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El paciente psictico

El paciente con psicosis aguda puede presentarse con perturbaciones groseras del
pensamiento, afecto y conducta. Su aspecto tambin se ve alterado. El entrevistador
debe entender que se trata de un estado de alteracin masiva de la conciencia.

El paciente bipolar con psicosis aguda puede presentarse con disforia, euforia, y
agitacin extrema. El denominador comn es una exaltacin radical de los estados de
nimo asi como fuga de ideas y aumento de la actividad psicomotora.

Una concepcin de la psicosis aguda propone 3 conjuntos de determinantes


principales:
1) Alteraciones neurobiolgicas, aumento de la conciencia e intensificacin de las
experiencias sensoperceptivas.
2) La historia del paciente. Esta determinar el contenido concreto de la
experiencia psictica.
3) El contexto psicosocial de la vida actual del paciente.

Sntomas positivos y negativos.

En la clnica resulta til diferenciar estos para lograr un buen diagnstico entre un
paciente bipolar con psicosis y una esquizofrenia.

Los sntomas positivos:


- Alucinaciones
- Delirios
- Trastorno del pensamiento
- Agitacin impulsada por la ansiedad
Los sntomas negativos:
- Aplanamiento afectivo
- Empobrecimiento de pensamiento
- Apata
- Ausencia de placer (anhedonia)
Los sntomas negativos tienen un pronostico ms sombro, son ms resistentes
al tratamiento y causan mayor sufrimiento a lo largo de la vida del paciente.

La disminucin de la experiencia psicolgica normal se asocia en general a formas


crnicas o de comienzo insidioso de esquizofrenia.

Trastornos del pensamiento y el afecto.


El paciente manaco: El paciente psictico con mana aguda con frecuencia esta
agitado o excitado. El torrente de palabras, ideas y asociaciones a estmulos externos
pueden abrumar al entrevistador. El estado afectivo es de euforia y de una expansin
salvaje, un tipo de grandiosidad extrema (todo aquello que se encuentra rodeando al
paciente es magnifico). Son frecuentes las alteraciones del sueo (disminucin radical
en la necesidad de dormir). El jbilo y a euforia pueden alternar con periodos de
intensa irritabilidad.

El paciente esquizofrnico agudo: El paciente puede ser hurao y retraido, mutista


o estuporoso, adoptar posturas extraas o aparecer agitado e incoherente, acosado or
alucinaciones.
Los delirios apocalpticos son ms bien una proyeccin de la catstrofe mental
interna. Las ideas delirantes pueden impregnar su pensamiento teniendo la funcin
defensiva de tranquilizar al paciente del caos intrapsiquico que le acosa.

El paciente esquizofrnico que se presenta fuera de la fase aguda.


La esquizofrenia es una enfermedad crnica (la mayor parte de los contactos clnicos
con pacientes esquizofrnicos tendrn lugar en una fase no aguda de la enfermedad).
En muchos pacientes con esquizofrenia el inicio de la enfermedad es isidioso y
gradual. Este tipo de pacientes no se presenta ante el clnico de manera agitada. Su
creciente aislamiento del mundo y aislamiento social, asi como la tendencia a ocultar
sus ideas delirantes, pueden hacer que se mantenga el rescoldo de la enfermedad y
transcurran meces o aos sin tratamiento.

Trastornos del afecto.


El paciente con esquizofrenia puede tener alterada la regulacin y expresin de sus
emociones o afecto, es necesario que el entrevistador se adapte al modo de
comunicacin afectiva del paciente para orientarse en cuanto a como es su relacin
con l. La experiencia emocional puede estar disminuida o aplanada. Los sentimientos
positivos y de afecto son espordicos y no fiables ya que el sentir ternura hacia
alguien genera miedo en el paciente a perder su propia identidad.

Algunos pacientes esquizofrnicos se quejan de tener la sensacin de estar


representando algn papel o de que las dems personas parecen actores. La sensacin
de actuar es el resultado de un mecanismo de defensa de aislarse emocionalmente en
respuesta a una situacin perturbadora.
El entrevistador, como tcnica, puede emplear sus propios sentimientos. Una vez
identificadas las emociones del paciente, la tarea del entrevistador es identificar los
pensamientos ligados a ellas.

Trastornos del pensamiento.


A menudo el paciente esquizofrnico encuentra difcil organizar sus pensamientos, es
posible que sus ideas emerjan de manera confusa y desconcertante. No solo estn
alteradas las conexiones entre palabras, sino que el espectro de significados de las
propias palabras puede ser diferente del generalmente aceptado por otros. Se
atribuye un significado especial a palabras aparentemente cotidianas.
Para el esquizofrnico, como para cualquier persona, las fantasas representan un
refugio de la realidad y un intento de resolver problemas construyndose un mundo
privado. En ocasiones su conducta manifiesta slo se puede entender en trminos de
su realidad interna. La exploracin psicoteraputica de la fantasa se aplaza, debido a
que centrarse de manera prematura en su vida fantstica puede alterar todava ms
su contacto con la realidad. Si el paciente es incapaz de diferenciar la realidad de la
fantasa, la fantasa se convierte en un delirio.

