Parte 9: sndromes coronarios agudos
2015 Pautas de la American Heart Association Actualizacin para Cardiopulmonar
Reanimacin y Cuidados Cardiovasculares de Emergencia
Robert E. O'Connor, Presidente; Abdulaziz Al Ali S.; William J. Brady; Chris A. Ghaemmaghami;
Venu Menon; Michelle Welsford; Michael Shuster
Introduccin
Los mdicos a menudo tienen dificultades con la incertidumbre y la complejidad para decidir
qu curso de tratamiento es probable que conduzca a un resultado ptimo para un paciente
individual. La investigacin cientfica proporciona informacin sobre cmo las poblaciones de
pacientes han respondido a los regmenes de tratamiento, y esta informacin, combinada
con el conocimiento del paciente individual, puede ayudar a guiar las decisiones del clnico.
Las recomendaciones de este 2015 American Heart Association ( AHA) Actualizarpacientes con sndromes coronarios agudos (SCA). Las recomendaciones hechas
las Directrices para la resucitacin cardiopulmonar ( CPR) y atencin
cardiovascular de emergencia
(ECC) se basa en un amplio proceso de revisin de la evidencia que se
inici por el Comit Internacional de Enlace sobre Resucitacin (ILCOR)
despus de la publicacin de la ILCOR 2010 Consenso Internacional sobre
Reanimacin Cardiopulmonar y Ciencia Cardiovascular Atencin de
Emergencia de las recomendaciones teraputicas 1,2 y se termin en febrero
de 2015. 3,4
En este proceso de revisin de pruebas en profundidad, ILCOR examin los
temas y luego genera una lista priorizada de preguntas para revisin sistemtica. Las
preguntas fueron formuladas por primera vez en PICO (,, la poblacin, la intervencin
de comparacin de resultados) de formato, 5 y luego se realiz una bsqueda de
artculos pertinentes. La prueba fue evaluada por los grupos de trabajo del ILCOR
utilizando el enfoque metodolgico estandarizado propuesto por la clasificacin de las
recomendaciones de la evaluacin, desarrollo y evaluacin Grupo de Trabajo
(GRADE). 6
La calidad de las pruebas se clasifican en base a las metodologas de estudio
y los dominios GRADO 5 centrales de riesgo de sesgo, inconsistencia, indirecto, la
imprecisin, y otras consideraciones (incluyendo el sesgo de publicacin).
Entonces, donde se crearon posible, las recomendaciones de tratamiento basadas
en el consenso.
Para crear este 2015 AHA directrices Actualizacin para RCP y ACE, la AHA
formado 15 grupos de escritura, con especial atencin a evitar conflictos de
intereses, para evaluar las recomendaciones de tratamiento ILCOR, y para escribir
las recomendaciones de tratamiento AHA utilizando la clase AHA de recomendacin
y nivel de evidencia sistema (LOE). Las recomendaciones formuladas en el
2015 Directrices para la actualizacin de RCP y ACE son informados por el
La Asociacin Americana del Corazn solicita que este documento sea citado como sigue: RE O'Connor, Al Ali AS, Brady WJ, Ghaemmaghami CA, Menon V, Welsford M, Shuster M. Parte 9:
sndromes coronarios agudos: 2015 American Heart Association Directrices Actualizar para la reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de urgencia. Circulacin. 2015; 132 (Supl 2):
S483-S500.
( Circulacin. 2015; 132 [suppl 2]: S483-S500. DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000263).
2015 American Heart Association, Inc.
Circulacin est disponible en http://circ.ahajournals.org
S483
recomendaciones ILCOR y la clasificacin de grado, en el contexto de la prestacin de la
atencin mdica en Amrica del Norte. En la versin en lnea de esta publicacin, los
enlaces en vivo se proporcionan para que el lector se puede conectar directamente a las
revisiones sistemticas sobre el sistema de evaluacin y revisin (videntes) Evidencia
Cientfica pgina web. Estos enlaces se indican por una combinacin superndice de
letras y nmeros (por ejemplo, ACS 873).
Este 2015 Directrices Update ofrece recomendaciones para el cuidado de
aqu actualizar las realizadas en las Directrices de 2010 y abordar nicamente las
cuestiones que fueron revisados en 2015. El Grupo de Trabajo ILCOR ACS no
revis las zonas en las que se ha encontrado una escasez de nuevas pruebas
entre 2010 y 2015; Por lo tanto, las Directrices de 2010 para estas reas sin revisar
siguen siendo actuales. Por ejemplo, la administracin de cido acetilsaliclico se
ha demostrado ser de beneficio en el ACS y fue recomendado por las Directrices
de 2010. 7 El cido acetilsaliclico no fue revisado por el Grupo de Trabajo de la AEC
en 2015, por lo que las recomendaciones de 2010 debe ser utilizado. (Nota: La
seccin de primeros auxilios de este 2015 Directrices de actualizacin hace
recomendaciones sobre la administracin de cido acetilsaliclico por personal no
mdico-ver Parte 15: Primeros auxilios). Las recomendaciones que no fueron
revisados en 2015 sern o revisadas e incluidas en el futuro Guas de la AHA para
RCP y ACE o ser en el ltimo ACC / AHA. 8-10
Una tabla de las recomendaciones formuladas en esta actualizacin, as como las
recomendaciones formuladas en la Parte 10: sndrome coronario agudo de las
Directrices de 2010, 7 se pueden encontrar en el Apndice.
2015 Directrices para ACS estn dirigidas a los profesionales que atienden a los
pacientes con sospecha de SCA desde el momento del primer contacto mdico hasta
la disposicin de la sala de emergencias (ED). proveedores de atencin durante este
tiempo pueden incluir los despachadores de emergencia servicio mdico (EMS), los
primeros en responder, EMT-B, paramdicos, enfermeras, mdicos y otros
profesionales independientes.
Metodologa
ILCOR a cabo 18 revisiones sistemticas (14 sobre la base de meta-anlisis)
en ms de 110 estudios pertinentes que abarcan
DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000263
S484 Circulacin 03 de noviembre 2015
40 aos. Sobre la base de estas revisiones, la Redaccin Grupo ACS evalu
las pruebas y se le asigna un LOE mediante el uso de las definiciones de la
AHA. La LOE para una intervencin dada es compatible con la clase o fuerza
de recomendacin de que el grupo de escritura asignado. Esta actualizacin
utiliza la ms nueva clase AHA de la Recomendacin y sistema de clasificacin
LOE, que contiene modificaciones a la recomendacin de Clase III e introduce
LOE BR (estudios aleatorios) y B-NR (estudios no aleatorizados), as como
LOE C-LD (datos limitados) y NDE C-EO (consenso de la opinin de expertos).
Para ms informacin, vase Parte 2: Pruebas de evaluacin y gestin de
conflictos de inters.
Intervenciones diagnsticas en ACS
Prehospital ECG y Prehospital STEMI activacin del
laboratorio de cateterismo ACS 873 , ACS 336
prehospitalaria adquisicin de 12 derivaciones electrocardiogramas (ECG) ha sido
recomendado por la Guas de la AHA para RCP y Atencin Cardiovascular de
Emergencia desde el ao 2000. El 2015 ILCOR revisin sistemtica examin si la
adquisicin de un ECG prehospitalario con la transmisin del ECG en el hospital, la
notificacin del hospital de la necesidad de la fibrinlisis, o la activacin del
laboratorio de cateterismo cambia cualquiera de los principales resultados.
2015 Resumen de evidencia
La obtencin de un ECG temprano en la evaluacin de pacientes con posible
SCA garantiza que el ECG dinmico cambia sugestivo de isquemia cardiaca y se
identificar ACS, incluso si se normalizan antes del tratamiento inicial. 11
Una de las primeras ECG tambin puede permitir ST infarto de elevacin de
miocardio (STEMI) para ser reconocido anteriormente. La adquisicin de un ECG
prehospitalaria y determinar la presencia de STEMI efectivamente hace que el proveedor
prehospitalaria el primer contacto mdico. El ECG prehospitalario puede permitir la
identificacin de forma fiable STEMI antes de su llegada al hospital, 12 pero si la notificacin
de la instalacin receptora no ocurre, se pierde cualquier beneficio para el reconocimiento
prehospitalaria STEMI.
adquisicin Prehospital ECG acopla con la notificacin hospital si STEMI se
identifica consistentemente reduce el tiempo de reperfusin en el hospital (primera
mdica de tiempo de contacto-baln, primero tiempo mdico-contacto-aguja, el tiempo
de puerta a globo, puerta-a- tiempo de la aguja). 13 Para reducir el tiempo de reperfusin
STEMI en el hospital, el transporte rpido y el tratamiento precoz deben ocurrir en
paralelo con la preparacin del hospital para el paciente que llega.
ECGs Prehospital reducir el tiempo hasta la reperfusin con terapia
fibrinoltica y tambin reducir el tiempo para la intervencin coronaria percutnea
primaria (PPCI) y facilitar triaje de pacientes con IMEST a hospitales especficos. 4 activacin
Prehospital del laboratorio de cateterismo (en contraposicin a retrasar la
activacin laboratorio de cateterismo cardiaco hasta que el paciente llega al
hospital) est asociada independientemente con la mejora de veces a PPCI y la
mortalidad reducida. 4
adquisicin Prehospital ECG y la notificacin del hospital reducir la mortalidad
en un 32% cuando PPCI es la estrategia de reperfusin (beneficio se acenta
cuando se produce la activacin prehospitalaria) y en un 24% cuando ED fibrinlisis
es la estrategia de reperfusin. 4
2015 Recomendaciones-Actualizado
Prehospitalaria ECG de 12 derivaciones debe ser adquirida precoz en pacientes con
posible SCA (Clase I, NDE B-NR).
notificacin Prehospital del hospital de recepcin (si la fibrinolisis es la estrategia
de reperfusin probable) y / o activacin prehospitalaria del laboratorio de
cateterizacin debe ocurrir para todos los pacientes con un STEMI reconocido en el
ECG prehospitalario (Clase
I, LOE B-NR).
Interpretacin de ECG STEMI Asistida por Ordenador ACS 559
La identificacin de STEMI en pacientes con sospecha STEMI se hace a menudo
por motivos clnicos, en combinacin con los resultados de ECG segn se
interpreta por un mdico. El 2015 ILCOR revisin sistemtica se consider si la
interpretacin del ECG asistida por ordenador mejora la identificacin de STEMI y
reducir al mnimo la intervencin innecesaria.
2015 Resumen de evidencia
Los estudios examinaron tanto infradiagnstico (resultados falsos negativos) y
sobrediagnstico (falsos positivos) 14,15 o sobrediagnstico solo 16-20 por la
interpretacin del ECG ordenador. Hay una amplia variacin en la proporcin de
resultados falsos positivos (0% a 42%) y de resultados falsos negativos (22% a
42%).
Estas variaciones en la exactitud parecan ocurrir debido a diferentes
mquinas de ECG utilizan diferentes algoritmos y debido a las interpretaciones
del equipo se comparan con la interpretacin de diversas maneras por los
cardilogos, mdicos de urgencias y diagnstico de alta de STEMI. Por otra
parte, la sensibilidad y especificidad de la prueba variarn en funcin de la
prevalencia de STEMI.
Ambos estudios que examinaron resultados falsos negativos sugieren que la
interpretacin equipo de ECG rastreo produce inaceptablemente altas tasas de
resultados falsos negativos en la identificacin de STEMI. Algunos estudios muestran
que la interpretacin computadora puede producir una tasa inaceptablemente alto de
diagnsticos falsos positivos. Interpretacin por personal entrenado en conjuncin con la
interpretacin de ordenador puede disminuir la tasa de falsos resultados obtenidos
cuando se utiliza la interpretacin ordenador solo.
2015 Recomendaciones de la Nueva
Debido a las altas tasas de falsos negativos, se recomienda que la interpretacin del ECG
asistida por ordenador no debe utilizarse como nico medio para el diagnstico de STEMI
(Clase III: Dao, LOE B-NR).
Recomendamos que la interpretacin del ECG asistida por ordenador puede ser
usado en conjunto con el mdico o la interpretacin proveedor capacitado para
reconocer STEMI (Clase IIb, NDE C-LD).
Interpretacin de ECG no mdico STEMI ACS 884
Cuando los mdicos no estn presentes o no est disponible para interpretar un ECG,
otros mtodos de interpretacin deben ser utilizados de manera que la atencin al paciente
