Curso de Evaluacin Neuropsicolgica

Espacio semipresencial

Ficha 4-1

LA FUNCION EJECUTIVA Y SUS TRASTORNOS

DAVID A PINEDA

Neurlogo. Servicio de Neurologa Clnica, Facultad de Medicina de la Universidad de Antioqua,

Medelln, Colombia.

Definicin
La funcin ejecutiva es un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la
anticipacin y el establecimiento de metas, el diseo de planes y programas, el inicio de
las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulacin y la monitorizacin de
las tareas, la seleccin precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en
el trabajo cognoscitivo y su organizacin en el tiempo y en el espacio (Harris, 1995;
Pineda, 1996; Pineda, Cadavid, & Mancheno, 1996a; Pineda Ardila, Rosselli, Cadavid,
Mancheno & Meja, en prensa; Reader, Harris, Schuerholtz, & Denckla, 1994; Stuss &
Benson, 1986; Weyandt & Willis, 1994).

Por tratarse de una funcin compleja, el trabajo de cada una de sus operaciones
depender de factores mltiples, tales como la naturaleza de la tarea cognoscitiva, el
entrenamiento acadmico, la ocupacin, las destrezas automatizadas, las demandas de
otras tareas simultneas o secuenciales y la gua cognoscitiva principal de la tarea
(Fletcher, 1996; Pineda, 1996).

El anlisis de cada componente de la funcin ejecutiva y su peso factorial es

bastante difcil y en algunos casos confuso, pues cuando se evala la funcin ejecutiva se
hace conjuntamente con otras funciones, y no es posible hacerlo de otra manera
(Denckla, 1996). En otras palabras, la funcin ejecutiva sera una serie de factores
organizadores y ordenadores subyacentes a todas las dems actividades cognoscitivas.

Neuroanatoma
Se presume que la funcin ejecutiva es una actividad propia de los lbulos frontales, ms
especficamente de sus regiones ms anteriores, las reas prefrontales, y sus conexiones
recprocas con otras zonas del crtex cerebral y otras estructuras subcorticales, tales
como los ncleos de la base, el ncleo amigdalino, el diencfalo y el cerebelo.

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 A este substrato neuroanatmico y neurocomportamental se le ha denominado de
manera genrica como frontal, prefrontal o reas cerebrales anteriores, de all que estas
referencias se toman como sinnimos en la literatura neuropsicolgica (Harris, 1995; Kelly
& Best, 1989; Reader, Harris, Schuerholtz, & Denckla, 1994; Schaughency & Hynd, 1989;
Stuss & Benson, 1986).

Los lbulos frontales representan un sistema neurolgico muy complejo (Luria,

1966, Welsh & Pennintong, 1988). La complejidad de los lbulos frontales es evidente en
los diversos sistemas de conexiones recprocas con el sistema lmbico ( sistema
motivacional), con el sistema reticular activador (sistema de atencin sostenida), con las
reas de asociacin posterior ( sistema organizativo de los reconocimientos), y con las
zonas de asociacin y las estructuras subcorticales (ncleos de la base) dentro de los
mismos lbulos frontales (sistema de control sobre las repuestas comportamentales)
(Barbas & Mesulam, 1981; Bustamante, 1994; Johnson, Rosvold & Mishkin, 1988; Reep,
1984) .

Estas interconexiones, especialmente las proyecciones con el ncleo

dorsomediano del tlamo, definen la particular organizacin histolgica de la corteza
isocortical prefrontal (Bustamante, 1994; Reep, 1984). En los humanos estas zonas
alcanzan un tercio de toda la superficie del neocrtex, y se cree que integran los
comportamientos intencionados, los cuales requeriran una planeacin y organizacin
secuencial de acciones (Fuster, 1980, 1989; Ingvar, 1985; Luria, 1966, Norman &
Shalllice; Stuss & Benson, 1984). Dada la complejidad de estas actividades, es lgico
considerar a las reas prefrontales como un conjunto de sistemas anatmicos complejos,
definidos por su histologa, el tipo y el nmero de conexiones con otras estructuras
cerebrales y las caractersticas neuroqumicas de estas conexiones (Stuss & Benson,
1986).

