A MANIPULAO VISCERAL

Marcial Zanelli de Souza*

*Doutor em Cincias da Motricidade Humana, docente da Universidade Metodista de
Piracicaba e do IDOT.

Um dos princpios preconizados por Andrew Taylor Still, o criador da

Osteopatia, que melhor representa sua base filosfica talvez seja a lei da Unidade do
Corpo. Segundo esse princpio, o corpo humano compe-se de elementos e sistemas
interligados e interdependentes, tanto do ponto de vista fsico quanto do ponto de vista
mental e emocional. Sendo assim, qualquer alterao na composio ou funcionamento
de uma parte ou sistema corporal poder, potencialmente, ser transmitida e gerar
influncias em outros sistemas orgnicos prximos ou at mesmo distncia do foco
primrio do desequilbrio. Para todos os conhecedores da filosofia osteoptica, esse
entendimento foi sintetizado no conceito das cadeias lesionais e constitui-se,
frequntemente, na linha de raciocnio teraputico estabelecida por seus seguidores. Se
olharmos para a continuidade estrutural do sistema nervoso, do sistema circulatrio e
sobretudo do sistema conjuntivo fascial, no fica difcil acreditar que tais influncias
so realmente possveis, principalmente para aqueles que praticam esses conceitos em
suas prticas teraputicas dirias e se encantam com os resultados alcanados a partir
desse raciocnio clnico.
Um fato ligado a este conceito despertou no Dr. Jean-Pierre Barral, um osteopata
francs, a importncia do sistema visceral nas repercusses sintomticas manifestadas
localmente ou distantes. Durante o perodo de tratamento de um de seus pacientes que
sofria de dores nas costas e que no vinha evoluindo bem, apesar de suas manipulaes,
uma melhora considervel em seus sintomas lgicos fora alcanado aps um curandeiro
dos Alpes ter empurrado algo no abdome deste paciente. Tal histria deixara o Dr.
Barral bastante intrigado. Trabalhando em um Hospital especializado no tratamento de
doenas pulmonares junto ao Dr. Arnauld, uma autoridade neste tipo de doenas e
mestre em dissecaes, o Dr. Barral pode acompanhar dissecaes de antigos pacientes
seus e correlacionar seu histrico clnico com os achados internos. Notou que as
vsceras de determinados pacientes apresentavam espessamentos conjuntivos que
geravam tenses mecnicas nelas prprias e em regies distantes as quais mantinham
relaes antomo funcionais. A partir destas constataes, o Dr. Barral iniciou estudos
clnicos e dissecativos cada vez mais intensos, surpreendendo-se com a rede intrincada
do sistema conjuntivo vscero fascial, circulatrio e neural, suas particularidades e
potencialidades na gerao de desequilbrios e sintomas locais e distantes. Tais estudos
resultaram na criao de um modelo ou mtodo de avaliao e manipulao visceral que
vem sendo desenvolvido por ele e por seu instituto a mais de 30 anos, sendo
considerado hoje pela comunidade osteoptica mundial como o pai da manipulao
visceral.
No aspecto avaliativo, o Dr. Barral destacou a importncia da liberdade dos
movimentos fisiolgicos viscerais na sade global do indivduo, descrevendo a
Mobilidade e a Motilidade das vsceras. A Mobilidade visceral se refere aos
movimentos passivos de acomodao que as vsceras sofrem principalmente em
resposta aos movimentos respiratrios, exigncias dinmicas corporais e modificaes
posturais. Estes movimentos esto na dependncia da liberdade que o sistema
viscerofascial proporciona. Este sistema interpe as vsceras, formando camadas
membranosas com lquido seroso que possibilita o deslizar intervisceral, o que o Dr.
Barral chamou de articulaes viscerais. As meninges, a pleura visceral, o peritneo
visceral e o pericrdio so exemplos destas membranas onde a mobilidade visceral pode
ocorrer. A direo e amplitude destes movimentos esto na dependncia tambm de
seus sistemas de sustentao e contato, composto pelo sistema de membranas duplas,
sistema ligamentar, turgor e presso intracavitria, sistema mesentrico e sistema