a tiempo no se ve afectada de manera adversa. El 2015 ILCOR revisin sistemtica
examin si no mdico tales como paramdicos y enfermeras podran identificar STEMI en
un ECG de modo que la identificacin ms temprana de STEMI podra hacerse con tasas
aceptables de cualquier infradiagnstico (resultados falsos negativos) o exceso de
diagnstico (resultados falsos positivos).
2015 Resumen de evidencia
Tres estudios observacionales compararon la precisin diagnstica de la
interpretacin de los ECG, ya sea como STEMI o No STEMI
 O'Connor et al
por mdicos y paramdicos. 21-23 Mientras que los estudios utilizaron diferentes
mtodos para adjudicar el diagnstico, incluyendo criterios de la Organizacin
Mundial de la Salud, 21 diagnstico de alta, 22 y la activacin de laboratorio de
cateterismo, 23 los 3 estudios mostraron una tasa bastante alta de acuerdo entre el
mdico y paramdico de las tasas de distinguir entre Sin STEMI STEMI.
Identificacin excesiva de STEMI puede tener un efecto adverso significativo sobre
la utilizacin de recursos. AN 6 estudios adicionales examinaron la exactitud de la
identificacin del paramdico de STEMI e informaron falsos positivos tasas (pacientes
incorrectamente diagnosticados con STEMI por paramdicos cuando no STEMI estaba
presente) que van desde 8% a 40%. 17,24-28 Un estudio inform que la transmisin del ECG
al servicio de urgencias para la interpretacin mdico de urgencias, en comparacin con
la interpretacin de paramdicos solo, mejora el valor predictivo positivo de la
prehospitalaria ECG de 12 derivaciones para la clasificacin y la toma de decisiones
teraputicas. 24
El tiempo transcurrido desde la llegada al hospital para una intervencin coronaria
percutnea (ICP) con el inflado del baln fue significativamente ms corto ifEMS activa
el laboratorio de cateterismo que si el laboratorio fue activado por el personal del
hospital 25,26,28 o si el paciente fue admitido directamente al laboratorio de cateterizacin. 27
Recomendacin 2015-Nueva
Mientras que la transmisin del ECG prehospitalario para el mdico de urgencias
puede mejorar el valor predictivo positivo (VPP) y la toma de decisiones teraputicas
en relacin con los pacientes adultos con sospecha STEMI, si no se lleva a cabo la
transmisin, puede ser razonable para la interpretacin entrenado ECG no mdico
para ser utilizado como la base para la toma de decisiones, incluida la activacin del
laboratorio de cateterismo, la administracin de la fibrinolisis, y la seleccin del
hospital de destino (Clase IIa, NDE B-NR).
Biomarcadores en ACS ACS 737
medicin de la troponina cardaca, junto con el ECG, es una parte integral de
la evaluacin de pacientes con signos y sntomas sospechosos para ACS. La
deteccin de una elevacin de la troponina (Tn) por encima del lmite de
referencia superior percentil 99 es altamente sensible y especfico para la
necrosis del miocardio, y se requiere en la definicin universal de infarto de
miocardio (MI). 29
ensayos de troponina contemporneas se denominan alta sensibilidad (hs)
si son capaces de detectar niveles de troponina medibles incluso en individuos
sanos, con un umbral de deteccin de 0,006 ng / ml para hs-cTnI y 0,005 para
hs-cTnT. Los resultados positivos son un orden de magnitud mayor que el umbral
para la deteccin y por lo general se definen como superior a la 99
percentil de los valores con un coeficiente de variacin de menos del 10%. 30
Ms de 8 millones de pacientes son evaluados para el potencial de dolor torcico en
los Estados Unidos de urgencias cada ao, la medicin de troponina que sirve como una de
las pruebas de diagnstico cruciales. 31
Debido a este gran nmero de pacientes con dolor torcico potencial, es altamente deseable
encontrar alguna combinacin de las pruebas de diagnstico que puede identificar de forma
fiable los pacientes que no estn experimentando isquemia y pueden descargarse de forma
segura desde el servicio de urgencias.
El 2015 ILCOR revisin sistemtica examin si una prueba de troponina
negativa podra ser utilizado para identificar a los pacientes con bajo riesgo de
ACS cuando no tenan signos de STEMI,
Parte 9: sndromes coronarios agudos S485
isquemia, o cambios en el ECG que podran enmascarar los signos de isquemia
aguda o MI.
El mdico debe tener en cuenta que la angina inestable puede presentar
sin datos objetivos de la lesin isqumica del miocardio (es decir, con ECG
normal y troponina normal), en cuyo caso el diagnstico inicial depende
nicamente de la historia clnica del paciente y la interpretacin y el juicio del
clnico.
2015 Resumen de evidencia
Dos estudios de observacin troponina utilizado (cTnI, cTnT, o hscTnT) medidos a
las 0 y 2 horas para evaluar si los pacientes podran ser descargados con seguridad
de la ED. 32,33 En estos estudios,
2,5% a 7,8% de los pacientes con SCA tena (falsos-) pruebas negativas. Es decir, ACS
se habra perdido en un 2,5% a un 7,8% de los pacientes estudiados. Con una
evaluacin de riesgos estructurado utilizado, adems de la prueba de troponina, el 2,3%
de los pacientes identificados como de bajo riesgo de tener un evento cardiaco adverso
(MACE) en 30 das de seguimiento. Un instrumento formal de evaluacin de riesgos no
se utiliz en ninguno de estos 2 estudios.
Seis estudios observacionales combinados pruebas de troponina (utilizando
cTnI, cTnT, hs-cTnI, o hs-cTnT) con el uso de reglas de decisin clnica como
TIMI, Vancouver, Amrica del Norte, o el corazn. La proporcin de resultados
falsos negativos en los pacientes con 30 das MACE vari de 0% a 1,2%. 34-39 Cuando
el lmite de edad para los pacientes de bajo riesgo se aument de 50 aos a 60
aos de la American pecho Regla Dolor del Norte, la proporcin de resultados
falsos negativos aument de 0% a 1,1%. 37 Debido a que las reglas se utilizan en
combinacin con diferentes mediciones de troponina, y cada prueba identificaron
99% de los pacientes con ACS como se define por 30 das MACE, era difcil
comparar directamente regla o el rendimiento del ensayo. Un estudio 36 identificado
1 paciente adicional ACS mediante el uso de la regla de Vancouver cuando se
utiliz el hs-cTnI en lugar de la cTnI.
2015 Recomendaciones de la Nueva
No recomendamos el uso de hs-cTnT y cTnI sola medida a 0 y 2 horas (sin
realizar la estratificacin del riesgo clnico) para identificar a los pacientes
con bajo riesgo de ACS (Clase III: Dao, LOE B-NR).
Recomendamos que las mediciones de hs-cTnI que son menos que el
percentil 99, medidos a las 0 y 2 horas, se puede usar junto con la estratificacin
de riesgo bajo (flujo TIMI 0 o 1 o de bajo riesgo por regla Vancouver) para predecir
un menor que 1% de probabilidad de 30 das MACE (Clase IIa, LOE B-NR).
Recomendamos que las mediciones negativas de cTnI o cTnT a 0 y entre 3 y 6
horas se puede usar junto con la estratificacin de riesgo muy bajo (flujo TIMI 0,
puntuacin de bajo riesgo por regla Vancouver, la puntuacin de dolor en el pecho
norteamericana de 0 y la edad menor de 50 aos, o la puntuacin CORAZN bajo
riesgo) para predecir la posibilidad de menos de 1% de MACE a 30 das (Clase IIa, NDE
B-NR).
Las intervenciones teraputicas en ACS ADP
Inhibicin: terapia adyuvante en pacientes con inhibidores
STEMI-ADP sospechosos ACS 335
El 2015 ILCOR revisin sistemtica dirigida el impacto clnico de la temporizacin
de la administracin de adenosina difosfato de inhibicin (ADP) en el tratamiento de
pacientes con sospecha de STEMI. El mrito relativo de prehospitalaria temprana
en comparacin con la administracin del hospital de la inhibicin de ADP como
una
S486 Circulacin 03 de noviembre 2015
Se evalu la estrategia de tratamiento general. No se examinaron las diferencias entre los
inhibidores de la ADP individuales.
La estrategia de reperfusin preferido para pacientes con STEMI es la
identificacin y la restauracin de flujo normal en la arteria relacionada con el infarto
usando intervencin percutnea primaria. El uso de terapia antiplaquetaria dual
potente en pacientes con IMEST sometidos PPCI est asociado con mejora de los
resultados clnicos, as como menores tasas de trombosis aguda del stent. 40,41
Dado el corto tiempo desde el primer contacto mdico para inflado del baln, el
tratamiento con inhibidores de la ADP orales en un entorno prehospitalario tiene el
potencial de mejorar la inhibicin plaquetaria y mejorar los resultados de procedimiento y
clnicos despus de PCI.
2015 Resumen de evidencia
Tres ensayos controlados aleatorios (ECA) 42-44 no mostraron beneficio adicional a los
resultados de mortalidad a los 30 das y ningn beneficio adicional o dao con respecto
a un sangrado importante con la administracin prehospitalaria comparacin con la
administracin en el hospital de un antagonista del receptor ADP.
Recomendacin 2015-Nueva
En pacientes con sospecha STEMI intencin de someterse a PPCI, la iniciacin de la
inhibicin de ADP puede ser razonable, ya sea en el prehospitalaria o en el hospital
ajuste (Clase IIb, LOE C-LD).
Los anticoagulantes prehospitalario frente a ninguno en el IAMEST ACS
562
En los pacientes con sospecha STEMI, la anticoagulacin es el tratamiento
estndar recomendado por la American College of Cardiology Foundation
Directrices / AHA. 9,10 El 2015 ILCOR revisin sistemtica trat de determinar si
alguna medida de resultado importante fue afectado si un anticoagulante se
administr prehospitalaria en comparacin con el hecho de que la misma
anticoagulante fue administrado en el hospital.
2015 Resumen de evidencia
A, estudio de casos y controles no aleatorizado solo encontr que mientras que las tasas de
flujo fueron mayores en una arteria relacionada con el infarto cuando la heparina y aspirina se
administraron en el ajuste frente a la ED prehospitalaria, no hubo diferencia significativa en la
muerte, la tasa de xito PCI, hemorragia mayor, o un derrame cerebral. 45
2015 Recomendaciones de la Nueva
Aunque no parece haber ningn dao ni beneficio para la administracin de heparina a
pacientes con sospecha STEMI antes de su llegada al hospital, la administracin de la
medicacin prehospitalaria aade complejidad a la atencin al paciente.
Recomendamos que los sistemas SEM que actualmente no administran heparina para
pacientes con STEMI sospechosos no aaden este tratamiento, mientras que aquellos
que lo administran pueden continuar su prctica actual (Clase IIb, NDE B-NR).
En pacientes con IMEST sospechosos para los que no es una estrategia
planificada reperfusin PPCI, la administracin de heparina no fraccionada (HNF)
puede ocurrir ya sea en el prehospitalaria o en el hospital ajuste (Clase IIb, LOE B-NR).
Prehospitalaria Anticoagulacin para STEMI ACS 568
El 2015 ILCOR revisin sistemtica examin si la administracin
prehospitalaria de un anticoagulante como la bivalirudina, dalteparina,
enoxaparina, o fondaparinux en lugar de HNF,
en pacientes con STEMI se sospecha que son trasladados para ICPP, cambia cualquier
resultado importante.
2015 Resumen de evidencia
Un ECA proporcion evidencia en pacientes transferidos para el bus PCI para el IAMEST
que no hubo diferencia significativa entre prehospitalaria bivalirudina en comparacin con
HNF prehospitalaria con respecto a la mortalidad a 30 das, accidente cerebrovascular, o
reinfarto. Sin embargo, este mismo estudio hizo mostrar una disminucin en la incidencia
de hemorragia mayor con bivalirudina. 46 Otro estudio (esta vez un no ECA) tambin
demostr que no haba diferencia entre prehospitalaria bivalirudina en comparacin con
HNF prehospitalaria con respecto a la mortalidad a los 30 das, accidente cerebrovascular y
reinfarto. A diferencia de la ECA, este estudio no se encontr una diferencia en la
hemorragia mayor. 47
A pesar de trombosis del stent no fue considerada como una a priori resultado,
bivalirudina est fuertemente asociada con el riesgo de trombosis aguda del stent (riesgo
relativo, 6,11; 95% intervalo de confianza, 1,37 a 27,24). 46 Dicha asociacin tambin ha
