicados para reducir el riesgo de sobrecarga de lquidos.

Hemorragia Pulmonar Manual de Neonatologa 197


La sepsis
La sepsis puede ser la causa de HP, y por lo tanto debe tomarse hemocultivos y comenzar
con los antibiticos apropiados.

C. Otras terapias
Adrenalina:
Hay un estudio longitudinal que utiliz adrenalina endotraqueal. El mtodo terico de accin
es mediante la constriccin de arteriolas y la reduccin de la hemorragia. Hubo una mejora
estadsticamente significativa en la sobrevida en el grupo que recibi la adrenalina, pero se
compararon solo con controles histricos y el grupo de tratamiento inclua solo 5 lactantes. Se
administr de una dilucin 1: 10.000 de adrenalina 0.3-1ml / kg, a travs de un catter en el
tubo endotraqueal. No se recomienda su uso actualmente.
Hemocoagulasa:
Es una mezcla purificada de las enzimas derivadas a partir del veneno de la serpiente brasilea
Bothrops atrox. Est libre de neurotoxinas y tiene un efecto de tromboplastina-como por la
conversin de protrombina a la trombina y el fibringeno en fibrina. Por lo tanto, disminuye
el tiempo de sangra y aumenta la coagulacin en los sitios de sangra Ha sido publicado
un estudio con 28 lactantes tratados con hemocoagulasa. Se demostr una reduccin
significativa de la mortalidad. La hemocoagulasa debiera utilizarse como recurso en casos que
no responden, teniendo en cuenta que ningn ensayo grande y bien diseado se ha realizado
para probar su eficacia o perfil de seguridad.
Cocana:
Utilizando un spray cocana 4% (como se usa en algunos ENT departamentos) para promover
la vasoconstriccin se ha utilizado en 1 estudio sin embargo existe cierta preocupacin con
respecto al uso de cocana en los recin nacidos y, adems, puede ser difcil conseguirla.

Bibliografa.
1. Aziz a et al. Surfactant for pulmonary haemorrhage in neonates (review). Cochrane database of
systematic reviews. 2012 Issue 7.
2. Riad Abou Zahr, Ahmad Ashfaq and Mary Marron-Corwin Neonatal Pulmonary Hemorrhage.
3. Neoreviews 2012; 13; e302.
4. Alfaleh K et al. Prevention and 18 month outcomes of serious pulmonary hemorrhage in extremely
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5. Chen Y et al. Pulmonary Hemorrhage in very low-birthweight infants: risk factors and management.
Pediatrics International 2012.
6. Abhay Lodha & Majeeda Kamaluddeen & Albert Akierman & Harish Amin Role of Hemocoagulase
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7. Bhandari V, Gagnon C, Rosenkrantz T, Hussain NJ Pulmonary hemorrhage in neonates of early and
late gestation. Perinat Med. 1999; 27(5):369-75.

198 Manual de Neonatologa Hemorragia Pulmonar


SINDROME DE
ASPIRACIN MECONIAL
Dra. Agustina Gonzalez B

Introduccin.
El sndrome de aspiracin de meconio (SAM) se define como la dificultad respiratoria en un
recin nacido con lquido amnitico teido de meconio (LAM) cuyos sntomas no pueden ser
explicados de otra manera, ocurrido antes o durante el nacimiento, puede presentarse con
diferente grado de dificultad.

Prevalencia: En los Estados Unidos, un estudio multicntrico retrospectivo de 6075 recin


nacidos a trmino entre 1997 y 2007, encontr que: 1,8 % de los nios tenan un diagnstico
de ingreso del SAM que se produce en aproximadamente 2 a 10 % de los recin nacidos con
lquido amnitico teido de meconio y 0,1 % de todos los nacidos vivos, siendo mas frecuente
en los recin nacidos posmaduros y pequeos para la edad gestacional. En Chile se esperan
alrededor de 275 casos por ao y 30 a 50% de ellos requeriran ventilacin mecnica y un
tercio de estos se complican con hipertensin pulmonar.

El SAM es una Importante causa de dificultad respiratoria en el RNT y a pesar de los avances
en cuidados intensivos neonatales en las ltimas 2 dcadas, el SAM sigue siendo una de las
ms difciles condiciones clnicas de manejar en los neonatos y con alta mortalidad entre 5
a 10%.

Los cambios en la atencin obsttrica, en especial una reduccin de los nacimientos


posmaduros, parecen estar asociados con una disminucin en la incidencia de SAM y en
especial de los SAM graves, que requieren ventilacin mecnica.

Fisiopatologa.
La fisiopatologa del SAM implica la eliminacin intrauterina de meconio, la aspiracin y la
enfermedad pulmonar, lo que resulta en hipoxemia y acidosis
Composicin de meconio - meconio es negro-verde espeso, sin olor demostrable en el
intestino del feto durante el tercer mes de gestacin es el resultado de la acumulacin de
desechos, incluyendo las clulas descamadas del intestino y la piel, mucina gastrointestinal,
lanugo, material graso del vrnix caseosa, lquido amnitico y secreciones intestinales, contiene
glicoprotenas especficas de grupo de sangre y una pequea cantidad de lpido y protena que
disminuye durante la gestacin, el color es de los pigmentos biliares. El meconio es estril, sin

Sindrome de Aspiracion Meconial Manual de Neonatologa 199


embargo, cuando es aspirado en los pulmones, puede estimular la liberacin de citoquinas y
otras sustancias vasoactivas que conducen a respuestas cardiovasculares e inflamatorias en
el recin nacido.

La eliminacin de meconio comienza en el primer trimestre del embarazo, disminuyendo


en forma progresiva hasta las 20 semanas, coincidiendo con la inervacin del esfnter anal. La
eliminacin de meconio puede ser causado por el aumento de la peristalsis y la relajacin del
esfnter anal durante la hipoxia con niveles ms altos de motilina en sangre de cordn

La Aspiracin de meconio puede realizarse antes del parto, por gasping fetal o en las
respiraciones iniciales despus del parto, la hipoxia prolongada estimula la respiracin fetal que
puede conducir a la aspiracion de lquido amnitico. El meconio que permanece en la faringe
o la trquea despus del parto puede ser aspirado durante la respiracin iniciales, siendo mas
probable que ocurra en un recin nacido deprimido.

Enfermedad pulmonar:
El meconio aspirado altera la respiracin normal por varios mecanismos. Estos incluyen la
obstruccin de las vas respiratorias, irritacin qumica, inflamacin, infeccin, y la inactivacin
del surfactante. La mayora de los casos de SAM graves son causados principalmente antes
de nacer asociado a asfixia e infeccin, en lugar de la aspiracin de meconio por s misma.
Obstruccin Respiratoria - obstruccin de la va area puede ser completa o parcial.
La obstruccin completa conduce a la atelectasia distal.
La obstruccin parcial de las vas respiratorias se produce cuando partculas de
meconio ocluye parcialmente la va area que es ms grande en la inspiracin
y puede entrar alrededor de la obstruccin parcial, sin embargo, como la va
respiratoria se estrecha durante la expiracion, el tapn de meconio ocluye
completamente la va area, produciendo sobredistensin del pulmn y ruptura
alveolar (efecto de valvula)
Irritacin qumica e inflamacin: Componentes de meconio causa inflamacin del
pulmn 24 a 48 horas despus de la aspiracin constituyendo una neumonitis
exudativa e inflamatoria con alteraciones epiteliales, exudacin proteico y necrosis
celular. La fosfolipasa A pancretica parece contribuir directamente a la lesin pulmonar
Infeccin: El lquido amnitico con meconio es un factor de riesgo para la infeccin
bacteriana. A pesar de meconio es estril, el componente mucopolisacrido proporciona
un excelente caldo de cultivo para bacterias como Escherichia coli . El meconio tambin
puede inhibir la fagocitosis de los polimorfonucleares y su estallido oxidativo.
Surfactante: El meconio inactiva el surfactante con un aumento de la tensin superficial,
y la disminucin del volumen pulmonar, la distensibilidad y la oxigenacin. Adems,
varios componentes de meconio como los cidos grasos libres pueden desplazar el
surfactante de la superficie alveolar.
Hipoxemia: La hipoxemia ocurre por varias causas, incluyendo la disminucin de la
ventilacin alveolar por lesin pulmonar, y alteracin de la relacion ventilacin-perfusin
con perfusin de las unidades pulmonares mal ventiladas. Adems la HTPP aumenta los
shunt de D-I extrapulmonares

200 Manual de Neonatologa Sindrome de Aspiracion Meconial


Clnica.
Los antecedentes de lquido amnitico teido de meconio o evidencia de la presencia de
meconio en el examen fsico del recin nacido en el cordn umbilical, vernix (12-14 hrs) y las
uas (6 hrs), la depresin nacimiento se produce en el 20 al por ciento de los recien nacidos
con liquido amnitico con meconio, con compromiso neurolgico respiratorio al nacer por lo
general debido a la hipoxia. Los nios afectados suelen ser pequeos para la edad gestacional
o posmaduros (> 41 semanas)

Signologa pulmonar: Dificultad respiratoria severa con taquipnea y cianosis,reduccin de


la distensibilidad pulmonar, retracciones intercostales y subxifoidea, respiracin abdominal
(paradjica), a menudo con quejido y aleteo nasal, lo que ocurre inmediatamente despus
del nacimiento, sin embargo, algunos pacientes son asintomticos en el momento de nacer y
pueden presentar signos de SAM debido a que el meconio se mueve desde las vas respiratorias
superior hacia distal. Al examen fsico destaca trax en tonel con un aumento del dimetro
antero-posterior causada por sobredistension pulmonar, neumotrax, neumomediastino
( graves) y la auscultacin revela estertores y roncus. Pacientes con enfermedad severa
presentan hipertensin pulmonar persistente (PPHN), con derivacin de derecha a izquierda,
que se evidencia por diferencia (> 20 mmhg) en la oxigenacin arterial entre las muestras de
sangre antes y postductal.

Diagnstico.
Se realiza con antecedentes de evidencia de lquido amnitico teido de meconio
Acompaada de dificultad respiratoria al nacer o poco despus del nacimiento.
Rx. Trax: puede mostrar densidades lineales, pero a medida que la enfermedad
progresa, los pulmones aparecen tpicamente sobredistendidos con aplanamiento de
los diafragmas, densidades irregulares, relleno alveolar pueden alternar con reas de
hiperaireacion. En la enfermedad grave que requiere altas concentraciones de oxgeno
y ventilacin mecnica, pueden tener una densidad homognea similar a la membrana
hialina. Los cambios radiogrficos resuelven en el transcurso de 7 a 10 das pero a
veces persisten durante varias semanas. Los escapes areos se produce en el 30%
de los casos.
Gases en sangre arterial: hipoxemia e hipercapnia, hallazgos que no son especficos
y no se utilizan para el diagnstico del SAM, sino para evaluar el estado respiratorio
del nio y para determinar si la ventilacin mecnica est indicada en pacientes con
dificultad respiratoria grave. La oximetra de pulso se utiliza para seguir vigilando la
oxigenacin del recin nacido
La ecocardiografa en insuficiencia respiratoria grave para excluir el diagnstico de
cardiopata estructural e identificar a los pacientes con hipertensin pulmonar persistente
(PPHN), con shunt de derecha a izquierda.
Cultivos de sangre y, si es posible cultivos de aspirado traqueal.

Sindrome de Aspiracion Meconial Manual de Neonatologa 201


Tratamiento:
Manejo general:

1. Hospitalizacin en UCI de Neonatologa, estricta vigilancia del SDR. Recordar que la


mayora de los SAM se desarrollan antes de las 12 hrs. de vida
2. Medidas generales, especialmente proporcionar ambiente trmico neutral (ATN).
3. Exmenes de laboratorio iniciales:
Gases en sangre arterial seriados,
Radiografa de trax,
Hemograma, Hemocultivos si se sospecha infeccin
Exmenes generales: glicemia, Calcemia, electrolitos plasmticos y funcin renal
Ecocardiografa
4. Monitoreo estricto de la hemodinamia, idealmente presin arterial invasiva.
Se recomienda cateterizacin de arteria umbilical en pacientes con requerimientos
de FiO2 0,4 en ventilacin mecnica para medicin de Ph y gases arteriales, en
presencia de acidosis corregir la causa.
Estos pacientes pueden requerir adems uso de expansores de volumen y drogas
vasoactivas, dependiendo de la evaluacin clnica y ecocardiogrfica.
5. Alimentacin enteral, depender de la estabilidad hemodinmica y respiratoria, si esto
no se cumple entre el tercer y quinto da, debe iniciarse nutricin Parenteral.
6. Sedoanalgesia en pacientes que lo requieran con Fentanyl.
7. Si existe sospecha de infeccin connatal, considerar el uso de antibiticos de primera
lnea (ampicilina y gentamicina), si se descarta infeccin, suspender a las 48 hrs.
8. En recin nacidos con SAM, la administracin de Surfactante no ha demostrado
disminuir la mortalidad, pero puede reducir la severidad del distres respiratorio y reducir
la necesidad de ECMO (riesgo relativo 0.64, 95% IC 0.46- 0.91), con NNT = 6. En
pacientes con SAM severo conectados a ventilacin mecnica, con FiO2 mayor de 0.5
y una presin media de va area mayor de 10 a 12 cm de H2O, con un IO de 20. Se
podr administrar hasta 4 dosis de surfactante va en endotratqueal de 100 - 150mg/
kg, cada 6 horas.
9. Lavado bronquio alveolar con surfactante: No recomendado; diversos estudios han
intentado demostrar efectividad, sin buenos resultados.

Manejo respiratorio:

1. Oxigenoterapia: iniciar rpidamente aportes altos de oxgeno, en halo para lograr


saturacin 92-95% pre ductal u oxemia 70-90 mm Hg, evitar hipoxemia por riesgo de
producir hipertensin pulmonar. Vigilar diferencia de saturacin pre y postductal, para
estimar shunt de D-I. Es preferible un halo antes de una cnula nasal, ya que es mejor
tolerado en los nios de mayor peso.
2. La ventilacin mecnica es controversial, siempre intentar evitarla, si es posible. Est
indicada si el RN cursa con deterioro clnico rpidamente progresivo, con pH < 7,25 y
pCO2 mayor de 60 mm Hg o si no se logra mantener pO2 50 mm Hg o Saturacin
> 90% con FiO2 de 0,7-0,8 ms. No se recomienda el uso de CPAP por riesgo de

202 Manual de Neonatologa Sindrome de Aspiracion Meconial


hiperinsuflacion y neumotorax.
El objetivo es obtener gases con: pH 7,3-7,4, pCO2 entre 40 y 50 mm Hg y PaO2 de
70-80 mmhg e incluso hasta 90 mmhg.
Se sugiere como estrategia inicial de ventilacin mecnica, ventilar en forma sincronizada
en SIMV con presin de soporte o A/C, en lo posible con sensibilidad de terminacin
para evitar la hiperventilacin e hiperinsuflacin, adicionar volumen garantizado, entre
4 a 5 mlKg, iniciando con valores ms bajos y ajustando segn los gases arteriales, en
caso de no contar con volumen garantizado, medir el volumen corriente que este el
igual rango.
3. HFVO: Considerar el uso de ventilacin oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) en pacientes
que no responden a la ventilacin convencional. (I.O. mayor de 20 requerimiento de
PIM de 25 a 30 cm de H2O).

Tratamiento de complicaciones agudas e intercurrencias del SAM:

1. Escape areo: ocurre en 10 a 20 % de los casos de SAM, ms frecuente en aquellos


conectados a ventilacin mecnica. Debe tenerse un alto ndice de sospecha de esta
complicacin y un equipo de drenaje pleural rpidamente disponible.
2. Hipertensin pulmonar: HTPP, Si hipoxemia es moderada a severa debe realizarse
Ecocardiografa para evaluar en qu grado el shunt de derecha a izquierda, puede
contribuir a la hipoxemia.

Bibliografa.
1. Joseph A Garcia-Prats, MD. Clinical features and diagnosis of meconium aspiration
syndrome. Literature review current through: updated: Nov 30, 2015.
2. Fanaroff AA. Meconium aspiration syndrome: historical aspects. J Perinatol 2008; 28
Suppl 3:S3.
3. Singh BS, Clark RH, Powers RJ, Spitzer AR. Meconium aspiration syndrome remains
a significant problem in the NICU: outcomes and treatment patterns in term neonates
admitted for intensive care during a ten-year period. J Perinatol 2009; 29:497.
4. Whitfield JM, Charsha DS, Chiruvolu A. Prevention of meconium aspiration syndrome:
an update and the Baylor experience. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2009; 22:128.

Sindrome de Aspiracion Meconial Manual de Neonatologa 203


NEUMONIA NEONATAL
Dra. Claudia vila J.

Introduccin
La neumona es una infeccin que afecta el parnquima pulmonar y se asocia a morbimortalidad
importante. Su incidencia es variable lo que depende de las condiciones sanitarias locales. En
pases desarrollados se presenta en menos del 1% en recin nacidos a trmino a diferencia
de lo que ocurre en pases en vas de desarrollo donde la incidencia puede aumentar hasta 29
x 1000 rnv. La prematurez aumenta el riesgo de presentar neumonia en ms de 10 veces.

Patognesis
Su presentacin puede ser connatal o tarda. Las bacterias son los principales patgenos
causantes.
La neumonia connatal o de inicio precoz, generalmente se presenta dentro de los primeros
tres das de vida y es adquirida de la madre a travs de los siguientes mecanismos: aspiracin
intrauterina de lquido amnitico infectado, transmisin transplacentaria desde la circulacin
materna, aspiracin durante el parto o inmediatamente despus de este de lquido amnitico
y/o secreciones vaginales infectadas. Los organismos presentes en las secreciones vaginales
pueden colonizar al recin nacido y segn las condiciones producir neumonia. Hay que
tener presente que las madres colonizadas con bacterias como estreptococo grupo B no
necesariamente desarrollan infeccin.
La neumonia de inicio tardo (> 3 das), puede ocurrir durante la hospitalizacin o luego del
alta hospitalaria, y generalmente es originada por microorganismos presentes en el ambiente
hospitalario (nosocomiales) y transmitidos por recin nacidos infectados, personal infectado
o equipos contaminados. Los microorganismos pueden ingresar a travs de soluciones de
continuidad en mucosa traqueal o bronquial o a travs del torrente sanguneo.

Etiologa
El principal agente causal es el Estreptococo agalactiae, algunos estudios consideran que
seria el responsable de 57% de los casos de neumonia precoz, la mortalidad asociada a
sepsis precoz varia entre 20-50% , la que aumenta en recin nacidos prematuros.
Otros bacterias que producen sepsis precoz son E Coli, Listeria monocytogenes, H influenzae,
Proteus, S aureus, Estreptococo grupo D, Klebsiella spp, Mycobacterium tuberculosis. Dentro
de los agentes virales hay que considerar Virus Herpes Simple ( 33-50% de neumonia en
infeccin VHS diseminada) otros virus menos frecuentes: enterovirus, adenovirus, rubeola,
citomegalovirus (<1% de los casos). La neumonia asociada a Cndida spp , se presenta en el
70% de los casos de infeccin sistmica.
En los casos de neumonia tarda se debe considerar como etiologa: S Aureus, S epidermidis,

204 Manual de Neonatologa Neumonia Neonatal


Klebsiella neumoniae, Pseudomona aeruginosa, Clamidia Trachomatis. Numerosos virus se
han asociado al neumonia tarda entre ellos: VRS, adenovirus, enterovirus, parainfluenza,
rinovirus. Cndida es una rara causa de neumonia tarda pero se debe considerar como agente
etiolgico sobre todo en recin nacidos < 1500 grs, multiinvadidos y con terapia antibitica
de amplio espectro.

Factores de riesgo:

Clnica:
La neumonia connatal generalmente se presenta como distrs respiratorio de inicio precoz,
que puede asociarse a letargia, apnea, taquicardia, inestabilidad trmica, distensin abdominal
y eventualmente signos de mala perfusin que pueden progresar a shock. Algunos pacientes
desarrollan hipertensin pulmonar asociada.
En las neumonas de presentacin tarda la clnica se caracteriza por deterioro de la condicin
de base del recin nacido, lo que incluye signos inespecficos como apnea, taquipnea,
inapetencia, distensin abdominal, ictericia, vmitos, dificultad respiratoria y signos de shock.
Los pacientes que se encuentran ventilados, presentan un deterioro en su condicin respiratoria
con aumento de requerimientos de oxigeno y de parmetros ventilatorios y ocasionalmente
secreciones mucopurulentas a la aspiracin bronquial.

Diagnostico:
Todos los recin nacidos que presenten clnica sugerente deben ser estudiados en forma
oportuna para descartar neumonia/ sepsis.

Se les debe realizar:


1. Hemograma el que puede mostrar: leucocitosis, leucopenia, desviacin izquierda,
plaquetopenia, etc.
2. PCR
3. Rx trax AP-L, confirma el diagnstico, puede mostrar focos de condensacin con
broncograma areo persistentes, pero tambin infiltrados irregulares intersticiales,
a veces difcil de diferenciar de otras causas de distrs respiratorio. 67% de las
neumonas se asocia a derrame pleural, sin embargo este tambin se puede presentar
en otras patologas.

Neumonia Neonatal Manual de Neonatologa 205


4. Cultivos: Cultivos de sangre y de LCR se deben realizar ante la sospecha diagnstica.
Se debe tomar cultivo de lquido pleural en caso de derrame. Si existe la sospecha de
etiologa viral se recomienda diagnstico a travs de reaccin de polimerasa en cadena.
En pacientes ventilados se recomienda tomar cultivo cuantitativo de secrecin traqueal
mediante aspiracin.

Manejo:
El xito del tratamiento depende del agente causal, de la precocidad del diagnstico y del
inicio del tratamiento.

El manejo debe incluir:


1. Estabilizacin , aportes hidroelectrolticos segn condicin, peso y edad
2. Monitorizacin hemodinmica estricta. Vigilancia de shock. Manejo con volumen /
intropos
3. Tratamiento antibitico, previa toma de cultivos.

Las neumonas de inicio precoz (< 3 das) deben ser manejadas con ampicilina y gentamicina
como terapia antibitica emprica, y luego ajustar terapia segn resultado de cultivos. Ampicilina
es efectiva contra SGB, otros estreptocos, Listeria monocytogenes y algunas bacterias gram
negativas. En unidades con una alta proporcin de bacilos gram negativos resistentes a
gentamicina se debe ofrecer amikacina como primera eleccin. El uso de cefalosporinas de
tercera generacin no debe ser considerado como terapia de primera lnea dado el rpido
desarrollo de resistencia bacteriana y al mayor riesgo de muerte secundaria a sepsis neonatal
precoz en recin nacidos de muy bajo peso.

La terapia antibitica emprica de eleccin para neumonas de inicio tardo (> 3 das de vida)
depende de la prevalencia y sensibilidad de los microorganismos presentes en la unidad
neonatal. En recin nacidos de trmino mayores a 3 das de vida, se prefiere como terapia
de eleccin cloxacilina mas amino glucsido. Se debe iniciar con vancomicina en unidades
con alta prevalencia de estafilococo resistente a la penicilina. En aquellos casos de neumonia
producida por bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) la droga
de eleccin es el Meropenem. En pacientes en quienes se confirma infeccin por clamidia
Trachomatis se debe tratar con eritromicina.

La duracin de la terapia depende del patgeno causante y de la respuesta del paciente pero
se recomienda al menos 7 das en infecciones evidentes sin germen demostrado, entre 10-14
das para neumonas no complicadas con germen identificado y entre 14 a 21 das cuando
adems se asocia infeccin de SNC.

En el caso de las neumonas virales, si se sospecha neumonia por VHS, se recomienda el uso
de Aciclovir (60 mg/k/da, en tres dosis, por 21dias), a pesar de la alta mortalidad asociada.
En el caso de neumonia por VRS no se recomienda el uso de Rivabirina por sus resultados no
claros en poblacin neonatal, la profilaxis con Palivizumab es efectiva y en la actualidad est
indicada solo en poblacin de riesgo dado su alto costo.

206 Manual de Neonatologa Neumonia Neonatal


4. Manejo del distrs respiratorio: segn severidad con: oxigenoterapia, ventilacin no
invasiva o ventilacin invasiva.

Se debe apoyar precozmente con ventilacin mecnica invasiva en caso de:


Evolucin rpidamente progresiva
Hipertensin pulmonar asociada
Shock sptico
Falla respiratoria: saturacin < 90%/PaO2 < 60 mmHg con FIO2 mayor de 0,5, PCo2
mayor de 55-60 mmHg con pH < 7,25

La estrategia ventilatoria optima considera VMI sincronizada (AC, SIMV+ PS) y por objetivo
de volumen, con FIO2 necesaria para saturar 90-95%, con PIM adecuado para ptima
expansin torcica (8EIC), logrando VC de 4-5 ml/k y volumen minuto adecuado para peso,
peep 4-6 cm H2O, Tim 0,4-0,45 FR de respaldo 30-40 x segn sedacin. Considerar uso
de HFO en caso de PIM > 25 cm H2O PIM > 25 cm H2O en RNT y > 20 cm H2O en RNPret,
escape areo, en especial enfisema intersticial o escape areo.

5. Manejo de Hipertensin pulmonar: considerar apoyo con ecocardiografa funcional


seriada, volumen, intropos, iNO, ECMO segn corresponda.

Pronstico:
Las publicaciones muestran peor pronstico en aquellos cuadros de inicio precoz, de mayor
compromiso clnico y que afectan a recin nacidos prematuros. En las neumonas de aparicin
tarda las tasas de mortalidad son menores. En general la mortalidad es mayor en recin
nacidos prematuros, con enfermedad pulmonar crnica e inmunodeficiencias.

Bibliografa:
1. Balboa de la Paz F, Neumonias Neonatales. Acta Peditrica Espaola 2008; 66(10)
481-486
2. Reuter S, Respiratory distress in newborn. Pediatrics in Review, 2014; 35 (10) 417-
429
3. Pramanik A, Neonatal respiratory distress. Pediatr Clin N Am 62 (2015) 453469
4. Speer M, Up to Date, mayo 2016.
5. Guas GES, Sndrome dificultad respiratoria en el recin nacido, 2006; 14-17

Neumonia Neonatal Manual de Neonatologa 207


HIPERTENSIN PULMONAR
PERSISTENTE DEL RECIN NACIDO
Dr. Jorge Torres T.

Introduccin:
La hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (HTP), fue descrita por primera vez
como persistencia de la circulacin fetal por Gersony y Sinclair en 1969. Es un transtorno
ciantico e hipxico, caracterizado por la falta de la cada de la resistencia vascular pulmonar
y por la persistencia del shunt de derecha a izquierda de sangre a travs del foramen oval y el
ductus arterioso en el perodo post natal.

La incidencia de la hipertensin pulmonar persistente es entre 0,43 y 6,6 por 1.000 nacidos
vivos, segn distintas series clnicas.
Es ms comn en los recin nacidos casi a trmino y de trmino.
A pesar de los grandes avances clnicos y tecnolgicos en el tratamiento de esta patologa,
la hipertensin pulmonar persistente sigue siendo una de las principales causas de
morbimortalidad neonatal, teniendo una mortalidad de alrededor de un 10 al 20%.

La gravedad de la hipertensin pulmonar persistente est probablemente relacionada


con el amplio espectro de factores etiopatognicos, algunos de los cuales pueden influir
negativamente en los resultados teraputicos.

Investigaciones recientes en el desarrollo de la HTP han mostrado que el ambiente fetal


perinatal ( el humo y la exposicin de drogas, estrs, dolor, obesidad materna, diabetes, cesrea,
etc.) juegan un papel importante, junto con los cambios epigenticos que se produciran por
estmulos pre y postnatales que pueden determinar la expresin de genes implicados en la
regulacin de la circulacin pulmonar perinatal.

Regulacin de la circulacin pulmonar perinatal:


Durante la vida intrauterina, la resistencia vascular pulmonar es elevada, mientras la Resistencia
sistmica es baja, los canales fetales (Ductus arterioso y el foramen oval) estn presentes
con su shunt de derecha a izquierda y ambos ventrculos trabajan en paralelo en lugar de
trabajar en serie. La resistencia vascular pulmonar (RVP) fetal es elevada principalmente por la
vasoconstriccin de las arteriolas pulmonares, adems del colapso pulmonar y la tortuosidad
de los vasos. Normalmente estas arteriolas presentan una tnica muscular hasta la zona
preacinar, luego desaparece en las ramas intraacinares. En condiciones fisiolgicas la capa
muscular periarteriolar se desarrolla principalmente durante los ltimos meses de gestacin y
por lo tanto no est bien representada en los prematuros.

208 Manual de Neonatologa Hipertension Pulmonar Persistente del Recien Nacido


Las arteriolas pulmonares son muy sensibles a la tensin de oxgeno y variaciones de pH, se
contraen en condiciones de hipoxia y acidosis y se relajan con el aumento Pa02 y pH. El tono
arteriolar pulmonar tambin puede ser influenciado por factores humorales presentes en la
circulacin sistmica como tromboxano y endotelina que tienen una accin vasoconstrictora,
mientras que otros como prostaciclina y xido ntrico tienen una accin vasodilatadora.

Al nacer la resistencia vascular pulmonar cae rpidamente y la resistencia sistmica se eleva,


se cambia de un patrn de circulacin en paralelo (fetal) a una circulacin en serie. La RVP cae
al iniciarse la oxigenacin y ventilacin pulmonar, por expansin del pulmn y del lecho vascular.
El oxgeno puede actuar directamente sobre el miocito, pero su accin est principalmente
mediada por factores humorales (especialmente prostaciclina y xido ntrico) secretados por
el endotelio arteriolar pulmonar, un tejido que realiza una funcin clave en la regulacin de
la circulacin pulmonar perinatal. La secrecin de estos agentes vasodilatadores tambin
puede ser inducida por estmulos mecnicos como la ventilacin y shear-stress causado por la
distensin del lecho vascular y el incremento brusco del flujo sanguneo pulmonar.

Se sabe que la vasodilatacin pulmonar al nacer, se correlaciona inversamente con el espesor


de la capa muscular media de las arteriolas al final de la gestacin. La capa muscular de
las arteriolas pulmonares se reabsorbe en forma progresiva durante el perodo postnatal.
Este proceso se produce por eventos apoptticos que involucran al miocito de los vasos
pulmonares y se completa generalmente dentro de las dos primeras semanas de vida. Sin
embargo, a veces se puede demorar, lo que puede tener un efecto negativo en los cambios
de la circulacin, por ejemplo mantenindose el grosor de la capa muscular que estrecha el
lumen vascular, lo cual hace que las arteriolas pulmonares sean ms reactiva a los estmulos
vasoconstrictores.

Patogenia de la Hipertensin Pulmonar:


La patogenia es muy compleja y puede ser funcional (vasoconstriccin) o estructural
(remodelacin arteriolar, reduccin densidad vasculatura pulmonar). Es un transtorno
multifactorial, por lo cual, es difcil que responda al tratamiento vasodilatador pulmonar selectivo
o an solo vasodilatador. Por eso es importante entender los mecanismos moleculares que
estn involucrados en la HTP para orientar el tratamiento.

Existen 2 formas de HTP:


HTP funcional: la RVP elevada slo es debida a la vasoconstriccin arteriolar pulmonar. Esta
puede ser idioptica o secundaria.
HTP Funcional Idioptica: se explica por la expresin de factores constitucionales y/o
genticos que van aumentar la sensibilidad de las arteriolas pulmonares a estmulos
vasoconstrictores o bien, van a disminuir los mecanismos de liberacin de iNO y de
su accin
HTP Funcional Secundaria: La mayora de los casos se debe a Asfixia (80 90%) y
Sepsis. Se explica por la accin directa (hypoxia, acidosis) o indirecta, va liberacin
de sustancias vasoactivas (leucotrienos endotelina, tromboxanos, radicales libres).
Tambin por la accin de algunos fosfolpidos (fosfatidilglicerol y cardiolipina) de la pared
bacterianaHTP estructural: la RVP aumentada esta dada por cambios estructurales

Hipertension Pulmonar Persistente del Recien Nacido Manual de Neonatologa 209


en la circulacin pulmonar, siendo la vasoconstriccin secundaria. Se caracteriza por
disminucin del lumen de arteriolas pulmonares por engrosamiento de la capa muscular
media y extensin del msculo liso a las ramas intraacinar (normalmente sin fibras
musculares). Asociado o no a desarrollo vascular disminuido (Hipoplasia), lo que reduce
el tamao de la vasculatura pulmonar total.

Factores de riesgo de hipertensin pulmonar:


Prenatales: Nivel de educacin, infeccin urinaria, diabetes, parto por cesrea,
exposicin a medicamentos (AINE y SSRI), tabaco, oligohidroamnios, restriccin del
crecimiento intrauterino.
Neonatales: Sexo, edad gestacional, asfixia, sepsis, neumona, aspiratico meconial,
distres respiratorio (EMH), hipoplasia pulmonar, hernia diafragmtica congnita,
poliglobulia.

Clnica de hipertensin pulmonar:


En la mayora de los casos de HTP se trata de un RN de trmino con antecedentes prenatales
o con el antecedente de haber sufrido asfixia o de presentar alguna de las patologas antes
mencionadas. Con menor frecuencia se trata de una HTP primaria o idioptica.
El signo ms importante es la cianosis central (hipoxia) persistente que no mejora con la
administracin de oxgeno asociado a gran labilidad en la saturacin arterial perifrica, esto
se manifiesta por desaturaciones frecuentes frente a cualquier estmulo exgeno, tal como
enfriamiento, estmulos auditivos o visuales, manipulacin, succin del TET, desacoplamiento
con el ventilador, etc.
Siempre se debe descartar que exista una cardiopata congnita ciantica con una
ecocardiografa.
Al examen fsico vamos a encontrar cianosis y a la auscultacin un reforzamiento o
desdoblamiento del 2 ruido cardiaco y/o un soplo de regurgitacin tricuspidea.
Diferencia de Saturacin pre y post ductal: 10-15% orienta a HTP ( la falta de diferencia
no excluye una HTP (10%))

Test de Hiperoxia: aplicar FiO2 de 100% por 5 a 10 minutos


PaO2 > 150 excluye Cardiopata Congnita
PaO2 < 150 no excluye HTP

Diagnstico de hipertensin pulmonar:


a. El diagnstico de la HTP se hace con exmenes de laboratorio e imgenes.
b. Gases arteriales: se debe tomar una muestra de sangre arterial preductal (arteria radial o
temporal derecha) y otra postductal (catter arterial umbilical). Diferencia de PaO2 Pre-
Postductal 15 a 20mmHg orienta a HTP ( la falta de diferencia no excluye una HTP).
c. Rx de Trax: Permite objetivar patologa pulmonar, ejemplo: EMH, SAM, HDC, Neumona
d. Ecocardiografa: es el examen de eleccin para hacer el diagnstico de http. Permite
descartar cardiopata contnita ciantica. Tambin nos permite medir la cuanta de la
http, lo que nos orienta en cuanto a la gravedad y pronstico del caso.

210 Manual de Neonatologa Hipertension Pulmonar Persistente del Recien Nacido


En la ecocardiografa podemos ver:
Shunt de derecha a izquierda a nivel ductal y/o atrial.
Evidencia de aumento presin Arteria Pulmonar: desplazamiento septum
IV y/o
Regurgitacin tricuspdea, permite estimar Presin de VD
Presin de VD = G tricuspideo (4 x v2) + PAD (5-10 mmHg)

Tratamiento de hipertensin pulmonar:



a) Medidas Generales
- Nutricin: aporte precoz de aminocidos
- Termorregulacin: evitar hipotermia o sobrecalentamiento
- Equilibrio metablico: evitar hipoglicemia, hipocalcemia
- Equilibrio Acido- Base: evitar acidosis o alcalosis
- Evitar anemia, hipovolemia, poliglobulia
- Sonda nasogstrica con aspiracin continua
- Mnima estimulacin ambiental: luz, sonidos

b) Manejo Respiratorio: la ventilacin mecnica debe ser gentil


- Gasometra:
Normoxia: el objetivo es lograr una PaO2 entre 50 60, no mayor de 80
mmHg, se debe evitar la hiperoxia
Normocapnea: el objetivo es mantener la PCO2 en rangos normales (35
45 mmHg). En ciertas patologas como la HDC se puede tolerar hipercapnea
permisiva (no mayor a 55 mmHg)
- Establecer una capacidad residual funcional ptima
- Modalidad: Ventilacin mecnica convencional vs Ventilacin de alta frecuencia. Se debe
evaluar la eleccin de una de estas segn la patologa y condicin clnica.
VMC: PIP 25, si requiere mayor PIP pasar a VAF
VAF: PMVA 18 - 20 FR: 10Hz. Ajustar segn gasometra
Considerar uso de Surfactante: SDR, SAM, Neumonia, Sepsis
Evaluar Gravedad utilizando: Indice de Oxigenacin (IO)

IO = PMVA (cmH2O) x FiO2 x 100 / PaO2 (mmHg)

c) Vasodilatadores pulmonares:
- xido Ntrico inhalatorio:
Mejora oxigenacin rpidamente
Aprobado FDA >34 semanas
Dosis 5-20 ppm
No usar dosis > por efectos adversos
Indicacin con IO > 15 - 20
Falla respuesta 30-40% (mal desarrollo vascular)
Puede haber efecto rebote con suspensin

Hipertension Pulmonar Persistente del Recien Nacido Manual de Neonatologa 211


- Sildenafil:
Inhibidor PDE5, potente y relativamente selectivo
Tiene accin sinrgica con iNO
Efectos en presin arterial sistmica, exacerbacin de ROP ?
Dosis: 1 2 mg/kg/dosis c/8 o 6 hrs

- Iloprost (PGI2): Dosis 1 2,5 mcg/kg c/2 a 4hrs

- Bosentan:
Inhibidor de Endotelina 1
Dosis: 1mg/kg cada 12hrs vo

- Milrinona:
Inhibidor de la PDE3
Tiene accin sinrgica con iNO
Dosis: 0,2 0,75mcg/kg/min
Tiene indicacin cuando existe disfuncin ventricular izq ( shunt izq a der por
FOP

d) Manejo Hemodinmico:
El objetivo es mantener el volumen vascular adecuado que permita asegurar una Presin
arterial sistmica normal. PAM: 50 60 mmHg, con oxemia adecuada.
- Considerar uso de expansores de volumen (SF) y transfusin de glbulos rojos para
mantener Hto 35 - 40%
- Uso de drogas vasoactivas:
Dopamina: Dosis 2 20 mcg/kg/min
Dobutamina: Dosis 2 15 mcg/kg(min
Adrenalina: Dosis 0,02 0,1 mcg/kg/min, dosis mayor monitorizar con
ecocardiografa
Noradrenalina: Dosis 0,02 0,5 mcg/kg/min, dosis mayor monitorizar con
ecocardiografa
- Considerar uso de corticodes precoz o si no hay respuesta a drogas vasoactivas:
Dosis: Hidrocortisona 1mg/kg.

e) Sedacin y Parlisis:
Uso de opiodes: Fentanyl 2 5 mcg/kg/hr
Uso de benzodiacepinas: Midazolam 20 60 mcg/kg/hr
Parlisis: No se recomienda el uso de rutina (Wiswell et al, Clin Perinat 2007)

212 Manual de Neonatologa Hipertension Pulmonar Persistente del Recien Nacido


Biliografa:
1. Konduri G, Management of PPH in the newborn. Pediatr Clin N Am. 2009;56:579-600
2. Nair J, Update on PPHN: Mechanisms and treatment. Sem Perinat. 2014;38:78-91
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4. Keller P, Pulmonary hipertensin and pulmonary vasodilators. Clin Perinat. 2016;43:187-
202

Hipertension Pulmonar Persistente del Recien Nacido Manual de Neonatologa 213


BASES FISIOLGICAS Y
ESTRATEGIAS DE VENTILACIN
MECANICA
Dra. Agustina Gonzalez B.

Introduccin:
Las necesidades de ventilacin de un paciente dependen en gran medida de las propiedades
mecnicas del sistema respiratorio y el tipo de anormalidad en el intercambio gaseoso.

Mecnica Pulmonar: Las propiedades mecnicas de los pulmones son un determinante de


la interaccin entre el paciente y el ventilador, el gradiente de presin entre la apertura de la
va area y unidades de alvolos es el flujo de gas. El gradiente de presin necesario para la
ventilacin adecuada est determinada en gran medida por la distensibilidad y la resistencia

La Compliance describe la elasticidad o la distensibilidad de los pulmones o del sistema


respiratorio (pulmones, ms la pared torcica), se calcula como sigue:
Distensibilidad = volume / pressure.

La distensibilidad de un recien nacido normal es: 3 a 5 ml/cm H2O/kg, la distensibilidad de


un prematuro con membrana hialina es de 0.1 a 1 ml/cm H2O/kg.

La Resistencia: es la capacidad de conduccin del gas de los pulmones o sistema


respiratorio (pulmones y pared torcica) para resistir el flujo de aire. Se calcula:
Resistance= Pressure / Flow

La Resistencia de un recien nacido normal es 25 a 50cm H2O/lt/s. La resistencia no esta


marcadamente alterada en prematuros con membrana hialina, puede ser hasta 100 cm H2O/
lt/s o mas por lo pequeo del tubo endotraqueal.

La constante de tiempo es una medida del tiempo en segundos necesaria para que la
presin alveolar o volumen alcance el 63% del cambio de presin o volumen en la va area

Se calcula:
Ct = Compliance Resistencia.
Si la compliance es de 2 mL/cm H2O (0.002 L/ cm H2O) y la resistancia de 40
cm H2O/L/s,
Ct = 0.002 L/cm H2O 40 cm H2O/L/s = 0.080 s.

214 Manual de Neonatologa Bases Fisiologicas y Estrategiasde Ventilacion Mecanica


La duracin de la inspiracin o expiracin equivale a 3-5 constantes de tiempo para cada
uno ( 0.24-0.4 s), la constante de tiempo ser ms corta si disminuye la distensibilidad (por
ejemplo, en pacientes con RDS) o si la resistencia disminuye.por otra parte la constante de
tiempo ser ms larga si aumenta la distensibilidad (despus de una dosis de survanta) o si
la resistencia es alta (SAM).Los pacientes con constante de tiempo corta requieren tiempos
de inspiracin y espiracin tambin cortos y la frecuencia respiratoria alta, mientras que los
pacientes con una constante de tiempo larga requieren ms tiempo de inspiracin y espiracin.
Si el tiempo inspiratorio es demasiado corto (es decir una duracin ms corta que 3-5
constantes de tiempo), habr una disminucin en la entrega del volumen corriente y la presin
media de la va area y si el tiempo espiratorio es demasiado corto (es decir, una duracin
ms corta de 3-5 constantes de tiempo), existir atrapamiento areo y PEEP inadvertido.
Las propiedades mecnicas varan con los cambios en el volumen pulmonar, incluso dentro
de una respiracin y pueden cambiar algo entre inspiracin y espiracin. Debemos recordar
que la enfermedad pulmonar puede ser heterogneo y por tanto tener diferentes reas de los
pulmones con diferentes caractersticas mecnicas.

El intercambio de gases. La hipercapnia y/o hipoxemia se producen durante la insuficiencia


respiratoria, aunque la eliminacin de CO2 y la oxigenacin puede coexistir, algunas condiciones
puede afectar diferencialmente el intercambio de gases (hipoxemia y/o hipercapnia).
Durante la transicin a la vida extrauterina aumenta la resistencia vascular sistmica, la
resistencia vascular pulmonar disminuye y el flujo sanguneo pulmonar aumenta.
Los determinantes del intercambio gaseosos son la composicin y volumen de gas alveolar,
la composicin y volumen de la mezcla de sangre venosa.

Composicin del gas alveolar: La presin parcial de oxgeno en el gas alveolar humidificado:
PAO2 = 14940 (0.21 + 1 0.21/0.8) = 100 mmHg

Composicin de la sangre venosa: depende del contenido de O2 arterial, del gasto


cardaco y de la tasa metablica.

Hipoxemia: Los mecanismos fisiopatolgicos responsables de la hipoxemia son en orden


de importancia relativa en los recin nacidos: Alteracin de ventilacin-perfusin, shunt de
D-I, hipoventilacin y limitacin de la difusin. La oxigenacin durante la ventilacin asistida
depende en gran medida de volumen pulmonar, que a su vez depende de la presin media
de va area.

Hipercapnia: Los mecanismos fisiopatolgicos responsables de la hipercapnia son alteracin


V/Q, shunt de D-I , hipoventilacin, y el aumento del espacio muerto fisiolgico y anatmico.
La eliminacin de CO2 durante la ventilacin asistida, el CO2 difunde fcilmente en los
alvolos y su eliminacin depende en gran medida de la cantidad total de gas que entra
en contacto con los alvolos (ventilacin alveolar) que se calcula a partir del producto de la
frecuencia (por minuto) y el volumen tidal alveolar (volumen corriente menos espacio muerto),
que constituye la ventilacin minuto alveolar. En los ventiladores con volumen garantizado, est
programado el volumen entregado. En la ventilacin por presin, el volumen corriente depende
del gradiente de presin esto es PIP menos PEEP. Dependiendo de la constante de tiempo

Bases Fisiologicas y Estrategiasde Ventilacion Mecanica Manual de Neonatologa 215


del sistema respiratorio (y el ventilador), un tiempo de inspiracin muy corto (TI) puede reducir
el volumen corriente y un tiempo de espiracin muy corto (TE) puede causar atrapamiento de
gas y producir PEEP inadvertido.

La acidosis respiratoria: (pH bajo,PaCO2 alta, bicarbonato normal)


1. Por alteracin de V / Q, shunt y / o hipoventilacin secundaria,
2. Compensacin renal
a. La reduccin de la excrecin de bicarbonato
b. Aumento de la excrecin de iones de hidrgeno

La alcalosis respiratoria (pH alto, bajo la PaCO2 , Bicarbonato normal) .


1. A partir de la hiperventilacin secundaria.
2. Compensacin renal.
a. El aumento de la excrecin de bicarbonato
b. La retencin de cloruro
c. Excrecin reducida cidos y amonio

La acidosis metablica (pH bajo, PaCO2 normal, bicarbonato bajo).


1. Aumento de la produccin de cido o disminucion de eliminacin de cido.
2. La compensacin pulmonar secundaria: hiperventilacin con disminucin de la PaCO2

La alcalosis metablica (pH alto, PaCO2 normal , bicarbonato alto) .


1. Administracin excesiva de bicarbonato, tratamiento con diurticos, y la prdida de
secreciones gstricas .
2. compensacin pulmonar secundaria: hipoventilacin

Estrategias ventilatorias:
La ventilacin mecnica es una intervencin mdica compleja asociada con una alta
morbilidad. Existe una variacin considerable en el modo de ventilar a los prematuros, no
realizando siempre una ventilacin ptima. El desarrollo de un protocolo de ventilacin
mecnica requiere una investigacin exhaustiva, y la aplicacin cuidadosa despus de un
proceso educativo a fondo, seguido de monitoreo. Un protocolo de asistencia respiratoria debe
ser integral y abordar la asistencia respiratoria desde la sala de parto con apoyo no-invasivo,
criterios de intubacin, la administracin de surfactante, los modos de ventilacin especficos,
los ajustes, el destete criterios de extubacin, y manejo post -extubacion . La literatura apoya
la VNI como tratamiento de primera lnea, para ventilar con modos con garanta de volumen
y la ventilacin de alta frecuencia solamente para indicaciones especficas. La estrategia de
pulmn abierto es escencial para evitar el dao pulmonar de la ventilacin pulmonar (VILI) .

Manejo en la sala de partos: El uso de un reanimador en T es recomendable para la


reanimacion, debido a su capacidad para proporcionar una presin inspiratoria conocida y un
adecuado PEEP La FiO2 inicial debe estar entre 0,30 y 0,40 (blender)para los recin nacidos
prematuros y de 0,21 para los recin nacidos a trmino. FiO2 debe varias para mantener la

216 Manual de Neonatologa Bases Fisiologicas y Estrategiasde Ventilacion Mecanica


saturacin de acuerdo con NRP. La aplicacin de CPAP con mascarilla a travs de la pieza
en T para el traslado.
1. CPAP tiene xito en la mayora de los recin nacidos > 26 semanas de gestacin.
2. Intubacin con el nico propsito de administrar surfactante ya no se recomienda, pero
si se requiere intubacin para la estabilizacin inicial, debe administrarse surfactante una
vez que la posicin del tubo endotraqueal ha sido confirmada.

Apoyo ventilatorio no invasivo: El CPAP nasal debe estar aplicado con cnulas bi-nasales
cortas y una presin mnima de 5 cm H2O. El CPAP se puede suministrar con un sistema de
burbujas, un ventilador de flujo constante, o un sistema de flujo variable. El uso de un ventilador
mecnico tiene la ventaja de conversin a la ventilacin invasiva o no invasiva ( VNPPI). La
ventilacin no invasiva ha ganado un lugar importante en los ltimos aos y parece ser eficaz
en estabilizar la va area, evitando apneas obstructivas, evitar la reintubacin y el manejo del
distres respiratorio del prematuro que estn en peligro de requerir intubacin. Un meta-anlisis
ha informado sobre la ventaja de este modo de la asistencia respiratoria no invasiva a la CPAP
nasal.
Criterios de intubacin: La necesidad de intubacin endotraqueal se basa a menudo en
juicio clnico, que es altamente subjetivo. El alto requerimiento de oxgeno indica alteracin
significativa de ventilacin / perfusin (V / Q), indicando la presencia de atelectasia, la PCO2
> 65 mm Hg puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal grave en los primeros das
de vida. En general, intubacin, surfactante y ventilacin mecnica debe ser iniciado cuando la
FIO2 necesaria es > 0,5, con CPAP de > de 7 cm de H2O, para lograr saturacin preductal >
90%, PCO2 < 55-60 mmhg, con ph < 7,25, las apneas son frecuentes en CPAP

Objetivos de ventilacin mecnica: El uso ptimo de la ventilacin mecnica busca


mejorar la distensibilidad pulmonar, reducir la necesidad de oxgeno, evitar la inactivacin
de surfactante, mantener un volumen pulmonar ptimo y prevenir la atelectasia. El segundo
elemento clave de las estrategias de ventilacin de proteccin pulmonar es minimizar volutrauma
y la hipocapnia, los elementos prevenibles de pulmn y lesin cerebral, evitando volmenes
corrientes excesivos. No hay evidencia para apoyar el uso rutinario de sedacin o relajacin
muscular y por lo tanto los prematuros se les deben permitir respirar espontneamente. La
aspiracin de rutina debe ser evitada, ya que conduce a des reclutamiento alveolar, hipoxemia
transitoria y la alteracion de la hemodinmica cerebral. Cuando las secreciones se detectan
por auscultacin o por alteracin de la forma de onda de flujo, la aspiracin rpida suave sin
instilacin de solucin salina normal se indica. Los objetivos de toda ventilacin mecnica
deben ser: Lograr y mantener un adecuado intercambio gaseoso pulmonar, minimizar el riesgo
de dao pulmonar, reducir el trabajo respiratorio del paciente,optimizar el confort del paciente.

Ventilacin mecnica ideal: Es aquella que logra Sincronizar con el esfuerzo respiratorio
del paciente, mantener un adecuado y estable volumen corriente y volmen minuto, con la
mnima presin en la va area que sea posible. responder a rpidos cambios en la mecnica
pulmonar y a las demandas del paciente, lograr el menor trabajo respiratorio que sea posible
con el optimo volumen pulmonar, llevndolo a la parte central de la curva P/V.

