BAB III

PENYAJIAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 80 tahun
Tanggal Masuk RS : 31 Mei 2015
Tanggal Periksa : 2 Juni 2015

II. ANAMNESIS
Sesak napas timbul semakin berat sejak 5 hari yang lalu. Keluhan sesak sudah d rasakan
sejak lama. Tidur tidak dapat terlentang, dan harus menggunakan bantal yang tinggi
agar sesak berkurang. Serangan sesak sering muncul jika beraktivitas. Pasien juga
mengeluhkan batuk. Batuk kering tidak berdahak, gatal ditenggorokan. Sesak dan batuk
sering timbul pada saat subuh menjelang pagi. Makanan manis dan berminyak
merangsang batuk. Pasien juga merasakan mudah lelah jika beraktivitas sehingga
terjadi penurunan aktivitas sehari-hari. Riwayat merokok sejak pasien berumur 20
tahun dan telah berhenti sejak 20 tahun yang lalu. Pasien berhenti merokok dikarenakan
sesak yang bertambah seiring perjalanan waktu. Sehari pasien dapat menghabiskan
rokok 2 hingga 3 bungkus. Indeks brigman 24 batang rokok x 40 tahun = 840 (perokok
berat)

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
i. Tampak sesak
ii. Level Kesadaran E4V5M6
b. Tanda Vital
i. Suhu : 36,5o C
ii. RR : 24x/menit
iii. HR : 96x/menit
iv. TD : 130/70 mmHg
c. Mata
i. Konjungtiva anemis (-/-)
 ii. Sklera ikterik (-/-)
d. THT
i. Tonsil T1/T1
ii. Faring hiperemis (-)
e. Leher
i. KGB tidak membesar
ii. Tistensi vena (-)
f. Jantung
i. Ictus cordis (?)
ii. Batas jantung (?)
iii. S1/S2 normal, gallop (-), murmur (-)
g. Paru
i. Bentuk dada simetris, terlihat penggunaan otot bantu napas
ii. Ekspansi normal simetris, fremitus vokal normal
iii. Sonor pada kedua lapang paru
iv. Vesikuler kanan dan kiri sama, wheezing (+/+) saat inspirasi dan
ekspirasi, rhonki (-/-)
h. Abdomen
i. Flat
ii. Bising usus (+)
iii. Perkusi timpani
iv. Nyeri tekan (-)
i. Ekstremitas
i. Teraba hangat
ii. CRT < 2 detik
iii. Edema (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah rutin (31 Mei 2015)
i. Hemoglobin : 10,4g/dl
ii. Eritrosit : 5,55 juta / ul
iii. Lekosit : 8.940/ul
iv. Trombosit : 400.000 /ul
v. Hematokrit : 32.0%
b. Kimia darah
 i. Gula darah sewaktu : 83 mg/dl
ii. SGOT : 50 IU
iii. SGPT : 20 IU
iv. Ureum : 67 mg/dl
v. Kreatinin : 1,3 mg/dl
c. Spirometri
Hasil spirometri menunjukkan 0,53%
d. Serial foto rontgen
 V. DIAGNOSIS

Laki-laki 80 tahun dengan riwayat PPOK mengeluh sesak napas dan batuk kering
dengan rasa gatal pada lehernya. Sesak napas dan batuk semakin lama semakin bertambah
parah. Keluhan sesak dan batuk semakin bertambah parah pada saat 5 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak dan batuk sering timbul pada saat subuh menjelang pagi Tidur tidak dapat
terlentang, dan harus menggunakan bantal yang tinggi agar sesak berkurang. Serangan sesak
sering muncul jika beraktivitas. Pasien juga merasakan mudah lelah jika beraktivitas sehingga
terjadi penurunan aktivitas sehari-hari. Pasien adalah seorang bekas perokok. Pasien berhenti
merokok dikarenakan sesak yang bertambah seiring perjalanan waktu. Merokok selama + 40
tahun, dan menghabiskan sebanyak 2 bungkus dalam 1 hari. Indeks brigman 840 yang berarti
pasien adalah seorang perokok berat.
Keluhan tersebut menunjukkan pada PPOK derajar III (PPOK berat) karena pada pasien
tersebut dirasakan gejala sesak yang semakin berat, penurunan aktivitas, rasa lelah dan
serangan eksaserbasi semakin sering dan berdampak pada kualitas hidup pasien. Pasien juga
sedang mengalami fase eksaserbasi akut, yang mana gejala eksaserbasi adalah sesak
bertambah, produksi sputum meningkat, perubahan warna sputum.
Selain itu, pasien juga diduga mengalami congestif heart failure, dikarenakan adanya
gejala sesak pada malam hari, batuk pada malam hari dan dyspnea pada aktifitas biasa. Sesuai
dengan kriteria framingham, 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Berdasarkan EKG yang
dilakukan pada tanggal 31 mei 2015, hasil menunjukkan bahwa pasien mengalami VES
benigna.

VI. PENGOBATAN

O2 1-2 L via nasal kanul

IVFD Dextrose 5% + 1 amp aminofilin, 14 tpm
Injeksi cefoperazone vial 1gr/12 jam
Injeksi ranitidine 50mg/12 jam
Injeksi metilprednisolon 62,5mg/12 jam
Nebulizer combivent 1 restpul/6 jam
Nebulizer Flixotide 1 restpul/6 jam
PO Codein 3 x 10mg
PO Ambroxol 3 x 30mg
PO Salbutamol 3 x 2 mg
PO Sukralfat syrup 3 x 10cc
Inhalasi spririva 1x dihisap sampai serbuk obat habis (pagi)
Inhalasi symbicort 2x 1hisap (pagi dan sore)

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanactionam : dubia ad malam