Alteraciones de la conducta.
El paciente con esquizofrenia crnica son sntomas negativos prominentes puede
carecer de iniciativa y motivacin, no se interesa por hacer nada, pues teme revelarse
como inadecuado o incompetente en cualquier actividad trayendo como ganancia
secundaria para el paciente el evitar el malestar. Sin embargo, a menudo conduce a
frustracin y desesperanza en los dems, lo cual aumenta an ms el aislamiento del
paciente. El entrevistador puede vencer esta defensa buscando aquellos aspectos en
los cuales el paciente sigue capaz de reconocerse implicado y, al mismo tiempo,
explorar los temores que inhiben su inters por otros mbitos de su vida.

Perturbaciones de las relaciones interpersonales.


El paciente con esquizofrenia crnica puede encontrar dificultades en las relaciones
con los dems, el mayor problema para el entrevistador es mantener la alianza
teraputica.

Asertividad, agresividad y lucha por el poder y el control.


En ocasiones el paciente alberga sentimientos hostiles y de enojo que experimenta
como abrumadores. El paciente esta ansioso a menos que estos sentimientos hostiles
afloren y se le permita destruir a otros. En general, suprime su capacidad asertiva
sana junto a su clera violenta. Aunque el resultado habitual es una inhibicin
excesiva, en ocasiones sus temores parecen bien fundados y es capaz de actos
violentos.

La terapia intenta desarrollar esta conciencia e integrar su hostilidad interna y sus


controles sin obligarle a un comportamiento asertivo prematuro y temible.

Suicidio y violencia.
La investigacin cuidadosa de la ideacin suicida resulta crucial en la entrevista. El
suicidio es un peligro omnipresente en el paciente psictico. Es la primera causa de
muerte prematura en pacientes esquizofrnicos y bipolares psicticos. La mayora de
los psicticos no comunican de forma espontanea la ideacin suicida, y es necesario
que el clnico investigue activamente su presencia y el grado que impregna .a vida
mental del paciente en el transcurso de la entrevista.

Las alucinaciones imperativas de darse muerte a s mismo o hacer dao a otros son
indicadores crticos del potencial suicida o violento en los pacientes esquizofrnicos.
La esquizofrenia se acompaa de un aumento de riesgo de la conducta agresiva, ya
que algunos paciente pueden actuar en funcin de sus delirios paranoides, el
entrevistador debe preguntar al paciente si siente la tentacin de actuar en contra de
aquellos que siente que le investigan para perjudicarle o perseguirle.
Comorbilidades:
La comorbilidad ms frecuente con la esquizofrenia es el abuso de sustancias. La
persona esquizofrnica tiene 6 veces ms riesgo de desarrollar un trastorno por abuso
de sustancias que la poblacin general. El fundamento de la atraccin de las sustancias
que alteran la mente radique en el deseo de controlar y modificar el doloroso estado
mental que a menudo soporta el paciente esquizofrnico.
El abuso de sustancias puede exagerar los estados de nimo o desencadenar episodios
agudos, la combinacin de abuso de alcohol o drogas con la enfermedad bipolar puede
resultar especialmente letal. Cuando el paciente bipolar se desliza hacia el polo
depresivo del trastorno, el uso de alcohol o sedantes como automedicacin puede
conducir con facilidad a la sobredosis y muerte. El entrevistador debe investigar con
sumo cuidado esta rea.

Manejo de la entrevista.
Establecer una relacin de comunicacin con un paciente psictico puede resultar
difcil, la intensa sensibilidad del paciente al rechazo puede inducirle a protegerse
mediante el aislamiento y el retraimiento. Se alienta al paciente a que revele sus
conflictos y problemas con la menor intervencin posible por parte del investigador.

El clnico acta como una persona emptica neutral que reconoce las necesidades del
paciente pero no las satisface de forma directa y evita involucrarse en la vida del
paciente fuera de las sesiones. El paciente se siente rechazado si el entrevistador se
limita a reconocer sus necesidades siendo necesario que el clnico transmita de una
manera ms activa su comprensin expresando su propia respuesta emocional.

Los antecedentes de ingresos hospitalarios, de medicacin y de otros tratamientos son


aspectos importantes a investigar asi como la duracin de los ingresos, Tambin es
fundamental una historia de los efectos secundarios ya que estos son la principal
razn de la falta de cumplimiento del plan teraputico.

El paciente con psicosis aguda.


