UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRAS

FACULTAD DE MEDICINA

PATOLOGIA DE LA VESICULA
Y LAS VIAS BILIARES

Dr. SANTOS CORREA TINEO

 VIAS BILIARES.
VIA BILIAR PRINCIPAL : INTRA Y EXTRAHEPATICA
VIA BILIAR SECUNDARIA O ACCESORIA.

S. Correa
PRODUCCION Y DRENAJE DE LA BILIS

S. Correa
UBICACIN DE LA VESICULA BILIAR

S. Correa
PARTES DE LA VESICULA BILIAR
DIMENCIONES Y CAPACIDAD

S. Correa
 RELACIONES DE LA VESICULA Y DE LAS VIAS BILIARES

Duodeno
Colon transverso
Epipln gastroclico
Estmago
Plastrn vesicular.
Fstulas Colecistoentericas

S. Correa
IRRIGACION ATERIAL Y VENOSA DE LA
VESICULA BILIAR

S. Correa
S. Correa
TRIANGULO HEPATOCISTICO DE CALOT
Limites e importancia en la colecistectoma

S. Correa
 FUNCION DE LA VESICULA BILIAR

La V.B., los conductos biliares y el esfnter de Oddi actan en conjunto para almacenar y regular el flujo de
bilis.
La principal funcin de la VB es almacenar y concentrar la bilis hasta 5 veces, absorbiendo agua, Na, K, Cl .
Incrementa la concentracin de sales biliares, colesterol, lecitina
Funciones de la bilis: emulcificacin de las grasas
Elimina bilirrubina, colesterol

S. Correa
 COMPOSICION DE LA BILIS
BILIS HEPATICA % BILIS VESICULAR %
Agua 97 86
Solidos 2.52 14.8
cidos biliares 1.93 9.14
Mucina y pigmentos 0.58 2.98
Ac.Grasos esterificados 0.14 0.32
Sales inorgnicas 0.84 0.65
Densidad 1.01 1.04
Na 132
K 1.2 a 5.6
Ca 0.6 a 2.4
Ph 7.1 a 7.3 6.9 a 7.7
Mg 0.7 a 1.5
Cl 96 a 126
HCO3 17 a 55
Colesterol 0.1
S. Correa
LITIASIS VESICULAR O COLELITIASIS

S. Correa
LITIASIS VESICULAR O COLELITIASIS
 FACTORES DE RIEZGO
4F
FAT: obesos, dieta, aumenta el colesterol en la bilis.
FEMALE : 2 a 4 veces mas que en hombres por aumento de estrgenos , uso de
anticonceptivos, terapia sustitutiva de E. Mas secrecin de colesterol,
sobresaturacin de la bilis.
FERTILITY: El embarazo aumento los estrgenos.
FORTY: Mas frecuente mayor de los 40 aos, quinta dcada de la vida.
Operaciones : Gastrectomas, vagotomas, resecciones ileales
Diabetes, cirrosis heptica.
Familiar de 1 grado : 3 a 5 veces mas frecuente que presente clculos
Lugar de vida : chile, Bolivia, Costa Rica,
Etnia:
Clculos de colesterol
Desbalance entre:
Colesterol.
Lecitina.
Sales Biliares.
 ETIOPATOGENIA DE LA LITIASIS VESICULAR
TRIANGULO DE ADMIRAND Y SMALL.

BILIS LITOGENICA

Hipercolesterolemia
Menor produccin y excrecin de cidos biliares.
Hiperlipoproteinemia tipo II
Aumento de beta lipoprotena LDH
Alteracin de la circulacin entero heptica:
fistulas biliares externa, o internas, resecciones
ileales
Estasis biliar : trastorno funcional, vagotomas

CAMBIO FISICO QUIMICOS EN LA BILIS, PASA DE

SOLUCION INSATURDA A SATURADA Y DONDE
LOS ELEMENTOS SOLIDOS SE PRECIPITAN Ac. desoxiclico
 FORMACION DE LOS CALCULOS BILIARES
MICELA
SATURACION DE COLESTEROL
Bilis de hgado saturado de colesterol , es insoluble.
Micela: Es la forma soluble del colesterol por las sales biliares y
saturado por la lecitina.