Bases Fisiologicas y Estrategiasde Ventilacion Mecanica Manual de Neonatologa 217


Modos ventilatorios adecuados: Asistido/controlado (AC) o la ventilacin con soporte de
presin (PSV) es preferible a SIMV en recin nacidos prematuros, debido a que A/C y PSV
apoyan todas los esfuerzos del prematuro y entrega en forma ms uniforme el volumen
corriente (VT), menor trabajo respiratorio y retiro de ventilador mas rpido comparados con
SIMV. PSV proporciona una sincronizacin ms completa, ya que es ciclado por flujo, evitando
tiempos inspiratorios largos, pero puede dar lugar a un tiempo inspiratorio (Ti) muy corto que
no alcanzan el VT deseado, ni el intercambio gaseoso. Los prematuros pueden presentar una
frecuencia respiratoria elevada en relacin a VT escaso para alcanzar el volumen minuto
deseado. SIMV combinado con la PS es una alternativa razonable, pero una estrategia de
apoyo ms complejo para lograr volmenes corrientes mas estables. Durante muchos aos
se ha utilizado la ventilacin por objetivo de presi, por su factibilidad de uso, sin embargo la
principal desventaja de ventilacin limitada por presion es el riesgo de volutrauma cuando la
distensibilidad pulmonar mejora, como sucede a menudo poco despus que se administra
el surfactante y se consigue el volumen pulmonar ptimo. El volumen corriente medido es el
VT espiratorio, que es el medido en el sensor proximal del circuito del ventilador, no el VT
suministrado al paciente.

Garanta de volumen (VG) es utilizado con varios modos ventilatorios, el VT se logra


indirectamente ajustando la presin inspiratoria para llegar a un VT seleccionado por el usuario
el microprocesador compara el volumen corriente exhalado de la respiracin previa para la
deseada y ajusta la presin de trabajo hacia arriba o abajo para conseguir el volumen tidal
objetivo. Por lo tanto, la presin inspiratoria se reduce de forma espontanea, El VG ha sido
estudiado ms que cualquiera de los otros modos de ventilacin con volumen especfico y ha
demostrado reducir la proporcin de VT excesivos, hipocapnia y los marcadores inflamatorios
de lesin pulmonar en el lavado broncoalveolar, y da lugar a la extubacin temprana.

Sugerencia para VM en prematuro debe iniciarse con AC + VG o PSV + VG.


La eleccin de VT apropiada es la clave del xito y depende del tamao del nio, edad
postnatal y lo agudo o crnico, en general el VT adecuado para las patologas agudas estn
entre 4-6 ml/k y para patologas crnicas de 6-8 ml/k y limitar la presin inspiratoria. El VT
mayor en los nios ms pequeos (4,5-5 ml/k) es debido al impacto proporcionalmente ms
grande de espacio muerto instrumental del sensor de flujo. Los recin nacidos con displasia
broncopulmonar o aspiracin de meconio necesitan mayor VT debido a un aumento del
espacio muerto fisiolgico por el atrapamiento de aire y la inflacin pulmonar heterognea.

El PIM lmite inicialmente debe establecerse 5- 10 cm de H2O por encima del PIM de trabajo
(PIM necesario para el VT deseado). Es importante asegurarse de que el tubo endotraqueal no
se doble en el bronquio principal o se obstruya en la carina, ni se dirija solo al bronquio derecho
ya que podra producir volutrauma unilateral. El PIM de seguridad se ajusta peridicamente
a medida que la distensibilidad pulmonar mejora y la presin de trabajo se reduce. Si el
ventilador no logra alcanzar el VT objetivo con el lmite de presin, sonar una alarma, esto
sirve como un sistema de alerta temprana para buscar la causa del cambio de distensibilidad .

PEEP debe ajustarse en proporcin a la necesidad de oxgeno debido al volumen pulmonar


disminuido. Por lo tanto, el uso de una PEEP de 5 cm de H O para todos los recin nacidos con

218 Manual de Neonatologa Bases Fisiologicas y Estrategiasde Ventilacion Mecanica


SDR no es ptimo para la oxigenacin y el reclutamiento pulmonar. PEEP debe ser optimizado
por incrementos de 1 cm H O si necesidad de oxgeno es > 0,30.

Tiempo inspiratorio (Ti) con la CA debe reflejar las constantes de tiempo del infante (tiempo
que se demora en entrar y salir de los pulmones), los prematuros con SDR tienen constantes
de tiempo muy cortas y deben ser ventilados con Ti de 0,3 seg o menos. los recin nacidos
ms grandes o aquellos con una mayor resistencia de las vas respiratorias (por ejemplo,
aquellos con enfermedad pulmonar crnica o Sindrome de aspiracin de meconio) tienen
constantes de tiempo ms largos y requieren ms tiempo Ti, hasta 0,5 seg,al igual que el
texp. PSV es un A/C ciclado por flujo que se traduce en un ajuste automtico de Ti eficaces
en respuesta a los cambios de la mecnica pulmonar del prematuro. PSV se prefiere en la
mayora de los nios, con la excepcin de aquellos < 600 grs durante los primeros 2 das
de vida cuando los esfuerzos respiratorios son dbiles. .

La frecuencia del ventilador debe reflejar la gravedad de la enfermedad y si el beb tiene


mucho esfuerzo respiratorio propio se apoya con Fr bajos (30x!). Los recin nacidos con
enfermedad pulmonar grave y poco o ningn esfuerzo respiratorio en general, deben ser
apoyados con 40-50x! Y recin nacidos con respiracin espontnea con enfermedades
moderada alrededor de 40 por minuto, lo que les permite que acte el ventilador y controlar
su propio ritmo. Es importante permitir suficiente tiempo espiratorio para evitar el atrapamiento
de aire resultante de la exhalacin incompleta, por esta razn, es importante evitar las Fr >
60 / min.

Valores de gases sanguneos hipercapnia permisiva leve es apropiado en la mayora de


los recin nacidos. La PCO2 debe mantenerse en el rango de 45-50 mm Hg durante los
primeros das de vida con un pH superior a 7,25. La PCO2 > 60 mm Hg durante los primeros
das se deben evitar debido al aumento del riesgo de hemorragia intraventricular. A partir de
entonces, un rango objetivo PCO2 de 45 a 55 mm Hg es adecuado, siempre y cuando el pH
es> 7.25. Minimal
FiO2 necesario para conseguir la saturacin preductal de oxgeno adecuada ( 90-94% %) . .

El destete: debe iniciarse tan pronto como el paciente ha comenzado a recuperarse de su


problema que requiri el uso del ventilacin mecnica. El modo de desconexin ideal es la
presin soporte ventilatorio por el entrenamiento al permitir usar su esfuerzo con un apoyo
cada vez menor para lograr el VT Una reciente revisin sistemtica and meta-anlisis concluy
que el uso de la ventilacin con volumen definido comparada con la ventilacin limitada por
presion result en un menor ndice de muerte / DBP , menos das de ventilacin,menos
neumotrax , menos hipocapnia y menores tasas de leucomalacia / hemorragia intraventricular
periventricular severa Con VG, el destete se produce automticamente, con PIM de trabajo
cada vez menor para el mismo VT
El uso de terapias complementarias basadas en la evidencia como la cafena y el uso
prudente de los esteroides postnatales (Dark) tambin debe ser parte de protocolo de retiro
del ventilador.

Ventilacin de alta frecuencia: Cuando las presiones de inflacin > 20 cm H2O se

Bases Fisiologicas y Estrategiasde Ventilacion Mecanica Manual de Neonatologa 219


requieren constantemente para lograr el intercambio de gases aceptable en un recin nacido
prematuro con RDS, se recomienda un cambio en la ventilacin de alta frecuencia (VAF).

Extubacin: Es importante reconocer que la extubacin es un tiempo crtico , por lo que


debe estar monitoreado por un neonatologo. . En prematuro debe intentarse cuando FiO2 es
0.35, la PCO2 mm Hg < 50mmhg y la PMVA 7- 8cm de H2O con buen esfuerzo respiratorio
espontneo consistente, sin excesivo trabajo respiratorio. Si no se ha administrado previamente,
dosis de carga de cafena o teofilina ev debe darse antes de realizar la extubacin.

Despus de la extubacion: La asistencia respiratoria despus de la extubacin debe ser


decidido de antemano y estar disponible para el inicio inmediato despus de la extubacin.
Los recin nacidos prematuros siempre deben ser extubados a algn tipo de presin de
distensin de las vas respiratorias. CPAP estndar es adecuada para la mayora de los recin
nacidos. VNPPI puede usarse en historia de fracaso de la extubacin. HHFNC es menos eficaz
y no debe ser utilizado como un sustituto de CPAP en el perodo post-extubacin inmediata.
El uso de dexametasona para el edema de vas areas debe ser evaluado en una base de
caso por caso. Las posibilidades de fracaso de la extubacin se deben informar a la familia,
teniendo en cuenta que la reintubacin no es un procedimiento simple y es la fuente de estrs
significativo para todos.

Bibliografia:
1. Kapasi M, Fujino Y, Kirmse M, Catlin EA, Kacmarek RM. Effort and work of breathing
in neonates during assisted patient-triggered ventilation. Pediatr Crit Care Med 2001;
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3. Sandeep Shetty , Anne Greenough. Neonatal ventilation strategies and long-term
respiratory outcomes. Early Human Development 90 (2014) 735739
4. Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. Synchronized mechanical ventilation for respiratory
support in newborn infants. Cochrane Database Rev 2008; 1:CD000456.
5. Schulzke SM, Pillow J, Ewald B, Patole SK. Flow-cycled versus time-cycled synchronized
ventilation for neonates. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD008246.

220 Manual de Neonatologa Bases Fisiologicas y Estrategiasde Ventilacion Mecanica


TRATAMIENTO CON XIDO
NTRICO INHALATORIO (ONI)
Dra. Agustina Gonzalez B.

Introduccin
El xido ntrico es un regulador endgeno importante del tono vascular, el xido ntrico
inhalado se ha investigado como un tratamiento para la hipertensin pulmonar persistente del
recin nacido. La hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (PPHN) es una condicin
comn en las unidades de cuidados intensivos neonatales, y afecta en especial a los recin
nacidos a trmino y ocasionalmente a los prematuros. Existen factores de riesgo maternos,
fetales y genticos que condicionan la aparicin de hipertensin pulmonar persistente, adems
existen numerosos avances teraputicos en la ltima dcada. La suplementacin con oxgeno,
con el objetivo de vasodilatar el pulmn, debe ser abordada como una terapia que tiene
riesgos en prematuros. La administracin de tratamiento con xido ntrico inhalado (ONi) puede
disminuir el riesgo de ECMO /muerte, la progresin de la enfermedad y la duracin de la
estada hospitalaria.

El xido ntrico inhalado es recomendado en recin nacidos con hipertensin pulmonar severa
confirmada con Ecocardiografa y que se encuentre en ventilacin mecnica El ONi produce
vasodilatacin pulmonar selectiva, mejora la relacin ventilacin - perfusin y no produce
hipotensin sistmica.

El xido ntrico inhalado parece mejorar los resultados en recin nacidos de trminos
hipoxmicos y recin nacidos cercanos al trmino mediante la reduccin de la incidencia de la
variable combinada de muerte o necesidad de ECMO. La reduccin parece ser enteramente
una reduccin de la necesidad de ECMO; la mortalidad no se reduce por si misma. La
oxigenacin mejora en aproximadamente el 50% de los recin nacidos que reciben xido
ntrico

El xido ntrico inhalado puede ayudar a algunos recin nacidos a trmino que presentan
insuficiencia respiratoria que no ha respondido a los mtodos habituales de apoyo. Los
ensayos han demostrado que el xido ntrico inhalado puede aumentar los niveles de oxgeno
en la sangre y reducir la necesidad de ECMO. Por desgracia, estos beneficios del xido
ntrico inhalado no se observan en los recin nacidos cuyas insuficiencia respiratoria se debe
a una hernia diafragmtica, con importante hipoplasia pulmonar El xido ntrico inhalado no ha
mostrado ningn efecto adverso a corto y largo plazo.
Prematuros: En los distintos estudios se muestra que la terapia de xido ntrico no parece
mejorar las posibilidades de que el prematuro tenga un mejor resultado cuando se administra
a los nios muy enfermos.

Tratamiento con Oxido Nitrico Inhalatorio (ONI) Manual de Neonatologa 221


Fundamentos para uso de xido nitrico
En las pruebas actualmente disponibles, parece razonable utilizar xido ntrico inhalado para
los recin nacidos a trmino y casi a trmino con insuficiencia respiratoria hipxemica

Es til en los neonatos, en su primera semana de vida y con 34 semanas o ms de gestacin,


que tienen insuficiencia respiratoria hipoxmica que precise de ventilacin mecnica y con
evidencia ecocardiogrfica de hipertensin pulmonar persistente (HTPP), en estos nios se
sugiere iniciar su manejo con ONi a 20 ppm, si son neonatos de trmino o cercanos al
trmino,con disminucin progresiva segn tolerancia La duracin del tratamiento usualmente
es por cinco das. Tambin se recomienda descontinuar el ONi cuando el FIO2 sea 60% y la
PaO2 sea 60 mmHg. Exposicin prolongada a altas dosis de ONi mayor de 40 ppm puede
causar metahemoglobinemia y aumento del dixido de nitrgeno, sin justificacin debido a
que los pacientes que responden lo hacen con 20ppm en la gran mayora de las veces. El
reclutamiento pulmonar es vital para la eficacia del ONi en presencia de HTPP severa, esto se
logra usando la ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). El uso de ONi en nios con
hernia diafragmtica congnita no ha mostrado que evite el ECMO pero permite estabilizar a
los nios que necesitarn ECMO; tambin se recomienda cuando egresan del ECMO y tienen
hipertensin pulmonar tarda.

Gua de uso:
Utilizar ONi con ndice de oxigenacin (I.O.) de 20 -25 permitira mejorar la oxigenacin, usar
menos ONi y llegar a requerir menos ECMO.

1. Inicio
ndice de oxigenacin (IO). En recin nacido con enfermedades difusas del
parnquima pulmonar (HTPP 2) Con IO > 25 se requiere usar en conjunto VAFO y
ONi. La VAFO permite que la entrega del xido ntrico inhalado llegue mejor al capilar
pulmonar al mantener las vas areas y el parnquima pulmonar reclutado.
Dosis:
Partir con 20 ppm hasta conseguir mejora en saturacin (>92%)
mantener esa dosis por 4 a 6 horas
si el paciente desarrolla hiperoxia (PO2 >100) o saturaciones > 98% durante este
perodo disminuir progresivamente la FiO2 en rangos no mayores de 5%

2. Disminucin:
Posteriormente disminuir de a 5 ppm cada 2 a 4 hrs hasta llegar a 5 ppm, controlar
GSA luego de esta disminucin.
Si el paciente est estable con 5 ppm, esta dosis que se mantendr por las prximas
12-24 hrs.
Si el paciente se deteriora con 5 ppm, la dosis se aumentar a 10 ppm tratando
de obtener la dosis mnima necesaria para mantener la saturacin de oxgeno sobre
90%.
Esta nueva dosis se mantendr por al menos 24 hrs.

222 Manual de Neonatologa Tratamiento con Oxido Nitrico Inhalatorio (ONI)


3. Suspensin:
Posteriormente se harn intentos por suspender el ONi si el paciente ha permanecido
ms de 24 hrs estable con una dosis 5 ppm y con un IO < 10.
Disminuir a 1-2 ppm por 12 a 24 hrs y suspender, habitualmente es necesario subir
transitoriamente la FiO2 un 10-20%.
Si paciente contina mejorando disminuir parmetros de Ventilacin mecnica.
Si no es posible suspender, el ONi se mantendr por otras 24 horas con dosis
mnima (1-2 ppm)

Exmenes de control:
Debern controlarse GSA al menos cada 12 hrs mientras est con ONi y Meta hemoglobinemia
cada 24 hrs, con ONi sobre 10 ppm.

No respondedores:
Aproximadamente el 30 a 40% de los pacientes no responden a ONi.
Si luego de 30-60 min de iniciado el oxido nitrico con 20 ppm la saturacin no mejora, y se
han corregido otros factores (acidosis, hipercapnia, hipotensin) aumentar progresivamente la
dosis hasta 40 ppm.
Aquellos pacientes que no responden a 40 ppm luego de 20-30 min., disminuir a 20 ppm
y considerar traslado para ECMO.
Los pacientes con falla ventricular izquierda grave no se benefician de ONi, tambin considerar
su traslado para ECMO.

Tratamiento con Oxido Nitrico Inhalatorio (ONI) Manual de Neonatologa 223


Niveles de evidencia
1. Los nios nacidos de trmino o cercanos al trmino con falla respiratoria hipoxmica
(IO>20), que no responden a la terapia habitual, se benefician del uso de xido ntrico
inhalado (DiBlasi RM 2010) (R18). 1a A
2. En RN con enfermedades difusas del parnquima pulmonar (BNM, SAM y SDR) con
HTPP secundaria e IO > 25 el uso conjunto VAFO y NOi es superior que usarlos por
separado (Kinsella JP 1997). (R19). 1a A
3. En aquellos RN con insuficiencia respiratoria hipxica grave que no han respondido a
Oxido Ntrico y/o VAFO se benefician del uso de ECMO. 1aA

Bibliografia
1. Keith J Barrington, Inhaled nitric oxide for respiratory failure in preterm infants Cochrane
Neonatal Group, October 2010
2. J Gien and J P Kinsella, Management of pulmonary hypertension in infants with
congenital diaphragmatic hernia, Journal of Perinatology 36, S28-S31 (June 2016)
3. Steinhorn R.H, Advances in Neonatal Pulmonary Hypertension, Neonatology
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4. Neil Finer, Nitric oxide for respiratory failure in infants born at or near term, Cochrane
Neonatal 2006
5. Minsal, Guia clnica AUGE 2011

224 Manual de Neonatologa Tratamiento con Oxido Nitrico Inhalatorio (ONI)


OXIGENACIN CON MEMBRANA
EXTRACORPOREA
Dra. Scarlett Brethauer M.

Introduccin
ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) es un soporte temporal de la funcin cardaca
y/o pulmonar mediante un bypass cardiopulmonar parcial. Sangre es drenada desde el recin
nacido (RN) por una bomba externa hacia una membrana de intercambio gaseoso, donde es
oxigenada y mantenida a niveles normales de pCO2, adems termoregulada para luego ser
retornada a la circulacin del paciente. Es utilizado en RN con falla cardiopulmonar reversible
a causa de enfermedades generalmente respiratorias y tambin cardiacas. Requiere de
anticoagulacin del circuito y del paciente con el fin de evitar la activacin de la cascada de
coagulacin en el sistema.

Existen dos formas de ECMO:


1. Veno arterial (VA): la sangre es drenada desde la aurcula derecha a travs de una
cnula yugular derecha y es devuelta a la aorta torcica a travs de una cnula carotidea
derecha. El ECMO VA entrega apoyo de la funcin cardaca y pulmonar.

2. Veno Venoso (VV):


La sangre es drenada desde la aurcula derecha a travs de una cnula de doble lumen
insertada en la yugular derecha y devuelta a aurcula derecha.
La sangre es drenada desde la aurcula derecha y devuelta a circulacin sistmica a
travs de vena femoral.
ECMO VV requiere de una buena funcin cardaca y evita la canulacin de la arteria
cartida.

Patologas susceptibles de ser tratados con ECMO


Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
Enfermedad de membrana hialiana
Sndrome aspirativo meconial
Neumona y Shock sptico
Hernia diafragmtica congnita (HDC)
Insuficiencia respiratoria grave secundaria a rotura alveolar
Post ciruga cardaca
Disfuncin miocrdica grave reversible
Falla en la salida de circulacin extracorprea

Oxigenacion con Membrana Extracorporea Manual de Neonatologa 225


Reanimacin cardiopulmonar pos paro

Criterios de ingreso generales


Peso al nacimiento > 2.000 gramos, edad gestacional > 34 semanas
Ventilacin mecnica por menos de 10-14 das con presiones elevadas
Ventilacin mecnica indicada por enfermedad o dao pulmonar reversible
Ausencia de enfermedad no pulmonar grave o irreversible de pronstico reservado
Ausencia de hemorragia intracraneal mayor
Ausencia de ditesis hemorrgica incontrolable
Falla del manejo ventilatorio intensivo ptimo, con posibilidades de alta mortalidad
IO superior a 35 en 2 o ms gases
PaO2 menor a 40 por 4 horas (con 100% O2)
IO mayor a 25 luego de 72 horas en VAFO y Noi
Ausencia de anomalas congnitas incompatibles con la vida
Acidosis metablica intratable (pH menor a 7.15 por 2 hr)
Gasto cardiaco disminuido con etiologa reversible
Imposibilidad de salida de bypass cardiopulmonar
Como puente para trasplante cardiaco

Es clave la coordinacin con el equipo de ECMO para realizar un traslado oportuno y en las
condiciones ms estables del recin nacido.
Recin nacidos con alto riesgo de requerir ECMO deberian ser conocidos con anterioridad por
el equipo. Aquellos RN con diagnstico prenatal, como por ejemplo, HDC y de mal pronstico
deberan comunicarse siempre: HDC derecha, RN con hgado en trax, diagnostico prenatal
antes de las 28 semanas, LHR menor a 1.2 (morbilidad) o LHR o/e menor a 35%, signos de
hipoplasia pulmonar en RNM (VPT menor a 20 ml) o diagnostico prenatal despus de las 28
semanas pero con signos de hipoplasia pulmonar grave.
La coordinacion postnatal frente a pacientes de alto riesgo con potencial necesidad de ECMO
debe ser precedida por estudio con exmenes sricos, ultrasonografia cerebral. monitoreo
electroencefalografico si est disponible y ecocardiografia para descartar cardiopatas
congnitas.

Manejo en ECMO
El objetivo es lograr un bypass igual o mayor a un 50% del gasto cardaco y mantener una
adecuada oxigenacin, presin arterial y estado cido-base. Requieren controles frecuentes
de gases, coagulacin, funcin renal y evaluacin ecogrfica cerebral en busca de hemorragia
intracraneana o infarto cerebral. En la medida que el paciente mejora, el soporte ECMO es
reducido gradualmente. El RN ser decanulado cuando sea capaz de tolerar un soporte ECMO
mnimo (10% de bypass en ECMO VA) con parmetros de ventilacin mecnica bajos o
moderados. La duracin es generalmente entre 5 y 10 das, pudiendo prolongarse en recin
nacidos con hernia diafragmtica congnita, neumona bacteriana y miocarditis.

Complicaciones
a. Mecnicas se refieren al circuito de ECMO: cnulas, bomba, oxigenador, intercambiador
de calor, rotura en el circuito, embolismo areo y trombosis.

226 Manual de Neonatologa Oxigenacion con Membrana Extracorporea


b. Del paciente: infarto o hemorragia cerebral, convulsiones, hemorragias, alteracin de
la coagulacin, hemlisis, trombocitopenia, disfuncin cardaca, sepsis, falla renal,
hipertensin pulmonar, alteraciones metablicas, gastrointestinales, hiperbilirrubinemia,
hipertensin arterial.

Referencias
1. ELSO: ECMO Registry of the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann
Arbor, Michigan, 2013.
2. B Gray, J Haft, J Hirsch, G Annic, R Hirschl. Extracorporeal Life Support: Experience
with 2000 Patients. ASAIO J. 2015 ; 61(1): 27.
3. J. Zwischenberger, R. Steinhorn, R. Bartlett Ed. ECMO. Extracorporeal Cardiopulmonary
Support in Critical Care. 2th ed. 2000.
4. JC Ejike, KA, Schenkman K Seidel, C Ramamoorty, JS Roberts. Cerebroarterial
oxygenation in neonatal and pediatric patients during venoarterial extracorporeal
5. life support. Pediatr Crit Care Med 2006; 7: 154-8.
6. 5. J. Kattan, ,A. Gonzalez, A. Castillo. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (4): 367-378

Oxigenacion con Membrana Extracorporea Manual de Neonatologa 227


DISPLASIA
BRONCOPULMONAR (DBP)
Dra. Monica Morgues N.

Corresponde a un dao pulmonar crnico secundario a la inmadurez pulmonar del prematuro


que debe soportar terapias como: oxgeno, ventilacin mecnica (volutrauma / barotrauma)
para mantenerlos con vida y que llevan a inflamacin y eventual remodelacin anmala del
parnquima pulmonar.

Bancalari y cols. en el ao 2002 la redefinen con criterios diagnsticos ms precisos: Es


una enfermedad crnica consecuencia del manejo del prematuro. Un prematuro con
requerimientos de oxgeno mayor de 21% durante 28 das o ms es considerado
como portador de DBP.

La presentacin clnica y gravedad se ha modificado sustancialmente desde que Northway


la describi, presentndose clnicamente diferente en la actualidad, es por ello que se habla
de una nueva displasia. La fisiopatologa actual revela un aumento del lquido pulmonar,
inflamacin difusa y como consecuencia de ello se producira una disminucin en la
alveolizacin y vascularizacin. Falla en el crecimiento del tejido pulmonar y su vasculatizacin.

En los casos actuales suele existir un perodo libre de necesidades de oxigeno luego de la
patologa aguda inicial, el cual se le ha llamado de luna de miel. Luego de este perodo un %
de los nios prematuros extremos desarrollan displasia broncopulmonar con la consecuente
dependencia de O2.

Las infecciones respiratorias inducen mecanismos de inflamacin pulmonar con destruccin y


fibrosis, lo que agrava el pronstico de la DBP ya que se suma al dao por DBP.

Clasificacin:
En el menor de 32 semanas al nacer:
DBP leve: sin necesidad de O2 a las 36 semanas de edad postconcepcional
o al alta.
DBP moderada: necesidad de 30% o l o menos de O2 a las 36 semanas
de edad postconcepcional al alta.
DBP severa: necesidad de ms de 30% o l de O2 y/o apoyo ventilatorio a
las 36 semanas de edad postconcepcional o al alta.

228 Manual de Neonatologa Displasia Broncopulmonar (DBP)


En el mayor de 32 semanas al nacer:
DBP leve: sin necesidad de O2 a los 56 das de vida o al alta.
DBP moderada: necesidad de menos de 30% o l o menos de O2 a los 56
das de vida o al alta.
DBP severa: necesidad de ms 30% o l de O2 y/o apoyo ventilatorio a los
56 das de vida o al alta.

ES IMPORTANTE CONSIDERAR QUE NO SE SUMAN PERODOS DISCONTINUOS


DE TIEMPO CON REQUERIMIENTOS DE O2, SOBRE TODO SI ESTOS PERODOS
OBEDECEN A INTERCURRENCIAS O A LA PATOLOGA AGUDA INICIAL.

Como es una patologa que su incidencia depende de la definicin y adems por llevar
implcito una dependencia de terapia como es el O2, los criterios de uso y suspensin de
O2 son determinantes en las diferencias de incidencia observada en las distintas unidades
neonatales.

Tabla 16. Incidencia de DBP en egresados vivos y letalidad. Alta con O2 (N=5674
< de 32 sem.)

Los datos de incidencia en Chile que disponemos son del quinquenio 2000- 2004. (Informe
MINSAL, Prematuridad en Chile.) Pero la incidencia no ha disminuido. En el HSJ, la incidencia
se ha mantenido con un cierto aumento en los ltimos aos, en parte por la sobrevida de

Displasia Broncopulmonar (DBP) Manual de Neonatologa 229


nios ms inmaduros, pero adems porque los objetivos de saturacin han sido ms estrictos
y elevados que en aos anteriores. (Ver captulo de Oxigenoterapia)

La DBP es la complicacin ms frecuente del prematuro. Las mejores variables que predicen
DBP son: Peso y EG al nacer, DAP y VM prolongada ms de 7 das. A menor EG y peso, mayor
es la incidencia de DBP. A medida que se ha ido usando mas la ventilacin no invasiva, ha ido
disminuyendo la severidad de la DBP. (1)

El Ductus persistente (DAP) se correlaciona con mayor DBP , pero tambin prolonga la
dependencia del ventilador. Es por ello que se recomienda tratar el DAP en casos que exista
compromiso hemodinmico, ya sea con Indometacina o Ibuprofeno endovenosos. Los meta
anlisis no muestran que alguno de ellos sea significativamente mejor que el otro en lo que
respecta a la incidencia de DBP.

La VM interfiere con el desarrollo alveolar y sobre las 24 horas de uso induce apoptosis
y detencin de la angiognesis pulmonar, que comanda el desarrollo del parnquima. La
ventilacin de alta frecuencia (VAFO) no muestra beneficios en este sentido. El uso de CPAP
tampoco ha impactado en la incidencia de DBP, pero s en su gravedad y s se le puede
atribuir una tendencia a favorecer la sobrevida sin DBP. El uso de iNO no ha mostrado impacto
en disminuir la incidencia de DBP, aunque se ha demostrado que disminuye el desarrollo
parenquimatoso pulmonar anormal en los expuestos a O2.

Prcticas clnicas que disminyen la incidencia y/o gravedad de DBP:


1. Prevencin del parto prematuro o retrasarlo a edades gestacionales posteriores.
2. Control de la Infeccin perinatal.
3. Maduracin pulmonar con corticuides prenatales.
4. Reanimacin en sala de partos con O2 monitorizado e iniciarla con FiO2 < 0,40.
5. Uso terapetico de surfactante exgeno en forma precoz.
6. Prevenir el DAP y tratarlo en casos con compromiso hemodinmico.
7. Evitar la sobrehidratacin y restriccin del aporte de Na en los primeros das de vida.
8. Uso de CPAP nasal precoz.
9. Optimizar la VM, evitar baro y volutrauma. Extubar precozmente si el nio lo permite.
10. Evitar la desnutricin extrauterina.

Las medidas encaminadas a garantizar una adecuada nutricion son:


a. Alcanzar un aporte calorico de 120- 140 Kcal/kg/d;
b. Limitar el volumen a 130-150 mL/kg/d;
c. Aporte proteico de 3 a 4 g/kg/d;
d. Asegurar el aporte de minerales (calcio y fosforo fundamentalmente) y vitamina D;
e. Adecuar la forma de administracion (enteral continua u horaria si es necesario) a la
gravedad de la insuficiencia respiratoria para lograr buenos incrementos;
f. Suplementar la leche materna hasta un 4% y hasta 6% en casos muy justificados, asi
como incrementar la concentracion calrica de la formula a 24 cal/oz o 26 cal /oz
para alcanzar los objetivos nutricionales. Rara vez se debe llegar a 28 cal/oz ya que
puede ser mal tolerada.

230 Manual de Neonatologa Displasia Broncopulmonar (DBP)


La suplementacion con vitamina E y selenio, pese a su poder antioxidante, no se ha asociado
a una menor incidencia de DBP. La Vitamina A inyectable tiene un efecto marginal que no
justifica su alto costo, aportarla diariamente en soluciones orales.

Vigilancia de la Oxigenoterapia:
Los prematuros deben recibir O2 y siempre se debe vigilar la saturacin de hemoglobina
con monitor de saturacin transcutneo de O2 permanente, el monitor debe ser confiable e
idealmente contar con curva de frecuencia de pulso. Es vlida la medicin cuando la frecuencia
de pulso es adecuada, de lo contrario la medicin se ve alterada. Debemos privilegiar monitores
transcutneos de pulso que tengan tecnologa de extraccin de seal, restando la venosa de
la arterial y con control de movimientos. Solo as se puede aportar el O2 respetando el objetivo
de saturacin de 90 a 95% internacionalmente recomendado.
Se debe considerar que cadas fugaces, de hasta 88% por menos de 30 segundos no
deben ser causales de modificacin del aporte de O2, ya que redundara en aportes de O2
exagerados favoreciendo la aparicin de ROP.
En el otro extremo no debemos permitir saturaciones sobre 95% por ms de 30 segundos
ya que caeramos en acmulo de radicales libres con el consecuente dao tisular que ellos
ocasionan aumentando ROP y ECN.

Siempre que un nio est dependiente de O2 debemos descartar condiciones


tratables como:
a. Alteracin de succin deglucin que desestabiliza al nio durante y despus de la
alimentacin. Debe trabajarse con antelacin la coordinacin de esta funcin desde las
30 a 32 semanas con equipo kinsico y fonoaudiolgico capacitado.
b. Hipertensin pulmonar asociada, debe estudiarse con Ecocardiografa y medir
indirectamente la presin pulmonar, ya que si est aumentada ( mayor a 35
40 mmHg) puede ser candidato al uso de Sildenafil oral. Si responde puede que se
consiga independizarlo eventualmente del O2
c. Anemia asociada, con lo que disminuye el transporte de O2 a los tejidos y estar en
rangos de transfusin de Globulos Rojos. En casos de DBP la indicacin de transfusin
debiera ser ms bien permisiva que restrictiva.

Saturometra u Oximetra continua de pulso:


Est indicada y garantizada en la norma Chilena del GES de DBP ( Garantas Explcitas en
Salud, que otorgan proteccin financiera especfica) y debe realizarse cercano al alta, una vez
que el nio se alimente por succin completamente. El examen debe realizarse por un mnimo
de 12 horas y debe contemplar 2 alimentaciones y 1 perodo de sueo. Se recomienda
controlar serie roja previamente para evitar una saturometra que en casos de anemia
importante puede estar falsamente alterada.
Debe ser interpretada por un neonatlogo o pediatra broncopulmonar entrenado en el anlisis
de una saturometra continua. En caso de mostrar inestabilidad respiratoria, es decir un tiempo
saturando bajo 90 % en caso de los < 40 semanas que sea mayor a 10% del tiempo total
registrado, o bin el registro presenta episodios de desaturacin bajo 80% con duracin mayor
a 20 segundos, se recomienda no dar el alta e investigar otras causas de desestabilizacin:

Displasia Broncopulmonar (DBP) Manual de Neonatologa 231


a. Intercurrencias respiratorias.
b. Reflujo gastroesofgico.
c. Alteracin de la arquitectura del sueo (en general compromete sobre 20% del tiempo
regsitrado y debe complementarse con Polisomnografa previo al alta.)

De no existir estas causas de debe tramitar O2 domiciliario.

Condiciones para el alta:


1. Curva ascendente de peso.
2. Libre de intercurrencias respiratorias.
3. Libre de apneas.
4. Saturometra normal si no requiere O2 o adecuada y estable para un dependiente de
O2 con su aporte de O2, en caso que se vaya con O2 al domicilio.
5. Estudio de patologas con garantas GES resuelto.
6. Derivacin a Policlinico de Seguimiento y a Broncopulmonar para seguimiento
especfico.
7. En poca epidmica debe recibir con a lo menos 72 horas de anticipacin Palivizumab
0,15 mg/k IM, para que al alta est con buenos niveles de anticuerpos antiVRS los
cuales tienenuna vide media de 28 a 35 das y luego debe ser repetida la dosis durante
todo el perodo epidmico.

Bibliografa:
1. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from
the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2010; 126:443456.
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3. Thbaud Bernard Chronic Lung Disease in the Neonate: Past, Present, and Future .
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5. SIBEN. Consenso de Displasia Broncopulmonar. 2016

232 Manual de Neonatologa Displasia Broncopulmonar (DBP)


APNEA DE LA
PREMATURIDAD
Dra. Claudia vila J.

Definiciones:
Se define apnea como el cese de la respiracin por un perodo mayor a 20 segundos, o
mayor a 10 segundos si este se acompaa de desaturacin < 80-85% y/o frecuencia
cardiaca menor a 2/3 de la frecuencia cardiaca basal

Se clasifican las apneas segn etiologa en:


1. Primarias o Apnea de la prematuridad (AP)
2. Secundarias: Se describen diversos factores pueden incidir en la aparicin de
apneas, ej.: infecciones, anemia, atelectasias, depresin farmacolgica, alteraciones
metablicas, hidrocefalia, etc.

La AP es un trastorno del desarrollo que se presenta en los recin nacidos menores a 37


semanas de gestacin y que suele resolverse la gran mayora de las veces, al trmino de
la gestacin. Se debe diferenciar de respiracin peridica la cual es un patrn respiratorio
benigno, que se caracteriza por ciclos respiratorios de 10-15 segundos de duracin, con
pausas respiratorias mayor a 3 segundos sin desaturacin significativa. Se postula que ambos
fenmenos tienen su origen en inmadurez del cerebro del prematuro.

La incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional, se presente en mas del


80% de los pacientes nacidos antes de las 30 semanas de gestacin (100% en los menores
de 28 semanas), y solo en un 7-% en los nacidos entre las 34 -35 semanas.

La AP se clasifica, segn mecanismo, en tres tipos: centrales, obstructivas y mixtas. La


apnea de tipo central se caracteriza por cese total de esfuerzo respiratorio sin evidencias
de obstruccin. En las apneas obstructivas el paciente trata de respirar pero el flujo de aire
es inefectivo por obstruccin de va area alta. Las de tipo mixto son las mas frecuentes
(60-70%), estas comienzan con una apnea de tipo central que es seguida por un fenmeno
obstructivo, estudios con impedancia abdominal y torcica muestran inicialmente cese de
esfuerzo respiratorio seguido de movimientos respiratorios que son inefectivos, la cada de la
frecuencia cardiaca y de la saturacin de oxigeno ocurre durante el periodo de obstruccin
de va area.

Apnea de la Prematuridad Manual de Neonatologa 233


Etiologa
La fisiopatologa de la AP es multifactorial y en ella participan todas las estructuras relacionadas
con el control de la respiracin. El cerebro del recin nacido prematuro presenta una insuficiente
mileinizacin y un numero de sinapsis menor que el recin nacido de trmino. Esto se traduce
en inmadurez en el funcionamiento del centro respiratorio, el cual responde a la hipoxia en
forma diferente que los pacientes de termino o de edades posteriores, esta respuesta es
bifsica, primero hay un breve aumento de la frecuencia respiratoria y el volumen tidal y
luego ocurre una disminucin sostenida de la respiracin espontanea, debido a disminucin
de frecuencia respiratoria. Se cree que esta respuesta depresiva hipxica caracterstica de los
prematuros es mediada por neurotransmisores inhibitorios como GABA y adenosina, que se
encuentran aumentados en modelos animales en condicin de hipoxia y adems por aumento
de la sensibilidad de los quimiorreceptores del cuerpo carotideo. Esta respuesta del centro
respiratorio se mantiene por varias semanas en el recin nacido prematuro.

Adems, se ha descrito una respuesta alterada a la hipercapnia en que a pesar de que hay
aumento del tiempo de espiracin esto no se acompaa de aumento de frecuencia respiratoria
o del volumen tidal lo que lleva a la cada del volumen minuto. La hipercapnea afectara,
adems, de manera diferente a la activacin de los msculos involucrados con la respiracin lo
que puede contribuir al desarrollo de apnea de tipo obstructivo al igual que el colapso farngeo
pasivo descrito en pacientes prematuros.

Por otro lado la estimulacin de la mucosa larngea (quimiorreceptores) puede provocar


apnea, bradicardia e hipotensin, esta que es una respuesta normal, se observa en forma
exacerbada en prematuros.

Est demostrada la relacin de AP con sueo REM, que es la etapa de sueo predominante
en recin nacidos prematuros. Durante esta etapa del sueo se presenta respiracin mas
paradjica con mayor inestabilidad de la saturacin basal.

Apnea de la prematuridad y reflujo gastroesofgico son comorbilidades frecuentes, pero


su relacin causal no esta demostrada. Adems, no hay evidencia que demuestre que el
tratamiento del reflujo mejore la apnea de la prematuridad.

Diagnstico
El diagnstico adecuado depende de:

1. Historia clnica: Es importante evaluar antecedentes perinatales, edad gestacional,


drogas maternas, factores de riesgo de infeccin, etc. Considerar improbable el
diagnostico de AP, si apneas se presentan antes de las 24 horas de vida.
2. Examen fsico: Evaluar condiciones generales, estado hemodinmico, examen
segmentario
3. Monitorizacin: adecuada y continua que permita evaluar saturacin , frecuencia
cardiaca y respiratoria.

234 Manual de Neonatologa Apnea de la Prematuridad


4. Exmenes complementarios: que permitan descartar factores subyacentes. Estos
incluyen: Hemograma, PCR, ELP GSA, hto, Rx de trax y/o abdomen, ecografa
cerebral, ecocardiografa etc.

Manejo:
El manejo de la AP incluye medidas generales, farmacolgicas y apoyo respiratorio.
Se describen medidas con efectos tericos beneficiosos pero que no han sido probadas:
Sondas de alimentacin de instalacin nasogstrica, sondas de alimentacin de calibre
no mayor a 5 Fr, ambiente termoneutral, estimulacin vibratoria, estimulacin olfatoria,
administracin de O2,etc.

Las medidas que han sido probadas como efectivas para el manejo de la AP son:
1. Posicionamiento del prematuro en posicin prona, elevacin de la cabeza en 15
2. Cafena
3. Cpap
4. Ventilacin nasal intermitente

La posicin prona en el prematuro mejora la asincrona toracoabdominal, estabiliza la


pared torcica, sin afectar el ritmo respiratorio o la saturacin de oxigeno. La elevacin de la
cabeza en 15, en posicin prona, se asocia a disminucin significativa de los episodios de
desaturacin menores a 85%.

La Cafena es un antagonista no selectivo de los receptores de adenosina A2 presentes en


neuronas GABA. Se describen los siguientes efectos derivados de su uso: aumenta ventilacin
minuto, mejora la sensibilidad al CO2, disminuye la depresin respiratoria secundaria a hipoxia,
mejora la actividad diafragmtica y disminuye la respiracin peridica. Desde el punto de vista
clnico se ha comprobado que disminuye los episodios de apnea y disminuye la necesidad de
reintubacin, adems de tener otros efectos deseables: disminuye la incidencia de displasia
broncopulmonar, reduce la severidad de retinopata del prematuro, mejora el pronstico
neurolgico en el aspecto motor y visual.

La cafena se suspender a las 34 sems de EGC y con 7 das previos a la suspensin sin
apneas y monitoreo IH posterior a la suspensin de al menos 3 ds sin apneas.

El uso de NCpap y ventilacin nasal intermitente (NIPPV) han demostrado ser tiles en el
tratamiento de las apneas de la prematuridad. Estudios actuales sugieren que tanto NCpap
y NIPPV de flujo variable son mas efectivos que NCpap y NIPPV administrados mediante
ventilador convencional en el control de apneas. El uso de presin positiva continua disminuye
el trabajo respiratorio, mejora capacidad funcional residual y disminuye la obstruccin a nivel de
faringe y laringe. Generalmente presiones de 5-6 cm H20 son efectivas y seguras en el control
de las apneas, adems de recomendarse el uso de cnulas cortas.

Aquellos pacientes que no responden al uso de las medidas anteriores deben ser apoyados
con ventilacin mecnica invasiva.

Apnea de la Prematuridad Manual de Neonatologa 235


Evolucin y pronstico
La evolucin natural de AP es su resolucin completa a las 35-36 semanas de edad
gestacional, sin embargo en aquellos pacientes nacidos antes de las 28 semanas de
gestacin, estos eventos se pueden prolongar hasta las 43-44 semanas de edad gestacional
corregida, lo que puede prolongar su estada hospitalaria. No hay clara relacin entre AP y
muerte sbita infantil.

Es difcil establecer causalidad entre AP y pronstico adverso neurolgico, dado que estos
pacientes estn expuestos a varias comorbilidades entre ellas Hemorragia Intraventricular y
Leucomalacia Periventricular que pueden influir en el desarrollo neurolgico posterior.

Bibliografa:
1. Zhao J, Apnea of prematurity: from cuase to trearment. Eur J Pediatr (2011)
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6. Poets C. Apnea of Prematurity. Principles and Practice of Pediatric Sleep Medicine,
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236 Manual de Neonatologa Apnea de la Prematuridad


DUCTUS ARTERIOSO
PERSISTENTE
Dra. Scarlett Brethauer M.

Introduccin
El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema comn en el recin nacido, con una
incidencia alta en los prematuros menores de 30 semanas, alcanzando rangos entre 40-
55%. Funcionalmente debe ocurrir un cierre por vasocontriccin dentro de las primeras 48
horas postnatales; esto debido a un aumento de la concentracin de O2, descenso de las
prostaglandinas circulantes e inversin de las resistencias sistmicas y pulmonares. Sin embargo,
estos fenmenos pueden verse alterados en ciertas circunstancias, mantenindose el DAP
abierto en forma prolongada. Aunque no se haya podido demostrar causalidad, se relaciona
con muchas de las complicaciones frecuentes en los prematuros (displasia broncopulmonar,
enterocolitis necrotizante, hemorragia pulmonar y hemorragias intraventriculares, entre otras).
Pese a su frecuencia e impacto clnico, el manejo sigue siendo de mucha controversia.

El DAP se define como una estructura vascular que conecta la aorta descendente proximal
con la arteria pulmonar comn, cerca del origen de la rama pulmonar izquierda.

Diagnstico
Actualmente la principal herramienta diagnstica es la ecocardiografa, ya ampliamente
utilizada en las unidades neonatales. La sintomatologa es tarda y atrasa el inicio oportuno
de tratamiento.

Los signos clsicos descritos son: soplo sistlico subclavicular izquierdo, precordio hiperactivo,
pulsos que se palpan fcilmente, taquicardia, hipotensin o aumento de la presin diferencial,
taquipnea, apneas, deterioro respiratorio, acidosis metablica y ms tardo hemorragia
pulmonar e insuficiencia cardiaca.

Mtodos diagnsticos:
Ecocardiografa doppler color: establece el ductus sin y con color, determina la direccin
del shunt por doppler color y pulsado, permite medir el dimetro del ductus y evaluar la
repercusin hemodinmica.

Se solicitar ecocardiografa a todo RN a 32 semanas o 1500 grs dentro de las primeras


24 horas de vida. Luego, seguimiento ecocardiogrfico diario segn evolucin.
A los RNPT de 32-34 semanas se recomienda tambin hacer una bsqueda ms activa del
DAP las primeras 72 horas de vida.

Ductus Arterioso Persistente Manual de Neonatologa 237


Un DAP hemodinmicamente significativo se definir por los siguientes criterios:
1. DAP 1,5 mm con shunt de izquierda a derecha
2. Relacin AI/Ao > 1,4
3. Flujo retrogrado de Ao descendente
4. Relacin E/A > 1-1,5
5. Flujo diastlico en API > 50 cm/seg

Electrocardiograma: poco til, permite evaluar si hay signos de isquemia miocrdica


secundaria.
Rx. trax: poco especfico, pero se observa aumento de la circulacin pulmonar y opacidad
perihiliar cuando hay congestin.

Manejo
Medidas generales: mantener una ptima oxigenacin y apoyo ventilatorio adecuado,
apoyo inotrpico en caso necesario, corregir anemia, restringir aportes hdricos, considerar
suspensin de alimentacin cuando el robo diastlico sea muy importante (flujo mesentrico).

Manejo farmacolgico: se iniciar en todo prematuro con DAP con shunt de izquierda a
derecha y cualquier parmetro de repercusin hemodinmica si es 14 das y se encuentre
en ventilacin mecnica, ya se invasiva o no invasiva. De no cumplir con estos criterios, deber
discutirse caso a caso.

Dosis de Indometacina:

Dosis de Ibuprofeno:

238 Manual de Neonatologa Ductus Arterioso Persistente


Previo a la administracin de frmacos se debe monitorizar creatinina, nitrgeno ureico y
el recuento de plaquetas. Si bien no existen contraindicaciones absolutas, hay que discutir
en casos especiales riesgos vs beneficios antes de iniciar la terapia. Estos casos son los
siguientes:

BUN > 80 mg/dl


Creatinina srica > 2 mg/dl
Diuresis < 0,5 ml/kg/h en las ltimas 8 horas
Recuento de plaquetas < 50.000
Hemorragia gastrointestinal activa

Se administran 3 dosis habitualmente, a excepcin que durante el curso del tratamiento se


compruebe el cierre ductal. No se ha demostrado hasta ahora, que el no completar el curso
habitual de tres dosis aumente la reapertura ductal.
Se debe iniciar apoyo inotrpico segn clnica y ecocardiografa funcional.
Si el recin nacido est hemodinmica estable, mantener un estimulo enteral mnimo, a
excepcin que se haya demostrado hipoperfusin mesentrica (doppler o NIRS).

Si no se ha realizado ecocardiografia intratratamiento, control 6-12 horas despus de la


ltima dosis. Si persiste el ductus arterioso, se deber iniciar una segunda cura segn los
esquemas sealados.

Si despus de la segunda cura persiste el ductus, existe contraindicacin del cierre


farmacolgico con indometacina/ibuprofeno o el recin nacido tiene ms de 14 das, se
deber plantear el cierre quirrgico.

En casos en que el cierre quirrgico no sea una posibilidad, se puede intentar cierre
farmacolgico con paracetamol endovenoso. La dosis recomendada es de 15 mg/kg/ dosis
cada 6 horas. Su mecanismo de accin es inhibiendo la sntesis de prostaglandinas perifrica
y central por accin sobre la ciclooxigenasa. Si no se observa cierre ductal dentro de 48 -72
horas se sugiere suspender. Actualmente existen varias publicaciones acerca del xito de cierre
ductal con paracetamol y su mayor ventaja radica sin duda en su amplio perfil de seguridad.
Hay algunos casos anecdticos de falla heptica aguda por dosis mltiples y repetidas.

Ductus Arterioso Persistente Manual de Neonatologa 239


Bibliografa.
1. Managing the patent ductus arteriosus in the premature neonate: a new look at what we
thought we knew. Seminars in perinatology: Elsevier; 2012.
2. Clyman RI, Chorne N. Patent ductus arteriosus: evidence for and against treatment. J
Pediatr 2007 Mar;150(3):216-219.
3. Jones LJ, Craven PD, Attia J, Thakkinstian A, Wright I. Network meta-analysis of
indomethacin versus ibuprofen versus placebo for PDA in preterm infants. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2011 Jan;96(1):F45-52.
4. Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofeno para el tratamiento del conducto arterioso
persistente en lactantes prematuros o de bajo peso al nacer. 2013
5. Ohlsson A, Shah PS. Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in
preterm or low-birth-weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2015;3.
6. EL-Khuffash A, James AT, Cleary A, Semberova J, Franklin O, Miletin J. Late medical
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7. Malviya MN, Ohlsson A, Shah SS. Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase
inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants. Cochrane
Database Syst Rev 2013;3.

240 Manual de Neonatologa Ductus Arterioso Persistente


CARDIOPATAS CONGNITAS EN RN:
PESQUISA Y DIAGNSTICO
Dra. Lorena Tapia M.

Introduccin
Las CC son la patologa congnita ms frecuente en RN. Puede tratarse de cardiopatas
congnitas criticas (la que requieren tratamiento durante el primer ao de vida), o cardiopatas
no criticas.

Su prevalencia es de 6 a 13/1000 RN vivos, dependiendo del mtodo de pesquisa.


Las CC criticas constituyen el 25% del total de las cardiopatas. El retraso en el diagnostico
y tratamiento de las CC criticas aumenta los riesgos de morbimortalidad de estos pacientes.
Es por esto que es necesario mantener una mirada alerta al evaluar recin nacidos sanos,
analizando la presencia de factores de riesgo para CC, signologia o sntomas sutiles, etc.
Afortunadamente, con la disponibilidad de eco cardio fetal, alrededor de la mitad de los casos
tienen un dg o sospecha dg in utero. Es en el otro 50 % en el que es necesario ir a buscar,
para evitar que esos pacientes sean dados de alta sin dg. En este grupo ahora se dispone de
una herramienta clnica muy til que es el screening con oximetro de pulso (pero que no esta
habilitado en todos los centros aun).

Las CC son la principal causa de muerte perinatal e infantil secundaria a una malformacin
congenita. El pronostico ha mejorado mucho con los avances en intervenciones correctoras o
paliativas. La mortalidad de las CC criticas que no son diagnosticadas en el periodo postnatal
inicial es de hasta 30%.

Evaluacion del rn para pesquisa de CC:


Si bien la ecocardiografa fetal puede diagnosticar varias CC, algunas son difciles de identificar
in utero. El examen fsico cuidadoso de RN aparentemente sanos tambin puede no
evidenciar un problema. A esto se suma que el alta de la maternidad es relativamente precoz,
haciendo el dg aun mas difcil. La incorporacin reciente del sistema de screening para CC
con oximetro de pulso ha sido muy til como herramienta coadyuvante en el diagnostico de
CC criticas, antes de que se produzca la descompensacin, pero tambin tiene limitaciones.

Algunos nios con CC critica pueden presentar manifestaciones clnicas durante la


hospitalizacin post natal, en cuyo caso habitualmente son de manejo urgente. Sin embargo,
hay pacientes con CC que se ven normales el examen y no tiene manifestaciones clnicas
hasta despus del alta.

