Libro Guia Tamizaje

GUA DE TAMIZAJE DE
CANCER DE CUELLO
UTERINO DE
MAMA
Movilizados por el derecho a la salud y la vida

Serie: Documentos Tcnicos - Normativos
335 LA PAZ - BOLIVIA
2013
R- Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Direccin General de Ser-
BO vicios de Salud. Unidad de Redes de Servicios de Salud y Calidad.
QZ200. Gua de tamizaje de cncer de cuello uterino y mama./Ministerio de
M665g Salud y Deportes. La Paz : Sistemas Grficos Color, 2013.
No. 335
2013 92p.: tab. (Serie: Documentos Tcnico Normativos No.335)
R.M. N 1770
Depsito legal: 4-1-340-13 P.O.
I. NORMAS BASICAS DE ATENCION A LA SALUD

II. NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO
III. FROTIS VAGINAL
IV. NEOPLASMAS DE LA MAMA
V. PAPILOMA
VI. PAUTAS PRACTICAS
VII. BOLIVIA
1. t.
2. Serie.
GUA DE TAMIZAJE DE CNCER DE CUELLO UTERINO Y MAMA
Puede obtenerse informacin en la siguiente direccin de Internet

http://www.sns.gov.bo
Documento Elaborado Por:
Dr. Igor Pardo Zapata
Aportes tcnicos:
Lic. Haydee Padilla OPS/OMS

Dra. Roxana Salamanca OPS/OMS
Lic. Karen Panameo OPS/OMS
Dra. Elisa Prieto OMS/OPS WDC
Dr. Alberto Castro UNFPA
Revisin Tcnica Realizada por:
Dra. Liseth Soraide Iriarte MSD
Ni el Ministerio de Salud y Deportes, y ninguna persona que acte en su

nombre se responsabilizar del uso que pudiera darse a esta informacin.
Inspeccin Visual con cido Actico
Dr. Ronald Vargas Hidalgo. Hospital de la Mujer- La Paz

Dra. Martha Caldern Zelaya. Caja Nacional de Salud
Dr. Vidal Quiones Guzmn. Sociedad Pacea de Ginecologa y Obsttrica
Lic. Virginia Mattos Guerrero. CIES
Dr. Antonio Nelson Centellas Condori. Hospital Daniel Bracamonte- Potos
Lic. Celia Salazar Quispe. Centro de Salud Santuario de Quillaca Oruro
Dr. Javier Pearanda Mndez. Hospital de la Mujer La Paz. UMSA
Dr. Fernando lvarez Fuentes. Gerente Regional CIES
Tamizaje mediante Determinacin de ADN de HPV
Dr. Milton Soria INLASA
Impresin:
SISTEMAS GRAFICOS COLOR
Telf.: 2334614
La Paz: Ministerio de Salud y Deportes 2013
Ministerio de Salud y Deportes 2011.
Documento impreso con la asistencia tcnica de Organizacin Panameri-

cana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud OPS/OMS Bolivia en
el marco del proyecto de Implementacin de la Hoja de Ruta para el fortale-
cimiento del Sistema de Informacin y Rendicin de Cuentas ODMs 4 y 5.
Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de

Bolivia, se autoriza su reproduccin, total o parcial, a condicin de
citar la fuente y la propiedad.
AUTORIDADES NACIONALES
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Martn Maturano Trigo

VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIN
Dr. Rubn ColqueMollo

DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Dra. Carla Andrea Parada Barba

JEFA DE UNIDAD DE REDES DE SERVICIOS
DE SALUD Y CALIDAD
PRESENTACIN
El presente documento es una herramienta accesible y prctica para el

abordaje de las situaciones de emergencia y urgencia obsttricas ms fre-
cuentes. Trata las principales causas de mortalidad materna, el correcto
diagnstico y manejo de las mismas puede evitar la muerte de la mujer
gestante.
Esta situacin evidencia el carcter prevenible de la muerte materna y la

importancia de establecer acciones que mejoren condiciones de vida que
garanticen la calidad y el acceso a la asistencia sanitaria a toda la pobla-
cin.
El presente documento apoyara el trabajo del personal de salud para re-

conocer y proceder al tratamiento de estos casos, se debe destacar que la
muerte materna, a su vez, se relaciona con graves consecuencias para la
familia y la comunidad.
La mayora de las muertes son debidas a hemorragia anteparto y postpar-

to, complicaciones de aborto, trastornos hipertensivos asociados al emba-
razo, sepsis, 12 parto prolongado u obstruido, ruptura uterina y embarazo
ectpico. Algunas de estas complicaciones no pueden ser prevenidas y se
desarrollan en forma aguda, an en pacientes sin factores de riesgo. Es
por ello que resulta de gran importancia reconocer en forma oportuna estas
complicaciones y realizar un abordaje inmediato y adecuado, de forma de
evitar el agravamiento y la muerte de la mujer.
El contar con un documento permite iimplementar acciones adecuadas,

basadas en la evidencia, establecidas por protocolos de manejo y llevadas
adelante por parte de personal de salud idneo, puede descender fuerte-
mente la razn de mortalidad materna.
Trabajo liderado por la Unidad de Servicios y Calidad permitir que MDS

cuente con un documento normativo que ser difundido en el pas en el
marco de la mejora de la salud.
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
RESOLUCIN MINISTERIAL
ndice
1. INTRODUCCIN.................................................................................. 17
2. ALGNOS DATOS RESPECTO AL CANCER...................................... 19
3. MODELO DE SALUD FAMILIAR COMUNITARIA E
INTERCULTURAL SAFCI.................................................................... 23
4. OBJETIVOS.......................................................................................... 25
4.1. Objetivo general........................................................................... 25
4.2. Objetivos especficos..................................................................... 25
5 MBITO................................................................................................. 25
6 TAMIZAJE.............................................................................................. 26
GENERALIDADES CNCER DE CUELLO UTERINO
7. BASES BIOLGICAS........................................................................... 27
7.1. Resumen de anatoma del cuello uterino............................... 27
7.2. Histologa.................................................................................... 28
7.2.1. Exocrvix epitelio escamoso.................................................... 28
7.2.2. Endocrvix- epitelio cilndrico................................................. 29
7.2.3. Unin escamocilndrica o escamocolumnar (UEC)............... 30
7.2.4. Zona de transformacin.............................................................. 32
7.2.5. Metaplasia escamosa................................................................. 33
8. MARCO CONCEPTUAL....................................................................... 35
8.1 Historia natural de la infeccin por VPH y su relacin con el
cncer de cuello uterino................................................................ 35
8.2. Epidemiologa de las lesiones precursoras................................... 38
8.3. Cofactores...................................................................................... 39
8.4 Neoplasias cervicales.................................................................... 40
8.5. Algunas lesiones benignas de cuello uterino................................. 41
8.6. Cncer de cuello uterino................................................................ 42
9. TCNICA DE LA INSPECCIN VISUAL CON CIDO ACTICO........ 43
9.1. Definicin..................................................................................... 43
9.2. Evidencia Cientfica..................................................................... 44
9.3. Principio fisiopatolgico............................................................... 47
9.4. Competencia requerida para practicar la prueba......................... 48
9.5. Instrumental y material................................................................. 48
9.6. Preparacin de la usuaria para el examen.................................. 49
9.7. Pasos previos............................................................................... 49
9.8. La IVAA paso a paso.................................................................... 52
9.9. Finalizacin de la consulta........................................................... 52
9.10. Interpretacin de los hallazgos.................................................... 52
9.11. Tiempo de aparicin de las lesiones............................................ 54
9.12. Preparacin de la solucin de cido actico al 5%...................... 55
9.13. Descontaminacin de insumos e instrumental............................. 57
10. PRUEBA CITOLGICA(PAPANICOLAOU)........................................ 59
10.1. Definicin.................................................................................. 59
10.2. Antecedentes............................................................................ 59
10.3. Toma de muestra...................................................................... 60
10.4. Proceso paso a paso................................................................ 60
10.4.1. Pasos previos............................................................................ 60
10.5. Finalizacin de la consulta........................................................... 67
10.6. Entrega de resultados.................................................................. 68
11. TIPIFICACIN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO..................... 68
11.1.Tcnicas........................................................................................ 69
11.2. Disponibilidad comercial.............................................................. 69
11.3. Comparacin del anlisis del and................................................ 69
11.4. Indicaciones del anlisis del and de VPH.................................... 70
11.5. Las pruebas ADN VPH como parte de una estrategia integral. 70
11.6. Experiencia en Bolivia.................................................................. 71
12. CNCER DE MAMA........................................................................... 71
12.1. Poblacin Objetivo...................................................................... 72
12.2. Intervenciones............................................................................. 73
a. Promocin prevencin y consejera........................................ 73
b. Tamizaje (deteccin) y diagnstico......................................... 73
c. Auto examen........................................................................... 74
d. Examen de mamas realizado por profesional......................... 74
e. Exmenes imagenolgicos..................................................... 74
f. Biopsias.................................................................................... 74
g. Examen anatomopatolgico.................................................... 75
h. Lesiones mamarias no palpables............................................ 75
12.3. Responsabilidad a nivel de complejidad..................................... 76
12.4. Factores de riesgo...................................................................... 77
12.4.1. No modificables....................................................................... 77
12.4.2. Factores relacionados con el estilo de vida............................. 78
12.4.3. Factores con efectos inciertos, controversiales o no
comprobados........................................................................... 78
COMPONENTE GERENCIAL ADMINISTRATIVO.
13. FUNCIONES DE LOS NIVELES ADMINISTRATIVOS....................... 79
13.1.Sistema de referencia y retorno.................................................. 80
13.2. Sistema de informacin y registro.............................................. 83
13.3. Educacin continua y evaluacin del personal que
proporciona las pruebas de tamizaje......................................... 83
MONITOREO, SUPERVISIN Y CALIDAD.
14. GRUPO DE INDICADORES............................................................... 84
14.1. Indicadores sobre la IVAA....................................................... 84
14.2. Indicadores sobre el tamizaje de cncer de mama................ 86
14.3. Fuentes de informacin para los indicadores......................... 87
14.4. Estrategias de monitoreo y evaluacin................................... 88
14.4.1. Visitas de supervisin y monitoreo......................................... 88
14.4.2. Evaluacin por pares.............................................................. 88
14.4.3. Evaluacin de las usuarias/perspectiva de la comunidad...... 89
14.4.4. Uso de nuevas tecnologas para realizar la supervisin........ 89
15. ORIENTACIN.................................................................................. 90
15.1. Confidencialidad...................................................................... 91
15.2. Privacidad................................................................................ 91
BIBLIOGRAFA......................................................................................... 92
ANEXOS................................................................................................... 97
GLOSARIO
ADN cido desoxirribonucleico
AGC Atipia de clulas glandulares
ARN cido ribonucleico
ASC Atipia de clulas escamosas
ASC-H Atipia de clulas escamosas, no se puede excluir una lesin de alto
grado
ASC-US Atipia de clulas escamosas, de significado no determinado
ASGUS: Anomalas de Clulas Glandulares de Significado Indeterminado
CA Condiloma acuminado
CIS Carcinoma in situ
Ca Cncer
FIGO Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia
HSV Virus del herpes simple
IARC Agencia internacional de investigacin del cncer ( International
Agency forResearchonCancer)
ENDSA Encuesta nacional de demografa y salud

LIE AG Lesin intraepitelial escamosa de alto grado
LIE BG Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado
MSD Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia
NIC Neoplasia intraepitelial cervical
INLASA Instituto nacional de laboratorios en salud
O M S / Organizacin Mundial de la Salud, Organizacin Panamericana de la
OPS Salud
PAAF Puncin aspiracin con aguja fina
Pap Prueba citolgica de Papanicolaou
PCR Reaccin en cadena de la polimerasa
SAFCI Salud familiar comunitaria e intercultural
SNIS Sistema Nacional de Informacin en Salud
SUMI Seguro Universal Materno Infantil
UEC Unin escamo-columnar
UNFPA Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas
SEDES Servicio departamental de salud
VPH Virus del papiloma humano
ZT Zona de transformacin
LISTADO DE CUADROS Y FIGURAS
Cuadro N 1. Comparacin de incidencia de tumores por localizacin

ms frecuente en Bolivia........................................ 21
Cuadro N 2. Comparacin de tasa cruda, estandarizada y truncada

entre el cncer de cuello uterino y cncer de mama.............................. 21
Grfico 1. Cobertura de pruebas citolgicas en porcentaje.