informado de forma consistente en otros estudios publicados en el hospital y
meta-anlisis de este agente en pacientes sometidos a ICP. 48-50 Si bien el beneficio de la
bivalirudina sobre HNF sola en la reduccin de complicaciones hemorrgicas se ha
demostrado, este beneficio puede ser compensado por el riesgo de trombosis del stent.
Hemos identificado 1 ECA 51 inscribir a 910 pacientes trasladados para ICPP para
STEMI que no mostr diferencias significativas entre enoxaparina prehospitalaria en
comparacin con HNF prehospitalaria con respecto a la mortalidad a los 30 das,
accidente cerebrovascular, reinfarto o hemorragia mayor.
Es importante tener en cuenta los resultados de la comparacin entre los
anticoagulantes dadas en prehospitalario frente configuracin hospitalaria en pacientes
con STEMI. Slo HNF ha sido evaluada directamente en este entorno, y porque no hay
pruebas claras del beneficio, no estamos recomendando que los sistemas EMS
Implementacin de la administracin anticoagulante en el mbito prehospitalario.
2015 Recomendaciones de la Nueva
Puede ser razonable considerar la administracin prehospitalaria de HNF en
pacientes con STEMI o la administracin prehospitalaria de la bivalirudina en
pacientes con STEMI que estn en mayor riesgo de sangrado (Clase IIb, LOE BR).
En los sistemas en los que la HNF se administra actualmente en el mbito
prehospitalario para los pacientes con sospecha STEMI que estn siendo transferidos a la
ICPP, es razonable considerar la administracin prehospitalaria de la enoxaparina como
alternativa a la heparina no fraccionada (Clase IIa, NDE BR).
La terapia de oxgeno suplementario de rutina en pacientes con
sospecha de SCA ACS 887
los 2010 Pautas de la AHA para RCP y ACE observ que no haba pruebas
suficientes para recomendar el uso rutinario de la oxigenoterapia en pacientes
que tenan un SCA sin complicaciones y sin signos de hipoxemia o la
insuficiencia cardaca y que la literatura sugiere mayores daos con la
administracin suplementaria de oxgeno en complicaciones SCA sin necesidad
demostrada de oxgeno suplementario. 52,53 Las Directrices de 2010, sin embargo,
recomend que el oxgeno se administra a pacientes con disnea, signos de
insuficiencia cardiaca, shock, o una saturacin de oxgeno inferior al 94%. 7
En 2015, la revisin sistemtica ILCOR dirigida especficamente el uso de
oxgeno como una medicacin adyuvante en el
 O'Connor et al
tratamiento de los pacientes que tenan la saturacin de oxgeno normal, pero haba
sospecha de SCA. Los 2 enfoques de tratamiento (ya sea proporcionando o retencin de
oxgeno) se compararon con respecto a los resultados: tasa de muerte, el tamao del
infarto, la resolucin de dolor en el pecho, y la resolucin de anormalidad ECG. La nueva
recomendacin en este 2015 Directrices de actualizacin slo se aplica al uso de oxgeno
para los pacientes con sospecha de SCA que tienen saturaciones de oxgeno normales.
La terapia adyuvante en pacientes con sospecha de SCA: Oxgeno
compromiso respiratorio, que se manifiesta por la desaturacin de oxgeno, puede
ocurrir durante el ACS, ms a menudo como resultado de cualquiera de edema
pulmonar agudo o enfermedad pulmonar crnica. oxgeno suplementario previamente
se ha considerado la terapia estndar para el paciente que se sospecha de SCA,
incluso en pacientes con la saturacin de oxgeno normal. El fundamento para la terapia
de oxgeno era una creencia que la maximizacin de la saturacin de oxgeno puede
mejorar la entrega de oxgeno a los tejidos y reducir as el proceso isqumico y los
resultados negativos relacionados. En otros grupos de pacientes, como los pacientes
con paro cardiaco resucitado, hiperoxia se ha asociado con peores resultados en
comparacin con la normoxia. 54-56
2015 Resumen de evidencia
Existe evidencia limitada sobre el uso de la terapia suplementaria de oxgeno en
pacientes con sospecha de SCA saturacin de oxgeno normal. La prctica de la
administracin de oxgeno a todos los pacientes, independientemente de su saturacin
de oxgeno se basa tanto en la conjetura racional y la investigacin realizada antes de
la era de la reperfusin actual en la atencin cardiaca aguda. 52 estudio ms reciente
sobre esta cuestin tambin est limitada, 57,58 aunque 2 de ensayos que abordan esta
cuestin estn en curso o han sido recientemente completado. El juicio EVITAR, 59 un
ECA prospectivo multicntrico publicado desde el 2015 ILCOR revisin sistemtica, la
administracin de oxgeno en comparacin con la no administracin de oxgeno en
pacientes con STEMI sospechosos sin compromiso respiratorio. Cuando se administr
oxgeno, los pacientes experimentaron un aumento lesin miocrdica en la
presentacin y el tamao del infarto mayor a los 6 meses. Reinfarto y la incidencia de
arritmias cardiacas tambin se incrementaron en el grupo de terapia de oxgeno. 59 Debido
a que este estudio fue publicado despus de la revisin sistemtica ILCOR, no se ha
considerado en nuestra recomendacin de tratamiento.
No hay evidencia de que la retencin de la terapia de oxgeno suplementario
en pacientes con sospecha de SCA normoxia afecta a la tasa de muerte y / o
resolucin del dolor en el pecho; slo hay un nivel muy bajo de evidencia de que la
retencin de oxgeno suplementario reduce el tamao del infarto, y no hay evidencia
de que la retencin de la terapia suplementaria de oxgeno afecta a la resolucin de
ECG anormalidad. 52,53,57,58
Recomendacin 2015-Actualizacin
El suministro de oxgeno suplementario a los pacientes con sospecha de SCA que son
normoxia no se ha demostrado que reduce la mortalidad o acelerar la resolucin de
dolor en el pecho. La retencin de oxgeno suplementario en estos pacientes se ha
demostrado para reducir mnimamente el tamao del infarto.
La utilidad de la terapia de oxgeno suplementario no ha sido establecida en
pacientes de normoxia. En el prehospitalaria, la disfuncin erctil, y el mbito
hospitalario, la retencin de los complementario
Parte 9: sndromes coronarios agudos S487
la terapia de oxgeno en pacientes de normoxia con sndrome coronario agudo
sospechada o confirmada se puede considerar (Clase IIb, LOE C-LD).
Las decisiones de reperfusin en el
Los pacientes con STEMI
El 2010 ILCOR revisin sistemtica abord el uso de la terapia de reperfusin,
incluyendo la fibrinlisis y la ICPP, en pacientes con STEMI que presentan
inicialmente a los hospitales no PCI-capaz. los Guas de la AHA 2015
Actualizacin para RCP y ACE examina la terapia ms adecuada reperfusin en
pacientes con IMEST presentar a los hospitales no PCI-capaz, as como la
necesidad de transferencia de hospital para PCI, o ischemiaguided (es decir, de
rescate) angiografa y / o PCI coronaria.
La fibrinlisis prehospitalaria, la fibrinlisis extrahospitalaria y
prehospitalaria Triage a PCI Centro ACS 338, ACS 341
fibrinlisis prehospitalaria requiere un sofisticado sistema de proveedor de
conocimientos, protocolos bien establecidos, los programas integrales de
capacitacin, supervisin mdica, y garanta de calidad. 4
En muchos sistemas europeos, un mdico proporciona la fibrinlisis prehospitalaria,
pero no mdico tambin puede administrar de forma segura fibrinolticos. 60 El 2015
ILCOR revisin sistemtica evalu si se prefiere la fibrinlisis prehospitalaria hasta la
reperfusin hospitalaria, donde existe apoyo a la educacin, y el sistema de la
experiencia de la fibrinlisis prehospitalaria.
2015 Resumen de evidencia
fibrinlisis Prehospital lograr el tratamiento anterior en comparacin con la fibrinlisis
ED. Cuando los tiempos de transporte son ms de 30 a 60 minutos, la ventaja de
tiempo conferida por la fibrinlisis prehospitalaria proporciona un beneficio en la
mortalidad. 4 Este beneficio de la fibrinlisis prehospitalaria se encuentra
constantemente por 3 ECA realiz hace ms de 20 aos. 61-63 Sin embargo, estos
estudios se realizaron en un momento cuando la administracin del hospital
fibrinoltico tpicamente tom bien en exceso de 60 minutos. No est claro hasta qu
punto ese beneficio en la mortalidad se mantendra hoy cuando el tiempo en el
hospital para el tratamiento fibrinoltico es tpicamente mucho ms corto de lo que era
hace 20 aos. La nica evidencia reciente para esta terapia viene de un no ECA que
confirma un pequeo beneficio en la mortalidad a la fibrinolisis prehospitalaria. 64 Cuando
los tiempos de transporte ms cortas de 30 a 60 minutos, el beneficio en la
mortalidad de los fibrinolticos administran antes de la llegada al hospital se puede
perder y puede que ya no pesar ms que la relativa complejidad de proporcionar esta
terapia fuera de un hospital.
Sin embargo, se prefiere generalmente PPCI a la fibrinlisis en el hospital para STEMI
reperfusin. sesenta y cinco proveedores prehospitalarios pueden transportar pacientes con IMEST
directamente a los centros de PCI, y la activacin del equipo antes de la llegada permite que
el equipo de montar y preparar en paralelo con el transporte. Varios estudios realizados en
los ltimos 15 aos han comparado directamente para el transporte ICPP con fibrinlisis
prehospitalaria y no encontr ningn beneficio en la mortalidad de cualquiera de las terapias,
aunque el dao relativamente rara de hemorragia intracraneal es mayor con la fibrinolisis. 66-69
2015 Recomendaciones-Actualizado
Cuando la fibrinolisis prehospitalaria est disponible como parte de un sistema de STEMI de
la atencin y de la fibrinlisis extrahospitalaria es la estrategia de tratamiento alternativa, es
razonable administrar prehospitalaria
S488 Circulacin 03 de noviembre 2015
fibrinlisis cuando los tiempos de transporte son ms de 30 minutos (Clase IIa,
LOE BR).
Donde prehospitalaria fibrinlisis est disponible como parte del sistema de STEMI
de la atencin y el transporte directo a un centro de PCI est disponible, triaje
prehospitalaria y transporte directamente a un centro de PCI puede ser preferido debido
a la pequea disminucin relativa de la incidencia de hemorragia intracraneal sin
evidencia de la mortalidad beneficio para cualquiera de las terapias (Clase IIb, LOE BR).
ED y fibrinolisis inmediata PCI Versus inmediata
PCI solo ACS 882
Los retrasos en el rendimiento de la ICPP se observan comnmente en la prctica
clnica. En muchas regiones, la demora se debe a causa de la escasez relativa de los
centros ICPp dedicados, lo que resulta en la necesidad de prolongados tiempos de
transferencia. En este contexto, la combinacin de la disponibilidad y facilidad de
administracin de fibrinoltico con la certeza de aguas abajo de la reperfusin mecnica
con ICP facilitada era un concepto atractivo, con su promesa de ambos restaurar el flujo
principios de la arteria relacionada con el infarto mientras que frente a las
preocupaciones de fracaso farmacolgico y la necesidad de rescate. Esto fue
contrarrestado por la preocupacin por un mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas
y los resultados del procedimiento perjudiciales en este medio protrombtico.
El 2015 ILCOR revisin sistemtica se dirigi a los mritos de la reperfusin
en pacientes con STEMI con una estrategia de la fibrinlisis inicial seguida de
PCI inmediata versus ICP inmediata solo.
2015 Resumen de evidencia
Un nmero de ensayos clnicos aleatorizados han discutido los resultados clnicos
despus del tratamiento inicial con una dosis completa de medio o agente fibrinoltico
seguido por ICP inmediata dedicado en comparacin con ICP inmediata solo.
Los estudios mostraron ningn beneficio a la mortalidad, 70-74 no fatal
MI, 70-74 o revascularizacin del vaso diana 70-73 cuando la administracin
fibrinoltico se combina con ICP inmediata en comparacin con ICP inmediata
solo.
En los estudios no obstante, identificar el dao de hemorragia
intracraneal 70-72 o hemorragia mayor 70-74 cuando la administracin fibrinoltico se
combina con ICP inmediata versus ICP inmediata solo.
Recomendacin 2015-Nueva
