TEP

INTRODUO

Em dcadas passadas, era uma doena chamada de "o grande mascarado", porque ela pode simular qualquer
doena.
Foi feito um estudo (PIOPED) que mostrou que os mesmos sintomas de um pct que tinha, realmente, TEP
confirmada pela arteriografia e dispneia, dor torcica, taquicardia e outros sintomas eram os mesmos sintomas
de pessoas que no tinham TEP confirmada por arteriografia. Ou seja, a clnica ajuda muito pouco no diagnstico
de TEP. E os exames so mais exclusivos do que conclusivos.
o Ento, uma doena que possui quadro clnico muito semelhante ao quadro clnico de quase todas as
patologias (pneumonia, dor pleurtica, ICC, DPOC).
Um grama de profilaxia vale mais que um Kg de tratamento por isso que muito importante prevenir a
embolia pulmonar utilizando meias compressivas, orientando o pct como por ex., pct pretende fazer cirurgia
plstica e o mdico pede para a pct emagrecer e s depois procur-lo pois, a obesidade aumenta de 3 a 4x a
chance de ter um quadro emblico. Outro exemplo, cirurgia artroplastia total do quadril, utilizar meias de
compresso pneumtica.
CONCEITO

a impactao de material orgnico ou inorgnico dentro dos ramos do leito pulmonar. Na grande maioria das
vezes so cogulos de sangue (trombombolos), mais raramente, clulas neoplsicas, gotculas de gordura,
lquido amnitico ou substncias exgenas injetadas na circulao.
CAUSAS

So vrias causas de embolia (ela acomete tanto pessoas hgidas como pessoas doentes):

As mais diversas substncias exgenas injetadas na circulao, como drogas ilcitas (podem formar precipitados
e causar uma embolia, embolia distncia fazendo uma necrose de extremidades);
Pedaos de fio de sutura durante uma cirurgia de trauma;
Pode ser uma embolia gordurosa num paciente politraumatizado;
Pode ser durante uma manipulao errada de um cateter, um acesso venoso; (inadivertidamente insuflar bolhas
de gs fazendo uma embolia pulmonar no pct);
Pct pode sofrer uma descompresso durante um mergulho;
Clulas neoplsicas o stio primrio do tumor tem a capacidade de produzir fatores pr-coagulantes.
OBS.1: Qual a neoplasia que mais causa embolia? CA de pulmo (depois, CA de pncreas. Depois, CA de rim. Depois,
CA de clon).
OBS.2: Qual a neoplasia que emboliza antes de se saber que voc est com essa neoplasia (ou seja, o primeiro sintoma
dessa neoplasia a embolia)? CA de prstata.
Gotculas de gordura
o Geralmente acontecem em fx de ossos longos (fx de fmur, fx de tbia, fx de ossos do quadril).
o Quando a gotcula penetra no vaso e cai na circulao, geralmente esta vai para o SNC, regio
periorbital ou do abdome.
o Essa gotcula de gordura vai sofrer ao da enzima lipase. A lipase a transforma em c. graxos os quais
provocam vasculite regional, causando petquias.
o Geralmente aparecem 24 a 48 hs aps o trauma (no 5 dia de ps-operatrio, por ex.).
Pct comea a ter uma dispneia, confuso mental e petquias (seja na conjuntiva ou no
abdome) embolia gordurosa (confuso mental com petquias embolia gordurosa
geralmente pct politraumatizado).
DEFINIO

OBS.: H autores que consideram a mesma patologia, ou seja, a TVP a doena e a embolia a consequncia. Por isso
que chamado tromboembolismo venoso as duas patologias.

TVP: a formao de um trombo nas grandes veias da perna no nvel ou acima do joelho (ex. veias popltea,
femoral e ilaca);
Tromboembolismo Pulmonar: a impactao de um trombo no leito arterial pulmonar

S para mostrar a causa e a consequncia

Pergunta: Professor, se o trombo acontecer no membro superior, no TVP? (No entendi muito bem a pergunta)
Resp.: Raramente acontece embolia pulmonar com trombose de membro superior.
Pergunta: mas, pode acontecer?
Resp.: Pode. Cada vez, hoje, est mais presente em veia subclvia (no bem membro superior, mas uma veia que
at ento ningum valorizava muito), porque com o aumento da populao, ns estamos utilizando mais cateteres
intracath (cateter venoso central).O intracath o cateter de subclvia, ou o de duplo lmen, ou aquele para fazer
hemodilise.
Hoje em dia est se utilizando cada vez mais a subclvia como acesso, por isso est aumentando a frequncia
de trombose de veia subclvia causando tromboembolismo.

Sndrome de Paget-Schroetter: Est associada com atividades ou esportes que fazem movimentos repetitivos, por ex.:
tnis, vlei, squash, usurios de muleta e at mesmo funcionrios de caixas de supermercado. Tal movimentos ficam
traumatizando a veia subclvia, vindo a causar microtraumas no endotlio que pode formar uma trombose venosa em um
local onde no houve manipulao ou melhor dizendo em um local no habitual de ocorrer trombose.

Tromboembolismo pulmonar e Trombose venosa profunda um espectro da mesma doena, possui evoluo
rpida e imprevisvel, 50% das TVPs desenvolvero TEP, 79% dos TEps apresentam evidncia de TVP.

Quando pegarmos um paciente com suspeita de TEP, paciente no ps-operatrio de cesria, comeou a
apresentar uma dispneia sbita sem motivo algum, deveremos ir logo investigar e examinar a panturrilha em busca de
algum sinal de empastamento, sinal de Homans (dorsiflexo), sinal da bandeira (sentir dor na movimentao da perna).
Com esses sinais positivos esse paciente deve ser submetido com urgncia a um doppler de MMII.

As veias que mais embolizam so as leo-femorais.

INTRODUO

responsvel por aproximadamente 20 mil bitos por ano no Brasil (Esses dados so altamente subnegligenciados. O
estudo comprovou que em muitos casos os pacientes morrem em decorrncia de TEP e no so notificados como tal)

a principal causa de morte sbita intra-hospitalar. 15% das MS (E caso o paciente seja liberado para ir para casa deve
ir em uso de clexane, anticoagulante oral, porque hoje realizada a profilaxia domiciliar, pois as famlias deixam os
pacientes em repouso absoluto sem deambular e isso fator de risco para trombose. Dependendo do caso indicado
passar at trs meses de profilaxia at que o paciente volte a suas atividades normais clexane 40mg/1x dia SC, temos
tambm a rivaroxabana oral, xarelto.)

O TEP a complicao aguda mais temvel da TVP

a causa de morte evitvel mais comum no paciente hospitalizado (poderamos evitar orientando o paciente para ele
realizar a cirurgia quando ele realmente estivesse preparado, com peso normal, sem estar utilizando anticoagulante oral
2 a 4 meses, retirar o tabagismo, orientar deambulao no pr-operatrio, orientar fisioterapia no pr-operatrio, utilizar
meias compressivas, e estas so mais utilizadas nas cirurgias que mais embolizam que so: quadril, neurolgicas,
vasculares e oncolgicas.

O que acontece que os ortopedistas ainda tm medo de utilizar um anticoagulante como profilaxia no pr-operatrio. E
s usam 12h depois e se o dreno no estiver drenando bem. Um certo professor diz que prefere ver o paciente dele
sangrando do que v-lo trombosando.

A apresentao clnica pode variar de quadro totalmente assintomtico at embolizao macia seguida de morte sbita.

O objetivo do tratamento restaurar a circulao pulmonar. (O que causa toda a fisiopatologia a impactao do trombo
em um ramo ou tronco da artria pulmonar, causando n alteraes. Ao perceber tal ocorrido deveremos utilizar
tromboltico por ex.: RTPA) a heparina s evita a formao de novos trombos, ela estabiliza o trombo j formado.

