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La neumona nosocomial (NN) es una de las infecciones ms frecuentes que presentan los
pacientes .La neumona nosocomial (NN) es una de las infecciones ms frecuentes que presentan
los pacientes hospitalizados. Dentro de las NN, la neumona asociada a la ventilacin mecnica
(NAV) es la complicacin infecciosa nosocomial ms frecuente entre los pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda.
Se presenta una neumona neumocccica y neumona vrica.
AGENTES PATLOGICOS
La siguiente clasificacin es segn la localizacin donde afecta
- Bronconeumona (afectacin a bronquios terminales)
- Neumona Lobular (afecta a lbulos pulmonares ocasionando solidificacin)
- Neumona Intersticial
FACTORES DE RIESGO
EDAD 65 AOS Y NIOS 5 AOS
PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS (QUIMIOTERAPIA, TRANSPLANTES)
ALTERACIONES PULMONARES (ASMA, EPOC)
CUADRO CLNICO
FISIOPATOLOGIA
Los mecanismos de defensa en el husped sano mantienen estriles las vas respiratorias
inferiores. Dichos mecanismos incluyen en la filtracin de partculas del aire inspirado a
nivel de las vibrisas, moco nasal, secreciones traqueobronquiales, actividad de los cilios,
IgA secretoria, cierre epiglotico y reflejo tusgeno.
Sin embargo, las partculas de 0.5 a 2 pueden atravesar estas barreras y llegar hasta la
regin alveolar del parnquima pulmonar. Tambin se requiere depuracin de
microrganismos patgenos por macrfagos pulmonares mediante fagocitosis, y que
estos macrfagos coadyuven a desencadenar la respuesta inflamatoria mediante
citosinas (FNT, IL-1, IL-8), complemento por va alterna y va directa (a travs de C5) u
opsonizacion de partculas (como IgG, fibronectina, IL-8 y pptidos formllmetionil de la
pared bacteriana, que actan como quimloatrayentes de polimorfonucleares); si fallan
estos mecanismos inicia el proceso inflamatorio pulmonar. Es importante destacar el
papel que desempean los siguientes factores en la gnesis de la neumona: virulencia
del agente patgeno; concentracin de microrganismos > 106 U formadoras de
colonias/litro; capsula bacteriana (neumococo) que inhibe la fagocitosis de las
bacterias; pared celular de la bacteria, que estimula el reclutamiento de leucocitos
hacia el pulmn e induce citosinas; estimulacin de actividad inflamatoria, y formacin
de productos de lisis celular y su adherencia a clulas alveolares tipo II.
NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA
- DIAGNSTICO
En la prctica, toda condensacin radiolgica de reciente aparicin y no atribuible
a otra causa, acompaada de fiebre de menos de 1 semana de evolucin, debe
considerarse y tratarse como una neumona mientras no se demuestre lo contrario.
El diagnostico de neumona no siempre es fcil. Existen otras enfermedades respiratorias
que cursan con fiebre e infiltrados pulmonares y que deben descartarse, especialmente
si el cuadro clnico es de ms de una semana.
Identificar el patgeno responsable permite el tratamiento antimicrobiano dirigido.
Algunos datos clnicos, epidemiolgicos y radiolgicos pueden ayudar a diferenciar
pacientes con una mayor probabilidad de infeccin por ciertos microorganismos, pero
ningn patrn clnico o radiolgico es lo suficientemente especifico como para permitir
un diagnostico etiolgico, sobre todo en pacientes ancianos o con alguna enfermedad
de base. La forma habitual de deteccin del agente responsable supone el empleo de
distintos mtodos microbiolgicos. Su utilizacin depender fundamentalmente de la
gravedad de la neumona, de su evolucin y de la respuesta al tratamiento. En general,
se deben emplear ms tcnicas diagnsticas cuanto ms graves son las neumonas, y
pocas o ninguna en las leves. No hay ninguna prueba diagnstica que permita
identificar todos los patgenos potencialmente implicados en la etiologa y todas tienen
sus ventajas y sus limitaciones.
- TRATAMIENTO
Dadas las limitaciones de las pruebas microbiolgicas para identificar el
microorganismo causal en un nmero significativo de casos, la seleccin inicial del
tratamiento antimicrobiano se basa, en general, en la presuncin de los patgenos que
ms probablemente son los causantes de la infeccin.
