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CONCEPTO
PATOGENIA
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ETIOLOGIA
El 80% de los casos son producidos por el estreptococo o el estafilococo. Con frecuencia, la
infeccin se debe a otros agentes como el enterococo, algunos gram -, anaerobios u hongos, y
en 5-10% no se puede identificar el germen responsable (endocarditis con hemocultivos
negativos, pueden ser por ATB previo, grmenes de crecimiento lento y/o difcil, y insuficiencia
renal crnica)
CLASIFICACION
AGUDA: es de evolucin rpida, agresiva, con gran afectacin del estado general,
mucha destruccin valvular y escaso componente inmunolgico y embolico. Es una
sepsis con localizacin endocardica, producida por grmenes muy virulentos.
SUBAGUDA: tiene un periodo de incubacin prolongado, aprox de 2/5 semanas. Lo
producen grmenes menos virulentos. Se evidencia como un sndrome febril
prolongado, con manifestaciones seudogripales, artromialgias, anorexia, nuseas y
dolor lumbar.
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ENDOCARDITIS DERECHA: afecta sobre todo a la vlvula tricspide, y el
Staphylococcus aureus es el germen causal ms frecuente. Se observa en pacientes
con drogadiccin por va intravenosa o en mujeres despus de un aborto sptico. Se
caracteriza por fiebre e infiltrados pulmonares recurrentes.
MANIFESTACIONES CLINICAS
_Dependen:
o Edad
o Condicin clnica del paciente
o Tipo y gravedad de la lesin valvular
o Mo. causal
_De la endo. que afecta vlvulas nativas y protsicas son similares; de igual manera en las 2,
el cuadro clnico tiene evolucin ms rpida, con disfuncin valvular, invasin miocrdica e
insuficiencia cardiaca por destruccin de la vlvula o anillo.
_Puede aparecer:
Sutiles:
o Astenia
o Prdida de peso
o Febrcula
o Malestar general
Fulminantes:
_La fiebre es el hallazgo ms frecuente, 90% de los casos. En general es leve y a veces puede
faltar, sobre todo en los pacientes aosos o muy debilitados, o con insuf renal o cardaca, o
bien cuando la infeccin es producida por el estafilococo coagulasa negativo.
_ Los soplos cardiacos, 85% de los casos. Pueden no estar presentes, en el inicio de la enf. y en
los pacientes con endo. derecha.
_Otras manifestaciones:
o Esplenomegalia
o Hipocratismo digital
o Artralgias, a veces con sinovitis, la lumbalgia y los dolores musculares son
inespecficos. 40% de los casos
o Neurolgicas como cefaleas y sntomas deficitarios focales, 30% de los casos.
o Petequias, 10-15%, se localizan en las conjuntivas, en las entremidades de los dedos y
el paladar, probable// se devana microembolias.
o Hemorragias en astilla, se localizan en el entremo distal del lecho subungueal.
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o Ndulos de Osler, lesiones nodulares, dolorosas, de pequeo tamao y de localizacin
subcutnea en el pulpejo de los dedos, las palmas, las plantas o las orejas.
o Manchas de Janeway, son maculas eritematosas indoloras de ubicacin similar a los
ndulos de Osler.
o Manchas de Roth, son lesiones hemorrgicas de centro claro que aparecen en el
retina.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Exmenes de laboratorio:
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TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNETICA: til para pacientes con
manifestaciones neurolgicas. Adems ayuda a la evaluacin de la infeccin valvular y
su posible extensin de las estructuras adyacentes.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
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COMPLICACIONES
_ CARDIACAS:
Insuficiencia cardiaca.
Shunts de izq a der.
Miocarditis difusa.
Trastornos de la conduccin.
Infarto de miocardio.
Pericarditis.
_EXTRACARDIACAS:
Neurolgicas.
Renales.
Abscesos.
(1) Reinfeccin por el mismo germen. Ocurre usual// dentro de los 2 meses de completado el
tto y su frecuencia depende del tipo de vlvula (nativa o protsica) y del germen. Puede
ocurrir aun despus de tto adecuado y completo, y se debe a la persistencia de grmenes
viables dentro de la vegetacin. Para un diagnostico precoz, se recomienda la realizacin de
hemocultivos de control en los 2 meses siguientes a la finalizacin del tto.