La corteza prefrontal ha sido definida estructuralmente de acuerdo con las

proyecciones talmicas, ya que estas conexiones tienen la particularidad filogentica de
aparecer bien definidas en los primates y en el hombre. Las dos ms grandes
proyecciones aferentes al crtex prefrontal provienen de los ncleos talmicos
dorsomediano y ventral anterior por un lado, y del ncleo ventral lateral por el otro. Estas
proyecciones definen la composicin histolgica de lo que se conoce como corteza frontal
granular, por estar constituida predominantemente por clulas (neuronas granulares) de la
capa II y IV del neocrtex. Las proyecciones de la porcin medial del ncleo
dorsomediano (magnocelular) se dirigen a la porcin medial y orbital de la corteza
prefrontal (reas 11, 12, 13 y 14 de Brodman). La porcin lateral del ncleo (parvocelular)
se proyecta a las reas prefrontales laterales y dorsales (reas 9 y 10 de Brodman). Las
proyecciones de la zona paralaminar del ncleo dorsomediano se dirigen al rea 8 de
Brodman, tambin denominada como campo ocular frontal. El ncleo ventral lateral tiene
proyecciones recprocas con las reas 6 de Brodman o zona premotora, y con el rea 6 A-
Beta de Voght o rea motora suplementaria (AMS). Hay tambin conexiones menos
abundantes que se establecen con los ncleos reticulares y con los ncleos intralaminares
(Bustamante, 1994; Reep, 1984; Stuss & Benson, 1986). Estas proyecciones y las
conexiones con otras estructuras corticales y subcorticales del encfalo (sistema lmbico,
cerebelo, formacin reticular, ncleos de la base, etc.) van a determinar la funcin de cada

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sistema prefrontal especfico, que va desde la estructuracin de patrones motores
automatizados, hasta la programacin de comportamientos complejos y anticipados a
eventos de probable ocurrencia (Luria, 1966; Pineda & Snchez, 1992; Pineda, Giraldo &
Castillo, 1995; Stuss & Benson, 1986).

Desarrollo de la Funcin Ejecutiva

El perodo de ms grande desarrollo de la funcin ejecutiva ocurre entre los seis y

los ocho aos. En este lapso los nios adquieren la capacidad de autorregular sus
comportamientos y conductas, pueden fijarse metas y anticiparse a los eventos, sin
depender de las instrucciones externas, aunque cierto grado de descontrol e impulsividad
an est presente. Esta capacidad cognoscitiva est claramente ligada al desarrollo de la
funcin reguladora del lenguaje (lenguaje interior) y a la aparicin del nivel de las
operaciones lgicas formales y a la maduracin de las zonas prefrontales del cerebro, lo
cual ocurre tardamente en el proceso de desarrollo infantil. Los procesos madurativos
comprenden una multiplicidad de elementos tales como la mielinizacin, el crecimiento
dendrtico, el crecimiento celular, el establecimiento de nuevas rutas sinpticas y la
activacin de sistemas neuroqumicos (Golden, 1981; Luria, 1966, 1984; Vygotzky, 1934;
Passler et al, 1985).

Por lo general, los nios de 12 aos ya tienen una organizacin cognoscitiva muy
cercana a la que se observa en los adultos; sin embargo, el desarrollo completo de la
funcin se consigue alrededor de los 16 aos (Chelune & Baer, 1986; Chelune,
Fergunson, Koon & Dickey, 1986; Levin et al, 1991; Obruzt & Hynd. 1986; Passler et al,
1985, Welsh, Pennington & Groisser, 1991).