NUCLEACION: Aglomeracin de cristales de monohidrato de colesterol

ayudados por el gel de moco de la vescula B.
Calculos de colesterol
Nucleacin homognea: forma clculos de colesterol tipo II.
Clculos de colesterol puro: 10%. nico, tamaos diferentes,
ovoideos, amarillo grisceo, transparentes, cristalinos.
Clculos de colesterol mixto 90%: colesterol con bilirrubinato de
calcio, mayor produccin de bilirrubinas, anemias hemolticas o
perniciosa, son de color oscuro
Colesterol mas carbonato de calcio: en bilis de mayor alcalinidad,
polidricos.
CRECIMIENTO DEL CALCULO
 ARENILLA BILIAR.

Es bilis en forma de gel con cristales de

microesferolitos: mezcla de grnulos de
bilirrubinato de calcio, de colesterol y
glucoprotenas.
 LITIASIS VESICULAR

SINTOMATICOS ASINTOMATICOS

COLICOS VESICULARES

COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA COLECISTITIS AGUDA

S. DE MIRIZZI FISTULAS COLEDOCOLITIASIS

BILIOENTERICAS

COLANGITIS PANCREATITIS AGUDA

 COLICO VESICULAR
CUADRO CLINICO
Desencadenado por alimentos, grasas
Clculo impactado en cuello o bacinete
Dolor constante (no clico) , intenso y continuo
En epigastrio o HCD
Irradiacin a la regin dorsal en el 50% por irritacin de
los n. esplcnicos y distribucin metamrica.
Dura entre 15 minutos y 6 horas
Asociados a nauseas, vmitos, diaforesis
 COLICO VESICULAR

EXAMEN CLINICO

Funciones vitales : Afebril, PA, Pulso

aumentado, Fr.
No ictericia
Corazn: taquicrdico, Personas de edad,
descompensacin de la PA
Pulmones : normales
Abdomen: dolor en epigastrio por debajo del
reborde costal, Murphy negativo.
 DIAGNOSTICO POR IMAGENES

ECOGRAFIA:
Es el mtodo de eleccin : Gold Estndar
Estudio no invasivo, inocuo ,no ionizante, Tcnico
dependiente
S y E 95 a 98% para litiasis v.
Proporciona dimensiones de la vescula B.
longitudinal y transverso.
Mide pared de la V.B. menor de 3 mm
Visualizacin del nmero y ubicacin del o los
clculos con sombra acstica posterior.
Dimensin de los clculos
Movilizacin del calculo en cambios de posicin.
Dimetro del coldoco debe ser menor de 7 mm
ECOGRAFIA DE LA VESICULA BILIAR
 LABORATORIO

Hemograma : leucocitos normales

Pruebas hepticas normales, TGO,
TGP. BT, DB, FA, GGTP
Ex. De orina normal.
 TRATAMIENTO DEL COLICO VESICULAR

NPO
Va endovenosa
Antiespasmdicos IVE
Antiinflamatorios : Diclofenaco
Antiemticos.
Si cede alta con dieta estricta
Control por consulta para
programacin electiva
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sndrome ulceroso: gastritis severa, ulcera pptica

gstrica o duodenal.
Enfermedad de reflujo gastro esofgico.
Litiasis renal derecha.
Pancreatitis aguda.
 COLECISTITIS CRONICA

Episodios recurrentes leves y repetitivos de clicos vesiculares

Ocasiona adherencias peri vesiculares( duodeno, epipln, colon
transverso, estomago, va biliar principal)
Se transforma la histologa de la pared vesicular:
Infiltrado inflamatorio crnico
Fibrosis y engrosamiento y retraccin de la pared vesicular.
Atrofia de la mucosa vesicular.
Pierde la funcin de almacenar y concentrar la bilis
Vescula escleroatrfica
Pequeo tamao
Pared gruesa
Lumen estrecho ocupado solo por un clculo
Colecistitis xantogranulomatosa
Sndrome de Mirizzi
 METODOS DIAGNOSTICOS
ECOGRAFIA.
Gold Estndar
Dimetros de la vescula reducido.
Pared de 4 a 5 mm
Luz muy reducida.
Vescula poco definida
 TEM ABDOMINAL
COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA
 COLECISTITIS CRONICA
COLECISTITIS CRONICA Clculos con centro de baja densidad por
contenido elevado de colesterol y borde
clculos calcificados externo calcificado
 EXAMENES DE LABORATORIO