A heparina ela s evita a formao de novos trombos, ela estabiliza aquele trombo j formado, mas ela no dissolve
aquele trombo. O tromboltico a droga que dissolve e restaura a circulao pulmonar. Qual o objetivo de restaurar a
circulao pulmonar? Evitar o cor pulmonale agudo, que a resistncia da hipertenso pulmonar aguda uma maneira
abrupta, pq quem sofre com isso o ventrculo direito que no est acostumado com sobre cargas de presso de uma
maneira aguda, de uma maneira alta.
Devemos evitar o atraso teraputico, quanto mais a gente puder antecipar melhor para o paciente, ou seja, mesmo que
o paciente no tenha embolia, e voc esteja utilizando antico- agulante, heparina, o risco dele ter uma complicao
muito rara, voc no errou voc pegou pelo excesso, muitas vezes mais fcil excluir do que confirmar, aquela situao,
o diagnstico mais de excluso.
O tratamento adequado reduz a mortalidade de 30 para 2 a 8%, ou seja, uma queda muito grande quando a gente trata
de uma maneira adequada.
Em necropsia o TEP encontrado em 3 a 12% dos pacientes revascularizados, muitos daqueles pacientes que foi dado
o diagnstico de infarto na verdade foi TEP.
Com o envelhecimento do global da populao com neoplasias, a populao idosa por falta de deambulao, acamadas,
com Alzheymer, doenas respiratrias, cada vez mais frenquente, aumenta a sua incidncia a cada dia. Entao hoje em
dia com o aumento dessas doenas a voc deve saber mais sobre TEP porque com o aumento da idade e dessas
doenas supracitadas cada vez mais comum.
De acordo com o DATASUS o aumento de tempo de internao maior por TEP do que por outras doenas, ento isso
um custo aos cofres pblicos bastante alto. A taxa de bito por TEP tambm maior do que por outras patologias, TEP
altamente traioeira, por exemplo, a sociedade de cuidados paliativas ela orienta que a cada 1h e meia ou 2 horas de
viagem voc pare e faa uma deambulao, v ao banheiro, estique as pernas para depois da continuidade a sua viagem,
porque as vezes s 3 horas de viagem j o bastante para formar o trombo.
Silas pergunta se tem diferena entra a meia compressiva e a deambulao: ele responde dizendo que a meia
compressiva melhor porque ela faz uma presso constante, ele sempre indica essas meias compressivas aos pacientes,
alunos, principalmente mulheres que tem uma fragilidade capilar maior, a mulheres que tomam anticoncepcional, que
tomam hormnios, se faz terapia de reposio hormonal elas tem 4 x mais chances de ter embolia pulmonar e se ela for
fumante aumenta para 9 x e se for obesa 24 x, mulher obesa e fumante um barril de plvora para fazer uma embolia
pulmonar, mas o ideal seria fazer os dois as meias compressivas e a deambulao. Mas ele acha a meias compressivas
excelente ele indica a todos os pacientes e a todos os estudantes de medicina que passam o dia em p.
Agora ele fala sobre o urologista que teve um TEP e fala do terceiro parto da mulher que ela teve uma TVP....
Antigamente era uma doena da classe econmica executiva porque vos acima de 8 horas so candidatos a ter TVP,
hoje at menos do que isso, hoje atravessou o atlntico j candidato a TVP. Ele fala que orientou um paciente dele a
comprar meia compressiva elstica (VENOS), a ficar caminhando dentro do avio constantemente, a ultilizar aspirina
prenvent, e quando chegou no hotel todos os colegas desse paciente dele ficaram acamados, com os ps edemaciados
e o paciente dele no gs louco para sair e turistar, os colegas dele ficaram surpresos perguntando o que tinha acontecido
com ele, a o paciente dele disse meu mdico mim orientou. Vos acima de 8 horas j so candidatos a ter TVP.
Estudos de necropsias mostram que ns no estamos sabendo dar diagnstico.

EXAMES
Melhor deteco de?...., os exames hoje no so exames confiveis, est se melhorando agora com a angio-tomografia
multi-slice de 64 canais onde o prprio software faz uma reconstituio 3D, ento ela d uma acurcia muito grande, com
99% de acurcia, daqui a alguns anos qual ser o padro ouro para dar o diagnstico de TEP? Algumas pessoas chutam
vrios exames, e uma pessoa chuta D-dmero, mas ele disse que no serve para nada s para excluir o TEP, ele diz que
o D-dmero um fragmento de um coagulo, so fragmentos de fibrina, porque se ele der abaixo de 500 ele exclui TEP.
Se voc fizer com D dmero e for abaixo de 500 se exclui TEP. Ele tem um alto valor preditivo negativo.
Angiotomografia multislice (angio-TC)
Em alguns anos talvez seja o padro ouro no lugar da arteriografia, pois esta invasiva e tem alta mortalidade, alm
de alto custo.

Estudo PIOPED
dos pacientes com morte causada pela arteriografia no tiveram o diagnstico em vivo, dos pacientes com
suspeita de TEP em vivo no apresentavam na necrpsia.

Acima de 40 anos j fator de risco para TEP ou outra condio cardiovascular. A TEP a terceira mais comum,
depois de IAM e AVC.
 Trombos venosos, trombombolo. O local mais comum leofemoral, seguido por plvicas. Muito raro ser
proveniente de membro superior. Lquido amnitico, embolia gasosa, mdula ssea, clulas tumorais. Paciente com
cncer um paciente que muitas vezes desnutrido, fica prostrado, Mal-estar, toma drogas pr-coagulantes (como
Tamoxifeno no cncer de mama), usa port-a-cat (fator de risco para embolia pulmonar). Paciente oncolgico tem
muitos fatores para desenvolver embolia.
Fragmentos em uma artroplastia de quadril, por corpos estranhos, drogas, proveniente de vlvulas AV, A que
mais causa a tricspide.
No nosso organismo existem uma balana com fatores pr e anti-trombtico, exerccios na academia gera
microtrombos, dependendo do quadro pode ser grave. O sistema pulmonar realiza fibrinlise destes microtrombos
de so formados, servindo de filtro.
Trade de virchow Estase venosa, leso endotelial, hipercoagulabilidade.
Pacientes politraumatizado, ps-cirrgicos, grvidas preenchem essa Trade. 1:500 cesreas desenvolvem embolia
pulmonar!

4724 Eu j tive at que comprar, com meu dinheiro, para levar para l, 200 reais. Voc coloca entre as pernas da
paciente da cesrea, um pedalzinho de bicicleta e a paciente fica pedalando. S isso. J fiz vrias solicitaes na Dix-
Sept-Rosado, mas o sistema pblico moroso quanto a isso. Eles preferem gastar 200 reais do que um equipamento
materno, onde todo mundo da equipe ia ser implicado, onde se vai gastar muito com ventilao mecnica, com heparina,
BIC, evitaria gastos com isso tudo.

A trade de Virchow caracterstica de muitos pacientes. Aqui uma microscopia eletrnica para vocs verem como uma
malha de fibrina. Aqui onde a gente faz o D-Dmero. O D-dmero nada mais que fragmentos desta fibrina.

As veias que mais embolizam, em ordem de frequncia: leofemorais, as plvicas, as dos membros inferiores
(panturrilhas), veias renais, do corao direito, e hoje, cada vez mais, a subclvia, devido ao acesso que estamos
utilizando muito.

Pergunta: se usar a jugular, tem menos risco? A agresso a mesma. Quando voc usa a jugular, quer queira, quer no,
o cateter acaba chegando na subclvia, porque elas so muito prximas. Agora, se voc usar uma jugular externa, s
com o (?) dentro... A questo do cateter que usamos um desses por 14-15 dias, a permanncia, a agresso. Mas, a
jugular externa geralmente um acesso provisrio, no tem como voc pegar uma jugular externa e deixar por 14-15
dias. Geralmente voc perde com 2-3 dias, no mximo. Geralmente a gente um gelco, na jugular.

A importncia das veias da panturrilha no que ela embolize muito, porque ela forma o trombo e solta este trombo
para ser formado l na ilaca, femoral, veias plvicas. Ou seja, ela d incio ao processo trombtico, as veias da panturrilha.
Geralmente ela formada na face interna da vlvula, e da se desprende e vai formar trombos em outros locais. A
panturrilha no uma origem importante de embolia pulmonar, mas uma origem importante de mbolos, que vo formar
trombos em outros locais. As mais importantes so as leofemorais e as plvicas, principalmente as leofemorais.

Uma coisa que muito comum voc estar de planto, por exemplo, em Areia Branca, Tibau, a o paciente sofreu uma
descompresso sbita e chega l com dor, muita dor, e com embolia. O que voc faz num caso desses? Quando voc
est submetido, lembrem da fsica Presso= fora/ superfcie, quando ele mergulha numa profundidade muito grande,
quanto mais ele vai aprofundando, mais a presso vai aumentando. Normalmente, os gases que temos no nosso
organismo so dissolvidos no plasma. Como a presso aumenta, a superfcie tem que diminuir. Ento, os gases tendem
a se acumular em bolhas. L em baixo, numa presso muito alta, o gs est dissolvido em bolhas.

Quando ele vai subir, ele no pode subir de vez. Ele tem que subir lentamente para as bolhas irem se desfazendo para
que quando ele chegue superfcie, volte ao normal, no tenha mais nenhuma bolha formada no seu sangue. Porque
aquela bolha pode sair dali e ir para o pulmo ou ir para qualquer rgo ou extremidade e causar uma dor intensa, uma
artralgia intensa. Dr., eu estou com uma dor aqui no meu dedo que parece que vai ser preciso arrancar ele. E, muitas
vezes tem que amputar mesmo, porque causa uma isquemia aguda. Isso chamado de descompresso brusca do
mergulhador.

O que voc tem que fazer para um paciente desse a? Geralmente s seda com dolantina, ou meperidina ou tramal,
analgsicos fortes, e manda-lo para uma cmara hiperbrica. Onde tem cmara hiperbrica por aqui? Fortaleza ou Natal.
O que ele vai fazer numa cmara hiperbrica? O prprio nome diz, hiper presso, voc vai transformar o gs novamente
em bolha, deixa-lo cheio de bolhas, e vai diminuindo a presso lentamente. Como se ele estivesse subindo do mergulho
lentamente.