1999 2010. Bolivia................................................................. 22
Figura 1. Anatoma general del cuello uterino........................................ 28
Figura 2.Corte histolgico a mediano aumento de mucosa exocervical 29
Figura 3. Corte histolgico de epitelin cilndrico................................... 29
Figura 4. Dibujo y corte histolgico de la UEC....................................... 30
Figura 5. Presentacin esquemtica de la UEC en diferentes edades.. 31
Figura 6. Corte histolgicoy vista frontal del cuello uterino.................... 31
Figura 7. Zona de transformacin A....................................................... 32
Figura 8. Zona de transformacin B....................................................... 33
Figura 9. Zona de transformacin C....................................................... 33
Figura 10. Fases de la metaplasia escamosa........................................ 34
Figura 11. Esquema DE la evolucin del proceso metaplsico............. 35
Cuadro N3. Cofactores en la infeccin por VPH................................... 36
Cuadro N4. Cofactores en la infeccin por VPH................................... 37
Figura 12. Historia natural de la infeccin por VPH............................... 38
Cuadro N5.Cofactores.......................................................................... 39
Figura 13.Evolucin de las lesiones precursoras................................... 40
Figura 14. Algunas lesiones benignas y cncer..................................... 42
Cuadro N6. Resumen de resultados..................................................... 45
Cuadro N7. Caractersticas de la IVAA versus citologa en contexto

de la Aps................................................................................................. 46
Figura 15. Categoras IVAA.................................................................... 53
Figura 16. Interpretacin de la localizacin y apariencia de las lesiones. 54

Figura 17. Lesiones acetoblancas sin importancia................................. 55
Figura 18. Preparacin de cido actico................................................ 26
Figura 19. Preparacin de cido actico................................................ 57
Figura 20. Preparacin de solucin de cloro.......................................... 59
Figura 21. Materiales requeridos para la toma de muestra Pap............. 61
Cuadro N 8 Poblacin Objetivo............................................................. 72
Cuadro N 9 Categoras y conductas a seguir en los tumores detectados

por mamografa....................................................................................... 76
Cuadro N 10Responsabilidades por nivel de complejidad.................... 76
Cuadro N 11 Funciones Administrativas................................................ 80
Cuadro N 12 Resumen de las actividades asistenciales de los

diferentes niveles.................................................................................... 82
Cuadro N 13 Roles y responsabilidades para proceso de supervisin... 89

GUIA DE TAMIZAJE DE CNCER DE CUELLO UTERINO Y MAMA
1. INTRODUCCIN
El presente siglo transcurrir con variables cambios en el estilo de vida

de mayor o menor intensidad de los ciudadanos del mundo, la poblacin
llegar cerca a los nueve mil millones, de los cuales 15% corresponder
a mayores de 65 aos (por el incremento en la expectativa de vida); lo
cual impactar an ms en los sistemas de salud, la pobreza extrema
viene reducindose en porcentaje y paralela y lamentablemente tambin
la humanidad, se produce tres veces ms CO2 (sobre todo los pases de-
sarrollados).
Todos esos cambios en mayor o menor intensidad (segn la regin y el pas)

vienen configurando un escenario que mostrar un incremento significativo
de los casos nuevos y fallecimientos por cncer. En el caso especfico de
las mujeres y el cncer; la edad incrementa el riesgo de padecer lesiones
neoplsicas, por ejemplo: de 2% a los 39 aos, 9% a los 59 y 23% a los
79 aos. De manera que, a mediados del siglo que transitamos se espera
que la mitad de las mujeres sufran lesiones preneoplsicas o francamente
neoplsicas de las cuales el 50% corresponder a cncer ginecolgico.1
La localizacin de los cnceres ginecolgicos ms frecuentes vara nota-

blemente entre las diferentes regiones del mundo, mientras el cncer de
cuello uterino sigue afectando a pases en desarrollo, el cncer de mama 17
representa el mayor problema en los pases desarrollados.

En Bolivia, el Programa de Deteccin Precoz de Cncer de Cuello Uterino
viene desarrollando actividades por casi tres dcadas con menor o mayor
apoyo institucional, con importantes avances en la parte normativa234; sin
embargo los resultados obtenidos hasta el momento no han sido suficien-
tes para controlar la incidencia o la mortalidad de hecho la cobertura de la
prueba de tamizaje (Pap5) utilizada no ha superado en ningn momento
el 16%.Mientras tanto la ltima Encuesta de Demografa y Salud (ENDSA
1
http://www.cancer.gov/espanol/recursos/hojas-informativas/instituto/nacional/cancer
2
Dotacin de equipamiento en varios departamentos (criocauterios, electroequipos para
asa de LEEP, colposcopios, etc.), con capacitacin en recursos humanos (cursos de colpos-
copia, citologa, inspeccin visual con cido actico etc.), con apoyo de la cooperacin in-
ternacional.
3
Plan Nacional de Prevencin, Control y Seguimiento de Cncer de Cuello Uterino. Ministe-
rio de Salud y Deportes. Publicacin N 119. La Paz.2009.
4
Norma Nacional Reglas, Protocolos y Procedimientos para la Deteccin y Control de Cncer
de Cuello Uterino. Ministerio de Salud y Deportes. Publicacin N 121. La Paz.2009.
5
Durante este documento se utilizar como sinnimo de citologa cervical, prueba de Papan-
icolaou o simplemente Pap.
2008) seala que la mortalidad por cncer de cuello uterino nos muestra
660 casos al ao con una tasa de 22 por 100.000 mujeres6. Es decir sigue
constituyendo un problema serio de salud pblica.
Frente a esa realidad la pregunta es, como Sistema de Salud: debemos

seguir apoyados en una nica prueba de tamizaje? La respuesta pareciera
bastante clara apoyados en la evidencia disponible actualmente, la cual
toma la experiencia de varios pases los cuales, a pesar de los recursos
invertidos, no han conseguido disminuir la mortalidad por cncer de cuello
uterino en la magnitud esperada ni en periodos de tiempo aceptables. Se
ha logrado evidenciar que la prueba citolgica para conseguir los resulta-
dos de los pases del hemisferio norte (reduccin del 75% en la mortalidad
en 30 aos) requiere de todo un circuito sanitario que precisamente es una
de las debilidades de los pases pobres.
Una alternativa vlida y con respaldo de varias instituciones tcnicas a nivel

nacional e internacional es la Inspeccin Visual con cido Actico (IVAA);
esa es la razn por la cual esta Gua abordar en gran parte de su exten-
sin precisamente dicha prueba. No se trata de suprimir la prueba citol-
gica, si no de implementar una opcin vlida y basada en evidencia para
determinados entornos.
18 Finalmente, en el tema del cncer de cuello uterino y para complementar la

parte referida a su tamizaje se desarrollarn dos temas: el primero en rela-
cin a algunos aspectos tcnicos de la toma de muestra del Papanicolaou
y seguidamente (para que el personal de salud se mantenga actualizado)
un breve resumen de la tipificacin del ADN del Virus del Papiloma Humano
SERIE: DOCUMENTOS TCNICOS - NORMATIVOS
VPH, que constituye un arma valiosa de tamizaje, la cual por el costo ma-
yormente se est utilizando de manera masiva en los pases desarrollados
(regionalmente en Mxico, Colombia y Argentina) y en otros como Bolivia
se desarrollan todava pruebas piloto.
Finalmente y para abordar desde un enfoque integral el tema del cncer

ginecolgico se ha considerado importante desarrollar de manera general
y como parte del Plan Nacional de Prevencin Control y Seguimiento de
Cncer de Mama7 el captulo respectivo de esta Gua dedicada al tamizaje
precisamente del cncer de mama.
6
Encuesta nacional de demografa y salud. 2008 Ministerio de Salud y Deportes- Instituto
Nacional de Estadstica
7
Plan Nacional de Prevencin, Control y Seguimiento de Cncer de Mama. Ministerio de
Salud y Deportes. Publicacin N 120. La Paz.2009
2. ALGUNOS DATOS RESPECTO AL CNCER

El cncer hoy, en general es responsable del 13% de las muertes a nivel
mundial, la Organizacin Mundial de la Salud calcula que, de no mediar in-
tervencin alguna, 84 millones de personas morirn de cncer en el trans-
curso de la prxima dcada.
La Agencia Internacional para Investigacin en Cncer 8seala que el 56%

de los casos nuevos y el 63% de las muertes por cncer durante el ao
2008 ocurrieron en pases en desarrollo. Aproximadamente un 70% de las
muertes por cncer registradas ese mismo ao se produjeron en pases de
ingresos bajos y medios. De manera que, segn una proyeccin de la IARC
el nmero de casos se elevar a 16 millones para el ao 2020. 9
Globalmente las localizaciones que causan ms muerte cada ao son: Pul-

monar (1,37 millones de defunciones), Gstrico (736 000 defunciones), He-
ptico (695 000 defunciones), Colorrectal (608 000defunciones) Mamario
(458 000 defunciones) Cervicouterino (275 000 defunciones).
Por otro lado, se han encontrado diferencias epidemiolgicas entre los pa-
ses, las cuales pueden deberse a factores ambientales, estilos de vida, h-
bitos, gentica y alimentacin, adems del acceso a los sistemas de salud
as como al diagnstico y tratamiento precoz.10
19
En la regin de las Amricas el nmero de casos nuevos tambin se
encuentra en aumento, los tipos ms frecuentes de cncer varan segn

subregiones. Por ejemplo: el cncer de pulmn es la principal causa de
muerte por cncer en mujeres en Norteamrica, mientras que el cncer de
cuello uterino es el tipo de cncer con una mayor mortalidad en mujeres en
Centroamrica y varios pases de Sudamrica, como Bolivia.
Las tasas de mortalidad por cncer de cuello uterino son unas siete veces
ms altas en Amrica Latina y el Caribe que en Norteamrica, poniendo de
manifiesto la existencia de grandes desigualdades en salud.
Las localizaciones neoplsicas ginecolgicas ms frecuentes estn re-

presentadas por el cuello uterino y las mamas; con variacin regional en
cuanto a la supremaca de uno u otro. El cncer de cuello uterino est
en relacin con pases o regiones en los cuales el acceso al sistema de
8
IARC (International Agency forResearchCancer por sus siglas en Ingles)Es una Agencia
especializada en temas de cncer de la Organizacin Mundial de la Salud.
9
http://es.scribd.com/doc/48974229/Global-Cancer-Statistics-2011Ahmedin et al. CA
Cancer J CLIN 2011, 61:0-0
10
Organizacin Mundial de la Salud (2012). Cncer. Nota descriptiva N 297, febrero de
2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/es/index.html
salud es todava insuficiente. La historia natural de la enfermedad otorga

en promedio por lo menos 10 aos para que la mujer pueda acceder a una
prueba de tamizaje; por lo tanto en los pases de escasos recursos sta
localizacin suele ser la de mayor magnitud relegando a mucha distancia
al cncer de mama.
En Bolivia tenemos los antecedentes en cuanto al registro del cncer por

iniciativa del Dr. Ros Dalenz que crea el Registro de Cncer a finales de la
dcada del setenta del siglo pasado y posteriormente el ao 2002, cuando
el SNIS inicia la implementacin del formulario N 307 (Informe Mensual
para la Vigilancia del Cncer), cuya informacin estaba basada en el diag-
nstico de confirmacin realizado por laboratorios de Anatoma Patolgica,
Citopatologa y Onco-hematologa.11
Recientemente, el Ministerio de Salud y Deportes ha socializado los pasos

iniciales del Registro Nacional de Cncer12, iniciativa dependiente del Pro-
grama de Enfermedades No Trasmisibles que a diferencia de iniciativas
anteriores trabaja con la recoleccin activa de los datos a partir de personal
del Registro Nacional y que cuenta con apoyo tcnico de organismos inter-
nacionales especializados precisamente en el registro de las neoplasias.
Es indudable que la informacin actualizada, de calidad y oficial otorgar

mayor objetividad a las decisiones que deben tomarse en el mbito de las
20 intervenciones, para la deteccin precoz de los diferentes tipos de cncer
Si comparamos las dos fuentes oficiales (Cuadro N 1) en cuanto a inciden-

cia podemos observar que se mantiene el cncer de cuello uterino como
la primera localizacin en incidencia en nuestro pas, destaca el ascenso
del cncer de mama que se encontraba como la sexta localizacin ms
frecuente el ao 2002 y el ao pasado ocup el segundo; de manera simi-

lar el cncer de ovario aparece en la sexta ubicacin cuando en el anterior
estudio no figuraba. Las localizaciones en rganos digestivos mantienen su
particular carga en Bolivia.
Las certezas sobre el tema son: que la localizacin en el cuello uterino es

la ms frecuente con incidencia (tasa truncada entre 35-64 aos) de 192
por 100.000 mujeres segn el Registro Nacional de Cncer (de acuerdo
al SNIS VE la incidencia es 137 por 100.000 mujeres en edad frtil y de
acuerdo al ENDSA 2008 la incidencia es de 150 por 100.000 mujeres entre
35-64 aos).
11
Navarro N y colaboradores. Informe de Vigilancia de Cncer. Ministerio de Salud y Depor-
tes. 2002
12
Taller de Cncer. Registro Nacional de Cncer. Julio 2013.
CUADRO N 1
Comparacin de incidencia de tumores por localizacin ms fre-

cuente en Bolivia.13
2002 2012
1 Cuello uterino 1 Cuello uterino
2 rganos digestivos 2 Mama
3 Tejido Linftico, hematopoytico 3 Piel
4 Piel 4 Vescula biliar
5 Labio Cavidad oral y faringe 5 Estmago
6 Mama 6 Ovario
Cualquiera de las cifras mencionadas coloca a Bolivia entre los pases con
la tasa de incidencia ms alta en la regin conjuntamente con Nicaragua,
Honduras y El Salvador y la primera de las cifras (192) resulta una de las
ms altas en el mundo.
Si comparamos la carga que representa el cncer de cuello observamos
que el ao 2002 constitua el 36% del total de las neoplasias y el 2011 dis-
minuy al 23%. Probablemente la diferente metodologa utilizada y alguna 21
mejora en el registro de otras localizaciones pudiera explicar esa dismi-
nucin.