En el tratamiento de pacientes con sospecha de STEMI, la aplicacin
combinada de tratamiento fibrinoltico seguido de PCI inmediata (en
contraste con PCI inmediata solo) no se recomienda (Clase III: Dao, LOE
BR).
PCI retardada frente a la fibrinolisis Estratificado por Hora Desde inicio de
los sntomas ACS 337
A pesar de los beneficios globales de supervivencia de la terapia de reperfusin son
dependientes del tiempo, la prdida de eficacia provocada por el retardo es ms
pronunciado con la fibrinlisis que con PCI. 75 El xito de PCI en el logro de TIMI-3 de flujo
en las primeras horas despus de STEMI no cambia con el tiempo, mientras que la
capacidad de la terapia fibrinoltica para conseguir un flujo TIMI-3 disminuye
significativamente con el aumento de tiempo de isquemia. 76 En este contexto, la eleccin
de la terapia de reperfusin en un paciente STEMI cuando se retrasa el acceso a PCI es
un desafo. El mdico tiene que sopesar el
ventajas de la fibrinolisis inmediata, que incluye la facilidad de administracin y el
potencial para abrir la arteria relacionada con el infarto de manera oportuna frente a
las limitaciones de la fibrinolisis, que incluyen el riesgo de hemorragia intracraneal y
el sangrado y la sensibilidad al tiempo de la eficacia de la intervencin para abrir el
infarto arteria -related. Por lo tanto, el tiempo de isquemia total es una variable
importante en sopesar los mritos de PCI retardada frente a la fibrinolisis inmediata.
En el 2010 Pautas de la AHA para RCP y ACE, 7 las recomendaciones fueron
dirigidas a pacientes en los que PCI no podra llevarse a cabo dentro de los 90
minutos del primer contacto mdico.
El 2015 ILCOR revisin sistemtica compar los beneficios relativos de la
fibrinolisis inmediata versus ICP primaria pero se retras en el tratamiento de pacientes
con STEMI, estratificar a los pacientes por el tiempo de contacto mdico inicial.
2015 Resumen de evidencia
En pacientes con IMEST que presentan menos de 2 horas despus de la aparicin de los
sntomas en los que PPCI inmediato ser retrasar el tratamiento de 60 a 160 minutos en
comparacin con la fibrinlisis, 2 ECA (combinados en un solo anlisis) usando un
resultado de la mortalidad a los 30 das 77 1 ECA y usando un resultado de mortalidad a los
5 aos mostr un dao mayor con retraso ICPP en comparacin con la fibrinlisis. 78 No se
encontraron diferencias en la incidencia de reinfarto 77 o sangrado grave. 79
Para los pacientes con IMEST que presentan 2 a 6 horas despus de la aparicin de los
sntomas en los que PPCI ser retrasar el tratamiento 60 a 160 minutos en comparacin con la
fibrinlisis, 2 ECA utilizando un resultado de mortalidad a 1 ao 77 1 ECA y usando un resultado
de mortalidad a los 5 aos no mostr ningn beneficio de retraso ICPP sobre la fibrinolisis. 78
Tampoco hubo diferencia en la incidencia de reinfarto, 77
pero 1 RCT 79 mostr una hemorragia ms grave con la fibrinlisis en comparacin
con retraso ICPP.
En pacientes con IMEST que presentan 3 a 12 horas despus de la aparicin de los
sntomas en los cuales PPCI ser retrasar el tratamiento 60 a 120 minutos en comparacin
con la fibrinlisis, 1 ECA 80 utilizando un resultado mortalidad a 30 das mostr que el retraso en
la ICPP otorg un beneficio en comparacin con la fibrinolisis inmediata.
Un nuevo anlisis de los datos en bruto de 16 ECA 81 ha sugerido que la
fibrinlisis aceptable para ICPP retardo vara en funcin de riesgo basal del
paciente y el retraso de la presentacin. Una simplificacin pragmtica de la
frmula derivada en el anlisis ha sugerido en un editorial 82 asociado con la
publicacin del anlisis: Los pacientes mayores de 65 aos y todos los
pacientes en clase Killip superior a 1 deben ser tratados con ICPP. Los
pacientes mayores de 65 aos en la clase Killip 1 deben tener ICPP menos
retraso es superior a 35 minutos.
2015 Recomendaciones-Actualizado
Las siguientes recomendaciones no estn en conflicto con, y no sustituyen, el 2013
ACC / AHA directrices STEMI, que se aprob por esta escritura Grupo ACS. Estas
recomendaciones 2015 Directrices de actualizacin se derivan de un conjunto
diferente de los estudios que examinaron el intervalo entre inicio de los sntomas y la
reperfusin, en lugar de que el intervalo entre el primer contacto mdico y la
reperfusin. El intervalo de aparicin de los sntomas es apropiado considerar cuando
se conoce el tiempo de aparicin de los sntomas. Sin embargo, el tiempo de
aparicin de los sntomas puede ser difcil de determinar, o puede ser poco fiable.
Cuando el tiempo de aparicin de los sntomas es incierto, es conveniente seguir la
ACC / AHA
 O'Connor et al
Directrices STEMI recomendacin de que PPCI es la estrategia de reperfusin
preferido cuando el tiempo de inicio de los sntomas es menos de 12 horas y el
tiempo a PPCI desde el primer contacto mdico en estos pacientes se prev que ser
menos de 120 minutos. Independientemente de si el tiempo de inicio de los sntomas
se conoce, el intervalo entre el primer contacto mdico y la reperfusin no deber
exceder de 120 minutos (Clase I, LOE C-EO).
En pacientes con IMEST que presentan dentro de 2 horas de inicio de los
sntomas, la fibrinolisis inmediata en lugar de PPCI puede considerarse cuando el
retraso esperado a PPCI es ms de 60 minutos (Clase IIb, LOE C-LD).
En STEMI pacientes que se presentan dentro de 2 a 3 horas despus de la
aparicin de los sntomas, ya sea la fibrinolisis inmediata o PPCI que implica un posible
retraso de 60 a 120 minutos podra ser razonable (Clase IIb, LOE C-LD).
En pacientes con IMEST que presentan menos de 3 a 12 horas despus de la
aparicin de los sntomas, el rendimiento de PPCI que implica un posible retraso de hasta
120 minutos puede ser considerado en lugar de la fibrinlisis inicial (Clase IIb, LOE C-LD).
Se reconoce que la fibrinlisis se convierte en mucho menos efectivo ms de 6 horas
despus del inicio de los sntomas, y por lo tanto un mayor retraso a la ICPP puede ser la
mejor opcin para los pacientes de ms de 6 horas despus de la aparicin de los sntomas.
En pacientes con IMEST, cuando se prev retardo desde el primer contacto
mdico a PPCI pueden exceder los 120 minutos, una estrategia de la fibrinolisis
inmediata seguida de rutina temprana (dentro de 3 a 24 horas) angiografa y PCI si
est indicado puede ser razonable para los pacientes con STEMI (Clase IIb , LOE BR).
La terapia de reperfusin en el IAMCEST en los hospitales no
PCI-Capaz ACS 332 , ACS 334 , ACS 779
La rpida restauracin de la perfusin en la arteria coronaria relacionada con el infarto,
utilizando ya sea la terapia fibrinoltica o PPCI, proporciona la oportunidad de un
resultado ptimo.
El tratamiento fibrinoltico mejora de manera inequvoca la supervivencia
en pacientes con STEMI y tiene amplia disponibilidad. 83 pacientes con STEMI
con contraindicaciones para la terapia fibrinoltica y que estn en shock
cardiognico no son candidatos apropiados para esta forma de terapia de
reperfusin. 84 ICPP es superior a la terapia fibrinoltica en la gestin de STEMI, 85
porque ICPP tambin mejora las tasas de supervivencia y mejora otros resultados
importantes en el paciente STEMI. Sin embargo, esta forma de terapia de reperfusin no
est ampliamente disponible.
La superioridad de la PPCI sobre la terapia fibrinoltica no es absoluta. Para los
pacientes con STEMI que acuden a un hospital no PCIcapable, la decisin de
administrar la terapia fibrinoltica en la instalacin inicial en comparacin con la
transferencia inmediata ICPP requiere la consideracin de varios factores, incluyendo la
ubicacin de la MI, la edad del paciente, la duracin de STEMI en el momento de la
presentacin inicial de la disfuncin erctil, el tiempo necesario para completar la
transferencia de y el rendimiento de la ICPP, y las habilidades del cardilogo ICPP y el
hospital. 85 Adems, el estado hemodinmico del paciente es importante; En concreto,
los pacientes en shock cardiognico son manejados ms apropiadamente con ICPP. 84
2015 Resumen de evidencia
Fibrinlisis Versus transferencia para ICPP
En un hospital que no sea PCI-capaz, la eleccin de la terapia de reperfusin en
los pacientes STEMI es o fibrinoltico inmediata
Parte 9: sndromes coronarios agudos S489
terapia o de transferencia para PPCI; el tiempo requerido para la transferencia del paciente
a un hospital con capacidad de PCI debe ser considerada para hacer la eleccin. Los
estudios de comparacin mostraron beneficio de traslado inmediato a un centro de PCI con
respecto a la mortalidad a 30 das, accidente cerebrovascular y / o reinfarto. 80,86-92 No hubo
diferencias en la hemorragia mayor. 88,91
Fibrinolisis y Transferencia de rutina para la Angiografa Versus transferencia
inmediata para ICPP
Cuando la fibrinolisis inmediata en un hospital que no sea PCI-capaz seguido de la
transferencia de rutina para la angiografa se compar con el traslado inmediato a un
centro de PCI para ICPP, 3 estudios mostraron ningn beneficio para la mortalidad a 30
das, accidente cerebrovascular y / o reinfarto y ninguna diferencia en las tasas de
hemorragia intracraneal o hemorragia mayor. 67,93,94
Fibrinolisis y Transferencia de rutina para la Angiografa versus ninguna transferencia de
rutina: mortalidad a 30 das
En los pacientes que recibieron un agente fibrinoltico para STEMI en un hospital no
PCI-capaz, los estudios que comparaban la transferencia de rutina para la angiografa en 3
a 6 horas y hasta 24 horas o ninguna transferencia a excepcin de PCI
isquemia-conducido (rescate PCI) en el primeras 24 horas no mostraron ningn beneficio
con respecto a la mortalidad a los 30 das 67,92,95-99 o mortalidad a 1 ao. 67,95,96,99-101
Fibrinolisis y Transferencia de rutina para la Angiografa versus ninguna
transferencia de rutina: hemorragia intracraneal o Hemorragias mayores
En los pacientes que recibieron un agente fibrinoltico para STEMI en un hospital no
PCI-capaz, los estudios que comparaban la transferencia de rutina para la angiografa en
3 a 6 horas y hasta 24 horas o ninguna transferencia a excepcin de PCI
isquemia-conducido (rescate PCI) en el primeras 24 horas demostraron ninguna
diferencia en la incidencia de hemorragia intracraneal, 67,95-99 hemorragia mayor, 67,95-99 o un
derrame cerebral. 92,95,97,99
Fibrinolisis y Transferencia de rutina para la Angiografa versus ninguna transferencia de
rutina: El reinfarto
Cuando la fibrinolisis inmediata para STEMI fue seguido por la transferencia de rutina
para la angiografa en 3 a 6 horas y hasta 24 horas en comparacin con ninguna
transferencia a excepcin de PCI isquemia-conducido (rescate PCI) en las primeras 24
horas, una disminucin en la tasa de reinfarto se demostr. 67,92,95-99
2015 Recomendaciones de la Nueva
En pacientes adultos que se presentan con STEMI en el servicio de urgencias de un
hospital no PCI-capaz, se recomienda el traslado inmediato y sin fibrinlisis de la
instalacin inicial a un centro de PCI en lugar de la fibrinolisis inmediata en el hospital
inicial con transferencia slo para PCI isquemia producida por (Clase I, NDE BR).
Cuando los pacientes STEMI no pueden ser transferidos a un hospital PCI-capaz de
una manera oportuna, la terapia fibrinoltica con la transferencia de rutina para la
angiografa puede ser una alternativa aceptable para la transferencia inmediata a PPCI
(Clase IIb, LOE C-LD).
Cuando la terapia fibrinoltica se administra a un paciente STEMI en un
hospital no PCI-capaz, puede ser razonable para el transporte de todos los
pacientes postfibrinolysis para la angiografa rutina temprano en los primeros 3 a 6
horas y hasta 24 horas en lugar de los pacientes postfibrinolysis de transporte slo
cuando que requieren la angiografa guiada por isquemia (Clase IIb, LOE BR). Se
reconoce que pueden existir circunstancias prcticas y logsticas, incluyendo las
limitaciones geogrficas, donde la transferencia de
S490 Circulacin 03 de noviembre 2015

