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C APTULO 58

Marta Castro Rodrguez


Mara Eugenia Garca Ramrez
DIABETES MELLITUS
Jorge Manzarbeitia Arambarri

Introduccin 40% eran mayores de 65 aos; es decir, la pre-


valencia era 10 veces mayor que en menores
En el ao 1971 se public un artculo titulado Diabe-
de 45 aos. Las proyecciones de diversos
tes en el anciano, un problema de mltiples facetas. En
estudios estiman que la cifra de diabticos cre-
ste se recababa la importancia de esta enfermedad
cer de los 12 millones actuales a 39 millones
como agente causal de incapacidad en el anciano. Sin
en el ao 2050; creen que 1 de cada 3 perso-
embargo, tuvimos que esperar casi treinta aos para dis-
nas nacidas en el ao 2000 en ese pas desa-
poner de datos y estudios dirigidos en este sentido. Esta
rrollarn diabetes a lo largo de su vida. En otro
enfermedad es paradigmtica en geriatra, pues supone
estudio se prev un crecimiento de diabticos
un modelo de envejecimiento acelerado y conjuga la pr-
del 225% de forma global, con un 460% en los
dida de funcin, complejidad por pluripatologa y la apli-
mayores de 75 aos. En breve ms de la mitad
cacin de mltiples tratamientos.
de los diabticos del mundo occidental sern
mayores de 65 aos (2).
La magnitud del problema
El binomio diabetes-discapacidad es un problema La incapacidad es predictora de prdida de
acuciante y con perspectivas an ms graves. Para ana- calidad de vida, mayor tasa de ingresos hospi-
lizar este bipolo debemos partir del anlisis de algunos talarios y en residencias de ancianos, e incre-
aspectos: mento en la carga de cuidados; adems, es un
excelente ndice de prediccin de muerte a tres
La cantidad total de ancianos diabticos va a
aos, incluso ms que los propios diagnsticos,
aumentar en un futuro cercano de una forma
como ya qued expuesto hace ms de cinco
alarmante por dos aspectos:
aos en el Cardiovascular Health Study. La
a) La cifra total de ancianos crecer considera- expectativa de vida depende del grado funcio-
blemente en el mundo occidental y en los nal, de tal modo que, a igualdad de edad, una
pases en desarrollo; por ejemplo, en Hong persona con mejor funcin tiene mayor supervi-
Kong los mayores de 65 aos pasarn de los vencia esperada. Por ello, es esencial que en la
740.000 tasados en el ao 2001 a 2.100.000 evaluacin de los pacientes con enfermedades
previstos para 2031. An ms preocupante potencialmente incapacitantes o al menos gene-
es que el porcentaje que ms va a crecer es radoras de prdida de funcin se mida de forma
el de mayores de 85 aos, poblacin que fidedigna esta variable. Los estudiosos de la
ms patologa y mayor prdida de funcin materia estn buscando marcadores fiables y
conjuga. Estas cifras reflejan la preocupacin sencillos que reflejen la funcin. De entre los
que las instituciones sanitarias de ese pas, el muchos marcadores biolgicos de prdida de
ms poblado del mundo y con una pirmide funcin y fragilidad, un concepto emparentado
poblacional an estable, tienen por el fen- con el riesgo de dicha prdida, la velocidad de
meno de envejecimiento (1). la marcha, es uno de los ms fiables, habin-
b) La prevalencia de diabetes mellitus (DM) cre- dose demostrado como un excelente predictor
cer de forma notable, por ejemplo, en Esta- de mortalidad de forma independiente de otras
dos Unidos. En ese pas, segn el Third Natio- variables.
nal Heath and Nutrition Examination Survey La prdida de capacidad se asocia a diabetes. Hay
(NHANES III), el 6,3% de la poblacin era alteraciones en la capacidad de realizar tareas de
diabtica segn los criterios aplicados en el autocuidado, motilidad y ejecutar tareas de la vida
momento en que se desarroll el trabajo. De cotidiana. Hasta ahora las complicaciones clsicas
ellos 1/3 no haba sido diagnosticado y ms del de DM se relacionaban con la microangiopata, la

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TRATADO
de GERIATRA para residentes

cardiopata isqumica, el pie diabtico y la neuropata Prevenir/retrasar el inicio de la enfermedad


perifrica. La prevalencia de discapacidad es del 66% en cardiovascular.
diabticos ancianos, mientras que en los controles es del Manejar las complicaciones relacionadas con
29%, con unas incidencias de 9,8% y 4,8%, respectiva- la diabetes de forma precoz y tan agresiva-
mente. Por ello, la prdida de funcin debe considerarse mente como sea apropiado.
un objetivo ms a medir en las revisiones de los ancianos Minimizar las tasas de hipoglucemia y efectos
diabticos. Una visin moderna de la enfermedad exige adversos de los frmacos.
que por la alta prevalencia de discapacidad en diabticos Proporcionar cuidados especializados en el
ancianos, se evalen las funciones cognitiva, afectiva y momento oportuno.
fsica como parte de la valoracin general de dichos
b) Orientados al paciente:
pacientes (3).
Adquirir educacin y destreza para el auto-
Por razones prcticas hemos dividido la asistencia
control (ver tabla 1).
es dos captulos: la atencin al paciente en la consul-
Mantener un nivel ptimo de funcin fsica y
ta externa y al paciente ingresado.
cognitiva.
Tener garantizada fcil accesibilidad a los servi-
cios y apoyos para el manejo de su diabetes.
El anciano con diabetes en la consulta
Con esta breve introduccin ya han sido documen-
La mayora de los diabticos que atendamos estar en
tados los objetivos del tratamiento de la diabetes en el
medio residencial o ambulatorio; es decir, requerirn una
anciano, pero se abre ahora un nuevo aspecto que
visin preventiva de las complicaciones en funcin del
condiciona la puesta en prctica de estos objetivos: los
pronstico funcional y vital de cada paciente concreto.
aspectos morales y ticos (4), relevantes en temas rela-
tivos al tratamiento, al cumplimiento de ste, al riesgo
Objetivos de los cuidados de hipoglucemias, al coste-efectividad y al tipo de cui-
dados proporcionados. As, el objetivo del tratamiento
Antes de iniciar este captulo es imprescindible esta-
puede variar desde perseguir slo aliviar los sntomas
blecer cules son las reas clnicas de importancia (4) y
debidos a hiperglucemia en el anciano muy frgil, a evi-
los objetivos de nuestros cuidados en el anciano diabti-
tar las complicaciones agudas, as como la prevencin
co. Varan de forma significativa respecto a los estableci-
primaria y secundaria de complicaciones crnicas. La
dos para adultos, incluso para adultos mayores, funda-
eleccin entre estas dos alternativas debera conside-
mentalmente al no proponer stos un abordaje integral
de la enfermedad diabtica. Esta carencia, manifiesta en
la mayora de guas clnicas actuales, intentaremos sub-
sanarla en este Tratado dirigido especficamente al geria- Tabla 1. Educacin bsica
tra en formacin. para el anciano diabtico
As, son siete los aspectos fundamentales a conside-
rar en la diabetes del anciano: Cmo prevenir la hipoglucemia.
La importancia de la evaluacin funcional y del Perder peso comiendo mejor.
riesgo cardiovascular. Seguimiento de la retinopata y otros problemas
La relacin existente entre resultados en trminos oculares.
de funcin y control metablico. Prevencin de los problemas en los pies.
El manejo de la diabetes en Atencin Primaria. T tienes diabetes tipo 2: significado e
La deteccin del deterioro cognitivo y la depre- implicaciones.
sin. Prevencin de complicaciones tardas.
El manejo de las principales complicaciones
Manejo del envejecimiento y la diabetes.
especficas: pie diabtico, prdida de visin, hipo-
Mejorar el seguimiento a largo plazo.
glucemias y dolor.
El paciente institucionalizado. Monitorizacin de las glucemias.
Aspectos ticos y morales del tratamiento. Tratamiento de la DM y otros: el papel de la
familia y el entorno.
Y los siguientes, los objetivos concretos del trata- Prevencin de problemas cardiacos.
miento del paciente diabtico:
Ejercicio fsico.
a) Orientados al equipo mdico:
Enfermedades intercurrentes: un desafo para el
Promover el bienestar global y una normal control de la DM.
expectativa de vida. Prevencin de DM en los familiares.