omental. Tais sistemas so responsveis por manter as vsceras fixadas umas s outras
e/ou ao sistema msculo-esqueltico, enquanto garante sua liberdade para acomodao
posicional. O sistema de camada dupla cria efeito de suco entre as vsceras, sendo
interposto por lquido seroso. O sistema ligamentar, formado por pregas pleurais ou
peritoneais, faz ligao direta de uma vscera outra ou parede da cavidade. O turgor
mantm as vsceras ocas minimamente distendidas, graas presso gasosa e tenso
vascular internas, criando um estado de equilbrio entre as presses intra e extra
cavitrias. O sistema mesentrico, formado por pregas peritoneais ricamente habitado
por vasos e nervos, desempenha pouca funo de conteno visceral, estando mais
relacionado com funes nutritivas, visto que envolve apenas os rgos do sistema
digestivo. O sistema omental, tambm formado por pregas do peritneo, articulam dois
elementos do trato digestivo e tem funes neurovasculares.
A contnua variao de presso intra torcica e intra-abdominal gerada pelo diafragma
obriga as vsceras destas cavidades a mover-se nos trs planos espaciais, sagital, frontal
e transverso. Tais movimentos so importantes para a dinmica visceral global e
sobretudo para o equilbrio das tenses mecnicas internas. Deve-se destacar que a
presso intra-abdominal maior que a presso intra torcica, justificando o vetor
ascendente que se verifica nas hrnias hiatais. As tenses mecnicas internas
equilibradas so requisitos fundamentais para a boa sade e longevidade do indivduo.
A Motilidade refere-se aos movimentos ativos e intrnsecos das vsceras. Cabe
ressaltar que tais movimentos no se relacionam diretamente peristalse que ocorre nas
vsceras ocas, mas de movimentos inerentes de todas as vsceras. fato que no se
reconhece explicao cientfica para o fenmeno da motilidade, mas a teoria da
embriognese sustenta que durante o desenvolvimento fetal, as clulas seguem padres
de alinhamento e organizao harmnica ditadas por memrias inscritas, pelo menos em
parte, em suas molculas primordiais (DNA, RNA), que carregam a informao
gentica. Por esta teoria, os eixos e direes da motilidade visceral so caracterizados
pela oscilao entre a acentuao do movimento embriolgico e o retorno posio
original da vscera em questo, sendo considerada como um indicador da sade e
vitalidade do rgo e de seus sistemas correlacionados. Estes ciclos alternantes da
motilidade visceral foram denominados pelo Dr. Barral como Expir e Inspir
respectivamente, no devendo ser confundidos com a mobilidade visceral que ocorre
durante os ciclos respiratrios. Tal diferena pode ser visualizada pelos movimentos
contrrios que ocorrem no fgado durante a respirao: Na fase inalatria, o fgado roda
ntero-inferiormente enquanto que em Inspir, seu movimento exatamente o contrrio.
Deve ficar claro que cada vscera apresenta sua motilidade prpria e o terapeuta deve
conhece-la para poder atuar sobre esses parmetros. Tais movimentos podem ser
sentidos pelo terapeuta atravs do toque de mos treinadas para o senso do toque,
visando apreciao da qualidade e amplitude destes movimentos para ento poder
intervir terapeuticamente diante de alteraes na ritmicidade deles.
Interessantemente, parece haver alguma similaridade dos movimentos da
motilidade visceral (7 a 8 ciclos por minuto) com os movimentos de flexo e extenso
crnio sacros (8 a 12 ciclos por minuto) descritos por John E. Upledger D.O., o pai da
Terapia CranioSacra. No entanto, o relacionamento exato destes ritmos inerentes ainda
permanece no plenamente compreendido.
 A mobilidade normal requisito para a capacidade adaptativa visceral s
demandas dinmicas e autonmicas, enquanto que a motilidade normal, como citado
acima, confere o status de boa sade e vitalidade ao rgo. O equilbrio dos movimentos
fisiolgicos das vsceras pode ser perdido em situaes que excede a capacidade
adaptativa do organismo, resultando em comprometimento de sua fisiologia normal e
desequilbrio das tenses mecnicas internas.