Entonces, las preguntas referidas a la aparicin de la funcin ejecutiva y su

relacin con la maduracin de los lbulos frontales tienen respuestas mltiples, que
dependen de la naturaleza de la operacin cognoscitiva que se quiera conocer. Al igual
que sucede con el lenguaje, en donde los diversos niveles tienen perodos de aparicin de
tipo escalado, etapa por etapa, los diferentes actividades de la funcin ejecutiva tienen
diversas edades de aparicin y consolidacin (Passler et al, 1985).

Evaluacin de la Funcin Ejecutiva

La funcin ejecutiva puede ser evaluada desde tres perspectivas diferentes y con
diferentes objetivos, aunque ninguna de ellas excluye a la otra (Harris, 1995; Welsh &
Pennington, 1988; Welsh, et al 1991):

1. Evaluacin clnica cualitativa.

2. Evaluacin clnica o investigativa cuantitativa.

3. Evaluacin experimental.

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Evaluacin clnica cualitativa
La evaluacin clnica cualitativa se realiza mediante observacin directa del
paciente, y busca definir los comportamientos y conductas que indiquen la presencia de
los sntomas de los diversos tipos sndromes prefrontales.

Los sntomas que han sido relacionados con los sndromes prefrontales son: a)
dificultades en la atencin sostenida, b) alteraciones en la autorregulacin, c) problemas
en la organizacin cognoscitiva y del comportamiento, y d) rigidez cognoscitiva y
comportamental. La evaluacin de estos sntomas se realiza durante todo el proceso de
consulta neuropsiquatrica o neurocomportamental, no utiliza ningn instrumento
especfico diferente a los utilizados para el interrogatorio y la evaluacin general. Este tipo
de evaluacin demanda una gran experiencia clnica y una familiaridad y conocimiento de
los fundamentos tericos relacionados con la estructura de las funciones ejecutivas y las
caractersticas clnicas de las diversas formas de presentacin del sndrome prefrontal. La
aproximacin clnica es dicotmica y debe determinar si un comportamiento o una
conducta especfica corresponde a un sntoma o a un estilo cognoscitivo particular.

Los sntomas a observar son:

1. Impulsividad: se produce por deficiencia en la inhibicin. Cualquier sujeto

debe ser capaz de responder con una inhibicin frente al autorregulador
verbal <<no hacer>>. En la impulsividad patolgica el sujeto es incapaz de
posponer una respuesta, aunque tenga una instruccin verbal especfica
para no responder. En los casos extremos se observa el llamado
"magnetismo" o "imantacin", es decir la necesidad incontrolable de tocar y
manipular todos los objetos del ambiente.

2. Inatencin: Se genera por falta de desarrollo de un adecuado control mental

y monitoreo sobre la naturaleza de los comportamientos y sus
consecuencias. El sujeto se muestra inestable, distrado e incapaz de
terminar una tarea sin control ambiental externo.

3. Dependencia ambiental: va ligado a los dos anteriores e indica una falta de

planeacin, programacin y autorregulacin comportamental. Un sntoma a
observar es la presencia de ecopraxia, es decir la imitacin inerte de las
actividades de los dems.

4. Perseverancia patolgica y la inercia comportamental: indica una falta de

flexibilidad en la autorregulacin de los comportamientos y las conductas. A
diferencia de las operaciones cognoscitivas de la funcin ejecutiva, no
existe una relacin entre la rigidez cognoscitiva y el nivel de inteligencia,
tampoco se observa una relacin con las habilidades acadmicas. Por esta
razn se considera la flexibilidad cognoscitiva como la operacin ms pura
de la funcin ejecutiva. En la tabla 1 se resumen las diferentes
clasificaciones de la perseverancia patolgica. En la inercia
comportamental los sujetos son incapaces de detener una accin una vez
que esta se ha iniciado, an cuando reciban la orden explcita de parar,

4
 actan como si no tuviesen freno comportamental, el cual es regulado en el
sujeto normal por el lenguaje y el contexto social .