CUADRO N 2
Comparacin de Tasa cruda, estandarizada y truncada entre el cn-

cer de cuello uterino y cncer de mama
Registro Nacional de Cncer 2011
Tasa Cruda Tasa Tasa truncada

estandarizada 35-64 aos
Cncer de cuello 65.3 80.6 192.2
uterino
Cncer de mama 35.3 45.7 100.8
13
Taller de Cncer. Registro Nacional de Cncer. Julio 2013 yNavarro N. y colaboradores.
Informe de Vigilancia de Cncer. Ministerio de Salud y Deportes. 2004 En el primer estudio
se utiliza la tasa truncada de mujeres entre 35 a 64 aos en el segundo no se especifica ese
dato.
De cualquier manera las cifras ofrecidas por el Registro Nacional de Cn-

cer deben servir para planificar con mayor objetividad las intervenciones
del sistema de salud, esas cifras muestran el impacto superlativo que po-
see la localizacin del crvix uterino entre las neoplasias y los datos emer-
gentes del cncer de mama.
Segn la ltima ENDSA 2008, la mortalidad por cncer de cuello uterino

nos muestra 660 casos al ao con una tasa de 22 por 100.000 mujeres14,
del total de las muertes por neoplasias el 11.3% corresponde a esa loca-
lizacin y el segundo lugar al cncer de mama con 6.9% 15 Sin embargo
esos datos estaban publicados en el informe del Globocan 2002 y la misma
fuente pero ms reciente (Globocan 2008) muestra 36.4 casos por 100.000
mujeres y 1422 casos nuevos por ao.
GRFICO N 116
22
Otros datos importante son los referidos al tamizaje del cncer de cuello
uterino (nica localizacin neoplsica que posea cribado actualmente en el
sistema de salud) de acuerdo al grfico N 1 se puede observar que en una
dcada de estudio la cobertura de pruebas citolgicas (Papanicolaou) no
ha superado el 15% con lo cual no se puede esperar ninguna modificacin
de la incidencia y menos de la mortalidad.
14
Encuesta nacional de demografa y salud. 2008 Ministerio de Salud y Deportes- Instituto
Nacional de Estadstica
15
Taller de Cncer. Registro Nacional de Cncer. Julio 2013.
16
Elaboracin propia en base a datos del SNIS 2011
Una cifra interesante lo ofrece la ENDSA 2008 informando que el 33% de

las mujeres encuestadas refieren haberse realizado la mencionada prueba
en los tres ltimos aos; sin embargo la mitad de ese porcentaje de mu-
jeres (16.5%) se la realiz una sola vez en ese perodo de tiempo, lo cual
coincide estadsticamente con los datos ofrecidos en el Grfico N 1.
3. MODELO DE SALUD FAMILIAR COMUNITA-

RIA E INTERCULTURAL
A partir del ao 2005 se ha iniciado una profunda reforma en el sector salud
como parte de la reestructuracin integral del Estado. El marco conceptual
de este proceso se encuentra en el Plan de Desarrollo Nacional 2006-2010
el cual plantea cuatro lneas estratgicas:
Bolivia Digna Bolivia Soberana Bolivia Productiva Bolivia

Democrtica
La propuesta en salud se encuentra en la lnea de Bolivia Digna a partir de

la cual se han establecido las Bases del Plan Estratgico y el Plan de De-
sarrollo Sectorial (PDS), el mismo persigue eliminar la exclusin social en
salud mediante el ejercicio del derecho a la misma, asegurando el acceso
universal al Sistema nico de Salud.
23
En junio de 2008 se aprueba el Decreto Supremo 29601 que establece la
implementacin del nuevo modelo de atencin y gestin en salud, en el

marco de la Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI), bajo los
siguientes principios:
Participacin comunitaria Intersectorialidad Intercultu-

ralidad Integralidad
Se trata de catalizar la capacidad de la comunidad en la identificacin,

priorizacin, ejecucin y seguimiento de planes, programas y proyectos de
desarrollo integral en salud en los diferentes niveles de gestin (PARTI-
PACIN COMUNITARIA). Adems se busca dinamizar la participacin de
los diferentes sectores (salud, educacin, saneamiento bsico, produccin,
vivienda, alimentacin) con el fin de actuar sobre las determinantes so-
cio-econmicas en base a alianzas estratgicas y programticas (INTER-
SECTORIALIDAD).
A su vez se pretende generar espacios de articulacin y complementarie-

dad entre diferentes medicinas a partir de dilogo, aceptacin y valoracin
mutua. (INTERCULTURALIDAD). Para lo cual es necesario concebir el
proceso salud-enfermedad como una totalidad que contempla la persona y
su relacin con la familia, la comunidad, la naturaleza y el mundo espiritual.
(INTEGRALIDAD)
El modelo plantea cinco macropolticas:
Sistema nico, Intercultural y Comunitario de Salud Rectora

Movilizacin Social Promocin de la Salud Solidaridad
Se trata de construir un sistema nico que adopte a la promocin de la

salud como su estrategia principal, convertida sta adems en el elemento
articulador que consiga movilizar, al equipo de salud, la familia y la comuni-
dad para responder a los problemas de salud y sus determinantes.
Durante la gestin 2009 se elabor el Plan Sectorial de Desarrollo 2010-

202017 cuyo objetivo principal es mejorar el estado de salud de todos los
Bolivianos y Bolivianas, en sus diferentes ciclos de vida, mediante la imple-
mentacin del Modelo de Salud Familiar Comunitario Intercultural, que ser
integral, participativo, intercultural, intersectorial e incluyente de la medicina
tradicional.
Es importante sealar que parte del Plan Sectorial de Desarrollo contiene

un breve anlisis de perodo 2006-2010 que seala: El perodo 2006-2010
no incluy la organizacin de un proceso de seguimiento y evaluacin, y
como consecuencia, no se realiz todava una evaluacin global del avan-
ce de los diferentes programas y proyectos sectoriales. Sin embargo, es
evidente que no se logr las metas establecidas, en particular en cuanto
24 a impactos esperados, como mortalidad materna, mortalidad infantil, etc.
Adems, se puede destacar una gran falta de difusin lo que result en un
mal conocimiento de este documento por parte de los actores del Sector,
inclusivo los actores pblicos, y entonces no hubo alineamiento real del
Sector a las polticas nacionales presentadas en el PSD 2006-2010; as,
el Sector conoca globalmente las 5 polticas, pero no en qu consistan. .
Por esta razn es que, a nuestro entender, ser a partir de situaciones

concretas (problemas) de salud que podremos visibilizar mejor las debi-
lidades del sistema antiguo y orientar las intervenciones en el marco de
la salud familiar comunitaria e intercultural. Se debe avanzar en la mayor
socializacin de la promocin y la prevencin en salud, paralelamente al
fortalecimiento de la red de salud.
Otro aspecto que resulta primordial remarcar es que el nuevo modelo in-
dudablemente plantea la necesidad de adoptar a la promocin de la salud
como su estrategia principal; lo que no significa descuidar las intervencio-
nes concretas en cuanto a fortalecimiento de las labores asistenciales en
su capacidad resolutiva. Ya que a pesar de encontrarnos en un periodo de
implementacin del nuevo modelo; el proceso salud-enfermedad es con-
tinuo y requiere de respuestas inmediatas a problemas concretos de la
poblacin.
17
Plan Sectorial de Desarrollo Hacia la salud universal 2010-2020
4. OBJETIVOS
4.1. Objetivo General
Coadyuvar a la disminucin de las tasas de morbi-morta-

lidad por cncer de cuello uterino y cncer de mama en
Bolivia.
4.1. Objetivos Especficos
Incrementar las coberturas de mujeres que se sometan

a las pruebas de tamizaje para la deteccin precoz de
lesiones preneoplsicas de cuello uterino.
Establecer las coberturas de mujeres que se sometan a

las pruebas de tamizaje para la deteccin precoz de le-
siones en estadio inicial de cncer de mama.
Ofrecer una alternativa de tamizaje, mediante la aplica-

cin de las inspeccin visual con cido actico para las
lesiones preneoplsicas de cuello uterino.
25
Optimizar la toma de decisiones orientando hacia el diag-
nstico precoz, el tratamiento oportuno y el seguimiento

adecuado de las pacientes con lesiones intraepiteliales
cervicales y las lesiones iniciales de mama.
Ayudar a garantizar a la mujer una atencin de calidad

con respeto a su intimidad y dignidad, con enfoque inter-
cultural.
5. MBITO
Esta Gua constituye parte de la Norma Nacional para la Deteccin y Con-

trol del Cncer de Cuello Uterino y del Plan Nacional de Prevencin, Con-
trol y Seguimiento de Cncer de mama y deben ser aplicadas en todo el
Sistema nico de Salud. Los responsables departamentales de Salud Se-
xual y Reproductiva (y/o los Responsables de Enfermedades No Transmi-
sibles) son los encargados de verificar la implementacin del documento
en su mbito de competencia departamental.
6. TAMIZAJE
Imagen de minero usando una criba
Reconocer alguna caracterstica de inters en un conjunto en el que se

presentan muchas otras caractersticas es lo que en espaol denomina-
mos cribado, tamizado o escrutinio; de hecho, el trmino criba (del latn,
cribrum) hace referencia a una lmina agujereada y fija en un arco de ma-
dera, donde se pueden seleccionar los objetos que pueden pasar a travs
de dichos agujeros, como la usada por los mineros en la bsqueda de oro
26 en los ros. El trmino anglosajn para describir lo anterior es screening.
La Organizacin Mundial de la Salud ha definido tamizaje como: el uso

de una prueba sencilla en una poblacin saludable, para identificar a aque-
llos individuos que tienen alguna patologa, pero que todava no presentan
sntomas.18
La Prueba Tamiz ideal es una prueba altamente sensible, altamente es-

pecfica, adems de un procedimiento eficaz, rpido, barato, capaz de ser
aplicado en masa y con poco equipo. Lamentablemente buena parte de
las veces estas caractersticas solamente son tericas ya que encontrar
que se cumplan todas esas condiciones en una sola prueba resulta muy
complejo.
Como conclusin en esta parte podemos sealar que las pruebas de tami-
zaje: No diagnostican; ms bien seleccionan a las mujeres que requie-
ren otra valoracin adicional en el caso del cncer de cuello uterino
por ejemplo la colposcopia y eventualmente biopsia y en el cncer de
mama la puncin aspiracin con aguja fina por ejemplo .
18
World Health Organization.Screening and Early Detection of Cancer.Disponible en:
http://www.who.int/cancer /detection/en. Acceso: 18 de mayo de 2013
GENERALIDADES
7. BASES BIOLGCAS
Aunque la tcnica de la prueba de inspeccin visual con cido actico es
relativamente sencilla y puede ser realizada tanto por el mdico general
como por personal de salud capacitado requiere de conocimientos bsicos
que sustenten la posterior interpretacin de los resultados.
Cuanto ms slido sean esos conocimientos, mayor calidad se obtendr

al momento de evaluar las diferentes lesiones y su significado, refiriendo
las pacientes que requieran evaluacin especializada y manteniendo en el
grupo de tamizaje usual a las restantes.
7.1. Resumen de Anatoma del cuello uterino19
El tracto genital inferior femenino est formado por el cuello uterino, la vagi-
na y la vulva. El cuello uterino es la porcin inferior del tero, delimitado por
arriba por el istmo y protruye en la vagina. Es de forma cilndrica o cnica,
mide de 3 a 4 cm de largo y 2.5 cm a 3.5 cm de dimetro. Las dimensiones
y la forma del cuello uterino varan segn la edad, el nmero de partos y el
momento del ciclo hormonal de la mujer.
Se divide en la porcin vaginal o exocrvix y el canal o endocrvix. El con- 27

ducto (canal) endocervical, que atraviesa el endocrvix, conecta la cavidad
uterina con la vagina y se extiende a travs de los orificios interno al ex-

terno. El exocrvix presenta dos labios (anterior y el posterior) delimitados
por el orificio cervical externo. Es la parte ms visible en la exploracin con
espculo. La parte superior de la cavidad vaginal que rodea la porcin va-
ginal se denomina fondo de saco vaginal.
El cuello de las mujeres que han tenido hijos es voluminoso, y el orificio