A PATOLOGIA DOS MOVIMENTOS

Cada rgo ou vscera movimenta-se em direes e eixos especficos. Alteraes
nestes movimentos podem resultar da variao dos eixos e amplitudes, podendo
envolver a motilidade inerente do rgo ou sua mobilidade determinada pelas
articulaes viscerais. Tais alteraes podem gerar:
- uma patologia local com sintomas locais;
- uma patologia inicial com sintomas referidos;
- uma sequela local de uma patologia antiga na qual o indivduo est bem
adaptado;
- uma patologia em outra vscera que apresenta relaes articulares;
- uma patologia em uma estrutura distante que apresenta relaes fasciais,
neurais ou vasculares.
Pode-se notar que, atravs da continuidade das relaes antomo-funcionais,
foras tensionais anormais oriundas do universo visceral podem ser transmitidas,
ocasionando repercusses mecnicas, neurais e vasculares, estabelecendo as chamadas
cadeias lesionais. O peritneo um elo comum entre as vsceras e estruturas
relacionadas, atuando como uma verdadeira membrana de tenso recproca.
A situao mais comum de disfuno dos movimentos fisiolgicos viscerais
conhecida genericamente por restries viscerais. Neste contexto, as restries podem
ser classificadas em restries funcionais, nas quais apenas a funo do rgo est
envolvida, estando preservada a relao posicional e restries posicionais, onde a
funo pode estar preservada apesar de uma variao posicional importante. Mais
especificamente, as restries viscerais podem ser classificadas em:
1- Restries Articulares: as restries do sistema articular visceral referem-se perda
da mobilidade e/ou motilidade de um rgo, devido a ineficincia das propriedades
deslizantes deste rgo em relao s estruturas ou rgos vizinhos. Quando a restrio
articular caracteriza-se pela reduo da motilidade com preservao da mobilidade,
recebe o nome de Adeso Visceral, enquanto que, se a restrio atingir conjuntamente a
motilidade e a mobilidade, recebe o nome de Fixao Visceral. Situaes clnicas como
infeces com formaes de abscessos e cicatrizaes (pleurites, peritonites, etc) podem
causar fixaes importantes. O processo natural de cicatrizao ps interveno
cirrgica tambm pode resultar na deposio de tecido granular inelstico, originando
um novo eixo de movimento da vscera gerando desequilbrio das tenses mecnicas
internas, podendo comprometer sua capacidade dinmica adaptativa. Quando o
peritneo atingido, sua serosidade e viscosidade so afetadas, comprometendo suas
propriedades deslizantes. Vale lembrar ainda que uma cicatriz cria um estado constante
de irritao, podendo ativar mecanorreceptores e produzir espasmos reflexos locais e
globais.
2 - Laxido Ligamentar: a situao clnica mais comum secundria laxido ligamentar
visceral a Ptose visceral. Este termo refere-se perda da elasticidade do sistema de
sustentao visceral, normalmente secundria adeses, pois os ligamentos, mesentrio
e omentos, no so contrteis (com exceo do sistema de suporte urogenital). Alguns
fatores constitucionais e emocionais foram relacionados com a ocorrncia das ptoses
viscerais, sendo mais comum seu aparecimento em pessoas idosas devido protelise
senil que compromete seu sistema de sustentao, nos indivduos obesos e em pessoas
com perfis depressivos, pois nestes casos, uma perda global do tnus tissular
verificada, comprometendo tambm o sistema de sustentao visceral. As ptoses
viscerais podem ser encontradas ainda em multparas, mas parece que o tipo de parto o
fator mais importante na gerao das ptoses, como nos partos realizados atravs de
frceps ou suco pneumtica, que so realizados no momento em que os tecidos esto
relaxados sobre forte influncia hormonal. Interessantemente, possvel que uma
vscera mantenha uma boa condio funcional apesar de uma modificao em sua
posio anatmica original, desde que sua motilidade esteja normal ou prxima a isso.
3 - Restries Musculares (Visceroespasmos): tais restries afetam principalmente
rgos ocos, pois so dotados de fibras musculares longitudinais e transversais que
contraem alternadamente para garantir o trnsito intraluminal. Quando algum segmento
muscular de uma vscera oca entra em espasmo, por diversas e diferentes causas,
instala-se um visceroespasmo, gerando estase do contedo em trnsito. Quando essa
situao perdura por um perodo de tempo maior, a mucosa vsceral pode sofrer ataques
cidos ou alcalinos comprometendo a sade do rgo. Em situaes de visceroespasmo,
a motilidade afetada inicialmente enquanto que a mobilidade somente influenciada
se a estrutura do rgo (suas inseres) for atingida.

