I.

Generalidades del tratamiento con lquidos

Los pacientes a menudo no estn en condiciones de mantener por s solos un equilibrio
hidroelectroltico adecuado, o padecen trastornos secundarios al mismo; en estos casos, se hace
necesario el tratamiento mdico con lquidos y electrolitos. Los principios para el tratamiento con
lquidos y electrolticos son:

A. Administrar los requerimientos diarios basales: En condiciones normales, en ausencia de

trastornos hidroelectrolticos, cuando un paciente no puede o no debe utilizar el tubo digestivo, se
deben suplir las necesidades mnimas basales de agua, energa y electrolitos:

1. Agua: las necesidades mnimas corresponden al sumatorio del volumen urinario mnimo
necesario para eliminar la sobrecarga diaria de solutos (500 ml/d) y las prdidas insensibles
(piel y aparato respiratorio: 500-1000 ml/d) menos el agua endgena producida por el
metabolismo (300 ml/d). Para mantener una diuresis entre 1.000 y 1.500 ml/d son
necesarios de 2.000 a 3.000 ml/d.

2. Electrolitos: Na: 50-150 mEq/d; K: 40-60 mEq/d y Cl: 100 mEq/d.

3. Energa: 100-150 gr glucosa/d para reducir al mximo el catabolismo proteico e impedir la

cetosis.

Para mantener estos mnimos basta con administrar 2.000-3.000 ml de sueros glucohiposalinos
(glucosa al 5% y ClNa al 0.45%) o bien alternando 1.000 ml de glucosado al 5% con glucosalino
(glucosa 5%; ClNa 0.9%) aadiendo 10 mEq de ClK en cada 500 ml.

Si la situacin del paciente se prolonga durante ms de 7 das, es necesario aadir calcio, magnesio,
fsforo, vitaminas y protenas mediante preparados de nutricin parenteral (total o perifrica)

B. Reemplazar prdidas y corregir dficits: Para calcular las prdidas de agua, lo mejor es
controlar el peso diariamente del paciente. Prdidas insensibles: sudacin y aparato respiratorio (500-
1000 ml/d), ambas deben reponerse con glucosado al 5% o hiposalino (0.45%); prdidas
gastrointestinales, urinarias y desplazamientos internos rpidos de lquidos; stas deben corregirse
con salino isotnico.

C. Prever y corregir prdidas adicionales: fiebre, sudacin, poliuria...

II. Alteraciones en la composicin corporal de sodio y

agua
El agua corporal total (ACP) representa el 60% del peso (50% en mujeres) y se distribuye como
sigue: 2/3 en el lquido intracelular (LIC) y 1/3 en el lquido extracelular (LEC) donde, a su vez, las
3/4 corresponden al lquido intersticial y 1/4 al plasma.

Los cambios en el LEC dependen de la ganancia o prdida de sodio que hace secundariamente que se
gane o pierda agua.

A. Depleccin del LEC

Situaciones en las que se pierde tanto sodio como agua.

Clnica: Anorexia, nuseas, vmitos, ortostatismo y sncope (en casos graves se puede llegar
al shock y coma) y prdida de peso.
 Disminucin de turgencia de la piel, hundimiento ocular, oliguria, disminucin de la sudacin y
taquicardia.

Causas: Prdidas gastrointestinales, renales (diurticos o nefropatas), enfermedad

suprarrenal, hemorragia o formacin de tercer espacio.

Tratamiento: Reponer agua y electrolitos por va oral o intravenosa dependiendo de la

gravedad.

B. Exceso de LEC

Clnica: Aumento de peso (es el signo ms sensible y constante); edemas que aparecen
cuando ya hay un acmulo de 2-4 litros; otros: disnea, taquipnea, aumento de PVY, reflujo
hepatoyugular, crepitantes y galope por tercer tono.

Causas: retencin de sodio y agua (insuficiencia heptica, cardiaca y renal y en el sndrome

nefrtico)

Tratamiento: etiolgico y diurtico.