externo se presenta como una ancha hendidura transversal. El orificio cer-
vical externo de las nulparas presenta el aspecto de una pequea abertura
circular (agujero de alfiler). La inervacin del cuello uterino procede del
plexo hipogstrico. El endocrvix tiene terminaciones nerviosas sensitivas
extendidas, que son escasas en el exocrvix. En consecuencia, la mayora
de las mujeres tolera bien procedimientos como la biopsia o la crioterapia
sin anestesia local.
Como en el endocrvix tambin abundan las fibras simpticas y parasimp-

ticas, la manipulacin del endocrvix puede estimular estas terminaciones
nerviosas y, a veces, producir en la paciente una reaccin vasovagal
19
Laterjet Ruiz Liard. Anatoma Humana. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana;
1983.
FIGURA N 1
ANATOMA GENERAL DEL CUELLO UTERINO
7.2. Histologa
7.2.1. Exocervix epitelio escamoso
28 El cuello uterino tiene dos porciones bien delimitadas: la que protruye den-
tro de la vagina: el exocrvix, y el canal endocervical. El exocrvix est
tapizado por un epitelio escamoso no queratinizado similar al epitelio vagi-
nal. Este epitelio se divide en cuatro estratos:
El estrato basal o estrato germinal, constituido por una sola hilera

de clulas basales que presentan ncleos alargados que se dis-

ponen en forma perpendicular a la membrana basal.
El estrato espinoso profundo (clulas parabasales), constituyen

las dos hileras superiores y son clulas con mayor cantidad de
citoplasma y ms grandes que las basales formado por varias hi-
leras de clulas redondas o ligeramente polidricas, con ncleos
redondos u ovalados ms o menos voluminosos.
El estrato espinoso superficial (estrato medio), formado por

clulas que estn madurando, se caracteriza por el aumento del
tamao del citoplasma. Los ncleos son redondos con cromatina
finamente granular. El estrato superficial: es el compartimento
ms diferenciado del epitelio. Las clulas son chatas, presentan
abundante citoplasma y un ncleo picntico caracterstico. La fun-
cin de estas clulas es de proteccin. Su descamacin se debe
a la escasez de desmosomas.
FIGURA N 2
CORTE HISTOLGICO A MEDIANO AUMENTO DE
MUCOSA EXOCERVICAL
7.2.2. Endocrvix- epitelio cilndrico
El canal endocervical o endocrvix est formado por una hilera de clu-

las cilndricas mucparas que revisten la superficie y las estructuras glan-
dulares. Estas estructuras glandulares son invaginaciones tortuosas del
epitelio superficial, no son glndulas verdaderas.
29
Las clulas del epitelio cilndrico secretan moco que permite lubricar el cue-

llo y la vagina. En su lmite superior se fusiona con el epitelio endometrial
en el cuerpo del tero y en su lmite inferior se fusiona con el epitelio esca-
moso en la unin
escamoso cilndrica. El epitelio cilndrico no produce glucogno y no cam-

bia de color tras aplicacin de Lugol, o retiene una leve capa de la solucin
yodoyodurada.
FIGURA N 3
CORTE HISTOLGICO DE EPITELIO CILNDRICO
7.2.3. Unin escamocilndrica o escamocolumnar (UEC)
Como se acaba de sealar el cuello uterino tiene la particularidad histol-

gica (sumamente importante para comprender los estadios inciales de las
lesiones) que comparte dos tipos de epitelio: el epitelio escamoso polies-
tratificado no queratinizado del exocrvix (que continua hacia la vagina) y
el epitelio cilndrico mucparo del endocrvix (que continua con el istmo y
cuerpo uterino). El punto
donde los dos tipos de epitelio se encuentran se denomina: Unin escamo-

columnar o escamocilndrica (UEC).
FIGURA N 4 20
DIBUJO Y CORTE HISTOLGICO DE LA UNIN
ESCAMOS-COLUMNAR
30
La ubicacin de la UEC, con relacin al orificio cervical externo, vara segn

la edad, el momento del ciclo hormonal, los traumatismos del parto y algu-
nas condiciones fisiolgicas como el embarazo.
En el momento del nacimiento, el punto de unin entre el epitelio escamo-

so y el cilndrico se encuentra en el orificio cervical externo y se denomina
unin escamocolumnar original (primitiva o primaria).
El desarrollo del cuello uterino (Figura N 5) durante la infancia y la puber-

tad produce su alargamiento con la consiguiente salida del epitelio mucpa-
ro que forma un ectropin fisiolgico. ste presenta su mximo desarrollo
durante la menarca y los primeros aos de la vida reproductiva. Posterior-
mente este epitelio mucparo es reemplazado por un epitelio escamoso de
tipo metaplsico.
20
Modificado de Cartier 1977
La unin entre este nuevo epitelio escamoso y el epitelio cilndrico vuelve a

encontrarse en el orificio cervical externo y se llama ahora unin escamo-
columnar fisiolgica o funcional (nueva o secundaria).
FIGURA N 521
PRESENTACIN ESQUEMTICA DE LA UNIN
ESCAMO-COLUMNAR EN DIFERENTES EDADES
31
FIGURA N 6
CORTE HISTOLGICO Y VISTA FRONTAL DEL

CUELLO UTERINO
21
De Palo. Colposcopia y patologa del tracto genital inferior. 1996
7.2.4. Zona de transformacin
La zona comprendida entre la unin escamocilindrica original y la funcio-

nal (nueva) se denomina zona de transformacin (ZT),corresponde a la
regin del crvix donde el epitelio cilndrico ha sido reemplazado o est
reemplazndose con el epitelio escamoso metaplsico
A simple vista, se puede identificar el borde interno de la zona de transfor-

macin siguiendo la unin escamocilndrica, y su borde externo visualizan-
do los quistes de Naboth (si hay) o los orificios glandurales (generalmente
visibles con amplificacin). En las mujeres premenopusicas, la zona de
transformacin est plenamente ubicada en el ectocrvix. Despus de la
menopausia, y con la edad, el cuello uterino se reduce de tamao, con-
forme descienden los niveles de estrgeno. En consecuencia, la zona de
transformacin puede desplazarse, primero parcialmente y luego plena-
mente, en el conducto endocervical. En general, todas las neoplasias cer-
vicales se inician en esta zona (ZT)
FIGURA N 7
ZONA DE TRANSFORMACIN A
32
FIGURA N8
ZONA DE TRANSFORMACIN B
FIGURA N9
ZONA DE TRANSFORMACIN C 33
7.2.5. Metaplasia escamosa
La metaplasia escamosa se inicia en las regiones expuestas del epitelio

cilndrico por la aparicin de pequeas clulas redondas subcilndricas, lla-
madas clulas de reserva. A medida que las clulas de reserva proliferan
y se diferencian, se va formando un epitelio delgado, multicelular, no es-
tratificado y llamado epitelio escamoso inmaduro. Las clulas del epitelio

metaplsico escamoso inmaduro no producen glucgeno.
Pueden surgir a la vez varios grupos aislados de metaplasia escamosa

inmadura. El epitelio metaplsico inmaduro neoformado puede evolucionar
de dos modos. En la gran mayora de las mujeres, se convierte en epi-
telio cilndrico metaplsico maduro, bien estratificado, rico en glucgeno,
similar para todos los efectos prcticos, al epitelio escamoso presente en
el exocrvix. En el epitelio escamoso metaplsico maduro pueden verse
unos folculos, los llamados quistes de Naboth. Los quistes de Naboth se
forman por retencin de moco, como resultado de la oclusin de una cripta
endocervical por el epitelio escamoso metaplsico que se superpone. En
una minora de las mujeres, la metaplasia escamosa inmadura puede evo-
lucionar hacia el desarrollo de un epitelio displsico (epitelio anormal que
presenta cambios celulares precancerosos), debido a una infeccin con
algunos tipos de papilomavirus humanos (VPH).
FIGURA N 10
FASES DE LAS METAPLASIA ESCAMOSA
34
FIGURA N11
ESQUEMA DE LA EVOLUCIN DEL PROCESO
METAPLSICO
35

8. MARCO CONCEPTUAL
8.1. Historia Natural de la Infeccin por VPH y su Relacin
con el Cncer de Cuello Uterino
La asociacin entre VPH y cncer de crvix ha sido extensamente estu-

diada desde los inicios de la dcada de los 90. Todas las revisiones aca-
dmicas han concluido de forma consistente que la evidencia acumulada
cumple con la mayora (si no todos) de los criterios establecidos para con-
siderar la asociacin como causal.22
Por lo tanto, dada toda la evidencia virolgica, clnica, epidemiolgica y

molecular acumulada existe un consenso multidisciplinario de la comu-
nidad cientfica que considera la infeccin por ciertos tipos oncognicos
de VPH como la causa etiolgica necesaria del cncer de cuello uteri-
22
Lorincz A, Reind R, Jenson B, et al: HPV infection of the cervix: Relative risk associations of
15 common anogenital types. ObstetGynecol 79:328, 1992
no.23 Adems de haberse establecido su relacin con otras cinco locali-

zaciones de cncer (vulva, vaginal, ano, pene y orofaringe)24
Hasta el momento se han identificado alrededor de 120 subtipos del VPH

secuenciados, al menos 40 subtipos del virus tienen como blanco la mu-
cosa genital, de ellos, al menos 15 son clasificados como oncognicos,
mundialmente, los tipos 16 y 18 juntos son responsables de cerca del 75%
de los casos de cncer cervical. Los tipos de VPH de bajo riesgo causan
verrugas genitales y lesiones benignas. Aproximadamente el 90% de las
verrugas genitales son causadas por los VPH 6 y 11 252627
El momento de mayor probabilidad de infeccin por VPH es inmediatamen-

te despus del inicio de las relaciones sexuales (la prevalencia de infeccin
es mxima en mujeres menores de 25 aos.)28Pero pueden adquirirse in-
fecciones por VPH durante toda la vida sexual activa de una persona (hasta
un 80% de mujeres adquirirn una infeccin de VPH durante su vida) 29.
El Virus del Papiloma Humano para fines clnicos lo dividimos en VPH de

bajo y alto riesgo oncognico de acuerdo al siguiente cuadro:
CUADRO N 3
Tipos de VPH segn Riesgo Oncognico30
36 Bajo riesgo oncognico 6, 11,40, 42, 43, 44,
(VPH-BR) 54, 61, 70, 72,81

Alto riesgo oncognico 16,18,31,33, 35,39,4551,
(VPH-AR) 52,56,58,59,68,73,82
23
Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med
1997;102(5A):3-8
24
Global Burden Human Papillomavirus and Related DiseasesVaccine. 2012 Nov 20;30Sup-
pl 5:F12-3.
25
Muoz N et al. N Engl J Med 2003; 348: 1827;
26
Bosch FX et al. J Nat Cancer InstMonograph2003; 31: 313;
27
Baseman JG etal.JClin Virol2005; 32: S1624.
28
Burchell AN et al. Vaccine24S3 2006; 5261;
29
Brown DR, et al. J Infect Dis2005; 191:182192;
30
Modificado deMunoz N, Bosch FX, de Sanjose S., et al. Against which human papillomavi-
rus types shall we vaccinate and screen? Theinternationalperspective. International Journal
of Cancer 2004; 111:278285
Es importante sealar que la mayora de las infecciones por VPH son

asintomticas y son resueltas por el sistema inmunolgico, sin requerir
tratamiento alguno en el curso de algunos meses.Sin embargo, cuando
la infeccin, permanece por dos aos (PERSISTENCIA) puede causar al-
teraciones en las clulas, aumentando el riesgo de la mujer de presentar
lesiones precancerosas.
Otra evidencia a considerar es que la mayora de las lesiones de bajo gra-

do (NIC I) son transitorias (80-90% se resuelven espontneamente), o al
menos, no evolucionan hacia formas ms graves. Pero, las NIC de alto
grado (NIC II-III), presentan una probabilidad (30%) de evolucionar hacia
un cncer invasor. Parece que transcurren entre 10 y 20 aos antes que las
lesiones cervicales precursoras progresen hacia un cncer invasor.
El problema radica que en la prctica clnica no sabemos si estamos frente

a una lesin en su primer o ltimo da; por lo cual no debemos olvidar
que la historia natural de la enfermedad es un marco referencial pero, que
como todo proceso biolgico suele ser multifactorial y dinmico en el cual
los denominados factores de riesgo pueden modificar los tiempos seala-
dos.
CUADRO N 4
37
Cofactores en la infeccin por VPH
De Adquisicin:

Conducta sexual de riesgo: Edad 1er coito. Promiscuidad.
No preservativo.
Varones de riesgo elevado: Promiscuos. No circuncidados.
Falta de higiene.
De Progresin / Regresin:
Virales: Genotipos y variantes. Integracin. Carga viral.
Genticos: Respuesta inmunitaria. Susceptibilidad gentica.
Medioambientales: Edad. Tabaco. Anticonceptivos orales.
Paridad.
Inmunosupresin y VIH. Otras ITS: Chlamydia, Herpes.
De Invasin: Factores angiognicos
FIGURA N 12
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN PORVPH31
8.2. Epidemiologa de las lesiones precursoras
La lesin intraepitelial de alto grado (LIE-AG) alcanza su mxima incidencia