para la angiografa dentro de las 24 horas es difcil o imposible. En estos casos, la supervivencia al alta hospitalaria, 102-116 mientras que el 9 de estos estudios que reclutaron a
pequea pero medible disminucin en las tasas de reinfarto no puede justificar una un total de 2819 pacientes tambin demostr un beneficio a favor de los resultados

transferencia prolongada o difcil. neurolgicos favorables. 102-104,107,109-111,114,117

En los pacientes sin elevacin del segmento ST en el ECG inicial posterior a la

Las decisiones de reperfusin hospital despus de ROSC ICP parada, 2 estudios demostraron un beneficio a favor de la mejora de la supervivencia al

tras ROSC con y sin elevacin del ST ACS 340 , ACS 885 alta hospitalaria y mejoren el resultado neurolgico favorable cuando los pacientes
recibieron una angiografa coronaria inmediata. 102107

En 2010, la revisin sistemtica ILCOR combin con elevacin del ST y pacientes

En estos estudios, la decisin de realizar la intervencin fue influenciada por una
sin elevacin del ST tras ROSC. sin embargo, el
variedad de factores tales como la edad del paciente, la duracin de la RCP, la
2010 Pautas de la AHA para RCP y ACE hizo recomendaciones separadas para
inestabilidad hemodinmica, presentando el ritmo cardaco, el estado neurolgico tras la
cada uno de estos grupos distintos de pacientes, recomendando la angiografa
llegada al hospital, y la probabilidad percibida de etiologa cardaca.
coronaria de emergencia para los pacientes con elevacin del ST tras ROSC,
mientras que el apoyo a la consideracin de la angiografa coronaria en pacientes
no elevacin del ST tras ROSC. 2015 Recomendaciones-Actualizado
La angiografa coronaria se debe realizar de forma urgente (en lugar de ms tarde en la
El 2015 ILCOR revisin sistemtica examin si la angiografa coronaria estancia en el hospital o en absoluto) para los pacientes con sospecha de OHCA etiologa
inmediata (angiografa realizada dentro de las 24 horas despus de ROSC) para cardaca de la detencin y la elevacin del ST en el ECG (Clase I, NDE B-NR).
los pacientes con y sin elevacin del ST despus de un paro cardaco mejor los
resultados.
angiografa coronaria de emergencia es razonable para seleccin (por ejemplo,

2015 Resumen de evidencia elctricamente o hemodinmicamente inestables) pacientes adultos que estn en estado de

La evidencia con respecto al momento de la angiografa coronaria inmediatamente despus de un coma despus de OHCA de origen cardaco sospecha pero sin elevacin del segmento ST en

paro cardaco (definido de diversas maneras, pero dentro de las 24 horas) se limita a los estudios ECG (Clase IIa, LOE B-NR).

de observacin. La angiografa coronaria es razonable en pacientes con paro cardiaco post-donde

Agregado de datos de 15 estudios de 3800 pacientes con elevacin del ST en el est indicada la angiografa coronaria independientemente de si el paciente est en

ECG tras ROSC despus de un paro cardaco demostr un beneficio de la angiografa estado de coma o despierto (Clase IIa, LOE C-LD).
coronaria inmediata, favoreciendo

revelaciones

Parte 9: sndromes coronarios agudos: 2015 Directrices de actualizacin de escritura Grupo Revelaciones

Grupo de Usuarios Otras investigaciones Oficina de oradores / Inters del Consultor /

de escritura Empleo Beca de investigacin Apoyo honorarios Testigo experto propietario Consejo Asesor Otro

Robert E. O'Connor Universidad de Virginia Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Abdulaziz S. Al Ali Universidad McMaster Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

William J. Brady Universidad de Virginia Siemens Medical Ninguna Ninguna consultora Ninguna EvidenceCare Ninguna

Diagnstico * mdico-legal *

Chris A. Universidad de Virginia Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Ghaemmaghami

Venu Menon Clnica de Cleveland Astra Zeneca * Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Astra Zeneca *; Ninguna

Takeda
Pharmaceuticals

Michelle Welsford Centro de urgencias mdicas Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna

Educacin e

Investigacin

Consultor

Michael Shuster mineral Springs Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Asociacin Americana Ninguna

Hospital del Corazn

Esta tabla representa las relaciones de escritura de los miembros del grupo que pueden ser percibidos como los conflictos reales o razonablemente percibidos de inters, como aparece en el Cuestionario de divulgacin, que se

requiere que todos los miembros del grupo de escritura para completar y enviar. Una relacin se considera que es significativo si (a) la persona que recibe $ de 10 000 o ms durante cualquier perodo de 12 meses, o el 5% o ms

del ingreso bruto de la persona; o (b) la persona que posee el 5% o ms de las acciones de voto o parte de la entidad, o es propietaria de 10 000 $ o ms del valor justo de mercado de la entidad. Una relacin se considera que es

modesta si es menos de significativo en virtud de la definicin precedente.

* Modesto.
Significativo.
 O'Connor et al Parte 9: sndromes coronarios agudos S491

Apndice

2015 Directrices Actualizar: Parte 9 Recomendaciones

El ao pasado

una opinin Tema Recomendacin comentarios

2015 Las intervenciones de diagnstico en ACS Prehospitalaria ECG de 12 derivaciones debe ser adquirida precoz en pacientes con posible SCA (Clase I, NDE B-NR). nuevo para el 2015

2015 Las intervenciones de diagnstico en ACS notificacin Prehospital del hospital de recepcin (si la fibrinolisis es la estrategia de reperfusin probable) y / o activacin actualizado para 2015

prehospitalaria del laboratorio de cateterizacin debe ocurrir para todos los pacientes con un STEMI reconocido en el ECG

prehospitalario (Clase I, LOE B-NR).

2015 Las intervenciones de diagnstico en ACS Debido a las altas tasas de falsos negativos, se recomienda que la interpretacin del ECG asistida por ordenador no debe nuevo para el 2015

utilizarse como nico medio para el diagnstico de STEMI (Clase III: Dao, LOE B-NR).

2015 Las intervenciones de diagnstico en ACS Recomendamos que la interpretacin del ECG asistida por ordenador puede ser usado en conjunto con el mdico o la actualizado para 2015

interpretacin proveedor capacitado para reconocer STEMI (Clase IIb, NDE C-LD).

2015 Las intervenciones de diagnstico en ACS Mientras que la transmisin del ECG prehospitalario para el mdico de urgencias puede mejorar PPV y la toma de decisiones nuevo para el 2015

teraputicas en relacin con los pacientes adultos con sospecha STEMI, si no se lleva a cabo la transmisin, puede ser

razonable para no mdico entrenado interpretacin del ECG para ser utilizado como base para la toma -haciendo, incluyendo la

activacin del laboratorio de cateterismo, la administracin de la fibrinolisis, y la seleccin de hospital de destino (Clase IIa, LOE

B-NR).

