UNIVERSIDAD JUREZ DEL ESTADO DE DURANGO

FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIN

Unidad Mdica de Simulacin Clnica
"Dr. Jos Jorge Talamas Mrquez"

Prctica 4.1:
HISTORIA CLNICA.
Interrogatorio.

OBJETIVOS GENERALES.

Al concluir la prctica el alumno ser capaz de:

- Elaborar la historia clnica del paciente quirrgico o no, organizando la metodologa
para obtener datos del paciente apegado a la NOM-024-SSA3-2012.
- Desarrollar destrezas al iniciarse en funciones correspondientes al rea clnico-
hospitalaria.
- Sistematizar y jerarquizar la informacin que lo ayude a proporcionar una atencin de
calidad al paciente, as como un diagnstico adecuado e integral, aunado a un buen
tratamiento o en su caso una referencia oportuna.

JUSTIFICACIN.

Dentro de las mltiples actividades ejecutadas por el mdico, una de ellas, de extrema
importancia es la redaccin de historia clnica, parte del expediente clnico; documento mdico
legal, docente, investigacin, evaluacin, administrativo, estadstico e histrico, que en
nuestro pas es estandarizado por la norma oficial mexicana n 168 de la Secretaria de Salud,
que establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la
elaboracin, integracin, uso y archivo del mismo

ANTECEDENTES.

Una de las actividades principales y cotidianas del mdico es enfrentarse a individuos sanos o
enfermos y, ante la incertidumbre de la molestia que padecen, es necesario elaborar una
buena historia clnica y con ella sustentar o refutar un diagnstico.
Para que los estudiantes puedan comprender este difcil arte y comiencen a entrenarse en l,
son necesarios varios requisitos. En primera instancia, poder identificar anomalas
significativas de un paciente apreciadas comnmente a simple vista y sugerir algn proceso
mrbido, a este se le conoce ojo clnico, como segundo punto, los objetivos y secuencia
habitual del proceso diagnstico como la semiotecnia o propedutica clnica que refiere el
conjunto ordenado de mtodos y procedimientos que se vale el clnico para obtener los
sntomas y signos que le auxiliaran a elaborar un diagnstico.

EXPEDIENTE CLNICO

El expediente clnico es un documento tcnico mdico, que cumple diversos objetivos, entre
los que se cuentan.
Servir como protocolo de estudio en la investigacin clnica de un solo caso.
Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemtica sobre el paciente y su
entorno.
 Historia clnica: Interrogatorio.
Unidad Mdica de Simulacin Clnica Dr. Jos Jorge Talamas Mrquez

Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.

Marcar los problemas a resolver.
Establecer una ruta crtica para la resolucin de la problemtica establecida.
Conservar los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolucin de
problemas mdicos.
Monitorizar la evolucin, retroalimentar el proceso de investigacin para actualizar y
mejorar la toma de decisiones.

ELEMENTOSD QUE CONFORMAN EL EXPEDIENTE CLNICO

Historia Clnica. Deber ser elaborada por el mdico, con letra de molde y sin
abreviaturas.
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y gabinete ordenados por
fecha.
Teraputica empleada y resultados obtenidos.
Diagnsticos clnicos.
Nota de evolucin que ser elaborada por el mdico cada que proporcione atencin al
paciente ambulatorio.
Notas de interconsulta.
Consentimientos informados de: atencin mdica, ingreso hospitalario, transfusin de
componentes sanguneos y hemoderivados, procedimientos de alto riesgo, anestesia,
ciruga, amputacin , estos ltimos 3 si el caso no lo amerita no debern ser firmados
por el paciente, siendo reservados en caso de requerirse tales procedimientos; por
ltimo el consentimiento de necropsia hospitalaria cuando fuera necesaria.

HISTORIA CLNICA
La historia clnica es la relacin escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, as como de
sus antecedentes y su evolucin en el tiempo. Es un documento mdico, pues refiere las
caractersticas de la enfermedad describiendo los hallazgos semiolgicos, configuracin de
sndromes, medidas diagnsticas y teraputicas empleadas, etc. Es un documento legal, todos
lo dataos pueden emplearse como testimonio del diagnostico y teraputica de la enfermedad,
de acuerdo a las normas de prctica clnica. Es un documento humano, ya que debe reflejar la
relacin establecida entre el mdico y el enfermo con el objetivo del alivio de ste ltimo.

Conceptos

-Semiologa: es la rama de la medicina que se ocupa de la identificacin de las diversas

manifestaciones de enfermedad. Est dividida en dos grandes partes, la semiotecnia (tcnica
de la bsqueda del signo) y la clnica propedutica (enseanza preparatoria destinada a reunir
e interpretar los signos y sntomas para llegar al diagnstico).