38 en la tercera y cuarta dcada de la vida (tasa ms elevada de displasia al-
rededor de los 35 aos), siendo rara su aparicin despus de los 50 aos,
mientras que el carcinoma invasor tiene una incidencia mxima en la cuarta
y quinta dcada. Entre los 20 y 29 aos se reporta una incidencia de 5.5%
y 2.6% en mujeres entre los 50 y 59 aos. 32
El riesgo es ms alto en mujeres con mltiples compaeros sexuales (ma-

yor probabilidad de exposicin al VPH), aquellos cuyos compaeros son
promiscuos y las que tuvieron su primer coito a edad temprana (riesgo
doble s el inicio fue entre los 14 o 15 aos en comparacin con las que
tuvieron su primera relacin sexual a los veinte aos o ms). Por lo cual
se considera a la adolescente como mujer de riesgo (para la infeccin por
VPH) debido a que en el crvix se est produciendo fenmenos de repa-
racin (metaplasia) y el potencial de interaccin entre el carcingeno y el
cuello uterino se incrementa.3334
31
Modificado de: LA INFECCIN POR PAPILOMAVIRUS Separata del Consenso de la Socie-
dad Espaola de Ginecologa y Obstetricia.2002
32
Ochoa T y col. Morfometra de la neoplasia intraepitelial cervical. Segundo congreso virtu-
al hispanoamericano de anatoma patolgica. 2003.
33
Correnti M, Uribe C, et al : Deteccin de virus papiloma humano mediante biologa mole-
cular y su asociacin con neoplasia cervical uterina. Rev. Venez. Oncol;9(2):76-83,1996
34
Van Wyngaardeen W, Duncan J, : Rationale for stopping cervical screning in women over
8.3. Cofactores 353637
Del conjunto de riesgos resultantes de estos co-factores probablemente

depende el riesgo global de persistencia, requisito necesario en la carcino-
gnesis cervical, y por lo tanto del riesgo real para que una mujer infectada
desarrolle lesiones intraepitelianes neoplsicas y eventualmente cncer.3839
CUADRO N 5
COFACTORES
DE CONDUCTA Y
VIRALES GENTICOS
MEDIOAMBIENTALES
Tipo Viral Marcadores de sus- Inicio de relaciones sexuales
Carga Viral por ceptibilidad gentica antes de los 16 aos
unidad celular Factores que regu- Mltiples parejas sexuales
Variantes filoge- lan respuesta in- Nmero de parejas sexuales
nticas munitaria celular y trabajadoras sexuales
Integracin con el humoral (HLA y p53 Uso prolongado de AOC
ADN celular por ejemplo.) Multiparidad
Cervicitis recurrente (por C.
trachomatis y HSV2)
Status hormonal
Inmunosupresin (VIH+)
Tabaquismo 39
Antecedentes de condiloma-
tosis genital

Antecedente de neoplasias
de vagina o vulva
No realizacin de Tamizaje
Estado socioeconmico bajo
50. Br Med. 306:967, 1993

35
Bosh FX, Castellsagu X, Muoz, et al.Male sexual behavior and human papillomavirus
ADN: key risk factors for cervical cancer in Spain J Natl Cancer Inst. 1996; 88(15):1060-7
36
Hording U, Daugaard S, Junge J. et al. Human papillomavirus infection in women infected
with the humanimnunodeficiency virus. Int J GynecolPathol 1996;15:230-4
37
Modificado de: Diagnostic approaches to human papillomavirus-associated disease. D.A.
Payne, P.F. Rockley, S.K. Tyring University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas, USA.
Current Opinion in Dermatology, 1993; 277-284
38
CastelleagueX,Bosch FX, Muoz N. Environmental co factors in HPV carcinogenesis. Virus
Research
2002;39:191-9.
39
Moreno V, Bosch FX,MuozN,Meijer CJ et al. Internacional Agency for Research on Can-
cer. Multicentric Cervical Cancer Study Group.Role of parity and human papillomavirus in
cervical cancer.Lancet 2002;359:1093-101
8.4. Neoplasias cervicales
Como se seal anteriormente, para que se presente un cncer invasor del

crvix generalmente precede un largo perodo de enfermedad preinvasora,
que se caracteriza microscpicamente (Figura N 5) por una serie de le-
siones precursoras de bajo grado a alto grado, antes de evolucionar hacia
un carcinoma invasor.
Desde la infeccin inicial durante las primeras relaciones sexuales deben

producirse una serie de interacciones entre factores dependientes del
husped y del virus (VPH) para que se evidencien lesiones precursoras
(recuerde la Figura N 4). Tambin es adecuado reiterar que hasta el
90 % de las lesiones de bajo grado regresionan espontneamente y la
PERSISTENCIA de la infeccin viral es la causante de la evolucin hacia
lesiones de alto grado.
FIGURA N 13
EVOLUCIN DE LAS LESIONES PRECURSORAS
40
Se determina el grado de displasia segn la proporcin del espesor del

epitelio con clulas atpicas. As, en la displasia leve las clulas atpicas
se confinan en las capas epiteliales ms profundas (tercio inferior). Se ob-
servan figuras mitticas, pero no muchas. La displasia moderada se carac-
teriza por cambios celulares restringidos sobre todo a la mitad inferior o a
los dos tercios inferiores del epitelio con anomalas nucleares ms marca-
das que en la displasia leve. Tambin pueden observarse figuras mitticas
por toda la mitad inferior del epitelio. En la displasia severa vs. carcinoma
in situ, la diferenciacin y la estratificacin pueden faltar por completo, o

existir solo en el cuarto superficial del epitelio, con abundantes figuras mi-
tticas. Las anomalas nucleares aparecen en todo el espesor del epitelio.
Muchas figuras mitticas tienen formas anormales
8.5. Algunas lesiones benignas de cuello uterino (Figura N

14)
El ectropin se traduce por la presencia en el cuello uterino de una amplia

zona rojiza rodeando el orificio externo y una unin escamoso-cilndrica
lejos del orificio.
Los quistes de Nabothse presentan como nodularidades protuberantes,

de color blanco azulado o amarillo, con una pared lisa y frgil y vasos san-
guneos ramificados.
Los plipos cervicales se presentan bajo el aspecto de una masa lisa de

color rojo oscuro o blanco rosado que sobresale del conducto cervical por
el orificio externo.
Las cicatrices obsttricas hacen pensar en pequeas heridas en los la-

bios cervicales, con un orificio externo de forma irregular.
La leucoplasia cervical se traduce por la presencia de una lesin blanca 41

de superficie lisa, que no se puede retirar (antes de aplicar cido actico)
que es visible a simple vista y que se debe a la presencia de queratina.

Puede deberse a una irritacin crnica por cuerpos extraos, infeccin por
VPH o neoplasia escamosa.
Los condilomas o las verrugas genitales, corresponden a menudo a le-

siones exofticas mltiples que se observan el crvix, en la vagina, la vulva
e incluso en regin perianal. Pueden deberse a infeccin por algunos tipos
de VPH, entre ellos los tipos 6 y 11.
FIGURA N14
ALGUNAS LESIONES BENIGNAS Y CNCER
42
8.6. Cncer de cuello uterino
De manera general, en las fases ms tempranas de la invasin, el carci-

noma cervicouterino puede no causar sntomas ni manifestaciones clnicas
evidentes y, por consiguiente, se le conoce como carcinoma invasor pre-
clnico. Las mujeres con cncer invasor del cuello uterino, en un estado
moderadamente avanzado o avanzado, tienen como manifestacin inicial
alguno o varios de los siguientes sntomas: sangrados intermenstruales,
sangrados poscoitales, flujo seropurulento abundante, cistitis recurrente,
dolor de espalda y en la parte inferior del abdomen, edema de las extremi-
dades inferiores, obstruccin uretral y intestinal, cansancio debido a ane-
mia intensa y caquexia.
Es decir que, conforme avanza la invasin del estroma, la enfermedad se

vuelve clnicamente evidente y revela la presencia de varios tumores que
son visibles en el examen con espculo.
Mientras las lesiones tempranas pueden presentarse como una zona de

superficie rugosa, rojiza y granulosa que sangra al tacto, los cnceres ms
avanzados pueden a veces manifestarse por la presencia de una masa
proliferativa, protuberante, similar a un hongo o una coliflor, prdidas vagi-
nales malolientes y hemorragias como se seal.
Al proseguir la invasin, puede afectar la vagina, los parametrios, la pared

de la pelvis, la vejiga urinaria y el recto. La compresin de los urteres por
afeccin local avanzada provoca obstruccin ureteral, hidronefrosis, y, a la
larga, insuficiencia renal. Adems de la invasin local se produce metsta-
sis de los ganglios linfticos regionales La diseminacin de las metstasis
a distancia ocurre en una etapa tarda de la enfermedad. Tales metstasis
afectan generalmente a los ndulos paraarticos, los pulmones, el hgado
los huesos y otros rganos.
El sistema de clasificacin ms difundido para el carcinoma cervicouterino

es el elaborado por la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetri-
cia (FIGO) (Anexo ). Se trata bsicamente de un sistema de clasificacin
clnica basado en el tamao del tumor y la extensin del cncer en la pelvis.
El grado de crecimiento del cncer se evala tanto clnicamente como me-
diante diversos estudios para determinar el estadio de la enfermedad, del
I al IV. El estadio I representa un tumor limitado al cuello, mientras que el
estadio IV corresponde a la fase de crecimiento en el cual el cncer se ha
diseminado por metstasis en los rganos distantes. 43
9. TCNICA DE LA INSPECCIN VISUAL CON

CIDO ACTICO
9.1. Definicin
La inspeccin visual con cido actico consiste en examinar el cuello del

tero sin necesidad de aumento bajo una luz brillante un minuto despus
de la aplicacin de cido actico diluido al 3-5%. Al entrar en contacto con
el cido actico diluido, el tejido cervicouterino anmalo adquiere transito-
riamente un color blanquecino (acetoblanco), permitiendo evaluar de in-
mediato si el resultado es positivo (anormalidad) o negativo (normalidad).40
Entonces se trata de una prueba sencilla, segura y asequible. Los resulta-

dos estn disponibles de forma inmediata, permitiendo que el diagnstico
y/o el tratamiento se lleven a cabo en una visita nica, siempre que sea
posible.
40
Monitoreo de los programas nacionales para la prevencin y el control del cncer cervi-
couterino: control de calidad y garanta de calidad para programas basados en inspeccin
visual con cido actico (IVAA). OPS/OMS 2013 en http://www.who.int/reproductivehealth/
publications/cancers/9789241505260/es/index.html
Adems la pueden realizar tanto mdicos generales como otro personal de

salud no mdico, tras un perodo de capitacin muy corto. Por otra parte,
la infraestructura y los insumos requeridos son los mismos de cualquier
consulta de medicina general (excepto el acido actico). Todas estas ca-
ractersticas convierten a la IVAA en una opcin enormemente factible en
entornos con recursos limitados41
9.2. Evidencia cientfica
En 1982, Ottaviano y La Torre publicaron los resultados de un estudio que

abarc a 2.400 mujeres examinadas visualmente y por medio de colpos-
copia despus de la aplicacin de un lavado cervical con cido actico. Un
resultado clave fue que la inspeccin a simple vista (sin aumento) detect
una anormalidad en 98,4% de las 312 pacientes evaluadas por colposco-
pia y que haban presentado una zona de transicin anormal. Adems, la
inspeccin visual sin aumento con cido actico identific como normal a
98,9% de las 1.584 mujeres diagnosticadas con resultados normales por la
colposcopia. 42
A partir de entonces existe una serie de publicaciones sobre los beneficios

de la inspeccin visual con cido actico en diferentes poblaciones, pero
sobre todo en
44 entornos de escasos recursos en los cuales no se puede garantizar el ac-

ceso a laboratorios para la lectura de citologas y segundo de encontrarse
laboratorios no est certificada su calidad.
Una de las mayores revisiones se la puede encontrar en la publicacin de

la OPS/OMS: Inspeccin visual del cuello uterino con cido actico (IVAA):
resea crtica y artculos seleccionados, 2003.
Entre los estudios mencionados suman 27.987 mujeres sometidas a la ins-

peccin visual con cido actico por lo cual las conclusiones que resumi-
mos a continuacin constituyen evidencia cientfica, ms all de cualquier
especulacin.
41
Control integral del cncer cervicouterino: Gua de prcticas esenciales. Ginebra, Organ-
izacin Mundial de la Salud, 2006.
42
Cecchini S., Piazzesi G., Carli S.: Estimate of cervical cancer screening sensitivity in the
Florence District. GynecolOncol, 33:182- 184, 1989.
CUADRO N 6
RESUMEN DE RESULTADOS
Estudio umbral NIC III para el diagnstico final positivo
Sensibilidad % Especificidad %
Sankaranarayanan 90,2 92,2

