ED

Etat de choc avec douleur

abdominale / pancratite

23 Mars 2015
Vous recevez aux Service dAccueil des Urgences Madame P. 65 ans, adresse par les
pompiers. Elle prsente depuis 36 heures une violente douleur abdominale
pigastrique transfixiante, accompagne de vomissements. Elle signale avoir depuis
plusieurs mois des douleurs abdominales dans lhypocondre droit mais que
aujourdhui cest diffrent et beaucoup plus douloureux . Elle rapporte que
lchographie abdominale effectue rcemment sur prescription de son mdecin
traitant retrouvait des cailloux dans la vsicule . Le reste de son examen clinique
objective un score de Glasgow 15, une temprature 38,1C, une pression
artrielle 90/50 mmHg et une frquence cardiaque 123 battement par minute. La
frquence respiratoire est de 20/minutes et la saturation pulse en oxygne est
mesure 96% en air ambiant.

Le bilan biologique son admission montre:

Na : 146 mmol/l Leucocytes : 13 000 Giga/ l

K : 3,0 mmol/l
Ure : 19 mmol/l
Cratinine : 140 mol/l
Protidmie : 70 g/l
Troponine Ic : < 0,04 g/l
Hmoglobine : 15 g/dl
Hmatocrite : 55%
Plaquettes : 223 000 Giga/l
TP : 100%
 QUESTION 1

Quel est le diagnostic le plus probable ?

 QUESTION 1

Pancratite aigu dorigine biliaire complique

dun Syndrome de Rponse Inflammatoire
Systmique (SRIS)
Symptomatologie habituellement retrouve lors
du diagnostic de pancratite aigu

Symptme Frquence (%)

Douleur abdominale 90-95
Fivre 75
Nauses/vomissements 50-80
Ilus rflexe 30
Tachycardie 65
tat de choc 10-15
Dyspne 15-20
Oligurie 10-15
Signes neurologiques 5
Signes dinfection 4
 Physiopathologie de la pancratite aigu

Autodigestion de la glande
Systemic Inflammatory Response Syndrome
Si au moins 2 des critres suivants

Frquence respiratoire >

Frquence cardiaque >
20/min or PaCO2 <32
90 bat/min
mmHg

Temprature > 38C ou < Leucocytose >12 000 ou

36C <4000/mm3
 QUESTION 2

Quel examen simple permettrait de le confirmer ?

 QUESTION 2

Dosage de la lipase plasmatique

>>> diagnostic pos si lipasmie > 3N

 Diagnostic

1 - Douleur abdominal aigu vocatrice

+
2- lvation de la LIPASE (amylase) > 3 N

Confrence de consensus
Socit Nationale Franaise de Gastro-Entrologie
2001
 QUESTION 3

Rappelez lautre grande cause de cette pathologie

 QUESTION 3

Une consommation excessive dalcool

 Causes de pancratite aigu
Lithiase biliaire

Alcool
80-90%
Mdicaments

Mtaboliques (hypercalcmie/hyperlipidmie)

Auto-immune

Gntiques

Infectieuses (virales)

Idiopathiques
 QUESTION 4
Comment analysez-vous les anomalies du bilan
biologique ?

Na : 146 mmol/l Leucocytes : 13 000 Giga/ l

K : 3,0 mmol/l Hmoglobine : 15 g/dl
Ure : 19 mmol/l Hmatocrite : 55%
Cratinine : 140 mol/l Plaquettes : 223 000 Giga/l
Protidmie : 70 g/l TP : 100%
Troponine Ic : < 0,04 g/l
 QUESTION 4
Dshydratation globale intra et extracellulaire

- Extracellulaire :
- Hyperprotidmie
- Hmoconcentration (lvation de lHb et de lHt)
- Insuffisance rnale aigu fonctionnelle (augmentation de
lure > augmentation de la cratininmie)

- Intracellulaire :
- Hypernatrmie
 QUESTION 5
Quelques heures aprs son admission, linfirmire vous appelle car Mme P
ne va pas bien . Elle est polypnique 45/minutes avec une SpO2 87%
en ventilation spontane sous oxygnothrapie 15l/min au masque
haute concentration. Sa pression artrielle est mesure 65/32 mmHg et
sa frquence cardiaque est de 140 / minutes. Vous notez des marbrures
des deux membres infrieurs. La radiographie thoracique est la suivante.