-Sntoma: es la manifestacin subjetiva de la enfermedad, es decir, la percibida

exclusivamente por el paciente y que el mdico puede descubrir slo por el interrogatorio.
Son ejemplos: el dolor y la disnea.

-Signo: es una manifestacin objetiva de la enfermedad, descubierta por el mdico

mediante el examen fsico (petequia, esplenomegalia, soplo cardiaco) o los mtodos
complementarios de diagnstico (hiperglucemia, ndulo pulmonar). Algunos signos pueden
ser percibidos por el paciente y transformarse en un motivo de consulta.
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-Sndrome: es un conjunto de sntomas y signos relacionados entre s, es decir, que tienen

una fisiopatologa comn y que obedecen a diferentes etiologas. Cuando un conjunto de
sntomas y signos obedece a una sola causa, se constituye una enfermedad.

-Patognomnico: se denomina as a un sntoma o signo especficamente distintivo o

caracterstico de una enfermedad y que por lo tanto basta por s solo para establecer el
diagnstico. Esto implicara una sensibilidad y una especificidad del 100%, es decir la ausencia
de falsos positivos y negativos prcticamente imposible en medicina.

Estructura de la historia clnica.

a. Interrogatorio o anamnesis (directo, indirecto o mixto).

-Ficha de identificacin:
Nombre, gnero, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupacin actual,
religin, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable. Tipo de interrogatorio
que puede ser directo o indirecto, Fecha de elaboracin de la historia clnica.

-Antecedentes Hereditarios y familiares

En este apartado puede describirse cualquier padecimiento de los familiares de lnea directa
del paciente (abuelos, padres, hermanos, tos y primos sanguneos no polticos. Neoplasia,
enfermedades endocrino metablicas, enfermedades crnico degenerativas como
Hipertensin arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis, VIH, cardiopatas, hematolgicas,
alrgicas, hepatitis, etc.
-Antecedentes Personales Patolgicos: por orden cronolgico
Enfermedad Infecta contagiosa: Exantemticas como varicela, rubeola, sarampin,
escarlatina, exantema sbito, enfermedad mano pie boca, Parasitarias: amibiasis,
giardiasis, cisticercosis, taeniasis, uncinarias etc.
Enfermedad Crnica degenerativa: Ejemplos comunes de estas son obesidad, Diabetes
mellitus, Hipertensin arterial.
Traumatolgicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas seas, cualquier agresin
que sufre el organismo a consecuencia de la accin de agentes fsicos o mecnicos,
pueden ser: articulares como los esguinces las luxaciones; seos como las fracturas: de
crneo, cara o columna
Alrgicos: Medicamentos, alimentos, etc.
Quirrgicos: Tipo de operacin, Fecha, presencia o no de complicaciones, resultados.
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Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su ingreso, si se

resolvi su problema o sufri recadas.
Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y si se present
alguna reaccin adversa.
Toxicomanas o alcoholismo; fecha de inicio, habito de consumo, si ya lo ha dejado,
cunto tiempo lleva sin consumirlo.

-Antecedentes Androlgicos y gineco-obstericos.

Generales: Inicio de vida sexual, mtodo de planificacin familiar, orientacin sexual, si
sostiene relaciones sexuales de alto riesgo, alteraciones de la libido, si ha padecido
enfermedades de transmisin sexual, generalizando ambos sexos.
Androlgicos especficos: priapismo, alteraciones de la ereccin y/o eyaculacin,
secrecin uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, enfermedades de transmisin
sexual.
Ginecoobstetricos especficos: Menarca, Telarca, Pubarca, Gestas, Partos Cesreas,
Abortos, Dismenorreas.

-Antecedentes personales no patolgicos:

Vivienda: (Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, numero de
dormitorios y cuantas personas habitan)
Hbitos higinico - dietticos
Higiene: bao y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos (frecuencia y en que
situaciones).
Dieta: Cuantas comidas realiza al da, respeta horarios, contenido de carbohidratos,
grasas, protenas, fibra.
Zoonosis: convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja.
Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanas (en caso de nunca haberlos consumido se
escribirn en este apartado como interrogados y negativo).

Es importante enfatizar, que a pesar de no presentar alguno de los padecimientos deber

sustentar por escrito que se interrog y fue negativo.

-Padecimiento actual.
El motivo de consulta o internacin es la cartula mdica de la historia clnica y debe tener
como finalidad dar en pocas palabras, una orientacin hacia el aparto o sistema afectado y la
evolutividad del padecimiento. Para sta se deben consignar los signos y sntomas y su
cronologa.
En este apartado podemos realizarlo de dos maneras, libre tribuna (permitir que el paciente
diga todo lo relacionado a su padecimiento actual, o Dirigido (realizar las preguntas del
padecimiento que inferimos presenta nuestro paciente).