AVALIAO CLNICA
Vrias escolas de osteopatia que ensinam as abordagens de avaliao e
tratamento do sistema visceral apresentam mtodos prprios e s vezes especficos
cada escola. De forma geral, o Dr. Barral baseia sua investigao diagnstica pelo
exame fsico composto de uma anlise dos tecidos miofasciais para identificar zonas de
maior tenso, o que ele chama de ausculta global, seguida de uma avaliao das tenses
internas a partir de uma palpao especfica sobre o abdome, o que ele chama de
ausculta local. A partir da definio da zona de disfuno, so realizados os testes de
mobilidade que procuram avaliar o comportamento dinmico da vscera em relao aos
seus sistemas de sustentao, informando sobre a elasticidade, frouxido, espasmos e
leses estruturais musculares ou ligamentares. A partir do conhecimento anatmico,
estes testes possibilitam estabelecer relaes antomo-funcionais com outras estruturas
do mesmo sistema ou de outros sistemas interligados. A seguir, realiza-se os testes de
motilidade, que so especficos de cada vscera. Nestes testes, o examinador palpa
delicadamente a regio avaliada para apreciar a frequncia, amplitude e direo da
motilidade, sendo informado sobre a condio de sade e vitalidade do rgo. Estes
testes tambm servem para identificar se a disfuno em uma vscera primria ou
secundria ao envolvimento de outra vscera, verificando se a motilidade de
determinada vscera sofre ou no influncia de uma inibio realizada em outro rgo
relacionado.
Na literatura osteoptica, tambm so encontrados outros recursos para auxiliar
na localiao da disfuno visceral, como os testes de cinesiologia aplicada. Tais testes,
que derivam das escolas quiropticas, so baseados nas modificaes do padro de fora
muscular (fraco ou forte) verificados em provas de funo muscular ao se realizar uma
palpao sobre uma vscera especfica que participa do mesmo metmero. Por exemplo,
o colo sigmide estaria em disfuno se ocorresse uma modificao sobre a fora dos
msculos squio tibiais em resposta a uma palpao sobre essa vscera. So encontrados
ainda o uso da reflexologia, dos meridianos da acupuntura e do perfil emocional na
busca das disfunes viscerais. Neste ltimo, o Dr. Barral d especial ateno, baseado
no conceito que cada emoo ou sentimento provoca em padro vibracional que ir
estar em consonncia com o padro vibracional de uma determinada vscera. Assim
sendo, uma histria de um paciente com episdios ligados a estados raivosos podero
afetar especialmente o fgado. A explicao ou a tentativa dela parece derivar da origem
embriolgica dos tecidos que apresentam similaridades constitucionais originais e
intrnsecas. evidente e inegvel que muito destas ligaes e correlaes ainda iro
necessitar de comprovaes cientficas, devendo ficar para a comunidade cientfica, a
tarefa de avanar seus mtodos sensoriais para que sejam capazes detectar e elucidar
fenmenos comumente verificados na prtica clnica. Albert Einstein criou sua teoria da
relatividade imaginando-se viajando em um feixe de luz, algo impensvel e insano para
a comunidade cientfica da poca. Nos dias atuais e com os avanos tecnolgicos,
verificamos que a cincia conseguiu decifrar, explicar e comprovar o que Einstein j
sabia muito antes.

