BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. Aulia mantan elsa

Umur : 31 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Payakumbuh

Negetri Asal : Sumatera Barat

Pekerjaan : Swasta

Status : Belum Menikah

3.2 Anamnesa

Seorang laki-laki berusia 31 tahun datang ke poliklinik kulit dan kelamin

RS Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 17 Juni 2016 dengan:

Keluhan Utama:

Lecet di batang penis sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Lecet di batang penis sejak 1 bulan yang lalu.

- Awalnya berupa bintik kecil kemudian timbul gelembung berair,
mengelupas lalu pecah.
- Tidak ada nyeri, tidak gatal, dan tidak ada keluar lendir atau nanah dari
kemaluan.
- Demam tidak ada
- 2 bulan sebelumnya pasien melakukan hubungan seksual dengan teman
wanitanya , tidak menggunakan kondom.
- Riwayat keluar nanah dari kelamin tidak ada
 - Riwayat digigit serangga/semut di kelamin tidak ada
- Riwayat alergi obat-obatan tidak ada
- Riwayat tranfusi darah sebelumnya tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis Cooperative

Status Gizi : Baik

Pemeriksaan Thoraks : Diharapkan dalam batas normal

Pemeriksaan Abdomen : Diharapkan dalam batas normal

Status Dermatologikus

Lokasi : Batang penis

Distribusi : Terlokalisir

Bentuk : Tidak khas

Susunan : Tidak Teratur

Batas : Tegas

Ukuran :

Effloresensi :
Status Venerologikus

Orificium urethra externum :

- Eritema : tidak ada

- Edema : tidak ada
- Duh tubuh : tidak ada

Muara kelenjar para urethra : tidak ada kelainan.

Muara kelenjar tyson : tidak ada kelainan.

Kelainan pada genitalia :

- Penis : Ulkus pada batang penis, soliter, indolen, ukuran

diameter 0,5 cm, tepi berbatas tegas, permukaan dasar bersih
berwarna kemerahan, indurasi (+).
- Scrotum : tidak ada kelainan
- Testis : tidak ada kelainan.
- Epididimis : tidak ada kelainan.
- Prostat : tidak ada kelainan.

Pembesaran KGB : tidak ada

Nyeri tekan di daerah abdomen bawah: tidak ada

Kelainan didaerah perineum : tidak ada

Kelainan di daerah perianal : tidak ada

Kelainan di daerah anal : tidak ada

Kelainan bawaan : tidak ada.

Kelainan mukosa : tidak terdapat kelainan

Kelainan kuku : tidak terdapat kelainan

Kelainan Rambut : Tidak ditemukan kelainan

Kelainan Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran KGB

3.4 Pemeriksaan Anjuran :

Pemeriksaan Laboratorium berupa Tes Serologi Sifilis (T.S.S) :

- Tes nontreponemal : VDRL (Veneral Disease Research Laboratorium)

- Tes treponemal : TPHA ( Treponemal Pallidum Hemoglutination
Assay)

3.5. Diagnosis

Sifilis primer (S 1)

3.6 Diagnosis Banding

3.7 Penatalaksanaan

Umum

- Berikan edukasi pada pasien bahwa penyakit pasien merupakan infeksi

menular seksual
 - Selama pengobatan pasien dilarang berhubungan seksual sampai
dinyatakan sembuh oleh dokter.
- Pasangan seksual juga harus diperiksa dan diobati bila terinfeksi.
- Pasien harus selalu menjaga kebersihan daerah kelamin.
Khusus
Penisilin G benzatin dosis tunggal 24 juta unit secara IM

1.8 Prognosa
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam
Quo ad cosmetikum : Dubia et Bonam
 RS ACHMAD MOCHTAR

Ruangan Poliklinik : Kulit dan Kelamin

Dokter : dr. P

Sip No. 123/sip/2015

Bukittinggi, 17 Juni 2016

R/ Benzatin Penisilin G 2,4 juta IU vial No. I

Spuit 5 cc No. I

Simm

Pro : Tn. R

Umur : 31 Tahun

Alamat : Payukumbuh