PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN
Jln. Arif Hakim No. 45 Kel. Simpang IV Sipin Kec. Telanai Pura kota Jambi
Email : simpang4sipin01@yahoo.com Kode Puskesmas 1571050202

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN

NOMOR : / 2017

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TALANG BAKUNG

Menimbang : a. bahwa untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara
konsisten dan reliable, perlu di susun pedoman kerja dan prosedur
kerja.Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk
penyelenggaraan upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk
peningkatan mutu,
b. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan/program dan pelayanan
kesehatan puskesmas perlu dibentuk system pengendalian dokumen di
Puskesmas Talang Bakung agar memudahkan didalam pengelolaan,
penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya,
c. bahwa pengendalian dokumen dan rekaman perlu dilakukan secara
terpusat,
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, huruf b dan huruf c, perlu
menetapkan surat keputusan Kepala Puskesmas tentang pengendalian
dokumen;,

Mengingat : 1. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat,
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas,
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN
TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN DI
PUSKESMAS TALANG BAKUNG
Kesatu : Kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman di puskesmas
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Mekanisme pengendalian dokumen dan rekaman dilaksanakan sesuai
SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan
perbaikan dan perubahan kembali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jambi
Pada tanggal : 2017
KEPALA PUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN

TETY ARIESTIANTY
197504202006042
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
KEPALAPUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN
NOMOR : 2017
TENTANG : PENGENDALIAN DOKUMEN DI
PUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN

PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN

A. KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN

1. Pengendalian dokumen puskesmas dengan system pengelolaan dokumen/surat
menyurat, yang meliputi system penomoran maupun penyimpanan dokumen puskesmas.
2. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/referensi didalam penyusunan dokumen puskesmas.
3. Dokumen terkendali adalah dokumen dengan status terkendali adalah bahwa dokumen
acuan kerja tersebut di up-date / diperbaharui secara berkala sesuai perubahan-perubahan
yang terjadi selama pemakaiannya, setiap dokumen yang terkendali diberi stempel
bertulisan terkendali dengan tinta warna biru.
4. Dokumen tidak terkendali : dokumen dengan status tidak terkendali adalah dokumen
tersebut sejak diterbitkan tidak di up-date/diperbaharui dan karenanya tidak
diperuntukkan sebgai acuan kerja, setiap dokumen yang tidak terkendali diberi stempel
bertulisan tidak terkendali dengan tinta warna hitam.
5. Master dokumen adalah dokumen yang telah lengkap/telah dinomori, disyahkan dan
ditandatangani namun belum dibubuhi cap puskesmas.
6. Dokumen tidak berlaku : dokumen dengan status kadaluarsa artinya adalah bahwa
dokumen tersebut sudah tidak berlaku lagi dan selanjutnya diperlakukan sebagai arsip.
Setiap dokumen yang kadaluarsa diberi stempel bertulisan kadaluarsa dengan tinta warna
merah.
B. PENYIMPANAN DOKUMEN/ARSIP
1. Dokumen rekam klinik/medic inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya.
2. System penyimpanan resep yang telah dialayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda :
a. Umum : resep umum
b. BPJS : untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS (Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial).
c. Gratis/Jamkesmas/Jamkesda/KISS/SKTM untuk resep yang diberikan kepada
pasien yang dibebaskan dari pembiayaan retribusi.
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan system penyimpanan
dokumen/arsip aturan pemerintah daerah.

C. SISTEM PENOMORAN:
1. Urutan penomoran surat perkantoran meliputi : nomor surat, singkatan nama
puskesmas, bulan, tahun.
Contoh : 2017
2. Urutan penomoran keputusan kepala Puskesmas meliputi : nomor keputusan, tulisan
SK, singkatan nama puskesmas, bulan, tahun.
Contoh : 2017
3. Urutan penomoran dokumen pendukung lainnya meliputi : nomor dokumen,
singkatan nama, singkatan nama dokumen, singkatan nama puskesmas, bulan, tahun.
Contoh : 2017

Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin

TETY ARIESTIANTY
197504202006042