590
Situaciones clnicas ms relevantes. Diabetes mellitus

rar la expectativa de vida, el estatus socioeconmico,


las destrezas fsicas y cognitivas, y el plazo de apari- Tabla 2. Presentacin clnica de la
cin y severidad de las complicaciones crnicas. Esta DM en el anciano
eleccin no podr ser muchas veces consensuada con
el paciente, debido a su declinar cognitivo o a trastor- Asintomtico.
nos de la afectividad, pero tambin a barreras educa- Sntomas inespecficos: astenia, prdida de
cionales, culturales y emocionales. Por otra parte, el peso, cambios de humor.
paciente puede rechazar, explcita o implcitamente, el Sintomtico:
cumplimiento de un plan teraputico intensivo. El
Sntomas osmticos: sed, poliuria, nicturia,
rechazo del tratamiento debe alertar al geriatra sobre insomnio, cadas, debilidad, incontinencia.
algunos problemas subyacentes frecuentes:
Infecciones recurrentes.
Posible enfermedad depresiva. Cambios cognitivos y deterioro, depresin.
Cambios cognitivos. Alteraciones visuales: visin pobre, prdida de
Pobre situacin socioeconmica. movilidad, cadas, empeoramiento de la
habilidad para conducir.
Sndromes dolorosos: neuropata,
Screening y diagnstico de DM en poblacin vasculopata, artritis.
anciana Descompensacin metablica: coma
El screening de la diabetes en sujetos ancia- hiperosmolar, cetoacidosis diabtica.
nos (4, 5) est justificado por una serie de hechos: Enfermedades acompaantes y complicaciones:
comnmente de origen vascular.
La prevalencia de DM aumenta cuando se Angina, IAM.
incrementa la edad.
AIT, ictus.
Una alta proporcin tiene enfermedad cardiovas-
cular al momento del diagnstico clnico. Claudicacin, enfermedad vascular perifrica,
gangrena.
La deteccin precoz de maculopata y cataratas
reducir las tasas de ceguera.
La prevencin y el tratamiento temprano de la
enfermedad vascular perifrica reducir las tasas da (> 7,5%) puede ser til cuando la FPG es normal y la
de amputacin. OGTT no puede llevarse a cabo (6).
El diagnstico temprano previene futuros costes y Los criterios diagnsticos representados en la tabla 3
uso de recursos sanitarios. son una combinacin de los criterios Organizacin Mun-
dial de la Salud (WHO) y los propuestos por la ADA, y son
La presentacin de la diabetes en el anciano es a
los recomendados segn las ltimas guas clnicas euro-
menudo insidiosa y atpica; los cambios relacionados
peas:
con la edad en la percepcin de la sed y en la funcin
Las estrategias de prevencin (7) que debemos llevar
renal pueden evitar la polidipsia; la presencia de ml-
a cabo en el adulto mayor, podemos resumirlas en los
tiples patologas puede complicar el diagnstico, etc.
siguientes puntos:
La tabla 2 resume la presentacin clnica de la DM en
el anciano, estando los sntomas ordenados segn su Las recomendaciones dietticas para prevenir
frecuencia y los efectos fisiopatolgicos de la hiper- DM tipo 2 en el anciano deben ser las mismas
glucemia. que para los sujetos de edad media, pero enfa-
El screening (5) en sujetos sin otros factores de riesgo tizando la importancia de una ingesta alta de
aparte de la edad avanzada puede no estar justificado en cidos grasos poliinsaturados, incremento de la
trminos de coste-efectividad, pero a menudo es practi- cantidad de fibra, equilibrar los ingresos y los
cado. De acuerdo a la Asociacin Americana de Diabe- gastos energticos, y el consumo de alcohol de
tes (ADA), la edad lmite a partir de la cual el riesgo de DM forma regular pero moderada.
se incrementa es los 45 aos, sin hacer ninguna distincin Antes de establecer un plan de adelgazamiento,
a grupos de edad ms viejos. Recomiendan la realizacin asegurar una evaluacin nutricional por un espe-
de pruebas cada tres aos, siendo de eleccin el OGTT cialista (8, 9).
(oral glucose tolerance test) y FPG (fasting plasma gluco- En ancianos con alteracin de la tolerancia a la
se), por ser las pruebas con mayor sensibilidad, especifi- glucosa, el ejercicio regular puede reducir el ries-
cidad y valor predictivo. Las guas europeas recomiendan go de desarrollar DM tipo 2 independientemente
el OGTT particularmente en el anciano, cuando la FPG es del ndice de masa corporal.
normal pero la sospecha es alta. La HbA1c no se reco- En ancianos de alto riesgo (uno o ms factores de
mienda para el diagnstico, pero una HbA1c eleva- riesgo cardiovascular), el tratamiento con ramipril, un
IECA, puede disminuir el riesgo de DM.

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TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 3. Interpretacin de los niveles de glucosa en ayunas


y a las 2 horas post 75 g de glucosa

Clasificacin Ayunas OGTT


Normal < 110 mg/dl < 140 mg/dl
IFG 110-126 mg/dl < 140 mg/dl
IGT < 126 mg/dl 140-200 mg/dl
Diabetes < 126 mg/dl 200 mg/dl
Diabetes 126 mg/dl OGGT no necesario

IFG: impaired fasting glucose.


IGT: Alteracin de la tolerancia a la glucosa.
OGTT: Test de tolerancia oral a la glucosa.

En ancianos hipertensos de alto riesgo (EKG con


evidencia de HVI), el tratamiento con losartn, un Tabla 4. Criterios para derivar
ARA II, puede disminuir el riesgo de DM. al especialista
Intervenir sobre el estilo de vida es preferible a tra-
tar con metformina para reducir el riesgo de DM Al momento del diagnstico.
tipo 2 en los ancianos no obesos que presenten Valoracin por nutricionista.
glucosa elevada en ayunas.
Realizar screening de retinopata.
En ancianos con IGT, es posible una reduccin del
Pacientes con complicaciones vasculares
riesgo de desarrollar DM tipo 2 tratando con acar-
severas: maculopata o retinopata pre-
bosa, un inhibidor de la alfa-glucosidasa.
proliferativa (oftalmlogo), lceras vasculares o
enfermedad vascular perifrica (cirujano
Marco de trabajo vascular).
Pacientes con aumento de la dependencia e
La DM es una enfermedad progresiva, multisistmica, inmovilidad (geriatra).
crnica y a menudo enormemente compleja (10) que,
Pacientes con fallo del ventrculo izquierdo o
como consecuencia, slo puede ser tratada de forma angina inestable (cardilogo).
adecuada por un equipo de profesionales especializados
Pacientes con mal control metablico en
en cada uno de los niveles de cuidados que el paciente quienes los objetivos de HbA1c, TA o lpidos no
diabtico va a precisar. se han alcanzado (diabetlogo, ya sea
endocrino o geriatra).
Atencin Primaria Pacientes que presenten creatinina srica
140-250 mol/l (diabetlogo) o > 250 mol/l
Es necesario un equipo integrado por el mdico (nefrlogo).
de Atencin Primaria, enfermera de rea (preferi-
blemente enfermera especializada en diabetes), y,
fcilmente accesibles nutricionista y podlogo,
donde cada uno tenga bien definidas sus respon- ciruga vascular, nefrologa, cardiologa, neurologa
sabilidades. y trabajadores sociales.
Un protocolo bien estructurado a la hora de derivar Debe haber, adems, una estructura que garantice
al paciente a atencin especializada, siguiendo los la conexin con el equipo de Atencin Primaria y el
criterios establecidos en la tabla 4. nivel terciario o centros de referencia.