5. La alteracin metacognoscitiva: Es la incapacidad para reconocer la

naturaleza, los alcances y consecuencias de una actividad cognoscitiva,
manifestada a travs de los comportamientos y de las conductas. El sujeto
es incapaz de evaluar conceptual y objetivamente las cosas que hace o
dice. Esta alteracin tiene que ver con trastornos en lo que en la psicologa
comportamental se denomina el <<locus de control>>. No hay capacidad
metacognoscitiva para sopesar una situacin o un evento y atribuir de
manera justa las causas del xito o el fracaso de la accin a los elementos
externos o a las decisiones y acciones propias. Este sistema atributivo
metacognoscitivo, que inicia su aparicin alrededor de los 6 aos, debe
estar totalmente desarrollado en la adolescencia y debe afinarse y
sincronizarse culturalmente para garantizar una adecuada modulacin
conductual. Un sujeto con una adecuada funcin metacognoscitiva tendr
un adecuado autoconcepto y evaluar los eventos que suceden a su
alrededor sin comprometer su <<S mismo>> ms all de los factores que
su comportamiento poda controlar, tampoco atribuir a elementos externos
la causalidad de los comportamientos que estaban bajo su control. (Ardila
& Rosselli, 1991;Harris, 1995; Luria, 1966; Passler et al, 1985; Stuss &
Benson, 1984, 1986; Welsh & Pennington, 1988; Welsh et al, 1991).

Tabla 1
Clasificacin de la Perseverancia Patolgica
A. Clasificacin de Luria (1966):

1. Perseverancia compulsiva o repetitiva: Es la tendencia a repetir una tarea

anteriormente realizada en el contexto de una nueva tarea.

2. Perseverancia inerte o inercia comportamental: es la incapacidad para

detener o cambiar una tarea a pesar de tener la orden de hacerlo.

B. Clasificacin de Sandson & Albert (1987), modificada por (Vilkki (1989):

1. Perseverancia Persistente: tendencia a repetir la ejecucin anterior.

2. Perseverancia con bloqueo en la tarea o recurrente: dificultad para pasar de

una tarea a otra, aparecen elementos de una tarea previa en el contexto de
otra.

3. Perseverancia continua (inercia): incapacidad para detener una serie, se

observa mejor cuando se pide hacer una serie limitada de nmeros o de
letras. El paciente no es capaz de detenerse.

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Evaluacin cuantitativa
Utiliza pruebas neuropsicolgicas estandarizadas para una aproximacin clnica
ms objetiva y especialmente para investigaciones que puedan ser replicables. Tiene la
ventaja de que los resultados pueden ser revisados y analizados por otros observadores,
pueden tambin ser contrastados en cualquier momento con los resultados de otras
pruebas para establecer su confiabilidad. La experiencia clnica requerida para establecer
los diagnsticos es menor que la que se necesita en la evaluacin cualitativa. Tiene la
desventaja de requerir ms tiempo para la aplicacin de las pruebas, su calificacin y su
anlisis clnico, lo cual la hace ms costosa (Harris, 1995; Pineda, 1991).

La evaluacin cuantitativa requiere tres niveles de anlisis de los resultados:

1. Nivel psicomtrico: intenta establecer un puntaje de destrezas. En este

nivel se debe definir si determinada ejecucin corresponde o no a un nivel
normal para la edad. Este anlisis es extremadamente importante en la
neuropsicologa y en la neurologa del comportamiento. Por lo general los
puntajes directos obtenidos en las pruebas se convierten en puntuaciones
estandarizadas para construir perfiles poblacionales de normalidad. Con
esto se pretende determinar si un sujeto o un grupo de investigacin estn
dentro de los rangos de ejecucin normal.

2. Anlisis de los Factores Cognoscitivos: Corresponde a la primera etapa

clnica de aproximacin a los resultados. Se trata de definir cules son las
operaciones cognoscitivas necesarias para realizar una tarea especfica y
cul o cules son las responsables del puntaje obtenido. Por ejemplo, para
copiar el test de Bender el nio requiere, adems de la atencin sostenida
bsica, de su capacidad de reconocimiento visual, de sus habilidades para
orientar objetos en el espacio, de su coordinacin visomotriz, y de sus
habilidades motoras finas.