Cardiopatas Congnitas en RN: Pesquisa y Diagnostico Manual de Neonatologa 241


Las malformaciones que con mayor frecuencia tienen un diagnostico mas tardo son la
coartacin aortica, estenosis aortica, S. Corazn izquierdo hipoplasico, TGA, estenosis valvular
pulmonar y T de Fallot. Algunas de estas pueden ser detectadas con el screening con
oximetra de pulso, pero no todas.

Definiciones
CC ciantica: son lesiones que permiten la circulacin de sangre mal oxigenada
hacia el territorio sistmico, pasando a travs de shunts intra o extracardiacos.
Cardiopatia ductus dependiente: necesitan del ductus para que exista circulacin de
sangre hacia los pulmones o hacia el territorio sistmico, o para permitir una mezcla
de sangre entre 2 territorios paralelos. En las malformaciones con obstruccin critica
de salida del lado derecho, el ductus permite la llegada de sangre a los pulmones.
En las malformaciones con obstruccin critica de salida del lado izquierdo, el shunt
a travs del ductus permite la llegada de sangre a la circulacin sistmica. En
corazones con circulacin en paralelo (por ejemplo TGA), el flujo bidireccional a
travs del ductus permite la mezcla entre circuitos oxigenados y no oxigenados.
Muchas, aunque no todas, de las cardiopatas cianticas son ductus dependiente.
Cardiopatia congenita critica: son lesiones que requieren tto (ciruga o cateterismo
intervencional) durante el primer ao de vida. Esta categora comprende
malformaciones cianticas y ductus dependiente, adems de lesiones menos
severas no ductus dependientes.

Instancias de diagnostico
Diagnotico prenatal:
en el seguimiento ecogrfico de rutina del embarazo es posible identificar alrededor del 50%
de las CC criticas. Sin embargo las que tienen obstruccion del tracto de salida (T de Fallot,
doble salida de VD, y TGA) son poco diagnosticadas prenatalmente, al igual que es difcil
el diagnostico prenatal definitivo de la coartacin de la aorta. La Sociedad de Ultrasonido
en Obstetricia y Ginecologa publico en el 2013 una recomendacin para ampliar la eco
prenatal, incluyendo evaluacin de los tractos de salida, adems de la clsica visualizacin de
4 camaras. Esto podra llevar a mejorar el diagnostico prenatal en el futuro.

Diagnostico postnatal
Examen clnico: Evaluar presencia de factores de riesgo para CC (diabetes,, obesidad,
HTA, lupus eritematoso sistmico, epilepsis, sntomas de infeccin viral durante el embarazo,
tabaquismo en el primer trimestre, alteraciones tiroideas maternas, cardiopata congenita
en familiar de primer grado, uso materno de medicamentos o alcohol, embarazo multiple,
sospecha de TORCH, prematuridad, sospecha de altraciones genticas, VACTERL, onfalocele,
hernia diafragmtica congenita).

Examen fsico: se ha demostrado que el examen fsico per se no es una buena herramienta
para detectar CC. Sin embargo, al momento de llevar a cabo el examen fsico de rutina de
los recin nacidos sanos hay que estar alertas a los signos que pueden sugerir la presencia

242 Manual de Neonatologa Cardiopatas Congnitas en RN: Pesquisa y Diagnostico


de una cardiopata. Estos signos son habitualmente sutiles, por lo que hay que buscarlos
dirigidamente.

Examen de piel y mucosas:Observar color (mucosas deben ser rosadas) y examinar llene
capilar (normal 3 a 4 segundos), estos signos reflejan una oxigenacin y gasto cardiaco
normales. La cianosis central siempre es patolgica, pudiendo ser secundaria a alteraciones
pulmonares primarias (en cuyo caso revierte con el uso de oxigeno) o CC que disminuyen el
flujo pulmonar.
La piel marmrea o la palidez pueden ser sg de gasto cardiaco disminuido, se acompaa
de llene capilar lento y puede haber acidosis. La disminucion del gasto cardiaco tiene causas
cardiacas y extracardiacas (sepsis, disfuncin miocrdica con insuficiencia tricuspidea por
asfixia, aneurisma de la vena de Galeno, errores congnitos del metabolismo).

Evaluacion de pulsos perifricos: la palpacin de pulsos braquial y femoral es parte


esencial del examen cardiovascular del recin nacido. Evaluar frecuencia, regularidad,
palpacin simultanea de puls os femoral y cada uno de los braquiales (si hay retraso en el
pulso distal es sugerente de alteraciones del arco artico).

Evaluacin respiratoria: los cambios en la frecuencia y esfuerzo respiratorio son con


frecuencia secundarios a disminucion de la compliance pulmonar. Existen varias CC que
alterar la compliance pulmonar. Las CC con hipoflujo pulmonar aumentan la compliance
pulmonar (no tienen dificultad respiratoria), pero por la hipoxemia se produce taquipnea. Se ve
ciantico pero sin dificultad respiratoria importante. Esta clnica es tpica de CC con obstruccin
de salida del corazn derecho. Las CC que aumentan el flujo pulmonar, produciendo edema
pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva, producen una disminucion de la compliance,
y aparece adems de la taquipnea una respiracin dificultosa, con quejido, aleteo nasa, y
retraccin. Como en estas situaciones el gasto cardiaco esta con frecuencia disminuido, hay
piel marmrea y llene capilar lento. Se puede encontrar una acidosis mixta. En todo recin
nacido que presenta un cuadro de dificultad respiratoria mas tardo, cuyos antecedentes y
evaluacin inicial no sugieran patologa pulmonar primaria, se debe plantear la posibilidad
de una CC.

Auscultacin cardiaca: En la medida que aumenta el flujo pulmonar en condiciones


fisiolgicas de transicin, el segundo ruido se desdobla. (cierre de la pulmonar mas tardo
que el de la aorta) durante la inspiracion. Este desdoblamiento indica que existen 2 grandes
vasos, que estn bien posicionados, que la resistencia vascular pulmonar es baja, e indica
la presencia de 2 ventriculos normales separados por un septum. Es difcil auscultarlo por
la elevada frecuencia cardiaca del RN, pero generalmente se logra auscultar en el 80% de
los RN normales a las 48 hr de vida cuando la FC cae a 150 x min. El mejor lugar para
auscultar el segundo ruido es el borde esternal, a nivel medio y bajo. Cuando no se ausculta
un 2 ruido, se puede sospechar atresia aortica, atresia pulmonar, tronco arterioso, estenosis
pulmonar severa, tetraloga de Fallot, HTPP. En la TGA no se ausculta por que al estar la AP
detrs de la aorta, el componente pulmonar del 2 ruido se hace inaudible. Un 2 ruido fijo
o muy desdoblado se encuentra en la CIA y otras lesiones asociadas a sobrecarga del VD y
retraso en la conduccin derecha.

Cardiopatas Congnitas en RN: Pesquisa y Diagnostico Manual de Neonatologa 243


Los soplos son producidos por el paso de flujo turbulento a travs de vasos y vlvulas
normales o flujo normal a travs de vasos o vlvulas anormales o de defectos del septum. Se
gradan del 1 al 6, y se clasifican segn el momento del ciclo cardiaco en que se producen,
como sistolicos o diastlicos. Otras caractersticas que pueden ser evaluadas tienen que ver
con la tonalidad (speros, vibratorios, piolantes), el foco donde se asucultan y la irradiacin.

Existen muchos soplos inocentes en los recin nacidos. El mas comn es el soplo del flujo
pulmonar, que se ausculta en el borde esternal superior izquierdo y se irradia a ambos lados
del torax, axila y dorso. Habiualmente es 2/6. Otro soplo inocente es el de ductus antes de su
cierre, audible en el borde superior esternal izquierdo y en el espacio infraclavicular izquierdo,
y que desaparece generalmente despus del primer da de vida. Tambin se puede auscultar
un soplo transitorio 1-2/6 producido por insuficiencia tricuspidea. Se ve en pacientes con
hipertensin pulmonar leve a moderada y tambin desaparece en los primeros das (antes
del alta) en la medida que se resuelve la hipertensin pulmonar. Finalmente, hay un soplo
suave, vibratorio que se ausculta en el borde inferior izquierdo del esternn y que puede
persistir por algn tiempo. Tambin es un soplo benigno y se denomina funcional. Los
soplos patolgicos del recin nacido generalmente son mas intensos (3-6/6), son speros,
sistlicos y ampliamente irradiados (a todo el torax y dorso). Estos soplos se asocian con
mayor frecuencia a CC.

Examen abdominal: el examen abdominal se ve alterado en pacientes con aumento


de flujo pulmonar. Puede haber distension abdominal secundaria a aerofagia por dificultad
respiratoria, hepatomegalia (insuficiencia cardiaca, aumento de presin venosa central), y si se
asocia acidosis metabolica, pueden tener un ileo intestinal.

Presion arterial: es importante evaluar la presin arterial en ambos brazos y una pierna
cuando se sospecha una CC. El patrn de variacin de la presin entre las extremidades
puede apoyar la posibilidad de una CC relevante. (Tabla).

Tabla 2. Patrones de pulso y presin arterial con obstruccin de salida del corazn
izquierdo

244 Manual de Neonatologa Cardiopatas Congnitas en RN: Pesquisa y Diagnostico


AA, atresia valvula aortica; AS, estenosis valvula aortica ; COA, coartacin aorta.
Una diferencia de mas de 10 mmHg entre EESS y EEII sugiere una obstruccin de la aorta.

Otras malformaciones; muchos sndromes genticos/cromosomopatas y malformaciones


extracardiacas se asocian con CC.

Screening de cardiopata congenita con oximetra de pulso La oximetra de pulso


como screening para cardiopata congenita ha mejorado la identificacin de pacientes con
CC critica cuando se compara con el examen fsico; tiene una sensibilidad de aprox 66 %
(95%CI 67.7-83,5) y la especificidad de 99.9 % (95%CI 99,7-99,9). Se recomienda usar
el algoritmo de la AAP- CCHD.

Se debe realizar despus de las 24 hr de vida, o la mas tardamente posible antes del alta.
Se mide la saturacin de 02 en la mano derecha (preductal) y en cualquiera de los 2 pies
(postductal), en forma simultanea o secuencial.

Se considera un resultado positivo (segn algoritmo de la AAP) la presencia de cualquiera de


los siguientes parmetros:

SpO2 <90 % en cualquiera de las extremidades


SpO2 <95 % en mano derecha y pies en 3 mediciones, separadas por una hora.
SpO2con una diferencia > 3% entre la mano derecha y el pie, en 3 mediciones,
separada por una hora.

Si el screening es positivo, el paciente deber ser evaluado para identificar la causa de la


hipoxemia; habiendo descartado causas extracardiacas (patologa pulmonar o infecciosos) se
debe realizar una ecocardiografa. Es importante recordar que las cardiopatas no cianticas,
algunas cianticas (T Fallot rosada) y algunas con obstruccion del tracto de salida izquierdo no
son identificadas por este mtodo de screening.

Cardiopatas Congnitas en RN: Pesquisa y Diagnostico Manual de Neonatologa 245


Formas de presentacin de CC
RN asintomtico
RN CON SG DE SHOCK: esto se ve con mayor frecuencia en lesiones con obstruccin del
tracto de salida izquierdo. El shock se produce cuando se cierra el ductus, disminuyendo la
perfusin perifrica. En casos aislados de drenaje venoso pulmonar anmalo total (DVPAT),
que habitualmente se manifiesta como cianosis y taquipnea, se puede observar sg. de shock
cardiogenico; esto se produce cuando hay una CIA restrictiva.

RN con cianosis
Es la forma de presentacin en las siguientes cardiopatias
1. ductus dependientes: pacientes con obstruccin severa del tracto de salida derecho
(cesa el flujo hacia el territorio pulmonar.)

246 Manual de Neonatologa


2. pacientes con obstruccin del tracto de salida izquierdo.
3. Los pacientes con circulacin pulmonar y sistmica en paralelo necesitan el ductus y
la CIA para mezclar la sangre oxigenada y la no oxigenada. Al cerrarse el ductus se
produce cianosis intensa.
4. En la anomala de Ebstein, puede existir dependencia ductal cuando se produce
obstruccin secundaria a la alteracin de la valvula, haciendo que funcione como
atresia pulmonar.
5. Lesiones no ductus dependientes: incluye DVPAT, Tetralogia de Fallot y atresia
tricuspidea. En estos casos la dependencia del ductus varia segn la severidad de
obstruccin del tracto de salida del ventrculo derecho y de la presencia y tamao del
defecto septal.

Cianosis diferencial:
En los pacientes con coartacin aortica critica, interrupcin del arco artico o estenosis aortica
critica, se produce cianosis diferencial, en que se observa una diferencia de saturacin de >3
% entre la saturacin de extremidades superiores (pre ductal, recibe sangre oxigenada del
corazn izquierdo proximal a la obstruccion) y la mitad inferior del cuerpo (post ductal, recibe
sangre mal oxigenada desde el ductus). Esto tambin se puede observar en nios con HTPP.
Cianosis diferencial invertida: es un hallazgo poco frecuente, en que hay mejor saturacin
en la mitad inferior del cuerpo. Se ve en la trasposicin de grandes arterias asociada con
coartacin aortica o hipertensin pulmonar (la sangre mas oxigenada es eyectada del ventrculo
izquierdo a travs de la arteria pulmonar y luego pasa a travs del ductus).

Causas no cardiacas de cianosis y/o mala perfusin periferica


Alteraciones pulmonares, anomalas de la hemoglobina, policitemia.
Cianosis y mala perfusin perifrica: sepsis, hiperglicemia, deshidratacin, hipocortisolismo,
HTPP primaria.

Aproximacin diagnostica
Durante la hospitalizacin en sala cuna: depende de la presencia o ausencia de sntomas.
RN sintomticos:
Examen fsico; son sugerentes de CC:
Frecuencia cardiaca anormal (normal: 90 a 160mx minuto hasta los 6 das). En presencia
de taquicardia o bradicardia se recomienda hacer un ECG para estudiar una posible arritmia, y
evaluar la necesidad de realizar otros estudios o indicar tto.
Actividad precordial anormal: permite evaluar posicin del corazn en el torax; la
dextrocarida se asocia con CC complejas. Ademas puede sugerir cardiomegalia o sobrecarga
de volumen o de presin en VD cuando se pesquisa latido ventricular en el rea paraesternal
inferior izquierda. Choque de la punta aumentado orienta a sobrecarga ventricular izquierda;
fremito secundario a obstruccin del tracto de salida o defecto ventricular septal restrictivo
Ruidos cardiacos anormales: los siguientes ruidos anormales se pueden asociar con CC.
Click sistlico precoz (estenosis valvular, aorta bicspide y TAC)
Click de la mitad del sstole (prolapso mitral, anomala de Ebstein)
Ritmo en galope (3 ruido)(disfuncin ventricular o sobrecarga de volumen izquierdo)

Cardiopatas Congnitas en RN: Pesquisa y DiagnosticoManual de Neonatologa 247


Frote pericrdico(derrame pericrdico leve o moderado, hijo de madre lupica)
Soplos (se asocian con CC si son mas intensos, mas irradiados, holosistolicos,
diastlicos, o con foco en el pex o en la base); no todas las CC se presentan
con soplo (por ejemplo S. corazn izquierdo hipoplasico, TGA simple, DVPAT, atresia
pulmonar, cardiomiopata, estenosis aortica critica, CIV antes de que caiga la presin
pulmonar). Si se ausculta cualquiera de estos ruidos patolgicos, hay que hacer una
ecocardiografa.

Oximetria de pulso: pre y postductal, permite objetivar desaturacin y desaturacion


diferencial.
Rx de torax: ayuda en el dg diferencial con patologa pulmonar y puede mostrar
cardiomegalia, dextrocardia o silueta cardiaca de forma anormal (por ejemplo, corazn en
bota), evaluar circulacin pulmonar,
ECG : puede ser normal en el periodo de RN en muchas CC. Sin embargo algunas
alteraciones tienen patrones especficos.
Testhiperoxia es til para diferenciar si la cianosis se debe a problemas cardiacos o no.
Consiste en medir la Pa02 en la arteria radial derecha(preductal) y en una de las extrmidades
inferiores (postductal), con aire ambiental y con 100% oxigeno, evaluando los cambios que
se producen.
Ecocardiografia la ecocardiografa aporta un diagnostico definitivo y entrega informacin
sobre la anatoma y funcin cardiaca. Se debe solicitar evaluacin con este mtodo cuando
existe clnica (sg y examen fsico) sugerente de CC
el ECGy/o la Rx de torax muestran alteraciones compatibles con CC
oximetria de pulso (+)
enfermedades genticas u otras malformaciones que se asocian con CC
RN asintomticos: La deteccin temprana de CC es a veces difcil, ya que los pacientes
pueden estar asintomticos o tener sg. clnicos muy sutiles en el periodo postnatal inmediato.
La oximetra de pulso es un mtodo de screening que ha demostrado ser efectivo, aunque no
infalible. Es asi que la Academia Americana de Pediatria (AAP), la American hearta Association
(AHA) y la fundacin de Cardiologia del American College (ACCF) han hecho la recomendacin
de llevar a cabo este screening en todos los RN, con el objetivo de mejorar la deteccin de
cardiopatas congnitas.
Despues del alta de la maternidad (presentacin tardia): los signos clnicos en algunos
nios con CC critica aparecen alrededor de las 2 semanas de vida. Con la instauracin de la
oximetra de pulso como screening neonatal, se ha podido disminuir el numero de cardiopatas
que se diagnostican mas tardamente, y que son:
Manifestaciones clnicas: los padres refieren que el nio presenta dificultades para
alimentarse (recibe menos volumen, se demora mucho, las alimentaciones se ven interrumpidas
por que el nio se duerme o descansa, se atora, tiene nauseas, y/o vomitos.). Tambin
pueden referir dificultad respiratoria que empeora con la alimentacin, o tos y sibliancias. Otras
manifestaciones posibles son cambios de color (cianosis, palidez), irritabilidad, sudoracin
excesiva, que aumenta al alimentarse, y puede presentarse durante el sueo, baja ganancia de
peso, hipoactividad o sueo excesivo, retraso DSM.

248 Manual de Neonatologa Cardiopatas Congnitas en RN: Pesquisa y Diagnostico


Evaluacion
Examen fsico: evaluar todos los puntos mencionados con anterioridad (color, llene capilar,
sg. de dif. respiratoria, frecuencia cardiaca, etc)
PA en 4 extremidades: Ante la sospecha clnica de CC, se debe envar a evaluacin por un
cardiologo peditrico.

Cardiopatias congenitas comunes


CC de menor complejidad:

Defectos septales atriales(CIA)


Defectos septales ventriculares (CIV)
Defectos de cojinetes endocardicos
Ductus permeable

Estas malformaciones no afectan la fisiologa cardiopulmonar del recin nacido, y generalmente


no producen signologia durante los primeros das de vida. La cantidad de sangre que pasa a
travs de estos defectos es poca, y no turbulenta, por lo que puede producir un soplo suave o
no presentar soplos. Las CIA en general no producen sntomas hasta varios meses despus,
y en las CIV el flujo es dependiente de la resistencia vascular pulmonar, que va disminuyendo
durante las primeras 3 a 6 semanas de vida. En este momento puede aparecer el soplo, pero
no debiera producir sntomas.

Malformaciones con disminucion del flujo pulmonar


La alteracin de base en estas cardiopatas es un grado variable de obstruccion en la entrada
y/o en la salida de sangre en el ventrculo derecho. Las CC que tienen este mecanismo
fisiopatologico son:

Estenosis valvular pulmonar y atresia valvular pulmonar con septum intacto:


dependiendo de la funcionalidad de la valvula tricspide, se produce una atrofia del VD, lo que
constituye el s. de corazn derecho hipoplasico.

Estenosis valvular pulmonar y atresia valvular pulmonar con defecto septum


interventricular: esta es una de las formas mas comunes de CC y se conoce tambin como
tetraloga de Fallot; los 4 elementos de la T de Fallot son estenosis o atresia pulmonar, CIV,
cabalgamiento artico e hipertrofia ventricular derecha.

D-Trasposicion de grandes vasos (TGA) : es uno de los defectos mas comunes. En este
caso, la arteria pulmonar sale del VI y la aorta del VD. El flujo pulmonar es normal, pero se
produce cianosis porque el origen de los grandes vasos esta invertido, la sangre oxigenada
recircula a los pulmones y la sangre desoxigenada recircula por el cuerpo. Solo se produce
mezcla a travs del septum atrial y del ductus. Generalmente no hay soplos porque no
existe flujo turbulento. El segundo ruido no se desdobla porque la arteria pulmonar esta mal

Cardiopatas Congnitas en RN: Pesquisa y DiagnosticoManual de Neonatologa 249


posicionada y se encuentra detrs de la aorta. En la mayora de los casos el septum ventricular
esta intacto, y el nio presenta una cianosis intensa.

Malformaciones con aumento del flujo pulmonar


Estos defectos casi siempre implican obstruccion del flujo de salida del corazn izquierdo.
Producen insuficiencia cardiaca congestiva porque habitualmente hay sobrecarga de presin
del VI asociada a la obstruccion y sobrecarga del volumen del VD provocadas por defectos
septales auriculares y ventriculares asociados a la malformacin primaria. Es importante
considerar la posibilidad de obstruccion de corazn izquierdo en cualquier RN de termino que
luego de estar bien presenta dificultad respiratoria, piel moteada, con hipotensin y shock.
Habitualmente se pude escuchar soplos sistlicos intensos. El patrn de presin arterial y
pulsos de las extremidades pueden orientar sobre el sitio de la lesin.

Estenosis valvular aortica: en casos leves, no complicados, la sintomatologa no se


presenta en periodo de RN, pero en los casos de estenosis mas severa (estenosis aortica
critica) si producen sntomas en esta edad. Se ausculta un soplo sistlico aspero en la base
del corazn (a la derecha del esternn) que se irradia hacia el cuello. Hay disminucion de
pulsos y menor presin arterial en las extremidades. No hay desdoblamiento del segundo
ruido. Se puede auscultar ruidos como clicks de eyeccin y ritmo de galope.

Coartacin aortica y coartacin aortica con defecto ventricular septal: la coartacin


aislada en general no produce sntomas en periodo de recin nacido. Pero cuando se asocia
con CIV produce sntomas en los primeros das despus de nacer. La coartacin genera
sobrecarga de presin del VI y sobrecarga de volumen del ventrculo derecho por el flujo de
sangre a travs de la CIV, produciendo insuficienca cardiaca congestiva. Existe un segmento
largo de aorta de menor calibre, desde el origen de la carotida comn y antes del origen de
la subclavia izquierda. Cuando la hipoplasia es muy severa se pude producir una interrupcin
del arco artico. Existe un aumento en la actividad precordial, soplos intenso y signso de
insufiencia cardiaca congestiva, con dificultad respiratoria severa. Hay acidosis metabolica
importante. Se acompaa de hipocalcemia en el S. de Di George. la presin arterial y el pulso
en el brazo derecho estn normales o elevados, mientras que en el brazo izquierdo y en las
extremidades inferiores se encuentran disminuidos o ausentes.

Sndrome de corazn izquierdo hipoplasico. Puede haber estenosis o atresia mitral,


ventriculo izquierdo hipoplasico o ausente, estenosis o atresia de la valvula aortica, arco artico
hipoplasico y coartacin aortica de segmento largo. El flujo sistmico es ductus dependiente,
y mientras el ductus este abierto los sntomas son minimos. Pero al producirse el cierre
ductal, se manifiesta como insuficiencia cardiaca congstiva con shock y acidosis metabolica.
Requiere de tratamiento urgente..

Drenaje venoso pulmonar anmalo total. (DVPAT). Las venas pulmonares no


desembocan en la auricula izquierda, si no que a la auricula derecha. La sangre oxigenada
que derecha pasa a travs del foramen oval a la auricula izquierda y luego al ventrculo
izquierdo. Cuando los canales de drenaje son no restrictivos los signos pueden ser minimos

250 Manual de Neonatologa Cardiopatas Congnitas en RN: Pesquisa y Diagnostico


y no presentarse hasta despus de varios das o semanas. Cuando hay obstruccion en la via
de las venas o a nivel del sistema venosos pulmoar, se produce rpidamente hipertensin
pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva.

Evaluacion y estabilizacin cuando se sospecha una cc critica.


RN estable y con oximetra de pulso normal pero tiene un soplo, se hara seguimiento clnico
con reevaluacin 24 hr despus.
Si el nio esta estable pero tiene una oximetra alterada, debe ser evaluado con ecocardiografa.
Si el RN esta inestable, se debe iniciar manejo general, evaluando glicemia, presin arterial en
las 4 extremidades, screening infeccioso y Rx de torax. Segn el caso, puede ser necesario
conectarlo a ventilacin mecnica e instalar catteres umbilicales. Cuando se sospeche una
CC critica, se debe plantear la necesidad de iniciar una infusion de prostaglandina E2 (PGE2).
La PGE2 mantiene permeable el ducus y puede reabrirlo si esta en vias de cierre, asegurando
el flujo pulmonar y mejorando la insuficiencia cardiaca.

Bibliografia
1. MA Xiao-jing and HUANG Guo-ying Neonatal pulse oximetry screening improves
detecting of critical congenital heart disease Chin Med J 2013;126 (14)
2. Knowles R, Griebsch I, Dezateux C, Brown J, Bull C, Wren C. Newborn screening for
congenital heart defects: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health
Technol Assess2005;9(44)
3. Robert L Geggel, MD Cardiac causes of cyanosis in the newborn Uptodate Jun 08,
2016
4. Altman CA Identifying newborns with critical congenital heart disease Uptodte jun 10
2016
5. Christie J. Bruno, DO, Thomas Havranek, MD*Screening for Critical Congenital Heart
Disease in Newborns. Advances in Pediatrics 62 (2015) 211226

Convulsiones Neonatales (CN) Manual de Neonatologa 251


CONVULSIONES
NEONATALES (CN)
Dr. Felipe Castro V.,
Dra. Ximena Varela E. y
Dra. Macarena Bertrn F.

Introduccin
Las crisis epilpticas representan una de las manifestaciones ms frecuentes de alteracin
neurolgica en el periodo neonatal. Las CN se deben a descargas neuronales hipersincrnicas
y/o excesivas que conllevan una manifestacin clnica y/o electroencefalogrfica, que pueden
agravar el dao cerebral preexistente o determinar per se un mal pronstico del neurodesarrollo,
por lo que su reconocimiento y tratamiento oportuno es una emergencia.

Los recien nacidos (RN) tienen mayor riesgo de CN en relacin a otros grupos etarios,
teniendo una incidencia estimada de 2,4 a 5 por 1000 RN vivos en RN de trmino (RNT) y
de 13,5 a 57,5 por 1000 RN vivos en RN de pretrmino (RNPT) y RN de muy bajo peso de
nacimiento (menor de 1.000 grs).

Fisiopatologa
El potencial negativo intracelular es mantenido por la bomba sodio-potasio dependiente de
ATP. En caso de falla energtica (por ejemplo en caso de hipoxia-isquemia o hipoglicemia)
se produce un influjo de iones de sodio al interior de la clula, provocando despolarizacin
masiva, desencadenando as una crisis epilptica. Por otro lado, en el cerebro del RN la
hiperexcitabilidad es un elemento clave para el proceso de sinaptognesis y plasticidad
neuronal, determinada por una elevada expresin de receptores glutamatrgicos ionotrpicos
NMDA y AMPA, siendo el glutamato el principal neurotransmisor excitatorio. Contribuye a esta
mayor hiperexcitabilidad en el cerebro inmaduro la accin paradojal que ejerce el cido Gama
Aminobutrico (GABA), principal neurotransmisor inhibitorio. En el cerebro del RN, predomina
el correceptor NKCC1, el que mantiene el cloruro en altas concentraciones en el espacio
intracelular, con lo cual la apertura de canales gabargicos produce salida de cloro hacia el
espacio extracelular, provocando despolarizacin neuronal.

252 Manual de Neonatologa Convulsiones Neonatales (CN)


Tabla 1. Clasificacin de crisis epilptica (adaptado de Volpe)

Etiologa:
Las causas de las CN varan segn las series, siendo la encefalopata hipoxico isqumica la
ms frecuente en la mayora de los trabajos, llegando hasta un 57 % segn Loman et al (2014,
221 pacientes mayores de 37 semanas EG). En esta misma serie, la siguen los trastornos
metablicos o electrolticos (10,9%), las hemorragias intracraneales (9%), infarto arterial
isqumico o trombosis venosa (7,7%), infecciones agudas del SNC (6,3 %), malformacin
del desarrollo cortical (3,2%) errores innatos del metabolismo (2,3 %) sndromes epilpticos
del RN (0.5 %) e intoxicaciones (0,5%).

Diagnstico
Las CN requieren de un alto grado de sospecha, sobre todo en casos con factores de riesgo
(Tabla 2). Dado que la observacin clnica tiene una sensibilidad de 50% y que frecuentemente
existe disociacin electroclnica entre las crisis y los hallazgos del EEG, el video monitoreo
EEG constituye el Gold Standard para el diagnstico y manejo de las CN. Debido a que este
recurso no siempre est disponible, se ha planteado el monitoreo EEG de amplitud integrada
como una alternativa, pero actualmente no existe evidencia que permita reemplazarlo por el
EEG tradicional.

Convulsiones Neonatales (CN) Manual de Neonatologa 253


Tabla 2: Factores de riesgo de CN

Tabla 3: Estudio sugerido segn antecedentes clnicos

Estudio de 1 lnea:
Exmenes bioqumicos: glicemia, calcemia, magnesemia, gases en sangre,
electrolitos plasmticos, uremia, creatininemia, amonemia, lactacidemia,
pruebas hepticas, funcin renal, estudio de focos infecciosos.
Neuroimgenes: ultrasonografa (sobre todo RNPT), Resonancia Magntica
de encfalo (RM), AngioRM (sospecha de ACV isqumico, trombosis venosa),
Tomografa axial computada (TAC) en caso de trauma obsttrico.
Puncin lumbar -LCR: citoqumico, tincin de Gram, cultivo. PCR para HSV 1
-2, Herpes 6, CMV.
Video monitoreo EEG, idealmente 24 horas

Estudio de 2 lnea
Estudio errores innatos del metabolismo
Screening de acilcarnitinas/cidos orgnicos en orina: sospecha acidurias
orgnicas, aminoacidopatas, incluyendo enfermedad orina olor a jarabe de
arce, trastornos ciclo de la rea, trastornos de beta oxidacin de cidos
grasos.
Cuantificacin de aminocidos en sangre y LCR: hiperglicinemia no
cetsica, dficit de serina.
Medicin simultnea de glucosa y cido lctico en sangre y LCR: Defecto
de GLUT-1, enf. Mitotocondrial.
Complementar con espectroscopa en RM: dficit de creatina, enf.
mitocondrial
cidos grasos de cadena muy larga: enfermedades peroxisomales
Estudio de TORCH
Screening de drogas: Test cabello, orina y deposiciones.
Estudio gentico de epilepsias en sndromes epilpticos del RN

254 Manual de Neonatologa Convulsiones Neonatales (CN)


Tratamiento
Existe preocupacin respecto a los potenciales efectos deletreos de los Frmacos
Antiepilpticos (FAE) sobre el neurodesarrollo, sin embargo las CN deben ser tratadas en forma
oportuna hasta no contar con evidencia que demuestre hacer lo contrario. El manejo inicial
debe incluir una ventilacin adecuada, va venosa permeable y monitoreo de funciones vitales
con registro video electroencefalogrfico, cuando est disponible. Se debe tomar muestra para
exmenes de laboratorio (hemoglutest), realizar neuroimagen y evaluar la necesidad de una
puncin lumbar para descartar meningoencefalitis.
Por otro lado debe diagnosticarse y tratarse precozmente la etiologa de base como correccin
de las alteraciones hidroelectrolticas, tratamiento antibitico y/o antiviral.
No olvidar los errores innatos del metabolismo (EIM) que se presentan con CN y que son
susceptibles de tratamiento: dficit de piridoxina, el dficit de piridoxal fosfato, el dficit de
cido folnico y el dficit de biotinidasa, entre otros. Los FAE ms frecuentemente utilizado en
el RN se detallan a continuacion:
Fenobarbital: En la prctica clnica, el fenobarbital sigue siendo considerado la droga de
primera lnea en el manejo de las convulsiones neonatales y ningn otro FAE ha demostrado
ser superior a fenobarbital en poblacin neonatal. Con una dosis de carga de 15-20mg/kg se
logra el control de crisis en el 33-40% de los neonatos, cifra que aumenta hasta a un 77%
tras una segunda carga que complete en total 40mg/kg. Luego se puede continuar con una
dosis de mantencin de 2.5-5mg/kg/da. La vida media del fenobarbital tiene un rango muy
amplio y puede llegar hasta 140 horas en un recin nacido asfixiado.
Fenitona: Posee una eficacia similar al fenobarbital si se administra como primera opcin,
y como droga de segunda lnea despus de fenobarbital aumenta el control de crisis en un
14-16%. Una de las desventajas del uso de fenitona es el riesgo de hipotensin y arritmias
severas. La dosis de carga es de 20mg/kg EV y la mantencin 5mg/kg/da divididos en dos
o tres tomas diarias. La velocidad de infusin no debe superar 1mg/kg/min. No se utiliza en
forma oral porque tiene una biodisponibilidad oral errtica y se ve interferida con la alimentacin.
Benzodiacepinas: se utilizan como droga de segunda o tercera llnea en el manejo de
las convulsiones neonatales. La dosis de carga de midazolam, que tiene el inicio de accin
ms rpido, es de 0.05-0.15mg/kg ev, a pasar en 10 minutos. La mantencin se inicia con
0.15mg/kg/h y se puede ir incrementando en forma escalonada de a 0.05mg/kg/h hasta
llegar a 0.5mg/kg/h. Tambin puede usarse lorazepam 0.05-0.1mg/kg ev a pasar en 5
minutos, pero no como droga de mantencin.
Lidocana: Aunque se utiliza poco en nuestro medio, existen estudios pequeos que permiten
catalogarla como una droga efectiva de segunda o tercera lnea. La dosis de carga es de 2mg/
kg EV a pasar en 10 minutos. La infusin se mantiene con 5-7mg/kg/h durante 4 horas y
luego se comienza el descenso progresivo. Es necesario mantener al paciente estrictamente
monitorizado por el riesgo de efectos adversos cardacos y, por lo mismo, est contraindicada
en pacientes cardipatas, o en quienes se us fenitona previamente.
Levetiracetam: si bien no tiene un perfil completamente evaluado en neonatos, su uso ha
mostrado una amplia eficacia como medicamento de segunda lnea en recin nacidos de
trmino y pretrmino (12). Puede usarse en forma oral (por sonda nasogstrica) o EV. Se
sugiere una dosis de carga de 20-50mg/kg y una mantencin de 15-40mg/kg/da en dos
dosis diarias. Se considera un medicamento seguro y los efectos adversos son infrecuentes,
pero pueden presentarse algunos graves, como shock anafilctico, que se ha reportado
recientemente en neonatos.

Convulsiones Neonatales (CN) Manual de Neonatologa 255


Pronstico
El 17,9% de los pacientes evolucionan con epilepsia posterior al mes de vida, el 65,8%
de ellos comenzando antes del ao de vida. En el 80,7%, la epilepsia est asociada a otros
trastornos del neurodesarrollo, como discapacidad intelectual y parlisis cerebral. Dentro de
los factores de mal pronstico est la alteracin electroecefalogrfica del trazado de base, y
la etiologa, con la encefalopata hipxico isqumica, la meningoencefalitis infecciosa y las
malformaciones corticales con los peores resultados a largo plazo1

Figura 1: Algoritmo de manejo de convulsiones neonatales

256 Manual de Neonatologa Convulsiones Neonatales (CN)


Bibliografa
1. Volpe, J.J. Neonatal seizures. in: Neurology of the newborn. WB
Saunders,Philadelphia;2008:203237.
2. Loman, A. Neonatal seizures: Aetiology by means of a standardized work-up. Eur J
Paediatr Neurol.2014;18(3):360-7.
3. Slaughter LA, Patel AD, Slaughter JL. Pharmacological Treatment of Neonatal Seizures:
A Systematic Review.Journal of child neurology. 2013;28(3):351-364.
4. Glass HC. Neonatal Seizures: Advances in Mechanisms and Management. Clinics in
perinatology. 2014;41(1):177-190.
5. Pisani, F. Epilepsy after neonatal seizures: Literature review. Eur J Paediatr
Neurol.2015;19(1):6-14

Convulsiones Neonatales (CN) Manual de Neonatologa 257


HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
DEL PREMATURO
Dra. Carmen Paz Vargas Leal.
Dr. Juan Carlos Fandez L.

Introduccin:
La hemorragia intraventricular (HIV) de la matriz germinal es la variedad ms comn de
hemorragia intracraneal en el recin nacido y es exclusiva del prematuro. Es una condicin
grave, cuya incidencia ha aumentado por la mayor sobrevida de prematuros cada vez ms
pequeos. Presenta una alta tasa de complicaciones, las que estn relacionadas directamente
con el grado de prematuridad.
Actualmente la tasa global de HIV en el prematuro de <1500 gr al nacer es de 20-25%, y
en el subgrupo de <26 semanas y peso 500-749 gr al nacer es de aproximadamente 45%.

Factores de Riesgo y Patogenia:


La matriz germinal subependimaria se encuentra ubicada en el surco caudotalmico y es la
zona de la cual se originan precursores neuronales y gliales, presenta una rica red vascular
terminal inmadura y habitualmente involuciona alrededor de las 36 semanas de gestacin.

El desarrollo de la HIV en el prematuro se relaciona con factores de inmadurez vascular y falla


de mecanismos de autorregulacin cerebrovascular expuestos a variables hemodinmicas
como: fluctuaciones en la velocidad del flujo sanguneo cerebral, aumento de la presin
venosa cerebral durante el trabajo de parto/expulsivo, asfixia o en trastornos respiratorios, y
debido a alteraciones plaquetarias o de coagulacin.

Las fluctuaciones en la velocidad del flujo sanguneo cerebral juegan un rol muy importante en
la produccin de la HIV y se relacionan principalmente con la ventilacin mecnica (sobre todo
si la respiracin del neonato es asincrnica con el ventilador), con el desarrollo de neumotrax y
con transfusiones rpidas. Tambin sera influida por la hipercapnea, hipovolemia, hipotensin,
ductus arterioso persistente, anemia y altas concentraciones de oxgeno inspirado.

La HIV genera destruccin local de la matriz germinal con la consiguiente prdida de


precursores neurogliales, se puede extender a los ventrculos laterales y luego al resto del
sistema ventricular obstruyendo el flujo del lquido cefalorraqudeo (LCR).

La mayora de los casos de HIV extensas se asocian a congestin venosa periventricular con
obstruccin de las venas terminales subependimarias e Infarto hemorrgico periventricular

258 Manual de Neonatologa Hemorragia Intracerebral del Prematuro


(IHPV), siendo este de origen venoso, y no una propagacin de la hemorragia intraventricular
al parnquima.

Otra complicacin frecuente es el infarto hemorrgico del cerebelo, habitualmente unilateral


hemisfrico que se ha asociado a lesin de la matriz germinal cerebelar. Tambin se describen
otras hemorragias extraaxiales como la hemorragia subaracnoidea.

La HIV se asocia a Leucomalacia Periventricular (LMPV) en un alto porcentaje de los casos.


La HIV podra ser seguida por LMPV, o desarrollarse en paralelo por: (1) el hierro de los
eritrocitos inducira la formacin de radicales libres, provocando lesiones de la sustancia
blanca; (2) las citoquinas de la sangre o del epndimo inflamado podra causar efectos
celulares directos en los preoligodendrocitos, endotelio vascular, astrocitos o neuronas; (3) la
destruccin hemorrgica de la matriz germinal podra abolir sus precursores gliales e impedir
el desarrollo posterior de la sustancia blanca.

Caractersticas Clnicas:
La HIV se evidencia en el 50% en las primeras 24 horas de vida y en el 90% dentro de las
primeras 72 horas. Un 20-40% evolucionan con progresin de la hemorragia en los primeros
das de vida.
El cuadro habitual es un recin nacido de pretrmino con un sndrome de distress respiratorio
grave que requiere ventilacin mecnica.

La evolucin clnica es variable, pudiendo ser:


Catastrfica: En minutos a horas evoluciona a coma profundo, con posturas de
descerebracin, hipoventilacin y apneas, crisis tnicas y tetraparesia flcida.
Se asocia con anemia, trastornos autonmicos y acidosis metablica, que reflejan el
sangrado masivo que afecta tanto al sistema ventricular como al tronco enceflico, y
evoluciona con hidrocefalia aguda y posterior compromiso parenquimatoso.
Saltatoria: Evoluciona en horas a das, se caracteriza por alteracin del nivel de
conciencia, disminucin de la movilidad espontanea, hipotona, alteraciones sutiles
de los movimientos oculares y alteraciones respiratorias. Se observa una detencin
del deterioro inicial que se reinstala horas despus. Su pronstico, mejor que el
anterior, se relaciona con la severidad de la hemorragia.
Silente: las manifestaciones pueden pasar inadvertidas en 25- 50% de los casos.
En estos casos un elemento de valor para la sospecha es una cada inexplicable del
hematocrito o no recuperacin de este tras una transfusin.

Las crisis epilpticas se presentan en un 17% de los casos, habitualmente son sutiles, sin
embargo tambin pueden presentar crisis tnicas. Se asocian con mayor frecuencia a HIV
grado III e IHPV, este ltimo habitualmente ocurre de manera precoz.

Orientacin diagnstica:
Considerando la alta incidencia y presentacin potencialmente silente de la HIV, para
detectar alteraciones que pudiesen modificar el tratamiento y/o dar informacin pronstica, la

Hemorragia Intracerebral del Prematuro Manual de Neonatologa 259


recomendacin de la Academia Americana de Neurologa es realizar screening con ecografa
cerebral a todos los prematuros de edad gestacional < 30 semanas a los 7 a 14 das de edad
y repetir a las 36 a 40 semanas de edad gestacional corregida.
El examen de eleccin es la ecografa cerebral ya que es efectiva en la identificacin de todos
los grados de HIV, entrega una alta resolucin de imagen, es accesible, porttil y no irradia.

La ecografa doppler permite evaluar velocidad de flujo en los sistemas arterial y venoso, su
uso clnico se limita a las mediciones de los ndices de resistencia de las arterias cerebrales
medias o pericallosa como una medida indirecta de la resistencia vascular cerebral.

La TAC de cerebro tiene utilidad en la evaluacin de complicaciones: hemorragia subdural, de


fosa posterior y parenquimatosas.
La RNM de cerebro es mejor que la ecografa para detectar lesiones asociadas de sustancia
blanca o hemorragias petequiales y extensin de quistes en LMPV, sin embargo por la
necesidad de transporte, sedacin y costos se utiliza ms bien en etapas posteriores para
evaluar las consecuencias de la HIV en el cerebro.

Manejo:
Preventivo:
Prenatal: Las medidas principales se relacionan con la prevencin del parto
prematuro, privilegiando el transporte in tero de embarazos de riesgo para que
el nacimiento se produzca en centros terciarios de atencin, y manejo ptimo de
trabajo de parto.
Los nicos frmacos que han demostrado efectividad son los glucocorticoides
(betametasona), estos disminuyen la incidencia de todas las formas de HIV, LMPV y
de la mortalidad global.

260 Manual de Neonatologa Hemorragia Intracerebral del Prematuro


Postnatal: Reanimacin de recin nacidos con control hemodinmico estricto
evitando fluctuaciones en el flujo sanguneo cerebral, correccin o prevencin de
alteraciones de la coagulacin, reduccin de la manipulacin del recin nacido,
manejo ventilatorio ptimo (destacando el beneficio de la parlisis muscular en el
prematuro en ventilacin mecnica).
Frmacos como el fenobarbital, indometacina, etamsilato y vitamina E no han
demostrado evidencia significativa de utilidad.

Agudo en lesin establecida:


Se sugiere realizar una ecografa cerebral entre el 3-5 da desde el diagnstico de la HIV
para detectar la mxima extensin de la hemorragia, estudios posteriores se definen segn la
extensin de la lesin y signos clnicos.
La Hidrocefalia Posthemorragica (HPH) es la principal complicacin aguda, puede ser
comunicante (ms frecuente) o no comunicante. Los elementos ms importantes a considerar
para su deteccin corresponden a: medicin seriada de permetro ceflico (considerndose
significativo un aumento de circunferencia de crneo >1-2 cm por semana), sntomas de
aumento de la presin intracraneana (principalmente fontanela tensa prominente, separacin
de suturas, apneas y/o crisis epilpticas), evaluacin de cambios en el tamao ventricular por
ecografa de seguimiento, y medicin de ndices de resistencia al flujo por doppler.
Si ocurre una dilatacin ventricular rpidamente progresiva, de cuanta moderada a severa
(1- 1,5 cm y mayor a 1,5 cm respectivamente medida en visin sagital en ventrculo lateral),
con velocidad de crecimiento ceflico e ndices de resistencia que aumentan excesivamente
se debe realizar drenaje de LCR.
Varios mtodos se utilizan para el drenaje temporal del LCR. Las guas de la American
Association of Neurological Surgeons (AANS) recomiendan los drenajes ventriculares externos
y las derivativas ventriculosubgaleales. No se recomienda el uso rutinario de la puncin
lumbar seriada para reducir la necesidad de colocacin de una derivacin o para evitar la
progresin de la HPH en prematuros; no hay pruebas suficientes para recomendar el uso de
tercerventriculostoma endoscpica, ni evidencia para el uso de trombolticos, acetazolamida
ni furosemida.

Pronstico:
El pronstico de la HIV se relaciona principalmente con las lesiones parenquimatosas
asociadas y con el desarrollo de HPH.
En HIV grado I las tasas de mortalidad son bajas, comparables a prematuros sin hemorragia,
y la frecuencia de dilatacin ventricular progresiva en los sobrevivientes es muy poco comn.
En HIV grado II, las tasas de mortalidad son ms altas slo en prematuros de <750 g al nacer
y entre un 5% a 15% de los sobrevivientes presenta dilatacin ventricular progresiva.
En grado III las tasas de mortalidad son de 30% en prematuros con peso al nacer de <750 gr
y <10% en aquellos de 751 a 1.500 gr al nacer; aproximadamente 75% de los sobrevivientes
presenta dilatacin ventricular progresiva en ambos grupos.
Para los que adems de HIV grave, presentan IHPV las tasas de mortalidad se aproximan a
50% en prematuros de < 750 g al nacer y 20% en aquellos de 751 a 1500 g al nacer y la
incidencia de hidrocefalia posterior es ms alta.
A largo plazo se ha visto una alta proporcin de secuelas neurolgicas (parlisis cerebral y

Hemorragia Intracerebral del Prematuro Manual de Neonatologa 261


discapacidad intelectual), dadas por alteraciones en el desarrollo de la corteza y de la sustancia
blanca cerebral y por la disminucin del crecimiento del cerebelo, asociadas principalmente
a la HIV grado III y al IHPV, siendo los ms afectados quienes presentan un IHPV asociada a
hidrocefalia posthemorragica progresiva.

Bibliografa:
1. Volpe, Joseph. Intracranial Hemorrhage. Neurology of the Newborn. 5 ed. W.B.
Saunders Co.; 2008. IV: 11: 517-573.
2. Haim Bassan. Intracranial Hemorrhage in the Preterm Infant: Understanding It, Preventing
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3. L. R. Ment, H. S. Bada, P. Barnes, et al. Practice parameter: Neuroimaging of the
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of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology
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4. Catherine A. Mazzola, Asim F. Choudhri, Kurtis I. Auguste. Pediatric hydrocephalus:
systematic literature review and evidence-based guidelines. Part 2: Management of
posthemorrhagic hydrocep halus in premature infants. J Neurosurg Pediatrics (Suppl)
14:823, 2014.
5. Mukerji A, Shah V, Shah PS. Periventricular/Intraventricular Hemorrhage and
Neurodevelopmental Outcomes: A Meta-analysis. Pediatrics2015 Dec;136(6):1132-
43.

262 Manual de Neonatologa Hemorragia Intracerebral del Prematuro


Manual de Neonatologa 263
264 Manual de Neonatologa Leucomalacia Periventricular
LEUCOMALACIA
PERIVENTRICULAR
Dra. Carolina Heresi V.
Dra. Mara de los ngeles Avaria B.

La Leucomalacia Periventricular (LMPV) es la lesin de la sustancia blanca (SB) dorsal y lateral


a los ngulos externos de los ventrculos laterales y sus regiones adyacentes. Habitualmente es
bilateral y tiene dos componentes bsicos, la necrosis focal, con la consecuente formacin de
quistes, y la gliosis difusa, que involucra a los asrocitos y a la microgla (1).

La LMPV se presenta en dos formas: LMPV-qustica: se refiere a la forma clsica, con necrosis
focal macroscpica que determina la presencia de quistes, y LMPV-no qustica: presenta
necrosis focal microscpica, que evoluciona con pequeas cicatrices gliales, sin formacin de
quistes. En ambos tipos hay gliosis difusa perifrica a las reas de necrosis (1). Se describe una
tercera forma, que se presenta sin necrosis focal, con gliosis difusa, de significado patolgico
incierto, que sera la variante ms leve en un continuo donde la LMPV qustica sera las ms
grave y la LMPV no qustica la forma intermedia (1).

El desarrollo de las unidades de cuidados intensivos neonatales ha permitido la sobrevida de


RNPT con pesos al nacer menores a 1500gr. Aproximadamente el 10% de ellos desarrollarn
alteraciones motoras importantes, y hasta 50% tendrn alteraciones sensoriales, cognitivas y
trastornos conductuales. La LMPV es la lesin cerebral que determina estas condiciones y es
la causa ms frecuente de Parlisis Cerebral (PC) en los RNPT (2,3). El tipo especfico de PC
secundaria a LMPV es la dipleja espstica.

En la actualidad la LMPV-qustica ocurre menos frecuentemente, y es la forma ms asociada


a desarrollo de Parlisis Cerebral (PC) (3). Las lesiones ms sutiles como LMPV-no qustica,
la hemorragia petequial y las lesiones cerebelosas se asocian a dao cognitivo y trastornos
conductuales, siendo las ms frecuentes entre los recin nacidos de pretrmino (RNPT) (4).

Una revisin sistemtica reciente demostr que tanto la LMPV como las hemorragias intra-
cerebrales (grados 3 y 4) son factores de riesgo relevantes para desarrollo de PC. El uso de
corticoides antenatales tienen evidencia moderada en relacin a la prevencin de evolucin
a PC (5). Otra revisin sistemtica reciente demostr fuerte asociacin de LMPV-qustica con
desarrollo de PC (86%) y discapacidad intelectual (50%) (3).

Epidemiologa
La incidencia de LMPV en los RNPT no est clara, y depende de la calidad de las unidades
neonatales, la edad en la que se hace la imagen (mientras ms cerca al termino mayor

Leucomalacia Periventricular Manual de Neonatologa 265


porcentaje de deteccin de lesiones) y del mtodo imagenolgico usado para determinarla en
cada estudio. Diversos estudios muestran incidencias variables de lesin de SB en diferentes
grupos de RNPT, con frecuencias entres entre 30-75%, asocindose otras lesiones como
perdida neuronal en tlamo y ganglios de la base, necrosis pontina, y hemorragia intracerebral
(1).

La incidencia de LMPV tiene alta correlacin con prematurez, y con bajo peso al nacer
(<1500gr) y un poco menos con coriomanionitits (2). La hipocarbia asociada al manejo con
ventialcin mecnica en RNPT se relaciona con LMPV (6). Si bien es una lesin caracterstica
de los prematuros, tambin puede estar presente en los recin nacido de trmino expuestos
a hipoxia, particularmente en aquellos recin nacidos de trminos que sometidos a cirugas
cardacas (2).

Fisiopatologa
El dao que se produce en el cerebro en desarrollo expuesto a hipoxia/isquemia e inflamacin
puede ser devastador, y el patrn de lesin resultante es altamente edad dependiente. En
los RNPT los oligodendrocitos inmaduros y las neuronas de la subplaca son especialmente
vulnerables, resultando en el patrn de la LMPV (2).