C. Poliuria

Se define como una diuresis diaria mayor a 3-4 litros; sta a su vez puede ser acuosa (osmolalidad
urinaria < 250) u osmtica (osmolalidad urinaria > 300):

1. Diuresis osmtica: Diabetes mellitus, yatrgena (tratamiento con salino, manitol);

alimentacin hiperproteica.

2. Diuresis acuosa: Infusin de soluciones hipotnicas; polidipsia primaria (generalmente

Na=135-140); diurticos de asa; diabetes inspida (Na=140-145)

D. Osmolalidad plasmtica e hiato osmolar

La osmolalidad plasmtica normal es de 280-295 mosmol/Kg; se puede calcular en el laboratorio y a

partir de la frmula: 2[Na + K] + (Gluc/18) + (BUN/2,8). Cuando la osmolalidad calculada y la
determinada por el laboratorio difieren en ms de 10 mOsm/L, denota la presencia de osmoles no
calculados (hiato osmolar) que pueden corresponder a manitol, glicina, lpidos, protenas o alcoholes
txicos.

E. Hiponatremia

Se dice que hay hiponatremia cuando el Na plasmtico es menor de 130 mEq/l. La hiponatremia suele
acompaarse de hipoosmolalidad.

1. Clnica: fundamentalmente neurolgica (focalidad si existe enfermedad de base):

120-125: Nuseas y vmitos

115-120: Cefalea, letargia y obnubilacin

100-115: convulsiones y coma

2. Diagnstico diferencial (ver cuadro)
3. Tratamiento:

a. Calcular dficit de Na:[0.5 x Kg x (Na+ deseado - Na+ plasmtico)]

b. Asintomtica o leve: 0.5 mEq/h hasta Na=120

c. Convulsiones o grave: 5-10 mEq/l rpidamente;1-1.5 mEq/l/h

d. Depleccin volumen: Salino

e. Edematoso: Poca ingesta H2O; Grave: Seguril + Salino hipertnico; Dilisis

F. Hipernatremia (Na > 150 mEq/L)

Todos los estados de hipernatremia se asocian con un aumento de la osmolalidad plasmtica. La

clnica es variable: temblor, irritabilidad, ataxia, espasticidad, confusin, convulsiones y coma. Las
causas podemos dividirlas en tres grandes grupos: prdida de agua libre, baja ingesta de agua y
aumento neto de sal.
Las concentraciones de soluto (osmolalidades) deben ser iguales dentro y fuera de las clulas
porque (Acuaporinas) hacen que las membranas celulares sean permeables al agua.1,2 La "bomba
de sodio" (Na +/ K + -ATPasa) excluye funcionalmente el sodio de las clulas, Intercambindolo por
potasio mediante transporte activo. Aunque el sodio es En gran medida extracelular y el potasio es
intracelular, los fluidos corporales pueden ser considerados Como en una sola "tina" que contiene
sodio, potasio y agua, debido a que los Los gradientes son rpidamente eliminados por el
movimiento del agua a travs de las membranas celulares.

Como tal, la concentracin de sodio en el agua de plasma debe ser igual a la concentracin De
sodio ms potasio en agua corporal total. Esta relacin terica fue Validado empricamente por
Edelman et al., 3 Que usaron istopos para medir los intercambiables Los cationes del cuerpo y el
agua. Edelman y colaboradores describieron la relacin entre estas variables con la Siguiente
ecuacin:

Donde Na + es sodio intercambiable, K + potasio intercambiable, y agua H20. Esta ecuacin tiene
una interseccin (-25,6); La lnea de regresin que relaciona el sodio plasmtico.

A la proporcin de Na ++ K + intercambiable a agua corporal total no pasa a travs de cero porque

no todo el sodio intercambiable es libre en la solucin.4 Una cantidad sustancial de sodio se une a
grandes macromolculas polianinicas llamadas proteoglicanos, Que constituyen la sustancia
fundamental del hueso, tejido conectivo y cartlago (Fig. 1). La concentracin de sodio del cartlago
es casi el doble que la del plasma. La fuerza osmtica creada por la alta concentracin de sodio
(alrededor de 40 mm Hg por cada diferencia en la concentracin de 1 mmol por litro) mantiene el
alto contenido de agua en el tejido, lo que le permite soportar presiones que pueden exceder los
20.000 mm Hg durante el ejercicio.

