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DISEMINACIN TUMORAL En las neoplasias con capacidad metastsica, una vez que el tumor

primitivo ha invadido las matrices extracelulares locales, sus clulas tumorales podrn migrar a
lugares distantes del organismo, para establecer focos secundarios, siguiendo diferentes vas y
ayudndose de diversos factores que expondremos a continuacin.

Diseminacin directa

Aunque incluida en prcticamente todas las clasificaciones y aceptada por la mayora de los
autores, la diseminacin directa es la va ms discutida en cuanto a representar un autntico
camino de diseminacin metastsica, al existir una solucin de continuidad, en ocasiones, entre el
foco primario y el secundario. Est considerada adems como una va de propagacin tumoral
menos importante que la linftica y/o hematgena. Siguiendo los planos de menor resistencia
tisular, a travs de espacios perineurales o perivasculares, entre fascias, restos de conductos
fetales o incluso conductos naturales, sin necesidad de mantener solucin de continuidad con el
foco primario sino mediante verdaderos mbolos, las clulas tumorales pueden migrar a lugares
distantes del organismo estableciendo focos secundarios en estos ltimos sin acceder a las vas
linftica o hematgena. De esta forma se explican muchas de las metstasis regionales de
carcinomas y adenocarcinomas mamarios, rectales, nasales y paranasales, as como las metstasis
de algunos melanomas y de muchos de los excepcionales carcinomas basocelulares, en los que la
afectacin de ganglios linfticos sucede en etapas muy tardas de la enfermedad. Ello podra
explicar adems en gran parte del fracaso de la ciruga convencional y de la de Mohs, pues aunque
los mrgenes de la pieza de extirpacin quirrgica estn libre de tumor, mbolos tumorales
pueden hallarse ya alojados en el espacio intersticial (1).

Tipos o modalidades especiales

Dos tipos muy especiales de metstasis cutneas que siguen esta va de diseminacin, estn
constituidos por las metstasis umbilicales y la enfermedad de Paget mamaria y extramamaria. En
el caso de las primeras, tambin conocidas como ndulo de la hermana Mara Jos, tumores
genitourinarios (especialmente ov- ricos) o neoplasias digestivas (predominantemente gstricas)
llegan a la piel del ombligo a travs de la chorda venae umbilicalis; en la enfermedad de Paget
mamaria y extramamaria las clulas tumorales metastatizan en la epidermis (2, 3) a travs de los
conductos naturales como los galactforos en el primer tipo.

Implantacin tumoral por siembra

Aunque algunos autores lo han considerado como una forma de diseminacin con individualidad
propia (2), para la mayora de ellos la implantacin tumoral por siembra, en sus dos formas
yatrgena y espontnea, constituye un tipo ms dentro del proceso de diseminacin directa.
Implantacin espontnea: Se observa en los tumores que crecen y/o penetran en cavidades
corporales. De esta manera los tumores pulmonares o mediastnicos que penetran en la cavidad
pleural a travs del mesotelio (estructura que parece resultar especialmente susceptible a la
penetracin, fijacin y multiplicacin de las clulas neoplsicas) formando focos secundarios,
pueden liberar clulas al lquido pleural y ocasionar metstasis parietales o viscerales (4). Lo
mismo sucede en la cavidad peritoneal a partir de tumores sobre todo de tipo mucinoso, como
carcinomas ovricos, gstricos, pancreticos y de vescula, cuyas clulas liberadas a dicha cavidad
crecen cubriendo la superficie peritoneal de los rganos abdominales, siendo no obstante rara su
penetracin en el parnquima de dichos rganos, lo que presupondra que la capacidad invasora
de las clulas tumorales difiere de su capacidad de adhesin (5). Este tipo de diseminacin tumoral
constituye uno de los factores responsables de la ascitis neoplsica. De esta forma se diseminan
tambin los tumores primitivos del sistema nervioso central que raramente metastatizan fuera de
ste a pesar de su gran potencial invasivo. As, tumores como meduloblastomas y ependimomas,
tras invadir los ventrculos cerebrales, se diseminan a travs del lquido cefalorraqudeo hasta las
leptomeninges de la mdula espinal donde, tras adherirse, proliferan formando focos
metastsicos (4, 5). Implantacin yatrgena: La diseminacin tumoral yatrgena puede efectuarse
por dos vas: hematgena (de la que nos ocuparemos ulteriormente) y directa, realizndose esta
ltima mediante un mecanismo de implantacin. Esta rara forma de diseminacin tumoral suele
producirse bien mediante contacto directo de la superficie sana con la tumoral, dando lugar a las
llamadas metstasis en beso, como sucede en labios, escroto y mamas, o durante maniobras de
tipo quirrgico, constituyendo ejemplos clsicos las metstasis aparecidas en los trayectos y
orificios de drenaje efectuados tras la reseccin de tumores, localizados sobre todo en la cavidad
abdominal; las situadas en el trayecto de una puncin, tras efectuar puncin aspiracin de un
tumor; o las localizadas sobre cicatrices quirrgicas cutneas producidas al efectuar la reseccin
de tumores de origen interno, entre otros (6). Desde finales del siglo XIX, en que se describieron
los primeros casos, hasta mediada la dcada de los aos sesenta, se admiti que este tipo de
diseminacin tumoral era producido por un mecanismo de implantacin directa. Ello vena
apoyado por hechos como el de la demostracin de clulas tumorales en los guantes de los
cirujanos o en los lquidos de lavado de las intervenciones quirrgicas. Fueron Alexander y
Altemeier (7) quienes surgirieron que las metstasis en heridas quirrgicas podan producirse por
diseminacin hematgena, ms que por un mecanismo de implantacin directa, al demostrar
mediante estudios experimentales en animales, a los que se les haban producido diferentes tipos
de traumatismos en distintos tejidos u rganos y cuya nica fuente de clulas tumorales haba
consistido en una inoculacin directa de stas en aorta, un llamativo aumento de susceptibilidad
de los tejidos daados, con respecto a los sanos, para desarrollar metstasis. El fenmeno de
oncotaxis inflamatoria (8), que desarrollaremos con posterioridad, podra explicar al menos en
parte estos hechos. Si bien no se puede negar la existencia de una implantacin yatrgena directa,
este mecanismo de diseminacin parece ser mucho menos frecuente de lo que en tiempos se
supuso.