Atencin especializada Centros de referencia


Un geriatra, formado en DM, ser el encargado de Habitualmente son centros de excelencia clnica
proporcionar los servicios adecuados a las nece- adjuntos a una universidad, que proporcionan el
sidades de los pacientes ancianos. espectro completo de todos los cuidados especia-
Habr que proporcionar, adems, un acceso rpi- lizados. En pases como Espaa son escasos.
do y protocolizado a los servicios de oftalmologa, Desarrollan investigacin bsica y clnica aplicada.

592
Situaciones clnicas ms relevantes. Diabetes mellitus

Proporcionan formacin y cursos educacionales Identifican aspectos de la calidad de vida relacio-


para los profesionales de la salud. nados con la enfermedad o su tratamiento.
Participan en la elaboracin de las guas interna-
La valoracin geritrica integral (VGI) (de la cual la
cionales.
evaluacin funcional es un componente primario) es
objetiva (11), medible, fcil de llevar a cabo y nica
Deterioro funcional, cognitivo, depresin
herramienta que permite discriminar entre sujetos
e incapacidad en la DM
por sus individualidades. Ser, por tanto, un elemen-
Hay evidencia cientfica cada vez mayor de que la DM to crucial no slo en la valoracin inicial del anciano
se asocia con deterioro funcional e incapacidad (10), lo diabtico, sino tambin a la hora de elaborar el plan
que se traduce muchas veces en un problema social. El de cuidados y de rehabilitacin, y de monitorizar la
amplio espectro de complicaciones vasculares, la des- progresin de la enfermedad. Se ha demostrado,
compensacin metablica aguda, los efectos adversos adems, que reduce la mortalidad, incrementa la
de la medicacin y los efectos de la diabetes sobre el probabilidad de no institucionalizacin, reduce los
estado nutricional y el comportamiento pueden dar lugar ingresos hospitalarios y mejora el estado cognitivo y
a diferentes niveles de deterioro y/o incapacidad. Estos funcional. Pero no en todos los sujetos se precisa
cambios pueden suponer, adems, un efecto rebote esta intervencin. Los criterios para ancianos con
sobre la vulnerabilidad a otras co-morbilidades, sobre la diabetes que deben someterse a esta evaluacin se
independencia y sobre la calidad de vida. La edad avan- resumen en la tabla 5.
zada, por s sola, incluso en la ausencia de otros Con esto no queremos afirmar que todos los centros
diagnsticos, se asocia con discapacidad, sugiriendo de tratamiento de la DM deban adoptar la VGI como una
que la prevencin o mejora de la enfermedad slo son rutina, pero s sugerimos que la evaluacin funcional sea
parcialmente efectivas (Canadian Study of Health and una medida rutinaria en todos los ancianos con DM tipo
Aging, 1999). Este mismo estudio mostr que la DM era 2 al momento del diagnstico, y a partir de entonces de
un factor de riesgo independiente para la institucionaliza- forma peridica (se recomienda de forma anual por enci-
cin, probablemente por los efectos antes mencionados ma de los 70 aos).
sobre el estado funcional. Los mtodos establecidos para dicha evaluacin se
La evaluacin funcional, por tanto, del anciano con dia- muestran en la tabla 6.
betes utilizando mtodos adecuados, es un paso esencial La evaluacin del deterioro cognitivo tambin ha
en el proceso de evaluacin inicial; sin mtodos adecua- demostrado beneficios en ancianos con DM tipo 2, espe-
dos de valoracin el deterioro funcional puede no ser evi- cialmente cuando se realiza de forma precoz:
dente. Recordar que si bien est claramente establecida la
Predispone al clnico a considerar la presencia
fuerte asociacin entre DM y deterioro funcional, aproxi-
de enfermedad cerebrovascular y a revisar
madamente la mitad de estos deterioros no pueden ser
otros factores de riesgo vascular.
directamente atribuidos a las tpicas complicaciones de la
DM, lo cual enfatiza an ms la importancia de la valora-
cin integral del paciente.
La evaluacin del estado funcional debe ser una apro-
ximacin multidisciplinar e incluir al menos los tres domi- Tabla 5. Criterios para realizar
nios de la funcin: fsico, mental y social que debern ser valoracin geritrica integral
completados con la medida de la independencia para las en ancianos con DM tipo 2
ABVD y AIVD. Los beneficios de esta evaluacin en el
contexto de la diabetes quedan resumidos en los
siguientes puntos:
Presencia de un sndrome geritrico: sndrome
Aportan una medida de la capacidad del confusional, depresin, cadas, incontinencia,
paciente para cumplir los objetivos del trata- inmovilidad, lceras por presin o deterioro
miento y para seguir las recomendaciones funcional.
dietticas. Aqullos con comorbilidad aparte de la
Evalan la capacidad para el autocuidado y el generada por la diabetes.
manejo de la propia enfermedad. Aqullos sometidos a polifarmacia.
Valoran el impacto de las complicaciones vascula-
Aqullos con discapacidad debida a
res de la diabetes (enfermedad vascular perifrica
enfermedad vascular de MMII o neuropata que
o neuropata).
precisen un programa de rehabilitacin.
Estiman la probabilidad de beneficiarse de inter-
venciones educacionales. Ausencia de enfermedad terminal o sndrome
demencial avanzado.
Evalan la necesidad de soporte o apoyo.

593
TRATADO
de GERIATRA para residentes

pacitante y con un significativo impacto sobre la calidad


Tabla 6. VGI aconsejada en ancianos de vida. Se asocia con empeoramiento en el control
con diabetes diabtico y disminucin del cumplimiento teraputico.
Finalmente, estudios como el Baltimore Epidemiologic
tem Mtodo Project muestran que la depresin mayor tiene una OR
Funcin fsica (odds ratio) ajustada de 2,23 para predecir el inicio de
DM tipo 2.
ABVD. Barthel o ndice de Katz.
AIVD. Lawton. Riesgo cardiovascular y diabetes
Marcha. Get up and go test
Un objetivo importante de evaluar el riesgo cardiovascu-
Funcin de MMII.
lar (10) en poblacin general es identificar la enfermedad
Funcin cognitiva cardiovascular subclnica, la cual puede ser la principal
Con quejas de memoria. MMSE y test del reloj. causa de deterioro funcional no detectado o de fragilidad
Sin quejas de memoria. SPMSQ. en personas ancianas. Las tablas de prediccin del riesgo
coronario suelen identificar como riesgo alto de padecer
Funcin afectiva GDS (15 tems). un evento vascular a 10 aos a valores entre el 15-30%,
ndice de comorbilidad ndice de Charlson. pero para el propsito de la geriatra debemos matizarlo
como se muestra en la tabla 7.
Estado nutricional Los mtodos de evaluacin del riesgo cardiovascular
Anciano no frgil. Public Awareness habitualmente empleados tienen una serie de limitacio-
Checklist. nes en sujetos ancianos:
Anciano frgil Mini-Nutritional
Suelen ser extrapolados de estudios con pobla-
/ Institucionalizado. Assesment.
ciones ms jvenes.
Situacin social 3 questions test. No evalan el deterioro funcional concomitante
/ Apoyos. que permitira discriminar entre pacientes.
El riesgo calculado a 10 aos puede ser inapro-
GDS: Geriatric Depresion Scale. piadamente largo para algunos ancianos.
MMSE: Mini Mental State Examination Score. La mayora calcula el riesgo enfocado a la preven-
SPMSQ: Short Portable Mental Status Questionnaire. cin primaria, cuando aproximadamente el 50% de
VGI: Valoracin geritrica integral. los ancianos diabticos presentan lesin de rga-
no diana al momento del diagnstico, siendo en
esos casos la prevencin secundaria nuestro obje-
Puede ser un indicador temprano de enfermedad
tivo.
de Alzheimer y proporcionar acceso precoz a la
Con frecuencia, los datos utilizados son obtenidos
medicacin especfica.
del estudio de Framingham. Las caractersticas de
Permite a los pacientes y a sus familiares benefi-
esa poblacin no son extrapolables a otras reas
ciarse de forma precoz de los planes sociales y
geogrficas, pudiendo en ocasiones sobreestimar
econmicos, as como informarse sobre grupos
el riesgo, como es el caso de la Europa medi-
de consejo y apoyo.
terrnea, o infraestimarlo, el caso de Europa del
Crea oportunidades para considerar intervencio-
Norte.
nes sobre el deterioro cognitivo relacionado con la
DM: optimizar el control de glucosa, controlar la
TA y los lpidos.
Tabla 7. Definicin de alto y bajo
El deterioro de la funcin cognitiva puede suponer riesgo cardiovascular a 10
una peor adherencia al tratamiento, empeoramiento aos
de los controles glucmicos debido a la toma errtica
de la dieta y la medicacin, e incremento del riesgo de
hipoglucemia si el paciente olvida que tom la medi- Alto riesgo
cacin y repite las dosis. Enfermedad cardiovascular manifiesta (sntomas
La diabetes tambin se ha asociado de forma signifi- de enfermedad coronaria, ictus o enfermedad
vascular perifrica) o riesgo de evento coronario
cativa con la depresin, independientemente de la edad,
> 15%.
el sexo o la presencia de enfermedad crnica en algunos
Bajo riesgo
estudios, mientras que en otros la presencia de DM pare-
ce doblar el riesgo de desarrollar depresin. El fracaso No enfermedad cardiovascular manifiesta y
para reconocer y diagnosticar la depresin puede ser riesgo de evento coronario 15%.
serio, ya que se trata de una enfermedad crnica, inca-