Hemograma normal.
Pruebas hepticas: podra haber
Bilirrubina total y directa normal o
aumentada
FA Y GGTP normal o aumentado
Sndrome de Mirizzi
Coledocolitiasis
 COLECISTITIS XANTOGRANULOMATOSA

Forma inusual de colecistitis crnica

Puede simular un carcinoma de V.B. y el diagnostico
diferencial es difcil
Mujeres entre 60 a 70 aos
Simulan cuadro parecido de colecistitis aguda.
TEM :
Engrosamiento focal o difuso de la pared vesicular.
Pared bien o mal delimitados
Perdida del plano graso de separacin
Focos de baja atenuacin dentro del engrosamiento
de la pared que representan abscesos o focos de
inflamacin xantogranulomatosa

Puede haber compromiso de los rganos adyacente,

dilatacin de la VBP
COLECISTECTOMIA TECNICA FRANCESA
COLECISTECTOMIA TECNICA AMERICANA
NEUMOPERITOMEO Y COLOCACION DE LOS TROCARES
DISECCION DEL TRINGULO DE CALOT
Irrigacion de la VB
 SINDROME DE MIRIZZI

Es una complicacin de la colecistitis crnica

calculosa de larga evolucin.
Clculo impactado en la bosa de Hartmann o en el
conducto cstico originando una compresin
extrnseca a la va biliar principal ocasionando
colestasis y ocasionalmente colangitis aguda
SINDROME DE MIRIZZI
 SINDROME DE MIRIZZI

CONDICIONES PARA QUE SE PRESENTE EL

SINDROME DE MIRIZZI

Conducto cstico paralelo al coldoco.

Imputacin de un calculo el cuello o
conducto cstico
Obstruccin del conducto heptico comn
por el propio calculo.
Ictericia intermitente o constante que puede
ocasionar colangitis
CLASIFICACION DEL SINDROME DE
MIRIZZI

Atila Csendes 1989

 CUADRO CLINICO DEL SINDROME DE MIRIZZI

Dolor biliar el epigastrio o HCD ( 50% A 100%)

Ictericia, coluria (60% a 100%)
Fiebre
Ictericia
Anorexia.
Se puede presentar por episodios y de manera
fulminante con colangitis.
 METODOS DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE MIRIZZI

ECOGRAFIA.

Tamizaje inicial para el SM.

Dilatacin de la va biliar.
 C.P.R.E EN EL DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE MIRIZZI

Es el estudio de eleccin para confirmar el

diagnstico
Dilatacin de la va biliar por encima del
cuello de la vescula
Clculo impactado en el cuello de la
vescula
Cambio abrupto del grosor de la VB por
debajo del nivel del calculo
COMBINACION DE RM, TEM Y CPRE PARA DIAGNOSTICO
PREOPERATORIO DEL SINDROME DEMIRIZZI
 COLEDOCOLITIASIS

PRIMARIA: bilis lito gnica, estasis biliar, papilitis o oditis

SECUNDARIA : 10% al 15% de las colelitiasis tienen
coledocolitiasis
Asintomtica
Sintomtica
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE COLEDOCOLITIASIS

CLINICO LABORTORIO. IMAGENES

Edad. A mayor edad mayor Enzimas de colestasis extraheptica Ecografa
incidencia de coledocolitiasis. Fosfatasa alcalina: 3 veces mas del CRM
Dependiendo del grado de valor normal. CTPH
obstruccin GGTP: 3 veces mas su valor CPRE
Inicio brusco ,Clico biliar en normal. Eco endoscopia
epigastrio irradiado a dorso, Aumento de BT y BD CIO
hombro o escapular. TGO: mayor de 100 Ecografa intraoperatoria
Ictericia TGP: mayor de 100 abierta o laparoscpica
Colecistitis aguda
 METODOS DIAGNOSTICOS DE LA COLEDOCOLITIASIS
ECOGRAFIA: S: 71% E: 95%
Coldoco dilatado mayor de 7
mm
Calculo en el coldoco
Vescula escleroatrfica.
VB con mltiples clculos
pequeos
COLANGIORESONANCIA. S:
COLANGIOGRAFIA TRANS PARIETO
91% (80 al 100%)
HEPATICA.
E: 97% (90 al 100%)
S: 90% E: 100%
Invasivo , tiene riegos de sangrado.
Es el mtodo de eleccin
VB intra heptica dilatados
Inocuo.
No trastorno de coagulacin.
 METODOS DIAGNOSTICOS DE LA COLEDOCOLITIASIS
INTRAOPERATORIO