3. Anlisis Neuropsicolgico del Factor Subyacente a los Errores: es la etapa

clnica ms avanzada, y requiere de la cualificacin y tipificacin de los
errores, independiente de las destrezas y habilidades. Aqu deben lanzarse
hiptesis y establecer constructos explicativos para los signos (errores)
observados, es decir, definir los llamados sndromes neuropsicolgicos
(Ardila, Rosselli, & Puente, 1994; Ardila, Lopera, Pineda, & Rosselli, 1995;
Ardila, 1995; Denckla, 1989; 1996).

Existen varias pruebas que se han utilizado para la evaluacin de diversos

componentes de la funcin ejecutiva, los ms estudiados son la prueba de Clasificacin
de tarjetas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test), el test de fluidez verbal, la prueba
de fluidez de diseos, la organizacin del aprendizaje; la torre de Hanoi o de Londres, el
test de conflicto palabra/color o Prueba de Stroop, y la prueba de apertura de caminos
(Trail Making Test) (Ardila & Rosselli, 1991; Denckla, 1996; Grodzinski & Diamond Harris,
1995; Passler et al, 1985; Pineda, 1996; Pineda, Cadavid, & Mancheno, 1996a; Spreen &
Strauss, 1991).

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 El test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin (WCST) (Heaton, 1981): es el test
ms utilizado y ms conocido para evaluar la funcin ejecutiva (Ardila & Rosselli, 1992;
Denckla, 1996; Grodzinski & Diamond; Harris; 1995; Pineda, 1995; Pineda, Cadavid, &
Mancheno; Rosselli & Ardila, 1993; Stuss & Benson, 1986) . Se ha sugerido que el WCST
es sensible a los daos o a las alteraciones funcionales de la regin frontal dorsolateral.

El test de fluidez verbal: fonolgico - /f /, /a/, /s/ - , y semntico - animales y frutas -:

Se mide mediante el nmero de palabras producidas dentro de cada categora en un
minuto, y es considerado una prueba de produccin verbal controlada y programada, que
es sensible a las alteraciones en el funcionamiento de las reas prefrontales izquierdas
(Ardila, Rosselli, & Puente, 1994; Benton & Hamsher, 1978, Lesak, 1983). Esta prueba
tiene puntajes normatizados para nios latinoamericanos (Ardila & Rosselli, 1994; Pineda,
Ardila, Rosselli, Cadavid, Mancheno, & Meja, en prensa).

Prueba de fluidez de diseos: es una prueba de fluidez y programacin visomotriz,

durante la cual se solicita dibujar el mayor nmero de figuras o formas con o sin sentido
durante 3 minutos, en su parte de trabajo libre. En la segunda parte se le establecen
restricciones dndole slo de 4 lneas fijas y permitiendo slo el diseo de figuras
desconocidas o sin sentido en tres minutos. Se puntan el nmero de figuras logradas
correctamente, el nmero de errores y el nmero de perseveraciones (figuras repetidas).
No se he encontrado correlacin entre esta prueba y el test de fluidez verbal, por lo que se
postula evaluara la actividad prefrontal derecha ( Levin et al 1991; Ruff, Light & Evans,
1987).

La organizacin del aprendizaje: se fundamenta en que una de las funciones de

los lbulos frontales es establecer estrategias de asociacin adecuadas para retener la
informacin. Se sabe que los trastornos en la memoria de los pacientes con lesiones
frontales son debidos a esta alteracin, la cual se explica por desconexin de las zonas
frontobasales del sistema lmbico (Luria, 1966; Milner, Petrides & Smith, 1985; Passler et
al, 1985; Pineda, 1996).