La fisiopatologa de la LMPV es multifactorial (Figura 1). Las primeras descripciones


destacaron el rol de la hipoxia/isquemia. El desarrollo de la investigacin en esta rea ha
demostrado la importancia de la inflamacin y de la excito-toxicidad en la fisiopatologa de la
LMPV. El conocimiento de la fisiopatologa es fundamental para el desarrollo de estrategias de
prevencin y eventualmente de tratamiento de los recin nacidos afectados.

El rol de la hipoxia /isquemia es evidente. La lesin caractersticamente se produce en


reas de vascularizacin arterial terminal (territorios limtrofes), en un cerebro con sistema de
autorregulacin de flujo cerebral inmaduro, y por lo tanto pasivo. El grado de desarrollo de la
vasculatura es dependiente de la edad gestacional. Las reas limtrofes son muy sensibles
a los cambios de presin arterial sistmica, determinando disminucin de la presin de
perfusin cerebral, con hipoxia secundaria a nivel de la SB adyacente a los ventrculos laterales
(1).

La SB del RNPT est formada por pre-oligodendrocitos deficientes en enzimas antioxidantes


y alto contenido de fierro, lo que los hace muy vulnerables al dao por radicales libres. La
microglia es activada por mecanismos relacionados con la inflamacin y con la hipoxia/
isquemia, lo que determina produccin de radicales libres y citoquinas pro-inflamatorias que
daan a los pre-oligodendrocitos vulnerables (1).

La hipoxia/isquemia provoca aumento de la disponibilidad de glutamato extracelular, por


fallas en la recaptura del glutamato, dependientes de las bombas Na/k ATPasa. Los pre-
oligodendrocitos son muy vulnerables a la excitotoxidad por glutamato, tanto mediada por
recetores de glutamato (AMPA y NMDA), como no mediada por estos. Los pre-oligodendricitos
tienen sobre-expresin de receptores AMPA y NMDA comparados con los oligodendrocitos

266 Manual de Neonatologa Leucomalacia Periventricular


maduros. El resultado final del aumento del glutamato extracelular es la prdida de pre-
oligodentocitos (1).

Las reas de necrosis focal evolucionan a la formacin de quistes. Los quistes pequeos
pueden desaparecer en el tiempo en forma de cicatrices gliales, con calcificacin asociada.
La prdida de los pre-oligodendrocitos determina alteracin de la formacin de la mielina,
provocando disminucin del volumen de la SB, y aumento del tamao de los ventrculos
laterales, con bordes irregulares (1)

Las neuronas de la subplaca son muy vulnerables a la isquemia en el cerebro del RNPT.
Estn en pleno desarrollo entre las semanas 22 y 34 de edad gestacional y se relacionan
con el desarrollo de la conectividad axonal, y por lo tanto con la maduracin de las vas
tlamo-corticales. Su prdida determina el compromisos, motor, visual y cognitivo asociado
a la LMPV(1,2).

Los RNPT, especialmente los menores de 32 semanas, son vulnerables las hemorragias de
la matriz germinal, lo que puede ocurrir concomitante a la LMPV. Las hemorragias que estn
confinadas la matriz germinal no tienen mayor efecto en el pronstico, pero las hemorragias
intraventriculares pueden determinar el desarrollo de hidrocefalia. La hidrocefalia severa puede
daar an ms lo va corticoespinal, aumentando el riesgo de desarrollar parlisis cerebral (7)

Diagnstico por Imgenes


La ecografa cerebral es el mtodo ms usado para el diagnstico de la LMPV, observndose
aumento de la ecogenicidad periventricular con o sin quistes asociados. La RM de cerebro
adems permite evaluar el dao difuso de la SB, y el impacto sobre otras regiones como el
tlamo y la corteza. Las lesiones cerebrales ms sutiles son posibles de reconocer con RM de
cerebro, sin embargo su significado permanece incierto (7).

Ecografa cerebral:
La ecografa es una tcnica imagenolgica no invasiva, sin radiacin, que se puede realizar
sin sedacin, incluso en pacientes en ventilacin mecnica. Las imgenes que se obtienen
por la fontanela anterior permiten visualizar los ventrculos laterales, la SB periventricular y
subcortical, cuerpo calloso, tlamo y ganglios de la base. Y las imgenes obtenidas por la
fontanela mastoidea son de la fosa posterior: pednculos cerebrales, vermis, hemisferios
cerebelosos, cuarto ventrculo, placa cuadrigmina y cisterna magna. La fontanela posterior
permite en algunos caso visualizar mejor los lbulos occipitales, los cuernos occipitales de los
ventrculos laterales y permite distinguir entre un plexo coroideo prominente y una hemorragia
intracerebral pequea (8).

En la ecografa la LMPV puede verse como hiperecogenicidad alrededor de los ventrculos


laterales con bordes espiculares, o lesiones nodulares focales. El seguimiento ecogrfico
semanal permite observar la aparicin de quistes de diferente tamao en la SB periventricular
posteriormente (8). Los quistes pequeos pueden no ser evidentes a la ecografa. La LMPV-

Leucomalacia Periventricular Manual de Neonatologa 267


qustica ya no es un hallazgo frecuente en la actualidad, y se necesitan ecografas seriadas para
reconocer los quistes, que se demoran en desarrollarse entre 2 y 4 semanas (9).

La recomendacin de los expertos es realizar ecografa cerebral de rutina a todos los RNPT
de 30 semanas, entre los 7 y 14 das de edad, y repetirla entre las 36 y 40 semanas de edad
corregida. Esta estrategia permite detectar lesiones como la LMPV, y adems las hemorragias
intraventriculares y la hidrocefalia (10).

Este esquema ha demostrado tener alta sensibilidad para mostrar LMPV qustica, que aparece
en la primera semana, y suele desaparecer alrededor de las 40 semanas de edad corregida.
Tambin permite evidenciar quistes periventriculares secundarios a sepsis, enterocolitis
necrotizante y otras infecciones en cualquier momento del periodo neonatal, dilatacin
periventricular post-hemorragia intraventricular y los infartos que pueden ocurrir en el brazo
posterior de la capsula interna despus de la primera semana de vida (8).

Se recomienda repetir la ecografa en casos de deterioro clnico, y en particular si presentan
rash, fiebre o diarrea, porque se sabe que las infecciones virales (enterovirus, parechovirus y
rotavirus) pueden tambin producir LMPV (4).

La ecografa cerebral de alta resolucin realizada con este esquema permite detectar lesiones
en la mayora de los RNPT (83%) que evolucionan posteriormente con PC (11). Slo el 4%
de los RNPT con eco cerebrales normales desarrollan PC (12). La ecografa permite entregar
pronstico. Los RNPT con hiperecogenidicad o LMPV con quistes localizados en su mayora
logran marcha independiente, mientras que slo el 10% de los RNPR con LMPV con quistes
difusos logra marcha independiente (13).

Resonancia magntica (RM) cerebral


Los estudios en los ltimos aos muestran que la ecografa tiene un rol limitado en reconocer
las lesiones de SB leves, y por eso en la actualidad se considera la a RM cerebro el gold
estndar en la evaluacin del dao de la SB (4).

Las imgenes de RM cerebro permiten establecer pronstico. Se ha observado que los


RNPT con compromiso de LMPV-qustica, con lesiones parieto occipital tienen alto riesgo de
desarrollar parlisis cerebral (14). Adems, la RM de cerebro realizada a las 40 semanas de
edad corregida permite observar el grado de mielinizacion del brazo posterior de la capsula
interna, y cuando est retrasado o ausente, se observa alto riesgo de PC (7).

Aunque la RM cerebro no est disponible fcilmente, en el caso del estudio de LMPV se


recomienda realizar RM convencional en RNPT con ecografas que muestran LMPV focal para
determinar mejor el pronstico (8).

Las nuevas tcnicas de RM, incluyendo el tensor-difusion estn en el mbito de la investigacin


y muy probablemente permitirn entender mejor el impacto de las cuidados intensivos
neonatales en el cerebro en desarrollo, pero por ahora no dan informacin especifica para el

268 Manual de Neonatologa Leucomalacia Periventricular


pronostico de un nio en particular (4). La RM con tractografa realizada a las 40 sem permite
observar disminucin del volumen talmico y alteraciones en las vas cortico-espinales en
aquellos nios que evolucionan con PC (15). Las investigaciones actuales con RM cerebro con
tractografa han mostrado adems que la alteracin de la conectividad tlamo-cortical pueden
predecir el dao cognitivo (4).

Prevencin y manejo:
La prevencin de la LMPV requiere un manejo colaborativo continuo, con estrategias que
deben iniciarse prenatales, continuando durante el parto y en los cuidados post-natales. Si
bien no se han descrito estrategias especificas para la prevencin de la LMPV, es evidente
que la prevencin del parto prematuro y los cuidados neonatales adecuados, contribuyen a la
prevencin de LMPV (16).

El uso de corticoides antenatales parece prevenir la evolucin a PC en RNPT (5). Se ha


descrito que evitar PCO2 arterial bajo 35mmHg y PO2 > 60mmHg reducen sustancialmente
el riesgo de PC en RNPT sometidos a ventilacin mecnica (F).

Un estudio demostr que se reduce la incidencia de LMPV en recin nacidos de bajo peso al
nacer con falla respiratoria usando NO inhalado, posiblemente por la mejora de la oxigenacin
relacionada con este tratamiento, sin embargo estudios posteriores no han demostrado
diferencias en la incidencia de PC en nios con DBP tratados y no tratados (17). El grupo
colaborativo MAPPiNO est evaluando el impacto iNO en cuanto a muerte, dao pulmonar
crnico y LMPV en RNPT (18), con resultados que se esperaban para 2010, y que an no
han sido publicados.

Estudios realizados en modelos animales sometidos tanto a hipoxia/isquemia como a


inflamacin, sugieren que las estrategias farmacolgicas destinadas a neutralizar el dao sobre
los pre-oligodendrocitos glutamato, radicales libres y citoquinas inflamatorias pueden disminuir
la severidad de la LMPV (2).

En los modelos animales la mielinizacin sucede en el perodo postnatal, mientras que en el


desarrollo del cerebro humano la mielinizacin sucede en el tercer trimestre de gestacin. La
evaluacin del compromiso motor, sensorial y cognitivo no es exactamente igual en el modelo
animal que en seres humanos. A pesar de las diferencias, los estudios en modelos animales
han permitido abrir la perspectiva a diversas estrategias de prevencin de la LMPV, basadas
principalmente en:

modular los receptores de glutamato, para prevenir la perdida de los pre-


oligodendorcitos, por ejemplo con NBQX o Topiramato, que inhiben receptores AMPA
disminuir el efecto de los radicales libres y las citoquinas pro-inflamatorias
disminuir o evitar la activacin de la microglia
mejorar los mecanismos de defensa de los pre-oligodendrocitos y de las neuronas
inmaduras, por ejemplo con Eritropoyetina

Leucomalacia Periventricular Manual de Neonatologa 269


Todas estrategias estn por ahora en estudio a nivel de modelo animal, sin evidencia que
sustente su uso en la clnica hasta ahora (2).

Por ahora el manejo de la LMPV se basa en la prevencin del parto prematuro, los cuidados
perinatales adecuados, el diagnstico oportuno con uso racional de ecografa, y el aporte de
la RM donde est disponible. La evaluacin postnatal de los RNPT y RNT de alto riesgo en el
marco de un programa de seguimiento integral permite detectar eventuales alteraciones del
desarrollo psicomotor, motoras, sensoriales y cognitivas e instalar las medidas de rehabilitacin
pertinentes y oportunas.

Figura 1: Esquema de los mecanismo involucrados en la Fisiopatologa de la LMPV

270 Manual de Neonatologa Leucomalacia Periventricular


Bibliografia.
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272 Manual de Neonatologa Leucomalacia Periventricular


ACCIDENTE VASCULAR
ENCEFALICO PERINATAL (AVEP)
Dr. Juan Carlos Fandez L

Definicin
Grupo de condiciones heterogneas en la cual hay una disrupcin focal del flujo sanguneo
cerebral secundario a trombosis arterial o venosa cerebral, o embolizacin, ocurriendo entre
la semana 20 de vida fetal hasta los 28 das de vida postnatal y confirmada por neuroimagen
o estudios neuropatolgicos acorde a la definicin de Perinatal Stroke del National Institute of
Neurological Disorders and Stroke.

Hay dos subtipos mayores:


Isqumico incluye thrombosis venosa cerebral
Hemorrgico.

El tiempo de inicio puede ser considerado como:


Fetal tardo (28 semanas al parto)
Perinatal (28 semanas a 7 das post parto)
Neonatal (028 das despus del parto)
Presuntamente perinatal (sntomas presentes posterior al da 28 post parto

Clasificacin
Acorde al proceso involucrado se diferencian en isqumico y hemorragia/hematoma.
Estas ltimas pueden dividirse segn:

A) Localizacin:
Compartimentos: supratentorial e infratentorial
Espacios: extraaxial (epidural, subdural y aracnoideo)
intraaxial (parnquima o ventricular)
Regiones: parietal, temporal, talmica, otras
B) Estructura vascular involucrada: arteria, vena o seno venoso
C) Tipo de anomala vascular: aneurisma, malformaciones arteriovenosas,
telangiectasia
D) Causa: ruptura de la pared o hipocoagulacin.
Los procesos isqumicos o infartos se pueden clasificar de acuerdo a:

Accidente Vascular Encefalico Perinatal (AVEP) Manual de Neonatologa 273


A) Factores vasculares
Tipo de estructura vascular: arteria, vena o seno venoso
Causa de la obstruccin: extramural, mural o intramural (mbolo o trombo)
B) Factores parenquimatosos
Tipo de infarto: plido o hemorrgico
Localizacin: supratentoriales, infratentoriales (tronco cerebral, cerebelo)

En esta gua se har referencia principalmente a los procesos isqumicos.

Incidencia
El infarto cerebral por oclusin de una arteria importante o una de sus ramas es cada vez
ms reconocido en el recin nacido (RN) de trmino. La incidencia aproximada es de 1 por
cada 2.300-4.000 nacimientos, semejando a la del accidente cerebrovascular en el anciano.
En RN prematuros los datos son escasos. Hay informes de una incidencia del 0.7 por ciento
en un estudio de casos y controles hospitalarios.
Tiene predominio masculino, y en el estudio del International Pediatric Stroke Study (IPSS)
en 249 nios de menos de 29 das con ictus isqumico arterial, poco ms de la mitad de
los pacientes (57%) fueron masculinos, con una relacin hombre: mujer de 1.3:1, (variacin
no significativa). Hay predominio de lesiones unilaterales (75%), ms frecuente en la arteria
cerebral media izquierda (55%), probablemente debido a diferencias hemodinmicas en
el flujo sanguneo cerebral entre las arterias cartidas derecha e izquierda por los efectos
hemodinmicos de un ductus arterioso permeable o posiblemente a flujo preferencial de
mbolos placentarios en el lado izquierdo de los vasos cerebrales.
Aunque hay una mortalidad relativamente baja (3-10 % en el Canadian Stroke Register) y
baja tasa de recurrencia (1.1 5 %) si hay un riesgo significativo de desarrollar secuelas
neurolgicas relevantes. Se observan Parlisis cerebral espstica unilateral en un tercio
de los recin nacidos, y son frecuentes las deficiencias en la visin, cognicin, lenguaje y
comportamiento.
La tasa de mortalidad hospitalaria por accidente vascular para lactantes menores de 30
das es de 2.67 muertes por 100.000 nacidos vivos acorde al National Hospital Discharge
Survey (19801998) similar a otra revisin que muestra una tasa de mortalidad por trastornos
cerebro vasculares de 3 por 100,000 en Estados Unidos en el 2005.

Factores de riesgo
Hay numerosos factores de riesgo maternos, fetales y neonatales, aunque evidencia causal en
muchos casos no existe. Segn diferentes investigadores hay:

Factores maternos
Estado trombtico del embarazo
Trombofilia (adquirida o hereditaria)
Exposicin a drogas (ej. Cocana)
Pre-eclampsia
Infeccin - Corioamnionitis
Esterilidad

274 Manual de Neonatologa Accidente Vascular Encefalico Perinatal (AVEP)


Tratamiento de infertilidad
Diabetes materna
Vasculopata placentaria
Complicaciones del Pre-parto y parto
Uso de prostaglandinas

Factores fetales neonatales


Trombofilias hereditarias
Transfusin gemelo a gemelo
Infeccin
Asfixia perinatal
Cardiopata congnita
Hipoglicemia
Policitemia - Hiperviscosidad
Complicaciones relacionadas a uso de catter
ECMO (membrana de oxigenacin extra corprea)
Deshidratacin

Otros Factores
Gnero
Raza
Anticuerpos antifosfolpidos

Accidente vascular arterial isqumico perinatal (AVAIP)


Presentacin clnica y diagnstico
Frecuentemente se presenta con crisis epilpticas, convulsiones. Puede suceder que
estn con su madre o incluso haberse ido de alta, evolucionando con crisis focales motoras
persistentes involucrando una extremidad superior. Son habitualmente ms tardas que las
crisis de la encefalopata hipxico isqumica. Otras caractersticas ms sutiles son hipotona,
dificultad para alimentarse, apnea.

Otros nios han presentado hemiparesia, notoria despus de los tres primeros meses, por
lo cual se presume que tuvieron un accidente vascular isqumico perinatal. La neuroimagen
muestra una lesin focal de infarto, excluyendo alteraciones globales, y se presume que la
alteracin fue en el perodo perinatal. Es menos probable que tengan compromiso cortical
y a menudo muestran compromiso de una o ms de las arterias lenticulo estriadas. A veces
incluyen los infartos venosos periventriculares.

Estudio Neuroimagen
Imagen por Resonancia Magntica cerebral - Es el examen de eleccin. Debe incluir
difusin y angiografa, siendo muy superior y necesaria en todo recin nacido que presenta crisis
epilpticas focales. Cuando hay restriccin a la difusin en la cpsula interna especialmente en

Accidente Vascular Encefalico Perinatal (AVEP) Manual de Neonatologa 275


la parte media del pednculo cerebral se considera como degeneracin pre Walleriana, ya que
a las 6 a 12 semanas o ms all esta ocurre.

Ecografa cerebral (Ultrasonido craneal) - Puede ser normal con alteracin superficial e
isqumica, o mostrar reas de ecogenicidad con una demarcacin lineal en el territorio de la
arteria cerebral media.
Tomografa Axial computada cerebral, que puede definir mejor que la ecografa, o bien,
angiografa o venografa si es apropiado y disponible.
Un esquema de estudio para Recin Nacidos con AVEP arterial o Trombosis de seno venoso
se ha propuesto por varios autores, aunque no hay guas aceptadas universalmente y se
carecen de estudios y evidencias para muchos exmenes.

Factores de riesgo protrombtico


1. Probablemente tiles
Hemograma completo
Tiempo de protrombina con INR
Tiempo de Tromboplastina parcial
Electrolitos sricos
Actividad de Protena C, S y antitrombina III
Protena C Reactiva
Lipoprotena
Homocistena
Mutacin del factor V de Leiden
Defecto del gen de la Protrombina 20210
Defecto del gen C677T de la Metilen tetra hidrofolato reductasa (MTHFR)
Pruebas de anticuerpos antifosfolpido que incluyan
Inmunoglobulina anti beta 2 glicoprotena IgG e IgM
Anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM

2. Posiblemente tiles
Factor VIIIc
Defecto gentico A1298C de la MTHFR
Polimorfismo del gen 4G/5G inhibidor del activador de Plasmingeno
Neuroimagen
Imagen de Resonancia magntica, incluyendo difusin, angiografa y/o venografa
de eleccin
TAC cerebral, angiografa o venografa si es apropiado y disponible
Otros
Electroencefalografa (EEG)
Examen de orina con toxicolgico
cidos orgnicos en orina
Eco cardiografa: Eco cardiografa transtorcica (eventualmente con inyeccin de
solucin salina agitada despus del ao de edad o Ecocardiografa transesofgica
en casos raros para detectar foramen oval permeable).
Estudio de vasos del cuello (cartidas)

276 Manual de Neonatologa Accidente Vascular Encefalico Perinatal (AVEP)


Manejo Tratamiento
Perodo agudo
En todos los tipos de AVEP el apoyo o cuidado especialmente de la presin intracraneana es
vital, y por ende el cuidado de la presin arterial.
El EEG continuo o de amplitud integrada puede ayudar en el reconocimiento y tratamiento
de las crisis epilpticas. Descargas unilaterales pueden sugerir lesin parenquimatosa antes
de la neuroimagen.
La recomendacin de heparina de bajo peso molecular o no fraccionada se recomienda
cuando es el primer episodio y hay una fuente cardioemblica. No hay uso recomendado
para trombolticos.
Tratamientos especficos como los neuroquirrgicos depender de la situacin clnica.

Evolucin
Puede haber morbilidad significativa a largo plazo, incluyendo parlisis cerebral, dficit
cognitivo, epilepsia, dficit sensorial.

Trastornos motores
Con cifras variables del 9 al 90%, incluyendo hemiparesia, espasticidad, ortesis y signos
extra piramidales, con compromiso de los ganglios basales.
Dficits sensoriales
Difciles de evaluar, no son poco comunes, especialmente visuales.
Efectos cognitivos
Ms frecuentes en la presencia de hemiparesia y/o epilepsia, que se hace ms evidente
en el perodo escolar que preescolar. Los trastornos y retardos en el lenguaje no son
infrecuentes, especialmente cuando hay epilepsia post neonatal.
Epilepsia
Hay un grupo que puede presentar hipsarritmia, especialmente con parlisis cerebral y
trastorno cognitivo.
Recurrencia
Es baja, 1,2 a 3 % en diferentes estudios de seguimiento hasta 5 aos.

Entre los predictores de la evolucin estn el territorio vascular comprometido, la presencia


de crisis epilpticas y alteracin del trazado basal del EEG, los factores de coagulacin
protrombtico, y la rehabilitacin.

Trombosis Senovenosa Cerebral Neonatal (TSVCN)


No hay muchos estudios y la incidencia es rara, 0.41 por 100.000 RN acorde a deVeber
et al.
La oclusin de los senos venosos puede resultar en congestin venosa cerebral, con aumento
de la presin venosa, que puede causar edema cerebral, infarto venoso con o sin conversin
hemorrgica y hemorragia intraventricular.

Los factores de riesgo incluyen fiebre maternal/corioamnionitis, preeclampsia, diabetes


materna, y en el recin nacido deshidratacin, infeccin, distress perinatal, lesin hipxico

Accidente Vascular Encefalico Perinatal (AVEP) Manual de Neonatologa 277


isqumica, enfermedad cardiaca congnita, ECMO, sepsis, trombofilia. A menudo tienen ms
de un factor de riesgo.

Presentacin clnica y diagnstico


Las convulsiones o crisis epilpticas son la presentacin ms comn, seguido de signos
inespecficos como letargia, hipotona, dificultades alimentarias, dificultad respiratoria y apnea.
Los dficits focales son raros. A veces puede haber fontanela tensa, separacin de suturas,
venas del cuero cabelludo prominentes.
La imagen con resonancia magntica cerebral o tomografa computada (TAC) con venografa
son el examen de eleccin. Puede utilizarse inicialmente ecografa cerebral con Doppler o
TAC cerebral,

Manejo y Tratamiento
No hay guas de consenso para tratamiento antitrombtico. La American Heart Association
(AHA) en el 2008 recomienda tratamiento anticoagulante con evidencia de propagacin del
trombo, mbolos cerebrales mltiples o sistmicos, o estado protrombtico severo. Estudios
actuales apoyan el uso de anticoagulantes para la TSVCN sin hemorragia, y cuando hay
hemorragia inciar anticoagulacin u bien observacin clnica con imgenes frecuentes. Grupos
canadienses muestran un 36% de tratamiento en sus pacientes con heparina de bajo peso
molecular. Si se difiere la anticoagulacin, debe realizarse seguimiento con neuroimagen
despus de 5 a 7 das de terapia de apoyo para evaluar la propagacin del trombo. Si se
usa la duracin es de 6 semanas a 3 meses. Actualmente no hay evidencia para recomendar
trombolisis.

Evolucin
Hay un riesgo significativo de efectos adversos, con trastorno motores, (hemiparesia, parlisis
cerebral, efectos motores inespecficos del 6 al 67%), cognitivos (retraso del desarrollo o
discapacidad 5 al 51%) y epilepsia (6 al 18%, menos probable cuando no hay compromiso
parenquimatoso).

Rehabilitacin
La rehabilitacin en ambas condiciones clnicas (AVIAP y TSVCN) es absolutamente necesaria,
con ajuste en el tiempo para el mximo beneficio (ventana de oportunidad).

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Accidente Vascular Encefalico Perinatal (AVEP) Manual de Neonatologa 279


ENFOQUE CLNICO DEL
RECIEN NACIDO HIPOTNICO
Dras. Mara de los ngeles Avaria B.
Karin Kleinsteuber S. y
Roco Corts Z

Introduccin:
La hipotonaes el signo de disfuncin neurolgica ms frecuente en el recin nacido. Puede
resultar de injurias agudas, (ej.: encefalopata hipxico isqumica) o crnicas, (trastornos
genticos o embriopticos) a cualquier nivel del sistema nervioso, desde la corteza cerebral
al msculo.

Un abordaje ordenado que permite definir etiologa en la mayora de los casos, se inicia con
la bsqueda de signos y sntomas que acompaan la hipotona, lo que orienta a la localizacin
antomo - funcional, permitiendo plantear la estrategia de estudio, mientras en paralelo se
implementan medidas de manejo general, nutricin, soporte ventilatorio y de prevencin de
contracturas o deformidades.

En la anamnesis, se recopilan datos que permiten aproximarse a causas de hipotona,


destacando en la historia familiar: consanguinidad, familiares afectados (hiperlaxitud articular o
contracturas); antecedente de enfermedades como Distrofia Miotnica, Miastenia Gravis, otras
enfermedades neuromusculares o genticas. Son igualmente importantes en la historia prenatal
y embarazo: teratgenos (alcohol, drogas, frmacos), historia de patologa neuromuscular o
diabetes en la madre; infecciones (rubola, coxsackie); fiebre sobre 39 C; movimientos fetales
in tero; oligoamnios o polihidroamnios; restriccin de crecimiento intrauterino, sntomas de
aborto, alteraciones anatmicas del tero; trauma, hemorragia o intentos de aborto. Y en la
historia perinatal: presencia de distocias de posicin, caractersticas del trabajo de parto, parto
mltiple, y trauma obsttrico.

Al examen, la hipotona en el recin nacido se manifiesta por posturas inusuales (en


rana), disminucin de la resistencia a la movilizacin pasiva, aumento del rango articular y
habitualmente disminucin de movimientos espontneos.

El examen neurolgico busca precisar nivel de alerta y reactividad, fuerza y trofismo muscular,
tono, reflejos osteotendneos, anormalidades sensitivas y presencia de contracturas. Debe
buscarse dirigidamente la presencia de fosetas (signos de inmovilidad in tero, especialmente
en nios con artrogriposis); alteraciones craneofaciales, pterigium, pliegues cutneos, paladar
ojival; as como pie cavo, pectum excavatum, luxacin de caderas, escoliosis, malformaciones
o compromiso de otros sistemas.

280 Manual de Neonatologa Enfoque Clnico del Recien Nacido Hipotnico


Hipotonia de Origen Central
En hipotona secundaria a anormalidades del sistema nervioso central (SNC), exceptuando
las lesiones medulares, predomina la hipotona sobre la falta de fuerza. Es decir, hay
hipotona significativa, pasividad y escasez de movimientos espontneos, con preservacin
de movimientos activos contra gravedad y reflejos de moro, de prensin palmar y plantar. Se
acompaa de alteraciones encefalopticas con cambios en el nivel de alerta y reactividad.
Especial cuidado es necesario para descartar el compromiso medular, que se presenta
inicialmente con hipotona y parlisis arreflctica producto de shock medular, fcil de confundir
con cuadros neuromusculares, de los que se diferencia por compromiso sensitivo y esfinteriano.
Elementos que orientan hacia una hipotona de origen central se resumen en la Tabla 1 y las
causas ms frecuentes en la Tabla 2.

Tabla 1: Elementos sugerentes de Hipotona de origen central


1. Antecedentes de embarazo patolgico o restriccin crecimiento intrauterino.
2. Micro o macrocefalia; dismorfias, estigmas genticos
3. Dficit sensoriales: sordera, amaurosis
4. Encefalopata manifestada por alteracin de conciencia (falta de respuesta
a estmulos).
5. Crisis epilpticas; posturas anormales o movimientos involuntarios: distona,
coreo atetosis
6. Alteracin de reflejos arcaicos y/o hiperreflexia osteotendnea.
7. Compromiso de otros sistemas: heptico, renal, ocular.
8. Dficit sensitivo: segn distribucin sugiere compromiso medular

Tabla 2: Causas de Hipotona de origen central


Encefalopatas agudas: ( Injuria enceflica aguda)
Encefalopata hipxico isqumica (causa ms frecuente de hipotona en
periodo neonatal).
Accidente Cerebrovascular (ACV) isqumico, hemorragia, trombosis venosa
Trauma enceflico (con o sin compromiso medular asociado)
Infecciosas: meningitis, encefalitis, TORCH
Txico metablicas: Bilirrubina, drogas
Encefalopatas estticas
Cromosomopatas y genopatas: Sndrome de Down, Sndrome de Prader
Willi
Encefalopatas disontognicas (malformativas)
Trastornos Metablicos: Hipoglicemia Hipocalcemia Hipermagnesemia
Hipotiroidismo
Errores Innatos del Metabolismo (EIM):
EIM del metabolismo intermediario: Aminoacidopatas, Acidurias orgnicas,
Hiperamonemias.
EIM del metabolismo de las macromolculas: Gangliosidosis, Glicogenosis.
Enfermedades peroxisomales (Sndrome de Zellweger)

Enfoque Clnico del Recien Nacido Hipotnico Manual de Neonatologa 281


EIM del metabolismo de la energa: Enfermedades mitocondriales (S. de
Leigh).
Lesiones Medulares: Traumatismo o infarto medular

Hipotona de Origen Perifrico:


Originada del compromiso de cualquiera de los componentes de la unidad motora (desde
el cuerpo de la segunda motoneurona hasta la fibra muscular), cuyo signo cardinal es la
debilidad.

Otros elementos sugerentes de causa perifrica se enumeran en la Tabla 3 y sus causas en


la Tabla 4.

Tabla 3: Indicadores de causa neuromuscular


1. Dificultad para toser y movilizar secreciones en va area. Llanto dbil
2. Debilidad musculatura facial y bulbar: diplejia facial; ptosis y/u oftalmoplejia
externa; trastorno deglucin manifestada por dificultad para eliminar
secreciones orofarngeas y sialorrea
3. Debilidad de musculatura axial: manifestada por falta de alineacin ceflica
en posicin de Landau.
4. Respiracin paradjica (diafragmtica): insuficiencia respiratoria secundaria
a debilidad de msculos intercostales con indemnidad diafragmtica.
5. Debilidad msculos apendiculares: postura en rana con escasos
movimientos espontneos sin lograr vencer gravedad y que no mejora
con la estimulacin
6. Prensin palmar y plantar disminuidas

Tabla 4: Causas de Hipotona perifrica en recin nacido y lactante


menor.
1. MOTONEURONA
a. Degenerativas: Atrofia Muscular Espinal (Curso agudo, Tipo I, Werdnig
Hoffmann)
b. Infecciosas: Poliomielitis, otros virus
c. Malformativas: mielomeningocele, diastematomielia, Sndrome de
Mbius
2. RACES Y NERVIOS PERIFRICOS: Polineuropatas hereditarias:
Hipomielinizacin congnita; Neuropata axonal congnita; Neuropata asociada a
cataratas y dismorfismo facial.
a. Polineuropatas adquiridas S. Guillain Barre
3. UNIN NEUROMUSCULAR
a.Miastenia Gravis Neonatal Transitoria
b.Sndromes Miastnicos congnitos
c. Botulismo
4. MSCULO
a. Miopatas Congnitas: Nemalnica, Miotubular, Desproporcin

282 Manual de Neonatologa Enfoque Clnico del Recien Nacido Hipotnico


Congnita del Tipo de fibras. Glicogenosis, Mitocondriales.
b. Distrofias Musculares: Miotnica, Distrofia Muscular Congnita
c. Inflamatorias: Polimiositis

En el recin nacido con debilidad desde el nacimiento debe descartarse como primera
posibilidad la Distrofia Miotnica congnita, caracterizada por debilidad generalizada de
severidad variable, en la que destaca la debilidad facial, sin compromiso de oculomotilidad
y frecuentemente acompaada de pie Bot uni o bilateral. El examen de la madre permite
confirmar este cuadro en la mayora de los casos (debilidad facial, presencia de miotona).
Un cuadro clnico bastante similar puede deberse a Miopata Nemalnica. La presencia de
oftalmoparesia es sugerente de Miopata Congnita Miotubular o menos frecuente Miastenia
Gravis Neonatal y, si las contracturas articulares predominan, considerar una Distrofia Muscular
Congnita, la que habitualmente cursa con valores de CK srica elevados. La Atrofia Muscular
Espinal Infantil de inicio precoz o Enfermedad de Werdnig Hoffman generalmente se manifiesta
despus de las 2 a 3 primeras semanas de vida.

Tanto en Distrofia Miotnica como Atrofia Muscular Espinal el estudio confirmatorio es


gentico, sin requerir biopsia muscular o EMG si la clnica es especfica.

Estudio:
Cuando la etiologa no es evidente, el estudio se (Tabla 5) inicia con exmenes destinados
a detectar causas frecuentes y tratables (alteraciones metablicas, hidroelectrolticas) y
posteriormente, de acuerdo a hallazgos clnicos, exmenes ms invasivos y especficos.

Tabla 5: Estudio de laboratorio a considerar en Sndrome Hipotnico


Exmenes bsicos: Glicemia - Calcemia - Magnesemia - Electrolitos
plasmticos -Hemocultivos - Screening ampliado de enfermedades metablicas
-Puncin Lumbar para anlisis LCR - Screening toxicolgico - Funcin tiroidea
-Creatinkinasa (CK).
Imgenes: Ecografa enceflica /TC cerebral. Radiografas, especialmente en
anomalas seas, desproporciones esquelticas, luxaciones, escoliosis.

Exmenes complementarios (segn hallazgos clnicos /hipotona


persistente):
Gases en sangre (venosa/ arterial, anin Gap en sospecha EIM). Amonemia -
cido Lctico y Pirvico en sangre /LCR - Aminocidos / cidos grasos en sangre
y orina/LCR - cidos orgnicos en orina

Estudios genticos: Cariograma: en caso de compromiso multisistmico,


alteracin de SNC, micro o macrocefalia o sospecha de cromosomopata. Otros
estudios genticos: de acuerdo a sospecha clnica.

Enfoque Clnico del Recien Nacido Hipotnico Manual de Neonatologa 283


Estudio de infecciones / TORCH

Neuroimgenes RM (resonancia magntica) enceflica y/o medular: ante la


sospecha de alteraciones SNC o de lesin medular asociada. RM enceflica con
espectroscopa: definir compromiso metablico como hiperlactatemia y apoya
diagnstico en cuadros especficos (ej., Enfermedad de Canavan).

Neurofisiologa: Electromiografa, velocidad de conduccin nerviosa, slo ante


sospecha clnica clara de enfermedad neuromuscular sin caractersticas clnicas
especficas.

Biopsia Muscular: Estudio histologico/inmunohistoquimico. Fundamental en


miopatas congnitas y en Distrofia Muscular Congnita.

Estudio en busca de compromiso de otros sistemas: Evaluacin oftalmolgica


(opacidades corneales, retinopata, malformaciones oculares caractersticas
de algunos cuadros); evaluacin cardiolgica, ECG, Ecocardiograma Ecografa
abdominal

En todo recin nacido en quien se sospecha una miopata o sndromes genticos complejos

Dentro de las causas de hipotona, las causas centrales son las ms frecuentes.

Un enfoque general del sndrome hipotnico y abordaje prctico del RN y lactante


hipotnico se muestra en la Figura 1.

Figura 1. Aproximacin general en sindrome hipotnico

284 Manual de Neonatologa Enfoque Clnico del Recien Nacido Hipotnico


Figura 1 Continuacin. Aproximacin general en sindrome hipotnico

Tratamiento y evolucin:
El tratamiento del recin nacido hipotnico est orientado a:
1. Proporcionar soporte respiratorio y de alimentacin en caso de alteracin ventilatoria
y/o de succin/deglucin.
2. Cuidados mdicos y de enfermera dirigidos a mejorar posicionamiento para prevenir
contracturas: extremidades inferiores alineadas evitando flexin de caderas, rotacin
externa de muslos y piernas y manteniendo los pies en ngulo recto para prevencin
de pie equino. Evitar postura en rana que lleva a retraccin de flexores de cadera.
Considerar rtesis livianas si hay progresin de limitacin de rangos articulares.
3. Kinesiterapia motora y respiratoria destinadas a mejorar y/o evitar deterioro de funcin
motora y ventilatoria. Entrenar a los padres.
4. Ejercicios pasivos y estimulacin de movimientos activos a fin de mantener o mejorar
rango articular, trofismo, fuerza muscular y funcin motora en general.
5. Corregir posiciones anormales; en caso de deformidades especficas como el pie
equino, varo y aducto (pie Bot) es necesario tratamiento ortopdico, kinsico y terapia
ocupacional permanente.
6. Deteccin precoz y manejo de trastornos asociados: crisis epilpticas, distona,
espasticidad.
7. Asesora gentica a la familia.

Pronstico en sndrome hipotnico:


El pronstico depende directamente de la enfermedad subyacente. El sndrome hipotnico es
un diagnstico de trabajo, requiere una bsqueda de patologa especfica y no debiera usarse
en nios mayores de 18 meses, en quienes ya debiera haberse establecido un diagnstico
especfico.

Aun despus de una evaluacin completa existe un grupo de nios en quienes no es posible
definir una etiologa. Aun en estos casos, la hipotona puede considerarse como un marcador
de una disfuncin generalizada del sistema nervioso central.

Enfoque Clnico del Recien Nacido Hipotnico Manual de Neonatologa 285


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286 Manual de Neonatologa Enfoque Clnico del Recien Nacido Hipotnico


ASFIXIA
PERINATAL
Dr. Francisco Navarro F.

Definicin:
Es un sndrome clnico secundario a la disminucin o ausencia de oxgeno (hipoxia) o de
perfusin (isquemia),a los tejidos del organismo secundario a hipoxemia y/o isquemia fetal
intrauterina en el contexto de una suspensin disminucin grave del intercambio gaseoso a
nivel de la placenta

Se asocia a acidosis lctica por metabolismo anaerobio y a retencin de CO2, bioqumicamente


se define como hipoxemia, acidosis e hipercapnia. Puede ser crnica o aguda y producirse
antes (20%), durante (70%) o despus del parto (10%). En cualquier momento que se
genere, es crucial detectarla para revestir o aminorar los efectos deletereos en los tejidos del
feto o del recin nacido.

La injuria cerebral producida por Hipoxia-Isquemia durante el periodo perinatal es una de las
causas ms comnmente reconocidas de dficit neurolgico severo a largo plazo en nios
(Parlisis Cerebral).

Internacionalmente se describe 5 a 10 recin nacidos asfixiados por 1000 Recien Nacidos


Vivos (RNV). sta incidencia est asociada al peso y edad gestacional al nacer y al desarrollo
socioeconomico, siendo la incidencia reportada en nuestro pais 1-2 por 1000 RNV.

Criterios de riesgo:
Antes del parto: Hipertensin arterial crnica o inducida por el embarazo, Diabetes
no controlada, Infeccin maternal, Edad gestacional dudosa, Sensibilizacin a factor Rh,
Antecedentes de bito fetal, Oligoamnios o polihidroamnios, Gestacin multiple, Embarazo
post tmino, Drogas maternas.

Durante el parto: Distocia de presentacin, cordn o placenta, Parto prematuro, Rotura


prematura de membrana mayor de 24 horas, Monitorizacin ominosa, Anestesia general,
Tetania o hipercontractibilidad uterine, Meconio en el lquido amnitico, Accidentes del parto
(DPPNI, procidencia de cordn, rotura uterina. etc.).

Diagnostico:
Evento intraparto de tipo asfctico (por ej. Monitoreo fetal patolgico, bradicardia fetal
mantenida, Perfil biofsico alterado).
Evaluacion Apgar

Asfixia Perinatal Manual de Neonatologa 287


Gases de Cordon o arteriales de 1 hora de vida
Necesidad de reanimacin neonatal
Encefalopata moderada a severa (clnico y/o aEEG anormal) y/o compromiso
multiorganico.

Definiciones:
Depresin neonatal leve:
Antecedentes de sufrimiento fetal agudo.
Apgar < 6 al minuto y 7 a los 5 minutos.
ph de cordn >7,18 y EB entre 10 y 11,9.
Asintomtico a los 10 minutos.

Depresin neonatal moderada:


A las condiciones anteriores, se agregan:
Apgar < 6 al minuto y 6 a los 5 minutos.
ph de cordn entre 7,0 7,18 o EB entre - 12 y -15,9
Asintomtico a los 10 minutos, puede evolucionar con Encefalopatia leve (grado I),
sin compromiso de otros rganos).

Depresin neonatal severa - Asfixia:


Apgar al minuto < 3 o Apgar a los 5 minutos < 5.
Necesidad de reanimacin neonatal
Gases cordn o gases arteriales antes de 1 hora de vida pH 7,0 BE < - 16
mEq/L
Signos de compromiso asfctico de uno o ms rganos.
Compromiso multisistemico
Encefalopata Hipoxico-Isquemica (EHI) (67%)
Compromiso miocrdico (25%)
Compromiso Funcin Renal (50%)
Trastorno Coagulacin
Compromiso Heptico
Compromiso Gastrointestinal (2,8%)
Compromiso Respiratorio (23%)

Manejo General:
1)Depresin Neonatal Leve:
Observacin por 2-3 horas, control gases-Dx-Hto si se mantiene asintomatico enviar con
su madre
Lo ideal es prevenir la asfixia. Para ello se debe estar atento a todos los embarazos y no solo
a los de riesgo, ya que la asfixia se ve en embarazos normales. Es importante una vigilancia
adecuada del bienestar fetal.

288 Manual de Neonatologa Asfixia Perinatal


2) Depresin Neonatal Moderada:
Hospitalizar 24-48, evaluar presencia de EHI, rgimen cero al menos 12 hrs segn factores
de riesgo
Monitorizacin de signos vitales cada 4 horas.
Observacin de estado de conciencia, tolerancia oral, y presencia o no de ruidos intestinales.
En caso de haber alteracin clnica de estos parmetros, se instalar fleboclisis y quedar con
rgimen cero hasta la reaparicin del reflejo de succin, ruidos intestinales y actividad normal.
Controlar gases, Hto y Glicemia a las 3 y 24 horas de vida.
En relacin a la acidosis metabolica no se recomienda corregir activamente, monitorizar
correccion. No usar bolos de bicarbonato.
Si evoluciona con oliguria controlar nitrgeno ureico y creatinina a las 24 horas de vida y solo
entonces forzar diuresis con furosemida. Si se diagnostica insuficiencia renal debe pensarse
en asfixia severa, monitorizar y tratar como tal.

3) Depresion Neonatal Severa - Asfixia:


ATENCION INMEDIATA:
Reanimacin neonatal segn AAP y AHA adecuada (NRP), Evitar SAM (aspirar meconio),
Tomar gases cordn, consignar APGAR, administrar O2 adecuado (usar blender, evitar
Hiperoxia), identificar precozmente la presencia EHI, Identificar factores de riesgo Infeccin
Ante recin nacido reanimado, nacido con Apgar 0 al primer minuto considerar suspensin de
maniobras si persiste a los 10 minutos sin ninguna actividad vital.

Medidas Generales:
Hospitalizar en UCIN
Cuna Procedimiento apagada, No sobrecalentar (es ms peligroso que la hipotrmia), cabeza
lnea media, Fowler 30. Manipulacin mnima (contacto, ruido, estimulo visual)
Rgimen cero, SOG a cada libre. Iniciar aporte enteral lo mas pronto posible segn la
condicin clnica del paciente (24-48 hrs, en el caso del paciente en hipotermia realimentar
segn condicin clnica posterior a la fase de recalentamiento 72 hrs). No se recomienda
el uso rutinario de bloqueadores H2 o de bomba de protones, usar segn necesidad o pH
gstrico.
Cateterizar vasos umbilicales (CAU-CVU)
Termorregulacin: dejar en hipotermia pasiva hasta definir si cumple criterios de ingreso a
Hipotermia teraputica (T 35-36), evitar hipertermia.
Vigilar diuresis horaria, balance hdrico c/12 hrs, control metablico (glicemia, electrolitos,
calcio inico)
Evitar sobrecarga volumen (iniciar 40-50 ml/kg, ajustar segn balances)
Adecuada Hemodinamia (PAM), monitorizar PAI
Monitorizacin Cardiorespiratoria (Saturacin Pre y Postductal)
Si es necesaria ventilacin mecnica (insuficiencia respiratoria global o colapso cardiovascular).
Se usa para mantener los gases normales (no hiperventilar).

Metabolico:
Es importante monitorizar los niveles sricos de glucosa, calcio y magnesio, que pueden

Asfixia Perinatal Manual de Neonatologa 289


estar disminuidos, lo que puede afectar a la funcin de distintos rganos y agravar el dao del
sistema nervioso central.
Glicemia: mantener valores entre 75-100mg%
Calcemia: controlar precozmente y corregir en caso de hipocalcemia.
Magnesio, controlar niveles (VN >1,6)
Uso de Bicarbonato controversial

Hemodinamia/cardiologico:
La bradicardia sinusal mantenida sin repercusin clnica que cede espontneamente en das
es frecuente y parece estar en relacin con el predominio del tono parasimptico, esta es
mas acentuada cuando ingresa a Hipotermia terapeutica. Algunos pacientes pueden tener
lesin miocrdica hipxico-isqumica; excepcionalmente la afectacin es tan severa como
para producir insuficiencia cardiaca.

Clnica:
Isquemia miocrdica transitoria. Soplo por Insuficiencia tricuspdea y mitral (necrosis
msculo papilar)
Disfuncin miocrdica (dificultad respiratoria y cianosis), signos de I.C.C (taquipnea,
taquicardia, arritmia, ritmo galope, hepatomegalia). Shock cardiognico.
Arritmia.
Exmenes:
Rx de trax: cardiomegalia, congestin pulmonar.
ECG: depresin de ST (en V3/V4) o inversin de onda T en precordiales izq.
Ecocardiograma/doppler: estructura cardaca, alteracin contractilidad, HTPP y/o
regurgitacin mitral o tricuspdea.
Niveles de Troponina (VN <0,2 ng/ml), no son utiles CKs.
Tratamiento:
Drogas inotrpicas en falla cardiaca. Uso precoz de Dopamina / Dobutamina como
apoyo inotrpico y/o proteccin renal. Mantener niveles normales de PAM segn edad
gestacional
Adecuada ventilacin, mantener oxemia normal
Evitar sobrecarga de volumen. Manejo adecuado de lquidos (evitar administracin rpida
y evitar soluciones hiperosmolares). Restriccin de volumen: reponer prdidas insensibles
+ diuresis.
Correccin de anemia o hiperviscosidad (mantener Hto sobre 40% y <65%, idealmente
45-60%)

Pulmonar:
Es frecuente encontrar polipnea compensadora de la acidosis en las primeras horas.
Ocasionalmente se observa un distrs respiratorio leve-moderado compatible con hipertensin
pulmonar transitoria. Entre las complicaciones ms graves destacan la hemorragia pulmonar,
la hipertensin pulmonar persistente secundaria a sndrome de aspiracin meconial o
Bronconeumonia. En los nios ms afectados, generalmente actan mltiples factores
potencindose entre s.

290 Manual de Neonatologa Asfixia Perinatal


Clinica:
Hipertensin pulmonar persistente
Sndrome aspirativo meconial
Bronconeumonia
Hemorragia pulmonar
Exmenes:
Evaluacin clnica seriada
Gasometra
Radiografas segn la evolucin
En caso de sospecha de hipertensin pulmonar persistente, ecocardiografa para descartar
alteraciones cardiacas anatmicas.
Tratamiento:
Apoyo ventilatorio en caso necesario ventilacin Gentil (evitar hiperventilacin)
Evaluar presencia de Apneas
Mantener oxigenacin adecuada (evitar hipoxia e hiperoxia)
Mantener ventilacin adecuada (pC02 35-45mmHg). Evitar Hipocapnia (corregir pCO2
por T)

Renal:
Es frecuente encontrar una disfuncin renal transitoria; oliguria, proteinuria, hematuria
y/o hiperazotemia con elevacin de los marcadores urinarios de disfuncin tubular (b2-
microglobulina, microalbuminuria, etc.). Los nios ms gravemente afectados presentan
insuficiencia renal aguda y en ocasiones un sndrome de SIADH. En todos los casos es
importante vigilar la diuresis, as como la bioqumica y el sedimento urinario. En el plasma
conviene monitorizar la urea o el BUN, as como la osmolaridad, la creatinina y los electrlitos
entre las 12 y 24 horas de vida. En caso de existir alguna alteracin, se evaluarn el tamao y
la ecogenicidad renales mediante ecografa.

Clnica:
Insuficiencia renal aguda
Secrecin inadecuada de ADH
Oliguria, hematuria, hipertensin arterial, aumento de peso
Diagnstico:
Medicin estricta diuresis por sonda vesical
ELP, NU, Creatinina, DU, sedimento orina
Sospecha falla renal: FeNa, IFR, Na urinario
Ecografa renal
Tratamiento:
Descartar falla prerenal si persiste oliguria a las 6 hrs de vida:
Bolo S. F. 10 ml/kg en 20-30 min.
Iniciar Dopamina 4-6 mcg/kg/min

Si persiste oliguria > 60 minutos repetir bolo y administrar Furosemida, iniciar con 1 mg/kg/
dosis (si logra diuresis >1ml/kg/hr la falla es pre-renal)
Considerar SIHAD

Asfixia Perinatal Manual de Neonatologa 291


Falla renal: Restriccin hdrica, Tratamiento de hiperkalemia, hiponatremia severa, Terapia de
reemplazo renal segn evaluacin.

Gastrointestinal:
La intolerancia gastrointestinal, con vmitos y/o restos gstricos sanguinolentos es frecuente
y debe valorarse iniciar la administracin de ranitidina. En casos muy graves puede producirse
una enterocolitis isqumica, manifestada por diarrea mucosanguinolenta, siendo la enterocolitis
necrosante excepcional en el RNT asfctico. El inicio de la alimentacin enteral debe demorarse
durante un periodo variable acorde al estado y la evaluacin clnica general y gastrointestinal.

Hematologico:
Mantener Hto 45-60%, control pruebas de coagulacin, Hemograma con recuento de
plaquetas (puede encontrarse trombocitopenia, leucocitosis, poliglobulia), correccin segn
laboratorio y clnica.

Hepatico:
La elevacin transitoria de las transaminasas sin repercusin clnica es frecuente. La sospecha
de lesin heptica ms relevante se establece en caso de sangrado o lesin severa de otros
rganos, debiendo monitorizarse entonces el tiempo de protrombina, tiempo de cefalina,
fibringeno, albmina, bilirrubina y amonio sricos. Los niveles del factor V (sintetizado por el
hgado) y del factor VIII (sntesis extraheptica) permiten diferenciar entre hepatopata (factor V
disminuido y factor VIII elevado por falta de aclaramiento) y coagulopata por consumo (ambos
disminuidos). Las alteraciones de la coagulacin tambin pueden deberse a coagulacin
intravascular diseminada (CID).