594
Situaciones clnicas ms relevantes. Diabetes mellitus

Tabaco y diabetes La HbA1c debe medirse cada seis meses, depen-


diendo de si se alcanzan los objetivos propuestos
Datos obtenidos en estudios observacionales han
de control metablico, el control de los sntomas,
mostrado que fumar est asociado con incremento del
y si ha habido o no ingresos hospitalarios.
riesgo de muerte por causa cardiovascular en pacientes
Para pacientes ancianos diabticos sin comorbili-
diabticos, y que el abandono del hbito de fumar se
dad asociada, el nivel a conseguir de HbA1c es de
asocia con reduccin del riesgo (5). Fumar es, adems,
6,5-7,5%.
un factor de riesgo independiente para padecer DM tipo
Para pacientes frgiles (dependientes, con enfer-
2, predispone a las complicaciones diabticas microvas-
medad multisistmica, institucionalizados y aque-
culares, tales como el pie diabtico, y se asocia a peor
llos con demencia), donde el riesgo de hipogluce-
control glucmico. Como factor de riesgo especfico no
mia es alto, el control de los sntomas y evitar una
se ha estudiado de forma extensa en sujetos ancianos
descompensacin metablica debe ser lo primor-
diabticos.
dial, y el objetivo de HbA1c ser 7,5-8,5%.
En ancianos con DM tipo 2, sin comorbilidad, una
Terapia con aspirina y diabetes tipo 2 glucemia en ayunas menor de 126 mg/dl ser con-
siderado como indicador de buen control.
El Physicians Health Study, 1989 (4) mostr que una
En ancianos frgiles, incluyendo institucionaliza-
dosis diaria de aspirina de 325 mg redujo el riesgo de
dos, una glucemia basal de 126-162 mg/dl supo-
IAM en diabticos (con edades comprendidas entre los
ne minimizar el riesgo de hipoglucemias y de des-
40-80 aos). En el HOT trial, 1998 (4), el cual examin los
compensacin metablica.
efectos del tratamiento hipotensor intensivo en sujetos de
En pacientes con IMC < 25 kg/m2 en quienes no
entre 50 y 80 aos con HTA, el tratamiento adicional con
se han conseguido los objetivos de HbA1c pese a
aspirina a dosis de 75 mg/da supuso un 15% de reduc-
la dieta y las modificaciones del estilo de vida, la
cin de eventos cardiovasculares mayores y 36% de
primera lnea de tratamiento la deben constituir los
IAM, pero el ictus no se vio modificado. El mismo benefi-
insuln secretagogos (normalmente una sulfonilu-
cio se observ en pacientes diabticos y no diabticos.
rea) o la metformina.
Una revisin sistemtica de los estudios de prevencin
La metformina debe ser la primera eleccin en
secundaria, el Antiplatelet Trialists Collaboration, 1998 (4)
quienes presentan un IMC 25 kg/m2.
mostr que la terapia con aspirina reduce un tercio la
Si no se consigue el control adecuado y el IMC
muerte vascular, independientemente de la edad o de ser
25 kg/m2, asociar insuln secretagogo y metformi-
diabtico o no. El nmero de casos necesarios a tratar en
na.
dos aos tambin fue menor y dosis entre 75-325 mg/da
La edad no es contraindicacin para la metformi-
fueron efectivas de forma similar. Con todo esto podemos
na, pero s lo son el deterioro de la funcin renal
concluir que a todos los ancianos con DM tipo 2, inde-
(creatinina srica > 130 m/litro), enfermedad seve-
pendientemente de su riesgo cardiovascular basal, se les
ra coronaria, cerebrovascular o vascular perifrica.
debe recomendar tratamiento con aspirina a dosis de 75-
Una nica dosis diaria de sulfonilurea puede con-
325 mg/dl, tanto para prevencin primaria como secunda-
tribuir a mejorar la adherencia al tratamiento.
ria (11, 12).
La glibenclamida no debe prescribirse como pri-
mera opcin en los mayores de 70 aos por el
marcado riesgo de hipoglucemia.
Estrategias de tratamiento
Las tiazolindionas pueden usarse en combinacin
Control de la glucemia con insuln secretagogos o metformina cuando los
dos anteriores no se toleran combinados o cuan-
Dado que el manejo de la descompensacin aguda de
do no se alcanza el adecuado control glucmico.
la DM se detallar en la segunda parte de este captulo,
Los inhibidores de la alfa-glucosidas se pueden
aqu nos limitaremos a dar una serie de recomendaciones
utilizar para disminuir las glucemias postprandiales
(4) sobre el adecuado control glucmico y cmo conse-
cuando otras terapias no se toleran.
guirlo desde la consulta:
Cuando el tratamiento es con antidiabticos ora-
A todos los pacientes se les debe ofrecer con- les, podemos optar por la insulina como monote-
sejo sobre cmo modificar su estilo de vida, rapia o en combinacin con sulfonilureas o met-
incluyendo dieta, ejercicio y prdida de peso en formina.
aquellos con sobrepeso u obesos. Cuando el riesgo de hipoglucemia se considera
Los objetivos de niveles de glucemia deben ser moderado (insuficiencia renal, ingreso reciente) o
consensuados con el paciente (o sus cuidadores) alto (historia previa, paciente frgil con comormibi-
y definidos de acuerdo a la propia percepcin del lidad asociada, institucionalizados) y hay que utili-
paciente de bienestar y a otros factores. zar una sulfonilurea, optar por una con bajo poten-