La torre de Hanoi o la torre de Londres. Es una prueba de organizacin y

programacin visoespacial de una secuencia de movimientos y de memoria operativa.
Tiene una versin con 3 anillos y una de 5 anillos de diferentes colores y diferentes
tamaos. Para los pacientes con lesiones del lbulo frontal esta prueba se convierte en
casi una tarea imposible (Dalms, 1993; Harris, 1995; Welsh, Pennington & Groisser,
1991) .

La prueba de conflicto palabra/color o test de Stroop: Es una prueba que

discrimina bien entre personas con dao frontal y normales (Golden, 1981; Harris, 1995).
Lo que se busca es inhibir la tendencia automtica y responder de manera controlada
mediante la solucin de estmulos en conflicto (Grodzinski & Diamond, 1992; Spreen &
Strauss, 1991). Esta prueba tiene la limitacin en los nios y en los analfabetas porque
requiere cierto nivel de lectura automatizada.

La prueba de apertura de caminos (TMT A y B). Es una prueba que sirve tambin para
mirar la autorregulacin, el control de la atencin sostenida, y la capacidad de cambiar

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flexiblemente de una ejecucin a otra (Grodzinski & Diamond, 1992; Spreen & Strauss,
1991).

Evaluacin experimental
Es utilizada para la investigacin de casos o grupos de casos seleccionados de
manera estricta. Se controlan y manipulan todas las variables criterios y los dems
factores, para evitar su influencia sobre las variables observadas. El experimento est
destinado a medir de manera precisa una sola operacin cognoscitiva. En el estudio de la
funcin ejecutiva se han diseado experimentos para medir la capacidad de control
comportamental y conductual (hacer, o no hacer) (Golden, 1981; Luria, 1966); Para
observar la impulsividad y la perseverancia (Passler et al, 1985); para analizar la relacin
entre la funcin ejecutiva y los paradigmas cognoscitivos genticos (Welsh, & Pennington,
1988). La limitacin de estos estudios est dada por la rigurosidad del mtodo
experimental, que demanda de un control total sobre las variables, lo cual puede resultar
dispendioso y costoso.

TRASTORNOS NEUROLOGICOS Y PSIQUIATRICOS ASOCIADOS CON

ALTERACIONES DE LA FUNCION EJECUTIVA
Hay un gran nmero de enfermedades y desrdenes neurolgicos y
neuropsiquatricos del desarrollo en los que se ha encontrado una alteracin en alguno o
varios componentes de la funcin ejecutiva. Estos trastornos tienen como sntomas y
signos comunes a aquellos observados en pacientes con lesiones de los lbulos frontales,
como son la impulsividad, la inatencin, la perseverancia, la falta de autorregulacin
comportamental, la dependencia ambiental y la deficiencia metacognoscitiva (Benson ,
1981; Harris, 1995; Grodzinski & Diamond, 1992; Pineda, 1996; Stuss & Benson, 1984,
1986). Los desrdenes ms estudiados se enumeran en la tabla 2. (ver pgina siguiente).

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Tabla 2

Trastornos del Desarrollo con Disfuncin Ejecutiva

1. Deficiencia atencional con y sin hiperactividad

2. Sndrome de Gilles de LaTourette

3. Sndrome de Asperger

4. Trastorno autista

5. Sndrome desintegrativo infantil

6. Depresin infantil

7. Trastorno obsesivo compulsivo infantil

8. Trastornos de la conducta

9. Trastorno explosivo intermitente

Trastornos en el adulto que producen disfuncin ejecutiva

1. Farmacodependencia y abuso de substancias.

2. Psicopata y trastorno violento de la conducta.

3. Esquizofrenia

4. Depresin mayor.

5. Trastorno obsesivo compulsivo.

6. Dao cerebral focal por trauma de crneo.

7. Enfermedad de Parkinson.

8. Esclerosis Mltiple.

9. CADASIL.

10. Enfermedad Vascular Lacunar.

11. HIV.

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