Cuando se supo que gran parte del sodio en el cuerpo est ligado al hueso, cartlago y tejido
conectivo, se plante la hiptesis de que estos tejidos podran servir como reservorios de sodio,
absorbiendo o liberando sodio en respuesta a las necesidades del cuerpo. A pesar de la evidencia
temprana que apoya el concepto de un reservorio de sodio, esta teora perdi el favor y no fue
perseguida durante medio siglo. Sin embargo, la ltima dcada ha visto un renovado inters por el
sodio almacenado.

En los pacientes que consumen dietas altas en sal, el sodio puede acumularse en el cuerpo,
aparentemente desaparece sin un cambio en la concentracin de sodio plasmtico, Peso corporal,
o volumen de fluido extracelular. El sodio, el potasio y el balance hdrico no siempre tienen en
cuenta los cambios en la concentracin plasmtica de sodio durante la recuperacin de la
hiponatremia. Los proteoglicanos en la piel sirven como un reservorio de sodio y el nmero de
cargas negativas disponibles para unir sodio vara en respuesta a la concentracin de sodio de
Tejido intersticial. En experimentos en ratas, la hiponatremia crnica ha demostrado ser una causa
ms potente de osteopenia que la deficiencia de vitamina D, y la prdida de sodio del hueso
super la prdida de calcio del hueso. La actividad de los osteoclastos aumenta en la hiponatremia
crnica debido al efecto directo del sodio y posiblemente de la vasopresina sobre estas clulas. En
humanos, la hiponatremia crnica se asocia con osteoporosis y fracturas. Durante los eventos
atlticos de resistencia extrema que duran varias horas, la densidad sea disminuye de forma
mensurable y la disminucin de la densidad sea se correlaciona notablemente con los cambios en
la concentracin de sodio en plasma.

Concentracin de sodio en plasma y equilibrio de tonicidad

Una versin simplificada de la ecuacin reportada por Edelman et al. Es

La concentracin plasmtica de sodio se ve alterada por cambios en el balance general de sodio y

potasio (el numerador de la ecuacin simplificada) y el balance hdrico (denominador) (Fig. 1). Para
entender o predecir groseramente los cambios en la concentracin de sodio en plasma, se debe
considerar la tonicidad general de la dieta y los lquidos intravenosos y la tonicidad general de los
lquidos gastrointestinales, el sudor y la orina. Al igual que la concentracin de sodio plasmtico,
que se determina por las concentraciones de sodio y potasio en el agua corporal, la tonicidad de
estos fluidos se define por sus concentraciones de sodio ms potasio.

No es posible predecir el efecto de la administracin de lquidos intravenosos en la concentracin

plasmtica de sodio sin considerar las prdidas urinarias concurrentes. La concentracin
electroltica (sodio ms potasio) de la orina, y no su osmolalidad

(Que incluye electrolitos, urea y glucosa), determina el efecto de la orina en la concentracin de

sodio en plasma. La orina es hipotnica si su concentracin de electrolitos es menor que la del
plasma; Debido a que est compuesta en parte de agua libre de electrolitos, la excrecin de orina
hipotnica aumentar la concentracin de sodio en plasma. Por el contrario, la orina es hipertnica
si su concentracin de electrolitos es mayor que la del plasma; La excrecin de orina hipertnica
disminuir las concentraciones plasmticas de sodio. La excrecin de urea debido a la recuperacin
de la azotemia, el catabolismo o una dieta rica en protenas causar hipernatremia a menos que se
sustituya la urea por la recuperacin de la azotemia, el catabolismo o una dieta rica en protenas. El
agua libre que se ha perdido.22 Debido a que aumenta la excrecin de agua libre de electrolitos, la
urea se ha utilizado para tratar la hiponatremia.