595
TRATADO
de GERIATRA para residentes

cial hipoglucemiante, por ejemplo, glicazida, tolbutamida. Control de los lpidos


Desde que instauramos un tratamiento antidiab-
De nuevo nos limitamos a dar recomendaciones que
tico (ya sea con insulina o con ADO), hay que
faciliten la prctica mdica diaria (4):
ensear al paciente a reconocer los sntomas de
hipoglucemia y cmo tratarlos. El primer paso del tratamiento ha de ser siem-
Un adecuado control glucmico ayuda a mante- pre la modificacin del estilo de vida.
ner el desarrollo cognitivo y a mejorar el aprendi- En pacientes con dislipemia, el objetivo de HbA1c
zaje y la memoria. ser < 6,5%.
Tambin el adecuado control glucmico minimiza La terapia con estatinas suele ser bien tolerada y
los sntomas de los trastornos del humor en segura en ancianos con diabetes.
pacientes con depresin. Prevencin primaria: iniciar una estatina en
Y, por ltimo, ayuda a mantener el estado funcio- pacientes con perfil lipdico anormal con riesgo
nal y disminuye el riesgo de cadas. cardiovascular bajo ( 15%) o alto (> 15%), pero
que no tengan historia de enfermedad cardiovas-
Control de la tensin arterial cular.
Prevencin secundaria: se debe administrar trata-
Al igual que en el apartado anterior, nos limitaremos a
miento con estatinas a todos los pacientes con
dar una serie de pautas de actuacin para el control ade-
dislipemia y enfermedad cardiovascular. Hay que
cuado del anciano diabtico e hipertenso (4):
considerar, adems, la terapia con estatinas en
Los lmites para empezar a tratar la HTA en el ancianos diabticos como parte de la prevencin
anciano diabtico son 140/85 mmHg, medidos secundaria del ictus.
al menos en tres ocasiones distintas en un pe- El tratamiento con fibratos suele ser tambin bien
rodo de tres meses en los cuales se deben tolerado y seguro.
haber hecho las modificaciones necesarias del En aquellos pacientes que tras seis meses de tra-
estilo de vida (ejercicio, abandono del tabaco, tamiento con estatinas persiste la dislipemia y los
dieta si procede). TG estn elevados, considerar los fibratos como la
En ancianos frgiles, donde evitar la insuficiencia terapia de eleccin.
cardaca o el ictus tiene mayor relevancia que la Tambin sern de eleccin en pacientes con
enfermedad microvascular, el objetivo de TA es < enfermedad cardiovascular e hipertrigliceridemia
160/90. aislada.
Como mnimo, la TA debe controlarse anualmen-
te, pero es preferible semestralmente.
En pacientes con DM tipo 2 y un ictus reciente (en Complicaciones especficas de la diabetes
las ltimas cuatro semanas), el control adecuado en el anciano
de la TA, los lpidos, los antiagregantes (aspirina) y
A continuacin hablaremos de forma muy breve sobre
el adecuado control de la glucemia han demostra-
algunas complicaciones especficas de la diabetes en el
do reducir la tasa de ictus recurrente. El Progress
anciano (10).
Study muestra un alto beneficio en la reduccin
del riesgo absoluto de ictus al tratar con un IECA,
perindopril, en asociacin con un diurtico, la Pie diabtico
indapamida, en supervivientes de un ictus.
Todos los pacientes ancianos diabticos deben
La primera eleccin farmacolgica en los diabti-
recibir instrucciones sobre la autoinspeccin y el
cos hipertensos sin enfermedad renal puede
cuidado de sus pies.
incluir IECAS, ARA II, antagonistas del calcio,
Todos deben someterse al menos anualmente a
betabloqueantes o diurticos tiazdicos. En trmi-
una evaluacin por un profesional especializado
nos de eficacia comparable, los diurticos tiazdi-
para detectar factores de riesgo de ulceracin.
cos son los indicados como primera eleccin.
Aquellos en los que se detecten dichos factores
Cuando el paciente presenta microalbuminuria o
de riesgo deben incluirse en programas especia-
proteinuria, los recomendados son los IECAS. Si
les de proteccin llevados a cabo por equipos
estos no se toleran o estn contraindicados, con-
multidisciplinares.
siderar como alternativa a los ARA II.
Iones en plasma y creatinina deben ser medidos
en la revisin anual en todos los hipertensos y una Retinopata y agudeza visual
semana despus de haber iniciado tratamiento
Todos los ancianos con diabetes tipo 2 deben
con un IECA.
someterse a una revisin ocular en el momento
del diagnstico y posteriormente de forma anual.

596
Situaciones clnicas ms relevantes. Diabetes mellitus

Para mantener la visin y estabilizar la retinopata, La diabetes en el anciano hospitalizado


una condicin importante es el ptimo control de
El manejo de la diabetes en el hospital es generalmen-
la TA ( 140/80) y de la glucemia (HbA1c 6,5-
te considerado secundario en importancia tras el del
7,5%).
motivo que provoc el ingreso.
Se puede tratar de:
Cadas
Diabetes previamente diagnosticada.
Como parte de la evaluacin funcional del anciano Diabetes no conocida: objetivndose durante el
diabtico, debe haber, en el momento del ingreso cifras de glucemia en ayunas mayores de
diagnstico y anualmente, un apartado concreto 126 mg/dl o determinaciones aisladas mayores de
para evaluar el riesgo de cadas. 200 mg/dl y que tras el alta se mantendrn, con-
firmndose el diagnstico de diabetes.
Hiperglucemias con las cifras anteriormente des-
Disfuncin erctil
critas y que se normalizarn tras el alta hospitala-
Cada anciano con DM tipo 2 y enfermedad car- ria.
diovascular debe ser interrogado acerca de su
La prevalencia de diabetes en adultos hospitaliza-
salud sexual.
dos est estimada en 12-25%. El empleo de la hemo-
Los diabticos ancianos con disfuncin erctil
globina glicosilada es una herramienta til para identi-
precisan una evaluacin integral de todos los fac-
ficar la diabetes en los pacientes hospitalizados y que
tores de riesgo subyacentes.
no tenan el diagnstico previo de diabetes.
La hiperglucemia en el hospital puede ser el resultado
Dolor del estrs, descompensacin de diabticos tipo 1, tipo 2
u otras formas de diabetes, o por iatrogenia en relacin
La diabetes mellitus se asocia frecuentemente con
con frmacos. La distincin entre diabetes descompen-
dolor y concretamente en los ancianos hay una gran
sada y la hiperglucemia por estrs con frecuencia no se
variedad de causas para este dolor (tabla 8). El dolor
hace (13).
puede causar depresin, deterioro funcional, insomnio y
Es importante tambin valorar la glucemia durante la
prdida de calidad de vida. El dolor puede estar presen-
hospitalizacin porque mltiples estudios observaciona-
te como una sensacin constante de no demasiada
les han sugerido la asociacin entre hiperglucemia y un
intensidad o como sensacin punzante, quemante, o de
incremento en la mortalidad en: pacientes sometidos a
hormigueo. El examen de la neuropata sensitiva diab-
ciruga general (cuando presentaban cifras de glucemia >
tica debe incluir evaluacin de la disminucin de los
220 mg/dl), que han sufrido un infarto agudo de miocar-
reflejos osteotendinosos, disminucin de la sensibilidad
dio (si la glucemia era > 110 mg/dl), que se han someti-
distal y ocasionalmente hipotensin ortosttica. El elec-
do a ciruga cardiaca (si glucemia > 150 mg/dl), que han
tromiograma (EMG) de miembros inferiores ser tambin
precisado ingresar en la unidad de cuidados intensivos (si
obligado en todos aquellos sujetos con dolor.
glucemia > 120 mg/dl) o que han presentado un acci-
dente cerebrovascular (si la glucemia era > 120 mg/dl).

Tabla 8. Causas de dolor Tratamiento (14)


relacionadas con la DM en
Antidiabticos orales
ancianos
Su empleo para control de la hiperglucemia durante la
Infeccin. hospitalizacin no es frecuente.
Ictus. Las sulfonilureas no permiten un ajuste rpido en
Dolor neuroptico. aquellos pacientes hospitalizados cuyas glucemias son
Enfermedad vascular perifrica.
muy variables; adems, su amplia semivida induce con
frecuencia hipoglucemias.
Depresin.
El empleo de metformina est limitado en todas aque-
Demencia.
llas situaciones que favorezcan acidosis lctica: enferme-
lceras por presin.
dad cardiolgica (fundamentalmente insuficiencia cardia-
lceras en pies.
ca), situaciones de hipoperfusin, insuficiencia renal,
Artropata.
edad avanzada y enfermedad pulmonar crnica; por
Estreimiento.
todo esto su empleo en pacientes hospitalizados se
Cardiopata isqumica.
suele evitar.
Miopata (efecto secundario de frmacos).