Los pacientes que presentan un cuadro inicial muy grave se debe tratar con una
cefalosporina de tercera generacin a dosis altas (cefotaxima i.v., 2 g/6-8 h; ceftriaxona
i.v., 2 g/24 h), siempre asociada a un macrolido o a una fluoroquinolona
antineumococica (levofloxacino i.v., 1000 mg/da). Si existen factores de riesgo para
infeccin por P. aeruginosa (v. tabla 79-1), el paciente debe ser tratado con
combinacin de antibiticos activos frente a este patgeno, sin olvidar la cobertura
frente a neumococo potencialmente resistente y Legionella spp.
La utilizacin de la va intravenosa viene determinada por la gravedad del
cuadro, la dificultad para la deglucin o si se sospecha malabsorcin. En la mayor parte
de los casos, el paso a la va oral se puede realizar al tercer da del tratamiento, cuando
el paciente mejora clnicamente, se mantiene hemodinmicamente estable,
permanece afebril durante 24 h y no hay confusin mental u otras infecciones activas.
Como pauta general, 1 semana de tratamiento antimicrobiano suele ser suficiente. Sin
embargo, con un cuadro clnico inicial ms grave, cuando los microorganismos
implicados son L. pneumophila, P. aeruginosa o S. aureus; si aparecen complicaciones
como meningitis o endocarditis, o se observan cavidades u otros signos de necrosis, se
deben administrar tratamientos ms prolongados.
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA
- DIAGNSTICO
El diagnostico debe ser clnico, de acuerdo con los signos y sntomas mencionados
antes. El diagnostico microbiolgico de certeza se basa en el aislamiento de un
microorganismo potencialmente causal de neumona en los hemocultivos o del lquido
pleural o en una muestra valida de secreciones respiratorias. El hemocultivo es positivo
en alrededor del 20% de los casos, pero en los pacientes crticos, con cateterizaciones
venosas y urinarias, el microorganismo aislado no es siempre necesariamente el
responsable de la infeccin pulmonar.
- TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico debe realizarse segn las normativas existentes.
Es fundamental identificar pacientes con riesgo de contraer neumona por
microorganismos multirresistentes, pues tiene implicacin en el tratamiento y el
pronstico. Las normativas suelen diferenciar a los pacientes de acuerdo con el periodo
de hospitalizacin previo a la aparicin de la neumona (inicio precoz o tardo, menos o
ms de 5 dias, respectivamente).
En pacientes con neumona de inicio precoz sin factores de riesgo para microorganismos
multirresistentes, los patgenos ms frecuentes son S. pneumoniae y H. influenzae, S.
aureus sensible a meticilina y BGN sensibles a antibiticos (Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens). En este caso se
recomienda iniciar el tratamiento antibitico emprico de espectro limitado con
cualquiera de los siguientes: una cefalosporina de tercera generacin no
antiseudomononica (ceftriaxona); la asociacin de un antibiotico b-lactamico y un
inhibidor de las b-lactamasas (ampicilina/ sulbactam); una fluoroquinolona con
actividad antineumococica (levofloxacino o moxifloxacino), o ertapenem, un
carbapenem sin actividad antiseudomonica.
En pacientes con neumona de inicio tardo o con factores de riesgo para
microorganismos multirresistentes, adems de los anteriores hay que tener en cuenta los
BGN no fermentadores (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), S. aureus resistente a
meticilina, K. pneumoniae productora de b-lactamasa de espectro ampliado y L.
pneumophila. En este caso se recomienda iniciar tratamiento antibitico emprico
combinado de amplio espectro con al menos dos antibiticos con actividad
antiseudomonica: a) una cefalosporina (cefepime o ceftazidima), un carbapenem
(imipenem, meropenem), o una penicilina asociada a inhibidor de b-lactamasa
(piperacilina/ tazobactam), y b) un aminoglucosido (amikacina, tobramicina) o una
fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino).
La duracin de la terapia antibitica deber individualizarse en cada caso, segun la
gravedad de la enfermedad, la rapidez de la respuesta clinica y del microorganismo
causal. En general, los casos provocados por S. pneumoniae, S. aureus sensible a
meticilina o H. influenzae requieren un tratamiento entre 7 y 10 das. En los casos con
extensin multilobular o cuando la neumona est causada por P. aeruginosa el
tratamiento es ms prolongado.
BIBLIOGRAFA
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