El proceso metastsico. II: diseminacin tumoral directa, linftica y hemtica (1. parte)
CONCEPCIN ROMN CURTO MIGUEL ARMIJO MORENO1 Ctedra de Dermatologa Mdico-
Quirrgica y Venereologa. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Salamanca. 1Seccin
de Dermatologa, Hospital Nuestra Seora de Sonsoles, vila.
Metstasis
El trmino metstasis connota el desarrollo de implantes secundarios discontinuos con el tumor
primario, en tejidos alejados (Fig. 6-11). Las propiedades de invasin y, an ms, de metstasis,
identifican de forma inequvoca una neoplasia como maligna, como ninguno de los dems
atributos de un tumor. Sin embargo, no todos los cnceres tienen la misma capacidad para
metastatizar. En un extremo se encuentran los carcinomas basocelulares de la piel y la mayora de
tumores primarios del sistema nervioso central que son muy invasivos en el foco primario de
origen, pero que raramente metastatizan, y en el otro extremo, los sarcomas ostegenos (hueso)
que normalmente ya han metastatizado a los pulmones cuando se descubren por primera vez.
Aproximadamente, un 30% de los pacientes recin diagnosticados con tumores slidos (excluidos
cnceres de piel distintos a los melanomas) presentan metstasis clnicamente manifiestas, otro
20% tiene metstasis ocultas en el momento del diagnstico. En general, cuanto ms anaplsica y
grande es la neoplasia primaria, mayor es la probabilidad de que se produzcan metstasis; sin
embargo, abundan las excepciones. Se sabe que cnceres extremadamente pequeos
metastatizan y, por el contrario, algunas lesiones grandes y de mal pronstico pueden no
diseminar. La diseminacin perjudica claramente, si no excluye, la posibilidad de curacin de la
enfermedad, de forma que es evidente que, a falta de prevencin del cncer, no hay nada que
beneficie ms a los pacientes que los mtodos para prevenir las metstasis.

Las neoplasias malignas diseminan por una de tres vas: 1) siembra en cavidades corporales; 2)
diseminacin linftica, o 3) diseminacin hematgena. La diseminacin por siembra se produce
cuando las neoplasias invaden una cavidad corporal natural. Esta forma de diseminacin es
caracterstica de los cnceres de ovario, que con frecuencia afectan extensamente las superficies
peritoneales. Los implantes literalmente pueden anidar en todas las superficies peritoneales,
aunque sin invadir el parnquima subyacente de los rganos abdominales. ste es un ejemplo de
la capacidad de reimplantarse en otra parte que parece distinta de la capacidad de invadir. Las
neoplasias del sistema nervioso central, como un meduloblastoma o un ependimoma, pueden
penetrar en los ventrculos cerebrales y ser transportados por el lquido cefalorraqudeo para
reimplantarse en las meninges, del cerebro o la mdula espinal.

Patologia Humana, Robbins