El rasgo clnico ms destacado es la agitacin del paciente, atizada por si ansiedad
aguda, y que requiere intervenciones somticas y psicolgicas. La intervencin
psicolgica ms importante durante esta fase aguda es proporcionar apoyo
psicolgico y un recipiente para los afectos perturbadores. Muchas veces la
comprobacin de la realidad del paciente esta fragmentada y el entrevistados, al
adoptar un enfoque calmado, comedido y comprensivo es capaz de proporcionar una
estructura psicolgica externa que ayuda a mitigar la sensacin de caos interno del
paciente.
Cuando ha cedido la fase aguda de agitacin, el entrevistador puede empezar a
explorar el suceso desencadenante. El interrogar tanto al paciente como a los
familiares acerca del consumo de drogas ser de suma importancia.

El entrevistador debe vigilar el peligro de contagiarse de la ansiedad desbocada del


paciente.
La conducta del paciente puede comprender exigencias inapropiadas al entrevistador,
es aconsejable que este no ceda ante las demandas irreales del paciente. el
entrevistador no debe discutir con el paciente sobre la irracionalidad de los delirios,
sino tener curiosidad por el contenido y el significado ms amplio que el paciente le
da. Un delirio brinda un acceso especial para conocer al paciente debido a que
incorpora sus deseos y preocupaciones nucleares. Al mostrar inters genuino por el
contenido de los delirios del paciente, es importante que el clnico no d a entender
que cree en ellos.

Desarrollo de la alianza teraputica.


El problema ms frecuente en la entrevista con el paciente psictico tiene que ver con
las consecuencias de su desorganizacin interna. Las dificultades del psictico en
organizar su pensamiento pueden ser utilizadas de forma defensiva con el fin de
evitar la comunicacin con los dems. El paciente empieza a responder una pregunta
pero despus cambia de tema.

Esta desorganizacin pone a prueba el inters del clnico y su atencin sirviendo para
bloquear una comunicacin eficaz. El entrevistador debe revelar sus dificultades en
entender al paciente en lugar de responder fingiendo que lo entiende. El clnico ayuda
activamente al paciente a definir los problemas y a centrarse en los temas.

Entre los objetivos a largo plazo del tratamiento se encuentra ayudar al paciente a
comunicarse de una manera ms eficaz con otras figuras de la vida aparte del
terapeuta.

Al centrar la entrevista, el clnico debe dirigir la atencin a los puntos fuertes del
paciente y los mbitos de funcionamiento sano, adems de a su patologa.

Papel del clnico.


La alteracin afectiva del paciente ampla el papel tradicional del clnico. Es posible
que el paciente sea ms capaz de expresar sus emociones en respuesta a una
expresin similar por parte del investigador. El clnico puede averiguar directamente
si el paciente tiene algn sentimiento concreto cuestionndole, a lo que el paciente a
menudo contestar negativamente, al pasar esto el entrevistador puede hablar acerca
de sus dificultades para determinar los sentimientos del paciente.

La monotona y la falta de interaccin reforzar an ms la sensacin de soledad,


aislamiento y distanciamiento del paciente. En este tipo de situaciones, el
entrevistador podra recurrir a su propia respuesta emocional como orientacin
respecto a cmo proseguir la entrevista.

Interpretaciones del patrn defensivo.


Con la capacidad de represin del yo debilitada, es posible que el paciente psictico
revele en la entrevista inicial material inconsciente que llevara meces descubrir en el
paciente neurtico.
Es valioso explorar los detalles mnimos de la vida cotidiana con el paciente psictico
por que son las dificultades con estos aspectos de la vida las que le impulsan a una
retirada defensiva y a un mundo propio.

En algunas ocasiones, el excito del clnico en entender algunos aspectos de la vida


fantstica privada del paciente podran intensificar los temores a que le lean la mente
y a perder la identidad, por lo que es importante que el clnico reconozca su
incapacidad de entender, puesto que esto tranquilizar al paciente respecto a que le
es posible establecer una identidad independiente y que no se va a fundir con el
entrevistador.

El entrevistador tendr ms xito si intenta ver el mundo tal y como aparece a los ojos
del paciente. Es posible que el paciente psictico evoque sentimientos de confusin y
de intensa frustracin en el clnico, a menudo resulta til que este admita ante el
paciente estar experimentando este tipo de emociones y le pregunte si l tiene
sentimientos semejantes.

Tratamiento auxiliar y continuacin de la terapia.


Los esfuerzos teraputicos de psicoeducacin con la familia que hacen hincapi en el
apoyo emocional y emptico al paciente, a la vez que se reconoce la frustracin, el
enojo y la culpa que pueden experimentar los familiares al tratar con l.
Fomentar y preservar una alianza teraputica con el paciente.
Tratamiento farmacolgico.