597
TRATADO
de GERIATRA para residentes

La utilizacin de glitazonas durante la hospitalizacin frecuencia y severidad de hipoglucemias y presencia y


tampoco est indicada por el prolongado tiempo hasta severidad de complicaciones diabticas.
que comienza su efecto. La dosis de insulina necesaria se puede dividir en:
Dosis fija: que depende del tipo de insulina,
Insulina generalmente se administran en una o dos dosis
diarias.
La insulina en pacientes ingresados con diabetes tipo
Pauta mvil: es una dosis de insulina calculada de
2 es el tratamiento ms comn de la hiperglucemia.
acuerdo con las cifras de glucemia.
Se pueden dividir las indicaciones del tratamiento con
insulina segn la intencin de su mantenimiento: tempo-
ral (por ejemplo en hospitalizados) o definitiva. Dosis fija de insulina
Se calcula en relacin con el peso y la existencia o no
Insulinizacin temporal: de resistencia a la insulina.
Para pacientes con diabetes tipo 2, la dosis diaria total
Al diagnstico de diabetes mellitus:
puede oscilar entre 0,3 a 0,6 unidades/kg/da. En aque-
Glucemia basal mayor de 250 mg/dl. llos que presentan resistencia a la insulina las necesida-
Clnica cardinal. des pueden llegar a 1 unidad/kg/da.
Deshidratacin. La administracin de la insulina se puede realizar:
Cetonuria.
Una dosis diaria: de insulina de larga accin,
Otras complicaciones intercurrentes: generalmente empleada en pacientes ingresa-
dos y en combinacin con antidiabticos orales.
Enfermedad grave.
Dos dosis diarias: dos tercios de la dosis diaria
Ciruga mayor.
antes del desayuno (si es mezcla: 67% de la dosis
Tratamiento con esteroides, etc.
de NPH y el resto de insulina regular), el resto en
la cena (si es mezcla: 50% de NPH y el otro 50%
Insulinizacin definitiva: de regular).
Tres dosis: til en aquellos que tienen hipergluce-
Contraindicacin de antidiabticos orales:
mia en ayunas: dos tercios de la dosis antes del
Insuficiencia renal. desayuno (67% como NPH y el resto como regu-
Insuficiencia heptica. lar), una sexta parte en la comida (como insulina
regular) y la otra sexta parte antes de ir a dormir
Tendencia a la cetosis.
(como insulina NPH).
Fracaso primario o secundario a antidiabticos
Cuatro dosis:
orales.
Intolerancia a los frmacos orales. Dos opciones:
El empleo de insulina en perfusin intravenosa es 25% del total de la dosis, como insulina
preferible en adultos con cetoacidosis, estado hipe- regular administrada antes del desayuno,
rosmolar no cetsico, preoperatorios generales, comida y cena, el 25% restante como NPH
intraoperatorios y cuidados en el postoperatorio antes de ir a dormir.
inmediato. 1/6 parte del total como insulina ultra corta,
La transicin de la insulina intravenosa a la administra- antes del desayuno, comida y cena, y el 50%
cin subcutnea debe realizarse administrando insulina restante antes de ir a dormir, como insulina
subcutnea de rpida accin, as como insulina de inter- de larga duracin.
media o larga accin una-dos horas antes de suspender
la infusin intravenosa de insulina, ajustando posterior-
Pauta mvil de insulina
mente segn las necesidades, debido a que la vida
media de la insulina intravenosa es de menos de 10 La insulina empleada es la de corta duracin (lispro o
minutos; por ello, los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo regular), la dosis depende de los niveles de glucemia
2 de larga evolucin, con una secrecin de insulina end- (tabla 9).
gena insuficiente, tienden a hacer hiperglucemia si no se En pacientes que mantienen dieta oral, los controles
toman estas medidas. glcemicos bsicos se realizarn en el desayuno y en la
En el empleo de insulina subcutnea es importante cena como mnimo. En los pacientes que estn en dieta
tener en cuenta: el empleo previo de antidiabticos ora- absoluta, los controles glucmicos se realizarn cada cua-
les y/o insulina, hbitos dietticos, peso, tiempo de evo- tro-seis horas para ajustar mejor las necesidades de insu-
lucin de la diabetes, control domiciliario de glucemias, lina. En aquellos pacientes que tienen perfusin de insulina
intravenosa se realizarn glucemias cada hora hasta que

598
Situaciones clnicas ms relevantes. Diabetes mellitus

los niveles se mantengan estables, y a partir de ese


momento se realizarn cada dos horas. Tabla 11. Objetivos teraputicos en
En pacientes crticos los objetivos de glucemia sern ancianos
de 110-180 mg/dl generalmente precisarn insulina intra-
venosa. Anciano
En pacientes no crticos se deberan conseguir gluce- ADA Anciano discapacitado
mias preprandiales de 90-130 mg/dl y postprandiales < HB 1Ac <7 7-8 < 8,5
180 mg/dl, empleando para ello insulina subcutnea si es
Gluc. basal 80-120 100-140 < 200
necesario.
Segn las ltimas recomendaciones de la ADA, el con- Gluc.
trol de glucemias plasmticas en adultos diabticos son: postprandial < 180 180-200 < 240

Glucemias preprandiales: 90-130 mg/dl.


Glucemias mximas postprandiales: menores de 180
mg/dl. Complicaciones de la diabetes
Hemoglobina glicosilada: menores de 7%.
La correlacin entre hemoglobina glicosilada y niveles de
Hipoglucemia
glucemia en plasma es como sigue en la tabla 10. La hipoglucemia iatrognica causa morbilidad fsica
Pero los objetivos teraputicos son diferentes en el recurrente, ocasionalmente persistente y morbilidad psi-
anciano, dependern fundamentalmente de su situacin cosocial, o ambas. Es ms frecuente en pacientes con
funcional, principal marcador pronstico en esta pobla- diatebes tipo 1 o diabetes tipo 2 de larga evolucin.
cin (tabla 11). La frecuencia de episodios de hipoglucemia severa en
diabetes tipo 2 es aproximadamente un 10% de los que
se producen en diabticos tipo 1.

Fisiopatologa
La primera defensa ante la disminucin de la concen-
tracin de glucosa es el descenso en la secrecin de
Tabla 9. Pauta mvil de insulina insulina, la segunda sera el glucagn, posteriormente la
epinefrina, el cortisol y hormona del crecimiento (estos
Glucemia plasmtica Insulina regular dos ltimos actan ante hipoglucemias prolongadas).
70-200 Nada Los tres primeros mecanismos de defensa estn alte-
rados en pacientes con diabetes tipo 1 y pueden estar
201-250 Aadir 5 unidades reducidos en los diabticos tipo 2 de larga evolucin: as
251-300 Aadir 10 unidades como descienden los niveles de glucosa, no descienden
los de insulina, ni aumentan los de glucagn ni los de epi-
301-350 Aadir 15 unidades
nefrina. La respuesta atenuada de la epinefrina es tam-
351-400 Aadir 20 unidades bin un marcador de la respuesta reducida simptico-
adrenal y, por lo tanto, de la respuesta autonmica.
Hipoglucemia asociada a fallo autonmico (figura 1 y
tabla 12).
Tabla 10. Correlacin Los sntomas que los pacientes experimentan cuando
de la Hb glicosilada tienen una hipoglucemia pueden ser catalogados en tres
con la glucemia categoras: sntomas neuroglucopnicos (confusin, alte-
racin del comportamiento, incoordinacin, dificultad para
hablar, coma, convulsiones...), sntomas autonmicos
Hb glicosilada Glucosa en plasma (mg/dl)
(hambre, temblor, sudoracin...) y generales (como males-
6 135 tar, nuseas o cefalea).
7 170 Factores de riesgo para desarrollar hipoglucemia en la
diabetes son:
8 205
Exceso absoluto o relativo de dosis de insulina:
9 240
Dosis excesivas de insulina durante la enfer-
10 275 medad, o por utilizar un tipo de insulina ina-
11 310 decuado.
Disminucin de aporte exgeno de glucosa
12 345 (reduccin en la ingesta, obviar comidas, retra-

599
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Figura 1. Fisiopatologa de la hipoglucemia

Dficit de insulina

No t DM 1 No s glucagn

Insuficiente recambio
de insulina

Hipoglucemia

Hipoglucemia desapercibida Defecto en la contrarregulacin


de glucosa

Respuesta autonmica reducida

t sntomas s epinefrina

Tabla 12. Fisiopatologa de la hipoglucemia

Glucosa Insulina Glucagn Epinefrina


No DM ? ?
DM 1 No No ? Atenuado ?
Defecto en la contrarregulacin
Hipoglucemia asintomtica
Hipoglucemia asociada
a fallo autonmico
DM 2 - no ? ? - no ? ? - atenuada ?