Existe hoje uma especialidade chamada medicina hiperbrica. Geralmente quem faz o pessoal da marinha. A cmara
hiperbrica, alm do tratamento desta patologia, serve ao tratamento de vrias outras patologias como infeces por
anaerbios, gangrenas, infeces por outros tipos de germes. Ento, tem outras aplicaes na medicina hiperbrica.

Aqui para mostrar para vocs uma embolia provocada por um corpo estranho, um aglomerado de cocana. E aqui uma
necrose secundria inalao de cocana, uma embolia, no caso, secundrio a cocana.

Aqui uma ideia daquilo que falei a vocs, o uso abusivo de anabolizantes, e aquele leo pode cair na circulao e causar
uma embolia a distncia.

Aqui o PorthoCat, colocado no subcutneo, colocado uma agulhazinha, essa agulha vai ser feita a quimioterapia,
hidratao, acesso dessa maneira aqui. No precisa estar furando o paciente com subclvia ou qualquer outro acesso
venoso. O PorthoCat tem vrios modelos.

Tem outros tipos de cateter, cateter de triplo lmen, cateter de duplo lmen, cateter de hemodilise, todos estes cateteres
so fatores pr-coagulantes. s vezes, as tcnicas de enfermagem no heparinizam bem este cateter, forma um trombo
dentro do cateter, e a pessoa diz: No, eu aprendi que botando bicarbonato dentro, dissolve o trombo. No sei de onde
tiraram isso! Entupiu o cateter, com um trombo, para ela no levar uma reclamao da enfermeira-chefe, o que tcnica
faz: pega bicarbonato e joga dentro do trombo. Quando ela faz presso, aquele trombo que estava l entra na circulao
e vai embolizar l na frente.

Isso aqui aquilo que falei a vocs, a sndrome de Paget-Schrotter, o paciente hgido, que no tinha nenhuma...
geralmente acontece esse tipo de sndrome em quem usa esse tipo de muleta, ou ento em quem tem uma costela
acessria que pode comprimir a veia subclvia e causar uma trombose desta. Neste tipo de modalidade, voc faz
microleses consecutivas durante seu ato sexual. Vejam que ele comprime aqui a veia entre os msculos escalenos e os
msculos da clavcula, o peitoral. Quem tem uma hipertrofia de escaleno, tambm pode ter essa sndrome de Paget-
Schrotter.

Fatores de risco para ter TEP. s vezes a gente diz assim: no, professor, eu no fumo, eu no sou obeso, eu no tenho
mais de 40 anos de idade, no tomo ACO, e eu estava bem e de uma hora para outra tive uma trombose venosa, uma
embolia. Porque s vezes tem a famosa trombofilia. So inmeras. 5915

Trombofilias:

Ele destacou duas: Fator V de Leiden e Mutao do gene da pr-trombina.

A trombofilia mais comum do nosso dia a dia a fator V de Leiden.
O fator V co-fator do fator X que vai ser transformado em Xa e vai ativar o fato II (protrombina) em trombina,
seguindo a cascata de coagulao. No fim se forma o cogulo (fibrinognio em fibrina).
A protena C anti-coagulante. Quando tem um fator mutante (V de Leiden) h uma resistncia a protena C.
A protena C iria inativar o fator V, mas como h a resistncia e o fator V de Leiden continua atuando. Levando
a uma condio pr-trombtica.
 A segunda causa mais comum: mutao no gene da pr-trombina (fator II). Aumenta em 25% a capacidade
em se transforma em trombina, aumentando muito a formao de trombos.
OBS.: Questo: trombofilia mais comum? Resistncia a protena C ativada e mutao do gene da pr-trombina.
INVESTIGAO DE TROMBOFILIA:

Paciente < 55 anos com primeiro episdio;

Carter espontneo do acontecimento;
Local no usual: seio sagital, veias mesentricas, veia renal;
Carter recidivante;
Histria familiar;
Histria de abortos de repetio;
OBS.: o anticoagulante que est tratando vai mascarar todos os exames. Tem que fazer a investigao 2 semanas aps
o trmino da anticoagulao.
ADENDO: Sndrome de May-Turner:

Artria Ilaca direita comprimindo a v. ilaca esquerda.

o S o pulsar causa micro leses na veia e essas microleses causam
trombo.
o Opes de exames quando se suspeita: venografia, angioTC, USG
com dopller.
TTT: prtese endovascular coloca um stent e evita que a veia seja
comprimida.

FATORES DE RISCO:

Cirurgia abdominal de grande porte;

Cirurgia de Quadril;
Ps-operatrio em UTI;
Cesrea e puerprio;
Fraturas de ossos longos e da pelve;
Neoplasias;
Imobilizao (tala gessada, paciente acamado, algumas profisses (professores, PM, guarda de trnsito,
cabelereiro, vendedores orienta quanto ao risco de TVP e uso da meia de compresso e atividade fsica);
Obesidade IMC > 40 predisposio de 3 a 4x maior de ter TEP (fatores pr-coagulantes que o adipcito
libera);
Idade > 40a;
Politrauma leso vascular + ssea + cateteres + sonda + REMIT + imobilizao + sutura + alterao da
hipercoagulabidade pela hipervolemia etc, ou seja, muitos fatores pr coagulantes. 35 a 40% dos grandes
politraumas pode fazer embolia pulmar;
IAM;
ICC pelo baixo dbito principalmente com FA;
Anestesia geral acima de 30 minutos indicao de meia de compresso pneumtica no transoperatrio;
Infeces graves SEPSE paciente imobilizado;
Doenas de MMII veias varicosas, lceras crnicas;
Viagens de atumvel, avio ou navio;

Trombofilias
o Resistncia proteina C ativada (fator V de leiden) a trombofilia mais comum!
 O fator V co-fator do Fator X, que quando ativado transforma protrombina em trombina, que por sua
vez transforma fibrinognio em fibrina.[
A protena C anticoagulante (mecanismo anti-trombotico).
H uma dificuldade da protena C agir sobre o fator V, causando uma hipercoagulabilidade e trombos.

Em pessoas normais o fator V funciona como um cofator que permite o fator X ativar a enzima trombina. A trombina por sua vez
permite converter o fibrognio em fibrina, formando um manto que bloqueia a passagem do sangue e que normalmente
responsvel pela coagulao de machucados e leses externas, estancando naturalmente uma essa hemorragia. A protena C
(aPC) funciona como um anticoagulante natural que limita a extenso da coagulao necessria para estancar a hemorragia,
diminuindo a ao do fator V. O Fator V de Leiden uma condio autossmica dominante que resulta numa dificuldade do fator
V ser desativado pela protena C ativada, favorecendo uma coagulao excessiva, que e em alguns casos formar trombos
(trombose), entupindo as vias circulatrias.

o Deficincia de proteina C
o Deficincia de proteina S
o Deficincia de antitrombina
o Anticorpo anticardiolipina
o Mutao do gene da protrombina (202 10) segunda causa mais comum!
Protrombina o fator II.
Quando tem mutao, ele aumenta em 25% a capacidade de se transformar em trombina (que
altamente trombognica).
o Hiper-homocisteinemia
o Sndrome do anticorpo antifosfolpide
o Deficincia do t-PA
o Deficincia do plasminignio
Investigao de trombofilias:
o Idade < 50a no primeiro episdio.
o Carter espontneo.
o Local no usual (seio sagital, veias mesentricas, V. renal).
o Carter recidivante.
o Histria familiar.
o Associao de trombose com perda fetal.
Lembrar: Fazer investigao 2 semanas aps o trmino da anticoagulao,
pois os medicamentos tbm modificam os resultados!
Sd. de May-Turner
o A. ilaca D comprimindo a V. ilaca E
o O pulsar repetitivo causa micro-leses na veia, e estas formam trombos.
o Pct que investigado tudo, no se encontra nada, deve-se investigar.
o raro.
o Comum em mulheres.
o TTT com prtese endovascular (stant) para recompor a leso causada pela artria.
CIrurgia abdominal de grande porte
Cirurgia de quadril e joelho
Ps-operatrio em UTI
Cesrea e puerprio
Fraturas de ossos longos e pelve
Neoplasias
Imobilizao
 Obesidade
Idade > 40 anos
Politraumas
IAM
ICC
Anestesia geral > 30 minutos
Infeco grave/sepse
Doenas em membros inferiores
Viagem de avio/automvel
Trauma raquimedular
Cateter venoso central
TVP prvia
Insuficincia respiratria
Varizes
DPOC
AVC
Porcentagens de causa de TVP:
o TCE = 54%
o Fratura de bacia = 61%
o Fratura de tbia = 77%
o Fratura de fmur = 80%
o 60% dos politraumatizados = TVP e 20% nas leo-femorais e 50% evoluem TEP
Embolia gordurosa: nos capilares do SNC, causando uma vasculite perirregional. Causa petquias, na conjuntiva
ou no abdome, devido uma desregulao dos fatores de coagulao.
1 a cada 500 gestaes vo ter embolia pulmonar, relacionadas:
o Puerprio
o Cesariana
o Principal causa de morte materna nascidos vivos.
o Excesso de hormnios femininos.
o Traumatismo da superfcie uteroplacentria causa uma leso endotelial, hipercoagulabilidade, estase
pos-Op nos pacientes acamados pela compresso do perneo na VCI.
Obesos: 3 a 4x mais chance de TEP
Pct oncolgico
o Fatores pr-coagulantes
o Cateteres venosos implantveis
o Quimioterpicos
o Compresso vascular pelo tumor
o Cirurgia oncolgica.
o Paciente acamado.
o Cncer de pulmo e pncreas, clon e rim (os que do mais)
o Cncer de pncreas e prstata (d antes do pct descobrir o CA)
Obesidade, gravidez e tabagismo

