GOBERNACION DE LA GUAJIRA - PLAN DEPARTAMENTAL DEL AGUA

GESTIN SOCIAL EN OBRAS DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO

FORMATO No. 7. ACTA DE VECINDAD

Hoja No. 1 de 2

1. INFORMACIN DEL CONTRATO

Nombre del Contratista: ________________________________________________________________No. De contrato: ___________________________
Nombre de la Interventora: _____________________________________________________________ No. De contrato: ___________________________
Fecha de Registro (dd/mm/ao): __________________________________________________________

2. INFORMACION BASICA DE LA VIVIENDA

2.1. Ubicacin
Municipio: ____________________________________________ Comuna: ____________________________________________
Barrio: _______________________________________________ Direccin: ___________________________________________
Estrato: __________ KR|CLL|DG|AV

2.2. Tipo de Uso: (Marque X)

Residencial Recreacional
Comercial Bien de inters cultural
Industrial Monumento nacional
Institucional Lote sin edificar

Nombre del Establecimiento: ____________________________________________________________________________________________

Lnea comercial, de productos o servicio: ___________________________________________________________________________________

2.3. Informacin del propietario

Nombre y apellido: __________________________________________________________________________
Nmero de cdula: _________________________________________de _______________________________
Direccin: __________________________________________________________Telfono fijo: ___________________Celular: ______________________

2.4. Informacin del arrendatario

Nombre y apellido: __________________________________________________________________________
Nmero de cdula: _________________________________________de _______________________________
Telfono fijo: ___________________Celular: ______________________

2.5. Tipo Construccin Registro fotogrfico de la fachada

No. Niveles (Pisos): _____________

Materiales Predominantes de la vivienda: (Marque con X)

Concreto Prefabricado
Ladrillo Madera
Bloque Bahareque
Otra Cul? ____________________________

2.6. Servicios pblicos

SI NO
Gas domiciliario
Electricidad
Telfono fijo
Agua
Alcantarillado
Recoleccin basura
Televisin por cable

2.7. Caractersticas de Accesos

2.7.1. En el inmueble residen personas minusvlidas que utilicen sillas de ruedas Si No

2.7.2. El inmueble cuenta con garaje: Si No Tome registro fotogrfico de los garajes, utilice el formato No. 2.

No. Garajes
No. Vehculos

2.7.3. El inmueble cuenta con algn tipo de vehculo de traccin manual para laborar: Si No

Descripcin del vehculo.

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FORMATO No. 7. ACTA DE VECINDAD

Hoja No. 2 de 2

2.8. Afectaciones identificadas: Tome fotografas de todas las afectaciones identificadas. Formato 2.

2.8.1. La estructura presenta Afectacin: Si No

Descripcin de la Afectacin de la Estructura.

2.8.2. Las paredes externas (fachada) presentan Afectacin: Si No

Descripcin de la Afectacin de las paredes.

2.8.3. Las paredes internas presentan Afectacin: Si No

Descripcin de la Afectacin de las paredes.

2.9. Estado de Puertas: Tome registro fotogrfico de las puertas en mal estado. Formato 2.

No. Hacia la calle: #### No. Internas ###

No. Metlicas #### No. Madera ###

No. Mal Estado #### Descripcin Estado: XXXXXXXXX

2.10. Estado de Pisos Tome registro fotogrfico de los pisos en mal estado. Formato No. 2.
Materiales predominantes en pisos internos: (Marque con X)

Concreto Esmaltado Madera Baldosa Madera Tierra Otra Cul?__________________________

Los pisos internos presentan Afectacin: Si No

Descripcin de la Afectacin de los pisos internos.

Los pisos externos (anden, antejardn, rampa de acceso)presentan Afectacin: Si No

Descripcin de la Afectacin de los pisos externos.

2.11. Estado de Cubierta o Techo

Materiales predominantes:
Placa concreto Teja plstica Teja asbesto cemento Arcilla Otro Cul? ____________

La cubierta o techo tiene Afectacin: Si No

Descripcin de la Afectacin en Cubierta o techo

2.12. Estado de tanque de agua Tome registro fotogrfico de los tanques o albercas. Formato No. 2.

El predio cuenta con tanque o alberca para almacenamiento de agua: Si No

No. De tanques o albercas existentes:________________________
Dimensiones aproximadas: _________________________________________________________
Cada cunto le realiza mantenimiento al tanque o alberca: __________________________

EN CONSTANCIA DE LO ANTERIOR, FIRMAN:

Rol Nombre y apellido Fecha (d/m/a) Cdula Ciudadana Firma

Usuario(a)

Interventor(a)

Ingeniero (a) de obra

Trabajador (a) Social