so en el vaciamiento gstrico...). Las pautas de insulina que minimizan el riesgo de


Aumento en la utilizacin de glucosa (ejerci- desarrollar hipoglucemias son aquellas que incluyen el
cio...). empleo de insulina de larga duracin y de corta duracin
Descenso en la produccin endgena de glu- en las comidas.
cosa (consumo de alcohol).
Incremento en la sensibilidad a la insulina (des-
pus del ejercicio, en la madrugada, prdida de Tratamiento
peso, frmacos que aumentan la sensibilidad a Una vez objetivada la hipoglucemia y si el nivel de con-
la insulina...). ciencia es bajo, se inicia infusin de glucosmn intrave-
Disminucin del aclaramiento de la insulina noso; a medida que se recupera el nivel de conciencia se
(insuficiencia renal). administrarn sueros glucosados 5-20%, y si es posible
Compromiso fisiolgico: reposicin va oral con lquidos azucarados. Si la hipoglu-
cemia es causada por antidiabticos orales es preciso
Dficit de insulina. mantener en observacin estrecha al paciente al menos
Historia de hipoglucemias severas. 24 horas; si es por insulina ser al menos durante 12
Terapias agresivas hipoglucemiantes. horas.
En el estudio UK Prospective Diabetes Study se registr Una vez superado este episodio agudo, ser necesa-
una incidencia mayor de hipoglucemia en pacientes que rio revisar toda la medicacin para evitar nuevos episo-
usaban metformina, sulfonilureas o insulina. dios.

600
Situaciones clnicas ms relevantes. Diabetes mellitus

Crisis hiperglucmica en el anciano Dolor abdominal, nuseas y vmitos son ms frecuen-


tes en la cetoacidosis.
Las crisis hiperglucmicas pueden estar caracte-
El nivel de conciencia empeora hasta el coma en el
rizadas por presentar un sndrome hiperglucmi-
estado hiperosmolar.
co hiperosmolar, cetoacidosis o tener elementos de
Los ancianos tienen mayor riesgo de desarrollar hiper-
ambas.
glucemia hiperosmolar, porque tienen deteriorada la sen-
Wachtel y colaboradores encontraron entre las crisis
sacin de sed y muchas veces fsicamente no pueden
hiperglucmicas cetoacidosis en 22% de los casos,
acceder a fluidos, lo que contribuye a la deshidratacin.
hiperglucemia hiperosmolar en el 45% y en el resto
caractersticas de ambos. Casi una tercera parte de los
que presentan acidosis e hiperosmolaridad son mayores Fisiopatologa
de 60 aos de edad.
Se puede resumir en el esquema de la figura 2.
La mortalidad en la hiperglucemia hiperosmolar es de
aproximadamente 10% en menores de 75 aos y de
19% en la edad comprendida entre 75-84, y 35% en los Hallazgos de laboratorio
mayores de 84 aos. En los que desarrollan cetoacido-
En la evaluacin inicial del anciano con hiperglucemia
sis, la mortalidad es de 8% entre los de 60-69 aos de
hay que determinar: glucemia en plasma, electrolitos,
edad, 27% entre los de 70-79 aos, y 33% entre los
bicarbonato, BUN, creatinina, CPK, fosfato, cetonuria,
mayores de 79 aos.
anion gap, ph venoso, y hay que realizar un ECG y radio-
grafa de trax.
Causas precipitantes La leucocitosis con neutrofilia puede estar presente sin
Ms del 40% de los ancianos que presentan una cri- infeccin intercurrente, por estrs y deshidratacin; por el
sis hiperglucmica no estn diagnosticados de diabetes. mismo mecanismo puede estar tambin elevada la
Contribuyen a su desarrollo: hemoglobina, hematocrito y VCM.
La creatinina suele estar elevada. En crisis hipergluc-
Omisin del tratamiento antidiabtico. mica tambin se elevan las transaminasas, LDH, CPK,
Infecciones: neumona, tracto urinario, sepsis, amilasa y lipasa, colesterol y triglicridos.
abscesos.
Eventos vasculares: ACVA, IAM, TEP, trombosis
mesentrica. Tratamiento
Traumatismos: TCE-hematoma subdural. Fluidos
Eventos gastrointestinales: pancreatitis aguda,
colecistitis aguda, obstruccin intestinal. Los fluidos reestablecen el volumen intravascular,
Iatrognico: dilisis peritoneal, nutricin parenteral mejoran la sensibilidad a la insulina, reducen los niveles
total. de hormonas contrarreguladoras y disminuyen los niveles
Alteraciones endocrinolgicas: acromegalia, tiro- de glucosa independientemente de la insulina.
toxicosis, Sd. de Cushing, feocromocitoma, glu- La infusin de lquidos inicial depende de la situacin
cagonoma. cardiolgica y del grado de deplecin de volumen, nor-
Frmacos y drogas: esteroides, agentes simpati- malmente 15-20 ml/kg/hora en la primera hora. El clcu-
comimticos, diurticos (tiazidas) betabloquean- lo del dficit de agua se basa en la concentracin de
tes, antagonistas del calcio, bloqueantes H2 sodio, que hay que interpretar con cautela puesto que la
(cimetidina), fenitona, antipsicticos (clorpromaci- hiperglucemia e hiperlipemia pueden causar pseudohipo-
na, clozapina, olanzapina, risperidona), interfern natremia (tabla 13):
alfa, ribavirina, inhibidores de la proteasa, penta- Na corregido: [Na+] + 1,6 (glucosa in mg/dl 100) / 100
midina, l-asparagina, FK506, alcohol, cocana, + 0,002 (triglicridos en mg/dl).
xtasis.
Df. de agua (L): 0,6 * (peso en kg) * (1-140/ [Na+]).

Presentacin clnica
Insulinoterapia
La cetoacidosis evoluciona rpidamente en un perodo
de horas; sin embargo, la hiperglucemia hiperosmolar La insulinoterapia no debera iniciarse en pacientes
tiende a evolucionar en das. La deshidratacin puede con hipotensin y severa hiperglucemia hasta que se
empeorar por el uso de diurticos. haya repuesto el volumen. La insulina favorece la entrada
El olor afrutado del aliento indica la presencia de ace- de glucosa a la clula, con el traslado de agua desde el
tona desde la cetognesis. La respiracin de Kussmaul espacio extracelular al interior de la clula. La insulina
puede aparecer para compensar la acidosis metablica. tambin favorece la entrada de potasio al interior de la
clula, por lo que tambin habr que vigilar los niveles de

601
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Figura 2. Fisiopatologa de la hiperglucemia

Dficit de insulina o exceso de hormonas contrainsulares

Tejido Hgado Msculo


adiposo

Liplisis Aumento de produccin de glucosa Proteolisis


y disminucin de la captacin

Gluconeognesis Gluconeognesis

Incremento cidos grasos libres Hiperglucemia Incremento de aminocidos

Cetognesis aumentada Glucosuria

Cetonemia y cetonuria Diuresis osmtica

Cetoacidosis Prdida de electrolitos


deshidratacin
Reduccin de aclaracin
de cuerpos cetnicos Reduccin del filtrado glomerular

Hiperosmolalidad Acidosis lctica

Reduccin en la perfusin tisular

Cetoacidosis pura Sndrome hiperosmolar puro

ste.
Tabla 13. Aporte de fluidos Durante la crisis hiperglucmica se produce resisten-
en la descompensacin cia a la insulina, precisando la administracin de niveles
hiperglucmica suprafisiolgicos de sta, para prevenir la cetognesis,
gluconeognesis y lipolisis, as como resolver la hiperglu-
Tiempo Volumen cemia hiperosmolar.
1. hora 1-2 l de SSF Es preferible la administracin inicial intravenosa en
2. hora 1 l de SSF perfusin. Como la sensibilidad a la insulina desciende
con la edad, en los ancianos son necesarias mayores
3. hora 500 ml-1 l SSF
dosis de insulina durante el manejo inicial.
4. hora 500 ml-1 l SSF o glucosalino
Lo primero insulina regular, 10 U iv 0,1 U/kg/h.
5. hora 500 ml-1 l SSF o glucosalino
Iniciar la perfusin de insulina a 5 U/h 0,1
Total primeras 5 horas 3,5-5 l U/kg/h.
6.-12. 250-500 ml/h glucosalino Incrementos de 1 U/h cada una o dos horas si
desciende la glucosa menos de 10% o no mejora
SSF: Suero salino-fisiolgico. la acidosis.