QUADRO CLNICO
Dispnia (73%) (mais comum) Pct com dispneia subida, pulmo limpo, e RX de torax normal = desconfie de
TEP! Depois vem atelectasia e elevao da hemicupula!
Dor pleurtica (66%)
 Tosse (37%)
Edema /dor nas pernas (33%)
Hemoptise (15%)
Palpitaes (12%)
Sncope (9%)

FISIOPATOLOGIA
Trombo impacta na artria pulmonar, causando uma oligoemia nos vasos seguintes (Sinal de Westermark),
formando um espao morto (est ventilando, mas no perfundindo distrbio V/Q). A massa trombtica produz
vrias substancia pr-inflamatria (serotonina e tromboxano), que estimulam os alvolos e inibem os
pneumocitos II (no produzem mais surfactante), os alvolos colabam, causando hipoxemia (paO2 cai). Os
alvolos tambm sofrem broncoconstrio. As substancias pr-inflamatrias agem na rea comprometida e no
comprometida, alm de estimular receptores J (nos alvolos), que sinalizam para o crebro, causando uma
taquidispneia.
Quadro depende
o Tamanho do trombo
o QC do paciente
o Ou seja, pct com aparelho cardiorrespiratrio bom, pode suportar mais tempo de isquemia, se tiver
alguma comorbidade, suporta menos. O tamanho do trombo tambm influencia.
Tudo isso causa hipoxemia, e alcalose respiratria (pela hiperventilao), que progridem devido a uma
resistncia pulmonar que estar aumentada (devido a uma resistncia capilar), que ser transmitida
retrogradamente ao Atrio D.
H aumento da presso capilar pulmonar que transmitida retrogradamente ao AD e VD, de maneira sbita
O VD tem uma camada muscular fina, no uma cmara que agenta muita presso, assim quando ele
submetido a uma hipertenso sbita, comea a sofrer isquemia
Essa isquemia decorre da compresso dos vasos epicrdicos pelo aumento da presso no interior do VD,
levando a infarto agudo de VD, aumentando a troponina, que um marcador de necrose miocrdica e um sinal
de mau prognstico
O VD dilata pelo mecanismo de Frank-Starling, s que quando ele dilata, vai chegar a um ponto que ele no vai
mais vencer a resistncia pulmonar, o que vai empurrar o septo interventricular em direo ao VE, chamado de
efeito Bernhein
Assim, vai haver uma reduo do volume sistlico do VE, causando diminuio do dbito cardaco, hipotenso
e posteriormente choque
Esse aumento sbito da presso pulmonar tambm pode levar ao cor pulmonale agudo
As repercusses hemodinmicas dependem:
Percentual de ocluso do trombo da pulmonar e tamanho do trombo
Reserva funcional do VD j tem patologias prvias
Intensidade dos mediadores humorais liberados pela massa trombtica substncias vasoconstrictoras
e broncoconstrictoras
ECO

Ver um VD dilatado, hipocintico pela dilatao

reas de acinesia pelos infartos agudo de VD
Refluxo pela vlvula tricspide (na aula, o professor Afonso diz que pelo aumento da presso, mas, consultei
a diretriz e l fala que por dilatao do VD que deixa tipo a vlvula tricspide frouxa)
Septo IV desviado para esquerda (efeito Bernhein), o que diminui volume sistlico de VE e leva a reduo do
DC
 Pode haver hipocinesia da parede baso-lateral (Sinal de McConnell)
O que pode fazer para reduzir essa sintomatologia e restabelecer a circulao o uso do tromboltico ou
trombectomia (diz que esse procedimento cirrgico tem alta mortalidade)
O ECO um exame de fcil acesso, beira do leito, barato, no invasivo que ajuda muito no diagnstico se
for o transesofgico melhor ainda que v o trombo dentro do corao
Quadro clnico TEP

S fala que o PIOPED confirmou que dispnia o principal sintoma e a dor pleurtica o segundo mais comum
PIOPED: Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis
Quadro clnico de TVP

Pode ser assintomtico

Edema com empachamento da panturrilha
Sinal de Homans e da Bandeira positivos
Dor, aumento da temperatura, vermelhido
Assimetria entre os membros
A presena desses sinais e sintomas indicam que deve internar (depois diz que pode pedir para retornar no dia
seguinte), comear a anticoagulao, pedir um Doppler venoso
Diagnstico diferencial de TEP (s leu)

Moderado:
Pneumonia
DPOC
Atelectasias
Derrame pleural
Bronquiectasia
Hiperventilao
Bronquite aguda
Dor muscular
Pleurite aguda
Pericardite
Asma aguda
Cncer pulmonar

Grave:
IAM
Pneumotrax
Arritmias cardacas
Edema agudo de pulmo
Choque sptico
Tamponamento cardaco
Disseco da aorta
Exacerbao da DPOC

ADENDO: Lembrar que D-dmero s serve para excluir TEP (alto valor preditivo negativo)
Diagnstico
Histria clnica + exame fsico so muito inespecficos
Gasometria o PIOPED mostrou que a gaso de um pct que tinha TEP para o de um que no tinha doena no
apresentou diferena significativa, sendo assim, a utilidade da gasometria indicar ventilao mecnica
ECG avaliar infarto de VD, arritmias
A alterao eletrocardiogrfica mais comum a taquicardia sinusal
S1Q3T3 a alterao clssica, mas no freqente (30% dos casos), que indica sobrecarga de VD
Radiografia de trax avaliar atelectasia, alterao de hemicpula, se tem derrame, aneurisma de aorta
Eco muito importante, avalia discinesia, acinesia, insuficincia tricspide, desvio do septo
D-dmero serve para excluir, apresenta valor preditivo negativo
Cintilografia quando bem feita um exame muito bom
Troponina no serve para diagnstico, so inespecficas, e sim para prognstico, j que indica infarto de VD
(pela ocluso das artrias epicrdicas) que um fator de mau prognstico
ECO Doppler de MMII
TC helicoidal
RNM
Arteriografia pulmonar padro outro
Em alguns servios, quadro clnico sugestivo + eco sugestivo + troponina positiva j h autorizao para usar
tromboltico

DIAGNSTICO
Troponina: sinal de mau prognstico
o No servem para o diagnstico;
o Insensveis e inespecficas;
o Estratificao de risco;
o Microleses subendoteliais do VD (infarto pela compresso dos vasos epicrdicos, causando
isquemia);
o Valores elevados mau prognstico;
o Estratificao para trombolticos:
Eco sugestivo de TEP (Ventriculo dilatado, septo desviado, reas de acinesia apical ou
basolateral) + Troponina positiva + QC = j d autorizao para uso de tromboltico em alguns
servios (no um consenso);
Eco-doppler de membros inferiores;
TC helicoidal;
RNM;
Arteriografia pulmonar;

FATORES DE RISCO DE MAIOR MEDO SEGUNDO O PIOPED

Antecedentes de TVP/TEP;
Cirurgia recente (3 meses);
AVC com membro plgico;
Imobilizao;
Neoplasia;
ESCORES
Para facilitar o diagnstico, mas no o fecha;
 para prosseguir ou no na investigao;
Escore de Wells mais utilizado (ao lado) e escore de
Genebra;
ECG
Pode estar normal;
Taquicardia sinusal a alterao mais comum, devido
hipoxemia (essa ltima se deve diminuio do
surfactante, pelos broncoconstrictores e pela
estimulao dos receptores J);
Inverso de onda T em parede anterior (v1 v4) VD dilatado (por sofrimento), causando alterao do vetor
repolarizao;
Desvio do eixo eltrico para a direita (porque VD dilata);
S1Q3T3 Onda S mais profunda em D1, onda Q em D3 e T invertida em D3 (alterao clssica), lembrando
que nem todo ECG vai apresentar as trs alteraes juntas;
Bloqueio de ramo direito;
Sobrecarga ventricular direita volumtrica e pressrica;
Onda P pulmonale aquela que est aumentada na largura da onda e no a amplitude (mas eu acho que
ao contrrio) tpico de sobrecarga atrial direita;
Arritmias diversas (FA, taquicardia sinusal, supraventricular, etc);
Bloqueios (BAV I grau, BAV II grau, BAVT);
Segue apenas mostrando ECGs com as alteraes descritas acima;