2015 Las intervenciones de diagnstico en ACS No recomendamos el uso de hs-cTnT y cTnI sola medida a 0 y 2 horas (sin realizar la estratificacin del riesgo nuevo para el 2015

clnico) para excluir el diagnstico de SCA (Clase III: Dao, LOE B-NR).

2015 Las intervenciones de diagnstico en ACS Recomendamos que las mediciones de hs-cTnI que son menos que el percentil 99, medidos a las 0 y 2 horas, se puede nuevo para el 2015

usar junto con la estratificacin de riesgo bajo (flujo TIMI 0 o 1) para predecir la posibilidad de menos de 1% de 30- da
MACE (Clase IIa, LOE B-NR).

2015 Las intervenciones de diagnstico en ACS Recomendamos que las mediciones negativas de cTnI o cTnT a 0 y entre 3 y 6 horas se puede usar junto con la estratificacin de nuevo para el 2015

riesgo muy bajo (puntuacin de Vancouver de puntuacin de 0 o dolor en el pecho de Amrica del Norte de 0 y la edad inferior a

50 aos) para predecir un menor de 1% de probabilidad de 30 das MACE (Clase IIa, LOE B-NR).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS En pacientes con sospecha STEMI intencin de someterse a PPCI, la iniciacin de la inhibicin de ADP puede ser razonable, ya nuevo para el 2015

sea en el prehospitalaria o en el hospital ajuste (Clase IIb, LOE C-LD).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS Se recomienda que los sistemas de EMS que no administran actualmente a la heparina sospecha nuevo para el 2015

pacientes con STEMI no aaden este tratamiento, mientras que aquellos que lo administran pueden continuar su prctica actual

(Clase IIb, NDE B-NR).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS En pacientes con IMEST sospechosos para los que no es una estrategia planificada reperfusin PPCI, la nuevo para el 2015

administracin de heparina no fraccionada (HNF) puede ocurrir ya sea en el prehospitalaria o en el hospital ajuste

(Clase IIb, LOE B-NR).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS Puede ser razonable considerar la administracin prehospitalaria de HNF en pacientes con STEMI o la administracin nuevo para el 2015

prehospitalaria de la bivalirudina en pacientes con STEMI que estn en mayor riesgo de sangrado (Clase IIb, LOE BR).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS En los sistemas en los que la HNF se administra actualmente en el mbito prehospitalario para los pacientes con sospecha actualizado para 2015

STEMI que estn siendo transferidos a la ICPP, es razonable considerar la administracin prehospitalaria de la enoxaparina

como alternativa a la heparina no fraccionada (Clase IIa, NDE BR).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS La utilidad de la terapia de oxgeno suplementario no ha sido establecida en pacientes de normoxia. En el actualizado para 2015

prehospitalaria, ED, y los hospitales, la retencin de la terapia de oxgeno suplementario en pacientes de normoxia con
sndrome coronario agudo sospechada o confirmada se puede considerar (Clase IIb, LOE C-LD).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS Cuando la fibrinolisis prehospitalaria est disponible como parte de un sistema de STEMI de la atencin y en el hospital actualizado para 2015

la fibrinlisis es la estrategia de tratamiento alternativa, es razonable para administrar la fibrinlisis prehospitalaria cuando

los tiempos de transporte son ms de 30 minutos (Clase IIa, LOE BR).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS Cuando la fibrinolisis prehospitalaria est disponible como parte del sistema de STEMI de la atencin y directa nuevo para el 2015

el transporte a un centro de PCI est disponible, triaje prehospitalaria y transporte directamente a un centro de PCI pueden ser

preferidos debido a la pequea disminucin relativa de la incidencia de hemorragia intracraneal sin evidencia de beneficio en la

mortalidad a cualquiera de las terapias (Clase IIb, LOE BR).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS En el tratamiento de pacientes con sospecha STEMI, no se recomienda la aplicacin combinada de tratamiento nuevo para el 2015

fibrinoltico seguido de ICP inmediata (en contraste con la ICP inmediata solo). (Clase III: Dao, LOE BR).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS Si se proporciona la terapia fibrinoltica, transferencia inmediata a un centro de PCI para la angiografa cardaca dentro de 3 a 24 nuevo para el 2015

horas puede ser considerado (Clase IIb, LOE C-LD).

( Continuado )
S492 Circulacin 03 de noviembre 2015

2015 Pautas de actualizacin: Parte 9 Recomendaciones, Continuado

El ao pasado

una opinin Tema Recomendacin comentarios

2015 Intervenciones teraputicas en ACS Independientemente de si el tiempo de inicio de los sntomas se conoce, el intervalo entre primera mdica nuevo para el 2015

de contacto y la reperfusin no deberan exceder de 120 minutos (Clase I, LOE C-EO).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS En pacientes con IMEST que presentan dentro de 2 horas de inicio de los sntomas, la fibrinolisis inmediata en lugar de PPCI actualizado para 2015

puede considerarse cuando el retraso esperado a PPCI es ms de 60 minutos (Clase IIb, LOE C-LD).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS En STEMI pacientes que se presentan dentro de 2 a 3 horas despus de la aparicin de los sntomas, ya sea la fibrinolisis actualizado para 2015

inmediata o PPCI que implica un posible retraso de 60 a 120 minutos podra ser razonable (Clase IIb, LOE C-LD).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS En pacientes con IMEST que presentan menos de 3 a 12 horas despus de la aparicin de los sntomas, el rendimiento de actualizado para 2015

PPCI que implica un posible retraso de hasta 120 minutos puede ser considerado en lugar de la fibrinlisis inicial (Clase IIb,

LOE C-LD).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS En pacientes con IMEST cuando se prevn largos retrasos en PPCI (ms de 120 minutos), una estrategia de la fibrinolisis actualizado para 2015

inmediata seguida de rutina temprana (dentro de 3 a 24 horas) angiografa y PCI si est indicado, es razonable (Clase IIb, LOE

BR).

2015 Las intervenciones teraputicas en ACS En pacientes adultos que se presentan con STEMI en el servicio de urgencias de un hospital que no sea PCI-capaz, se nuevo para el 2015

recomienda el traslado inmediato y sin fibrinlisis de la instalacin inicial a un centro de PCI en lugar de la fibrinolisis inmediata

en el hospital inicial con transferencia slo para PCI isquemia producida por (Clase I, NDE BR).

2015 Las intervenciones teraputicas en pacientes con STEMI ACS Cuando no pueden ser transferidos a un hospital con capacidad de PCI en el momento oportuno, nuevo para el 2015

terapia fibrinoltica con la transferencia de rutina para la angiografa puede ser una alternativa aceptable para la transferencia

inmediata a PPCI (Clase IIb, LOE C-LD).

2015 Intervenciones teraputicas en ACS Cuando la terapia fibrinoltica se administra a un paciente STEMI en un hospital no PCI-capaz, se nuevo para el 2015

puede ser razonable para el transporte de todos los pacientes postfibrinolysis para angiografa rutina temprano en los primeros 3 a

6 horas y hasta 24 horas en lugar de los pacientes postfibrinolysis de transporte slo cuando se requieren angiografa guiada por

isquemia (Clase IIb, LOE BR).

2015 Las decisiones de reperfusin hospital La angiografa coronaria se debe realizar de forma urgente (en lugar de ms tarde en la estancia en el hospital o en absoluto) actualizado para 2015

despus de ROSC para los pacientes con sospecha de OHCA etiologa cardaca de la detencin y la elevacin del ST en el ECG (Clase I, NDE

B-NR).

2015 Las decisiones de reperfusin hospital angiografa coronaria de emergencia es razonable para seleccin (por ejemplo, elctricamente o hemodinmicamente inestables) actualizado para 2015

despus de ROSC pacientes adultos que estn en estado de coma despus de OHCA de origen cardaco sospecha pero sin elevacin del segmento

ST en ECG (Clase IIa, LOE B-NR).

2015 Las decisiones de reperfusin hospital La angiografa coronaria es razonable en pacientes con paro cardiaco post-donde est indicada la angiografa coronaria actualizado para 2015

despus de ROSC independientemente de si el paciente est en estado de coma o despierto (Clase IIa, LOE C-LD).

Las siguientes recomendaciones no fueron revisados en 2015. Para obtener ms informacin, consulte la 2010 Pautas de la AHA para RCP y ACE, Parte 10: sndromes coronarios agudos .2010

ECG prehospitalarios Si los proveedores no estn capacitados para interpretar el ECG de 12 derivaciones, se recomienda la transmisin mbito del no han sido revisados en 2015

ECG o un informe del ordenador al hospital receptor (Clase I, Nivel de evidencia B).

2010 La fibrinlisis prehospitalaria Se recomienda encarecidamente que los sistemas que administran fibrinolticos en el mbito prehospitalario incluyen las no han sido revisados en 2015

siguientes caractersticas: protocolos que utilizan listas de comprobacin fibrinolticos, de 12 derivaciones adquisicin de ECG y

la interpretacin, experiencia en soporte vital avanzado, la comunicacin con la institucin receptora, director mdico con

formacin y experiencia en STEMI Management, y la mejora continua de la calidad (Clase I, NDE C).

2010 Triage prehospitalaria y el Hospital Si PCI es el mtodo elegido de reperfusin para el paciente STEMI prehospitalaria, es razonable para el transporte de los no han sido revisados en 2015

ccsme Destino pacientes directamente a la instalacin de PCI ms cercano, sin pasar por EDs ms estrechos como sea necesario, en sistemas

en los intervalos de tiempo entre el primer contacto mdico y los tiempos de globo son <90 minutos y tiempos de transporte son

relativamente cortos (es decir, <30 minutos) (Clase IIa, LOE B).

2010 Evaluacin de la concentracin y la Esta evaluacin inicial debe ser eficiente ya que si el paciente tiene STEMI, los objetivos de la reperfusin son para no han sido revisados en 2015

estratificacin del riesgo de ECG administrar fibrinolticos dentro de los 30 minutos de la llegada (30 minutos de intervalo puerta-todrug) o para proporcionar

PCI dentro de los 90 minutos de la llegada (90 minutos intervalo de puerta-toballoon) (Clase I, LOE A).

2010 Los biomarcadores cardacos Si biomarcadores son inicialmente negativa dentro de las 6 horas del inicio de los sntomas, se recomienda que los no han sido revisados en 2015

biomarcadores deben volverse a medir entre 6 a 12 horas despus del inicio de los sntomas (Clase I, NDE

UN).

2010 STEMI Si el paciente cumple los criterios para la terapia fibrinoltica, se recomienda-la un tiempo puerta-aguja (iniciacin no han sido revisados en 2015

de agente fibrinoltico) <30 minutos antes mejor (Clase I, LOE A).

( Continuado )
 O'Connor et al Parte 9: sndromes coronarios agudos S493

2015 Pautas de actualizacin: Parte 9 Recomendaciones, Continuado

El ao pasado

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2010 STEMI Consulta retrasa la terapia y se asocia con mayores tasas de mortalidad hospitalaria (Clase no han sido revisados en 2015

III, LOE B).