R. (1996-97):
Cecchini S.: 87,5 82,3
Sankaranarayanan 95,8 67,9

R. (1995-97):
Megevand E.: 64,5 97,7
U. de Zimbabwe/JH- 65,5 88,7

PIEGO Fase I:
La tasa de positividad para la citologa convencional vari entre 1,0% y

15,2% entre los ocho estudios, con un promedio ponderado de 11,1%. La
tasa de positividad de la IVAA fue con un promedio ponderado de un 18,2%. 45
Las conclusiones ms significativas de los estudios mencionados se pue-

den resumir de la siguiente manera:
La sensibilidad de la IVAA es equivalente a la de la citologa para

detectar LIE de grado alto o cnceres invasores del cuello uterino.
La especificidad baja de la IVAA se debe a la prevalencia alta sub-

yacente de las ITS.
La IVAA est al alcance fcilmente, es sostenible y si va acompa-

ada de tratamiento, podra reducir la carga de morbilidad.
An donde los servicios de citologa estn bien establecidos, la

IVAA quiz sea eficaz en funcin de los costos.
La IVAA es un procedimiento no invasor que se aplica fcilmente

y da resultados inmediatos, lo que permite dar una solucin rpida
a las mujeres.
Tomando como base los estudios sealados existen otros ms recientes que
han logrado estandarizar la metodologa y obtener resultados satisfactorios,
como los descritos por Denny y colaboradores el ao 2002, que seala la
pertinencia de la IVAA para su implementacin en establecimientos de la red
primaria de atencin. Tambin se puede mencionar a Gaffikin y colaborado-

res en ao 2003 que concluye en la importancia de este mtodo de tamizaje
en escenarios dbiles en cuanto a disponibilidad de laboratorios.
Recientemente (2011) se ha publicado un meta-anlisis de 26 estudios que

muestra un 80% de sensibilidad y un 92% de especificidad para la inspec-
cin visual con cido actico con 10% de valor predictivo positivo, como
conclusin se menciona que dicha prueba es una alternativa, de bajo costo,
sencilla siendo una alternativa eficiente a la tradicional prueba citolgica en
los lugares de recursos limitados.43
A modo de referencia sealamos la siguiente comparacin (Cuadro n 7)

con fines ilustrativos simplemente de los dos mtodos de tamizaje referidas
en uno de los estudios clsicos.
En ese contexto de investigacin, la IVAA ha demostrado ser por lo menos

tan exacta como la prueba de tamizaje ms aceptada actualmente, la cito-
loga convencional.
Debido a estos y otros estudios es que instituciones de profesionales como

la Sociedad Americana de Obstetricia y Ginecologa de Estados Unidos, la
Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia y otras de carcter
regional han recomendado el uso de la inspeccin visual con cido actico
46 en lugares donde el acceso es limitado a los establecimientos de salud.
CUADRO N 7
CARACTERSTICAS DE LA IVAA VS. CITOLOGA EN
CONTEXTO DE LA APS44
VALOR VALOR
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
PRUEBA PREDICTIVO PREDICTIVO
% %
POSITIVO NEGATIVO
IVAA 77 64 19 96
(n: 2130) (70-82) (62-66)
Papanico- 44 91 33 94
laou (35-51)
(n:2092)
IC: 95%
En nuestro medio existe una vasta experiencia en la aplicacin de la ins-

peccin visual con cido actico como prueba simultnea a la citologa
43
Sauvaget et alAccuracy of visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening.
Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113(1):14-24.
44
University of Zimbabwe/JHPIEGO.Cervical Cancer Project.1999
convencional en el Hospital de la Mujer de la ciudad de La Paz, en el cual

de rutina (independientemente del motivo de consulta) las usuarias que
acuden a consultorio externo se realiza IVAA, los casos positivos de ma-
nera inmediata son referidos al consultorio de patologa cervical para su
evaluacin.
Esta prctica ha encontrado gran aceptacin entre los profesionales de

ese Hospital de referencia Nacional, debido al importante nmero de ca-
sos que siendo detectados como IVAA (+), las lesiones fueron confirmadas
mediante biopsia dirigida a pesar del resultado negativo en su citologa
convencional.
A partir de esta experiencia y por tratarse de un centro Hospitalario de for-

macin de especialistas, la prueba sealada se ha difundido en varios otros
establecimientos tanto de II como de III nivel de atencin, siendo hoy en da
una de los principales motivos de referencia a la Consulta de Colposcopia y
PTGI del mencionado Hospital.
9.3. Principio fisiopatolgico
Se considera que el cido actico entre 3- 5% causa coagulacin o preci-

pitacin reversible de las protenas celulares, edema del tejido epitelial, en
particular del epitelio cilndrico y de cualquier zona del epitelio escamoso,
deshidratacin de las clulas y ayuda a despejar el moco en el crvix. El 47
epitelio escamoso normal es rosado y el epitelio cilndrico es rojo, debido a
la reflexin de la luz del estroma subyacente muy vascularizado.

Si el epitelio contiene muchas protenas celulares, el cido actico
coagula estas protenas que puedan opacar el color del estroma. Esta
reaccin acetoblanca produce un efecto perceptible que contrasta con el
color rosado del epitelio escamoso normal circundante, un efecto que co-
mnmente se distingue a simple vista.
El efecto del cido actico depende de la cantidad de protenas celula-

res presentes en el epitelio, las zonas en las cuales se observa actividad
nuclear intensa y un contenido en ADN elevado muestran cambios ms
intensos de COLORACIN BLANCO.
Las lesiones intraepiteliales (LIE-B y LIE-A) y los cnceres invasores ex-

perimentan una coagulacin mxima debido a su mayor contenido de pro-
tenas nucleares e impiden el paso de la luz a travs del epitelio. Como
resultado, el patrn vascular subepitelial queda oculto y el epitelio toma un
color blanco denso (grueso y opaco, con bordes bien delimitados)
La apariencia acetoblanca tambin podra observarse en otras patologas

en las cuales hay ms protenas nucleares, por ejemplo, en la metaplasia
escamosa inmadura, en el epitelio que est en regeneracin y cicatrizacin
(asociado con inflamacin), la leucoplasia (hiperqueratosis) y el condiloma
(menos blanco, ms delgado, a menudo translcido y con una distri-

bucin difusa, sin bordes bien definidos).
9.4. Competencias requeridas para practicar la prueba
Los conocimientos adecuados de la anatoma, fisiologa y patologa del

crvix son esenciales para el desempeo satisfactorio de la inspeccin vi-
sual. El conocimiento de las caractersticas clnicas relacionadas con las
condiciones benignas, la inflamacin, las lesiones precancerosas y el car-
cinoma cervicouterino invasor son tambin esenciales.
Las imgenes de los atlas, los libros de texto, las cartillas de entrenamien-
to y los medios informticos disponibles constituyen recursos didcticos
importantes pero no sustituyen la prctica y entrenamiento directo con pa-
ciente, bajo la supervisin de personal especializado.
9.5. Instrumental y material:
Una mesa de exploracin ginecolgica.

Una fuente de iluminacin potente (preferentemente lmparas
cuello de ganso).
Un espculo bivalvo estril .(de Grave o de Collin)
Un par de guantes;
48 Hisopos con puntas de algodn de distinto tamao gasa;
Torundas de algodn
Pinzas aro.
Pocillo con solucin salina o estril.
Pocillo con solucin de cido actico al 5% recin preparada o
vinagre (comprobar la concentracin).
Un balde o un recipiente de plstico con una solucin de cloro al

0.5% para descontaminar los instrumentos y los guantes.
Un balde de plstico dotado de una bolsa de plstico para des-
echar las torundas y otro material desechable.
Parte del material para realizacin de IVAA

Lo importante referente al material necesario para la

realizacin de la IVAA es que no se necesita (excepto el cido
actico) ningn otro material o insumo que no exista en un
consultorio en el cual se toma muestras citolgicas.
9.6. Preparacin de la usuaria para el examen:
Suele exigirse como requisito a la realizacin de la toma de muestra para

el Pap: la ausencia del perodo menstrual, el no uso de medicacin vaginal
tres das antes, y el no haber mantenido relaciones sexuales el da anterior.
Sin embargo, en nuestro medio en el cual resulta ya un logro que la mujer

acceda a la consulta para realizarse la prueba citolgica (y/o la IVAA), so-
lamente la ausencia del perodo menstrual deber ser el requisito exigido e
incluso durante los primeros das del mismo en los cuales la hemorragia es
ms intensa de todas maneras lo responsable es examinar a la paciente y
observar si las condiciones permitan una toma de muestra o la realizacin
de la prueba de manera adecuada.
9.7. Pasos previos
Revise la Historia Clnica de la paciente. 49

Identifique los factores de riesgo para lesiones precursoras.
Explique a la paciente el procedimiento a realizar y obtenga su

consentimiento informado.
Indique a la usuaria vaciar la vejiga y cambiarse para el examen
(quitndose la ropa interior).
Ayude a la paciente a acomodarse en la mesa ginecolgica, cu-
brindola adecuadamente y respetando su pudor.
Asegrese de contar con los insumos necesarios.
Lvese las manos minuciosamente
Realice palpacin abdominal.
Colquese los guantes
Recuerde que durante el examen propiamente dicho debe ir

explicando a la mujer cada paso, como la palpacin de las
glndulas accesorias (Bartholin- Skene), de la uretra, colocacin
del espculo, aplicacin del acido actico, etc., para conseguir
su colaboracin y disminuir la ansiedad natural. Todas las
maniobras en general durante un examen ginecolgico deben
ser gentiles y cuidadosas. En general la posicin y el examen
ginecolgico resultan incmodos pero NO TIENE POR QU
SER DOLOROSO.
PASO PROCEDER OBSERVACIONES

PASO 1 Inspeccione los Observe la presencia de secreciones vaginales.
genitales externos Busque signos de excoriaciones, edemas, heridas o ulce-
y reas contiguas raciones, as que la presencia de vesculas, granos o ve-
rrugas. Debe tambin buscar en la rea inguinal/femoral
cualquier signo de hinchazn.
PASO 2 ntroduzca
I
sua- Separe los labios menores con los dedos de la mano
vemente el esp- menos hbil y con la otra mano sosteniendo el especulo
culo Abriendo las dirigindolo hacia el introito para introducirlo suavemente.
valvas antes de Si necesita lubricacin utilice agua estril (o hervida fra
entrar en contacto o tibia).
con el cuello.
En determinadas circunstancias cuando el crvix pre-
senta cervicitis crnica o en casos de tumores cervicales
importantes el trauma que provoca el rozamiento de las
valvas del especulo puede causar hemorragia que poste-
riormente dificulta precisar su origen.
PASO 3 Visualice clara y A veces se presenta alguna dificultad para observar el
complemente el cuello completamente, sobre todo por posiciones poste-
cuello uterino para riores o anteriores extremas, o por su tamao.
proceder a fijar las
hojas del espcu- En esos casos con suavidad y ayudado con una torunda
lo. de algodn empjelo hasta mejorar la visibilidad.
De la misma manera, si las paredes
vaginales redundan y dificultan la visin se puede utilizar

los mismos insumos para empujarlas.
Algunos especialistas recomiendan usar el extremo de un
50 preservativo cortado y colocarlo previamente en las val-
vas del especulo para que de esta manera al introducir
y abrirlo (el preservativo) logre mantener las paredes
vaginales retradas.
PASO 4 Mueva la lmpa- Tanto la correcta colocacin del especulo, como la fija-
ra de manera tal cin de sus hojas y la adecuada iluminacin son pasos
de conseguir una sumamente importantes para la correcta realizacin de la
adecuada ilumi- prueba.

nacin del cuello
uterino.
PASO 5 Observe las ca- Deben buscarse el ectropin, los plipos cervicales, los
ractersticas ge- quistes de Naboth, las cicatrices obsttricas en los labios
nerales del cuello cervicales, signos de leucoplasia, condilomas y cervicitis.
uterino.
Tras la menopausia, el crvix tiene un aspecto plido y
frgil debido al estrechamiento y la atrofia del epitelio es-
camoso.
Evalu las caractersticas de las secreciones en trminos
de calidad, color, olor y consistencia. La visualizacin de
una secrecin transparente, mucinosa, de aspecto hila-
choso, a partir del orificio externo indica el perodo de
ovulacin.
Durante la menstruacin, es preferible volver a examinar
a la paciente en una semana.
Observe con cuidado la presencia de alguna tumoracin.
Use torundas de algodn (mejor si estn humedecidos
con agua estril o solucin salina) para limpiar cualquier
secrecin, hgalo con delicadeza, sin traumatizar el crvix
(sin raspar).
En la candidiasis la secrecin es blanco-grumosa, par-

ticularmente adherente, y si no se retira correctamente,
puede confundirse con una lesin acetoblanca y llevar a
un resultado falso-positivo.
Si se va a realizar la toma del Papanicolaou, este es el
momento adecuado.
PASO 6 Identifique el ori- Aplicar la torunda empapada con cido actico por un mi-
ficio cervical, la nuto, retirar y observar cuidadosamente la aparicin de
unin escamo-co- lesiones acetoblancas.
lumnar y la zona
de transforma- El epitelio cilndrico se presenta rojizo, el epitelio escamo-
cin. Aplique un so rosado, y la zona de transformacin cuyo lmite supe-
hisopo empapado rior se constituye por la unin escamoso-cilndrica. Debe
con el cido ac- recordarse que las neoplasias cervicales se desarrollan
tico diluido a toda en la zona de transformacin ms cercana de la unin
superficie del cue- escamocolumnar
llo uterino.
Observe si el cuello sangra fcilmente, e identifique la
presencia de placas blanquecinas.
Puede volver a empapar el cuello nuevamente si la pre-
sencia de lesiones no es muy claro, recordando el tiempo
necesario para que pueda hacer efecto el cido actico.
Recuerde evaluar:
La intensidad del color blanco de la lesin acetoblanca: si

se trata de un blanco brillante, turbio, plido o mate.
Los bordes y lmites de la lesin blanca: se trata de bordes

delineados y netos o de bordes difusos y poco distintos,-
51
son bordes sobreelevados o planos,son bordes regulares
o irregulares

Si las lesiones son uniformemente blancas, o si la intensi-
dad del color varia dentro de la lesin, o si existen zonas
de erosin dentro de la lesin;
Localizacin de la lesin: se sita dentro, cerca o lejos de

la zona de transformacin Est contigua a la unin es-
camocolumnarPenetra en el conducto cervical Ocupa la
totalidad de la zona de transformacin o solo parte de ella
Afecta todo el crvix (generalmente signo de un cncer
invasor preclnico temprano)
El tamao (alcance y dimensin) y nmero de lesiones.

