FOR018GBU

FORMATO DE RECEPCIN Y SEGUIMIENTO DE CASOS

UNIVERSIDAD PEDAGGICA NACIONAL

DIVISIN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
DESARROLLO HUMANO ASESORA PSICOLGICA-

Fecha_____________________________

Nombre_________________________________________________________

Sexo: F_____ M_____ Edad

_______________________

Programa____________________________________Semestre____________
Cdigo__________________________
Cdula_________________________

Tipo de vinculacin:
Estudiante Pre grado ______Estudiante Post grado______
Profesor______ Funcionario_______
Padre de Familia_____ Otro_______________
Direccin____________________________________
Barrio_________________

Telfonos
contacto_________________________________________________

Estado civil ______________________________Tiene hijos? Si______

No______

Si tiene hijos: Nmero de Hijos_______ Sexo de los hijos

__________________

Edades de los
hijos___________________________________________________

Vive con:

Parentesco Edad Calidad de la Relacin

Ha recibido asistencia anteriormente? No________ Si_________
Psicolgica_______
Psiquitrica_______
Neurolgica_______
Rehabilitacin por: Drogas_______ Alcohol______

Otras______Especifique____________________________

MOTIVO DE CONSULTA

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________

COMENTARIOS
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________
Se decide remitir a:

Motivo de la
remisin_________________________________________________
Confirmacin de acato de la remisin
Fecha________________________
Informante_______________________________________________________
Impresin Diagnstica
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________
Sesiones siguientes
 Fecha_______________________________
Anotaciones
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________

Fecha_______________________________
Anotaciones
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________________

Fecha_______________________________
Anotaciones
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________