2010 Indicadores para Estrategias invasiva Una estrategia temprana PCI invasivo est indicado para pacientes con no elevacin del ST ACS que no tienen comorbilidad no han sido revisados en 2015

precoz grave y que tienen lesiones coronarias susceptibles de PCI y un riesgo elevado de acontecimientos clnicos (Clase I, LOE A).

2010 Indicadores para Estrategias invasiva Una estrategia temprana invasiva (es decir, la angiografa de diagnstico con la intencin de realizar la revascularizacin) se indica no han sido revisados en 2015

precoz en la no elevacin del ST pacientes con SCA que tienen angina refractaria o hemodinmico o inestabilidad elctrica (sin

comorbilidades graves o contraindicaciones para tales procedimientos) (Clase I, LOE B ).

2010 Indicadores para Estrategias invasiva En pacientes estabilizados inicialmente, un principio conservador (es decir, un selectivamente invasivo) estrategia puede ser no han sido revisados en 2015

precoz considerada como una estrategia de tratamiento para la no elevacin del ST pacientes con SCA (sin comorbilidades graves o

contraindicaciones para tales procedimientos) que tienen un riesgo elevado de acontecimientos clnicos que incluyen aquellos

con elevaciones de troponina anormales (Clase IIb, NDE B).

2010 El modelo de unidad de dolor torcico En pacientes con sospecha de SCA, biomarcadores iniciales normales, y ECG no isqumica, protocolos de observacin dolor no han sido revisados en 2015

de pecho pueden ser recomendados como una estrategia segura y eficaz para la evaluacin de pacientes en el ED (Clase I,

LOE A).

2010 fibrinolticos Si se elige la fibrinlisis por reperfusin, el mdico de urgencias debe administrar fibrinolticos a los pacientes elegibles tan pronto no han sido revisados en 2015

como sea posible de acuerdo con un proceso predeterminado de la atencin desarrollado por el personal de urgencias y

cardiologa (Clase I, Nivel de evidencia A).

2010 fibrinolticos De hecho, el tratamiento fibrinoltico generalmente no se recomienda para pacientes que presentan entre 12 y 24 horas despus no han sido revisados en 2015

de la aparicin de los sntomas basados en los resultados de los ensayos LATE y EMERAS, a menos que continua el dolor

isqumico est presente con la continuacin de elevacin del segmento ST (Clase IIb, LOE B ).

2010 fibrinolticos El tratamiento fibrinoltico no debe ser administrado (Clase III, LOE B) para los pacientes que presentan ms de 24 horas no han sido revisados en 2015

despus de la aparicin de los sntomas.

2010 Intervencin coronaria La angioplastia coronaria con o sin colocacin de stent es el tratamiento de eleccin para la gestin de STEMI cuando no han sido revisados en 2015

percutnea (PCI) se puede llevar a cabo eficazmente con un tiempo puerta-baln <90 minutos por un proveedor experto (interpretativas>

75 ICP por ao) a una PCI experto instalacin (interpretativas> 200 ICP al ao, de los cuales al menos 36 son PCI

primaria para STEMI) (Clase I, LOE a).

2010 Siguiendo PCI ROSC despus del Es razonable incluir cateterismo cardaco y la angiografa coronaria en los protocolos de paro cardiaco post-estandarizados no han sido revisados en 2015

paro cardiaco como parte de una estrategia general para mejorar la supervivencia neurolgicamente intacto en este grupo de pacientes (Clase

IIa, LOE B).

2010 Siguiendo PCI ROSC despus del Angiografa y / o PCI no tiene por qu impedir o retrasar otras estrategias teraputicas, incluyendo la hipotermia no han sido revisados en 2015

paro cardiaco teraputica (Clase IIa, NDE B).

2010 Siguiendo PCI ROSC despus del Un ECG de 12 derivaciones debe realizarse tan pronto como sea posible despus de ROSC (Clase I, Nivel de evidencia A). no han sido revisados en 2015

paro cardiaco

2010 PCI frente a la terapia fibrinoltica En resumen, para los pacientes que se presentan dentro de las 12 horas de la aparicin de los sntomas y hallazgos no han sido revisados en 2015

electrocardiogrficos compatibles con STEMI, la reperfusin debe iniciarse tan pronto como sea posible - independiente del

mtodo elegido (Clase I, Nivel de evidencia A).

2010 PCI frente a la terapia fibrinoltica PCI primaria realizada en un centro de alto volumen dentro de los 90 minutos del primer contacto mdico por un operador no han sido revisados en 2015

experimentado que mantiene una condicin de expertos apropiado es razonable, ya que mejora la morbilidad y la mortalidad

en comparacin con la fibrinolisis inmediata (<30 minutos de puerta a la aguja) (Clase I, LOE A).

2010 PCI frente a la terapia fibrinoltica Para aquellos pacientes con una contraindicacin para la fibrinlisis, PCI se recomienda a pesar de la demora, en lugar de no han sido revisados en 2015

renunciar a la terapia de reperfusin (Clase I, Nivel de evidencia A).

2010 clopidogrel Sobre la base de estos hallazgos, los proveedores deben administrar una dosis de carga de clopidogrel adems de la atencin no han sido revisados en 2015

estndar (aspirina, anticoagulantes, y la reperfusin) para los pacientes determinado que tiene de moderada a la no elevacin del

segmento ST de alto riesgo ACS y STEMl (Clase I, Nivel de evidencia A).

2010 clopidogrel Es razonable para administrar una dosis oral de 300 mg de clopidogrel a los pacientes ED con sospecha de SCA (sin ECG o no han sido revisados en 2015

cambios marcadores cardacos) que son incapaces de tomar aspirina debido a hipersensibilidad o intolerancia gastrointestinal

importante (Clase IIa, LOE B).

2010 clopidogrel Los proveedores deben administrar una dosis oral de 300 mg de clopidogrel a pacientes con DE hasta 75 aos de edad con no han sido revisados en 2015

STEMI que reciben aspirina, heparina, y la fibrinolisis (Clase I, LOE B).

2010 prasugrel Prasugrel (60 mg dosis de carga oral) puede ser sustituido por clopidogrel despus de la angiografa en pacientes determin que no han sido revisados en 2015

no elevacin del segmento ST ACS o STEMI que son ms de 12 horas despus de la aparicin de los sntomas antes de la PCI

planeado (Clase IIa, LOE B).

( Continuado )
S494 Circulacin 03 de noviembre 2015

2015 Pautas de actualizacin: Parte 9 Recomendaciones, Continuado

El ao pasado

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2010 prasugrel No hay evidencia directa para el uso de prasugrel en el servicio de urgencias o prehospitalaria. En pacientes que no estn en alto no han sido revisados en 2015

riesgo de hemorragia, la administracin de prasugrel (60 mg dosis de carga oral) antes de la angiografa en pacientes determinado

que tienen STEMI 12 horas despus de los sntomas iniciales pueden ser sustituidos por la administracin de clopidogrel (Clase

IIa, LOE B).

2010 Cuidado inicial ccsme Debido a que la aspirina debe administrarse tan pronto como sea posible despus de la aparicin de los sntomas de los no han sido revisados en 2015

pacientes con sospecha de SCA, es razonable para los despachadores de EMS para instruir a los pacientes sin antecedentes de

alergia a la aspirina y sin signos de hemorragia gastrointestinal activa o reciente para masticar una aspirina (160 a 325 mg) a la

espera de la llegada de los proveedores de EMS (Clase IIa, LOE C).

2010 Cuidado inicial ccsme Si el paciente es disneico, hipoxmica, o tiene signos evidentes de la insuficiencia cardaca, los proveedores deben titular el no han sido revisados en 2015

tratamiento, basado en el monitoreo de la saturacin de la oxihemoglobina, a 94% (Clase I, LOE C).

2010 Cuidado inicial ccsme SEM debe administrar aspirina no entrico (160 [Clase I, LOE B] a 325 mg [Clase I, LOE C]). no han sido revisados en 2015

2010 Cuidado inicial ccsme La morfina se indica en STEMI cuando malestar en el pecho no responde a los nitratos (clase I, LOE C). no han sido revisados en 2015

2010 Cuidado inicial ccsme La morfina se debe utilizar con precaucin en la angina inestable (UA) / IMSEST debido a una asociacin con aumento de la no han sido revisados en 2015

mortalidad en un gran registro (Clase IIa, LOE C).

2010 Transferencia entre instalaciones Estos incluyen a los pacientes que no son elegibles para la terapia fibrinoltica o que estn en shock cardiognico (Clase I, no han sido revisados en 2015

NDE C).

2010 Transferencia entre instalaciones Traslado de pacientes de alto riesgo que han recibido reperfusin primaria con terapia fibrinoltica es razonable (Clase IIa, no han sido revisados en 2015

NDE B).

2010 TIMI Risk Score Estos resultados confirman el valor de la puntuacin de riesgo TIMI como una gua para las decisiones teraputicas (Clase no han sido revisados en 2015

IIa, NDE B).

2010 Indicadores para Estrategias invasiva La decisin de implementar una estrategia inicial conservadora (frente inicial invasivo) en estos pacientes puede hacerse no han sido revisados en 2015

precoz teniendo en cuenta el mdico y la preferencia del paciente (Clase IIb, LOE C).

2010 Pruebas avanzadas para detectar Para ED / pacientes de CPU que se sospecha que tienen ACS, tienen biomarcadores de ECG y negativos no isqumicos, una no han sido revisados en 2015

isquemia coronaria y CAD prueba no invasiva para la isquemia inducible de miocardio o evaluacin anatmica de las arterias coronarias (por ejemplo, la

tomografa computarizada [CT] angiografa, resonancia magntica cardiaca, imgenes de perfusin miocrdica , la ecocardiografa

de estrs) puede ser til en la identificacin de pacientes adecuados para la descarga de la ED (Clase IIa, LOE B).

2010 Pruebas avanzadas para detectar MPS tambin se puede utilizar para la estratificacin del riesgo, sobre todo en bajos a intermediatelikelihood de eventos no han sido revisados en 2015

isquemia coronaria y CAD cardacos de acuerdo con los marcadores cardacos tradicionales (Clase IIa, LOE B).

2010 Pruebas avanzadas para detectar El uso de MDCT angiografa para los pacientes de bajo riesgo seleccionados puede ser til para permitir la alta temprana a no han sido revisados en 2015

isquemia coronaria y CAD salvo de la ED (Clase IIa, LOE B).

2010 Seguridad de la descarga y el riesgo de El uso de sistemas de puntuacin de riesgo de hospitalizacin derivados son tiles para el pronstico (Clase I, LOE A) pero no se no han sido revisados en 2015

eventos cardiacos adversos despus del recomiendan para identificar pacientes que pueden ser dados de alta con seguridad de la ED (Clase

alta de la ED / CPU III, LOE C).

2010 La aspirina y antiinflamatorios no Por lo tanto, a menos que el paciente tiene una alergia a la aspirina conocido o hemorragia gastrointestinal activa, la no han sido revisados en 2015

esteroideos Drugs aspirina no entrico debe ser determinado tan pronto como sea posible para todos los pacientes con sospecha de SCA

(Clase I, LOE A).

2010 La aspirina y antiinflamatorios no AINE (a excepcin de la aspirina), ambos no selectivo, as como 2 de la COX-agentes selectivos, no debe ser administrado no han sido revisados en 2015

esteroideos Drugs durante la hospitalizacin por STEMI debido al aumento del riesgo de mortalidad, reinfarto, hipertensin, insuficiencia

cardaca, y la ruptura de miocardio asociado con su uso (Clase III, LOE C).