(ANA LUSA)

Na Onda P pulmonale (comum em quem tem DPOC) a amplitude

aumenta porque o trio D est dilatado. Se fosse Onda P mitrale
(comum quem tem Insuficincia mitral), aumentaria a durao
da onda. (Na aula ele inverteu as informaes!!!! Mas eu conferi
em livro e o certo onda P pulmonale como aumento da
amplitude)
Sendo assim, no ECG abaixo, temos onda P pulmonale (ondas P bem apiculadas)
Radiografia de Trax

Normal (na fase inicial, at que os fatores inflamatrios comecem a agir)

Atelectasias
o Alteraes mais comuns
o Pelo colabamento alveolar
Derrames pleurais fase mais tardia
Infiltrados pulmonares devido a congesto alterao da drenagem pulmonar
Sinal de Pala: Pala Dilatao da Art. Pulmonar (slide 90)
Sinal de Westermark Oliemia = no h circulao na regio afetada. Se fizer arteriografia vai ver uma
amputao do Vaso sanguneo pulmonar na regio correspondente Oligoemia (slide 91 e 92- mostra a
amputao do vaso)
Sinal (Corcova) de Hampton Infarto pulmonar com pice voltado ara o hilo e base para as costelas (infarto
lacunar). Pode causar: dor pleurtica e hemoptse
Elevao da hemicpula diafragmtica (pela atelectasia)
Aumento da rea cardaca (pela dilatao das cmaras direitas)
OBS.: Sinal de Pala, de Westermark e de Hampton so sinais clssicos, porm no so frequentes e nem especficos
(podem ser causados por outras patologias)
Gasometria

Hipoxemia mito (nem sempre se encontra)

Hipocapnia (devido hiperventilao e alcalose respiratria)
PIOPED Mostrou que os pctes com TEP confirmado tinham PAO2 de 70mmHg e os pctes que tinham TEP
descartada tinham PAO2 de 72 mmHg (valores muito parecidos, ou seja, a Gaso no diferenciava muito)
Acidose mista (tanto metablica, pela hipoperfuso, quanto respiratria, pela hipoventilao causada pela fadiga
da musculatura respiratria cansada de hiperventilar)
Indicao: no momento de colocar o pcte na VMI indicar o Suporte ventilatrio.
D-dmero

S confivel pelo mtodo ELISA (enzime-linked immunosorbent assay)

Excelente valor preditivo negativo (99,6%) quando < 500, pode-se praticamente descartar TEP
Alta sensibilidade e baixa especificidade.
Positivo > 500ng/ml.
No h necessidade do seu uso em casos de alta probabilidade clnica.
Grau de recomendao: B (no confia muito pois pode elevar em muitas situaes)
IAM, sepse, neoplasias, cirurgias, gestao, ICC.
ECOcardiograma

Trombos em cavidades direitas

Hipertenso pulmonar debido ao aumento de resistncia vascular pulmonar
Disfuno ventricular direita pela hipo/acinesia
Dilatao de AD e VD pela sobrecarga pressrica e volumtrica nessas cmaras
Hipocinesia basolateral = Sinal de McConnell
Falncia de VD (sinal de mau prognstico)
Insuficincia tricspide
Desvio do septo interventricular efeito de Bernhein
Resumindo

Altos nveis de TEP Aumento no nmero de mortes aumento no nmero de pctes de risco Logo, a
profilaxia o melhor remdio!
CINTILOGRAFIA PULMONAR DE VENTILAO/PERFUSO
o Est perdendo espao para a TC helicoidal
o Feito em duas etapas:
Injeta o contraste (albuminas marcadas com tecncio) Preenche
todo o pulmo, e o aparelho tira fotos, que mostram se h alguma falha
nesse preenchimento do pulmo. Se no tem nenhuma falha, significa
que o exame normal.
Inala O2 com xennio 131, e faz a mesma coisa, observa se tem
alguma falha na ventilao do pct.
Distrbio na ventilao: rea perfundida e no ventilada ou rea
ventilada e mal perfundida (esta ltima caracterstica da TEP).
o Alto valor preditivo negativo (como o D-dmero) indicativo de que o pct no
tem TEP
o Tem que ter cuidado com falso positivo (pois mostra cicatrizes pulmonares de
doenas anteriores que podem confundir).
o Fcil execuo e no invasivo.
o Anlise do mapeamento de ventilao (V)/ perfuso (Q).
o Mapas de ventilao ( Xe 133 ou Tc 99).
o Mapas de perfuso (macroagregados de albumina humana).
o Gradua o diagnstico em alta, mdia e baixa probabilidade para TEP.
o Mostra reas de hipoperfuso com ventilao normal: ficar atento se o pct tiver
um TEP prvio.
o Especificidade de 97% e sensibilidade de 41%.
o Limitao resultados inconclusivos.
o PIOPED 72% dos laudos eram contraditrios
o Quando era de alta probabilidade de TEP na cintilografia, na arteriografia isso
no se confirmava (na maioria dos casos).

Quando o paciente tem algum defeito na perfuso, vai ser visto reas que no so
preenchidas pelo radiofrmaco. DEFEITO DE PERFUSO alta probabilidade para
TEP. Enquanto a ventilao est totalmente normal, ou seja, distrbio V/Q.
 Um exame desse com alta probabilidade, praticamente se fecha o diagnstico. Mas,
continue investigando quando o exame d normal e a probabilidade alta (escore de
Wells alto) e vai fazendo outros exames at chegar a arteriografia que o padro-ouro.

ECODOPPLER VENOSO OU DUPLEX SCAN grande correlao TEP com TVP. Ex.: quadro
clnico de TVP e ver o trombo no doppler, a possibilidade desse exame d um diagnstico de
TEP alta. J d direito de comear o ttt. O doppler pode dar negativo pois o trombo j subiu ou
o trombo pode ser das veias plvicas (dando falso negativo).

Exame no invasivo e de fcil realizao.

Sensibilidade 90%
Boa acurcia para veias proximais
positivo quando se visualiza trombos ou reduo da
compressibilidade das veias dos MMII perda da
compressibilidade vascular (visto atravs da tentativa de
colabamento da veia com o transdutor).
90% dos pacientes com TEP tem TVP de MMII
Problema:50% dos pacientes com TEP tem doppler normal, pois o trombo j subiu.
Exame normal no exclui TEP.
VENOGRAFIA OU FLEBOGRAFIA (algumas sociedades ainda consideram como padro ouro
para diagnstico de TVP) injeta na veia uma quantidade de contraste iodado. H risco de o
contraste passar e causar embolia, como tambm h uma piora da inflamao do vaso j lesado,
por isso h ressalvas em relao a esse exame e provavelmente ir cair em desuso daqui a
alguns anos.

OBS.: botrops Noemi (fmeas novas) provoca um quadro parecido com TVP.

ANGIOTOMOGRAFIA - esse muito usado nos PS (ele fala de padro ouro)

Rpida realizao e fcil execuo

Mais modernos tem 64 canais e montam tridimensionalmente a imagem
Observa a falha ou no de preenchimento do radiofrmaco
A angioressonncia bem mais demorada (difcil realizao em pacientes crticos)
OBS.: paciente em estgio crtico: doppler de MMII no prprio leito ou angiotomografia.

