SECRETARA DE EDUCACIN DE TAMAULIPAS

SUBSECRETARA DE EDUCACIN BSICA

DIRECCIN DE FORMACIN Y SUPERACIN
PROFESIONAL DE LOS DOCENTES
ESC. SEC. GEN. MOISS SENZ GARZA

ENTREVISTA INICIAL PARA LOS

ALUMNOS
____________________, Tamaulipas, ___ de __________de ________

DATOS PERSONALES
Nombre del alumno (a) _______________________________________________________________Sexo __________
Fecha de Nacimiento ________________________________________________________ Edad _________________
Escuela a la que asiste ______________________________________________________________________________
Nombre del padre: __________________________________________ Edad ______ Escolaridad _________________
Ocupacin _____________________ Domicilio laboral__________________________ Tel. laboral________________
Nombre de la madre ________________________________________ Edad ______ Escolaridad ________________
Ocupacin _____________________ Domicilio laboral__________________________ Tel. laboral________________
Nmero de hijos ___________ Estado civil de los padres __________________________________________________
Domicilio particular _____________________________________________________ Tel Particular________________
En caso de emergencia llamar a ______________________________ Parentesco ________ Tel.___________________
Presenta alergias _____________________________________________ Grupo sanguneo _______________________
Cuenta con algn servicio mdico ISSSTE________ IMSS________ Seguro Popular _________Particular ____________

APARIENCIA FSICA:
Estatura ____________________ Peso _________________ Color y textura de la piel __________________________

FAMILIA:
Nombre y edad de las personas que integran su familia:
Padre_____________________________________________________________________________Edad___________
Madre____________________________________________________________________________ Edad___________
Hermanos:________________________________________________________________ Edades:_________________
Lugar que ocupa el alumno en la familia: _______________________________________________________________
Actividades que realizan con mayor frecuencia: __________________________________________________________
Tiempo que conviven juntos: _________________________________________________________________________
Tipo de relacin que establece con: Padre: ____________________________ Madre: ___________________________
Hermanos: ________________________________________________________________________________________
Actividades de la preferencia del alumno (a):_____________________________________________________________
Motivos de alegra del alumno (a):_________________________________________________ Motivos de disgustos del
alumno (a):__________________________________________________________________ Expectativas que tienen
los padres hacia el alumno (a):________________________________________________________________________.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Esta enfermo de? Mam Pap Abuelos
Diabetes? ______________ _____________ _____________
Obesidad? ______________ _____________ _____________
Problemas Cardiovasculares? ______________ _____________ _____________
Sordera, Ceguera? ______________ _____________ _____________
Otra enfermedad? ______________ _____________ _____________
Epilepsia? ______________ _____________ _____________

HISTORIA MDICA:
 SECRETARA DE EDUCACIN DE TAMAULIPAS
SUBSECRETARA DE EDUCACIN BSICA
DIRECCIN DE FORMACIN Y SUPERACIN
PROFESIONAL DE LOS DOCENTES
ESC. SEC. GEN. MOISS SENZ GARZA

Enfermedades que ha padecido:

Paperas______ Edad_____ Sarampin______ Edad________ Rubola_____ Edad____ Varicela_____ Edad__________
Dolores de cabeza_____ Dolor de estmago________ Catarros frecuentes________ Temperaturas altas____________
Epilepsia_______ Convulsiones________ Operaciones_________ Accidentes_______
Otras_______________________________________________________________________________________.
Estado de salud del nio(a):____________ Toma algn medicamento en especial?_______ Cul?
________________________________________________________________ Tipos de estudios que se le han
realizado?: ________________________________________________________________________________________

AMBIENTE FAMILIAR Y SOCIOCULTURAL:

Vivienda: Propia_______ Rentada ______Prestada ______ Tipo de vivienda: Material______ Otro_________________
Servicios: agua entubada _______ Luz ______ Telfono _______ Cable _______ Internet ______ Automvil__________
Alimentacin: Desayuna o almuerza: _______________ Comida __________________Cena ______________________

HISTORIA ESCOLAR:
Asisti al Jardn de nios?_______ Cul?__________________ Edad _______ Periodo__________________________
A qu escuela primaria asisti___________________________ Edad _______ Periodo__________________________
Asignatura que ms le agrada:________________ Asignatura que ms le disgusta_______________________________
Recibe apoyo para la realizacin de sus tareas escolares en casa: ____________ De quin?_______________________

SITUACION ACTUAL:
Aspectos generales del alumno.
Aspectos Emocionales
Rasgos de carcter:
Ajustes Sociales Ajustes Personales
( ) Tmido ( ) Agresivo ( ) Tranquilo ( ) Irritable
( ) Cooperador ( ) Negativo ( ) Sereno ( ) Impulsivo
( ) Sociable ( ) Retrado ( ) Equilibrado ( ) Nervioso
( ) Juguetn ( ) No juega ( ) Mentiroso ( ) Emotivo
( ) Amable ( ) Desconsiderado ( ) Laborioso ( ) Perezoso
( ) Dominante ( ) Sumiso ( ) Disciplinado ( ) Indisciplinado
( ) Rebelde ( ) Obediente ( ) Ordenado ( ) Desordenado

Estado Emocional
( ) Alegre ( ) Triste ( ) Confa en s ( ) Desconfa en s
( ) Carioso ( ) Fro ( ) Seguro ( ) Inseguro

Miedos y fobias: ________________________________________________________________________________

Nombre del entrevistado: ________________________________________________________________________

Nombre del entrevistador: _______________________________________________________________________

Fecha de aplicacin: _______________________________________________Ciclo Escolar___________________