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA COLANGIO PANCREATOGRAFIA

S: 90% ( 75 a 98%) E: 95% ( 75 a 100%) S: 100% E: 98% RETROGRADA ENDOSCOPICA
Rutinario Abierta CPRE
Selectivo Laparoscpica S: 98% E: 98%
criterios:

PROBABILIDAD BAJA
Alteracin bioqumica de FA,
GGTP BT, BD.
No dilatacin de la VBP
No signos de Coledocolitiasis
por ecografa
O dilatacin del coldoco sin
alteracin bioqumica
CRM
Colecistectoma
laparoscpica mas CIO
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE COLEDOCOLITIASIS
PROBABILIDAD ALTA
PROBABILIDAD MEDIA
Obstruccin biliar y o/colangitis aguda
Colecistitis litisica
Calculo visualizado en VBP por ecografa o
Pancreatitis aguda biliar
TAC
Dilatacin del VBP mayor
Diagnostico clnico de Coledocolitiasis
de 8 mm
Clico biliar
Cuadro de Coledocolitiasis
Colelitiasis con dilatacin de la VBP
de rpida solucin.
mayor a 8 mm mas alteracin de 2 o
Colelitiasis y dilatacin del
mas de los siguientes enzimas:
coldoco y rpida
Fosfatasa alcalina
normalizacin de las
GGT
enzimas.
BT mayor de 1.5
TGO mayo de 100
TGP mayor d 100
 COLANGITIS AGUDA

Inflamacion e infecion en los conductos biliares

Longmire divide a esta

entidad en 5 tipos:
Colangitis aguda secundaria a colecistitis
aguda.
Colangitis no supurativa aguda.
Colangitis supurativa aguda.
Colangitis supurativa aguda obstructiva. +
Colangitis supurativa aguda acompaada de
absceso heptico.

+ Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

 FISIOPATOLOGIA DE LA COLANGITIS

Las vas biliares son estriles debido a La va biliar est colonizada:

propiedades antibacterianas:
Sales biliares y a la secrecin local de
inmunoglobulina A (IgA).
El esfnter de Oddi es evitar el reflujo de
microorganismos a partir del tracto digestivo.
Los 2 factores importantes:
La colonizacin bacteriana de la va biliar
La obstruccin de su luz.
16% de los pacientes sometidos a
ciruga abdominal no biliar.
44% de las colangitis crnicas.
50% de los casos con obstruccin de la
va biliar.
72% de los pacientes con colangitis
aguda.
90% de los pacientes con ictericia
secundaria a coledocolitiasis.

La va ascendente desde el duodeno, al sistema biliar.

Minora a travs de la vena porta o de los linfticos.
La esfinterotoma previa o de una CPRE, constituyen hoy en
da causas bien reconocidas de colangitis.

* Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

CLASIFICACION DE LA COLANGITIS AGUDA
TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS

EXPLORACION DE LA VIA BILIARr

Transcistica
Coledocotomia
Drenaje Kehr
Cierre primario
Coledocoscopia
PAPILOESFINTEROPLASTIA
TRANSDUODENAL
CPRE
TRANS PARIETO HEPATICO
DERIVACION BILIODIGESTIVA
CPRE
LITOEXTRACCION CON CESTA DE DORMIA
COLECISTITIS AGUDA
FISIOPATOLOGIA
ECOGRAFIA- COLECISTITIS AGUDA
COLECISTITIS ENFISEMATOSA

GRADO I ( leve ): Edematosa
colelap
CLASIFICACION DE LA COLECISTITIS AGUDA
GRADO II ( moderada) :
Masa palpable dolorosa mayor de 72
hs.
Marcada inflamacin local :
gangrenada, perforacin bloqueada,
absceso perivesicular, absceso
heptico, peritontis biliar.
Colelap, colelap parcial.
colecistostomia
GRADO III ( Severo) : con uno o mas y FMO
Cardiovascular
Pulmonar.
Renal : creatinina mayor de 2
Hematologica : plaquetas menor de
100,000
Hepatica : INR mayor 1.5