Neurologico:
Encefalopata Hipxico Isqumica: Es el compromiso Neurolgico secundario a hipoxia.
Slo es aplicable a RNT o cercanos al trmino. La severidad del cuadro neurolgico ha sido
caracterizado usando los 3 estados descritos por Sarnat.
El cerebro en condiciones fisiolgicas, tiene la capacidad de modificar el FSC en forma
independiente a las variaciones en la PA; el FSC depende de PO2 y PCO2.
Vasodilatacin cerebral (mediado por la secrecin de ON, flujo vascular y de glicolisis
anaerobia, con acumulacin de acido lctico y pH)
Cerebro pierde capacidad de autorregulacin y el flujo se hace dependiente la PA.

Evaluacion:
Evaluar Grado EHI (Sarnat)
Examenes:
aEEG desde el ingreso
EEG estandar precoz
Evaluacin Neurolgica
Emisiones otoacsticas previo al alta.
Neuroimgenes:
- Realizar ecografa cerebral precozmente y seriada (medir IR> 0,55)
- TAC cerebral precoz solo si hay sospecha de hemorragia

292 Manual de Neonatologa Asfixia Perinatal


- RNM cerebral (con protocolo de difusin y espectrometra) realizar a los 7-10 de vida
(o previo al alta)

Escala de Sarnat para Encefalopatia Hipxica Isqumica

Tratamiento:
Tratamiento Convulsiones segn protocolo (no usar profilctico): Iniciar con Fenobarbital 20
mg/kg y repetir en caso necesario 10 mg/kg (dosis de mantencin 2-3 mg/kg)
Neurorehabiltacion (manejo multidisciplinario Kinesiologico, Fonoaudiologico, Terapia
Ocupacional)
Tratamiento EHI: Medidas de Neuroproteccin. El tratamiento neuroprotector esta dirigido
a interferir la cascada de eventos celulares que producen la muerte celular durante la ventana
terapeutica: Liberacin de neuro-transmisores excitatorios, aumento de calcio intracelular,
produccin de productos txicos, Oxido ntrico, Radicales libres, Activacin de fosfolipasas.
Hipotermia Corporal Total (protocolo adjunto).
Otras Medidas Especificas: Se han estudiado otras terapias, aisladas o en conjunto con
Hipotermia, pero aun ninguna ha demostrado mayor efectividad que Hipotermia por si sola.
Entre las terapias estudiadas se encuentran: Fenobarbital, Alopurinol, Sulfato de magnesio,
Bloqueadores de Calcio, Anestsicos, Factores de crecimiento, Vitamina A, Vitamina E, Stem
cells, EPO, Melatonina, Xenon, Topiramato.

Pronstico:
En general la asfixia perinatal es de buen pronstico. Solo 3 - 13% de los retrasos mentales
tienen antecedentes de asfixia. Sin embargo cuando se produce dao este es generalmente
profundo y mortal, un 6 - 10% de los problemas cerebrales se deben a asfixia al nacer.

Asfixia Perinatal Manual de Neonatologa 293


Indicadores de mal pronstico
Asfixia severa y prolongada. Test de Apgar < 3 a los 10' de reanimacin.
Estadio 3 de clasificacin de Sarnat (EHI severa).
Convulsiones difciles de tratar y prolongadas.
Signos de anormalidades neurolgicas a las 2 semanas de vida (trastornos de succion).
Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de edad, T.A.C. con
anormalidades sugerentes de encefalomalacia, anomalias en RNM.

Seguimiento:
Al alta se debe derivar a Seguimiento en Neurologia Infantil, Medicina Fisica y Rehabilitacion,
realizar potenciales visuales, auditivos y somatosensoriales. Segun compromiso de organos
derivar ademas a otras especialidades (Nefrologia, Gastroenterologia, etc).

Bibliografia
1. Golubnitschaja O, Yeghiazaryan K, Cebioglu M, Morelli M, Herrera-Marschitz M. Birth
asphyxia as the major complication in newborns: moving towards improved individual
outcomes by prediction, targeted prevention and tai ored medical care. EPMA Journal
(2011) 2:197210.
2. Novoa JM, Milad M, Fabres J, Fasce J, Toso P, Arriaza M, Gandolfi MC, Samam MM,
Aspillaga C. Consenso sobre manejo integral del neonato con encefalopata hipxico
isqumica. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (5): 492-501.
3. VannBel F, Groenendaal F. Drugs for neuroprotection after birth asphyxia: Pharmacologic
adjuncts to hypothermia. Seminars in erinatology (2016) 152 159.
4. Fatemi A, Wilson MA, Johnston M. Hypoxic- Ischemic Encephalopathy in theTerm
Infant. Clin Perinatol 36 (2009) 835858.
5. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Encefalopata Hipxico-Isqumica
Perinatal en el Recin Nacido. Gua de Prctica Clnica sobre Encefalopata Hipxico-
Isqumica Perinatal en el Recin Nacido. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad. Agncia de Qualitat i Avaluaci Sanitries de Catalunya (AQuAS); 2015. Guas
de Prctica Clnica en el SNS.

294 Manual de Neonatologa Asfixia Perinatal


HIPOTERMIA CORPORAL TOTAL
PARA RECIEN NACIDOS CON
ENCEFALOPATIA HIPOXICA
ISQUEMICA
Dr. Francisco Navarro F.

Introduccin
La hipotermia neonatal es el primero de los tratamientos de neuroproteccin en Asfixia
perinatal que ha demostrado su efectividad en mejorar el pronstico neurolgico de la
encefalopata Hipxico-isqumica (EHI).
Se ha definido en nuestra unidad la utilizacin de Hipotermia Corporal total para el manejo de
pacientes con EHI que cumplan con criterios de Ingreso segn protocolo.
En el caso de la solicitud de traslado para Terapia de Hipotermia, se evaluara en conjunto los
criterios de inclusin y su traslado en condiciones adecuadas.
Criterios de ingreso:
Recin Nacidos con Edad Gestacional mayor o igual a 35 semanas, con diagnstico de EHI
moderada o severa (grado II III) que cumplan con los siguientes criterios:

1. Gases en sangre cordn o Gases en Sangre Arterial (GSA) antes de 1 hora de vida
con pH menor 7.0 BE menor a -16 mEq/L mas una de las siguientes caractersticas:
a. Signos de EHI moderada severa definida como Convulsiones presencia de
1 o ms de los siguientes sntomas en al menos 3 categoras diferentes (Ver
tabla Encefalopata).
b. EEG de amplitud integrada (aEEG) de 30 minutos de registro alterado: patrn
Estallido supresin (BS), patrn bajo voltaje (LV) patrn plano (FT) la
presencia de convulsiones elctricas.

Hipotermia Corporal Total para Recien Nacidos con Encefalopatia Hipoxica Isquemica Manual de Neonatologa 295
2. En caso de no disponer de Gases o si el pH es entre 7.01 7.15 BE entre -10
y 15,9 mEq/L se requiere de los siguientes criterios adicionales:

Alternativa 1 (todas):
a. Antecedentes de evento perinatal agudo (por ejemplo: desaceleracin tarda o
variable, prolapso de cordn, rotura de cordn, rotura uterina, trauma materno,
hemorragia o paro Cardiorrespiratorio).
b. Apgar < 5 a los 10 minutos.
c. Signos de Encefalopata moderada o severa definida como Convulsiones
presencia de 1 ms sntomas de encefalopata, en al menos 3 categoras
diferentes (ver tabla Encefalopata) aEEG alterado.

Alternativa 2 (todas):
a. Antecedentes de evento perinatal agudo (por ejemplo: desaceleraciones tardas
o variables, prolapso de cordn, rotura de cordn, rotura uterina, trauma
materno, hemorragia o paro Cardiorespiratoria).
b. Necesidad de Ventilacin a Presin Positiva por ms de 10 minutos.
c. Signos de Encefalopata moderada o severa definida como Convulsiones o
presencia de 1 ms sntomas de encefalopata, en al menos 3 categoras
diferentes (ver tabla Encefalopata) aEEG alterado.

3. Criterios de Exclusin:
Recin Nacidos de ms de 6 horas de vida*
Peso nacimiento < 1.800 gr*
Edad Gestacional < 35 semanas*
Malformacin congnita mayor o cromosomopata incompatible con la vida
Pacientes fuera del alcance teraputico
Pacientes moribundos al momento del traslado o al inicio de la terapia.

En base a la evidencia actual se podra considerar incluir pacientes en determinadas


circunstancias fuera del protocolo descrito:
Pacientes de 34 semanas EG
Pacientes con Malformaciones congnitas con buena viabilidad
Pacientes con Paro postnatal (antes de 24 hrs de vida)

296 Manual de Neonatologa Hipotermia Corporal Total para Recien Nacidos con Encefalopatia Hipoxica Isquemica
Pacientes con Infarto Cerebral
Extender periodo de ventana (6 a 12 horas de vida)
Uso de otras medidas de Neuroproteccin concomitante al uso de Hipotermia
(Sulfato de Magnesio, EPO, Topiramato, Xenn, Melatonina)

Protocolo de Hipotermia Neonatal


1. Ingreso del paciente a UCI en incubadora de transporte apagada.
2. Instale sensor de temperatura sobre regin heptica.
3. Apague Calefactor de Cuna Procedimiento.
4. Preparacin del Equipo:
Llene el reservorio del Blanketrol III con 7 litros de Agua Destilada.
Conecte las mangueras a la manta trmica. Verifique que las mangueras NO
se encuentren clampeadas, la manta y las mangueras deben estar estiradas.
Enchufe el Blanketrol III.
5. Instalacin del Equipo
Encienda el Blanketrol III ON y permita que se llene la manta (puede ser
necesario agregar ms agua al reservorio), ajustando la T a Celsius.
Presione botn temp set, fije la temperatura a 5C.
Presione el botn manual control.
Posicione al Recin Nacido sobre la manta, sin doblar las mangueras (acostar
al RN sobre la manta con una sbana entre medio).
Inserte por la nariz la sonda esofgica de temperatura hasta la zona media del
esfago, 2 cm por sobre el apndice xifoides (realice medicin respectiva).
Fije la sonda esofgica a la nariz.
Verifique apenas sea posible la ubicacin de la sonda esofgica con
Radiografa (ANTES DE 6 HORAS).
Conecte la sonda esofgica a la sonda conectora negra del Blanketrol.
Conecte la sonda conectora negra al Blanketrol.
Presione el botn temp set, luego las flechas hacia arriba ( ) para llevar la
temperatura a 34,5C, luego presione Auto Control.
Cuando el RN alcance la temperatura 34,5C esofgica, disminuya la
temperatura del Blanketrol a 33,5C.
6. Registre las temperaturas esofgicas y cutneas, FC, FR y saturacin de O2 cada 15
minutos durante las primeras 4 hrs y luego cada hora las siguientes 72 hrs. AVISE SI LA
TEMPERATURA ES MENOR A 32C.
7. No debe suspenderse la hipotermia antes de completar el protocolo, consignar efectos
adversos como arritmias, bradicardia significativa (<80x), trastornos coagulacin,
oligoanuria, alteraciones de la piel, HTPP, disfuncin miocrdica, convulsiones, etc.
8. Mantenga la hipotermia durante 72 horas. NO CALIENTE NINGUNA PARTE DEL
CUERPO DEL RN.
9. Registre la temperatura del RN durante la toma de muestra de GSA (la temperatura
altera los valores de GSA).
10. Evale la piel del RN cada 4 horas. Cambios de posicin cada 6 horas.
11. Despus de 72 horas de Hipotermia aumente la temperatura en 0,5C cada 1 hora,

Hipotermia Corporal Total para Recien Nacidos con Encefalopatia Hipoxica Isquemica Manual de Neonatologa 297
hasta lograr los 36,5 C esofgico (demora entre 6-8 horas).
12. Cuando la temperatura esofgica alcance los 36,5C, encienda la Cuna Radiante,
apague el Blanketrol y retire la Manta.
13. La temperatura del servo control de la cuna radiante no debe programarse con una
diferencia mayor a 1 grado de la temperatura de la piel del RN. Cuando la temperatura
de la piel alcance los 36,5C, usted puede aumentar el seteo de la temperatura segn
necesite el nio (esto evitar el sobrecalentamiento del nio debido a que la temperatura
de la piel es ms baja que la esofgica).

Vace el reservorio de agua, limpie la unidad y las mangueras.


Protocolo Examenes En Hipotermia

Otros Cuidados Generales


1. Instalar Monitor de Funcin Cerebral (Electroencefalograma de amplitud integrada) al
ingreso de todo paciente posible candidato a hipotermia.
2. En todo paciente Instalar catter umbilical venoso y arterial para monitoreo invasivo
(Presin Arterial invasiva)
3. Tomar muestra de sangre para los siguientes exmenes: Hemograma, PCR, Gases
arteriales, Glicemia, Calcio inico, ELP, Pruebas de coagulacin, Troponina C,

298 Manual de Neonatologa Hipotermia Corporal Total para Recien Nacidos con Encefalopatia Hipoxica Isquemica
Hemocultivos en caso de estar indicados, se usar el protocolo de exmenes adjunto.
4. Sedacin con infusin contina de Fentanyl a las dosis habituales en nios ventilados
(1-2 mcg/kg). En el caso de nios no ventilados valorar la utilizacin de sacarosa o la
dosis mnima de Fentanyl.
5. Considerar que un aumento de la frecuencia cardiaca durante hipotermia puede ser
debido a estrs dolor y se debe considerar aumentar la sedacin.
6. Si el paciente presenta insuficiencia respiratoria, debe considerarse el apoyo de
Ventilacin mecnica. Se puede administrar tanto ventilacin convencional como VAFO
y xido ntrico durante el tratamiento con hipotermia. Objetivo de la VM:
Normoxigenacin (saturaciones entre 93-96%) y normocapnia (pCO2 45-50
mmHg), evitar hipocarbia.
Considerar aumentar el espacio muerto en caso de hipocarbia no controlada
con medidas habituales.
Tener en cuenta que a temperatura de 33,5C, el valor de la pCO2 real ser
aproximadamente 5 mmHg ms bajo que el indicado en la gasometra a 37C
(Informar T al laboratorio).
7. Manejo de las convulsiones
Fenobarbital (primera lnea): 20 mg/kg en bolo durante 20 minutos.
Si persisten las convulsiones, considerar:
repetir el bolo de fenobarbital a 10mg/kg endovenoso a los 20 minutos o
administrar Levitirazetam
benzodiacepinas (Midazolam 0,1 mg/kg) en bolo endovenoso o BIC
8. Manejo hemodinmico
Frecuencia cardaca: un aumento de la frecuencia cardiaca durante hipotermia
puede ser debido a estrs y se debe considerar aumentar la sedacin.
Nota: por cada grado de temperatura que desciende la frecuencia cardaca
disminuye 14 lpm, a 33,5C, la frecuencia cardiaca esperada sera 90-110
lpm.
Presin arterial: mantener PAM entre 40-50 mmHg.. La causa de hipotensin
arterial debe estudiarse cuidadosamente y tratarse apropiadamente con
volumen o drogas vasoactivas. Un aumento rpido de la temperatura induce
vasodilatacin perifrica y puede provocar hipotensin arterial.
Se recomienda evitar el uso de bolos de bicarbonato. En caso de ser
imprescindible su uso, asegurarse que el paciente est correctamente
ventilado.
Aporte de lquidos endovenosos totales: mantener restriccin hdrica con
aportes aproximados de 40-60 ml/kg/da. Evitar descompensaciones
electrolticas.
En caso de sangrado activo o coagulopata previa a la instauracin de la
hipotermia se tratar de corregir antes de iniciar el enfriamiento.
9. Manejo de la glicemia
Tanto la asfixia perinatal como la hipotermia provocan tendencia a la
Hipoglicemia y se deber corregir agresivamente. Realizar glicemia capilar
antes de los 30 minutos del nacimiento y mantener control horario. Si
glicemia 35 mg/dl: administrar bolo de suero glucosado al 10% a 2cc/kg

Hipotermia Corporal Total para Recien Nacidos con Encefalopatia Hipoxica Isquemica Manual de Neonatologa 299
ev y reevaluar en 15 minutos. En algunos casos puede existir Hiperglicemia
inicial, con riesgo de incrementar el edema cerebral.
10. Manejo de la sepsis: En caso de sospecha de infeccin connatal
Se tomarn 2 hemocultivos y se administrarn antibiticos de amplio espectro:
Ampicilina: 100 mg/kg/dosis endovenosa cada 12 horas y Gentamicina: 4
mg/kg/dosis endovenosa cada 24 horas.
11. Reacciones Adversas a vigilar:
Arritmias (se espera bradicardia de hasta 80 por minuto), Acidosis, persistente,
Hipotensin, Trombosis Grandes vasos, Coagulopatias, Alteraciones en la piel.

Bibliografa:
1. D. Blanco, A. Garca-Alix, E. Valverde, V. Tenorio, M. Vento y F. Cabaas. Neuroproteccin
con hipotermia en el recin nacido con encefalopata Hipoxico-Isquemica. Gua de
estndares para su aplicacin clnica. Comisin de Estndares de la Sociedad Espaola
de Neonatologa (SEN). An Pediatr (Barc). 2011;75(5):341.e1-341.e20.
2. Jose M. R. Perez, Alexander Feldman and Gad Alpan. Treating Hypoxic Ischemic
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3. Novoa JM, Milad M, Fabres J, Fasce J, Toso P, et al. Consenso sobre manejo integral
del neonate con encefalopata hipxico isqumica. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (5):
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4. Hypothermia and Neonatal Encephalopathy. COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN.
Pediatrics May 26, 2014; 133;1146.

300 Manual de Neonatologa Hipotermia Corporal Total para Recien Nacidos con Encefalopatia Hipoxica Isquemica
Monitorizacin de la funcin
cerebral mediante registro
Electroencefalogrfico de Amplitud
Integrada (aEEG).
Dr. Francisco Navarro F.

Introduccin:
La actividad electrocortical ha demostrado reflejar el estado funcional del cerebro de tal forma
que el trazado de base durante la fase aguda de la enfermedad ha demostrado ser sensible en
la prediccin del pronstico neurolgico a medio y largo plazo, correlacionndose as mismo
con la extensin de muerte neuronal evidenciada posteriormente por necropsia.
Las tcnicas de monitorizacin continua con EEG constituyen un paso ms en el desarrollo
del EEG convencional. El EEG estndar se podra utilizar para una monitorizacin continua
pero por problemas prcticos se utilizan sistemas que simplifican y facilitan la interpretacin,
a la vez que comprimen el EEG en el tiempo, la desventaja es que se pierden detalles en el
diagnstico.

Caractersticas tcnicas del sistema aEEG.


Se eliminan frecuencias <2 y >15 Hz.
Baja velocidad: 6 cm/H.
Escala semilogartmica.
2 canales 4 electrodos (centrales y biparietales).
Canal de impedancia.

El monitor de funcin cerebral (CFM) o amplitude-integrated EEG (aEEG) realiza una grabacin
en 2 canales procedente de cuatro electrodos 2 centrales (C3-C4) y dos parietales (P3-P4)
como se observa en la figura 1. El EEG es inicialmente amplificado y filtrado para actividades
de menores de 2 Hz y mayores a 15 Hz, con el fin de eliminar artefactos (por diaforesis, ECG,
actividad muscular, interferencias elctricas, etc). El procesamiento del EEG implica tambin
compresin semilogartmica de la amplitud, rectificacin y compresin temporal. La utilizacin
de una compresin semilogartmica permite percibir cambios de escaso voltaje (<5 V). La
seal es transferida a papel o pantalla a una velocidad de 6 cm/H. Un segundo trazado en la
misma pantalla o papel indica la impedancia.

Monitorizacin de la funcin cerebral mediante registro Electroencefalogrfico de Amplitud Integrada (aEEG) Manual de Neonatologa 301
La representacin grfica ofrece una escala lineal para potencias de 0 a 10V y semilogartmica
de 10 a 100V.
Colocacin de los electrodos: Se instalan 4 electrodos, dos electrodos en la zona parietal de
cada lado, posiciones P3 y P4 y dos en zona central C3 y C4 de la colocacin internacional
10/20, adems se instala un electrodo de tierra (verde). Evaluar la instalacin de los electrodos
mediante la calidad de la seal de impedanciometria.


Figura 1: Colocacin electrodos Figura 2: Impedanciometria

Estas localizaciones permiten registrar los cambios de la actividad elctrica cortical en una
zona de vascularizacin limtrofe, entre el territorio de la arteria cerebral media y la arteria
cerebral posterior, mostrando gran sensibilidad a los cambios secundarios a isquemia por
hipotensin. Adems, esta localizacin se afecta menos por la actividad muscular de la calota
y por el movimiento de los ojos. Se debe evitar la colocacin de los electrodos sobre la
fontanela, suturas y zonas de edema o Cefalohematoma.

Indicaciones en Neonatologa.
El aEEG realiza largos registros pero carece de detalles, basndose el diagnstico
principalmente en el reconocimiento de patrones. El hecho de utilizar 2 canales permite
obtener informacin sobre la asimetra entre hemisferios. El EEG realiza registros cortos en
comparacin con el aEEG, pero aporta gran cantidad de detalles, por lo que la interpretacin
del EEG requiere gran experiencia y pericia.

El registro EEG standard es de baja amplitud, con mayor frecuencia resulta alterado por
artefactos de origen biolgico o no, el aEEG es aplicable en cualquier momento del dia o de
la noche, el EEG, no. La colocacin del EEG estndar es ms compleja que la del aEEG, eso
dificulta el mantenerlo largos periodos de tiempo.

En general, hay una buena correlacin entre los hallazgos del aEEG y el EEG, sin embargo,

302 Manual de Neonatologa Monitorizacin de la funcin cerebral mediante registro Electroencefalogrfico de Amplitud Integrada (aEEG)
algunas convulsiones de corta duracin (<30s) pueden no ser detectables en el aEEG, lo cual
tambin ocurre cuando se utilizan menos de 5 canales en el EEG convencional.
La mayora de RN que ingresan en una unidad de UCI tiene un riesgo elevado de desarrollar
complicaciones cerebrales. En ocasiones la exploracin clnica en ellos, por la sedacin,
ventilacin mecnica, etc, tiene un valor limitado.

EL aEEG puede ayudar para el diagnstico temprano de las convulsiones, que de forma
relativamente frecuente en neonatos son sutil o subclnicas y por ello difciles de diagnosticar.
Puede orientar al pronstico, ya que el trazado de base en los registros obtenidos es un
predictor sensible del pronstico neurolgico.

Indicaciones del aEEG


Asfixia perinatal (con o sin Hipotermia)
Sndrome convulsivo
Apneas o crisis de cianosis en estudio
Sospecha o confirmacin de Hemorragia Intraventricular Intraparenquimatosa
Post PCR
Segn disponibilidad:
Distres respiratorio severo (principalmente en VAFO o ECMO)
Sospecha de Errores Innatos del Metabolismo
Prematuros con compromiso hemodinmico
Postcirugia de alta complejidad (principalmente post CEC)
Paciente con Paralizacin farmacolgica
Meningitis Meningoencefalitis

Interpretacin del registro aEEG


Para evaluacin de un registro CFM es preciso inicialmente conocer
1. Parmetros o caractersticas cualitativas/cuantitativas.
2. Patrones del trazado de base que se pueden identificar.
3. Otras caractersticas: Ciclo sueo vigilia (SWC), actividad epileptiforme.

1. Parmetros o caractersticas cualitativas/cuantitativas.


Continuidad: Depende de la ausencia de periodos de actividad isoelctrica y la ausencia
de variabilidad disminuida (la variabilidad es la presencia de fluctuaciones en la amplitud,
que resulta un fenmeno normal). Un trazado continuo es aqul sin periodos isoelctricos
ni variabilidad disminuida, un trazado discontinuo es aqul con periodos isoelctricos y
variabilidad disminuida y un trazado borderline es aqul intermedio entre las dos categoras
previas. Ms adelante explicaremos cmo en los recin nacidos hay una progresin desde
trazados discontinuos en los prematuros de escasa edad gestacional hasta trazados continuos
en los recin nacidos a trmino.

Voltaje: Se trata del lmite o margen superior/inferior del trazado. El lmite mnimo inferior
informa de la actividad cerebral mnima durante el sueo tranquilo o periodos de despertar
tranquilo. El lmite mximo inferior se asocia al sueo activo o despertar agitado. Adems
podemos sealar el punto de voltaje mximo alcanzado, dentro del margen superior.

Monitorizacin de la funcin cerebral mediante registro Electroencefalogrfico de Amplitud Integrada (aEEG) Manual de Neonatologa 303
Amplitud de banda: Se obtiene de la diferencia entre el voltaje mximo alcanzado y el lmite
mximo inferior de forma simultnea. Se trata de un indicador de la variabilidad.
Amplitud normal: Margen superior del trazado aEEG con una actividad >10 V y un
margen inferior >5 V.
Amplitud moderadamente alterada: Margen superior del trazado aEEG con una actividad
>10 V y un margen inferior 5 V.
Amplitud suprimida: Margen superior del trazado aEEG con una actividad <10 V y
un margen inferior <5 V, con frecuencia acompaado de brotes de actividad de alto
voltaje >100 V (brote-supresin/burst-suppression).

2. Trazados de base (Background patterns):


CNV: Continuo de Voltaje Normal (Continuous normal voltage): Se trata de un trazado
con actividad continua, una anchura regular sin variaciones marcadas en amplitud ni
voltaje, con un margen inferior >5V y superior entre 10 y 25 (en ocasiones 50) V.
DNV: Trazado Discontinuo con Voltaje Normal (Discontinuous normal voltage): Trazado
discontinuo, donde el voltaje est de forma predominante por encima de 5V. Hay
quien define un Border line pattern entre los dos previos.
BS: Trazado de Brote-Supresin (Burst supression pattern): Patrn discontinuo, con
periodos de muy bajo voltaje mezclados con brotes de alta amplitud.
CLV: Trazado Continuo Hipovoltado (Continuous low voltage): Trazado continuo con muy
bajo voltaje (alrededor o por debajo de 5 V).
FT: Trazado Plano (Flat tracing): Trazado de muy bajo voltaje, prcticamente inactivo
(isoelctrico), actividad bajo 5V.

Hay una buena correlacin entre EEG estndar y aEEG cuando se realizan de forma simultnea
en el recin nacido a trmino enfermo. Esta correlacin sera mucho mejor para aquellos
trazados normales o muy alterados, sin embargo en los trazados intermedios, como el caso
del DNV, existe cierta discrepancia entre las dos tcnicas. En estos casos es donde el EEG
estndar resulta especialmente til.

304 Manual de Neonatologa Monitorizacin de la funcin cerebral mediante registro Electroencefalogrfico de Amplitud Integrada (aEEG)
3. Otras caractersticas.
Ciclos de Sueo-Vigilia (Sleep Wake Cycling: SWC): Se trata de variaciones rtmicas y
sinusoidales tanto de amplitud como de continuidad, regulares (estables en duracin y
frecuencia) que se presentan en ciclos de 20 min. El trazado ms estrecho representa
una actividad ms continua durante la vigilia y el sueo activo, el ensanchamiento
del trazado corresponde a fases de sueo tranquilo. Un patrn normal de SWC se
caracteriza por SWC en el contexto de un trazado de CNV, donde el margen inferior
del trazado se sita, tanto en las zonas ms anchas como en las zonas ms estrechas,
por encima de 5 V. Durante un periodo de 5 horas lo normal es encontrar al menos
3 ciclos.
Un patrn anormal de SWC se caracteriza por SWC en el contexto de un trazado
discontinuo, donde el margen inferior se sita, tanto en las zonas ms anchas como
en las zonas ms estrechas, por debajo de 5 V. Para que un trazado se clasifique
como maduro, este patrn SWC debe ser predominante en el registro. Si no llega a ser
predominante pero se aprecian ciclos, se clasificar de Intermediate Cycling Pattern.
Actividad Epileptiforme (Epileptiform Activity: EA): Es notable la disociacin elctrico-
clnica que existe en el caso de las convulsiones neonatales, especialmente una
vez iniciado el tratamiento con antiepilpticos. Sin embargo cada vez parece ms
evidente que la actividad epilptica en estos pacientes puede dar lugar a un mayor
dao neurolgico (disrupcin del desarrollo neuronal normal, reorganizacin sinptica,
alteracin de la plasticidad, etc), de ah la necesidad de diagnstico y tratamiento
adecuado. La incidencia de epilepsia postneonatal tras convulsiones neonatales es
cercana al 20-40%, sobre todo en aquellos que presentaron crisis sutiles o tnicas
generalizadas.
SS: Crisis aisladas (Single Seizures): Normalmente se identifican como un incremento
rpido en ambos mrgenes del trazado, superior e inferior, que suponen un cambio
transitorio con respecto a la actividad de base. Greisen describi cmo la actividad
epilptica en neonatos generalmente dura unos 30-120 segundos, producindose un
ascenso en frecuencia y amplitud hasta que alcanza un nivel de descargas rtmicas
y montonas que luego disminuyen gradualmente hasta aplanar el trazado EEG. El
resultado en el trazado CFM es un incremento de 2-10 mm en amplitud, con una
variabilidad disminuida durante la actividad epilptica seguida de un marcado descenso
en la amplitud. Los despertares durante las manipulaciones pueden dar lugar a trazados
similares, de ah la importancia de sealar los procedimientos que se realizan en el
registro. La actividad epilptica muy breve (de duracin menor a 30 seg) o focal puede
no detectarse mediante aEEG.
RS: Crisis repetidas (Repetitive Seizures): 3 descargas durante un periodo de 30
minutos.
SE: Status epilepticus: Normalmente se identifica como un saw tooth pattern; pero un
trazado con voltaje muy aumentado de forma mantenida tambin puede ser producido
por el status.

Otras circunstancias que influyen en el registro aEEG.


1. Tras la administracin de surfactante en los prematuros se produce una depresin
marcada y temporal de la actividad de base. El mecanismo por el que se produce se

Monitorizacin de la funcin cerebral mediante registro Electroencefalogrfico de Amplitud Integrada (aEEG) Manual de Neonatologa 305
desconoce.
2. Drogas con efecto sedante pueden tambin afectar el trazado de base del aEEG:
Incrementan la actividad discontinua en prematuros y RNT enfermos,
Nios con CNV DNV puede presentarse BS
Nios con patrn de BS, disminuye la densidad de los brotes (un brote es un
incremento sbito mayor a 100 V). Los efectos, en general son transitorios a las
dosis habituales de los frmacos ms utilizados: fentanilo, midazolam, morfina.
3. aEEG en prematuros neurolgicamente normales: El EEG convencional presenta
limitaciones tanto de tcnica como de interpretacin en los recin nacidos de
extremado/muy bajo peso (E-VLBWI). El uso de aEEG en las Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales cada vez es ms frecuente y requiere, en el caso concreto de
los E-VLBW.

Pronostico:
A pesar de que los patrones muy alterados conlleven un mal pronstico, aqullos que se
recuperan de forma temprana (en las primeras 24 horas hasta 48 hrs en Hipotermia) tienen
mejor pronstico que los que lo hacen de forma tarda, tanto en el grupo CLV y FT como en
el de BS. El tiempo que tardan en alcanzar patrones normales es indirectamente proporcional
al pronstico, a menor tiempo, mejor neurodesarrollo. Probablemente el tiempo que tarde la
recuperacin de patrones normales se relacione con la gravedad y duracin del evento HI.
Por todo esto es importante realizar registros prolongados (48-72 horas) para mejorar el
rendimiento pronstico en este grupo de pacientes.

La recuperacin de un trazado normal de forma precoz en los nios con FT CLV es poco
frecuente (alrededor de 10%), a diferencia de lo que ocurre en los nios con patrn BS en
los que es considerablemente ms frecuente (casi 50%). En global se puede estimar que la
normalizacin ocurre en aproximadamente un tercio de los pacientes con EHI en las primeras
12 horas de vida.

Sin embargo, a pesar de prolongar el tiempo de registro ms all de las 48 horas, no se


ha presentado como una tcnica til para diferenciar entre recin nacidos con pronstico
normal o slo levemente alterado que inicialmente suelen presentar trazados normales (CNV)
o ligeramente alterados (DNV).

Un inicio temprano de SWC se relaciona con un mejor pronstico, cada incremento de 1 hora
en el retraso en aparicin de SWC se asoci a un decremento de 0.96 veces en la odds ratio
para buen pronstico, hubo una relacin lineal inversa entre el tiempo que tarda en aparecer el
SWC y el cociente de neurodesarrollo de Griffiths. Esta capacidad de prediccin del pronstico
neurolgico no mejor al aadir o combinarlo con la calidad de los SWC.

306 Manual de Neonatologa Monitorizacin de la funcin cerebral mediante registro Electroencefalogrfico de Amplitud Integrada (aEEG)
Bibliografa:
1. De Vries LS et al. Role of cerebral function monitoring in the newborn. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F201-7.
2. Hellstrm-Westas L. et al. Amplitude-Integrated EEG Classification and Interpretation in
Preterm and Term Infants. NeoReviews 2006; 7; e76-e78.
3. Tao JD. et al. Using Amplitude-Integrated EEG in neonatal Intensive care. Journal of
Perinatology 2010; 30: S73-S81.
4. Thoresen M. et al. Effect of Hypothermia on Amplitude-Integrated Electroencephalogram
in Infants With Asphyxia. Pediatrics 2010; 126: e131-39.

Monitorizacin de la funcin cerebral mediante registro Electroencefalogrfico de Amplitud Integrada (aEEG) Manual de Neonatologa 307
SEDOANALGESIA
EN NEONATOLOGA
Dr. Hugo Castaeda V.

Introduccin
El manejo efectivo del dolor en la UCIN constituye un objetivo cualitativo esencial en el
cuidado de los recin nacidos, teniendo impacto potencial tanto en outcomes clnicos como
neurocognitivos (1). Existen complicaciones derivadas de la falla de reconocer y tratar el dolor
durante la estada en la UCIN tales como procesamiento alterado del dolor en etapa adulta,
dficit atencional, alteracin de habilidades visoespaciales e integracin visomotora (2).
Programas de control de dolor neonatal deben ser instaurados en las UCIN que incluyan
evaluacin rutinaria de dolor, reduccin del nmero de procedimientos dolorosos, prevencin
y/o tratamiento de dolor agudo derivado de la realizacin de procedimientos invasivos,
anticipacin y tratamiento de dolor postoperatorio.

Escalas de Dolor
Existen diversas herramientas validadas para la evaluacin del dolor en NICU, la mayora para
dolor agudo tales como PIPP, N-PASS, NIPS y CRIES.

Medidas no farmacolgicas:
Habitualmente de primera lnea en manejo de dolor, constituyen intervenciones efectivas y
seguras para el tratamiento de dolor leve y como coadyuvante para dolores moderados/
severos.

Reduccin de eventos dolorosos: Organizar intervenciones mdicas con la atencin del


RN, reunir la mayor cantidad de exmenes en una sola puncin, uso de dispositivos manuales
para minimizar el volumen de sangre a extraer. Instalacin de lnea arterial o catteres
venosos centrales en aquellos nios que requieran ms de 4 venopunciones diarias, uso de
monitorizacin transcutnea de PO2 y PCO2 , NIRS. (1)

Cuidado Canguro: Definido como contacto piel a piel. Durante venopuncin, disminuye
tiempo de llanto, mejora score de dolor y disminuye stress. Mecanismo poco claro. Seguro en
RN que se encuentran estables desde punto de vista hemodinmico y pesan ms de 1000
g(14) .

Succin no nutritiva, uso de sacarosa y otros endulzantes: Succin no nutritiva, con

308 Manual de Neonatologa Sedoanalgesia en Neonatologa


o sin adicin de endulzantes tales como glucosa o sacarosa, disminuye tiempo de llanto y
mejoran scores de dolor luego de venopuncin. Sacarosa til en reduccin de dolor durante
Screening de ROP, insercin de SOG y venopuncin. Dosis ptima no conocida. Seguridad de
uso repetido no establecido. Lactancia materna acompaada de contacto piel a piel es ms
efectiva en reduccin de dolor que cada una por separada (5).

Masoterapia: Existen reportes de que actuara mediante modulacin de actividad vagal,


regulando insulina e IGF-I mientras disminuye niveles de cortisol y epinefrina. En algunas series
ha disminuido puntuacin de NIPS y mejorara ganancia ponderal (4).

Medidas Farmacolgicas
Anestsicos locales: tratamiento tpico: efectivos para ciertos procedimientos tales
como venopuncin, puncin lumbar o canulacin venosa, aumentando tasa de xito de
venopuncin si se administraba 2h previo a procedimiento. Parches EMLA en poblacin
prematura demuestra score de N-PASS es menor luego de su utilizacin previo a venopucin.
Complicacin de EMLA: metahemoglobinemia y rash cutneo (6).

Opioides: constituyen el pilar fundamental del manejo del dolor neonatal moderado a severo.
Los ms utilizados son Morfina y Fentantyl aunque tambin se describe el uso de Sufentanil
(ms potente) tiempo ms corto de accin (alfentanil, remifentanil) o mezclas (tramadol).

Morfina: Utilizado tanto en infusin continua como en forma intermitente habitualmente


para reducir dolor asociado a procedimientos quirrgicos. Mejora sincrona de paciente con
ventilador mecnico. Su uso se encuentra asociado al desarrollo eventual de hipotensin
arterial, mayor duracin de ventilacin mecnica y mayor tiempo para lograr aporte enteral
completo (7). Estudio en prematuros (NEOPAIN) que incluye RN entre 23 y 32s eg demuestra
que uso de morfina se asocia a menor puntuacin en PIPP y menor alza en frecuencia cardaca
y respiratoria vs placebo. No se ha podido comprobar que su uso se asocie a mayor riesgo
de mortalidad, HIV o LMPV.

Fentanyl: Frmaco altamente lipoflico. Pequeos ECR reportan que Fentanyl reduce
hormonas contrarreguladoras, episodios de hipoxia vs placebo. Su uso se asocia a menor
poder sedativo e hipotensin que morfina, menores efectos en motilidad gastrointestinal o
retencin urinaria pero mayor taquifilaxia y deprivacin que con morfina. Su uso se recomienda
para RN que sern sometidos intubacin endotraqueal, instalacin de catter venoso central
o instalacin de drenaje pleural. Efectos adversos asociados: bradicardia, hipotensin arterial,
laringoespasmo, trax rgido.

No opioides:
Benzodiazepinas: Actan a travs de la inhibicin de receptores GABA, no tienen poder
analgsico. Proveen sedacin y relajacin muscular. Efectos adversos: fasciculaciones
mioclnicas, depresin respiratoria e hipotensin arterial.

Midazolam: droga de mayor uso en UCIN, Existen ciertas aprehensiones con respecto a su

Sedoanalgesia en Neonatologa Manual de Neonatologa 309


uso dado que se ha asociado a mayor incidencia de HIV, LMPV y mortalidad, as como mayor
estada hospitalaria vs morfina. Dosis entre 50-100 ug/kg/h pueden ser usadas para proveer
sedacin. El reducido nmero de receptores GABA en RN comparados con adultos puede
contribuir al riesgo de neuroexcitabilidad y actividad mioclnica que puede eventualmente
progresar a actividad convulsiva. Administracin tambin puede ser oral o nasal. Metabolizacin
ocurre a travs de glucuronidacin a nivel heptico. Vida media de 30-60 minutos (9). Durante
ECMO se adhiere a tubuladuras por lo que su dosificacin se eleva en 50% (8).

Lorazepam: Est descrito su uso en UCIN. Presenta mayor tiempo de accin que Midazolam,
entre 6-12h, por lo que no requiere infusin (10).

Otros sedantes:
Propofol: No ha sido estudiado de forma extensa en recin nacidos. Un estudio demostr
menor tiempo para lograr intubacin, mayor saturacin de oxgeno y menos trauma vs morfina
y atropina. Existe mucha variabilidad interpaciente as como riesgo de neurotoxicidad e
hipotensin severa.

Ketamina: anestsico disociativo que provee analgesia, amnesia y sedacin. Estudios


limitados en poblacin neonatal. Eleva presin arterial y frecuencia cardaca, mejora esfuerzo
respiratorio y genera broncodilatacin. Dado que no afecta de manera significativa flujo
sanguneo cerebral, es una buena opcin para pacientes hemodinmicamente inestables e
hipotensos que requieran procedimientos invasivos tales como canulacin para ECMO.

Dexmedetomidina: Agonista receptores alfa 2 adrenrgicos que provee efectos potentes


sedativos y analgsicos, causa mnima depresin respiratoria. Experiencia con su uso en
neonatologa es limitada. Existen estudios en progreso de RN cursando postoperatorio de
cardiociruga (11).

Hidrato de cloral: Habitualmente usado para procedimientos radiolgicos, EEG,


ecocardiografa. Es convertido a Tricloroetanol que es metablicamente activo. Un estudio
retrospectivo encontr una mayor incidencia de apneas en RNT menores de 1 mes de edad
y en prematuros menores de 60 semanas egc sometidos a RNM. Uso recomendado para
procedimientos que requieran sedacin sin analgesia (12)

Acetaminofeno: inhibe COX-2 a nivel cerebral. Utilizado habitualmente para


el retiro de opiceos post ciruga. Su uso endovenoso disminuye la cantidad de
opiceos requeridos luego de ciruga (13). Utilizado en dosis adecuadas es seguro y
efectivo. A diferencia de nios mayores o adultos, rara vez causa toxicidad heptica
en RN. No produce hipotermia en RN, clearance es ms lento que en nios mayores.

Analgesia en ventilacin mecnica: Sedacin rutinaria no ofrece beneficios claros


respecto del uso de opiceos. Si paciente se observa irritable se recomienda optimizar
ventilacin y tratar dolor agudo de manera episdica. An existen interrogantes respecto de la
evaluacin de dolor crnico, outcomes a largo plazo y seguridad

310 Manual de Neonatologa Sedoanalgesia en Neonatologa


Escala de Dolor PIPP
Frecuencia mnima de evaluacin:
Cuidados intensivos: Antes de la primera hora de admisin. Luego en forma horaria
Alta dependencia: Antes de la primera hora de admisin. 6-8 h (antes de atencin) o si
se observa signos de distrss/incomodidad.
Cuidados especiales: Antes de la primera hora de admisin. 6-8 h (antes de atencin) o
si se observa signos de distrss/incomodidad. Si paciente muestra signos de distrss/
incomodidad no asociados con necesidad de cuidados de rutina
Post-operatorio: En forma horaria por las primeras 8h. Luego c/4h hasta completar
48h.

Manejo clnico
Score 0 - 6 generalmente indica mnimo dolor/incomodidad: No accin.
Score 7-12 generalmente indica dolor leve/moderado: instaurar medidas no farmacolgica.
Score > 12indica dolor severo: Intervencin farmacolgica.

Sedoanalgesia en Neonatologa Manual de Neonatologa 311


Recomendaciones de manejo de dolor asociado a procedimientos en recin
nacidos

Venopuncin: Alimentar a beb (pecho o frmula) Contensin de beb en brazos


- Parche EMLA (0.5-1 g) 60-90 minutos previo a procedimiento - Sacarosa
oral (concentracin 12-24%) 0.5 - 1 ml 2 minutos previo a procedimiento + uso
concomitante de chupete.
Inyeccin intramuscular: evitar en lo posible - Contensin de beb en brazos - Sacarosa
oral Parche EMLA.
Instalacin de sonda orogstrica: Contensin de beb en brazos - Sacarosa oral
Insercin de catter umbilical: Contensin de beb en brazos - Sacarosa oral evitar
suturas a piel
Puncin arterial, instalacin de catter percutneo: Contensin de beb en brazos -
Parche EMLA - Sacarosa Considerar opiceos
Puncin lumbar: - Parche EMLA (0.5-1 g) 60-90 minutos previo a procedimiento -
Sacarosa oral (concentracin 12-24%)
Intubacin endotraqueal: Opiceos (Slo intubar sin sedoanalgesia durante reanimacin
en sala de partos o si existe situacin que amenace lav ida y no exista va venosa
disponible)
Succin endotraqueal: Contensin de beb en brazos - Sacarosa oral opiceos
Insercin de drenaje pleural: Opiceos
Terapia lser para ROP: Sacarosa opiceo y luego paracetamol una vez extubado

*(Adaptado de The Royal Australasian College of Physicians Pediatric and Child Health Division Guideline
statement: Management of procedure-related Pain in Neonates)

312 Manual de Neonatologa Sedoanalgesia en Neonatologa


Bibliografa.
1. Hall RW, Anand KJ, Pain management in newborns, Clin Perinatol. 2014 Dec; 41(4):
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KJ.; Stevens, B.; McGrath, P., editors. Pain in neonates and Infants. 3rd. Philadelphia,
USA:Elsevier Science B.V.; 2007. p. 45-55.
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extremely preterm infants: thermal balance and care environment. Journal of Pediatrics.
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Infant Behavior & Development. 2010; 33:11524. [PubMed: 20137814]
5. Marin Gabriel MA, del Rey Hurtado de Mendoza B, Jimenez Figueroa L, et al. Analgesia
with breastfeeding in addition to skin-to-skin contact during heel prick. Archives
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neonates: primary outcomes from the NEOPAIN randomised trial. Lancet. 2004;
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10. McDermott CA, Kowalczyk AL, Schnitzler ER, Mangurten HH, Rodvold KA, Metrick
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Sedoanalgesia en Neonatologa Manual de Neonatologa 313


PATOLOGIA NEUROQUIRURGICA
(MANEJO EN LA UNIDAD DE
NEONATOLOGIA HSJ)
Dr. Alejandro Caceres B.

Introduccin:
La hidrocefalia es el proceso patolgico caracterizado por un desbalance entre la produccin
y la absorcin del lquido cefalorraqudeo (LCR), generalmente de causa obstructiva, que
provoca una dilatacin ventricular progresiva acompaada de hipertensin intracraneana. La
hidrocefalia es una de las patologas ms frecuentes del rea neuroquirrgica infantil. En su
evolucin natural, tiene una mortalidad del 80% en los primeros 18 meses, con un 67% de
dao neurolgico en los pacientes que sobreviven.
Con la incorporacin de las derivaciones ventriculares o shunt, principal tratamiento de la
hidrocefalia, la sobrevida de estos pacientes ha mejorado significativamente, con una mortalidad
del 8%, que corresponde a casos de malformaciones severas mltiples concomitantes. El
84% de los recin nacidos con hidrocefalia requiere en definitiva una derivacin de LCR, y
slo un 8% de los pacientes, por tener una hidrocefalia detenida, no requiere una ciruga
derivativa ventricular.

Ya que el tratamiento adecuado y precoz mejora, tanto la mortalidad como el pronstico


neurolgico, el pediatra debe estar atento ante la posibilidad de la instalacin de una
hidrocefalia, sospecharla e indicar los exmenes pertinentes, de acuerdo al estado del recin
nacido. Luego, en conjunto con el neurocirujano, se debe iniciar el tratamiento cuya eleccin
depender del estado clnico del recin nacido y la causa que origina la hidrocefalia.

Etiologa:
Las causas de hidrocefalia son mltiples y esquemticamente se pueden clasificar como de
origen gentico, malformativo, tumoral, infeccioso, hemorrgico y venoso.
Gentico: Ligada a cromosoma X
Malformativo: Estenosis de Acueducto, Arnold-Chiari II, Dandy-Walker , Aneurisma de
la Vena de Galeno
Tumoral: Papiloma plexo corodeo, Teratoma, Otros
Infeccioso: Meningitis, TORCH
Hemorrgico: Hemorragia de la matriz germinal del prematuro, Hemorragia del plexo
corodeo
Venoso: Craneosinostosis: Pfeiffer, Acondroplasia, Trombosis de senos venosos
Aumento de la presin venosa central intratorcica

314 Manual de Neonatologa Patologia Neuroquirurgica (Manejo en la Unidad de Neonatologia HSJ)


Clasificacin:
Se clasifica a las hidrocefalias en dos tipos, segn el lugar en el que se produce el bloqueo
del LCR:
Hidrocefalia No Comunicante: En la que el bloqueo de la circulacin normal del LCR se
ubica a nivel de los ventrculos laterales, del tercer ventrculo, del acueducto de Silvio o del
cuarto ventrculo. Ej. Estenosis de acueducto, Arnold Chiari II.
Hidrocefalia Comunicante: En la que el bloqueo se ubica en el espacio subaracnoideo de
la convexidad o en las cisterna basales. Ej. Secundaria a meningitis.

Epidemiologa:
En la actualidad la incidencia de Hidrocefalia en recin nacidos es alrededor de 0,5 a 0,7 por
1.000 RN vivos. En Chile, en el Servicio de Neonatologa Hospital San Jos se observ una
incidencia de Hidrocefalia congnita de 1 por 1.000 RN vivos y de Hidrocefalia perinatal de
1,16 por 1.000 RN vivos, entre los aos 2004 a 2008.
La principal causa de hidrocefalia en los recin nacidos de trmino son las malformaciones
congnitas (45%) y en los prematuros, es la hemorragia intraventricular (81%). La incidencia
de hemorragia intraventricular y su severidad aumenta en relacin directa al grado de
prematurez del RN, y entre los pacientes con hemorragia intraventricular, el 15% y 50%
desarrollan hidrocefalia, siendo ms frecuente en los prematuros menores de 1500 gr (50%).
Adems, tanto en Latinoamrica como Europa, se ha descrito un predominio de la hidrocefalia
en el sexo masculino, de 2:1.

Manifestaciones clnicas:
Las manifestaciones clnicas son signos del compromiso difuso del tejido cerebral que se
derivan del aumento de presin intracraneal, secundario al aumento de LCR intraventricular.
Por esto, en el recin nacido con hidrocefalia, el pediatra debe medir su circunferencia
craneana y examinar sus suturas, fontanelas, motilidad ocular, conciencia diariamente. Existir
separacin de suturas progresiva, en general las suturas parieto occipitales ms separadas que
las coronales; aumento de presin de la fontanela anterior; aumento progresivo del permetro
craneano; parlisis del VI par uni o bilateral; ojos en sol poniente; hipoactividad y finalmente
compromiso de conciencia. Otros signos, la piel del crneo se puede observar adelgazada y
presentar un desarrollo de la red venosa, muy evidente al examen fsico.

Diagnstico:
El diagnstico de hidrocefalia se realiza con los criterios clnicos ya mencionados, apoyado
en Neuroimgenes. En el recin nacido se utiliza el ultrasonido con estudio doppler, el scanner
cerebral y la resonancia magntica cerebral con o sin estudio de circulacin de LCR, los cuales
mostraran la dilatacin de los ventrculos comprometidos. El doppler de las arterias cerebrales,
permite medir el ndice de resistencia de la arteria cerebral anterior, que aumenta con el
aumento de la presin intracraneal. El valor normal promedio del ndice de resistencia en el
RN de trmino es de 0,7 (0,6 0,8) y de 0,8 (0,5 1,0) en el recin nacido de pretrmino.

Tratamiento:
La instalacin precoz de un sistema derivativo es la mejor manera de prevenir las alteraciones
bioqumicas y el dao definitivo en el parnquima cerebral. Una vez hecho el diagnstico de

Patologia Neuroquirurgica (Manejo en la Unidad de Neonatologia HSJ) Manual de Neonatologa 315


hidrocefalia activa en un recin nacido, habindose descartado una hidrocefalia detenida y/o
una ventriculomegalia ex vacuo, se debe realizar el tratamiento, temporal o definitivo, lo ms
pronto posible, antes de las cuatro semanas de hecho el diagnstico.

Tratamiento Mdico: El uso de diurticos en la hidrocefalia, es una terapia de indicacin


discutible y debe reservarse slo para casos seleccionados, como terapia coadyudante, de
uso temporal, a la espera de mejorar las condiciones del recin nacido para la instalacin
definitiva de una derivativa ventricular. Se usa la Acetazolamida, por su capacidad de disminuir
la produccin de LCR por inhibicin de la anhidrasa carbnica. Los Fibrinolticos no se usan.
La Puncin Lumbar, su principal indicacin sera en el tratamiento de la hidrocefalia post
hemorragia intraventricular, pero revisiones recientes no muestran beneficio en su utilizacin, ya
que no disminuye la necesidad de una derivativa ventricular, ni mejora el desarrollo psicomotor
y tiene un 9 a 27% de complicaciones infecciosas. Su utilizacin slo se recomienda como
medida transitoria, evaluada en cada caso particular considerando los riesgos de infeccin.
Puncin ventricular: La puncin ventricular es una tcnica sencilla en manos del especialista,
til como medida de urgencia para aliviar una hidrocefalia de cualquier tipo, con hipertensin
intracraneal muy sintomtica. Tambin se usa para la extraccin y estudio del LCR. Una
extraccin til no debe ser menor de 10 cc / kg / da que debe realizarse lentamente y bajo
monitorizacin, ya que puede provocar una bradicardia secundaria a hipotensin intracraneal.
La extraccin de LCR por puncin ventricular produce una inmediata disminucin en la
tensin de la fontanela y en la separacin de las suturas, lo que no ocurre al realizar una
puncin lumbar.

Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico consiste en disminuir la hipertensin endocraneal, drenando parte
del LCR que la provoca, ya sea en forma transitoria o definitiva. Los tratamientos transitorios
se usan mientras se dan las condiciones para la instalacin de la vlvula derivativa ventrculo
peritoneal.
Drenaje ventricular externo (DVE): Las complicaciones ms frecuentes del DVE son la
infeccin (5 a 7% de los casos). Se recomienda su uso, slo en aquellas unidades de recin
nacidos que tengan acceso a un neurocirujano y sean experimentados en el manejo de este
tipo de drenaje.
Reservorio subcutneo de Ommaya: Es similar al drenaje ventricular, pero el reservorio,
queda en el espacio subgaleal cubierto por el cuero cabelludo, se puede utilizar para realizar
punciones evacuadoras.
Derivativa ventrculo subgaleal: Tambin es una medida transitoria, que se usa en
aquellos pacientes de muy bajo peso de nacimiento, mientras aumentan su peso, mejoran
las condiciones de su piel y las caractersticas del LCR para permitir la instalacin de un shunt
definitivo. Se usa en la Hidrocefalia post hemorragia intraventricular y cuando se sospecha
de ventriculitis. Es una ciruga poco invasiva, que crea un amplio bolsillo subgaleal donde se
absorbe el LCR,
Derivativa ventrculo peritoneal (DVP): En la actualidad la DVP es el tratamiento de
eleccin para el recin nacido con Hidrocefalia comunicante activa. La instalacin de una
DVP debe ser precoz para evitar un dao irreversible en el parnquima cerebral mediante la
disminucin de la presin intracraneal, la restitucin del metabolismo y la circulacin cerebral.

316 Manual de Neonatologa Patologia Neuroquirurgica (Manejo en la Unidad de Neonatologia HSJ)


Para instalar una derivativa ventricular definitiva, lo ideal es que el LCR est estril y sea
normal, aceptndose una proteinorraquia de hasta 500 mgr/dl, y que el recin nacido pese
ms de 1.500 2.000 gr.

Bibliografa:
1. Hidrocefalia en el recin nacido. Alejandro Cceres. Meneghello Pediatra. Sexta Edicin,
Editorial Mdica Panamericana, 2013, Tomo I, pags 461-467.
2. Andrew Whitelaw, Kristian Aquilina Management of posthaemorrhagic ventricular
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3. Infantile posthemorrhagic hydrocephalus. Vasilios Tsitouras, Spyros Sgouros. Childs
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Patologia Neuroquirurgica (Manejo en la Unidad de Neonatologia HSJ) Manual de Neonatologa 317


DISRAFIA ESPINAL
Dr. Alejandro Caceres B.

Introduccin
Los Defectos del Tubo Neural son un grupo de enfermedades multifactorial que resulta de
una combinacin compleja entre la interaccin gentica y el medio ambiente. La incidencia es
variable en el mundo y va desde 1 a 10 por 1.000 NV. En Chile la incidencia de Defectos del
Tubo Neural disminuy despus de la fortificacin con cido flico de la harina de pan, el ao
2000, desde 1,7 a 0,78 / 1.000 NV. Las Disrafias Espinales son un grupo de malformaciones
congnitas producidas por una alteracin del desarrollo embrionario de la mdula y sus
envolturas, que determinarn diferentes patologas, segn el momento en que se producen,
teniendo una incidencia actual de 0,63 / 1.000 NV. La Disrafia Espinal tiene un mecanismo de
dao que se fundamenta en la hiptesis de los dos daos, el primero es el de mielodisplasia
que es congnito y el segundo es el dao adquirido que va a variar si es mielomeningocele
(disrafia espinal abierta) o disrafia espinal oculta, lo que fundamenta la reparacin quirrgica. La
Disrafia Espinal o Espina Bfida se divide en Disrafia Espinal Abierta o Mielomeningocele que
equivale a un 20% y en Disrafia Espinal Oculta que equivale a un 80% del total.
Factores de riesgo: a) Madre con diabetes pregestacional insulino dependiente aumenta el
riesgo de malformacin del sistema nervioso central, incluyendo los defectos del tubo neural,
entre 2 a 10 veces la poblacin general. b) Madre con obesidad pregestacional aumenta el
riesgo entre 1,5 a 3,5 veces de defecto del tubo neural. c) Madre con hipertermia aumenta el
riego en 2 veces. d) Madre que toman cido valproico o carbamazepina aumenta el riesgo de
espina bfida a 1 - 2%. e) factores nutricionales como insuficiencia de cido flico.

Tipos de Defecto del tubo neural: Craneorraquisquisis, Mielosquisis, Anencefalia,


Encefalocele, Mielomeningocele, Disrafia oculta.

Disrafia Espinal Abierta o Mielomeningocele: Existe un defecto en el cierre del neuroporo


posterior en el da 26 de la neurulacin primaria. Casi un 70% afecta la zona lumbar y sacra.
Consiste en la protrusin del tejido neural y meninges (aracnoides) a travs de un defecto de
la columna, msculos y piel. El mielomeningocele se asocia en un 90% con Arnold Chiari
tipo II e hidrocefalia. La hidrocefalia es secundaria a la malformacin de Arnold-Chiari tipo II,
la cual puede ser sintomtica en un 20 a 33% y presentarse con alteracin de deglucin,
estridor larngeo, paresia bibraquial, apneas. El dao neurolgico se explica por la hiptesis de
los dos daos, el primero corresponde a la mielodisplasia, congnito, el segundo es un dao
de la placa neural adquirido que ocurrira en forma tarda en la gestacin y/o al momento del
parto: a) Dao por cambio en la composicin del lquido amnitico con urea y meconio; b)
dao por roce con la pared uterina por disminucin del lquido amnitico y por contracciones

318 Manual de Neonatologa Disrafia Espinal


uterinas; c) dao por trabajo de parto; d) dao por compresin ventral por acumulacin de
LCR y estiramiento de las races.

Diagnstico antenatal:
Laboratorio: En el feto con Disrafia Espinal Abierta existe exposicin de tejido neural sin
cobertura de piel, por el cual existe mayor difusin de alfa feto protena y un aumento de
sta en la sangre materna sobre 2,5 veces lo normal en el segundo trimestre del embarazo,
pudiendo as identificar a ms del 67% de las disrafias abiertas.

Ecografa antenatal: A nivel craneal tenemos signos indirectos de disrafia abierta: a)


Signo del limn, que se observa a nivel de los huesos frontales, b) Ventriculomegalia, tamao
ventricular medido a nivel del atrio, siendo leve ms de 10 mm y severo mayor de 14 mm,
c) Cerebelo pequeo, dimetro transcerebelar menor del percentil 10, d) Cisterna Magna
pequea, siendo de un dimetro menor a 2 mm, e) Signo de la banana, que es la expresin
de la herniacin de las amgdalas cerebelosas a travs del agujero magno, descenso de los
hemisferios cerebelosos pequeos y el colapso de la cisterna magna. A nivel espinal tenemos
signos directos de disrafia abierta, ya que la columna se encuentra suficientemente osificada
a la semana 17 de gestacin: a) ensanchamiento anormal de los ncleos de osificacin al
corte coronal de la columna en la zona comprometida, b) Discontinuidad de los elementos
posteriores al corte sagital de la zona comprometida, con o sin visualizacin de un saco dorsal,
c) Angulacin anormal de la columna prxima al sitio de la disrafia espinal.

Resonancia magntica intrauterina: Se realiza despus de la semana 18 de gestacin,


observndose en general, pero con mejor detalle, los mismos hallazgos anatmicos con
respecto a la disrafia espinal abierta, malformacin de Arnold-Chiari II e hidrocefalia.

Diagnstico clnico: Se realiza al momento de nacer. Se observa una placa neural expuesta,
generalmente en la zona lumbosacra, lnea media, que presenta aracnoides en su periferia
hasta la piel y se encuentra abombada por LCR subaracnoideo. La placa puede estar
sangrante o no, lo que no significa que est roto. La aracnoides en general se encuentra
indemne, pero tambin puede romperse y presentar una fstula de LCR lo que implica un
mielomeningocele roto (en nuestra casustica un 29%). Hay que evaluar la extensin de la
disrafia abierta, presencia de xifosis, nivel de movilidad de sus extremidades inferiores, masa
gltea, simetra del pliegue glteo, hipotona esfnter anal, presencia de pie Bot, artrogriposis.

Manejo antenatal: Con ecografa del primer y segundo trimestre y el diagnstico de disrafia
espinal abierta, es evaluada por obstetra y neurocirujano. Una alternativa es la neurociruga
intrauterina, que ya se hace en Chile, realizndose la ciruga abierta entre las semanas 23 a 26.
sta mejorara el nivel motor, disminuira la herniacin de las amgdalas cerebelosas y del bulbo,
disminuye la instalacin de derivativa ventrculo peritoneal a un 40%; pero existe un aumento
en los riesgos de parto prematuro y dehiscencia uterina al momento del parto.

Manejo post natal: Segn evaluacin de obstetra y neurocirujano antenatal, se programa


interrupcin del embarazo a trmino con cesrea electiva, sin trabajo de parto y ciruga
neuroquirrgica de la disrafia abierta segn est roto o indemne dentro de las primeras 72 hrs

Disrafia Espinal Manual de Neonatologa 319


de vida. Los pacientes que presentan un mielomeningocele roto lo operamos dentro de las
primeras 10 hrs de vida en nuestra casustica.

Manejo preoperatorio: a) decbito ventral con zona disrfica cubierta con apsito hmedo
estril; b) manejo libre de latex; c) antibiticos profilcticos si hay fstula de LCR; d) exmenes
preoperatorios como pruebas de coagulacin, hemograma, clasificacin ABO y Rh, glicemia;
e) resolucin quirrgica en centro neuroquirrgico.

Manejo intraoperatorio: a) pabelln libre de latex; b) reconstruccin anatmica; c) tunelizacin


de la placa neural; d) durorrafia hermtica; e) cierre del plano msculo aponeurtico; f) cierre
del defecto de la piel: g) problemas especiales con xifosis asociada y gran defecto de piel que
requiera otras tcnicas quirrgicas; h) traslado a la unidad de neonatologa.

Manejo postoperatorio: a) decbito ventral; b) manejo libre de latex; c) herida operatoria


aislada de las deposiciones; d) obs clnica de complicaciones postoperatorias como fstula
de LCR en herida operatoria; e) obs clnica de evolucin de patologas asociadas como
hidrocefalia y Arnold-Chiari sintomtico; f) eco cerebral seriada, ya que un 90% presenta una
hidrocefalia y requiere de una derivativa ventrculo peritoneal posteriormente; g) TAC cerebral
antes de la instalacin de la derivativa ventrculo peritoneal; h) empezar con neurorehabilitacin;
i) evaluacin por urologa y traumatologa.

Bibliografa:
1. Susan D. Apkon; Richard Grady Advances in the care of children with spina bifida;;
Advances in Pediatrics 61 (2014); 33 74.
2. Gua Clnica de Disrafias Espinales; diagnstico y tratamiento; Serie Guas Clnicas
MINSAL 2011.
3. Scott Adzick; Elizabeth Thom; A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of
mielomeningocele; The New England Journal of Medicine 2011; 364 (11): 993-1004.
4. The changing incidence of mielomeningocele and its impact on pediatric neurosurgery.
A review of the Children`s Memorial Hospital. Childs Nerv Syst (2009) 25:801806.

320 Manual de Neonatologa Disrafia Espinal


Disrafia espinal oculta: Existe un defecto en la neurulacin secundaria y diferenciacin
regresiva entre los das 28 a 56 de la misma. Esta alteracin embriolgica explica que
sean lesiones malformativas congnitas de la mdula espinal, con indemnidad de la piel,
sin exposicin de la placa neural. La disrafia espinal oculta no se asocia con Arnold Chiari
tipo II ni con hidrocefalia. El dao neurolgico tambin se explica por la hiptesis de los dos
daos. El primer dao corresponde a la mielodisplasia, congnito y el segundo es un dao
de la placa neural adquirido que ocurrira en el anclaje medular originando un sndrome clnico
de mdula anclada.
Existen diferentes formas de disrafia espinal oculta, siendo la ms frecuente los lipomas
intrarraqudeos que incluye el fibrolipoma del filum terminal; diastematomielia; sinus dermal.
Diagnstico antenatal: La alfa feto protena en sangre materna es normal, ya que es un defecto
espinal cubierto por piel indemne. La ecografa antenatal tiene un rol limitado en el diagnstico
antenatal ya que las lesiones de disrafia espinal oculta sin aumento de volumen subcutneo
lumbosacro, en general no se diagnostican. Se podrn diagnosticar aquellas lesiones que
tengan un aumento de volumen subcutneo lumbosacro como lipomielomeningocele,
meningocele. Hay que tener en consideracin que estas lesiones no se asocian con los signos
indirectos de disrafia abierta a nivel craneal sugerentes de malformacin de Arnold-Chiari y
de hidrocefalia.
Manejo postnatal: Los neonatos con diagnstico de disrafia espinal oculta presentan entre un
50 a 86% de estigmas cutneos positivo, pero estos estigmas cutneos solo se encuentran
entre un 4,2 a 7,2% de los neonatos. Desde el punto de vista dermatolgico se han dividido
en marcadores cutneos de riesgo bajo, intermedio y alto. La presencia de estos marcadores
o estigmas cutneos nos orienta hacia el diagnstico de una disrafia espinal oculta y a solicitar
exmenes complementarios como la ecografa de columna y la resonancia magntica de
columna. Tambin hay que considerar que existen malformaciones asociadas anorectales y
urogenitales.
Los neonatos con fosita o sinus pilonidal a 2,5 cm o menos del esfnter anal, mancha azul
monglica, nevus pigmentado, vello lumbosacro, NO se deben estudiar como disrafia espinal
oculta.
Los neonatos con estigmas cutneos, como lipoma subcutneo, hipertricosis, cola de fauno,
apndice cutneo tipo cola, angioma plano lnea media, sinus dermal, sinus pilonidal a mas
de 2,5 cm del esfnter anal, aplasia cutis, pliegue interglteo asimtrico, deben estudiarse con
ecografa de columna y si sale anormal solicitar una resonancia magntica.
El neonato con sospecha de disrafia espinal oculta deber enviarse en interconsulta al
neurocirujano infantil, quien evaluar clnicamente y solicitar los exmenes pertinentes para
confirmar o descartar la presencia de una malformacin congnita tipo disrafia espinal oculta.
Esta evaluacin no deber ser mayor a 90 das. Si la clnica y los exmenes radiolgicos
confirman esta disrafia oculta se programar una ciruga electiva con neuromonitoreo
intraoperatorio.

Disrafia Espinal Manual de Neonatologa 321


Bibliografa:
1. Skin Markers of Occult Spinal Dysraphism in Children A Review of 54 Cases. David
Guggisberg, Arch Dermatol. 2004;140:1109-1115.
2. Fetal evaluation of spine dysraphism. Dorothy Bulas. Pediatr Radiol (2010) 40:1029
1037.
3. C. Schropp Cutaneous lesions in occult spinal dysraphismcorrelation with intraspinal
findings. . Childs Nerv Syst (2006) 22: 125131.
4. Matthew J. Sewell. Neural Tube Dysraphism: Review of Cutaneous Markers and Imaging.
Pediatric Dermatology Vol. 32 No. 2 161170, 2015.

322 Manual de Neonatologa Disrafia Espinal


HERNIA DIAFRAGMTICA
CONGNITA
Dra. Claudia vila J.

Introduccin:
La Hernia Diafragmtica Congnita (HDC), es una afeccin que se caracteriza por alteracin
del desarrollo del diafragma con herniacin del contenido abdominal hacia el trax.
Su incidencia varia entre 1:2500 a 1:3.500 recin nacidos vivos. La HDC izquierda es mas
frecuente que la derecha (6:1), son raros los defectos bilaterales. 90% de HDC son defectos
posterolaterales ( H. Bochdalek) y el 9% restante son defectos anteromediales (H Morgagni).
La gran mayora de los casos se presentan como defectos aislados, sin embargo, se
describe asociacin con otras malformaciones en el 40% de los pacientes, siendo las mas
frecuentes los defectos cardiacos principalmente defectos septales, coartacin aortica,
hipoplasia ventricular y Fallot. Adems puede presentarse dentro del contexto de anomalas
cromosmicas como trisomas 13, 18, 21, Turner, tetrasoma de 12p ( Pallister Killian), Marfn.
La sobrevida, que ha mejorado en los ltimos aos, varia entre 70-90%, La morbimortalidad
de estos pacientes depende de la presencia de malformaciones asociadas, del diagnstico
antenatal oportuno, de la determinacin antenatal del pronstico (hipoplasia pulmonar,
presencia de hgado intratorxicas) del manejo de estos pacientes en centros con experiencia
y de la optimizacin de los cuidados postnatales.

Etiologa:
Su etiologa es multifactorial, estn involucrados factores genticos y ambientales. Se produce
por una alteracin de la embriognesis, a las 8-10 semanas de gestacin no fusionndose
los pliegues pleuroperitoneales, estructuras involucradas en el desarrollo del diafragma, antes
del ingreso del intestino medio a la cavidad peritoneal.
En la fisiopatologa de esta enfermedad hay que considerar tres elementos la hernia
diafragmtica propiamente tal, hipoplasia pulmonar y la herniacin de rganos abdominales
hacia el trax. La hipoplasia pulmonar se traduce en menor nmero de bronquios terminales
y unidades alveolares y por tanto menor superficie de intercambio gaseoso, afecta al pulmn
ipsilateral a la hernia pero tambin al contralateral. Adems ocurren cambios a nivel de
vasculatura pulmonar, con disminucin del numero de vasos sanguneos, hipertrofia de la
capa muscular, remodelacin vascular, lo que ocasiona una respuesta anormal del msculo liso
vascular ante la hipoxia, que influye en la respuesta que presentan los pacientes a la terapia.

Diagnstico prenatal y factores pronsticos:


El diagnstico de HDC puede ser realizado en forma antenatal mediante la ultrasonografa
prenatal (USP). Los hallazgos sugerentes de HDC son: ausencia del estomago en su ubicacin

Hernia Diafragmatica Congenita Manual de Neonatologa 323


intraabdominal, visualizacin de masa heterognea en cavidad torcica (estmago, intestinos
y eventualmente hgado en cavidad pleural), desviacin de mediastino y de eje cardiaco,
polihidroamnios.
Un factor a considerar para evaluar pronstico es la medicin del ndice LHR (ndice pulmn/
cabeza) que intenta estimar el grado de hipoplasia pulmonar asociada a HDC y LHR O/E que
relaciona volumen pulmonar en funcin de la edad gestacional, este ultimo ndice es el mas
recomendado, ya que los pulmones crecen 4 veces mas que la cabeza durante la gestacin
En general, los RN con antecedente de ndice LHR < 1, despus de las 24 semanas de
gestacin, tienen mal pronstico, con menor sobrevida y mayor probabilidad de necesidad de
ECMO. No se reporta sobrevida en aquellos con ndice LHR < 0,6.
La resonancia nuclear magntica (RNM) fetal aporta la medicin de volumen pulmonar de
una manera mas fiable y menos operador dependiente que la USP. Estudios muestran que
volmenes pulmonares < 25% del esperado se asocian con mortalidad cercana al 90% a
diferencia de volmenes pulmonares > 45% del esperado en quienes se estima mortalidad
menor al 20%. La RNM, adems proporciona informacin en relacin al grado de herniacin
de hgado en trax, lo que afecta en forma directa la sobrevida, la necesidad de ECMO
y la morbilidad neonatal temprana. Algunas publicaciones indican sobrevida de 75-95 %
en aquellos pacientes con hgado en cavidad abdominal a diferencia de solo un 45% de
sobrevida en los pacientes con hgado en trax.
La presencia de anomalas asociadas ensombrece el pronstico al igual que las alteraciones
cromosmicas. El manejo adecuado de estos pacientes requiere descarte de otras
malformaciones mediante USP y realizacin de cariograma antenatal.

Manejo obsttrico antenatal:


Ante la sospecha diagnstica, se debe realizar USP para evaluar volumen pulmonar y
descartar otras malformaciones, principalmente cardiacas. Se debe realizar RMN fetal para
evaluar posicin heptica y volumen pulmonar, y realizar cariograma.
El manejo es expectante con vigilancia de condicin fetal mediante USP. Se recomienda
la administracin de corticoides antenatales si el parto ocurre antes de las 34 semanas de
gestacin.
En forma experimental en aquellos fetos con mal pronstico con LHR < 1 e hgado torcico,
se ha intentado estimular el crecimiento pulmonar a travs de la oclusin transitoria de trquea
mediante la instalacin de baln. Este procedimiento fetal, se realiza en fetos a las 28 semanas
de gestacin con retiro a las 34 semanas, se ha descrito como principal complicacin el parto
prematuro, a pesar de lo cual incrementara la sobrevida de 24 a 49%.
La resolucin de estas gestaciones debe ser planificada en centros hospitalarios de nivel
terciario con experiencia. El tiempo y la va del parto no es clara. Se recomienda resolucin con
38 semanas o mas de gestacin, aunque algunos estudios muestran menor morbimortalidad
en aquellas gestaciones resueltas entre las 40-41 semanas, El nacimiento va cesrea no ha
demostrado incidir en forma significativa en el pronstico de estos pacientes.

Diagnstico Post Natal:


A pesar del aumento en la cobertura del control prenatal y de los avances en USP, el
diagnstico antenatal no se logra en todos los casos (11-33%). En aquellos pacientes sin

324 Manual de Neonatologa Hernia Diafragmatica Congenita


diagnstico previo, la presentacin clnica mas frecuente es un distrs respiratorio severo
acompaado de cianosis persistente, abdomen excavado, auscultacin de latidos cardiacos
desviados, asimetra en la auscultacin pulmonar. En raras ocasiones se presenta con clnica
de dificultad en la alimentacin, infecciones respiratorias a repeticin u obstruccin intestinal.
El diagnstico se confirma con la Rx AP-L de trax en que se aprecia la presencia de intestino
en el hemitrax comprometido.
Se debe considerar dentro del diagnostico diferencial las cardiopatas congnitas cianticas,
la hipertensin pulmonar persistente del recin nacido, las malformaciones pulmonares,
relajacin diafragmtica, hipoplasia pulmonar secundaria a otras causas.

Manejo postnatal:
En sala de parto se recomienda monitorizar a los recin nacidos e intubacin inmediata,
evitando la ventilacin a travs de mscara facial La ventilacin a presin positiva se debe
realizar a travs de bolsa autoinflable o reanimador en T evitando el uso de presiones mayores a
25 cm H2O. La saturacin objetivo preductal es de 80-95% iniciando con FIO2 1, y ajustando
segn saturacin. Se debe instalara SOG/SNG con aspiracin continua para descomprimir el
intestino y favorecer la expansin pulmonar. No se recomienda el uso de surfactante.
El manejo general de estos pacientes incluye sedacin adecuada con opodes, lo que facilita
el manejo de la HP y del dolor post ciruga. El uso de bloqueadores neuromusculares debe
ser evitado. Se debe propiciar un balance hdrico negativo, restringiendo aportes los primeros
das a valores entre 40-60 ml/k/d. Es recomendable el apoyo nutricional precoz con nutricin
parenteral.
El manejo ventilatorio tiene por objetivo minimizar el dao pulmonar inducido por ventilacin
mecnica, utilizando una ventilacin gentil, ya sea convencional o de alta frecuencia, se
sugiere mantener saturaciones preductales entre 85-95% con un target post ductal >=70%
y PCO2 entre 45-60 mmHg. Se recomienda usar en VM convencional PIM < 25 , peep 3-5,
TI cortos con FR ajustadas segn PCO2. En HFO se recomienda usar la mnima PMVA para
lograr reclutamiento pulmonar adecuado ( 8 EIC a derecha)
Se debe asegurar adecuada perfusin de rganos blanco manteniendo pH >= 7.20, lactato
<5 mmol/lt y diuresis >=1 ml/k/h. El rango de presin arterial sistmica deseable debe ser
apropiado para la edad gestacional del paciente y lo suficientemente alto para favorecer el
shunt de izquierda a derecha a travs del ductus arterioso. Cualquier signo de hipoperfusin
debe ser manejado con reposicin de volumen en bolo mediante solucin salina y seguido
de apoyo con intropos (dopamina/dobutamina/epinefrina).
El manejo de la hipertensin pulmonar (HP) debe incluir la evaluacin ecocardiogrfica dentro
de las primeras 24 horas de vida, la que nos dar informacin acerca de la presin en arteria
pulmonar y de la funcin de ventrculo derecho-izquierdo. El manejo de la HP y la disfuncin
ventricular prima sobre la reparacin quirrgica.
Se recomienda la evaluacin ecocardiogrfica seriada para evaluar respuesta a las terapias
implementadas.
Algunas publicaciones promueven el uso de prostaglandina E1 en el caso de HP con
disfuncin del VD y ductus arterioso pequeo, con el objeto de mantener una vlvula de
escape a la presin pulmonar y no empeorar la funcin ventricular.
El uso de corticoides esta recomendado solo si existe insuficiencia suprarrenal demostrada.
El iNO no ha demostrado ser efectivo en el manejo de HP en pacientes con HDC, estudios

Hernia Diafragmatica Congenita Manual de Neonatologa 325


clnicos no han demostrado su efectividad en mejorar sobrevida y disminuir la necesidad
de ECMO, sin embargo, se observa una respuesta positiva en algunos casos, por lo que
se recomienda realizar una prueba terapeutica si el ndice de oxigenacin (IO) es mayor a
20. iNO debe ser administrado por al menos una hora y se considera que hay respuesta al
tratamiento si hay un incremento en la PaO2 de 10-20 mmHg o de un 10% de la saturacin
arterial de O2.
Puede considerarse el uso de milrinona (inhibidor fosfodiesterasa 3) en el caso de HP y
disfuncin de ventrculo izquierdo dado su efecto lusitropo e intropo. Limitan su uso la
presencia de arritmias e hipotensin sistmica.
Sildenafil, mejora la funcin cardiovascular y la oxigenacin en pacientes con HDC,
eventualmente puede mejorar la respuesta a iNO y disminuir el riesgo de rebote de HP en
pacientes en fase de weaning de iNO.
Otros vasodilatadores pulmonares como prostaciclina, Iloprost y Bosentan se han usado
en pacientes neonatales como terapia experimental. Aun no hay estudios randomizados y
controlados que recomienden su uso.
Debido a los avances en el manejo postnatal de pacientes con HDC, el uso de ECMO como
terapia de rescate ha disminuido. ECMO reduce la mortalidad en pacientes con HDC, con
tasas de sobrevida > 50% post ECMO. Son indicaciones generales de ECMO: saturacin
< 85% preductal o IO > 40 con terapia ventilatoria optima, hipotensin sistmica refractaria
a volumen e intropos, PCO2 > 60 pH < 7,15. Quedan excluidos aquellos pacientes
con malformaciones mayores, sndromes genticos o que tengan evidencia de disfuncin
neurolgica grave.

Ciruga:
El momento de la ciruga debe estar relacionado con la estabilidad hemodinmica y
respiratoria. Algunos autores consideran como paciente estable aquel que requiere PIM <
24, PMVA <12 , estado cido base y hemodinamia normal , HP resuelta. Algunos pacientes
por su inestabilidad requieren uso de ECMO , realizndose la reparacin quirrgica en ECMO
o despus de este.
La tcnica quirrgica clsica contempla la ciruga abierta con reduccin de vsceras a
abdomen y reparacin del defecto mediante sutura o parche de Goretex. Sin embargo en los
ltimos aos han ganado popularidad las tcnicas quirrgicas mnimamente invasivas, a pesar
de un alto riesgo de recurrencia.

Pronstico:
La prematuridad, el grado de hipoplasia pulmonar, la ventilacin mecnica, la toxicidad por
oxigeno y las anomalas vasculares juegan un rol importante en la mortalidad asociada a HDC.
Las tasas de sobrevida varan entre 60-70% hasta 90% en centros con experiencia y con
altos volmenes de manejo de este tipo de pacientes.
Los pacientes que sobreviven presentan morbilidades a largo plazo que incluyen afectaciones
del sistema respiratorio, mal nutricin, hipoacusia, alteraciones en le neurodesarrollo y
recurrencia de HDC. Es importante el manejo multidisciplinario de estos pacientes orientados a
la deteccin de complicaciones en forma temprana, asegurar adecuada nutricin, evaluacin
de funcin pulmonar, seguimiento ecocardiogrfico y rehabilitacin oportuna en el caso de
presentar alteraciones en el neurodesarrollo.

326 Manual de Neonatologa Hernia Diafragmatica Congenita


Bibliografa:
1. Vasant K. Current Concepts in the Management of Congenital Diaphragmatic Hernia in
Infants Indian J Surg (JulyAugust 2015) 77(4):313321
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4. Kays D. Congenital Diaphragmatic Hernia: Real Improvements in Survival. NeoReviews
August 2006 Vol.7 No.8 , 428-439

Hernia Diafragmatica Congenita Manual de Neonatologa 327


ATRESIA ESOFGICA
Dra. Claudia vila J.

La atresia esofgica (AE) con o sin fistula traqueoesofgica (FTE) es la malformacin esofgica
mas frecuente y se presenta en aproximadamente 1 de cada 2500 a 4000 recin nacidos.
La gran mayora de los veces son casos espordicos, sin embargo la incidencia es mas alta en
gemelos, en quienes el riesgo de AE es 2,5 veces mayor.
En los ltimas dcadas ha mejorado notablemente la sobrevida lo que asocia a mejores
cuidados intensivos neonatales, anestesia neonatal y avances en materiales y tcnicas
quirrgicas. En los centros mas especializados se reporta sobrevida sobre 95%, estando la
mortalidad confinada a aquellos pacientes con malformaciones severas asociadas. A pesar
de la disminucin en la mortalidad, se ha mantenido constante la morbilidad observada en el
seguimiento a largo plazo de estos pacientes, reportndose mas frecuentemente dismotilidad
esofgica, reflujo gastroesofgico, esofagitis e incluso cncer de esfago.

Clasificacin
La clasificacin de la AE depende de la localizacin de la atresia y de la presencia y
ubicacin de la fistula traqueal (FTE). La clasificacin de Gross describe cinco tipos clnicos.
El mas frecuente es el tipo C (85%) AE con FTE distal. Le siguen la AE aislada (tipo A) 8%
y la FTE sin AE o tipo H 4% ( tipo E clasificacin de Gross). Son menos frecuentes la AE con
fistula proximal ( tipo B) y la AE con fistula proximal y distal. .

Fig, 1 Modificado de Pinheiro

328 Manual de Neonatologa Atresia Esofagica


Diagnstico
Lo mas frecuente es que el diagnstico sea realizado en forma post natal dentro de las
primeras horas de vida, pero en algunas ocasiones puede ser realizado en forma antenatal o
incluso su diagnstico puede ser mas tardo.
Durante la gestacin, puede ser sospechado , ya desde las 16-20 semanas, cuando en la
ecografa se presenta polihidroamnios y ausencia de burbuja gstrica. Estos signos ecogrficos
se presentan juntos en menos del 10% de los fetos afectados (VVP 50%). Ocasionalmente
se puede visualizar el fondo de saco esofgico en USG obsttrica. Es limitada la utilidad de
RNM fetal.
En la sala de parto, el signo cardinal de diagnstico es la imposibilidad de pasar una SOG mas
all de 11-12cm . En horas posteriores se puede presentar salivacin abundante, episodios
de cianosis o atoro durante la alimentacin al pecho.
La confirmacin diagnostica debe ser hecha con una radiografa simple de trax AP-L usando
aire como contraste, en el caso de AE se observar el extremo distal de la sonda orogstrica
en el esfago en posicin media del trax evidenciando el fondo de saco esofgico y, la
presencia de aire en cmara gstrica e intestinos en el caso de FTE. En el caso de sospecha
de FTE aislada, la fibrobroncoscopa puede ser de ayuda.

Malformaciones asociadas
El factor mas importante a considerar en el tratamiento y pronstico de estos pacientes es la
presencia de malformaciones asociadas, las cuales estn presentes en mas del 50% sobre
todo en aquellos pacientes con AE sin FTE en comparacin con aquellos con FTE aislada
(65% vs 10%).
Las malformaciones mas frecuentes afectan sistema cardiovascular (23%) , sistema msculo
esqueltico (18%), malformaciones anorectales e intestinales (16%), sistema urinario (15%),
anomalas de cuello y cabeza (10%) y anomalas cromosmicas ( 5%). Las malformaciones
cardiacas mas frecuentes son defectos del tabique ventricular y Tetraloga de Fallot. La
asociacin VACTERL (vertebral, anal, cardiaco, AE, renal, extremidades) es la asociacin
malformativa mas frecuente, su diagnostico esta conformado por la presencia de AE mas tras
2 malformaciones. La asociacin CHARGE (coloboma, cardiaco, atresia de coanas, retardo de
crecimiento, hipoplasia genital, anomalas auriculares, malformacin cardaca) tambin puede
incluir AE. Puede estar presente en cromosomopatas incompatibles con la vida como
Trisomas 13 y 18 o en trisomas no mortales como la 21.

Tratamiento
El tratamiento de estos pacientes debe ser otorgado en un centro neonatal de alta complejidad
con experiencia en el manejo de esta patologa El manejo neonatal incluye: la suspensin de
la alimentacin y medicacin va oral, la estabilizacin de la condicin respiratoria, evitando
la intubacin endotraqueal en lo posible, la instalacin de sonda de aspiracin de doble lumen
que permita la aspiracin de secreciones desde el cabo proximal esofgico, el posicionamiento
del recin nacido en Fowler. Se debe proveer adecuada monitorizacin de signos vitales e
instalacin de accesos vasculares adecuados, que permitan otorgar apoyo nutricional ptimo

Atresia Esofagica Manual de Neonatologa 329


con alimentacin parenteral. Se deben realizar los exmenes pertinentes para descartar
malformaciones asociadas, siendo la ecocardiografa prioritaria.
El tratamiento quirrgico es considerado urgente pero no una emergencia.
El manejo anestsico esta orientado a minimizar la ventilacin a travs de la FTE, usualmente
colocando el tubo endotraqueal distal a la FTE, previniendo la distensin y eventual perforacin
gstrica y evitando el compromiso ventilatorio secundario a la distensin.
La correccin primaria, con anastomosis trmimo-terminal de los cabos esofgicos y
ligadura de la FTE es la mejor opcin de tratamiento en ausencia de malformaciones severas
asociadas. El abordaje puede realizarse a travs de toracostoma abierta o toracoscopia.
Durante el procedimiento quirrgico se coloca una sonda orogstrica transnastomtica, la que
permite el drenaje del estomago y la alimentacin del paciente una vez que se comprueba
indemnidad de la sutura esofgica. Algunos cirujanos optan, adems, por dejar una sonda
torcica extrapleural que sirve de testigo ante posibles filtraciones de la sutura y debe ser
manejada bajo sello de agua.
En algunos pacientes muy prematuros y/o bajo peso o que presentan los cabos esofgicos
muy separados (Long gap), se debe diferir la reparacin primaria y recurrir a tecinas
alternativas que incluyen la realizacin de gastrostoma transitoria lo que permite alimentar al
paciente, suspender el apoyo nutricional parenteral y dar tiempo al crecimiento espontneo de
los cabos esofgicos. Algunos pacientes van a requerir tcnicas de alargamiento esofgico. En
general se evita la realizacin de esofagostoma.
Dentro de los cuidados del postoperatorio inmediato es necesario no movilizar al paciente
por un plazo de 48-72 horas, posicionndolo en decbito dorsal, con la cabeza en lnea
media a 30 lo que evita el aumento de tensin a nivel de sutura esofgica. Para el logro de
este objetivo el paciente se debe sedar y apoyar apoyo con ventilacin mecnica. Es necesario
apoyo nutricional intensivo con alimentacin parenteral. Algunos protocolos quirrgicos
consideran inicio de alimentacin enteral a las 48-72 horas con volmenes crecientes a
travs de sonda transnastomtica. Disminucin de la produccin de cido gstrico utilizando
inhibidores de la bomba de protones que se mantienen por largo tiempo, esto reduce el reflujo
acido disminuyendo el riesgo de estenosis de sutura esofgica en forma posterior. La sonda
transnastomtica no debe movilizarse hasta que se tenga certeza de indemnidad de sutura
esofgica, en caso de retiro accidental no debe reinstalarse. El drenaje pleural se mantiene
durante la primera semana y sirve de testigo ante eventuales filtraciones por dehiscencia de
la sutura.
Se recomienda realizar esofagograma a los 5-7 das, con el objetivo de corroborar indemnidad
de la sutura esofgica.
La sobrevida descrita de estos pacientes es mayor del 90% y va a depender de las
malformaciones asociadas.
Se debe vigilar la aparicin de complicaciones, las mas frecuentes son: dismotilidad esofgica
(75%), neumonia y atelectasias (59%) , reflujo gastroesofgico (57%) y la estenosis de la unin
esofgica (49%), otras descritas y que se presentan con menor frecuencia son dehiscencia
de sutura, traqueomalacia y FTE recurrente. Los pacientes que presentan estenosis esofgica
deben ser sometidos a dilataciones esofgicas progresivas, la mayora responde a 1 o 2
dilataciones.

330 Manual de Neonatologa Atresia Esofagica


Bibliografa:
1. Gross RE. The surgery of infancy and chilhood. Philadelphia: WB Saunders, 1953
2. Pinheiro P. Current knowledge on esophageal atresia. World J Gastroenterol 2012;
18(28): 3662-3672.
3. Hunt RW. Peri-operative management of neonates with oesophageal atresia and
tracheo-oesophageal fistula. Article in Press DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.
prrv.2016.01.002

Atresia Esofagica Manual de Neonatologa 331


OBSTRUCCIN
INTESTINAL
Dra. Claudia vila J.

Introduccin
La obstruccin intestinal es la interrupcin del transito intestinal que se puede ser secundario
a obstruccin mecnica de la luz intestinal , intrnseca o extrnseca , o deberse a ausencia
de motilidad intestinal, este ultimo cuadro llamado leo paralitico suele ser secundario a otras
enfermedades ( sepsis, alteraciones electrolticas, enfermedad de Hirschsprung (EH), etc.)
La obstruccin intestinal mecnica (OI), puede presentarse a diferentes niveles del tubo
digestivo y es una de las urgencias quirrgicas mas frecuente en el recin nacido.

Los signos clsicos, pero no especficos, de OI en el recin nacido son:


Antecedentes de polihidroamnios (PHA) en ultrasonografa prenatal (USP)
Vmitos o residuos biliosos, mas frecuente en OI proximales
Retardo o ausencia de la eliminacin de meconio
Distensin abdominal, mas frecuente en las obstrucciones bajas.

La presentacin clnica es variable, en algunos pacientes se acompaara de compromiso


respiratorio y hemodinmico.
Ante la sospecha diagnstica se deben instaurar las medidas necesarias que lleven a estabilizar
la funcin cardiovascular y a descomprimir el estmago mediante la instalacin de sonda naso
u orogstrica, disminuyendo la posibilidad de aspiracin. Una vez estabilizado el paciente se
debe realizar el estudio etiolgico del cuadro mediante estudio radiolgico, el mas til es la
radiografa de abdomen simple, en decbito supino, que mostrara dilatacin de asa proximales
a la obstruccin y ausencia de gas a distal, ocasionalmente son de utilidad proyecciones en
decbito lateral con rayo horizontal cuando se sospecha perforacin intestinal o en decbito
prono. En ciertas situaciones, cuando existe escasa aireacin del intestino, resulta de utilidad la
ecografa abdominal, la que mostrara el mismo patrn de dilatacin de asas proximales llenas
de liquido y ausencia de gas a distal.

Cuadros clnicos
1. Atresia pilrica: Obstruccin intestinal a nivel pilrico, enfermedad rara con incidencia
de 1: 100.000 a 1: 1.000.000 recin nacidos vivos (rnv). Existen varios tipos anatmicos,
su etiologa es desconocida. La mitad de los casos esta asociada a otras malformaciones,
principalmente epidermlisis bulosa, y puede presentarse en el contexto del sndrome de
atresias intestinales mltiples. Clnicamente presenta antecedentes de PHA, la USP puede
mostrar burbuja intestinal nica, vmitos no biliosos y abdomen excavado, la radiografa

332 Manual de Neonatologa Obstruccin Intestinal


de abdomen simple confirma diagnstico. El tratamiento es quirrgico, piloroplasta y su
pronstico depende de la presencia de malformaciones asociadas.

2. Atresia duodenal: Es la mas frecuente de las atresias intestinales, su incidencia es de 1:


5.000 a 1:10.000 rnv, se asocia a Sd de Down en un 25% y 20% de los pacientes presentan
cardiopata asociada. Cuando se presenta en el Sd de Down puede asociarse a pncreas
anular. En el 85% de los casos ocurre distal a la ampolla de Vter en la segunda porcin del
duodeno. Se distinguen 3 subtipos anatmicos que van desde la presencia de una membrana
hasta la separacin completa de los cabos. Su presentacin clsica incluye: antecedentes
de PHA, doble burbuja en USP, vmitos biliosos y eventualmente abdomen excavado, en la
radiografa de abdomen simple se observa doble burbuja intestinal con ausencia de aire a
distal. Se debe hacer diagnstico diferencial con vlvulo del intestino medio secundario a
mal rotacin para lo cual a veces es necesario estudio contrastado de abdomen. Se deben
descartar anomalas asociadas. Su tratamiento es quirrgico dentro de las primeras 48 horas,
previa estabilizacin hemodinmica y electroltica. Se reporta sobrevida mayor al 90%, la
mortalidad se asocia a presencia de otras malformaciones y prematuridad.

3. Atresia Yeyunoileal: Ocurre en aproximadamente 1: 5000 rnv, 1 de cada 3 pacientes


afectados son prematuros. Afecta por igual yeyuno proximal e leon distal. Se postula que se
presenta secundario a un fenmeno isqumico de la vasculatura intestinal durante la vida
fetal. Su asociacin con otras malformaciones es baja ( < 10%) pero se reporta mayor
asociacin a mal rotacin y Gastrosquisis. Se distinguen 4 tipos anatmicos que van desde la
presencia de membrana , la separacin completa de cabos, en piel de manzana o mltiples.
El diagnostico diferencial debe incluir mal rotacin , EH, leo meconial, leo sptico, duplicacin
intestinal. La presentacin clnica es variable y depende del sitio anatmico comprometido,
el antecedente de PHA se presenta en 25% de los pacientes, se presentan vmitos biliosos
en las obstrucciones intestinales proximales, la precocidad y severidad de estos es mayor
mientras mas proximal es la obstruccin. La distensin abdominal se presenta de manera
progresiva en las obstrucciones mas distales. Hay retraso en la eliminacin de meconio. La
radiografa de abdomen simple muestra en las obstrucciones alta tres o menos asas dilatadas
con niveles hidroareos, con ausencia o disminucin de aire a distal dependiendo de si
es completa o parcial la obstruccin. En obstrucciones bajas se observa en la radiografa
mas de tres asas dilatadas. El tratamiento es quirrgico, previa estabilizacin hemodinmica
y electroltica, generalmente con anastomosis termino-terminal de los cabos intestinales. El
manejo postoperatorio considera el apoyo con nutricin parenteral a veces prolongada en
relacin a el desarrollo de Sd de intestino corto, lo cual depende de la magnitud de segmento
intestinal resecado.

4. Atresia colnica: La atresia colnica es una rara causa de OI, se reporta una incidencia de
1:20.000 rnv. Su asociacin con otras anomalas es infrecuente, aunque existe cierta relacin
con EH. Puede afectar las distintas regiones colnicas. Las tipos anatmicos van desde
presencia de atresia de la mucosa con resto pared intacta, hasta cabos separados con gap
de mesenterio. La presentacin clnica incluye distensin abdominal, retraso en la eliminacin
de meconio y vmitos biliosos. La radiografa mostrara mltiples asas intestinales dilatadas
con niveles hidroareos. El tratamiento quirrgico es de urgencia dado el mayor riesgo de

Obstruccin Intestinal Manual de Neonatologa 333


perforacin intestinal ( 10%), previo estabilizacin electroltica, hemodinmica y el inicio de
antibiticos de amplio espectro. Las opciones teraputicas comprenden la anastomosis
termino-terminal o la realizacin de colostoma de descarga con reconstitucin de trnsito en
un segundo tiempo quirrgico. La sobrevida es cercana al 100% cuando se presenta en forma
aislada, sin embargo las complicaciones postquirrgicas se presentan hasta en un 50% e
incluyen prolapso de la ostoma, leo postquirrgico y obstruccin intestinal por bridas.

5. Malrotacin intestinal: La incidencia de mal rotacin se estima en 1:6000 rnv. El


desarrollo y fijacin intestinal ocurren en las primeras semanas de gestacin, fijndose el
intestino en sentido contrario a las agujas del reloj en la visin frontal, con el ciego ubicado
en cuadrante inferior derecho. En la malrotacin intestinal no se completa el proceso normal
quedando el duodeno y el colon ascendentes yuxtapuestos a los vasos mesentricos
superiores, lo que favorece que el intestino medio, por los movimientos peristlticos, siga
rotando alrededor de los vasos mesentricos, obstruyendo el lumen intestinal e incluso
provocando infarto intestinal al comprometer la irrigacin vascular. Su diagnstico constituye
una emergencia quirrgica pues cualquier demora provocar mayor prdida intestinal con
mayor rea de reseccin y probabilidad de sndrome de intestino corto. La gran mayora de
los pacientes desarrolla vlvulo dentro del primer mes de vida. El primer sntoma es el vmito
bilioso a lo que se agrega compromiso hemodinmico , acidosis metablica y sntomas de
abdomen agudo secundario a la necrosis y perforacin intestinal. La sospecha diagnstica se
confirma mediante radiografa de abdomen con medio de contraste hidrosoluble en que se
observa la tpica imagen de sacacorchos: el duodeno no atraviesa lnea media y adopta forma
en espiral. La ecografa abdominal es de gran utilidad: la observacin de la tercera porcin
del duodeno en posicin retro mesentrica entre la aorta y los vasos mesentricos descarta la
malrotacin, la imagen tpica de vlvulo es una imagen redondeada anterior a la aorta formada
por la vena mesentrica y las asas intestinales girando alrededor de ella, a la tcnica doppler
se observa el signo del remolino que traduce el giro de la vena sobre la arteria mesentrica,
sensibilidad 88% especificidad 100%. El tratamiento quirrgico , previa estabilizacin del
paciente, consiste en disecar bandas de Ladd que adhieren el ciego en posicin anmala
al retro peritoneo, diseccin de vasos mesentricos para evitar nuevo vlvulo. En caso de
compromiso vascular se recomienda desvolvular y si las condiciones lo permiten decidir en
un segundo tiempo quirrgico la reseccin intestinal de las asas desvitalizadas esto con el fin
de evitar grandes resecciones intestinales. El pronstico cuando existe solo vlvulo es bueno.

leo meconial:
Su incidencia es 1:3.000 rnv, constituye un 10-30% de las obstrucciones intestinales.
El lumen intestinal esta intacto pero esta bloqueado por meconio viscoso rico en protenas
que se adhiere a la pared intestinal. Aproximadamente un 90% de los pacientes con leo
meconial presentan Fibrosis Qustica (FQ) al igual que en pacientes de peso < 1500 grs.
El diagnstico prenatal puede ser sospechado en la USP por dilatacin de asas
intestinales y eventualmente por la presencia de meconio hiperecognico. La presentacin
clnica se caracteriza por retardo en la eliminacin de meconio, distensin abdominal
y en la radiografa de abdomen se visualizan asas de intestino delgado dilatadas pero
sin niveles hidroareos debido al meconio viscoso. En los pacientes complicados con
peritonitis meconial, la perforacin intestinal puede presentarse in tero, el momento de

334 Manual de Neonatologa Obstruccin Intestinal


la perforacin determina el curso clnico, el cuadro clnico es variable en su presentacin,
desde pacientes asintomticos en los cuales se hace el diagnstico por hallazgo
radiolgico de calcificaciones intraabdominales hasta pacientes con clnica de peritonitis
en los cuales se puede observar en la radiografa: calcificaciones, aire libre, asas de
intestino dilatadas, niveles hidroareos, ascitis. A todos los pacientes con leo meconial
se les debe descartar el diagnstico de Fibrosis Qustica, mediante estudio gentico o
test de sudor.
El tratamiento del leo meconial no complicado es el uso de enemas hiperosomolares
repetidos ( xito 16-50% de los casos), si estos no dan resultado, puede estar indicada
la exploracin quirrgica con el fin de eliminar la obstruccin meconial a travs de
una enterotoma e irrigacin. Pudiera ser necesario la reseccin intestinal en caso de
perforacin con ostoma de descarga transitoria.

Enfermedad de Hirschsprung:
Su incidencia es 1:5.000 rnv, mas frecuente en hombres (4:1), tiene cierta tendencia a
presentarse en forma familiar, 12% de los pacientes presentan anomalas cromosmicas
mas frecuentemente Sd de Down. Se describen otras malformaciones asociadas,
principalmente gastrointestinales. Se debe a un trastorno de la migracin cefalocaudal
de los neuroblastos a nivel intestinal lo que produce un segmento de intestino distal no
inervado, aganglionado, a veces extenso que se manifiesta por alteracin de la peristalsis
normal lo que provoca una obstruccin intestinal funcional. La gran mayora de los casos
afecta el colon distal hasta el rectosigmoides, solo en un 10% de los casos el compromiso
es pancolnico , la afectacin de intestino delgado es raro. El diagnstico se basa en
el retraso en la eliminacin de meconio, distensin abdominal y vmitos asociados, en
ocasiones el diagnstico puede ser mas tardo y manifestarse como constipacin crnica
y en otros pacientes manifestarse en forma severa como megacolon txico / enterocolitis
necrotizante con compromiso general, diarrea vmitos y shock.
El estudio radiolgico mediante enema contrastado muestra la clsica zona de transicin
donde el intestino distal est estrechado y el proximal dilatado adems del ndice
rectosigmoideo invertido (menor de 1). Los hallazgos radiolgicos deben ser confirmados
por biopsia que demuestre la aganglionosis.
El tratamiento es quirrgico. Aunque inicialmente se debe realizar enemas evacuantes
con solucin salina a objeto de facilitar la evacuacin de deposiciones y gases y evitar
la sobredistensin colnica con el riesgo de perforacin subyacente. Se debe agregar
antibiticos de amplio espectro en caso de sospecha de infeccin derivada. El tratamiento
quirrgico debe estar basado en la experiencia del cirujano, las tcnicas mas tradicionales
incluyen la realizacin de colostoma de descarga mas biopsias, con descenso ,
reseccin y anastomosis intestinal en un segundo tiempo quirrgico dependiendo del
resultado de las biopsias que determine el lugar preciso de la aganglionosis. En los ltimos
aos se promueve el estudio biopsico endorrectal previo con un solo tiempo quirrgico
de reseccin de segmento aganglionado y anastomosis. El pronstico de estos dos tipos
de enfrentamiento quirrgico es incierto.

