REPBLICA DE PANAM

AUTORIDAD DEL TRNSITO Y TRANSPORTE TERRESTRE

FORMATO NICO Y DEFINITIVO PARA ACCIDENTES DE TRNSITO MENOR
A. FECHA LUGAR Y CLASE DE ACCIDENTE

1. Fecha:.................../.............../............. A) Hora_______ A.M.______ P.M.____________

da mes ao
2. Lugar: A) Provincia:_____________________ B) Distrito______________________ C) Corregimiento_____________________
(Especifique)
d) accidente ocurri: Centro Poblado:_________________________________________________________________________
(Nombre de la ciudad o pueblo)
e) Nombre de la calle, avenida, etc.__________________________________________________________________________
f) Sucedi: En Interseccin Entre Interseccin
3. Trayecto: a) Recta b) Curva d) En pendiente o en cuesta
4. Superficie de la Va a) Concreto b) Asfalto c) Tierra d) Otros
(Especifique)

5. Condiciones de la Va a) Seca b) Humedad c) Buena d) Defectuosa

6. Clase de Accidente: a) Colisin Cada de objeto del vehculo Nmero de vehculos en el accidente
e) Otros
(Especifique)
B. CONDUCTOR B. CONDUCTOR

1. Nombre 1. Nombre
2. No. de Cdula Tel.: 2. No. de Cdula Tel.:
3. Sexo a) F b) M Edad 3. Sexo a) F b) M Edad

4. Nacionalidad 4. Nacionalidad
C. PROPIETARIO C. PROPIETARIO
1. Propietario 1. Propietario
2. No. de Cdula 2. No. de Cdula
D. VEHCULO D. VEHCULO

1. No. De Placa Color 1. No. De Placa Color

2. Marca Tipo 2. Marca Tipo
3. Ca. de Seguro 3. Ca. de Seguro
4. No. de Pliza Ao del Vehculo 4. No. de Pliza Ao del Vehculo
E. INDIQUE CON UNA X LOS DAOS DEL VEHCULO
3 4 5 6
2 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 2 2
2

2 2

17
1 15 16 18 19 8
11 12 13 14 15 16 17 18 19
2

14 9
13 12 11 10
EN ESTE CUADRO DIBUJE LA POSICIN FINAL DE LOS VEHCULOS NARRE BREVEMENTE LO SUCEDIDO EN EL ACCIDENTE

El firmante: ____________________________________________________ de generales indicadas en el presente documento, declara

bajo juramento que la informacin brindada y sus anexos es fiel a los hechos acontecidos, asumiendo las responsabilidades por toda
falsedad u omisin. La presente y sus anexos revisten carcter de declaracin jurada y toda informacin engaosa y/o que oculte la real
situacin importando una simulacin de los hechos o actos que se presenten para el resarcimiento de los daos ocasionados, ser
sancionado conforme el artculo 366 del Cdigo Penal.

La elaboracin de este formato est basada en la ley No. 21 del 28 de mayo de 2010 y sus reglamentaciones,
que dicta medidas sobre accidentes de trnsito menores, en las vas pblicas del Pas

CONDUCTOR CONDUCTOR
Se considera usted Responsable en este accidente? Se considera usted Responsable en este accidente?
S No S No
Firma:___________________________________________ Firma:_____________________________________
Cdula:__________________________________________ Cdula:____________________________________
Inspector de la compaa de Seguro o Testigos
Firma:___________________________________________ Cdula:____________________________________
Firma:___________________________________________ Cdula:____________________________________
De ser posible aportar fotografas o videos de la escena

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