602
Situaciones clnicas ms relevantes. Diabetes mellitus

Descensos de insulina en una o dos unidades


cuando la glucosa es < 250 mg/dl. Tabla 14. Aporte de potasio
No disminuir la perfusin de insulina a menos de 1 en la descompensacin
U/h. hiperglucmica
Si no es posible la perfusin, la dosis inicial iv ser
de aproximadamente 0,15 U/kg, se seguir de la K srico K adicional en sueros
administracin subcutnea o intramuscular de 0,1
< 3,5 40 mEq/l
U/kg/hora cuando la administracin iv no es posi-
ble, con lo que se consigue un descenso de glu- 3,5-4,5 20 mEq/l
cosa de 100 mg/dl/h. 4,5-5,5 10 mEq/l
Aadir glucosados al 5% para mantener la gluce-
> 5,5 Parar la infusin de K
mia entre 120 y 180 mg/dl.
Si la glucemia desciende a 60 mg/dl hay que parar
la perfusin durante 30-60 min y despus reiniciar
la infusin. Fosfato
Si la glucosa cae y se mantiene a 100 mg/dl o
En las crisis hiperglucmicas, el fosfato pasa del espa-
menos, se cambiar el suero por un glucosado al
cio intracelular al extracelular, por lo que los niveles pue-
10%, para mantener la glucemia entre 120-180
den estar normales o elevados. Con la diuresis osmtica,
mg/dl.
sin embargo, se pierde fosfato en la orina y se favorece la
Una vez que el paciente puede comer, y el anin
deplecin de ste. Las potenciales complicaciones de la
gap est normalizado, hay que considerar el cam-
hipofosfatemia son la parada cardiaca, agotamiento de la
bio a insulina subcutnea.
musculatura respiratoria, rabdomiolisis, depresin del
Hay que iniciar la administracin de insulina de
SNC, coma, fallo renal agudo y anemia hemoltica.
accin rpida con la perfusin de insulina, al
Pero la reposicin de fosfato intravenoso puede con-
menos en los ltimos 30 min.
ducir a hipocalcemia e hipomagnesemia sintomticas,
Hay que considerar la iniciacin de insulina de
por lo que sta slo se realizar si los niveles de fosfato
accin larga en este momento, generalmente en el
son menores de 1,5 mg/dl, se administrar KP intrave-
desayuno o la cena.
noso (30-60 mM en 12-24 horas. La reposicin oral es
En pacientes que ya tenan insulinoterapia hay que
preferible a la intravenosa, y se iniciar tan pronto como
iniciar la dosis previa y reevaluar.
sea posible.
En pacientes que no tenan previamente insulino-
terapia, considerar insulina de corta y larga
accin.
Complicaciones de las descompensaciones cetsicas-
Evitar la transicin a antidiabticos orales hasta
hiperosmolar
que se ha resuelto la situacin aguda y la funcin
renal se ha normalizado.
Pancreatitis

La amilasa y lipasa srica pueden aumentar hasta tres


Bicarbonato veces su valor normal sin evidencia en pruebas de ima-
gen de pancreatitis. Pero la coexistencia de pancreatitis
La administracin de bicarbonato est reservada para
aguda es posible entre 10-15% de las veces con la ceto-
aquellos con manifestaciones clnicas de acidemia o pH
acidosis, parece estar asociada a un aumento severo de
menor de 7. Generalmente una o dos ampollas de bicar-
triglicridos; la mitad de los pacientes con hipertrigliceri-
bonato sdico (50-100 mEq) se aaden a un litro de glu-
demia severa fue diagnosticada de pancreatitis basndo-
cosalino y se administra en una o dos horas. Si el pota-
se en pruebas de imagen (CT). Se ha visto, asimismo,
sio est tambin bajo se aadirn 10 20 mEq de ClK al
que los pacientes que desarrollaron pancreatitis, tambin
suero. Se confirmar el pH 30 minutos despus de la
tenan acidosis metablica e hiperglucemia ms severas.
administracin, repitiendo el tratamiento si an el pH es
El cuadro clnico se resuelve cuando se resuelve la ceto-
menor de 7.
acidosis.

Potasio
Rabdomiolisis
No se administrar potasio si ste es mayor de 5,5 o
Muchas veces pasa inadvertida, en algunas series su
en pacientes en anuria. En la tabla 14 se indican las can-
frecuencia es de un 17%. Es ms frecuente en pacientes
tidades de potasio por litro de suero, segn sea el propio
ancianos, con mayor osmolalidad y con fallo renal agudo.
potasio srico.
En estos casos la mortalidad es mayor.

603
TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tromboembolismo Para evitarlo, algunos autores proponen la utilizacin


La diabetes en s misma est asociada con anormali- de coloides en lugar de cristaloides para tratar la hipo-
dades protrombticas: alteraciones endoteliales, aumen- tensin inicial en estos pacientes.
to del inhibidor del plasmingeno, descenso de protena
C, hiperactividad plaquetaria. En las crisis hiperglucmi- Bibliografa
cas, la combinacin de deshidratacin severa, aumento 1. Chou KL, Chi I. Functional disability related to diabetes
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acidosis al inicio del cuadro, pero la hipercloremia se 4. Clinical Guidelines for type 2 Diabetes Mellitus. European
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ocho horas despus del inicio del tratamiento. Sucede
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porque las prdidas de cloro son menores que las de
7. Canadian Diabetes Association. Disponible en:
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como sales de sodio, y, adems, se incrementa la reab- 8. NICE Guidelines 2002. Type 2 diabetes. Disponible en:
sorcin de cloro en el tbulo proximal. Adems, con los http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelines.com-
sueros se repone sodio y cloro. Generalmente no tiene pleted.
consecuencias clnicas y se corrige en las 24-48 horas 9. SIGN guidelines 2001. Management of diabetes. Dispo-
por excrecin renal. nible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/55/
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El edema cerebral asintomtico es muy comn. Puede Geritrica; 2002.
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ciado con menores presiones parciales de CO2 (provoca Atencin Sanitaria al Anciano. Madrid: Sociedad
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12. Sinclair AJ, Girling AJ, Bayer AJ. Cognitive dysfunction
BUN, descenso lento de sodio en suero (ambas reflejan
in older subjects with Diabetes Mellitus. Diab Res Clin
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tratamiento con bicarbonato (que provoca hipoxia cere- 13. Scheen AJ. Non-insulin-dependent diabetes mellitus in
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Si el diagnstico se confirma, se debe iniciar la adminis- Gerontol 2001; 56 A: M5-M13.
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Lectura recomendada
Dilatacin gstrica aguda Standards of medical care in diabetes. American Diabetes
Es una complicacin fatal inducida por la hipertonici- Association. Diabetes Care 2005; 28 (suppl. 1).
Lillian F, Lien M, Angelyn Bethel, Mark N. Feinglos. In- hos-
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2 diabetes. Med Clin N Am 2004; 88: 1107-16.
Sndrome de distrs respiratorio del adulto Jason L, Gaglia, Jennifer Wyckoff, Martin J. Abrahamson.
Acute hyperglycemic crisis in the elderly. Med Clin N Am
Se produce por aumento de la presin en la aurcula 2004; 88: 1063-84.
derecha y el descenso de la presin onctica; los sue- Pavn de Paz I, Silveira Rodrguez B, Elviro Pea R. Insulina
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mayor gradiente alveolo-arterial (A-a), disnea, hipoxe-
mia o infiltrados pulmonares hacen sospechar este
diagnstico.

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