Problema: uso de contraste limita o uso em pacientes com insuficincia renal ou alergias
a contraste iodado. Cuidado com pacientes diabticos. Usar um contraste especfico que
agrida pouco. Opo: preparem bem o paciente (boa hidratao e em alguns casos N-
acetilcistena).
Defeito de enchimento parcial ou perifrico (quando positivo)
Centrais,lobares e segmentares.
Maior especificidade e menor exposio radiao.
Diagnstico diferencial prognstico.
Imagens de boa qualidade so seguras para excluir TEP.
 TC multi-slice.
Exame de escolha na investigao inicial de TEP.
Venotomografia.
Esses exames mais modernos conseguem dar uma boa acurcia at o 6 segmento das
Artrias Segmentares. At a sexto nvel de diviso ela ver bem, ou seja, quanto mais
Proximal o trombo, mais sensvel o exame.
Quanto mais distal o trombo, o exame vai perdendo essa sensibilidade.
Esse exame, hoje, quase comparvel Arteriografia. tanto que o consenso britnico
j coloca a Angiotomografia como o exame Gold-Standard no diagnstico da TEP. No
o consenso mundial, apenas o Britnico.
Os trombos podem ser Centrais, Lobares e Segmentares: Esse exame pode ver at a 6
diviso dos ramos segmentares, ver bem. A partir da 6 diviso j comea a ter
dificuldades de ver.
Tem uma maior especificidade e menor exposio radiao do que a
Angioressonncia.
Ento, nesses casos, paciente grvida e com suspeita de TEP, ela pode ser submetida a
Angiotomografia, desde que ela assine um termo de consentimento e voc deve orient-
la que ela deve receber uma dose de radiao, mas essa radiao no em grande
quantidade e que levar a malformao fetal.
Importente para o Diagnstico Diferencia: Porque alm de dizer se tem defeito de
enchimento parcial ou perifrico, ela vai dizer se o VD est dilatado, se tem algum
distrbio ou tumorao no Mediastino, Se tem derrame pleural, se tem alguma outra
estrutura no parnquima pulmonar, Se tem um infiltrado pulmonar sugestivo de processo
infeccioso. Ento, alm de diagnstico de TEP, ela dar outros diagnsticos
principalmente localizados na caixa torcica.
Importante no prognstico tambm quando diz assim: Ventrculo Direito muito dilatado
com o septo desviado para a esquerda, ps-carga do Ventrculo Direito muito alta, sinais
de vrias coisas de mau prognstico que so sinais de sofrimento do Ventrculo Direito.
Infarto do Ventrculo Direito.
Imagens de boa qualidade so seguras para excluir TEP.
Multi-Slice: So 64 canais.
o exame de escolha na investigao inicial do TEP
#Dvida: Porque no a Angiografia? Porque a Angiotomografia no invasivo; baixo custo. A
Angiografia invasiva, de alto custo, com ndice de mortalidade at 5%, com risco de
complicao muito alto. Temos de ser o menos invasivo possvel.
Uma coisa que melhora muito a sensibilidade desse exame fazer os cortes de toda
rvore pulmonar e pedir o tcnico para fazer a Venotomografia. Voc pede para ele ir
alm do pulmo, alm da caixa torcica. Pedir para fazer os cortes da parte Venosa.
Ento ele sai cortando l de baixo, desde a parte venosa do arco venoso dorsal plantar e
vai pegando as Tibiais, as Safenas parvas, as Femorais, as Ileofemorais, logo fazendo
os cortes para a anlise dos MMII. Voc associando a Angiotomografia Torcica com a
Venotomografia, a sensibilidade aumenta muito mais ainda. Eles so o mesmo exame.
S que voc vai mais alm, a Angiotomografia vai ser no Trax e a Venotomografia vai
mais alm, nos MMII.
Questo: Um paciente com dispneia d entrada no servio de emergncia e recebe, como
diagnstico provvel, Tromboembolia Pulmonar. A principal modalidade radiolgica diagnstica
no invasiva que auxilia no diagnstico :

a) Ressonncia Magntica contrastada do Trax

b) Cintilografia Pulmonar
c) Angiotomografia de Trax: fcil utilizao na porta do PS; D uma sensibilidade muito
grande e um exame no invasivo.
d) Doppler dos Membros Inferiores
e) Radiografia de Trax em PA e Perfil

Aqui um Trombo em Cela, que est cavalgando o Tronco da Pulmonar. Mostrando um

Defeito de Preenchimento aqui, um trombo bem visvel. Isso causa uma repercusso
hemodinmica muito intensa.

Mostrando nessa imagem o Antes, no qual o Trombo localizado no Tronco da Pulmonar,

levando ao defeito de enchimento. E depois quando ele fez o Dopo r-tPA, que um dos
Trombolticos, os quais vo lisar o Trombo. Mostrando que desfez todo o trombo depois que
utilizou o Dopo r-tPA. Ento antes e depois do trombo.

A indicao mais importante do Fibrinoltico quando o paciente est o que? R: Instvel

Hemodinamicamente. Paciente quando est instvel hemodinamicamente sinal do uso do
Tromboltico, para restaurar a circulao pulmonar e evitar o Cor Pulmonale.
Aqui quando faz a Venotomografia. dessa maneira. Isso aqui quando voc quer estender o
exame para os membros inferiores, faz a venotomografia, o qual faz parte do exame.

ANGIORESSONNCIA

Especificidade de 90% e Sensibilidade de 46%;

Faz a deteco de trombos sem a utilizao de Contraste e Radiao ionizante
(vantagem);
Em pacientes com marcapasso, tomar cuidados especiais ou at mesmo contra-
indicar o exame (o aparelho de ressonncia funciona como um grande m);
Em pacientes crticos, h a dificuldade de transporte at o aparelho de
ressonncia;
O acesso a esse exame ainda limitado(alto custo);
Alta acurcia para detectar TVP, assim como a flebografia/venografia (e no
para TEP);

ARTERIOGRAFIA PULMONAR (Padro-ouro)

considerado o exame padro ouro para TEP ( o supremo tribunal federal);

Exame invasivo, porm conclusivo;
 Faz o diagnstico e tambm o tratamento (Embolectomia atravs do rotablade -
introduzido pelo mesmo local em que se passou o cateter que faz a suco do
trombo);
Taxa de complicaes relativamente alta (5%);
Taxa de mortalidade de 0,5 a 3% (em alguns servios at 5% - depende da
habilidade do mdico que est realizando o exame);
Sensibilidade e especificidade de 95%;
Deve-se ter cuidado com pacientes plaquetopnicos, por que a maior
complicao sangramentos no local da puno, nefropatas (geralmente
pacientes que vo se submeter a arteriografia j vem sendo investigados
atravs de outros exames, j receberam muitas drogas, inclusive
antiplaquetrios, etc. Ento muitos desses pacientes j chegam plaquetopnicos
e com distrbio de coagulao. Pacientes alrgicos a iodo, pacientes com
insuficincia cardaca congestiva (esses pacientes j se encontram com a
presso pulmonar elevada e alm disso ser injetado contraste sob alta
presso, ento esse paciente pode complicar com parada cardaca A
mortalidade depende muito do tamanho do trombo e das comorbidades
associadas);
indicado em casos de embolia macia, hipotenso severa ou outro sinal de
instabilidade hemodinmica (embolectomia por cateter);
Utilizado se houver contra-indicao ao uso de fibrinoltico (Embolectomia por
catter);
Utilizado mediante a incapacidade dos mtodos no invasivos de dar o
diagnstico;
Trombo intra-luminal ocluindo ou subocluindo um ou mais ramos arteriais
DIAGNSTICO DE TEP (pode ser vrios microtrombos pequenos ou
mesmo um grande trombo arterial);

Essa uma arteriografia digital, mostrando uma amputao bem interessante de artria
segmentar.

TRATAMENTO
 O objetivo restaurar precocemente a circulao pulmonar com consequente
diminuio da presso arterial pulmonar (Seja com fibrinoltico ou
embolectomia);
Promove a lise do trombo e restaura a circulao capilar pulmonar;
Melhorar o desempenho do Ventrculo direito (VD est em sofrimento, em Cor
pulmonale agudo);
Objetiva evitar a recorrncia do TEP (atravs da utilizao de heparina no
fracionada ou de baixo peso molecular);
Objetiva diminuir o risco de Hipertenso arterial crnica (Cor pulmonale crnico);

MEDIDAS DE SUPORTE GERAL

Suporte ventilatrio;
Suporte hemodinmico (lquidos, droga vasoativa..);
Correo dos distrbios hidroeletrolticos cido-base (DHEAB);
Alvio da dor torcica;
Broncodilatadores (So liberados serotonina e tromboxano, que podem levar a
broncoconstrico);

QUAIS SO AS SUBSTNCIAS LANADAS NA CIRCULAO SANGUNEA NUM QUADRO

AGUDO DE TEP (os mais importantes)?

Serotonina;
Tromboxano;

ANTICOAGULAO

A HEPARINA QUE SE UTILIZA NO DESFAZ TROMBOS, ELA APENAS EVITA A

FORMAO DE NOVOS TROMBOS
Geralmente, deixa o TTPa 3 a 4 vezes o valor padro e repetir o exame de 6 em 6
horas. Normalmente, no se consegue fazer nesse intervalo de tempo, devido
dificuldade que o laboratrio coloca para avaliar as amostras em determinados horrios
ou o mdico no querer acordar para ver os exames.
Ento esse um problema em se utilizar a heparina no fracionada ou a hepaina sdica.
muito mais prtico para o mdico passar Clexane (60 mg de 12/12h), que no precisa
controlar com TTPa e mais barata. Porm, a ao inicial da heparina no fracionada
melhor que a da heparina de baixo peso molecular.
Qual a mais barata? A HNF mais barata entre aspas, porque mais trabalhosa,
necessrio usar um equipo prprio para heparina, fazer exame de 6/6h. Ento, na ponta
do lpis sai mais caro.
Com relao mortalidade? A mortalidade bem menor com a HBPM. Resulta em um
menor risco de sangramento, no precisa monitorizar TTPa. Porm um pouco mais
cara e no est disponvel em alguns servios.
 Por que a HBPM melhor, mas se inicia com a HNF? Porque se consegue anticoagular
o paciente e ainda se tem um antdoto caso seja necessrio, que a protamina. Ento
at que se decida o que fazer em definitivo com o paciente, melhor usar a HNF.
Na suspeita clnica iniciar heparina, at a confirmao diagnstica;
Ativao da antitrombina III, e na inibio de outros fatores da coagulao;
Inibe a cascata da coagulao e a progresso da trombose.
HNF:
o Blus de 5.000 ui a 10.000ui ou 80 ui/kg, normalmente se faz 1mL
o Infuso de 20.000 a 40.000 ui/24H.
o Deixar o TTPa 1,5 a 2,5x o valor padro - 60 a 80 s - 5 a 7 dias. Se o
paciente estiver com suspeita de TEP, nesse mesmo intervalo inicia-se o
marevan, que s vai agir aps 5 dias. Ou seja, inicia os dois, mas o marevan
s vai agir depois de 5 dias. Quando o marevan estiver fazendo efeito, pode
suspender a heparina.
Obs.: A HBPM pode manter at por 3 meses de tratamento para auxiliar.