Se debe observar con cuidado la rapidez con la
cual aparece y desaparece una determinada le-
sin acetoblanca.
PASO 7 Proceda a retirar el
cido actico que
suele acumularse
en la vagina con
torundas secas
PASO 8 Retire con suavi- Una vez retirado el especulo colquelo en solucin de clo-
dad el espculo. ro al 0.5% para descontaminar.
PASO 9 Realice tacto vagi- Es importante evaluar las caractersticas del tero y los
nal (rectal si consi- anexos, la presencia de tumoraciones, los parametrios, la
dera necesario) presencia de una gestacin, etc.
PASO 10 Coloque los guan- Si se realiz tacto rectal deseche los mismos en recipiente
tes en solucin de especfico para desechos de material biolgico.
hipoclorito de so-
dio al 0.5% por 10
minutos.
PASO 11 Ayude a la usuaria Recuerde desechar todo el material utilizado como hiso-
a levantarse e inv- pos, gasas, etc.
tela a cambiarse.
PASO 12 Lvese las manos
con agua y jabn
Si realiza de manera sistemtica los doce pasos con

cada paciente evitar obviar alguno de ellos.
9.8. La inspeccin visual con cido actico paso a paso
9.9. Finalizacin de la consulta
Una vez finalizada la prueba quedan dos tareas importantes:
52 I. Registro de los hallazgos en la hoja de atencin o en su caso en

la Hoja de Referencia. (Ver Anexo 2)
II. Explicar a la paciente en trminos sencillos con claridad y evitan-
do utilizar terminologa mdica :
El resultado de la prueba (Seguir el Flujograma del Anexo N 4)
Las opciones de tratamiento (si corresponde)
La necesidad de referirla a otro Servicio (si corresponde)

La fecha para retornar a sus controles (por escrito)
Pregntele si tiene alguna duda
La comunicacin debe ser equilibrada en cuanto a su contenido, no se

debe afirmar un diagnstico sobre el cual solo se tiene una sospecha (por
ejemplo el observar una lesin acetoblanca no es sinnimo de cncer);
por otro lado cuando existe la necesidad de otros estudios (colposcopia)
uno debe ser lo suficientemente persuasivo para que la usuaria comprenda
la importancia de esa otra valoracin. Tampoco se puede subvalorar los
hallazgos y definitivamente cuando los resultados no estn claros lo ade-
cuado es volver a valorar a la paciente o referirla a un establecimiento de
mayor complejidad.
9.10. Interpretacin de los hallazgos 45
45
Manual prctico para la deteccin visual de las NIC cervicales. IARC. En www //screening.
iarc.fr
La prueba de inspeccin visual con cido actico debe ser clasificada en

tres categoras:46
FIGURA N 15
CATEGORAS IVAA
CLASIFICACIN IMAGEN HALLAZGOS
PRUEBA (+) PO- Epitelio acetoblanco (de
SITIVA color blanco opaco, mate
o blanco ostra) o placas
blancas elevadas y grue-
sas, bien definidas, den-
sas contiguas con la unin
escamo-columnar.
PRUEBA (-) NE- La ausencia de lesiones

GATIVA acetoblancas en el cuello.
Epitelio uniforme, rosado,

liso, ausencia de lesiones
acetoblancas. Puede ob-
servarse: plipo cervical, 53
ectropin, cervicitis o quis-
tes de Naboth.

Lesiones acetoblancas(-
no intensas) de contornos
mal definidos, irregulares,
sueltas, alejadas de la ZT.
SOSPECHA DE Lesin ulcerosa, con as-

CNCER pecto de coliflor, fcilmen-
te sangrante y proliferativa.
Puede existir deformacin
de la anatoma del cuello
uterino. Puede haber pre-
sencia de tejido necrtico
46
Curso de prevencin secundaria en cncer de cuello uterino basado en IVAA y criotera-
pia. Escuela Latinoamericana de Cncer de Crvix. IARC-INEN. Lima Per. 2010
FIGURA N 16
Interpretacin de la localizacin y
apariencia de las lesiones:
IVAA (+)
9.11. Tiempo de aparicin de las lesiones
Resulta importante mantener la visin adecuada del cuello uterino con la

mayor concentracin posible ya que para una evaluacin diagnstica exac-
ta, se debe tratar de precisar el tiempo de aparicin (y desaparicin) de las
lesiones y epitelios.
54
Las reas acetoblancas que aparecen rpidamente poco intensas y luego
de unos minutos se tornan menos claras, en general corresponden a lesio-
nes no significativas (por ejemplo ectropin). Por el contrario, las lesiones
que aparecen posterior al minuto de aplicacin del cido actico y mantie-
nen su intensidad usualmente pueden representar lesiones sospechosas,
las cuales requieren estudio colposcpico.

FIGURA N 17
LESIONES ACETOBLANCAS SIN IMPORTANCIA
IVAA (-)
55
9.12. Preparacin de la solucin de cido actico al 5%
En nuestro pas el cido actico est contemplada como sustancia contro-

lada bajo los trminos de la ley N 1008, por lo cual su compra, traslado y
almacenamiento debe realizarse en coordinacin con los responsables de
Salud Sexual y Reproductiva de los SEDES para evitar malos entendidos.
Se puede recurrir tambin al vinagre blanco de mesa, comprobando la con-

centracin de cido actico que generalmente llega al 5% o al 20%.
Si se requiere diluir una solucin de mayor concentracin a la necesaria

(5%) siga los siguientes ejemplos:
Solucin de cido actico al 20%:
FIGURA N 18
PREPARACIN DE CIDO ACTICO
Solucin de cido actico glacial (99.8%)
56
FIGURA N 19
PREPARACIN DE CIDO ACTICO
En ambos casos es recomendable utilizar agua destilada. Es importante

trabajar con la concentracin adecuada de cido actico, una concentra- 57
cin muy baja (menos de 3%) no conseguir el efecto deseado sobre el
epitelio y probablemente se reporte falsos negativos con el riesgo para la

paciente que eso conlleva; por otro lado no se debe olvidar que una con-
centracin mayor a la requerida puede causar quemaduras.
La mayora de las referencias bibliogrficas revisadas recomiendan des-

echar el cido actico preparado que no se utiliz durante el da; por lo cual
la cantidad necesaria deber estar en relacin con el nmero de pacientes
promedio que requieren la prueba.
Para facilitar la dotacin correcta de este insumo los Coordinadores de Red

conjuntamente con los responsables del Programa a nivel Departamental
deben realizar las gestiones necesarias para su adquisicin.
9.13. Descontaminacin de insumos e instrumental
Despus de cada consulta:
- Sumergir los guantes, los espculos y cualquier otro instrumental

utilizado en solucin de hipoclorito de sodio al 0.5% durante 10
minutos.
- Lavar prolijamente los mismos con agua y jabn (utilizando guan-

tes gruesos de lavado).
- Desinfeccin de alto nivel (DAN) o esterilizacin.
Preparacin de solucin de cloro al 0.5%
Se puede preparar la solucin de cloro al 0.5% a partir de productos en pol-

vo o de soluciones concentradas, en todos los casos es importante verificar
la concentracin del producto con el que se va a trabajar.
A continuacin mencionamos dos mtodos de clculo a partir de otras tan-

tas opciones, considerando que por precio y disponibilidad la segunda op-
cin es la de mayor factibilidad.
Polvo concentrado:
Gramos/litro =
Por ejemplo para preparar una solucin diluida de cloro al 0.5% a partir de
polvo blanqueador al 40%:
Gramos/litro = = 12.5 g/L
A un litro de agua destilada agregue 12.5 gramos del polvo concentrado.

58
Solucin de lavandina 8%:
Partes de agua = -1=16-1= 15

Agregue 1 parte de lavandina a 15 partes de agua para conseguir solucin

de cloro al 0.5%.
Solucin de lavandina 5%:
Partes de agua = -1=10-1= 9
Agregue 1 parte de lavandina a 9 partes de agua para conseguir solucin

de cloro al 0.5%.
FIGURA N 20
PREPARACION DE SOLUCIN DE CLORO
10. PRUEBA CITOLGICA (Papanicolaou) 59

10.1. Definicin

La prueba de Papanicolaou (prueba citolgica o simplemente Pap) es un
examen citolgico cuyo objeto es detectar clulas del cuello uterino anor-
males. El procedimiento consiste en efectuar un raspado de las clulas del
cuello del tero y fijarlas en un portaobjetos de vidrio. Luego, los portaob-
jetos se envan a un laboratorio de citologa donde son evaluados por un
citlogo.
10.2. Antecedentes
Los pases cuyos sistemas de salud estn desarrollados han logrado la

reduccin del 75% de las muertes en un periodo de 30 aos, utilizando la
prueba citolgica como mtodo de tamizaje, como en los Estados Unidos.
, incluso pases como Cuba o Chile consiguieron disminuir la incidencia y
la mortalidad del cncer de cuello uterino.
Sin embargo, los resultados poco satisfactorios de varios pases en desa-

rrollo utilizando a esta prueba como el principal instrumento de tamizaje,
ha llevado a varios grupos de expertos a tratar de encontrar otras razones
diferentes a las bajas coberturas. Es as que, actualmente se reconoce que
la prueba citolgica requiere de una red de infraestructura, equipamiento
y personal que participe en todo el proceso desde la toma de la muestra
hasta la entrega de los resultados con un control de calidad permanente

que mantenga los estndares requeridos para la prueba.
10.3. Toma de muestra
Para disminuir los errores en la toma se han probado diferentes instrumen-

tos de recoleccin de la muestra; la esptula de punta extendida parece
ser mejor para la recoleccin de clulas endocervicales, que la esptula de
Ayre que se usa tradicionalmente; lo anterior se evidencia en una revisin
Cochrane que incluy ocho ensayos, donde se encontr que la esptula
de punta extendida es dos veces ms eficaz en la recoleccin de muestra
endocervical, que la esptula de Ayre (OR 2,25 IC95% 2,06-2,44).
El uso de una esptula con citocepillo mejora el ndice de toma de mues-

tras adecuadas y es tres veces ms efectivo que la esptula sola para
recolectar clulas endocervicales (OR 3,33 IC95% 3,05 - 3,63). Por tanto,
la combinacin ms eficaz parece ser el uso de citocepillo con esptula de
punta extendida.
10.4. Proceso paso a paso
60 Los pasos previos son los mismos a la realizacin de la Inspeccin Visual

con cido Actico adems que pueden ser considerados pasos previos a
cualquier examen ginecolgico de rutina. Durante el cual se debe conse-
guir la colaboracin de la paciente, disminuyendo la ansiedad que provoca
este tipo de examen en particular estableciendo desde el principio un trato
amable y clido, explicando los pasos a seguir y realizando las maniobras
con delicadeza.
10.4.1. Pasos previos
Revise la Historia Clnica de la paciente.