6. Malformacin anorrectal: Su incidencia es aproximadamente 1: 5.000 rnv,


discretamente mas frecuente en mujeres. La gran mayora de los casos son espordicos,

Obstruccin Intestinal Manual de Neonatologa 335


sin embargo, se ha asociado a alteraciones cromosmicas como trisomas (13,18 y 21) y
asociaciones sindrmicas. Las malformaciones asociadas se presentan en 50-60% de los
pacientes. La asociacin mas conocida es la de VACTERL. 1/3 de los pacientes presentan
malformaciones cardiacas, los defectos del tabique y el ductus persistente son los mas
frecuentes. Las malformaciones genitourinarias se presentan hasta en un 50% de los afectados
e incluyen criptorquidia, reflujo vesicoureteral agenesia o displasia renal. Otras malformaciones
que deben ser descartadas son las gastrointestinales ( atresia esofgica, atresia duodenal)
y las anomalas vertebrales. Existen diversas variantes anatmicas de MAR . Tpicamente la
malformacin se detecta al nacimiento, puede observarse en algunos casos fistula rectal que
evita la obstruccin, la distensin abdominal suele ser leve. La evaluacin de estos pacientes
requiere el descarte de malformaciones asociadas. El tratamiento quirrgico, usualmente no
es urgente y puede retrasarse 24-48 horas cuando la fistula rectal esta presente. La decisin
de opcin quirrgica depende de la separacin del cabo distal del perin y de la presencia de
fistula perineal, segn el caso se puede intentar anoplasta primaria o colostoma de descarga
con anoplasta en un segundo tiempo. Estos pacientes pueden evolucionar con estenosis que
requiere dilatacin o con incontinencia fecal.

Bibliografa:
1. Juang D. Neonatal Bowell Obstruction. Surg Clin N Am 2012; 92: 685-711,
Doi:10.1016/j.suc.2012.03.008.
2. Brousseau T. Newborn emergencies: the first 30 days of life. Pediatric Clin North Am
2006; 53 (1): 69-84
3. Bravo M.C: Que hacer con el recin nacido obstruido. Radiologa 2016; 58(2): 70-79

336 Manual de Neonatologa Obstruccin Intestinal


ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE
Dr. Germn Mhlhausen M.

La enterocolitis necrotizante (ECN) constituye la primera causa de emergencia gastrointestinal


neonatal.
Su incidencia vara entre distintas unidades de neonatologa y va desde 0,3 a 2,4 /1.000
nacidos vivos. En el menor de 1500 grs. su incidencia es del 10%. En nuestra Unidad de
Neonatologa es de 1,2 a 1,3 / 1.000 nacidos vivos.

La mayor letalidad se asocia con el menor peso y edad gestacional


40 a 100% en < 1000 grs.
10 a 40% en < 1500 grs.
0 a 20 % en > 2500 grs.

La edad de presentacin est relacionada en forma inversa con la edad postconcepcional:


20,2 das en los < 30 semanas de gestacin.
13,8 das en los de 31 a 33 s. de gestacin.
5,4 das en los mayores de 34 s. de gestacin.
1 a 2 das en los recin nacidos a trmino.

Su patogenia an no est clara, pero se ha descrito un origen multifactorial, lo cual ha hecho


difcil desarrollar mtodos de prevencin efectivos que se adecuen a cada recin nacido en
forma particular de acuerdo a sus propios factores de riesgo.

La enterocolitis necrotizante (ECN) resulta de una alteracin del delicado balance


entre:
Perfusin gastrointestinal.(Asfixia, APGAR bajo, CAU, poliglobulia, uso prenatal de
cocana, SDR, DAP, shock hipovolmico, CCC, indometacina y RPO prolongada).
Bacterias intestinales. (Estafilococo coagulasa (-), E. Coli, Klebsiella, Pseudomona,
Clostridium, etc.)
Alimentacin enteral.(Dficit de IgA, linfocitos T y B, macrfagos, falta de disacaridasas,
volumen).
Factores de riesgo constituyen:
Prematuridad. (Inmadurez gastrointestinal, permeabilidad aumentada de la mucosa,
dismotilidad, deficit IgA secretora).
Injuria hipxica-isqumica.
Alimentacin con frmula artificial.

Recien Nacido con Enterocolitis Necrotizante Manual de Neonatologa 337


Diagnstico:
La enterocolitis necrotisante (ECN) se presenta clnicamente de diversas formas
tales como:
Inestabilidad de la temperatura.
Apneas.
Letargia.
Distensin abdominal.
Residuos biliosos.
Deposiciones con sangre.
Shock sptico.
CID.
Muerte.

Clasificacin de Bell.
Etapas de ECN.
Estado I sospecha de ECN. Puede ser solamente un leo paraltico por otra causa, de
manera que actualmente se consideran ECN las G. II y G.III.
Estado II ECN confirmada.
Estado III ECN complicada.

338 Manual de Neonatologa Recien Nacido con Enterocolitis Necrotizante


Sospecha de ECN
Residuos alimentarios mayores al 20% del volumen administrado.
Residuos biliosos, sanguinolentos o porrceos.
Distensin abdominal, disminucin de ruidos intestinales, masa abdominal.
Sangre oculta (+) o rutilante en heces.
Apnea frecuente / deterioro respiratorio.
Hipotensin (shock), mala perfusin perifrica.
Inestabilidad del paciente.
Vmitos.
Coagulacin Intravascular Diseminada.

Tratamiento:
El tratamiento mdico (75%) generalmente es el ms adecuado para enfrentar una ECN.
El tratamiento quirrgico se debe realizar solo si el tratamiento mdico es incapaz de controlar
la progresin de la enfermedad o en presencia de complicaciones.
Los miembros del equipo de salud deben estar alertas a la presentacin de la ECN ya que un
adecuado tratamiento influir en forma positiva en la mejora del paciente.

Tratamiento mdico
Lquidos endovenosos. Es necesario a veces aumentar hasta en un 100% el volumen
requerido (3er espacio). Se debe mantener una diuresis sobre 1-2 ml/k/h. y un
intravascular efectivo.
Exmenes sanguneos:
Hemograma con recuento de plaquetas.(Mantener plaquetas sobre 50.000 x
mm3)
Hemocultivos.
Electrolitos plasmticos. (Aumentar aporte de sodio y disminuir el potasio)..
Gases arteriales.
Protrombinemia, TTPK y fibringeno.
Urocultivo y coprocultivo.
Antibiticos triasociados de amplio espectro. Vancomicina + Aminoglicsido. Se agrega

Recien Nacido con Enterocolitis Necrotizante Manual de Neonatologa 339


Metronidazol en presencia de neumatosis.
Va venosa central.
Drogas vasopresoras.(Dopamina).
Coloides plasmticos. (Plasma si es necesario reponer factores de coagulacin).
Bicarbonato de sodio, si hay acidosis metablica.
Sonda nasogstrica abierta con succin intermitente.
Radiografas de abdomen seriadas:
Anteroposterior y
Decbito lateral con rayo horizontal.
Conexin precoz a ventilacin mecnica.
Interconsulta a cirujanos si se sospecha alguna complicacin.
Nutricin parenteral.
Vitamina K c/7 das.

Ecografa abdominal
Se considera como una nueva tecnologa en la evaluacin de la ECN.
Tiene ventajas y desventajas:
Ventajas: Asequible al lado del paciente y no invasiva y detecta signos precoces.
Desventajas: Requiere alto grado de entrenamiento del personal que hace el
examen.
Permite identificar reas de lquido y/o abscesos en pacientes con perforacin
intestinal.
Permite diagnosticar la presencia y monitorizar la progresin de ascitis o
peritonitis.
El aire portal se observa como burbujas en el sistema venoso como el signo
de la champaa.
En la etapa precoz de la ECN se ha encontrado un aumento del flujo (>1) en la
arteria celaca y mesentrica superior.

De acuerdo a la Clasificacin de Bell, se ha establecido la duracin del tratamiento ATB y


rgimen 0.

Duracin del tratamiento Antibitico:


Etapa IA y IB: 3 dias, segn evolucin y cultivos.
Etapa IIA: 10 dias. MTZ suspender al 7 da.
Etapa IIB, IIIA y IIIB: 10 das.

Duracin del rgimen 0:


IA y IB: realimentar al 3er da, segn evolucin.
IIA: realimentar al 7 da de obtener Rx sin neumatosis (contados desde la ltima
neumatosis).
IIB, IIIA y IIIB: al menos 7 das dependiendo de los hallazgos quirrgicos y evolucin
posterior.
Los plazos establecidos para reposo digestivo y tratamiento antibitico, estn sujetos a la
normalizacin de la radiografa de abdomen, PCR y hemograma.

340 Manual de Neonatologa Recien Nacido con Enterocolitis Necrotizante


Tratamiento quirrgico
Neumoperitoneo.
Infarto intestinal.
Empeoramiento del estado clnico.
Eritema de la pared abdominal que sugiere aparicin de peritonitis.
Masa abdominal que sugiere la presencia de un abceso intraperitoneal.
Asa fija intestinal sugerente de gangrena intestinal.
Ascitis que sugiere gangrena intestinal.
No existe un consenso general acerca de las indicaciones para ciruga.

Secuelas:
Existen complicaciones a corto y largo plazo.
1. Un 4 % de los pacientes afectados pueden tener recidivas.
2. Estenosis intestinal puede presentarse tanto en la forma mdica como en la quirrgica
y puede afectar hasta un 30 % de los recin nacidos que requirieron algn tipo de
exteriorizacin de asas. Se presenta alrededor de la 6. Semana post ECN. La estenosis
ocurre menos frecuentemente en los que se hizo anastomosis termino-terminal
inicialmente.
3. S. de intestino corto puede presentarse dependiendo del tamao del intestino
remanente, de la presencia o no de vlvula ileocecal y de la longitud del colon. Una
prdida mayor del 80% (RN > 35 s. tiene entre 200 - 250 cm. de intestino y un
Pretrmino < 30 s. 100 - 120 cm.) se considera Intestino corto.

Medidas Preventivas basadas en M.B.E.


1. Estimulo mnimo enteral (EME) desde el primer da con calostro o leche materna.
2. Inicio al 2do da del EME si hay antecedentes de Doppler prenatal alterado o
preeclampsia severa.
3. Aumento de volumen enteral de 20 o 30 ml/kg/da.
4. Uso en bolo preferentemente sobre gastroclisis.
5. Mantener el mismo volumen enteral (no aumentar) mientras se efecten las trasfusiones
a los pretrminos.
6. Alimentar solo con EME a los prematuros mientras estn con un DAP hemodinamicamente
NO significativo.
7. Suspender la alimentacin (peri dosis) a los prematuros mientras se traten con
indometacina.
8. Fortificar la leche materna una vez alcanzados los 100 ml/k.

Recien Nacido con Enterocolitis Necrotizante Manual de Neonatologa 341


Bibliografa:
1. Afrazi A., Sodhi CH., Richardson W., et al. New insights into the pathogenesis and
treatment of necrotizing enterocolitis: Toll-like receptors and beyond. Pediatr Res
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2. 2 Ramani M., Ambalavanan N. Feeding practices and necrotizing enterocolitis. Cl
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6. 6. Rie Olsen, Gorm Greisen,Morten Schrder and Jesper Brok. Prophylactic Probiotics
for Preterm
7. Infants: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Neonatology
2016; 109:105112.

342 Manual de Neonatologa Recien Nacido con Enterocolitis Necrotizante


MALFORMACIONES DE
PARED ABDOMINAL
Dr. Marco Valenzuela A.

Conceptos generales
Con el progreso de la medicina y nuevas tecnologas, es importante considerar que para el
manejo de las malformaciones congnitas de la pared abdominal as como para todas las
malformaciones congnitas del recin nacido, es fundamental consolidar centros que cuenten
con equipos multidisciplinarios para realizar un trabajo integral con las unidades de medicina
fetal.

Por otro lado, es estndar global que el cirujano peditrico est presente en el parto para
un manejo ptimo de las vsceras y para la oportuna evaluacin inicial y programacin de
los tratamientos quirrgicos correspondientes. Por frecuencia nos referiremos a Onfalocele
y Gastrosquisis, que si bien, comparten denominador comn, como es la eventracin de
vsceras a travs de la pared abdominal, tienen caractersticas muy particulares.

Definicin
Gastrosquisis
Anomala congnita caracterizada por el cierre incompleto de de la pared abdominal,
generalmente con un defecto para-umbilical derecho, sin saco y con herniacin de contenido
intestinal en cantidad variable. Adems pueden protruir genitales internos y vejiga.

Est relacionado con embarazos de madres jvenes y primigestas, y es ms frecuente en


el sexo masculino.

En los ltimos aos se ha descrito un aumento en la incidencia a nivel mundial, que an no


tiene explicacin cientfica clara. Sin embargo se conoce la asociacin con el consumo de
drogas.

Como etiologa se postula una disrupcin de la arteria onfalo-mesentrica durante el proceso


embriolgico del intestino medio, lo que da lugar a falta de fusin de los pliegues laterales que
provoca fallo en el cierre de la pared abdominal.

Las malformaciones asociadas alcanzan aproximadamente un 10 a 15%, siendo las

Malformaciones de Pared Abdominal Manual de Neonatologa 343


ms comunes las que afectan al tracto intestinal (atresias, estenosis, intestino corto). Las
malformaciones asociadas se explicaran por fenmenos isqumicos secundarios a la
alteracin de la irrigacin mesentrica por torsin o compresin de asas a nivel del defecto.

Onfalocele
Consiste en un defecto centro abdominal de la pared, con herniacin en cantidad variable de
vsceras intra-abdominales que pueden o no incluir el hgado. Siempre estn cubiertas por un
saco translcido compuesto por gelatina de Wharton y el cordn en apex del saco.

Tiene una incidencia General de 1/3000 1/5000 por RNV y en Chile se etima en: 3,8
/10000 RN. Es ms frecuente en madres de mayor edad. Aproximadamente el 40% - 70% de
los casos se asocian a otras malformaciones (cardiovasculares, gastrointestinal, genitourinaria,
msculo- esquelticas, SNC) y Sndromes como Pentaloga de Cantrell, Sd. de Beckwith
Wiedemann, Sd. Regresin caudal y Trisomas 13,18 y 21.

Si presenta hgado, se clasifica como onfalocele gigante, lo que constituye un mayor desafo
quirrgico, pero en general tienen menos malformaciones asociadas. Por otro lado cuando no
hay presencia de hgado, la incidencia de cromosomopatias aumenta.

Se postula que su etiologa se debe al fracaso en el depsito de clulas ectodrmicas en la


placoda de la pared abdominal, lo que produce una falla en cierre de pliegues embrionarios de
la pared a nivel cefalico, medio, o caudal explicando los diferentes tipos de defecto

Diagnstico

Antenatal:
Fetoprotena en sangre materna:
Aumenta en defectos del tubo neural (2 trimestre)
Aumenta en el 100% de las Gastrosquisis y 90% de los Onfalocele
GCH en sangre materna: Aumenta en defectos de pared abdominal (segundo trimestre).
Acetilcolinesterasa en lquido amnitico:
Aumenta en defectos del tubo neural y Gastrosquisis (NO en Onfalocele).

ECO prenatal: despus de las 12 semanas se puede ver:


Onfalocele: una masa redondeada, bien delimitada, medial, presencia de hgado
, intestino , estmago, cordn inserto en saco, ascitis bajo saco, etc.
Gastroquisis: defceto paraumbilical derecho, herniacion sin memebrana, insercion
norma del cordon, asociacion con RCIU, oligoamnios, polihidroamnoios,
dilataciones y aumento en grosor en pared de asas

Postnatal:
Visualizacin directa del defecto.

344 Manual de Neonatologa Malformaciones de Pared Abdominal


Tratamiento defectos de pared abdominal
En general para ambas entidades existen consideraciones generales y especficas.

Manejo General
En caso de contar con diagnstico antenatal, referir a la madre a un centro terciario (nivel de
atencin), donde se pueda coordinar el equipo multidisciplinario.
Se debe coordinar la resolucin del parto con cirujano infantil idealmente presente durante
el parto.
El tratamiento depender de: contenido herniado, tamao del defecto, indemnidad del
saco para onfalocele y grado de peel inflamatorio en el caso de gastrosquisis, peso y edad
gestacional al momento del parto.

Manejo en atencin inmediata


Monitoreo no invasivo - Mantener va rea estable y permeable (Intubar en caso necesario)
Aspirando el contenido gstrico - Instalacin de sonda Replogle (sonda de aspiracin de
doble circuito).
Instalacin de va venosa. Planificar soporte nutricional total por catter percutneo o central.
Posicionar al paciente en decbito lateral para favorecer el retorno venoso y evitar la
angulacin de las asas intestinales.
Mantener normotermia en todo momento hasta resolucin quirrgica.

Segn esquema de cada unidad y cuando el RN est estabilizado, se proceder con la


intervencin quirrgica y/o traslado a la unidad de cuidados intensivos neonatales para
continuar con reposicin de volmenes y manejo de prdidas.

Manejo Especfico

Gastrosquisis
Los recin nacidos con Gastrosquisis deben ser operados inmediatamente una vez realizada
la atencin inmediata y estabilizado el paciente.
Instalar bolsa plstica estril transparente para proteger asas y as evitar manipulacin excesiva
y perdidas, sello lo ms hermtico posible, con telas a nivel corporal.
Posicionar al paciente en decbito lateral para evitar que se bascule el intestino o comprima
el abdomen alterando el retorno venoso.
Contraindicado est el uso de: gasas hmedas, campos estriles directamente sobre las asas.

Tratamiento quirrgico.
El objetivo teraputico es el cierre primario del defecto.
Este puede ser inmediato y definitivo en pacientes con defectos pequeos.
En caso de no poder realizar el cierre primario por tamao del defecto o cantidad de asas
protruidas, se debe instalar un Silo de Shuster, al cual se le realizarn reducciones progresivas
e intermitentes segn tolerancia y evolucin del paciente.
Se iniciara la va enteral de acuerdo a la evolucin clnica del paciente.

Malformaciones de Pared Abdominal Manual de Neonatologa 345


Onfalocele
Lo primero es evaluar al indemnidad de la membrana post parto, la extensin de la cobertura
cutnea y la presencia o no de hgado.
Los recin nacidos con Onfalocele intacto, se pueden dejar expuestos sin cobertura.
Evaluar la presencia de malformaciones asociadas desde el punto de vista clnico y con
ecografa cardiaca, abdominal adems de radiografas de trax y columna.
La intubacin o soporte ventilatorio no invasivo depender de la evolucin del paciente.
El uso de antibiticos es controversial y se indicaran segn presentacin, caso clnico y
antecedentes perinatales.

Tratamiento quirrgico.
El objetivo teraputico es el cierre primario del defecto.
Este puede ser inmediato y definitivo en pacientes con defectos pequeos.
Tecnicamente puede ser con cierre simple o un cierre cutneo de Gross y/o prtesis.
En caso de no poder realizar el cierre primario por tamao del defecto o cantidad de asas
protruidas, se debe instalar un Silo de Shuster, al cual se le realizarn reducciones progresivas
e intermitentes segn tolerancia y evolucin del paciente.
Se iniciara la va enteral de acuerdo a la evolucin clnica del paciente.

Tratamiento No Quirrgico
El tratamiento No Quirrgico cuyo objetivo es la reduccin progresiva para disminuir las
infecciones y el sndrome compartamental, corresponde al manejo mdico-quirrgico que es
necesario en pacientes con: defectos gigantes, en casos de prematurez extrema o en pacientes
con malfornmaciones severas asociadas. En estos casos es necesario evaluar el pronstico de
las otras malformacions, antes de proceder con el cierre quirurgico del onfalocele.

Las alternativas son:


Compresin simple v/s traccin compresin.
Coberturas con parches (dura madre, pericardio bovino, Alloderm).
Coberturas con mallas (Prolene mesh, Permacol. Surgisis mesh, Gore: DualMesh / Bio
A, otras)
Tpicos (sulfadiazina de plata, clorhexidina alcohlica, Acticoat / Acuacel,
Mecurochrome, otros)
Considerar que segn regulacin de cada pas, no todos los tpicos se pueden usar.
VAC: Vacuum-assisted closure.

La epidermizacin tomar semanas segn cada caso y dejara un defecto ventral que se
resolver en diferido segn crecimiento y desarrollo del paciente.

Manejo postoperatorio

En ambas entidades:
Todos los pacientes requerirn apoyo ventilatorio y monitoreo continuo de signos vitales y
diuresis.

346 Manual de Neonatologa Malformaciones de Pared Abdominal


Manejo del dolor preferentemente con morfina o Fentanyl.
Control y balance hdrico estricto, adems de normotermia.
Medicin de presin intra-abdominal
Nutricin parenteral total precoz, que se mantendr segn tolerancia enteral progresiva y
evolucin del trnsito intestinal.

Pronstico
Onfalocele
El pronstico depender de las malformaciones asociadas y su severidad.
Gastrosquisis
El pronstico depender del grado de inflamacin de las asas (peel inflamatorio) y la
posibilidad de cierre primario segn caractersticas del defecto y cantidad de intestino herniado.
La prematurz y el peso tambin son relevantes en trminos de la resolucin primaria. En
nuestro centro dado que seguimos un protocolo especifico para gastrosquisis, hemos visto
que a menor edad gestacional, la tasa de cierre primario es mayor, dado que en general hay
menos peel inflamatorio lo que condiciona:
Menor hipomotilidad intestinal, logrando inicio precoz de aporte enteral y disminucin en
el tiempo para lograr alimentacin enteral total y das de NPT.
Disminucin en los das de hospitalizacin.
Disminucin en la necesidad de asistencia ventilatria (< sedacin).
No aumenta morbilidad asociado a la prematurz.
Disminucin en costos de ALPAR y hospitalizacin.

Bibliografa
1. Manual De Procedimientos Para La Atencin Del Recin Nacido En El Perodo Inmediato
y Puerperio En Servicios De Obstetricia Y Ginecologa Ao 2013.
2. Manejo Perinatal de Gastrosquisis: Protocolo de Manejo con Parto Pretrmino.
Valenzuela M. Menchaca P , Ibaez T.R. , Gutierrez J. , Gonzalez A. Hospital Roberto
del Rio / Hospital San Jos.
3. ECLAMC Study (Estudio Colaborativo Latinoamericano de malformaciones Congnitas),
Rev Chil Pediatr 77 (5); 481-486, 2006.
4. Schuster SR . A new method for the staged repair of large omphaloceles .
5. Surg Gynecol Obstet 1967; 125 : 837 850
6. Morabito A, Owen A, Bianchi A. Traction-compression-closure for exomphalos major..
J Pediatr Surg. 2006 Nov;41(11):1850-3 , Neonatal Surgical Unit, St Marys Women
and Childrens Hospital, Manchester M13 9WL, UK.

Malformaciones de Pared Abdominal Manual de Neonatologa 347


RETINOPATA
DEL PREMATURO
Dra. Mnica Morgues N.

La Retinopata del Prematuro (ROP) es una enfermedad vaso proliferativa de los vasos que
irrigan la retina,en la cual primero existe una detencin del crecimiento vascular, para continuar
con una anormalmaduracin de los vasos producindose neovasos que llevan potencialmente
a la posibilidad de dao permanente en la retina, por edema, tortuosidad, traccin e incluso al
desprendimiento de la misma.

El feto, normalmente se desarrolla en un medio con baja tensin de O2 y el mecanismo para


mantenerse en niveles altos de concentracin de oxigeno no esta completamente desarrollado.
Es por ello que en parnquimas altamente sensibles ocurren alteraciones de la arquitectura
vascular y tisular.

La secuencia normal de la vascularizacin del ojo es importante en la comprensin


de la patognesis de la ROP:

Los vasos sanguneos como los entendemos no estn presentes en la retina hasta
aproximadamente la semana 16 de gestacin. Desde la sexta semana, el segmento
anterior del ojo recibe su suministro vascular desde la arteria hialoide, esta arteria se
origina en el nervio ptico, atraviesa el humor vtreo, y suple vasos para la superficie
del cristalino y el iris. Estos vasos iniciales se reabsorben por lo general en la semana
34 de gestacin.
Normalmente la vasculognesis de la retina ocurre in tero en un ambiente de hipoxia
relativa y de niveles fisiolgicos de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
Al momento de nacer el nio en forma prematura, la retina se vuelve hiperxica an
en aire ambiental, se produce as la fase obliterativa en que existe disminucin de los
niveles de VEGF y secundariamente se detiene la vascularizacin entre la retina vascular
y avascular. (22 a 30 semanas post concepcin)
Bajo condiciones de hiperoxia la expresin de VEFG es frenado antes que el desarrollo
vascular se complete normalmente, se oblitera el vaso central de la retina, por pasar
el tejido a estar no perfundido se hace en consecuencia altamente hipxico, induciendo
una fuerte e incontrolada secrecin de VEFG con la formacin de yemas vasculares
que invaden el vtreo, caractersticas de la neovascularizacion patolgica, esta es la fase
proliferativa, que lleva a ROP.

Se postula que un primer dao sera causado por factores como la hipotensin, hipoxia

348 Manual de Neonatologa Retinopata del Prematuro


o hiperoxia, llevando a la formacin de radicales libres, que perjudicaran el desarrollo de
nuevos vasos sanguneos y perturbaran la angiognesis normal de la retina. Despus de esta
interrupcin, los vasos reasumen un crecimiento, normal o anormal. Se pueden formar nuevos
vasos por fuera de la retina en el vtreo, la permeabilidad anormalmente aumentada de estos
nuevos vasos (neovascularizacin) puede dar lugar a edema y hemorragia retiniana.

Los principales factores de riesgo descritos son: prematuridad, el uso de oxgeno ( tanto
hipoxia como hiperoxia) , el sexo masculino y la raza blanca. Existen otros factores que tienen
relacin porque actan alterando la perfusin y oxigenacin:

1. Trastornos circulatorios (hipotensin, shock).


2. Oxigenoterapia prolongada (>28 das).
3. Ventilacin mecnica prolongada (> 7 das).
4. Transfusiones (volmenes de sangre transfundida > 2)
5. Apneas (reanimacin con altas concentraciones de O2).
6. Deficiencia de Vitamina E (antioxidante y protector de membrana celular)
7. Septicemia (metabolitos de la ciclo-oxigenasa).
8. HIC (fluctuacin de circulacin cerebral y Presin endoretinal). Dao cortical visual
agregado.
9. Acidosis, hipocapnia, alcalosis.

Se demostr que la sobreexposicin a la luz intensa no altera el flujo retiniano, como se


pensaba inicialmente.

Kate Campbell recin en 1951 sugiri por primera vez la asociacin entre las altas
concentraciones de O2 y la aparicin de Retinopata del prematuro en nios extremo bajo
peso. Primera epidemia de ROP. Esta asociacin luego fue corroborada por varios estudios
entre 1950 a 1960 que controlaron y limitaron el uso de O2 en los prematuros con lo que
cay la incidencia de ROP.

A mediados de los aos 60 los estudios publicados por Avery; MacDonald y Oppenheimer
comunicaron que la muerte y el dao neurolgico se haban elevado en proporcin inversa a
la cada de la incidencia de ROP en prematuros. Con esa evolucin del tema se liberaliza el uso
de oxgeno y comienza el desarrollo mdico y tecnolgico,con lo cual los nios de muy bajo
peso y extremo bajo peso al nacer comenzaron sobrevivir. As nace la Segunda epidemia.
Si bien los casos de ROP han ido disminuyendo en pases desarrollados y con desarrollo
intermedio, la enfermedad continua en aumento en base a pases en vas de desarrollo donde
los prematuros de extremo bajo peso han comenzado a sobrevivir pero con incidencias altas
de complicaciones como la ROP. Este fenmeno se ha llamado Tercera epidemia.

La ROP es una de las principales causas de ceguera en la infancia, siendo de un 8 a 60%


de los ciegos infantiles, segn los distintos estudios de incidencia en los diferentes pases. Es
inversamente proporcional al grado de desarrollo de los pases que reportan datos.
Por cada semana ms que el beb permanece en el tero materno, disminuye en un 27% las
probabilidades de presentar ROP despus de nacer.

Retinopata del Prematuro Manual de Neonatologa 349


El oxigeno debe ser considerado en tres periodos en el recin nacido: 1) el inmediato
transicional despus del nacimiento, 2) la fase aguda de neonato enfermo y 3) la recuperacin
de la enfermedad neonatal.
El transicional inmediato varia si es un parto vaginal o un nacimiento por cesrea y a los
5 minutos es mayor la saturacin de oxigeno en el primero, Algunos prematuros requieren
suplemento de oxigeno para alcanzar niveles de oxigenacin adecuados en los primeros 20
minutos de vida. Es decir para resucitacin de prematuros < de 32 semanas una concentracin
inicial de oxigeno entre 30-40% es mas apropiada para alcanzar una saturacin de 80% a
los 5 minutos de vida y estabilizarse en 88 a 92 % al os 10 minutos o ms lentamente.( Ver
captulo de oxigenoterapia)
El periodo agudo de enfermedad, donde en los primeras das la saturacin de oxgeno debe
mantenerse en un rango bajo ya que si se superan los lmites de 90 a 94%, tienen cuatro
veces mas riesgo de desarrollar ROP los que se mueven en el lmite alto que aquellos que
tienen un limite bajo 92%.
En el periodo de recuperacin el uso de saturaciones muy altas de oxigeno o > de 95%
durante la fase de recuperacin no tiene ningn beneficio obvio con la posible excepcin
de menor progresin de ROP para infantes sin enfermedad plus, sin embargo el costo de
usar saturaciones de oxigeno altas incluye un incremento en la incidencia y posible severidad
de DBP por toxicidad del oxgeno, oxgeno dependencia y mayor hospitalizaciones por
enfermedades respiratorias durante la infancia inicial. Por lo tanto no se recomienda el uso y
se mantiene la recomendacin de 90 a 94%.

Clasificacin:
Se clasifica la enfermedad segn Estado evolutivo o Severidad en Grados o
Etapas, que dependen de :
I. Lnea de demarcacin entre la retina avascular de la vascular.
II. Loma o Cordn o Ridge, es decir la lnea adquiere volumen.

350 Manual de Neonatologa Retinopata del Prematuro


III. Proliferacin fibrovascular extra-retinal que se ubican en el ridge.
IV. Desprendimiento de retina traccional perifrico, sin compromiso de la mcula (IV A) o
con compromiso macular (IV B).
V. Desprendimiento de retina total.

Vascularizacin incompleta pero sin nada de lo anteriormente descrito es slo inmadurez y


no hay enfermedad.
Forma parte de la clasificacin de la enfermedad lo que se ha llamado la Enfermedad Plus,
es decir se encuentran los vasos tortuosos, solevantados con zonas de edema y/o hemorragias.
Extensin y localizacin del compromiso vascular retiniano tambin juega un rol en la
gravedad de la enfermedad. Las Zonas se comprometen en sectores que se describen como
en horas y dan cuenta de la extensin de la lesin.

Zona 1. Es un circulo cuyo radio es dos veces la distancia entre la papila y la fovea.
Zona 2. Comprende un cinturon de retina desde el limite de la zona 1 hasta la ora
serrata nasal en el meridiano horizontal.
Zona 3. El espacio semilunar restante, por fuera de la zona 2.

Retinopatia umbral es una retinopatia en estadio III con presencia de enfermedad plus
en zona 1 o 2 y que se extienda al menos en 5 horas continuas u 8 horas acumulativas
discontinuas. Indica necesidad de tratamiento.
Retinopatia agresiva posterior es una forma grave y rapidamente progresiva, de
localizacion posterior y con enfermedad plus.

Retinopata del Prematuro Manual de Neonatologa 351


Tamizaje ocular:
Lo ms limitante es el diagnstico para realizar la terapia en forma oportuna. La tcnica
estndar para estudio de retina es la oftalmoscopa binocular indirecta, lo cual pone en
riesgo el diagnstico adecuado de los nios dado que requiere de un oftalmlogo calificado
y experto en visualizar prematuros e identificar los distintos estados de la enfermedad en
forma oportuna, lo que es dficil de obtener en muchas localidades alejadas. Es por ello que
tcnicas modernas de fotografa digital integrada, permiten el diagnstico a distancia con
Telemedicina, mejorando mucho la certeza del diagnstico y asegurando al prematuro un
diagnstico oportuno y experto.
Debe ser realizado el primer exmen entre la 4 y 6 semanas de vida y luego segn indicacin
oftalmolgica cada 2 semanas o menos.

Claificacin segn ET-ROP 2003: (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity)

Tipo 1 (el ms grave y quirrgico):


a) Zona 1: cualquier estadio ROP con enfermedad plus (+).
b) Zona 2 o 3: estadios II o III ROP con enfermedad plus (+) y segn la extensin.
Tipo 2:
a) Zona1: estadios I o II ROP sin enfermedad plus.
b) Zona 2 y 3: estadio III ROP sin enfermedad plus.

El ET-ROP (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity study) en 2003, recomend que
algunas retinopatias con ciertas caracteristicas concretas tenian mejores resultados funcionales
y anatomicos si se realizaba tratamiento de forma precoz antes de alcanzar el estadio umbral,
por ello actualmente algunas retinopatias se tratan en estadio preumbral. Actualmente, el
tratamiento de eleccion es la ablacion de la retina avascular con laser de diodo.

En el estudio BEAT-ROP se demostr que el uso del anti angiognico Bevacizumab (Avastin)
inyectado directamente en el vtreo en casos de ROP en estado III con enfermedad plus (+)
en Zona 1 mostr mejores resultados que el Lser diodo. En cambio en Zona 2 no se observ
ventaja tan significativa. Si bien el tratamiento antiangiognico puede no ser efectivo y continuar
la neovascularizacin dentro del vtreo, no es destructivo como el lser y permitira usar el laser
posteriormente frente a la falta de respuesta. Se estima que los resultados de visin futura son
mucho mejores en casos donde hubo respuesta e involucin de la enfermedad.

La Vitrectoma de realizarse en Estados IV- A, antes que el desprendimiento de la retina


comprometa la mcula, ya que se obtienen as mejores resultados visuales.

352 Manual de Neonatologa Retinopata del Prematuro


Bibliografia.
1. Walter M. Fierson, MD, FAAP, Antonio Capone Jr, MD, the AMERICAN ACADEMY
OF PEDIATRICS SECTION ON OPHTHALMOLOGY, AMERICAN ACADEMY OF
OPHTHALMOLOGY, and AMERICAN ASSOCIATION OF CERTIFIED ORTHOPTISTS.
Telemedicine for Evaluation of Retinopathy of Prematurity. PEDIATRICS Volume 135,
number 1, January 2015.
2. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised indications
for the treatment of retinopa- thy of prematurity: results of the Early Treatment for
Retinopathy of Prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol 2003; 121:1684-94.
3. Dorta P, Kychenthal A. Treatment of type 1 retinopathy of prematurity with in- travitreal
bevacizumab (Avastin). Retina 2010;30:Suppl:S24-S31.
4. Helen A. Mintz-Hittner, M.D., Kathleen A. Kennedy, M.D., M.P.H., and Alice Z. Chuang,
Ph.D., for the BEAT-ROP Cooperative Group. Efficacy of Intravitreal Bevacizumab for
Stage 3+ Retinopathy of Prematurity. N Engl J Med 2011; 364:603-615

Retinopata del Prematuro Manual de Neonatologa 353


ETICA
LIMITACIN DEL ESFUERZO
TERAPEUTICO
Dra. Susana Mendoza O.

En los ltimos aos, la medicina ha logrado un gran desarrollo, tanto cientfico como
tecnolgico; para el tratamiento de enfermedades o malformaciones que previamente no
se hacan. La Neonatologa, ha sido una de las ramas, que ms se ha desarrollado, con
la sobrevida de nios prematuros que hasta hace poco tiempo fallecan, o el manejo de
enfermedades graves o malformaciones que en pocas pasadas, no se trataban.

Actualmente los Cuidados Intensivos Neonatales permiten la supervivencia de nios a partir


de las 23 semanas de edad gestacional o con peso mayor 500 gramos; o nios con algunas
malformaciones; nios que presentan problemas de salud graves y crnicos, muchos de
ellos, con secuelas graves, lo que nos lleva a enfrentarnos a dilemas ticos, que requieren de
reflexiones de tipo biotico, con la interconexin entre diferentes factores: cientficos, mdicos,
jurdicos, filosficos, educacionales, psicolgicos, sociales y humansticos.

De esta forma, nace la Biotica; disciplina nueva, que permite; explicar las relaciones entre los
hombres y su entorno, reflexionar sobre nuestra evolucin y los valores. Es llamada puente
entre las ciencias de la vida y la tica o filosofa de los valores. La biotica, nos permite tomar
decisiones ante una diversidad de conflictos morales. Lo que nos lleva a plantear soluciones
a los dilemas en salud, manteniendo un equilibrio en lo individual y lo colectivo, la prevencin
y preservacin de la salud, lograr la sobrevida a corto o largo plazo, ofreciendo una razonable
calidad de vida; aliviar el dolor y sufrimiento, sin olvidar los valores, los derechos y expectativas
de los neonatos y sus familias.

Entonces surge el trmino: Limitacin del Esfuerzo Teraputico, (LET). Existen mltiples
definiciones de Limitacin del Esfuerzo Teraputico, pero todos coinciden en la accin de
retirar (withdraw) o no iniciar (withhold) un determinado tratamiento o medidas teraputicas
de soporte vital, que no generen beneficio al paciente, en situaciones en las que l puede o
no puede decidir por s mismo. Dicho de otra forma, el equipo de salud es quin llega a la
conclusin, razonada, fundamentada y en lo posible consensuada, sobre la inutilidad de las
acciones teraputicas, que en opinin del mismo equipo, solo estn retardando artificialmente
una muerte inevitable. La LET permite la muerte del enfermo y no la accin del profesional.
La LET, se basa en los siguientes principios ticos:

354 Manual de Neonatologa Etica- Limitacion del Esfuerzo Terapeutico


1. No maleficencia: evitar o mantener o iniciar un tratamiento cuando es desproporcionado
y no abandonar al paciente ni a la familia en proceso de muerte.
2. Beneficencia: ajustarse al conocimiento de la medicina basada en la evidencia, asegurar
los cuidados imprescindibles y someterse al consenso del equipo asistencial.
3. Autonoma: decisin de los padres o representantes legales tras ser informados por
el mdico responsable, con el uso del consentimiento informado como garanta del
proceso del consenso; en caso de no existir acuerdo se debe consultar al Comit de
tica Asistencial, de cada Hospital.
4. Justicia: uso eficiente de los recursos disponibles, reevaluacin de los tratamientos
y registro de la historia clnica para el conocimiento de todo el equipo de salud que
atiende a este paciente.

A pesar que la LET es una prctica frecuente, no existe un consenso explcito en la forma
de tomar las decisiones, cul es su fundamento, en relacin a: bases ticas, legales, tcnicas,
quines participan en las decisiones, grado de informacin y participacin del paciente o
familiar y cmo se lleva a la prctica. Lo que si queda claro es que, una vez tomada la decisin
de LET, existe la obligacin tica de no abandonar al paciente durante el proceso de la muerte
y aplicar los cuidados paliativos que sean necesarios.

Pues bien, existen algunas recomendaciones, de las que se pueden resumir los siguientes
criterios:

1. La neonatologa se fundamenta en la defensa y promocin de la salud de los neonatos,


tomando como base los conocimientos mdicos y con el reconocimiento de la
dignidad humana de todo recin nacido; quin debe ser atendido, independiente de la
edad gestacional o estado clnico.
2. El equipo mdico, debe ser responsable al considerar las posibles terapias, evitando
la obstinacin teraputica y por otro lado negarse a un tratamiento para no asumir las
secuelas posteriores.
3. Se considera un acto moral y legtimo desde el punto de vista tico, cuestionarse el
inicio o el mantenimiento de un tratamiento en aquellos casos en los que la accin
mdica sea desproporcionada en relacin al resultado, que se pueda obtener en bien
del paciente.
4. Los criterios para plantear la LET, se basan en defender los mejores intereses del nio,
en funcin de su calidad de vida futura, (considerando especialmente la capacidad
de vida cognitiva y la capacidad de comunicacin). Mientras no se tenga clara, esta
situacin, hay que actuar en favor del nio con todos los medios disponibles.
5. Al hablar del recin nacido de riesgo, no nos referimos a una vida con dficit y una
vida normal, sino a una vida con dficit y la ausencia de vida. Es decir la posibilidad de
una vida feliz a pesar de cierto grado de dficit. La prematuridad incluye algn riesgo
de secuelas, lo que no constituye un criterio para no iniciar una terapia determinada.
6. Al tomar una decisin de este tipo, en el perodo neonatal, es necesario establecer
un pronstico, para lo que se usarn dos criterios: a) Un criterio estadstico, en base
a los resultados de morbimortalidad del propio centro, (en relacin especialmente a
la prematurez) y b) Un criterio individualizado, (para los dems casos o en los casos

Etica- Limitacion del Esfuerzo Terapeutico Manual de Neonatologa 355


dudosos en relacin a edad gestacional), basado en la opinin del equipo neonatal del
servicio con la colaboracin de otros especialistas relacionados con el caso.
7. En relacin a la decisin de interrumpir una terapia iniciada, resulta ms conflictiva
que la de no iniciarla, pero las dos opciones son ticamente correctas. En los casos
que existe alguna duda, es siempre preferible instaurar el tratamiento, hasta tener ms
antecedentes e informacin, para junto con la familia tomar una decisin.
8. En forma general, se considera a los padres, como las ms idneos para tomar
decisiones en nombre de sus hijos. Sin embargo, su incapacidad para entender o
analizar el pronstico, la inestabilidad emocional, o la existencia de intereses en
conflicto; muchas veces puede llevar a que la decisin recaiga sobre el equipo mdico.
9. El equipo de enfermera, ser el que proporcione los cuidados bsicos del RN y su
familia, independiente de la decisin que se tome. De igual forma, este equipo debe
tener una participacin activa en la toma de las decisiones.
10. Se intentar de todas las formas que la decisin que se adopte sea en comn acuerdo
entre padres y equipo mdico, evitando a los padres, la sensacin de responsabilidad,
culpabilidad o de imposicin de una decisin. Para lo cual el equipo mdico y asistencial,
debe proporcionar toda la informacin y el tiempo necesario para explicar a los padres
y aclarar sus dudas, en un ambiente de respeto, honestidad, comprensin e incluso
afecto; evitando posturas de superioridad o paternalismo. Slo as se podr alcanzar el
grado de confianza suficiente.
11. En caso de no llegar a un acuerdo entre el equipo mdico y los padres, debe recurrirse
a solicitar la opinin del Comit de Etica del propio hospital. Opinin que debe quedar
registrada en la ficha clnica del RN, en forma clara, para conocimiento de todo el
personal mdico y sanitario que atender a este paciente.
12. En los casos de discrepancia irresoluble entre la opinin del equipo mdico y los padres,
especialmente cuando se vulnere los intereses del recin nacido, es el equipo mdico
quin debe actuar como defensor de los mismos e iniciar los recursos disponibles a su
alcance para defenderlos.
13. En el caso de que decida la abstencin teraputica, el equipo asistencial debe seguir
atendiendo a este recin nacido y su familia. Evitar todo sufrimiento fsico mediante
analgesia y sedacin adecuadas, brindar apoyo psicolgico y humano a la familia, con
la ayuda del Equipo de Chile Crece; facilitar el contacto de la familia con su hijo y
permitir una muerte digna.
14. En los casos de abstencin teraputica, es factible replantearse la decisin adoptada,
en caso de que la evolucin no sea la esperada; siempre con la comunicacin e
informacin adecuada y en acuerdo con la familia. Se puede revertir la decisin.

356 Manual de Neonatologa Etica- Limitacion del Esfuerzo Terapeutico


Bibliografia:
1. Canteros, J, et al... (2007). Limitacin del Esfuerso Teraputico. Revista Chilena de
Medicina Intensiva, 22, 93-96.
2. Valenzuela,O. et al. (2013). Cuidados paliativos y limitacin Del esfuerzo teraputico en
recin nacidos de extremadamente bajo peso. Boletin SPAO, 7, 18-28.
3. Ameneros,E. et al. (2008). Limitacin del esfuerzo teraputico en la situacin de
enfermedad terminal: nos puede ayudar la biotica a la toma de decisiones. Medicina
Paliativa, 13, 174-177.
4. R. Jimnez Gonzlez, V. Molina Morales. Asesores: F. Abel y C. Tejedor. (2008).
Decisiones de tratamiento selectivo en recin nacidos. Bases ticas en Neonatologa ,
54, 519-521.
5. Hernando, P, et al. (2007). Limitacin del esfuerzo teraputico: cuestin de
profesionales o tambin enfermos. Aan. Sist. Sanit navar, 30, 129-135

Etica- Limitacion del Esfuerzo Terapeutico Manual de Neonatologa 357


TRANSPORTE
NEONATAL
Matrona Paula Ponce Z.

Definicin:
Sistema organizado para el traslado de un recin nacido (RN) de alto riesgo que requiera algn
procedimiento diagnstico y/o teraputico en centros de mayor complejidad, o realizacin de
exmenes en otro centro.
El traslado debe realizarse en forma ptima, de modo tal que no signifique un deterioro
adicional a la condicin basal del paciente.
Objetivo:
Disminuir la morbimortalidad neonatal a travs de una atencin oportuna y especializada en
aquellos pacientes gravemente enfermos.

Personal:
Mdico coordinador: Acepta o rechaza una solicitud de traslado. Sugiere manejo
inicial para la estabilizacin del RN.
Mdico de transporte: Debe tener experiencia en cuidado intensivo neonatal para
enfrentar la estabilizacin, manejo y monitorizacin del paciente durante el traslado.
Matrona de transporte: Con las destrezas y habilidades necesarias para el cuidado
de un RN de alto riesgo.
Tcnico Paramdico: Labor de apoyo durante el traslado.
Personal de movilizacin: A cargo del traslado de equipos y medio de transporte
segn sea el caso.

Proceso de transporte:
Previo a transporte:
Llamada del centro emisor al equipo de traslado.
Obtener informacin detallada para elegir el tipo de transporte, el personal y el equipo
y materiales.
Solicitud de epicrisis o resumen del paciente.
Datos relevantes: Nombre del RN y de sus padres.
Fecha de nacimiento y hora
Edad gestacional
Peso de nacimiento y actual
Direccin
Nombre del mdico de centro de referencia
Hospital de referencia
Razn de traslado/diagnstico preliminar.

358 Manual de Neonatologa Transporte Neonatal


Manejo de Enfermera:
Solicitar a centro de origen resumen de manejo: Signos vitales, soporte ventilatorio,
terapia endovenosa, medicacin, tipo de alimentacin, exmenes de laboratorio y
radiografas, historial del paciente, diagnsticos.
Miembros del equipo formulan un plan de cuidado y se dividen responsabilidades y
roles.
Informar al centro de referencia la hora de salida y de llegada y el tipo de transporte.
Solicitar RN en rgimen cero y con sonda a cada libre.
Anticipacin a la emergencia, preparar los fluidos endovenosos y medicacin de
acuerdo al peso del paciente.
Prevenir potenciales complicaciones y tener un plan de intervencin.

Durante Transporte:
Equipo
Incubadora de transporte
Monitor cardiopulmonar y presin
Oximetro de pulso
Ventilador infantil
Mezclador de oxigeno
Sistema de humedificacin de via aerea
Desfibrilador
Baln de oxgeno portable
Oxgeno en ambulancia y en avin
Inverter
Equipamiento especializado; oxido ntrico, ventilacin de alta frecuencia y ecmo
Asegurar la incubadora a la ambulancia y tener cuidado con la puerta del avion, evitar
el roce

Equipamiento Respiratorio

Laringoscopio con hojas de tamao 00,0 y 1, pilas y ampolletas


Bolsa autoinflable con reservorio y mascarillas pequeas, medianas y grandes
TET 2,5- 3,0-3,5-4 mm
Cnula mayo
Sonda de succin 5f,6f,8fy 10f
Aspirador de meconio
Cnulas para Cpap
Mscara larngea
Circuito de ventilador
Set Toracocentesis
Tubos torcicos de 8F, 10F y 12 F
Branulas 20 y 22
Llave de 3 pasos
Jeringa de 60 ml
Vlvula de Heimlich

Transporte Neonatal Manual de Neonatologa 359


Equipamiento Intravenoso

Sueros Solucin Glucosada al 5%, 10%


Solucin Salina al 0,9%
Bombas de infusin: jeringa, peristlticas y de cassette
Set de bajada de suero
Extensor en T
Llave de 3 pasos
Tapa brnula
Jeringas de 1cc , 3, 5 , 10, 20 y 60
Branulas de 22, 24 y 26
Scalp de 23 y 25
Agujas intraoseas
Catter umbilical
Telas para fijacin de brnulas y catteres
Tegaderm

Equipo de monitorizacin y termorregulacin

Gorro, bolsa de poliuretano, manta


Termmetro
electrodos
Cables de monitor cardio respiratorio
Transductor de presin arterial invasiva
Monitor de glucosa y cintas

Medicamento

Epinefrina 1:10000
Bicarbonato de sodio 2/3m
Gluconato de Calcio 10%
Dopamina
Dobutamina
Pg E1
Fenobarbital
Fenitoina
Midazolam
Vecuronio
Analgsicos
Lidocana
Heparina
Suero fisiolgico 0,9%
Agua bidestilada
Antibiticos de amplio espectro

360 Manual de Neonatologa Transporte Neonatal


Suero glucosado 5%, 10%,20%.
Reversar
Flumazenil (reversa benzodiacepinas)
Naloxona (reversa narcticos inductores de depresin respiratoria)

Miscelneos

Informacin para los padres


Sondas de alimentacin (6 y 8 fr)
Sondas de aspiracin 6,8,10 y 12
Guantes de procedimiento, gorros y mascarillas
Guantes estriles varios tamaos
Alcohol gel
Mangos de presin diferentes tamaos
Estetoscopio
Bolsa de basura
Dispositivo para cortopunzante
Tijeras
Gasas y apsitos

Inicio del Transporte

Presentarse en el hospital de referencia al mdico tratante, equipo de profesionales,


tcnicos y padres.
Chequear la identificacin del neonato (brazalete)
Realizar una evaluacin del neonato y determinar las intervenciones inmediatas
Si RN estuviese con nutricin parenteral, suspender e iniciar fleboclisis con suero
glucosado
Revisar las radiografas previas
Obtener signos vitales y hemoglucotest. Determinar gases en sangre si la situacin
clnica lo amerita
Aplicar escala de dolor validada, antes del inicio del traslado y durante este
Iniciar monitorizacin cardiorespiratoria, presin arterial , oximetro de pulso y
temperatura
Anotar signos vitales y parmetros ventilatorios
Asegurar vas venosas permeables e iniciar terapia endovenosa.
Notificar a la unidad que recibir al neonato el tiempo estimado de arribo, el acta
estado del paciente, y el equipo requerido para su recepcin.

Atencin del RN durante el traslado

Verifica conexin adecuada de los equipos a red de energa mvil o fija.

Transporte Neonatal Manual de Neonatologa 361


Mantiene observacin directa y monitoreo continuo del RN.
Promueve condiciones de asepsia durante el traslado.
Realiza atenciones y procedimientos de urgencia en caso necesario.
Controla velocidad y temperatura del vehculo.
Avisa momento de llegada y condicin del RN al equipo receptor.

Admisin del paciente al centro receptor

Colabora en el ingreso del RN


Completa registros (ficha de transporte, formulario de incidentes, etc.)
Verifica limpieza y desinfeccin de los equipos utilizados.
Controla reposicin de frmacos e insumos utilizados.
Verifica recarga de balones, bateras de incubadoras y monitores.
Se informa sobre condicin actual del RN al centro de referencia y a sus padres.

Bibliografia
1. Manual de cuidados neonatales. John P. Cloherty. & Ann R. Stark. 3ra edicin. Cap 3.
2. Core curriculum for neonatal intensive care nursing. M. Terese Verklan. & Marlene
Walden. 5ta edicin. Cap 5.
3. Manual de Neonatologa. Jos Luis Tapia. & Patricio Ventura-Junc. 2da edicin. Cap
5. P.65. Cap 6.
4. Reanimacin neonatal. AAP/AHA. 6ta edicin. Leccin 1.

362 Manual de Neonatologa Transporte Neonatal


CUIDADOS DE
ENFERMERIA BASADOS
EN EL NEURODESARROLLO
Matrona Carmen Quezada A.