A MANIPULAO VISCERAL
Como em todo mtodo teraputico, o diagnstico e a restrio visceral deve ser
localizada e classificada (adeso, fixao, ptoses e visceroespasmos) para a correta
escolha da localizao e tcnica a ser empregada. Com o objetivo maior de devolver a
mobilidade e motilidade visceral, as manipulaes atuam como estmulo para eliminar
fatores ocultos negativos e estimular que o corpo restabelea suas funes, conforme o
princpio da auto cura da filosofia osteoptica. De forma geral, so descritas 03 tcnicas
de manipulao visceral;
Tcnica Direta: so tcnicas de alavancas curtas, indicada pra tratar disfunes
da mobilidade visceral. Nas fixaes ou adeses, o terapeuta faz contato perpendicular
direto com a vscera (quando possvel) colocando-a em um estado de pr-tenso. A
partir deste ponto, ele inicia a mobilizao paralela viscera, mantendo a tenso inicial
e acumula os parmetros nos 3 planos espaciais (isolados ou combinados), mobilizando-
a no sentido da restrio (modalidade indireta ou funcional) ou no sentido contrrio
restrio (modalidade direta ou estrutural). Outro tipo de tcnica direta chamada
Recoil, na qual o terapeuta aplica uma presso/compresso direta sobre a vscera por
alguns poucos segundos liberando-a subitamente. Nas ptoses, a trao progressiva
aplicada no sentido contrrio sua tendncia postural, normalmente no sentido cranial,
com a mobilizao suave realizada no eixo da mobilidade. Nos visceroespasmos com
perda da mobilidade, aps a colocao da vscera em pr-tenso, a mobilizao
executada facilitando a direo da maior mobilidade.
 Tcnica Indireta: so tcnicas de alavancas longas, tambm utilizadas para
tratar as disfunes da mobilidade visceral. A principal caracterstica destas tcnicas a
associao da tenso previamente aplicada vscera com movimentos ou
posicionamentos nos 3 planos de outras partes do corpo para mobilizar ou aumentar o
efeito tensional sobre a regio tratada, procedimento conhecido por empilhamento.
Quando so utilizadas juntamente com as tcnicas diretas so chamadas de tcnicas
combinadas.
Tcnicas de Induo: so tcnicas utilizadas para tratar a disfuno da
motilidade visceral. A partir do conhecimento da direo, amplitude e eixo da
motilidade visceral e aps identificar manualmente eventuais assimetrias nestes
parmetros, o terapeuta acompanha os ciclos de inspir e expir, fazendo a acentuao
sutil e delicada do ciclo que demonstra maior amplitude, at a percepo de que a
motilidade retornou a seu ponto de equilbrio. O terapeuta tambm pode atuar
ampliando os 2 ciclos da motilidade, procurando proporcionar vitalidade ao rgo. As
tcnicas de induo so as tcnicas de escolha para o tratamento especfico dos
esfincters (Oddi, lio-cecal, entre outros). Geralmente as tcnicas de induo iro
produzir melhores resultados se as grandes restries da mobilidade forem liberadas
previamente.
De forma geral, o tratamento manual das vsceras busca alcanar a liberdade de
seus movimentos e sua vitalidade para que estas possam ter suas capacidades
adaptativas restauradas ou melhoradas, utilizando para isso tcnicas que produzem
aes mecnicas e neurorreflexas.

CONTRA-INDICAES E PRECAUES
As contra-indicaes das tcnicas viscerais devem ser sempre observadas e em
caso de dvidas, o paciente deve ser encaminhado para o mdico especialista. De forma
geral e baseado tambm no bom senso, devem ser observadas as seguintes situaes:
- Um agravamento agudo de um processo inflamatrio;
- Aneurisma abdominal;
- lceras cruentas;
- Tromboses;
- Hemorragias ou fraturas;
- Gravidez (pode-se trabalhar a motilidade e esfincters);
- Tumores;
- Deve-se utilizar toques mais delicados em pacientes que estiverem com os tecidos
mais fragilizados como, por exemplo, aqueles fazendo uso de anticoagulantes ou
corticosterides, aps radioterapia e quimioterapia, os diabticos e os portadores de
varicoses. Deve-se ser cuidadoso tambm com as pessoas portadoras de corpos
estranhos como DIU (dispositivo intra-uterino), Marca-passos, Stents e outros.
De fato, a comunidade osteoptica deve muito do conhecimento da teraputica
visceral ao Dr. Barral e esperamos, atravs dos estudos de sua obra aliada vivncia
clnica, ampliar nossas possibilidades teraputicas para atingir o nvel de excelncia que
a nossa profisso e a divindade de nossos pacientes exigem. Essa nossa misso..., essa
a sua misso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Barral J.P.; Mercier P. Visceral Manipulation. Eastland Press, 2005.
Barral J.P. Visceral Manipulation II. Eastland Press, 2007.