Obs.2:Lembrar que monitorizao com INR para o marevan (sinnimos em provas: varfarina
sdica, cumarnico, inibidor da carboxilao da vitamina K)

Obs.3:Anticoagulantes orais so tambm utilizados para matar ratos. Os raticidas so

basicamente derivados do marevan.

o Complicao: a trombocitopenia autoimune a complicao mais frequente.

O prprio organismo produz auto anticorpos contra o complexo heparina-
fator IV. Ento, em vez de anticoagular, comea a haver produo de
trombos, com consumo de fibrinognio, plaquetas... Quando chega em 100
mil, necessrio substituir a heparina (no pode ser outra heparina, porque
d a mesma reao)
HBPM:
o Enoxaparina (de preferncia): 1 mg/kg de 12/12h. Normalmente, no passa
de 100 mg, mesmo que o paciente tenha mais que 100kg;
o Fondaparinux e idraparinux: inibidores da antitrombina. No tem na regio.
o Desvantagem: no tem antdoto;
Obs.: Em pacientes com obesidade mrbida (> 150Kg), baixo peso (< 40Kg), gestantes,
disfuno renal (aguda ou crnica), s pode ser utilizada a HNF. Para saber se o paciente est
anticoagulado, utiliza-se o antifator Xa (nos laboratrios no faz).

TROMBOCITOPENIA AUTO-IMUNE

Complicao comum da heparinizao;

Produo de auto anticorpos contra o complexo heparina + fator IV plaquetrio,
resultando em ativao plaquetria e coagulao com consumo de fibrinognio. Como
se fosse uma CIVD;
Tromboses arteriais e venosas;
Queda progressiva das plaquetas;
Suspender a heparina quando plaquetas < 100.000 cl/mL;
 Nenhuma forma de Heparina dever ser utilizada na trombocitopenia autoimune.
Onde foi que vocs viram essa frase; no tratamento de qu; qual classe de drogas?
Tionamidas. Teve agranulocitose com o PTU, vai ter com o Metimazol.
ANTICOAGULANTES ORAIS

Warfarina: primeiro ou segundo dia aps heparina (concomitante a ela). Na primeira

dosagem da heparina voc utiliza o Marevan para evitar o efeito pr-trombtico inicial
da warfarina;
Primeira dose de heparina de baixo peso molecular (HBPM);
Efeito teraputico de 3 a 5 dias;
OBS: Warfarina uma droga que tem muita interao medicamentosa e depende muito da
alimentao do paciente. Qualquer vegetal que tenha vitamina K, vegetal de cor verde-clara
etc. Medicamentos que so utilizados no dia-a-dia que interfere na farmacodinmica da
warfarina:

o Alopurinol;
o Rifampicina;
o Fenobarbital;
o Anti-inflamatrios No Esteroidais (AINES);
o Azatioprina;
o Metotrexate;
o Clindamicina;
o Isoniazida;
o Comidas do dia-a-dia (principalmente mulheres que fazem dietas ricas em vegetais);
Ento, os pcts podem estar muito bem anticoagulados como mal anticoagulados. a onde entra
um benefcio dos novos anticoagulantes orais: no precisam do controle com o INR e no
precisam do controle com a alimentao.Como o Xarelto 10mg, por exemplo.

Dose inicial de Warfarina de 5mg e vai aumentando de acordo com a resposta

teraputica, pode chegar 7,5 at 10 mg, mas depende muito de cada pct. Se for um pct
que tem facilidade de anticoagular voc pode baixar para 2,5mg. Tem pct que eu
consigo anticoagular com 15 mg e tem outros que s com 2,5 mg. Depende de quantos
fatores de coagulao disponveis esse pct tem;
Fatores da coagulao que a Warfarina inibe: 2, 7, 9 e 10 (dependentes de vitamina K);
Gama-descaborxilao heptica dependentes da Vit. K;
Imaginem s: um pct chegou para vocs e ele est com o INR de 15. Urinando sangue,
vomitando sangue. O que vocs fariam a nvel de droga? Vitamina K que o antdoto da
Warfarina (alm de plasma fresco congelado, crioprecipitado - hemoderivados). Importante
lembrar que a vitamina K deve ser feita IM (intramuscular). Como a vitamina K oleosa, ela
nunca deve ser feita EV (mesmo sendo diluida), pelo risco de embolia se for feita EV.

Ento deve ser feito: Vitamina K + Compressa de gelo (para evitar formao de
hematoma) quando INR muito alto.
 Controle da coagulao com Warfarina: INR (International Normalized Ratio) entre 2
e 3 Seguro com o pct anticoagulado longe do risco de sangrar;
Problema da Warfarina: Efeito teraputico
muito prximo do efeito letal (baixo
ndice teraputico; < 5,0);
Muitas coisas sofrem interao medicamentosa. J
dizia um farmacologista que a partir de 4 drogas,
independente do que seja, j existe interao de uma com a outra. Por exemplo: Citalopram
(ISRS) tem muita interao com diversos frmacos. Qual o ISRS que d menos interao
medicamentosa: Escitalopram. Outro exemplo: pct que tem uma FA e est usando Warfarina, a
voc prescreve um alopurinol. Alopurinol no pode nem chegar perto da Warfarina, tem
interao. Outro exemplo: o pct tem uma dislipidemia e est utilizando rosuvastatina que tambm
tem interao com essa droga. Qual estatina eu posso utilizar? Pitavastatina [Livazo] (a maior
caracterstica dela no em relao a diminuir o tamanho da placa aterosclertica intraluminal
no, mas sim diminuir as interferncias que as estatinas causam como menos mialgia, por
exemplo) ou Pravastatina.

Complicao: necrose cutnea induzida por Warfarina (do mesmo jeito que existe
trombose autoimune induzida pela heparina, a gente tem tambm uma necrose induzida
pela Warfarina causada por autoanticorpos que formam trombos e esses trombos
chegam at os microvasos da pele levando a necrose). Gestante (Warfarina
teratognica): gestante se usa ou Heparina No-Fracionada (HNF) e depois do parto o
Clexane (HBPM);
NOVOS ANTICOAGULANTES

INIBIDORES DIRETO DA TROMBINA

XIMELAGATRANA (retirada do mercado)
DABIGATRANA* (Pradaxa)

INIBIDORES DO FATOR Xa
RIVAROXABANA* (Xarelto) o que tem mais estudos em embolia pulmonar, no
ttt da embolia pulmonar aguda, na preveno da embolia pulmonar, no ttt da FA crnica,
no ttt de episdios decorrentes de AVC;
OBS: Estudo EINSTEIN-PE (EINSTEIN-PE: Rivaroxabana no Tratamento do
Tromboembolismo Pulmonar Agudo).
APIXABANA (precisa de mais estudos para sedimentar seu uso na TEP)
EDOXABANA
BETRIXABANA

*Mais utilizadas no TEP. Principalmente a Rivaroxabana.

Um pct suspeitou de algum problema isqumico, at que ele consiga fazer um doppler
ou que se exclua esse problema isqumico ou at mesmo que a clnica desaparea, no
custa nada fazer uma Rivaroxabana at que se exclua essa possibilidade.
So inibidores do fator Xa e inibidor direto da trombina.
Se vocs lembram l do acidente botrpico, justamente onde o veneno da jararaca
age, no fator Xa. Bloqueando o fator Xa, no h formao de protrombina em
 trombina, consequentemente a trombina no consome
fibrinognio, nem fibrina. Ento, justamente uma fase
bem crtica em que age o inibidor do fator Xa. um
fator muito bem escolhido para ser inibido.

Aquele estudo que mostrei a vocs, o EINSTEIN, em que o xarelto foi estudado na
conduo do tratamento da embolia pulmonar assintomtica. Foi o estudo EINSTEIN
que sedimentou, foi um estudo comparativo com a enoxaparina, que mostrou menos
sangramentos, melhor desfecho primrio, menor tempo de tratamento, diminuio da
mortalidade. Foi um estudo bem satisfatrio a favor do uso da rivaroxabana.

