PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MELAK
Jalan Sendawar Raya - Melak (0545) 41087 Kode Pos 75565

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: 445.1-445.2/ /TU/2017
Pada hari ini sabtu tanggal delapan bulan April Tahun Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di
Puskesmas Melak berdasarkan keputusan kepala Puskesmas Nomor 445.1-445.2/794 /TU/2017
Tanggal 8 Agustus 2017. Yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama NIP Golongan/Pangkat Jabatan Panitia

1 H. Armain,Skm 19700501 199103 1 006 111c / Penata Ketua
2 Noviani Fahleviana,Amd.,Far 19841109 201101 2 008 111a / Penata Muda Sekretaris
3 Herlinda,S.Farm.,Apt - - Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan dan menerimakan hasil pekerjaan pembelian alat kesehatan
Pada Puskesmas Melak yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : CV. Sumifin Karya Mandiri

Alamat perusahaan : Jl. Perum Batu Ampar Lestari Blok C3D NO.3 RT. 6 Batu Ampar
Balikpapan Utara
Sebagai realisasi Surat pesanan : Nomor 445.1 - 445.2/794 /TU/2017 Tanggal: 8 Agustus 2017
Dengan hasil pekerjaan sebagai Berikut

No Nama Barang Kemas Kuantitas Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan

an
1 Strip Glucose Easytouch 25S Botol 8 Rp. 95.000 Rp. 760,000
2 Strip Cholesterol Easytouch 10S Botol 11 Rp. 185,000 Rp. 2,035.000
3 Strip Urid acid Easytouch 25S Botol 6 Rp. 90,000 Rp. 540,000
4 E-Z Cleanser Mindray BC-3200 Botol 1 Rp. 680,000 Rp. 680,000
5 Lyse Mindray BC-3200 Botol 1 Rp.1,600.000 Rp. 1,600.000

Jumlah Rp. 5,615,000

Ppn 10% Rp. 561.500
Harga Rp. 6,176,500
Terbilang Enam Juta Seratus tujuh Puluh
Enam Ribu Lima Ratus rupiah
Harga tersebut sudah termasuk pajak

Demikian berita acara penerimaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Yang Menyerahkan
CV SUMIFIN KARYA MANDIRI Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
1.H. Armain,Skm 1.
2. Noviani Fahleviana,Amd.,Far 2.
3. Herlinda,S.Farm.,Apt 3.
RASINO
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MELAK
Jalan Sendawar Raya - Melak (0545) 41087 Kode Pos 75565

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 445.1-445.2/ /TU/2017

Pada hari ini Kamis Tanggal tiga belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh belas bertempat di Puskesmas
Melak berdasarkan keputusan kepala Puskesmas yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hj. Ena Rosana ,A.md.Kep

NIP : 19620116 198303 2 006
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PKK) Puskesmas Melak

Telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang pengadaan Alat kesehatan sesuai dengan
berita acara pemeriksaan barang Nomor : 445.1-445.2/ /TU/2017 Tanggal Agustus 2017 dengan
hasil sebagai berikut :
No Nama Barang Kemas Kuantitas Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan
an
1 Strip Glucose Easytouch 25S Botol 8 Rp. 95.000 Rp. 760,000
2 Strip Cholesterol Easytouch 10S Botol 11 Rp. 185,000 Rp. 2,035.000
3 Strip Urid acid Easytouch 25S Botol 6 Rp. 90,000 Rp. 540,000
4 E-Z Cleanser Mindray BC-3200 Botol 1 Rp. 680,000 Rp. 680,000
5 Lyse Mindray BC-3200 Botol 1 Rp.1,600.000 Rp. 1,600.000

Jumlah Rp. 5,615,000

Ppn 10% Rp. 561.500
Harga Rp. 6,176,500
Terbilang Enam Juta Seratus tujuh Puluh
Enam Ribu Lima Ratus rupiah
Harga tersebut sudah termasuk pajak

Demikian berita acara penerimaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Melak , Agustus 2017

Yang menyerahkan, Penyedia Barang Yang menerima,
CV. SUMIFIN KARYA MANDIRI Penjabat Pembuat Komitmen

RASINO Hj. Ena Rosana,A.md.Kep

NIP. 19620116 198303 2 006
UNTUK DINAS
Lember ke_____ Tahun Anggaran 2017
Nomor Bku: 0136
Kode Rekening:5.2.2.05.01

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah Terima Dari : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran PKM Melak
Jumlah Uang : Rp. 6,176,500
Terbilang : Enam Juta Seratus tujuh Puluh Enam Ribu Lima Ratus
Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja alat kesehatan Puskesmas Melak tahun Anggaran 2017
Sesuai nota terlampir

Setuju dan lunas dibayar tanggal Melak, Agustus 2017

Agustus 2017
Bendahara Pengeluaran Tanda terima

Linda RASINO
NIP. 19840810 200701 2 003

Disetujui Dibayar
Penguna Anggaran/

Hj. Ena Rosana,A.md.Kep

NIP. 19620116 198303 2 006