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N DE FACTURA*
APELLIDOS Y NOMBRE:
NIF: PAS:
DOMICILIO:
DATOS BANCARIOS
ENTIDAD :
SUCURSAL:
C/C:
POBLACIN:
FECHA DE LA PRESTACIN:
CONFORME, RECIB **
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(Nombre persona que autoriza) (Nombre persona que recibe)
OBSERVACIONES
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CANCELADO
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