Dcrivez la radiographie thoracique

 QUESTION 5

Opacits alvolo-interstitielles bilatrales diffuses

 Dfaillance respiratoire au cours de la PA

Dysfonction diaphragmatique

Epanchement pleuraux

Pastor C M et al. Chest 2003;124:2341-2351 SDRA (10 %)

Infection
2003 by American College of Chest Physicians
 QUESTION 6

Quel est votre diagnostic simple pour cette prsentation ?

 QUESTION 6

Etat de choc

et

Dtresse respiratoire aigu hypoxmique

 Mcanisme participants la dfaillance
hmodynamique au cours de la pancratite aigu

Vomissements 3me secteur

Rsistances
vasculaires

Expansion volmique importante

habituellement ncessaire
 QUESTION 7

Quel en est ltiologie la plus probable dans ce contexte ?

 QUESTION 7

Inflammation systmique compliquant une

pancratite aigu
Nouvelle classification des pancratites aigus :
Selon lexistence dune dfaillance dorgane
La dure des dfaillances

GUT 2013
 QUESTION 8

Synthtisez les principaux lments de votre

prise en charge immdiate et court terme
 QUESTION 8
Appel laide
Voie veineuse
Expansion volmique suivie en cas de non
rponse par ladministration de catcholamines
Ventilation artificielle, au mieux aprs
stabilisation hmodynamique
Transfert en ranimation
 QUESTION 9
Vingt jours aprs son admission, Mme P. est toujours hospitalise
car sa pancratite aigu avait volu vers une forme grave
ncrosante. Mais alors que son tat samliorait et quune sortie
de ranimation tait envisage, Mme P prsente nouveau une
dgradation hmodynamique brutale ncessitant, aprs
expansion volmique inefficace, la rintroduction de
noradrnaline la posologie de 5 mg/h. Son abdomen est
douloureux, tendu.

Dans ce contexte de pancratite aigu, quels sont les trois

diagnostics voquer ?
 QUESTION 9
- Infection de coule de ncrose pancratique
30 50% des formes ncrosantes de PA, pic de frquence J21

- Pritonite par perforation dorgane creux

Secondaire la ncrose pancratique

- Hmorragie intra abdominale

Rupture dun faux anvrysme, hmatome sous capsulaire,
saignement veineux
 QUESTION 10

Quels sont les 2 paramtres cliniques simples de la surveillance

que vous demandez ?
 QUESTION 10

- Temprature
- Hemoglobinmie capillaire (Hemocue)
731 Patients
154 PAN
72 infections de ncrose pancratique
26 (IQR 17-37) jours aprs ladmission
avec le % de ncrose

Mortalit = 30% (vs 5,1%)

Faux anvrisme rompu situ sur une branche
artrielle dune arcade duodno-pancratique
 Hmatome sous capsulaire

Mcanismes physiopathologiques:
Erosion directe du parenchyme splnique par les enzymes pancratiques
Effet mcanique par compression et rosion capsulaire
Dissection directe de l'espace sous capsulaire
 Question 11
Sa temprature est de 39,5C. Vous dcidez de raliser un
scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste.
Quelles anomalies relevez-vous ?
 Question 11

Prsence de bulles au sein

dune volumineuse collection
ncrotique pancratique

Faible volume pancratique

rehauss par le produit de
contraste

Compatible avec une infection de coule de ncrose (bulles) pancratique

 Confirmation du diagnostic
= Ponction aspiration sous scanner
Traitement de la ncrose infecte

Drainage
percutan

Chirurgie Ncrosectomie endoscopique

transgastrique
 Question subsidiaire
Grce votre prise en charge, Mme P. est gurie et a t
transfre dans le service de chirurgie il y a maintenant
quelques jours. Vous tes de nouveaux appels son
chevet car elle a prsent un malaise alors que
linfirmire lui retirait son cathter central jugulaire
interne droit. Mme P. tait pourtant parfaitement
installe, assise dans son fauteuil, calme.
A votre arrive, Mme P. vous explique difficilement
quelle a mal dans la poitrine car elle est dyspnique.
Vous constatez une hmiplgie gauche.
Quel est votre diagnostic ?
 Question subsidiaire

Embolie gazeuse secondaire lablation dun

cathter veineux central en position cave
suprieure, en position assise
Embolie gazeuse crbrale associe (foramen
ovale permable), responsable dun accident
vasculaire crbral ischmique dans le territoire
de lartre sylvienne droite