2010 La nitroglicerina (o trinitrato de Los pacientes con malestar isqumico deben recibir hasta 3 dosis de nitroglicerina sublingual o aerosol en intervalos de 3 a no han sido revisados en 2015

glicerilo) 5 minutos hasta que el dolor se alivia o presin arterial baja limita su uso (Clase I, LOE B).

2010 La nitroglicerina (o trinitrato de El uso de nitratos en pacientes con hipotensin (PAS <90 mm Hg o 30 mm Hg por debajo de la lnea de base), no han sido revisados en 2015

glicerilo) bradicardia extrema (<50 ppm), o taquicardia en ausencia de insuficiencia cardaca (> 100 bpm) y en pacientes con

infarto ventricular derecho est contraindicado (Clase III, LOE C).

2010 Analgesia Los proveedores deben administrar analgsicos, como la morfina intravenosa, por molestias en el pecho que no responde a los no han sido revisados en 2015

nitratos. La morfina es el analgsico preferido para pacientes con STEMI (Clase

I, LOE C).

2010 - Receptor adrenrgico Blockers IV - terapia bloqueador puede ser considerado como razonable en situaciones especficas, tales como hipertensin grave o no han sido revisados en 2015

taquiarritmias en pacientes sin contraindicaciones (Clase IIa, LOE B).

( Continuado )
 O'Connor et al Parte 9: sndromes coronarios agudos S495

2015 Pautas de actualizacin: Parte 9 Recomendaciones, Continuado

El ao pasado

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2010 - Receptor adrenrgico Blockers En ausencia de contraindicaciones, PO - bloqueadores deben administrarse dentro de las primeras 24 horas para los pacientes no han sido revisados en 2015

con sospecha de SCA (Clase I, LOE A).

2010 - Receptor adrenrgico Blockers Es razonable comenzar por va oral - bloqueantes con dosis bajas despus que el paciente se estabiliza antes de la descarga no han sido revisados en 2015

(Clase IIa, LOE B).

2010 Las recomendaciones de tratamiento para Para intrahospitalaria pacientes con IMSEST manejados con un enfoque conservador inicial prevista, ya sea fondaparinux no han sido revisados en 2015

el IAM / SST (Clase IIa, LOE B) o enoxaparina (Clase IIa, LOE A) son alternativas razonables a HNF o placebo.

2010 Las recomendaciones de tratamiento para Para intrahospitalaria pacientes con IMSEST manejados con un enfoque invasivo planeado, enoxaparina o heparina no no han sido revisados en 2015

el IAM / SST fraccionada son opciones razonables (Clase IIa, NDE A).

2010 Las recomendaciones de tratamiento para Fondaparinux puede ser utilizado en la fijacin de PCI, pero requiere la coadministracin de heparina no fraccionada y no no han sido revisados en 2015

el IAM / SST parece ofrecer una ventaja sobre HNF sola (Clase IIb, LOE A).

2010 Las recomendaciones de tratamiento para Para intrahospitalaria pacientes con IMSEST e insuficiencia renal, bivalirudina o HNF pueden ser considerados (Clase no han sido revisados en 2015

el IAM / SST IIb, LOE A).

2010 Las recomendaciones de tratamiento para Para los pacientes en el hospital con IMSEST y un mayor riesgo, donde la terapia anticoagulante no est contraindicado no han sido revisados en 2015

el IAM / SST sangrado, fondaparinux (Clase IIa, LOE B) o bivalirudina (Clase IIa, LOE A) son razonables y HNF pueden ser considerados

(Clase IIb, LOE C) .

2010 enoxaparina Para los pacientes con STEMI manejados con fibrinolisis en el hospital, es razonable administrar enoxaparina no han sido revisados en 2015

en lugar de HNF (Clase IIa, NDE A).

2010 enoxaparina Adems, los pacientes para prehospitalarios con STEMI manejados con la fibrinlisis, la enoxaparina adyuvante en no han sido revisados en 2015

lugar de HNF puede ser considerado (Clase IIb, LOE A).

2010 enoxaparina Los pacientes tratados inicialmente con enoxaparina no deben cambiar a HNF y viceversa, debido a un mayor no han sido revisados en 2015

riesgo de sangrado (Clase III, LOE C).

2010 enoxaparina En los pacientes ms jvenes <75 aos la dosis inicial de la enoxaparina es 30 mg en bolo IV seguido de 1 mg / kg SC cada no han sido revisados en 2015

12 horas (dosis primero SC poco despus del bolo IV) (Clase IIb, LOE A).

2010 enoxaparina Los pacientes 75 aos pueden ser tratados con 0,75 mg kg SC enoxaparina / cada 12 horas sin un IV bolo inicial (Clase IIb, no han sido revisados en 2015

LOE B).

2010 enoxaparina Los pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 ml / min) se pueden administrar 1 mg / kg de no han sido revisados en 2015

enoxaparina SC una vez al da (Clase IIb, LOE B).

2010 enoxaparina Los pacientes con funcin renal alterada conocida alternativamente pueden ser gestionados con HNF (Clase IIb, LOE B). no han sido revisados en 2015

2010 fondaparinux El fondaparinux (inicialmente 2,5 mg IV seguido de 2,5 mg sc una vez al da) pueden ser considerados en el hospital para no han sido revisados en 2015

los pacientes tratados especficamente con trombolticos no de fibrina-especfico (es decir, estreptoquinasa), siempre que

la creatinina es 3 mg / dl (Clase IIb, LOE SEGUNDO).

2010 La heparina no fraccionada versus baja Para los pacientes con STEMI sometidos a ICP contemporneo (es decir, de amplio uso adicional de inhibidores de la glicoprotena no han sido revisados en 2015

Peso Molecular heparina con ICPP en el IIb / IIIa y una tienopiridina) enoxaparina puede ser considerada una alternativa segura y eficaz para UFH (Clase IIb, LOE B).

IAMEST

2010 La heparina no fraccionada versus baja Los pacientes inicialmente tratados con enoxaparina no deben cambiar a HNF y viceversa para evitar un mayor riesgo de no han sido revisados en 2015

Peso Molecular heparina con ICPP en el hemorragia. El fondaparinux se puede considerar como una alternativa a HNF, sin embargo, hay un mayor riesgo de

IAMEST trombos catter con fondaparinux solo. HNF adicional (50 a 100 U / kg de bolo) puede ayudar a evitar esta complicacin

(Clase IIb, LOE B), pero el uso de estos dos agentes no se recomienda ms de HNF solo.

2010 La heparina no fraccionada versus baja Para fondaparinux y enoxaparina es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. La bivalirudina no han sido revisados en 2015

Peso Molecular heparina con ICPP en el se puede considerar como una alternativa a la HNF y GP IIb / IIIa (Clase IIb, LOE A).
IAMEST

2010 Inhibidores de la ECA y los ARA II en el Se recomienda la administracin de un inhibidor de ACE oral dentro de las primeras 24 horas despus de la aparicin de los no han sido revisados en 2015

Hospital sntomas en pacientes con IMEST con congestin pulmonar o LV fraccin de eyeccin <40%, en ausencia de hipotensin (PAS

<100 mm Hg o 30 mm Hg por debajo de la lnea de base) (Clase I, LOE A).

2010 Inhibidores de la ECA y los ARA II en el terapia con inhibidores de ACE oral tambin puede ser til para todos los otros pacientes con AMI con o sin terapia de no han sido revisados en 2015

Hospital reperfusin temprana (Clase IIa, LOE B).

2010 Inhibidores de la ECA y los ARA II en el la administracin IV de inhibidores de la ECA est contraindicado en las primeras 24 horas debido al riesgo de hipotensin no han sido revisados en 2015

Hospital (Clase III, LOE C).

2010 Inhibidores de la ECA en el mbito En conclusin, si bien se han mostrado los inhibidores de la ECA y ARB para reducir el riesgo a largo plazo de la mortalidad en no han sido revisados en 2015

prehospitalario los pacientes que sufren un IAM, no hay pruebas suficientes para apoyar la iniciacin de rutina de los inhibidores de la ECA y

los ARA-II en el mbito prehospitalario o ED (Clase IIb, LOE DO).

( Continuado )
S496 Circulacin 03 de noviembre 2015

2015 Pautas de actualizacin: Parte 9 Recomendaciones, Continuado

El ao pasado

una opinin Tema Recomendacin comentarios

2010 HMG Coenzima A reductasa Hay pocos datos que sugieren que esta terapia debe iniciarse dentro de la ED; sin embargo, el inicio temprano (dentro de 24 no han sido revisados en 2015

(estatinas) horas de presentacin) de la terapia con estatinas se recomienda en pacientes con un SCA o AMI (Clase I, LOE C).

2010 HMG Coenzima A reductasa Si los pacientes ya estn en tratamiento con estatinas, continuar la terapia (Clase IIb, NDE C). no han sido revisados en 2015

(estatinas)

2010 HMG Coenzima A reductasa Las estatinas no debe interrumpirse durante el ndice de hospitalizacin menos que est contraindicado (Clase III, LOE C). no han sido revisados en 2015

(estatinas)

2010 HMG Coenzima A reductasa En conclusin, intensivos (valores de LDL objetivo de manera ptima de 70 mg / dL) tratamiento con estatinas debe iniciarse no han sido revisados en 2015

(estatinas) dentro de las primeras 24 horas despus de la aparicin de un evento ACS (por ejemplo, inmediatamente despus de la

admisin hospitalaria) en todos los pacientes que se presentan con cualquier forma de ACS menos que sea estrictamente

contraindicado (por ejemplo, por la intolerancia probada) (Clase I, LOE A).

2010 La glucosa-insulina-potasio En este momento hay poca evidencia para sugerir que esta intervencin es til (Clase IIb, NDE C). no han sido revisados en 2015

2010 Alteraciones del Ritmo ventricular la prctica de la administracin profilctica de lidocana no se recomienda (Clase III, LOE A). no han sido revisados en 2015

2010 Alteraciones del Ritmo ventricular Sotalol no se ha estudiado adecuadamente (Clase IIb, NDE C). no han sido revisados en 2015

2010 Alteraciones del Ritmo ventricular La amiodarona en un nico ECA no parece mejorar la supervivencia en dosis bajas y puede aumentar la mortalidad en dosis altas no han sido revisados en 2015

cuando se utiliza precoz en pacientes con sospecha de infarto de miocardio (Clase IIb, LOE C).

2010 Alteraciones del Ritmo ventricular antiarrtmicos profilcticos no se recomiendan para los pacientes con sospecha de SCA o infarto de miocardio en no han sido revisados en 2015

el prehospitalaria o ED (Clase III, LOE A).

2010 Alteraciones del Ritmo ventricular La administracin rutinaria IV de - bloqueantes a pacientes sin contraindicaciones hemodinmicas o elctricos se no han sido revisados en 2015

asocia con una incidencia reducida de VF primario (Clase IIb, LOE C).

2010 Alteraciones del Ritmo ventricular Es una prctica clnica prudente mantener suero de potasio> 4 mEq / L y magnesio no han sido revisados en 2015

> 2 mEq / L (Clase IIb, LOE A).

sndromes coronarios: 2010 Directrices de la American Heart Association para la

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