LAPORAN BULANAN PERKESKOM

Puskesmas : BUNIWANGI
Bulan/Tahun : JULI 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

MENGETAHUI BUNIWANGI, AGUSTUS 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNIWANGI PROGREMER PERKESKOM

dr.Solitaire E F Ram Mozes RINA

NIP: 197503102007012007 NIP :19820305 200701 2 002
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
N
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
O Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK 0
Target : KK 0
Cakupan : KK 0 0 0 0
1 Jumlah keluarga binaan 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 0
1.2 KM-II 0
1.3 KM-III 0
1.4 KM-IV 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0
2.2 KM-II 0
2.3 KM-III 0
2.4 KM-IV 0

NIP NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
N
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
O Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK 0
Target : KK 0
Cakupan : KK 0 0 0 0
1 Jumlah keluarga binaan 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 0
1.2 KM-II 0
1.3 KM-III 0
1.4 KM-IV 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0
2.2 KM-II 0
2.3 KM-III 0
2.4 KM-IV 0

NIP NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
N
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
O Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK 0
Target : KK 0
Cakupan : KK 0 0 0 0
1 Jumlah keluarga binaan 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 0
1.2 KM-II 0
1.3 KM-III 0
1.4 KM-IV 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0
2.2 KM-II 0
2.3 KM-III 0
2.4 KM-IV 0

NIP NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
N
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
O Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK 0
Target : KK 0
Cakupan : KK 0 0 0 0
1 Jumlah keluarga binaan 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 0
1.2 KM-II 0
1.3 KM-III 0
1.4 KM-IV 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0
2.2 KM-II 0
2.3 KM-III 0
2.4 KM-IV 0

NIP NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
N
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
O Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK 0
Target : KK 0
Cakupan : KK 0 0 0 0
1 Jumlah keluarga binaan 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 0
1.2 KM-II 0
1.3 KM-III 0
1.4 KM-IV 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0
2.2 KM-II 0
2.3 KM-III 0
2.4 KM-IV 0

NIP NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
N
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
O Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK 0
Target : KK 0
Cakupan : KK 0 0 0 0
1 Jumlah keluarga binaan 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 0
1.2 KM-II 0
1.3 KM-III 0
1.4 KM-IV 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0
2.2 KM-II 0
2.3 KM-III 0
2.4 KM-IV 0

NIP NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
N
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
O Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK 0
Target : KK 0
Cakupan : KK 0 0 0 0
1 Jumlah keluarga binaan 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 0
1.2 KM-II 0
1.3 KM-III 0
1.4 KM-IV 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0
2.2 KM-II 0
2.3 KM-III 0
2.4 KM-IV 0

NIP NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
N
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
O Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK 0
Target : KK 0
Cakupan : KK 0 0 0 0
1 Jumlah keluarga binaan 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 0
1.2 KM-II 0
1.3 KM-III 0
1.4 KM-IV 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0
2.2 KM-II 0
2.3 KM-III 0
2.4 KM-IV 0

NIP NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
N
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
O Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK 0
Target : KK 0
Cakupan : KK 0 0 0 0
1 Jumlah keluarga binaan 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 0
1.2 KM-II 0
1.3 KM-III 0
1.4 KM-IV 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0
2.2 KM-II 0
2.3 KM-III 0
2.4 KM-IV 0

NIP NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
N
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
O Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK 0
Target : KK 0
Cakupan : KK 0 0 0 0
1 Jumlah keluarga binaan 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 0
1.2 KM-II 0
1.3 KM-III 0
1.4 KM-IV 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0
2.2 KM-II 0
2.3 KM-III 0
2.4 KM-IV 0

NIP NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
N
VARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
O Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK 0
Target : KK 0
Cakupan : KK 0 0 0 0
1 Jumlah keluarga binaan 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 Jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 0
1.2 KM-II 0
1.3 KM-III 0
1.4 KM-IV 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0
2.2 KM-II 0
2.3 KM-III 0
2.4 KM-IV 0

NIP NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

BULAN
N
VARIABEL
O JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES TOTAL

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Target : KK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cakupan : KK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Jumlah keluarga binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.2 KM-II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.3 KM-III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.4 KM-IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.2 KM-II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.3 KM-III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.4 KM-IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.