-Interrogatorio por aparatos y sistemas ibdem

En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de hacer
un diagnstico integral y no dejar pasar algn otro padecimiento o complicacin, para poder
otorgar atencin o referencia oportuna.
Si se descubre un sntoma, realizar semiologa completa de cada uno y redactarlo o anotarlo en
el apartado apropiado.
- Signos y sntomas generales: Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia.
- Aparato cardiovascular: disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia,
edema, cianosis, acfenos, fosfenos.
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- Aparato respiratorio: Rinorrea, rinolalia, tos, expectoracin, disnea, dolor torcico,

epistaxis, disfona, hemoptisis, vmica, sibilancias audibles a distancia.
- Aparato digestivo: trastornos de la deglucin, de la digestin, de la defecacin,
nausea, vmito, dolor abdominal, diarrea, constipacin, ictericia, rumiacin,
regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismos, distencin abdominal,
flatulencia, hematemesis, caractersticas de las heces fecales, diarrea, estreimiento,
acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientera, pujo, tenesmo y prurito anal .
- Sistema Nefrourologico: dolor renoureteral, hematuria, piuria, colura, oliguria,
tenesmo, control de esfnteres, clico renal, edema, trastornos en el volumen urinario,
nictmero, urgencia, caractersticas del chorro urinario.
- Sistema endocrino y metabolismo: intolerancia al calor o al frio, prdida o aumento de
peso, alteraciones del color de la piel, vello corporal, distribucin de la grasa corporal,
astenia o adinamia, alteraciones del volumen urinario, amenorreas, ginecomastia,
galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos o calambres musculares.
- Sistema hematopoytico: palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre,
fatigabilidad, equimosis, petequias y adenomegalias.
- Sistema nervioso: cefalalgia, prdida de conocimiento, mareos vrtigo y trastornos del
equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad muscular, convulsiones,
trastornos de la visin, dolor hormigueo y adormecimiento, trastornos del sueo.
- Sistema musculo esqueltico: mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en la
marcha, hipotona, disminucin del volumenmuscular, limitacin de movimientos y
deformidades
- Piel y tegumentos: coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del pelo, uas,
lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia
- rganos de los sentidos: : alteraciones de la visin, de la audicin, del olfato, del
gusto y del tacto (hipo, hiper o disfuncin). Mareo y sensacin de lquido en el
odo.
- Esfera psquica ; Tristeza, euforia, alteraciones del sueo, , terrores nocturnos,
ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apata.

-Teraputica empleada y estudios de laboratorio y gabinete.

Se debe reportar el tratamiento aplicado previamente a la fecha en que se realiza la historia
clnica, especificando el tiempo que permaneci bajo ese tratamiento y la respuesta al mismo.
Adems es necesario registrar los estudios de laboratorio y de gabinete que se le han realizado
al paciente y los resultados obtenidos en dichos estudios.

b) Exploracin fsica.
- Signos vitales
- Somatometria
- Exploracin por aparatos y sistemas.

COMPETENCIAS CON LAS QUE SE RELACIONA EL DESARROLLO DE LA PRCTICA.

- Conoce y aplica las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas en el ejercicio de la

medicina.
- Utiliza un pensamiento crtico, juicio clnico a la hora de toma de decisiones y manejo
de informacin.
- Establece una comunicacin efectiva.
- Acta con profesionalismo, respeta los aspectos ticos y conoce sus responsabilidades
legales.
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Unidad Mdica de Simulacin Clnica Dr. Jos Jorge Talamas Mrquez

CONOCIMIENTOS PREVIOS.

Conceptos bsicos desarrollados en las reas de:

- Integracin bsica clnica.
- Psicologa mdica.
- Anatoma.
- Fisiologa.
- Microbiologa.

DESARROLLO DE LA PRCTICA.
- Material para realizar la prctica.
1. Formato de Historia Clnica.
2. Pluma y/o lpiz.

- Procedimiento.
1. Los alumnos acudirn puntuales y uniformados a la prctica.
2. Se dispondrn de 15 minutos para lluvia de ideas y resolucin de dudas respecto a
la forma de realizar un interrogatorio clnico.
3. Se otorgara un formato de historia clnica a cada alumno.
4. Se proceder a realizar la prctica de interrogatorio clnico.

BIBLIOGRAFIA.
1. SEMIOLOGA MDICA. Fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. Enseanza basada
en el paciente. Argente, Horacio A. & lvarez, Marcelo E. Editorial Panamericana. 1
Edicin.
2. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS MDICO-QUIRURGICOS PARA EL MDICO GENERAL.
Tapia Jurado, Jess. Editorial Alfil. 1 Edicin.
3. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES DE LAS ENFERMEDADES. Jinich, Horacio & Cols.
Editorial manual moderno. 6 edicin.
4. NOM-024-SSA3-2012 del expediente clnico.

Elaborado por: Dra. Lucia de L. Preza Rodrguez