A enoxaparina tem, digamos assim, uma curva muito parecida com a do xarelto. S que
a rivaroxabana (xarelto) leva vantagem pela praticidade, pelo fato de a medicao ser
oral, no precisar ser subcutneo e 2x/dia. uma droga que tem facilidade. A
rivaroxabana teve sangramentos menores que a prpria enoxaparina.
Muitos trabalhos mostram superioridade do xarelto em relao enoxaparina.
Em relao posologia, se for na preveno de AVC, embolias sistmicas, pacientes
com FA de origem no valvar ou valvar:
o 20 mg 1x/dia, se o clearence dele for maior que 49
o 15 mg 1x/dia, se o clearence for entre 15-49.
Tratamento da TVP e embolia pulmonar:
o 15 mg 2x/dia em pacientes com clearence maior que 15.
o Aps 3 semanas, voc muda de 30 mg/dia para 20 mg/dia. Por quanto tempo?
A quem vai dizer o acompanhamento do paciente, se um paciente de alto
risco, voc pode manter esse xarelto por 3-6-12 meses, depende de cada
situao.
Aprendam o seguinte na TEP aguda 15 mg 2x/dia, depois de 3 semanas (21 dias)
muda para 20 mg 1x/dia. No faz INR, no interfere com a alimentao, no interfere
com outras drogas. uma medicao muito segura e prtica de se utilizar. O nico
inconveniente que muito cara.
E, em preveno de tratamento de recorrncia de TVP e TEP em adultos? Do
mesmo jeito, 20 mg 1x/dia ou 15 mg 1x/dia, se o paciente estiver com o clearence entre
15-49.
Preveno de tromboembolismo venoso aps artroplastia de quadril 10 mg
1x/dia, por bastante tempo, 3-6 meses, dependendo da possibilidade de cada paciente.
At ele restabelecer a sua funo normal de andar, fazer fisioterapia. Aqui uma dose
preventiva.

Pergunta: Tendo tido TVP ou TEP, faz primeiro 15 mg 2x/dia e depois de 21 dias, passa para 20
mg, a depois que passa para 20 mg, dura quanto tempo? Depende de cada caso! Tem paciente
de alto risco, mdio risco, baixo risco, cada paciente de uma caracterstica prpria. At mesmo
porque a grande maioria dos pacientes quando voc continua, a no ser quando voc comea,
eles s compram as primeiras caixas. Ele descontinua o tratamento e chega no consultrio
pedindo para trocar o medicamento, pelo preo do xarelto. Voc acaba tendo que mudar para
varfarina, que a nossa realidade. O xarelto ainda no a realidade de quem trabalha em
ambientes pblicos. mais para pacientes de nvel scio-econmico mais elevado. s vezes
tem uns que dizem: Pode passar Dr que eu fao um esforo, mas eu pago.. Quando tem
algum da famlia que diz isso, dependendo da farmcia, j chegou a ser 247 reais. Hoje est
170-180 reais. Que ainda pesado para um pai de famlia comprar, tem delas que s vm com
14/ 28 comprimidos.
FIBRINOLTICOS

A funo do fibrinoltico lisar o trombo.

Ele vai agir atravs da ativao do plasminognio em plasmina e consequente lise
da fibrina
Ele promove a lise rpida do trombo, reduzindo a ps-carga do VD. Diminui aquela
sobrecarga de VD.
A indicao maior para instabilidade hemodinmica.
O paciente est instvel hemodinamicamente, tem que fazer fibrinolticos, para restaurar
a circulao pulmonar.
Estreptoquinase:
o Pode-se utilizar a estreptoquinase. Lembrar que a estreptoquinase um
polipeptdeo derivado do streptococo beta-hemoltico. Pode causar alergia em
alguns pacientes.
Lembrar que o fibrinoltico s pode ser utilizado uma vez.
R-tPA
o Pode utilizar o r-tPA, que foi o fibrinoltico que utilizamos naquela paciente que
mostrou a lise do trombo que estava cavalgando a artria pulmonar.
o Ele inativo na ausncia de fibrina, ou seja, s age se tiver fibrina. um
medicamento altamente seguro porque no vai lisar uma coisa que no existe.
o O ndice de complicaes do r-tPA muito mais baixo que o da
estreptoquinase, que d muito sangramento.
o E, se voc utilizar a estreptoquinase uma vez, s vai poder utilizar aquilo ali, s
vezes, at 3-6 meses depois, porque ela altamente alergnica. Tem tambm
a uroquinase, que raramente se utiliza.
As duas que a gente utiliza alteplase (r-tPA) que tem o efeito melhor, a mais segura, e
a estreptoquinase, porque tem em todas as farmcias e UPAs.
A uroquinase geralmente no utilizada, praticamente est em desuso.
A dosagem da estreptoquinase 1 ampola tem 1.500.000 UI. Voc pode dissolver
aquela substncia para 10 mL, 250.000 UI em bolus e fazer 100.000 UI para 24 horas.
Faz o bolus e a dose de manuteno. Se for uma TEP macia, com instabilidade
hemodinmica, geralmente o servio deixa correr em 1h, bota 1 ampola em 500 mL de
soro e programa na bomba 500 mL/h.
O alteplase (r-tPA) faz 100 mg em 2h.
A uroquinase, 4.400 UI, IV em bolus + 4.400 UI em 12-24 h.

DICA: Quer que aprendamos a dosagem e como fazer a estreptoquise e a alteplase (r-tPA) que
so as 2, geralmente, utilizadas.

Se o paciente tiver instabilidade hemodinmica, chocar (no incomum na TEP

macia):
o Deve estar monitorizado com cateter de Swan-Ganz para fazer hidratao de
acordo com a necessidade, drogas vasoativas;
o Monitorizar com ecg tambm importante, para acompanhar a resposta, ir
tateando as condutas e ver as complicaes do tratamento;

FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR: Uma das coisas utilizadas para evitar recorrncia de TEP
(no serve para tratamento) o filtro de veia cava inferior;
 Usado quando o paciente tem alguma contraindicao absoluta ao uso de fibrinolticos,
heparina e outros anticoagulantes;
Embolectomia por cateter: como no d para garantir que no haver uma embolia,
causando um AVCi, pode-se usar um filtro de VCI profiltico, evitando a iatrogenia;
Pacientes que sangram com o uso de anticoagulantes;
Recorrncia de TEP: colocar o filtro e investigar as seguintes condies
o Trombofilias (principalmente fator V de Leiden);
o Sndrome de May-Thurner (TEP recorre mesmo com o ttt adequado);
o Sndrome de Paget-Shcroetter;
Ps-operatrio de craniotomia, cirurgias oncolgicas extensas, artroplastias, cirugias
vasculares, pode ser indicado porque d muita embolizao;
o Fala das meias de compresso pneumticas no pr-operatrio;
TVP progressiva e extensa;
o Tromboflebite sptica de veias plvicas: situao de infeco faz com que as
veias plvicas trombosem e fiquem soltando vrios mbolos;
o Sndrome de Courvoisier;
Pacientes em quimioterapia, que pode soltar na circulao trombos neoplsicos, p. ex.
uso do tamoxifeno;
Trombose emblica pulmonar crnica trio muito dilatado, taquicardia atrial
multifocal, eco mostra vrios trombos que no consegue lisar com anticoagulantes.
Comum no DPOC;

EMBOLECTOMIA: indicada em pacientes com choque refratrio teraputica clnica ou com

contraindicao tromblise;
Alto potencial de mortalidade (tem que ser um cirurgio muito competente, e ainda assim
arriscado);
Baseia-se na fragmentao e suco dos trombos/mbolos atravs de um cateter;
uma indicao preventiva do filtro de VCI;
Mostra trombos post-mortem e em sela;

PROFILAXIA
Pioped mostrou que o interessante fazer 2h antes e 1h depois do procedimento
cirrgico;
O problema que os cirurgies tm medo de fazer hematoma durante a cirurgia ou que
o paciente sangre muito;
melhor que o paciente sangre do que trombose;
Manter at que o paciente volte a deambular, em artroplastia de quadril faz profilaxia
domiciliar de 3 a 6 meses;
HNF via SC, 2h antes, 5000 UI, fica fazendo de 12/12h ou mais comumente de 8/8h
(Liquemine ampola com 0,25ml);
Enoxaparina 40mg 1x ao dia (diferente da posologia do ttt);
Durante o ato cirrgico, compresso pneumtica intermitente em MMII (estimula a
circulao e diminui a possibilidade de TVP/TEP).
o Muito indicada em neurocirurgia, dutectomia, buxectomia, mamoplastia
o Indicado quando h contra-indicao ao uso de anticoagulantes;
o Tem ausncia relativa de efeitos colaterais;
o Pode ser usado de forma combinada com heparina;
o til no trans e no ps operatrio;
o Ajuda na drenagem linftica;
o Quando o paciente sai de alta do hospital ele deve usar meias compressivas
(existe de alta, mdia e baixa compresso). Eficaz e simples!