Introduccin:
Los avances tecnolgicos en perinatologa en los ltimos aos han permitido mejorar la
sobrevida de los recin nacidos hospitalizados de alto riesgo. A pesar de esto un 10%
a 20% de los prematuros de muy bajo peso con estadas prolongadas en unidades
neonatales presentan alteraciones neuroconductuales Su inmadurez neurolgica dificulta
la adaptacin al medio extrauterino, a pesar de los esfuerzo realizados por los equipos de
salud en regular factores nocivos ampliamente reconocidos como la luz, temperatura, ruidos
, privacin de sueo y procedimientos dolorosos que influyen en el desarrollo intelectual y
reas del comportamiento a largo plazo.
Cambiar el enfoque de los cuidados de enfermera neonatal es de suma importancia ,
centrarse en el paciente como persona nica que requiere de una valoracin completa , que
tiene necesidades, que es capaz de adaptarse al medio externo y a factores que provocan
estrs protegiendo el delicado e inmaduro sistema nervioso central de los recin nacidos
prematuros, otorgando una atencin ms clida, humanizada, logrando una mejor relacin
padres e hijos.
El realizar normas de enfermera basadas en el cuidado del paciente permitirn asegurar
un mejor desarrollo mental psicomotor disminuyendo sus das de estada, favoreciendo una
mejor calidad de vida futura.

Estrategias:
Identificar seales de comunicacin que presentan los recin nacidos hospitalizados
Desarrollar vnculos madre hijo que ayuden al neurodesarrollo en las unidades de cuidado
intensivos.
Generar un ambiente seguro que disminuya efectos dainos en el neurodesarrollo.
Capacitar a profesionales con competencias y habilidades que permitan integrar cuidados
humanizados.

Ambiente:
El ambiente y los cuidados de enfermera tiene un gran impacto en el neurodesarrollo, el
valorar las conductas permitir realizar modificaciones necesarias para que las intervenciones
sean las adecuada.

Cuidados de Enfermeria Basados en el Neurodesarrollo Manual de Neonatologa 363


1. Ruido: EL ruido se define como un sonido desagradable, perturbador que puede
ocasionar dao con riego de perdida de la audicin en forma irreversible Excesivos ruidos
en el prematuro producen bradicardia, hipoxemia , aumento de la presin intracraneana,
hipertensin arterial, apneas, conducta desorganizada, inestabilidad metablica y alteracin
del sueo. El parmetro de calidad en la UCIN, segn Academia Americanas de Pediatra, es
nivel mximo de45DB en el da y 35DB en la noche. Para controlar los DB en UCI utilizar
indicador SoundEar.(colores).
Imagen del odo en color verde
El medidor de ruido se encuentra en un nivel de ruido aceptable.
Imagen del odo en color amarillo
Se encuentra en nivel de alerta, el nivel de ruido se encuentra cerca del valor lmite. El
nivel de ruido debe de ser reducido en lo posible.
Imagen del odo en color rojo
Alerta, lmite de valor excedido. El nivel de ruido se debe reducir de inmediato.

Intervencin:
Cerrar puertas y ventanas de la incubadora con los pestillos evitando hacer ruido.
No apoyar objetos, no golpear con los dedos en las incubadoras.
Disminuir al mximo volumen de artefactos y equipos de uso frecuentes.
Vaciar agua de las tabuladoras.
Evitar conversar al lado de incubadoras o cuna de procedimiento.
Uso de celulares en modo silencio.
No arrastrar equipos ni muebles.
Realizar carteles para concientizar la disminucin de ruidos.
Medir nivel de ruido para hacer diagnstico sobre contaminacin acstica.
Colocar a los nios ms lbiles en los sectores menos ruidosos.

2. Luz: La intensidad de la luz promueve la desorganizacin. La recomendacin es de 60


ftc , con esto se lograr mayor ganancia ponderal de peso.
A los tres meses de vida se debe promover patrones de sueo, mejorando estados
de alerta.
Intervencin:
Preferir luz natural y graduar la intensidad de la luz
Cubrir las incubadoras con protectores de tela que impidan el paso de la luz
Usar luces individuales para la observacin y en procedimientos evitando que la luz
llegue directamente a los ojos.
Nios en fototerapia utilizar cobertores como separacin entre unidades
Respetar en recin nacidos los ciclos de alerta as permitir relacionarse con su familia.

3. Posicin: El tejido cartilaginosos se encuentra en proceso de maduracin, huesos,


msculos son estructuras dinmicas fcil de adquirir deformidades por posicionamientos
inadecuados que alteran los parmetros fisiolgicos produciendo trastornos en el desarrollo
motor muscular con secuelas a corto y largo plazo alterando el desarrollo motor normal.
Posiciones anmalas producen cambios en extensiones y elasticidad de los msculos,
as como contracturas. Este desequilibrio en la flexin y extensin conlleva a diversas

364 Manual de Neonatologa Cuidados de Enfermeria Basados en el Neurodesarrollo


alteraciones como retraccin y abduccin del hombro, hipertona de los miembros
inferiores, aumento de la extensin del cuello, de preferencia para uno de los lados.
Hipertona de los miembros inferiores. Aumento de problemas en las caderas debido a
la posicin de rana, cuando permanecen sin contencin por un tiempo considerado.
Con un buen posicionamiento se favorece una adecuada flexin manteniendo
lnea media, contacto mano-mano, mano- boca, previniendo lesiones de piel y
deformidades seas, mejorando el desarrollo visual auditivo y previniendo el estrs.

Intervencin:
Usar posicin supina organizada usando dispositivos moldeables como rollos de
distintos materiales para mejorar una contencin postural en flexin, permite que
el RN encuentre lmites en el nido y al mismo tiempo se mantenga en flexin con
posibilidad de movilizarse.
La posicin prona ofrece mayor estabilidad es ms cmoda favorece la utilizacin
de los msculos extensores del cuello mejora el control de la cabeza, mejora la
oxigenacin porque la distribucin pulmonar de los gases es ms homognea,
favorece ventilacin en la base pulmonares favorece el vaciado gstrico disminuyendo
el riesgo de aspiracin, sin embargo su inconveniente es la dificultad de
observacin.
El decbito lateral permite mantener los miembros superiores en lnea media, llevar
las manos a la boca, y facilita esta posicin .Durante la alimentacin por sonda, el
decbito lateral derecho es el ms recomendado.
Promover siempre el alineamiento cabeza-cuerpo
Cambiar la posicin cada 3- 4 horas siempre que la situacin lo permita, evita la
formacin de ulceras por presin y mejora la movilizacin de secreciones.
Pueden hacerse maniobras de contencin durante las intervenciones ayudando a la
autorregulacin
Sujetar los dedos o las manos u ofrecer la posibilidad de agarrar algn elemento
como dedos de la persona que lo cuida

Analgesia no farmacolgica

El objetivo es disminuir el dolor del recin nacido producido por procedimientos doloroso
donde se usan medidas profilcticas no invasivas que no incluye la administracin de
medicamentos.
Experiencias dolorosas en un recin nacido prematuro pueden producir cambios en la
regulacin del estrs, el procesamiento del dolor, la atencin y la cognicin durante la infancia
y la niez.

Intervenciones:
Uso de succin no nutritiva: el uso del chupete estimula una succin no nutritiva que
tranquiliza al bebe y contribuye a reducir el malestar inducido por el dolor, esto debido a que
estimula receptores orotctiles y mecanoreceptores que activan la analgesia endgena por
mecanismos no opiaceos (serotonina).

Cuidados de Enfermeria Basados en el Neurodesarrollo Manual de Neonatologa 365


Fomentar la lactancia materna durante un procedimiento doloroso eliminando el llanto y la
expresin dolorosa y signos de dolor.
Contencin adecuada antes y durante procedimientos dolorosos facilita la recuperacin de
estado basal disminuyendo el dolor. La posicin prona, la flexin fetal lateral, brazos y piernas
flexionadas con la aplicacin de nidos, intentando arropar al recin nacido, reducen el dolor y
el estrs dando una mayor estabilidad.
Masaje mediante movimientos rtmicos y repetitivos, son eficaces para disminuir el dolor,
calmando y atenuando el llanto

Contacto piel con piel


Es importante Involucrar a los padres en el cuidado de sus bebs dando herramientas
que permitan entender conductas de su hijo, logren confianza y la promuevan relacin
futura entre ellos. Cuidado centrado en la familia involucra a los padres en el cuidado de
su hijo, es importante que los padres conozcan a sus hijos, se les ensee a reconocer
sus necesidades, aprendan a identificar sus seales y participen en su cuidado. Esto servir
para iniciar el vnculo que se rompe al momento de la separacin, aprendiendo como deben
manejarlo en casa, sintiendo mayor tranquilidad y seguridad.

Intervencin
Favorecer el contacto piel con piel consiste en colocar al bebe en posicin vertical sobre
el pecho materno u otro familiar. Es una prctica segura, simple, sin efectos adversos, con
beneficios como estabilizacin de la temperatura, mayor incremento de peso, mejora vnculo
afectivo padres hijo, madre hijo, permitiendo a los padres tener un mayor conocimiento de su
bebe, ofreciendo momentos muy especiales, disminuyendo adems sus nivel de ansiedad.
Madre canguro Se trata de un mtodo efectivo inocuo que ayuda a contrarrestar los efectos
negativos que influyen en un neurodesarrollo.

Facilitar un espacio fsico confortable para la familia as como reas donde los hermanos
puedan permanecer tranquilos .

Otras medidas
Respetar la diversidad de culturas, religiones y tradiciones familiares
Favorecer las reuniones de padres y grupos de apoyo entre las familias.
Establecer una adecuada comunicacin por parte de los profesionales hacia los
padres, clara, contina, con dedicacin, tiempo, privacidad y comprensin.
Fundamental es mostrar a los padres al recin nacido lo antes posible, de manera
de asegurar a los padres que su hijo est vivo, ayudando a promover el afecto inicial,
debiendo ser acompaados por el personal, con el fin de explicarles la situacin y el
entorno de su recin nacido.
Se debe ensear a los padres la forma correcta de tocar a su recin nacido, sin alterar
su estado.
Educar importancia del lavado de manos como la principal medida de control de la
infeccin nosocomial
Incorporar en el personal el concepto que el paciente no es slo el recin nacido sino
tambin sus padres.

366 Manual de Neonatologa Cuidados de Enfermeria Basados en el Neurodesarrollo


Permitir visitas de abuelos una vez a la semana.
Fomentar visita diaria.
Aplicar protocolo de manipulacin mnima agrupando las intervenciones para horas
determinadas sin incurrir en alteraciones del sueo o descanso, siempre que el estado
del recin nacido lo permita.
No despertarlo en forma brusca favorecer el paso de sueo a vigilia en forma gradual.
Monitorizar signos vitales evitando su manipulacin.
Proporcionar cuidados individuales y no de rutina.
Succin no nutritiva al pecho o con chupete se realiza entre las tomas. estabilizando
frecuencia cardiaca, mejorando la oxigenacin y la organizacin conductual; menos
llantos, mayor tiempo de vigilia.

Bibliografa
1. Egan, F., Quiroga, A., & Chatts, G. (2012). Cuidado para el neurodesarrollo. Enfermera
Neonatal [Internet].
2. Egan, Fernanda, Ana Quiroga, and Guillermina Chatts. Cuidado para el neurodesarrollo.
Enfermera Neonatal [Internet] (2012).
3. ngel Rojas, Luz Adriana, et al. Cuidados de enfermera para favorecer el neurodesarrollo
de los recien nacidos prematuros extremos. Diss. 2012.
4. Fernndez, G. A., & Itaugu, P. Conocimientos, prcticas y actitud del personal de
enfermera acerca de los cuidados del neurodesarrollo del recin nacido prematuro
Knowledge, attitude and practice in nursing care about the premature newborn
neurodevelopment.
5. Fernandez,G.A., Elsa Ruiz. Cuidados centrados en el Neurodesarrollo del recin nacido
prematuro hospitalizado. RevistaEnfermeraCyL, 2016, vol. 8, no 1, p. 61-70.

Cuidados de Enfermeria Basados en el Neurodesarrollo Manual de Neonatologa 367


KINESIOLOGA
NEONATAL
Kloga. Paulina San Martin P.

rea especializada de la kinesiologa que requiere de un profesional que posea un elevado


nivel tcnico-profesional y que debe demostrar conocimiento y experiencia para lo cual debe
estar debidamente capacitado en las reas de kinesiterapia respiratoria y kinesiterapia del
desarrollo. Su objetivo es favorecer el neurodesarrollo y una adecuada condicin respiratoria
en el paciente neonatal, especialmente en el paciente prematuro, a travs de un manejo
Kinesiolgico temprano e integral, que incluye a la familia como pilar fundamental del
tratamiento.

Perfil del paciente


Todo recin nacido (RN) hospitalizado, con especial atencin en las siguientes situaciones:
A. RN de termino (RNT) o pretrmino (RNPT) que presente factores de riesgo de retraso
en el desarrollo sensoriomotriz.
B. RNPT multi-invadido o intensamente estimulado o estresado.
C. RNT o RNPT sometido o no a ventilacin mecnica convencional, invasiva o no
invasiva. Con evidencia clnica de deterioro funcional del sistema respiratorio, tal como
aumento de secreciones bronquiales, colapso pulmonar y/o alteracin en la distribucin
del volumen de gas pulmonar.
D. RNT o RNPT que presente inmadurez o disfuncin en la coordinacin motora oral.
E. RN que requiere una larga estada hospitalaria y aquellos con riesgo biopsicosocial.
F. RN que posea indicacin de kinesiterapia, de acuerdo a su patologa y/o condicin
clnica especfica.

Terapia Kinsica Respiratoria Neonatal


Se define como el conjunto de maniobras mecnicas realizadas sobre el trax y abdomen del
nio basadas en la auscultacin, fisiologa y fisiopatologa respiratoria.
Como kinesilogo neonatal, nos debemos preocupar de realizar nuestra atencin respiratoria
a travs de un enfoque integral, es decir, sta siempre debe considerar el aspecto ambiental, el
aspecto neuromotor y la participacin de los padres y/o personal clnico en el cuidado del RN.
Si bien la intervencin kinesiolgica respiratoria neonatal comprende al RNT, el mayor
porcentaje de pacientes corresponde a RNPT, por lo que el kinesilogo deber considerar en
todo momento al realizar su intervencin, que las caractersticas anatomofuncionales de los

368 Manual de Neonatologa Kinesiologia Neonatal


RNPT estarn condicionadas por el grado de madurez de sus sistemas, en especial el sistema
respiratorio y nervioso. Es as como debe considerar los riesgos asociados a la intervencin
kinesiolgica especialmente en el menor de 1000 grs. de peso y/o menor de 32 semanas de
edad gestacional corregida, sometido o no a ventilacin mecnica invasiva (VMI) o no invasiva
(VMNI) como:
Riesgo de hemorragia intracraneana.
Deterioro ventilatorio

Los objetivos de intervencin kinesilogica respiratoria son:


Minimizar aparicin de complicaciones respiratorias derivadas de la hospitalizacin y
de la instauracin de medidas teraputicas.
Prevenir y/o tratar complicaciones derivadas de las condicionantes anatomofisiolgicas
inherentes a un sistema respiratorio inmaduro, en el RNPT.
Prevenir y/o tratar complicaciones derivadas de la ventilacin mecnica (VM).
Prevenir y/o tratar complicaciones del sistema respiratorio que impidan una adecuada
homeostasis gaseosa sangunea.
Participar en el proceso de weaning del paciente.
Colaborar en reanimacin neonatal, administracin de aerosoles inhalados,
administracin de oxigenoterapia y toma de cultivos de secrecin bronquial.

Frente a la realizacin especfica de tcnicas o procedimientos respiratorios podemos
justificar la intervencin kinesiolgica, a travs de tres complicaciones respiratorias frecuentes
del paciente neonatal.
Aumento de secreciones bronquiales: en este caso se deber realizar higiene
bronquial a travs de maniobras permeabilizadoras sobre el trax y aspiracin de
secreciones (succin endotraqueal o naso-oro farngea). Cabe mencionar que al
realizar SET, se debern considerar los factores de riesgo del paciente neonato,
especialmente el prematuro extremo, en la gnesis de la hemorragia intracraneana,
tomando las medidas preventivas de acuerdo a las recomendaciones actuales.
Dada las condiciones anatomofisiolgicas del paciente prematuro existen algunas
tcnicas contraindicadas en este grupo, como bloqueos y presiones intensas sobre el
trax, junto con percusiones torcicas, debido especficamente a que su realizacin
implica un gran vector colapsante y porque pueden ocasionar un gran deterioro
hemodinmico en estos lbiles pacientes.
Colapso pulmonar: cualquier situacin que genere una disminucin de la
capacidad residual funcional (CRF), la cual ya se encuentra disminuida en el paciente
prematuro, condiciona la generacin de atelectasias o colapso pulmonar. A travs
de tcnicas torcicas y posicionamiento del paciente neonato se buscar redistribuir
el aire inspirado, as como tambin producir un aumento sostenido de la presin
transpulmonar, distendiendo el pulmn y reexpandiendo las unidades pulmonares
colapsadas, mejorando consecuentemente la ventilacin pulmonar.
Disminucin en el ingreso de volumen de aire pulmonar: lo que justificara la
realizacin de maniobras que mejoren la distribucin del aire inspirado, a travs de una
mejor contraccin diafragmtica por disminucin de la asincrona traco abdominal,
aumentado la generacin de presin pleural, utilizable para el ingreso de volumen
pulmonar.

Kinesiologia Neonatal Manual de Neonatologa 369


Modulacin ambiental
El ambiente de la vida intrauterina es propicio para una maduracin adecuada del feto, sin
embargo al nacer en forma prematura su capacidad para organizarse ante la sobrecarga de
estmulos y demandas ambientales de una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) no
es suficiente.
El cerebro del RNPT tiene una gran sensibilidad; siendo vulnerable a la informacin sensorial
que recibe e incapaz de emplear mecanismos inhibitorios protectores. Para lograr un desarrollo
adecuado, los estmulos deben estar presentes en cantidad, calidad y momento adecuados.
La estimulacin fluctuante, a destiempo o la sobreestimulacin son nocivas para el desarrollo
de los sistemas neuroconductuales. Por lo tanto, el kinesilogo, junto con el equipo de salud
debe actuar en funcin de promover un desarrollo neuromotor lo mas similar al desarrollo
intrauterino, flexin, control de lnea media, contencin y comodidad, cuidando los estmulos
externos como la luz y el ruido.

El objetivo es crear el desafo ambiental justo que permita organizar las conductas del RNPT
de acuerdo a su edad gestacional.

La modulacin ambiental contempla distintos aspectos:


Luz:
Utilizar cubre incubadora.
Cuando se realicen manipulaciones y/o cuidado canguro con el RNPT cubrir su
cara de la luz.
En lo posible, cada unidad del paciente debe tener su propia luz.
Mantener la unidad en un ambiente de luz tenue la mayor parte del tiempo
posible.
Contar con ventanas cubiertas en la UCIN para proteger de la luz del sol.
Ruido:
Regular volumen de alarmas de monitores y equipos.
Mantener una voz suave.
Eliminar todo tipo de ruidos externos: celulares, radios, entre otros.
En lo posible las entregas de turno o de informacin a los padres realizarlas
fuera de la unidad de neonatologa.
Evitar dejar todo tipo de objeto sobre la incubadora.
Cerrar suavemente las puertas de la incubadora.
Actividad:
Proveer los cuidados, atenciones y exmenes al RN en bloque.
Toda actividad debe ser sutil y lenta, con movimientos suaves, apoyo en tronco,
en cuello-cabeza y extremidades.
En procedimientos que causen dolor proveer estrategias reguladoras como
contencin y succin no nutritiva.
Proteccin del sueo, evitando despertarlos innecesariamente.
Colocar la cuna o incubadora de los RNPT mas lbiles lejos de lugares de
trnsito.
Promover la participacin de los padres, estos deben aprender a percibir
tanto las capacidades como las debilidades de su beb. Se debe orientar a la

370 Manual de Neonatologa Kinesiologia Neonatal


familia a respetar el ritmo de su hijo, para poder percibir cundo est listo para
mantener un estado neuroconductual adecuado para la interaccin.
Manejo Postural:
El posicionamiento debe ser flexible de acuerdo a la condicin mdica y nivel de
invasividad del paciente.
Promover estabilidad y contencin mediante nidos y bordes que estn en contacto
con el RNPT, ya que la falta de estos causa inestabilidad y deformaciones de crneo.
Evitar patrones extensores y promover los patrones flexores. Promover y apoyar
estmulos organizadores como, flexin-contencin, lnea media, mano-boca.
Promover distintas sensaciones de movimiento con variadas posiciones durante el da
como:
Supino: Cabeza en lnea media, evitando extensin o flexin excesiva del cuello,
con flexin de extremidades hacia el tronco, con los pies dentro del nido de
contencin.
Prono: permite un mayor contacto y propiocepcin, as como una mayor
estabilidad mecnica respiratoria. Se debe alternar cabeza hacia ambos lados,
usar un soporte bajo el abdomen para evitar extensin de cabeza.
Decbito Lateral: Alternar sobre hemicuerpo derecho e izquierdo, permite llevar
extremidades a lnea media promoviendo contacto mano-mano, mano-boca.
Evitar arqueamiento de cabeza.

Intervencin Sensoriomotriz
El dao cerebral no solo implica la injuria tisular irreversible, sino que desencadena mecanismos
que afectan a zonas intactas anatmicamente, cambiando en su totalidad la biologa de ese
cerebro. Basados en la plasticidad neuronal y de que esta respuesta es especfica en edades
tempranas es que el kinesilogo a travs de la modulacin del ambiente, del manejo postural y a
travs la estimulacin sensoriomotriz: busca lograr respuestas motoras adecuadas y deseadas
para la edad gestacional corregida del neonato, favoreciendo su neurodesarrollo, es decir, el
proceso dinmico, resultado de la maduracin del sistema nervioso, funcin neuromuscular y
rganos sensoriales, que ocurre paralelamente a la interaccin del nio con su entorno y se
traduce en la adquisicin sistemtica de habilidades y respuestas cada vez ms complejas.

Podemos definir intervencin sensoriomotriz como el conjunto de acciones tendientes a


identificar, evaluar e intervenir sobre los pacientes que tengan riesgo o que vayan a evolucionar
con secuelas neurolgicas, producto de la prematurez de su nacimiento o por alteraciones
durante el embarazo - parto, de manera de actuar preventivamente o minimizar los efectos
patolgicos sobre el desarrollo sensorial y neuromotor.
El objetivo es que el kinesilogo, a travs de una intervencin temprana, integral y un accionar
coordinado con el equipo multidisciplinario, utilice herramientas y tcnicas que influyan y
modifiquen positivamente el desarrollo evolutivo motor, que entreguen experiencias sensoriales
que permitan al nio conocer e interactuar de manera adecuada con el ambiente que los rodea,
todo lo anterior encaminado a desarrollar y favorecer al mximo el potencial del paciente.

Intervencion motora oral y apoyo de lactancia materna


La alimentacin oral es considerada como el mtodo ms natural y eficiente para proveer

Kinesiologia Neonatal Manual de Neonatologa 371


nutrientes y tambin el adecuado desarrollo del sistema estomatogntico, pero tambin es
considerada una de las primeras y ms complejas habilidades sensoriomotoras integradas
del recin nacido, ya que demanda de una precisa coordinacin motora oral entre succionar,
deglutir y respirar.Todos los mamferos incluido el humano vienen con un programa
neuroconductual que los gua hacia la succin. Si bien la succin es un comportamiento
reflejo, puede ser modificada de acuerdo a la experiencia (entrenamiento).
En el RNPT, se acepta dentro de la literatura, que con EGC mayor a 34 semanas poseen
una madurez motora oral y una coordinacin de succin-deglucin-respiracin para empezar
la alimentacin oral. Sin embargo, algunos RN con EGC mayor a 34 semanas no tienen la
habilidad de recibir alimentacin oral y otros con EGC bajo 34 semanas son capaces de
hacerlo.
Por esto es necesario evaluar las habilidades de alimentacin en cada RN, de modo que
sta pueda comenzar en forma segura tan pronto como sea posible. En el RNPT se deben
considerar otros factores adems de las habilidades de alimentacin, que tambin interfieren
en la alimentacin, edad gestacional, tono muscular, mnima reserva de energa, estado
neuroconductual, estabilidad fisiolgica, inmadurez de los sistemas gastrointestinal, respiratorio
y nervioso.
El RN, en condiciones normales, presenta un patrn caracterstico que le permite el acople
adecuado para extraer la leche al alimentarse. Cuando este patrn se altera se denomina
disfuncin motora oral, que puede ser primaria (por inmadurez, dficit neurolgico o
alteraciones anatomofuncionales del sistema estomatogntico) o secundaria (producto del uso
en las primeras semanas de vida del chupete o bibern).
El objetivo de la intervencin motora oral kinesiolgica es favorecer y asistir la transicin hacia
una alimentacin segura y eficiente en el recin nacido, especialmente en el recin nacido
prematuro, a travs de experiencias positivas.
La succin por una parte, provee informacin acerca del patrn de alimentacin del
RN, evaluacin de aquellos aspectos que pueden ser inmaduros o daados, permitiendo
establecer el tiempo en el cual es seguro ofrecer la alimentacin oral. Por otra parte, es
necesaria su evaluacin, ya que un retraso en la adquisicin de la alimentacin oral completa,
prolonga la estada hospitalaria.
En los prematuros, la intervencin kinesiolgica motora oral comienza a realizarse
tempranamente y va progresando de acuerdo a la edad gestacional. Se inicia con una etapa
de estimulacin pre-oral, luego avanza a la etapa de estimulacin no nutritiva y finaliza en la
etapa de estimulacin nutritiva. Las estrategias de intervencin podemos dividirlas en indirectas
y directas

Indirectas:

Modulacin del ambiente: para evitar sobreestimulacin del entorno.


Posicionamiento: la alimentacin se considera una habilidad flexora, de manera
que para lograr un mejor desempeo motor oral se debe favorecer la estabilidad
motora,entregando flexin, contencin, lnea media y comodidad.
Mtodo madre canguro intrahospitalario
Masaje infantil

372 Manual de Neonatologa Kinesiologia Neonatal


Directas:
Estmulo de succin no nutritivo (ESNN): Comienza tan pronto como el RN
este estable, mucho antes que empiece a alimentarse por va oral. Debe ofrecerse
simultneamente durante la alimentacin por sonda (asociacin con sensacin de
saciedad) y durante procedimientos estresantes.
Se han reportado los siguientes beneficios: promueve estabilidad fisiolgica,
efecto tranquilizante (autorregulacin), disminuye tiempo de trnsito intestinal, mayor
aumento de peso, mejora saturacin de oxgeno, disminuye estada hospitalaria,
transicin ms corta de sonda a bibern, mayor eficiencia en la alimentacin, mejor
coordinacin durante la alimentacin.
Pecho vaco (PV): consiste en ofrecer tempranamente al nio la exploracin del
pecho materno, al cual se le ha extrado previamente la leche en el lactario, de manera
de lograr los beneficios del ESNN y de favorecer la futura lactancia materna. Al igual
que al realizar ESNN, tambin se recomienda alimentar por sonda mientras se realiza
pecho vaco.
Sonda al dedo (SD): forma de administrar la leche a travs de una sonda de
alimentacin adosada al dedo con el que se realiza ESNN. Tiene como objetivo
permitir una transicin gradual desde la etapa de succin no nutritiva hacia el primer
estmulo con bibern en la etapa de succin nutritiva, o bien en aquellos casos con
disfuncin motora oral, para favorecer un estmulo de succin nutritiva, evitando el
rechazo o mal acople al pecho materno.
Estmulo de succin nutritiva (ESN): es el proceso de obtener nutricin al
succionar un fluido que debe ser deglutido, creando la necesidad de coordianar
succin-deglucin-respiracin. Aunque la experiencia de la succin no sea madura,
sirve de entrenamiento para las diversas estructuras involucradas y de esta forma
acelerar el progreso.
Apoyo de lactancia materna (ALM): consiste en favorecer, en conjunto con el
equipo de salud, las instancias que permitan el fomento de la lactancia materna, de
manera de lograr una lactancia materna exitosa, idealmente exclusiva, junto con sus
mltiples beneficios.
Desde un el punto de vista kinesiolgico se pondr especial nfasis en:
La funcin biomecnica del sistema estomatogntico,
La postura del beb y la madre, con nfasis en aquellas situaciones especiales
como prematurez, alteraciones en el tono y malformaciones que alteren la
anatoma de las estructuras del sistema motor oral.
Logro de un acople efectivo
Pesquisar de manera temprana disfuncin motora oral secundaria.
Suplementador: tcnica a travs de la cual se intenta que el nio succione el pecho
materno, al cual se ha adosado una sonda de alimentacin que va conectada al
bibern o contenedor de la leche, de manera de que al ir succionando el pecho, se
consiga la extraccin de leche y su posterior flujo a travs de la sonda. Tiene como
objetivo recuperar la lactancia materna, aumentar la produccin de leche e inducir la
lactancia materna.

Anexo 1: para una mejor comprensin de la progresin de la alimentacin del recin nacido
hospitalizado, se adjunta flujograma de equipo de intervencin motora oral.

Kinesiologia Neonatal Manual de Neonatologa 373


Mtodo madre canguro
El Mtodo Madre Canguro (MMC) es un sistema de cuidados del nio prematuro y/o de
bajo peso al nacer, estandarizado y protocolizado basado en el contacto piel a piel entre el
nio prematuro y su madre, que busca empoderar a la madre (a los padres o cuidadores),
transferirle gradualmente la capacidad y responsabilidad de ser la cuidadora primaria de su hijo,
satisfaciendo sus necesidades fsicas y emocionales.
La posicin canguro (PC) consiste en colocar al nio en posicin vertical en contacto piel a
piel entre los pechos de su madre. La posicin debe proveerse sin interrupciones, el mayor
tiempo posible.

Los objetivos del MMC son:


Que el nio encuentre en la madre una fuente permanente de calor corporal,
estimulacin cintica y tctil, manteniendo la va area permeable.
Estimular y favorecer la lactancia materna.
Contacto ntimo y prolongado entre la madre y el hijo para establecer o reforzar el
vnculo biolgico y afectivo sano que debe existir entre todo recin nacido y su madre.

Dentro de los beneficios del MMC podemos mencionar:

Dado nuestro especial inters en favorecer el desarrollo sensoriomotriz, utilizamos la prctica


y el fomento del MMC en nuestra unidad como una herramienta ms dentro de nuestra
intervencin, ya que junto con los mltiples beneficios antes mencionados, el MCC influye
en la funcin motora cerebral de los recin nacidos prematuros. Se ha demostrado que en
recin nacidos que han realizado MMC se producen tiempos de conduccin ms rpidos que
revelan mayor eficiencia en las clulas de sincronizacin de la corteza motora y tiempo de
transferencia interhemisfrica, mayor frecuencia de procesos inhibitorios con un mejor control

374 Manual de Neonatologa Kinesiologia Neonatal


sobre los hemisferios. El MMC influenciara positivamente las primeras conexiones cerebrales
y la eficacia sinptica, por lo tanto realizarlo de manera temprana actuaria positivamente en el
perodo crtico de plasticidad cerebral.

Masaje infantil
Es un conjunto de maniobras o manipulaciones que realizadas con las manos en parte o la
totalidad del cuerpo, tienen un fin teraputico.
Dentro de sus beneficios encontramos promover sensacin de seguridad, ganancia de
peso, mejorar la funcin gastrointestinal y genitourinaria, el crecimiento neuromuscular y la
maduracin de los reflejos, tambin ayuda a desarrollar la percepcin del medio, disminuye
los niveles de cortisol (estrs), genera un mejor dormir y por lo tanto disminuye la estada
hospitalaria. El masaje afecta la maduracin de la actividad elctrica del cerebro y favorece un
proceso similar al observado en el tero en RNPT. Desde el punto de vista motor previene
alteraciones articulares y musculares, mejora los patrones de movimientos, estmulos tctiles
y del propio cuerpo, desarrolla el tono flexor normal y promueve la sensacin de abrigo de
proximidad y le brinda seguridad.
Es importante instruir a los padres en esta tcnica, ya que ayuda en la formacin del vnculo o
apego, interrumpido por la hospitalizacin. Su perpetuacin en edades mayores tambin trae
consigo beneficios como nios ms tranquilos, con mayor inteligencia, generando un estimulo
que desarrolla el mbito intelectual, emocional y afectivo.

Educacin
Enfocada a entregar herramientas para el cuidado del RN, tanto a padres como al personal
de la unidad, con el objetivo de optimizar el manejo cotidiano, minimizando los riesgos que
interfieren en el desarrollo del RN. Puede ser grupal o individual, entregando la informacin de
forma verbal, audiovisual y prctica en forma continua. Se busca:

Entregar las destrezas de observacin y manejo necesarias para apoyar la adaptacin


y el desarrollo del RN.
Conocer seales de alerta que condicionan la interaccin con el RN.
Conocer estrategias que puedan ayudar al RN a autorregularse mientras recibe el
cuidado como contencin, tacto firme, succin no nutritiva.
Promocin del vnculo entre los padres y el RN en forma oportuna y frecuente.
Fomentar el desarrollo de una alimentacin segura y promocin de la lactancia
materna.
Crear oportunidades frecuentes y sencillas para que los padres puedan comenzar a
practicar su rol de cuidador tan pronto como sea posible.

Kinesiologia Neonatal Manual de Neonatologa 375


Anexo 1

376 Manual de Neonatologa Kinesiologia Neonatal


Bibliografa.
1. Jos M Novoa. Rev. Chil. Pediatr. 2009; 80(2):168 - 187
2. Prata, Cntia Johnston, Werther Brunow de Carvalho. Fisioterapia Peditrica y Neonatal.
Arnaldo. 2012
3. Gonalves RL, Tsuzuki LM, Carvalho MG. Endotracheal suctioning in intubated
newborns: an integrative literature review. Rev Bras Ter Intensiva. 2015; 27(3): 284
292
4. Garca Snchez. Cuidado neonatal con atencin al desarrollo. Rev Esp Pediatr 2002;
58(1): 28 - 36.
5. Snchez-Rodrguez, et al. Disminucin del estrs del prematuro para promover su
neurodesarrollo: nuevo enfoque teraputico. Medicina Universitaria 2010; 12 (48):
176 - 180.
6. Lois Bly, M.A., PT. Baby Treatment. Based on NDT Principles 1999.
7. Law-Morstatt L, Judd DM, Snyder P, Baier, Dhanireddy R. Pacing as a Treatment
Technique for Transitional Sucking Patterns. Journal of Perinatology 2003; 23: 483
488.
8. Delaney AL, Arvedson JC. Develpment of Swallowing and Feeding: Prenatal Through
First Year of Life. Developmental Disabilities Research Reviews 2008; 14: 105 117.
9. MINSAL. Lactancia materna. Contenidos tcnicos para profesionales de la salud. Chile
crece contigo. 2 edicin ao 2010.
10. Conde-Agudelo A, Belizn JM, Diaz-Rossello J. Kangaroo mother care to reduce
morbidity and mortality in low birthweight infants (Review). The Cochrane Collaboration
2011.Schneider C, Charpak N, Ruiz-Pelez J, Tessier R. Cerebral motor function in very
premature-at-birth adolescents: a brain stimulation exploration of kangaroo mother care
effects. Acta Peditrica 2012 101, pp. 1045 1053.

Kinesiologia Neonatal Manual de Neonatologa 377


PROCEDIMIENTOS FRECUENTES
EN NEONATOLOGA
Dra. Scarlett Brethauer M.

Los procedimientos ms frecuentes en las unidades de cuidados intensivos neonatales son las
intubaciones endotraqueales y las punciones lumbares. En recin nacidos prematuros o graves,
la cateterizacin umbilical es muchas veces imprescindible y dentro de las complicaciones
ventilatorias, se requiere en ocasiones realizar toracostomias e instalar drenajes pleurales de
urgencia. Otros procedimientos como las pericardiocentesis, punciones vesicales, paracentesis
abdominales o punciones ventriculares se hacen con mucho menos frecuencia, en casos
puntuales y de emergencia. A continuacin se describen los procedimientos ms comunes.

Puncin lumbar
Antes de realizar la puncin debemos contar con los materiales necesarios: tubos, antispticos
((clorhexidina al 2% o 0.5% para pretrmino extremos), trocares de puncin lumbar calibre
22 25 G o mariposas calibre 23 25 G y materiales estriles para realizar el procedimiento
bajo tcnica aseptica.

El recin nacido (RN) se posiciona en decbito lateral con la columna curvada y con la
espalda previamente aseada. Se pincela la regin lumbar y se esperan 3 minutos para armar
campo estril. Se punciona trazando una lnea imaginaria entre ambas crestas iliacas debajo
de la apfisis espinosa y en direccin hacia el ombligo. Se puede sentir falta de resistencia
de los planos y salida de LCR. Se requiere mnimo 1 ml (20 gotas) para enviar la primera
muestra para gram y citoqumico y mnimo 0.5 ml para el cultivo. La aguja se retira y se cubre
con gasa estril.

Se debe diferir la puncin en casos de trastornos de coagulacin o plaquetopenia severa,


infecciones o malformaciones de la zona lumbosacra e hipertensin endocraneana. Adems
tener precaucin dado que los RN pueden presentar por la postura desaturaciones que llevan
a hipoxia y bradicardia. Otras complicaciones poco frecuentes a considerar son herniacin
cerebral, dao espinal o infecciones.

Intubacin endotraqueal
Las intubaciones son bastante frecuentes en sala de atencin inmediata durante reanimaciones
avanzadas o en pacientes hospitalizados ya sea en situaciones crticas o electivas para el
manejo de la va area, ventilatorio o administracin de surfactante en prematuros.

378 Manual de Neonatologa Procedimientos Frecuentes en Neonatologia


Se recomienda siempre revisar el buen funcionamiento de los laringoscopios y contar con
hojas N 00 para prematuros menores de 1000 grs, N 0 para prematuros en general y N
1 en los RN de trmino. Los tubos endotraqueales (TET) tambin se deben elegir de acuerdo
al peso del RN como se detalla en la tabla N 1.

Tabla N1: Tamao TET segn peso

Para fijar el TET en la comisura labial, se debe sumar 6 al peso del paciente. Es decir si el RN
peso 3 kg, el TET se fija a 9 cm aproximadamente.

Contar adems con una fuente de aspiracin con una sonda adecuada, bolsa auto inflable o
ventilador en T y las telas adhesivas para fijar.

Se optimiza previo al procedimiento la oxigenacin y se mantiene el RN monitorizado. Con


el RN en posicin de olfateo, se abre cuidadosamente la boca y se introduce el laringoscopio
sin lesionar partes blandas, traccionando la hoja hacia arriba, hasta la vallcula levantando
levemente la epiglotis. Con el 5 dedo opcionalmente se puede presionar suavemente el
cartlago tiroides hacia abajo y con la otra mano estabilizar la cabeza y luego visualizando
las cuerdas vocales introducir el TET por el ngulo derecho de la boca y hacia la lnea media
sin perder nunca la visin de las cuerdas. Se fija el TET segn el peso del paciente y se
confirma a travs de la auscultacin y posteriormente por radiografa de trax. En caso que el
RN no recupere saturacin, presente bradicardia o simplemente llore, se debe de inmediato
comenzar a ventilar a presin positiva y realizar un nuevo intento que no debe superar los 30
segundos para evitar hipoxia.

Dentro de las complicaciones ms frecuentes de las intubaciones estn los traumatismos de


partes blandas, parlisis de cuerdas vocales y edema larngeo. Menos frecuentes se describen
perforacin traqueal o esofgica.

Procedimientos Frecuentes en Neonatologia Manual de Neonatologa 379


Cateterizacin de vasos umbilicales
La cateterizacin arterial nos permite monitorizacin continua de presin arterial en pacientes
crticos adems de toma de exmenes frecuentes. El catter venoso un acceso para administrar
medicamentos o alimentacin parenteral segn el caso.

Muchas veces se requiere inmovilizar extremidades para facilitar el procedimiento. Se


preparan los materiales y en un rin solucin fisiolgica y heparina (1 unidad por ml ) y se
permeabilizan los catteres conectndolos a travs de una llave de tres pasos a la jeringa. Se
limpia la piel y se pincela con clorhexidina al 2% o al 0.5% en < 1000 grs por un dimetro de
10 cms alrededor del ombligo adems del cordn per se y se espera 3 minutos para armar
el campo. Con un cordonete se liga la base del cordn sin estrangular piel y con un bistur se
corta a 1 cms sobre la base. Visualizar ambas arterias y vena. Segn la medicin de la distancia
hombro-ombligo se determina la distancia que se introduce el catter (Figura 1 y 2).

Figura 1. Catter arterial


Grfico paralocalizacin de catter unbilical arterial segn distancia hombro-ombligo

380 Manual de Neonatologa Procedimientos Frecuentes en Neonatologia


Figura 2. Ubicacin de catter venoso

a) Catter arterial : N 3.5-5 Fr


Con una pinza kelly se toma el cordn con una mano para manipularlo ms fcilmente y con
otra pinza fina se dilata la arteria y se introduce el catter que debe pasar fcilmente. Si se
detiene alrededor de los 5 cm, cambiar el ngulo de inclinacin del cordn respecto a la piel
o intentar con la otra arteria. Si est bien posicionado, al aspirar debe salir sangre. Se deben
vigilar las primeras horas sangramientos profusos, obstrucciones del catter o cambios de
color de las extremidades inferiores del RN. Otras complicaciones son infecciones, trombosis
e hipertensin arterial.

b) Catter venoso: N 3-5 Fr


Se visualiza la vena colapsada y sin necesidad de dilatar se introduce el catter y se
deja en la posicin determinada asegurando que refluya sangre. Si no sucede, puede estar en
posicin anmala. Dentro de las complicaciones estn las infecciones y trombosis.

Una vez instalados los catteres se deben fijar con seda 2-0 al cordn y corroborar la posicin
de estos con radiografas. Dejar ambos con infusin continua para evitar obstrucciones.

Toracotoma e insercin de drenaje torcico


Las punciones pleurales se realizan de urgencia generalmente ante la sospecha o evidencia
de neumotrax a tensin para mejorar el intercambio gaseoso o para el diagnstico de
colecciones pleurales.

Procedimientos Frecuentes en Neonatologia Manual de Neonatologa 381


Bajo tcnica asptica, se punciona quinto espacio intercostal lnea axilar anterior. En el caso
de escapes areos bajo agua.

Para instalar si es necesario un drenaje, se arma campo estril bajo la misma tcnica
asptica utilizada para los catteres umbilicales. Los drenajes pueden ser de 8-10-12 Fr.
Se debe administrar sedo analgesia. Se realiza una incisin en la piel a nivel de la lnea axilar
anterior entre el 4 y 5 espacio intercostal por arriba de la costilla para no daar el paquete
neurovascular. Con una pinza kelly se disecan los planos y se introduce el drenaje haciendo
presin hacia adelante y arriba con el cuidado de fijar muy bien el trcar hasta entrar en la
cavidad pleural. Se introduce la sonda hasta que todos los orificios de drenaje queden dentro
del trax, se retira el trcar y se sella el sistema con la pinza Kelly hasta conectarlo al drenaje
bajo agua. Al despinzar debe salir aire o burbujear. Si el RN est conectado a ventilacin
mecnica debe dejarse una presin negativa, bajo aspiracin continua, de 15 a 20 cm de
agua. Se fija el drenaje a piel con seda 2.0 y se controla la ubicacin radiolgicamente.

Bibliografia.
1. Manual of Neonatal Care. Cloherty.5 Edition.2004.
2. Manual de Neonatologa. Tapia/Ventura-Junc.2 Edicin 2000.

382 Manual de Neonatologa Procedimientos Frecuentes en Neonatologia


SEGUIMIENTO
DEL PREMATURO
Dra. Monica Morgues N.

Se considera como recin nacidos (RN) de alto riesgo a los nios que han nacido con
condiciones anormales, particulares y definidas de salud, las cuales en base a la evidencia
surgida en estudios en pases desarrollados tienen una probabilidad mayor que los RN sanos
de evolucionar con morbilidad crnica, presentar secuelas o incluso de morir en su primera
infancia. Los prematuros, especialmente los ms extremos que concentran la morbimortalidad,
son el grupo ms numeroso dentro del alto riesgo en el perodo neonatal.

El ncleo duro de la mortalidad en el primer ao sigue concentrado en la mortalidad


neonatal y neonatal precoz, asociada en su mayora a la prematurez extrema constituyendo el
componente ms importante de la mortalidad infantil. Adems la morbilidad del grupo tambin
contina concentrado en el prematuro extremo y afecta la morbimortalidad del nio < de 5
aos.
La importancia de un seguimiento de nios de alto riesgo, es que se logra intervenir en
forma ms oportuna en los problemas de salud que los aquejan. No deben llegar tardiamente
ya que las terapias se vuelven ms complejas y menos efectivas. Al iniciar el seguimiento se
debe contar con la solucin a los problemas ms frecuentemente detectados, lo que obliga
a desarrollar redes de atencin y financiamiento. En la implementacin se debe considerar la
realidad local cultural y geogrfica para que sea sustentable en el tiempo. Requiere educar a la
familia al momento de nacer para que mejore la adherencia de su nio a los controles. Acercar
el consultorio o policlnico de seguimiento lo ms posible a la residencia del nio.
Se requiere entrenar equipos multidisciplinarios para abarcar todas las reas del
neurodesarrollo, sicolgicas, educacionales y nutricionales.

Seguimiento del Prematuro Manual de Neonatologa 383


Quenes son los nios de alto riesgo a seguir?
Prematuros con muy bajo peso o EG al nacer ( < 1500 g y/o < 32 semanas)

Pero tambin hay otras poblaciones que merecen seguimiento:


Prematuro moderado y tardo.
Asfixia perinatal moderada a severa.
Hiperbilirrubinemia
Malformaciones cpngnitas complejas, sometidas a ciruga mayor:
Atresias del tubo digestivo.
Hernia diafragmtica congnita.
Enterocolitis necrotizante.
Grandes defectos de pared abdominal
Cardiopatas complejas.
Neuroquirrgicos.
Etc.

Todos estos problemas son diferentes, pero requirieron ciruga mayor y anestesia, por lo que
debieran tener un seguimiento que vigile el adecuado neurodesarrollo en ellos. El cirujano y los
diferentes especialistas velan por la adecuada funcin del rgano afectado, pero es el pediatra
del seguimiento quien con el equipo multidisciplinario, tiene el enfoque de neurodesarrollo
integral y notricional.

Otras enfermedades pulmonares crnicas secundarias a uso de tecnologas


especiales, VAFO, iNO, ECMO.
Hipertensin pulmonar.
Nios que participan en estudios experimentales.

Que debemos vigilar?

Falla del crecimiento.


Morbilidad respiratoria
Trastornos del desarrollo.
Alteraciones neurolgicas.
Deficiencias sensoriales.
Alteraciones de conducta y comportamiento

En nuestra realidad muchas familias viven en situacin de pobreza, por lo que el desafo para
el equipo de salud es mucho mayor.

Los padres deben ser protagonistas de la terapia y recuperacin de sus hijos, por lo que las
unidades neonatales deben ser abiertas. ( Los padres no son visitas) El cuidado centrado
en la familia es el paradigma actual en el cual debemos desarrollar todas las estrategias de
atencin y seguimiento.

384 Manual de Neonatologa Seguimiento del Prematuro


Crecimiento:
Actualmente los prematuros reciben leches especiales, cuya indicacin peridicamente est
siendo evaluada por equipo de expertos en nutricin del prematuro. Optimizar los aportes
en casos de alteraciones gastrointestinales y apoyarse en el equipo de nutrilogos en
casos extremos: intestino corto. portadores de Ileostoma, etc. Se deben aportar vitaminas
y elementos trazas en todos los prematuros: ACD 400 UI de Vitamina D al da; hierro 2
a 3 mg/K/ da. El Zinc se recomienda adicionar 1 a 3 mg/k/da en caso de mala historia
nutricional o cuando las prdidas estn muy aumentadas.

En el seguimiento se debe evaluar el crecimiento pondo estatural y correlacionarlo con la


curva de desarrollo recomendada por la OMS para todos los nios. El permetro craneano que
da cuenta del crecimiento cerebral y se correlaciona con el rendimiento intelectual futuro, se
debe esperar que est corregido alrededor de las 40 semanas. El peso debe mantenerse en
una armona con la talla al final del primer ao. No se debe permitir el sobrepeso. Se estima
que deben ir recuperando la talla progresivamente durante la infancia, pero principalmente
durante los 2 primeros aos. Los ms inmaduros pueden hacerlo durante toda la infancia.

Red Neurolgica:
Requiere de mdicos entrenados en la pesquisa de signos neurolgicos sutiles para
lograr impactar ms precozmente. El equipo debe ser multidisciplinario: Psiclogo,
Fisioterapeuta, Terapista ocupacional, Kinesilogo, Fonoaudilogo. Es por ello que la
mejor alternativa es la habilitacin temprana, terapia que comienza desde las unidades
neonatales y contina durante los primeros meses logrando en el nio la adquisicin
de las funciones motoras que le permitan la mayor autonoma. Los programas de
habilitacin temprana logran insercin social con mejores capacidades funcionales.
Juega un rol preponderante la red social de apoyo: asistente social, educadores,
padres y familia ampliada.
Evaluaciones sicomtricas peridicas que den cuenta de los avances del nio y
orienten a la familia en el apoyo especfico que cada nio requiere. ( Bayley ; TEPSI,
WISC, etc)
Capacitar a las educadores en el apoyo personalizado para desarrollar la mayor
potencialidad existente en cada paciente. Entrenar a los padres en el apoyo en el
hogar de las reas ms dificultosas para cada nio.
Escuelas de integracin.

Red Respiratoria:
Requiere que el nio tenga y utilice un acceso fcil a consultas de morbilidad. Todos
los DBP deben estar en programas especiales de IRA con acceso a terapia especfica
con inhaladores.
Inmunizaciones especiales. Los nios con DBP acceden al uso de anticuerpos
monoclonales anti VRS especficos, los cuales son medicamento de alto costo que
est garantizado en la Ley Ricarte Soto, que entr en vigencia el 2016. Vacunacin
con AntiInfluenza anual al nio y a su grupo familiar.
Educacin a los padres para disminuir los episodios de infecciones respiratorias

Seguimiento del Prematuro Manual de Neonatologa 385


agudas. Los nios portadores de DBP no deben asistir a sala cuna ojal en los
primeros 4 aos, pero a lo menos en los primeros 2 aos.
Es importante estudiar la funcin respiratoria al inicio de la edad escolar, para
identificar a los casos con obstruccin bronquial y/o restrictivos y as otorgarles terapia
especfica para lograr una vida deportiva escolar o ms normal posible.

Red Oftalmolgica:
Requiere de Oftalmlogo entrenado en evaluar retina y estrabismo.
No solo la Retinopata tiene proteccin por GES, sino que el estrabismo tambin.
Frente a la duda diagnstica (Telemedicina) se debe poder derivar oportunamente
ya que puede que est en riesgo inminente la visin futura. Los nios durante
el seguimiento tienen proteccin financiera especial para el cambio de lentes
peridicamente.
Durante el desarrollo se deben realizar test de evaluacin de agudeza visual: Test
de mirada preferencial (Test de Teller) y otros, los cuales requieren tecnlogos
especializados y capacitados.
Los nios con limitacin visual requieren del apoyo de educadores especializados en
lectura Braile y a su vez lograr insertarlo en los colegios de integracin con el apoyo
de la tecnologa digital actual.

Red Audiolgica:
Tamizaje precoz de la sordera, que en el caso de los prematuros debe ser con
PEATCA, antes del alta de Neonatologa o cerca de las 36 a 38 semanas.
En el caso de salir alterado debe repetirse a los 15 das. Si persiste alterado, hay que
certificarlo con PEATCA e implementarlo con audifonos de alta potencia digitales antes
de los 6 meses de EGC. La meta es el lenguaje hablado, por lo que es una carrera
contra el tiempo. El GES contempla la proteccin financiera slo para el hipoacusico
severo o profundo bilateral, lo que deja fuera d