PRONOSTICO
o Edad
o Estado general
o Tipo, situacin de la vlvula afectada.
o Virulencia del agente causal.
_Vlvula nativa: general// la fiebre desaparece a los pocos das de iniciado el tto, algunos
pacientes continan febriles durante los 7/10 das. Algunos evolucionan con insuf cardiaca y
otros fenmenos embolicos en la fase activa de la infeccin. Alrededor de un 30-45 %
requerir tto quirrgico, en particular cuando se afecta la vlvula aortica. La mortalidad oscila
entre 15-25% durante la fase aguda y es mayor cuando el germen es el estafilococo. El
pronstico es mejor para el estreptococo y para los pacientes con endo derecha. La causa ms
comn de muerte es la insuf cardiaca, y luego als complicaciones posquirrgicas relacionadas
con la prtesis. Algunos fallecen de muerte sbita.
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porcentaje elevado de pacientes requiere reintervencion quirrgica por insf cardaca
secundaria a la disfuncin protsica.
TRATAMIENTO
2) La rifampicina slo debe utilizarse en las endocarditis protsicas despus de 3-5 das de
tratamiento antibitico eficaz, una vez se haya aclarado la bacteriemia. El motivo es doble: por
un lado, con el fin de evitar la seleccin de variantes resistentes y, por otro, debido al efecto
antagonista de las combinaciones de antibiticos con rifampicina contra las bacterias
planctnicas. Por el contrario, existe sinergia contra las bacterias durmientes de las biocapas;
Los antibiticos han de utilizarse a dosis altas y por va i.v. para conseguir un gradiente alto
entre la concentracin de antibitico en el plasma y en el interior de la vegetacin que asegure
su penetracin. Por ltimo, el tratamiento debe ser prolongado (4-6 semanas en las formas
ms habituales) para evitar las recidivas y erradicar los posibles focos metastsicos. En
ocasiones puede ser recomendable iniciar un tratamiento emprico, siempre tras la toma de al
menos tres hemocultivos, pero antes de disponer de su resultado. Este tratamiento emprico
est justificado cuando la sospecha diagnstica es muy elevada (p. ej., cuadro clnico muy
sugestivo e imgenes claras de vegetaciones en el ecocardiograma) y, sobre todo, cuando la
forma de presentacin es aguda, ya que en estos casos la aparicin de complicaciones graves
en las primeras horas o das no es infrecuente.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
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Una vez aislado el microorganismo y conocida su sensibilidad antibitica debe adecuarse el
tratamiento antibitico
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PROFILAXIS
Los pacientes afectos de cardiopatas que predisponen a la EI deben recibir instrucciones sobre
medidas de prevencin de la enfermedad y tambin de medidas de actuacin ante la aparicin
de un sndrome febril. Es importante que los pacientes acudan con regularidad al dentista y
tengan una excelente higiene bucal. Por otra parte, deben saber que si presentan fiebre
durante varios das sin focalidad aparente, nunca deben tomar antibiticos sin que
previamente se haya considerado la posibilidad diagnstica de endocarditis y se haya valorado
la obtencin de hemocultivos. En los pacientes con cardiopatas que estn ingresados
en centros sanitarios o que requieren manipulaciones instrumentales se debe ser
extremadamente cuidadoso en la manipulacin de vas venosas o catteres, para intentar
evitar el riesgo de endocarditis nosocomial.
Adems, slo considera la profilaxis antibitica en los procedimientos dentales que incluyan la
manipulacin de tejido gingival o de la zona periapical de los dientes o la perforacin de la
mucosa bucal (p. ej., una extraccin dentaria). No se recomienda la profilaxis antibitica en
los procedimientos gastrointestinales o genitourinarios. Debe administrarse profilaxis si se
efecta un procedimiento del tracto respiratorio o sobre un tejido infectado (p. ej., incisin y
drenaje de un absceso) en los pacientes de alto riesgo.
Los antibiticos deben cubrir a los estreptococos del grupo viridans en los procedimientos
dentales. En la tabla 62-4 se indica el antibitico de eleccin en condiciones normales y en los
pacientes alrgicos a la penicilina, las dosis y las vas de administracin. Es suficiente con
administrar una nica dosis de antibiticos antes del procedimiento, ya que se ha comprobado
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que la bacteriemia es de corta duracin. Por otra parte, estas guas recomiendan extremar la
higiene dental.
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