Identifique los factores de riesgo para lesiones precursoras.
Explique a la paciente el procedimiento a realizar y obtenga su consenti-
miento informado.
Indique a la usuaria vaciar la vejiga y cambiarse para el examen (quitn-
dose la ropa interior).
Ayude a la paciente a acomodarse en la mesa ginecolgica, cubrindola
adecuadamente y respetando su pudor.
asegrese de contar con los insumos necesarios (preparar todo el ma-
terial).
identifique la lmina (placa) con el nombre de la paciente, la fecha, el
cdigo del seguro y la historia clnica (vuelva a preguntar el nombre
de la paciente para evitar errores)
Realice palpacin abdominal.
Lvese las manos minuciosamente
Colquese los guantes
Figura 21
MATERIALES REQUERIDOS PARA LA TOMA DE
MUESTRA DE PAP.
La toma de la muestra paso a paso47 61

Inspeccione los geni- Observe la presencia de secre-
tales externos y reas ciones vaginales.
contiguas Busque signos de excoriacio-
PASO 1 (seleccione el tamao del nes, edemas, heridas o ulcera-
espculo de acuerdo a lo ciones, as que la presencia de
observado) vesculas, granos o verrugas.
Debe tambin buscar en la rea
inguinal/femoral cualquier signo
de hinchazn.
47
Salas I, Prado R, Muoz R: Manual de procedimientos del laboratorio de citologa. OPS/
OMS. 2002

Introduzca suave- Separe los labios menores con los
mente el espculo dedos de la mano menos hbil y
PASO 2 Abriendo las val- con la otra mano sosteniendo el
vas antes de entrar espculo dirigindolo hacia el in-
en contacto con el troito para introducirlo suavemente.
cuello. Si necesita lubricacin utilice agua
estril (o hervida fra o tibia). En ge-
En determinadas cir- neral la mujer en edad frtil NO
cunstancias cuando NECESITA NINGUNA LUBRICA-
el crvix presenta CIN EN EL ESPCULO CUAN-
cervicitis crnica o DO SE SELECCIONA EL TAMA-
en casos de tumo- O CORRECTO DEL MISMO Y
res cervicales im- SE INTRODUCE EN LA DIREC-
portantes el trauma CIN ANATMICA.
que provoca el roza-
miento de las valvas
del especulo puede
causar hemorragia
que posteriormente
dificulta precisar su
origen.
62 PASO 3 Visualice clara y A veces se presenta alguna dificul-

complemente el tad para observar el cuello comple-
cuello uterino para tamente, sobre todo por posiciones
proceder a fijar las posteriores o anteriores extremas,
hojas del espculo. o por su tamao.
En esos casos con suavidad y ayu-

dado con una torunda de algodn
empjelo hasta mejorar la visibilidad.
De la misma manera, si las paredes

vaginales redundan y dificultan la
visin se puede utilizar los mismos
insumos para empujarlas.
Algunos especialistas recomiendan

usar el extremo de un preservativo
cortado y colocarlo previamente en
las valvas del especulo para que de
esta manera al introducir y abrirlo
(el preservativo) logre mantener
las paredes vaginales retradas.
Tambin se puede recurrir a la ayu-

da de bajalenguas que colocados
lateralmente desplazan las paredes
vaginales redundantes.
PASO 4 Mueva la lmpara Tanto la correcta colocacin del es-

de manera tal de pculo, como la fijacin de sus ho-
conseguir una ade- jas y la adecuada iluminacin son
cuada iluminacin pasos sumamente importantes para
del cuello uterino. la correcta realizacin de la prueba.
PASO 5 Observe las carac- Deben buscarse el ectropin, los
tersticas generales plipos cervicales, los quistes de
del cuello uterino. Naboth, las cicatrices obsttricas
en los labios cervicales, signos de
Evalu las caracte- leucoplasia, condilomas y cervicitis.
rsticas de las secre-
ciones en trminos Tras la menopausia, el crvix tiene
de calidad, color, olor un aspecto plido y frgil debido al
y consistencia. La estrechamiento y la atrofia del epi-
visualizacin de una telio escamoso.
secrecin transpa-
rente, mucinosa, de
aspecto hilachoso,
a partir del orificio
externo indica el pe-
rodo de ovulacin.
En la candidiasis la
secrecin es blan-
co-grumosa, particu- 63
larmente adherente.

Recuerde que lo
que EL OBJETIVO
DE LA TOMA DE
MUESTRA ES RE-
COLECTAR CLU-
LAS DE LA ZONA
DE TRANSFORMA-
CIN -UNIN ES-
CAMO-COLUMNAR
Observe con cuida-

do la presencia de
alguna tumoracin.
PASO 6 Identifique el ori- El epitelio cilndrico se presenta ro-
ficio cervical, la jizo, el epitelio escamoso rosado,
unin escamo-co- y la zona de transformacin cuyo
lumnar y la zona lmite superior se constituye por la
de transformacin. unin escamoso-cilndrica. Debe
recordarse que las neoplasias cer-
vicales se desarrollan en la zona de
transformacin ms cercana de la
unin escamocolumnar.
Seleccione el ins- El instrumento para tomar la mues-

PASO 7 trumento para la tra debe ser seleccionado de
toma de muestra acuerdo con la UBICACIN DE
LA UNIN ESCAMO COLUMNAR
(UEC) QUE EST EN RELACIN
CON LA EDAD, PARIDAD Y VA
DEL PARTO:
MULTPARAS
Esptula de Ayre
MUJERES POST MENOPASICA
64 NULPARAS
MULTIPARAS VA CESREA
MUJERES POST RADIOTERAPIA
Esptula de Ayre, ms cepillo.
De igual manera se puede recurrir
a un extremo u otro de la esptula

de Ayre en dependencia de la loca-
lizacin de la UECEl extremo pun-
tiagudo de la esptula puede inser-
tarse en el OCE de cuellos uterinos
nulparos (UEC endocervical)
El extremo redondo de la esp-

tula insertarse en el OCE ms
amplio del cuello uterino de la
mujer multpara. (UEC exocer-
vical)
Existen varios estudios que sea-

lan mejores resultados cuando se
utiliza ambos instrumentos: esp-
tula de Ayre ms cepillo endocer-
vical. Ambos son cubiertos por el
Seguro Pblico.
PASO 8 Recoleccin de Cuando use la esptula de Ayre:

la muestra
Apoye el extremo ms en punta de la
esptula a travs del OCE, mantenien-
do una presin adecuada.
Rote una vez 360
Cuando use el cepillo:
Introduzca el mismo parcialmente a

travs del OCE.
Rote 90
65

NO USE CEPILLO DURANTE EL
EMBARAZO
PASO 9 Extensin de Use una sola lmina (ya rotulada con el

la muestra nombre, fecha de nacimiento y fecha de la
toma de la muestra).
66 Con la esptula: extienda con un solo

movimiento uniforme la muestra sobre la
placa.
Con el cepillo: Gire alrededor de su eje

mientras va extendiendo sobre la placa.
Esta secuencia debe ser PRACTICADA

PARA NO DEMORAR DEMASIADO.
PASO 10 Fije la Cuando la distancia es mayor no se consi-
muestra gue que el alcohol pueda fijar las clulas.
con alcohol Mientras que si la distancia es muy corta
(Spray) se puede dispersar las clulas e incluso
se pueden salir expulsadas de la lmina.
PASO 11 Secado de la Coloque la lmina en un lugar previamen-

lmina te seleccionado que sea seguro para que
no se pierda o caiga. Puede dejar ah to-
das las muestras del da, mientras termina
la consulta durante ese tiempo la lmina
secar totalmente.
PASO 12 Retire el esp- Retire con delicadeza el espculo, des-
culo ajustando previamente el tornillo lateral lo
cual permite que las hojas se cierren (Si
retiramos con las hojas abiertas se puede
lesionar la uretra).
Recuerde desechar todo el material utili-

zado como esptula, torundas, etc., cui-
dando las medidas de bioseguridad.
PASO 13 Ayude a la Mientras la paciente se cambia LVESE
usuaria a LAS MANOS CON AGUA Y JABN.
levantarse
e invtela a
cambiarse.
Verifique los Verifique los datos de la paciente y de la
datos Infor- placa, termine de llenar los formularios
PASO 14 macin de la para el envi. 67
paciente

10.5. Finalizacin de la consulta
Cuando la paciente ya se encuentra nuevamente cambiada, sentada frente

a nosotros debemos cuidar los aspectos finales de la prueba, aspectos su-
mamente importantes que le otorgan calidad a nuestras actividades y como
tal deben ser asumidas:
Explique nuevamente la utilidad de la prueba para disminuir la

ansiedad sobre los resultados, aclare cualquier duda respecto al
procedimiento y/o la atencin en general.
Informe el tiempo que demoran los resultados (por escrito y con

FECHA), trate de ser lo ms exacto posible. Si demoran un mes
seale ese tiempo. No trate de disminuir tericamente el tiempo
ya que eso causar la prdida de confianza de la poblacin (el
mejorar el tiempo de entrega corresponde a gestionar en otras
instancias).
Verifique nuevamente el llenado de todos los formularios respecti-

vos.
10.6. Entrega de resultados
La citacin para la entrega del resultado debe ser muy precisa de manera
que la mujer acuda (superando la ansiedad que causa este examen) y pue-
da obtener el resultado. Explique el resultado, utilizando trminos sencillos,
entendibles. En caso de resultar la prueba negativa se debe indicar espec-
ficamente por escrito la fecha de la prxima consulta en concordancia con
las Normas Nacionales (Ver Anexo N 4).
Cuando el resultado es positivo se debe comunicar la necesidad de referirla

a otro establecimiento que realiza las pruebas requeridas para confirmar la
sospecha diagnstica as como las posibilidades teraputicas.
NO SE OLVIDE QUE LA PRUEBA CITOLGICA

(PAPANICOLAOU) NO DIAGNSTICA, ES UNA TCNICA
DE TAMIZAJE PARA SELECCIONAR LAS MUJERES QUE
REQUIEREN OTROS ESTUDIOS.
Esto ltimo no significa que frente a una prueba no informemos a la pacien-

te sobre la necesidad de acudir a una consulta especializada, en un tiempo
no mayor a 15 das. Es importante que tengamos la informacin adecuada
sobre los establecimientos que realizan colposcopa, los das y horarios de
atencin. No se debe referir a la paciente solamente con datos parciales
68 o muy generales. Se
debe entregar el resultado de la prueba motivo de la referencia (o una co-

pia) para que no demore el estudio colposcpico.
Finalmente, en esta parte es importante que el personal de salud se en-

cuentre familiarizado con la nomenclatura utilizada en los reportes. La
mayora de los laboratorios (debieran ser todos segn la Norma Nacio-
nal) utilizan para el reporte de los resultados el Sistema de Bethesda 2001
(Anexo 13), que incluye cambios importantes en la terminologa usada para
divulgar el resultado de la citologa. Tal informacin incluye la calidad de la
muestra, clasificacin general del resultado, e interpretacin y resultado.48
11. TIPIFICACIN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HU-

MANO (VPH)
Existen dos eventos que han modificado el enfoque para el control del
cncer de cuello uterino a nivel global: uno es la implementacin de la va-
cuna contra el VPH y el otro es la posibilidad de determinar el subtipo del
virus. El segundo permite decidir entre la simple observacin del caso o la
48
Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, OConnor D, Prey M, et al. The 2001 Bethes-
da System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-9.
necesidad de una intervencin ms agresiva en dependencia precisamente

del bajo o alto riesgo oncognico del virus detectado.
En Bolivia ambas posibilidades se encuentran en los, primeros pasos de

implementacin (fases piloto) pero consideramos importante que el perso-
nal de salud deba estar familiarizado con estos temas porque probable-
mente en el futuro correspondan a polticas pblicas universales.
11.1. Tcnicas
Las pruebas para la deteccin del VPH analizan la presencia de secuencias

de ADN viral y se basan en la especificidad complementaria entre las bases
nitrogenadas de los cidos nucleicos. Una secuencia de ADN solamente
hbrida de modo muy especfico con otros ADNs o ARNs complementarios.
El modo de deteccin de los hbridos, la composicin de las sondas de
ADN y la existencia o no de amplificacin marcan las diferencias entre las
diferentes tcnicas.49
a. Reaccin en cadena de polimerasa (PCR): La reaccin en ca-

dena de polimerasa es un mtodo de amplificacin molecular que
permite identificar muy pequeas cantidades del ADN objetivo en
la muestra analizada. Tiene una elevada sensibilidad y es capaz
de detectar hasta un mnimo de 10 copias de ADN viral entre 1
milln de clulas. 69
b. Captura de hbridos: Es una tcnica de amplificacin de la se-

al, que da buenos resultados. La actual captura de hbridos de
segunda generacin Hybrid Capture II (HC2). Tiene una ade-
cuada relacin entre sensibilidad y especificidad si se establecen
lmites de seal lumnica adecuados (1 pg de ADN; equivalentes a
100.000 copias del genoma viral).
11.2. Disponibilidad comercial
En la actualidad, las pruebas de VPH que han sido aprobadas para uso
rutinario dentro de las actividades de deteccin temprana, son la tcnica
de Captura de Hbridos II, que cuenta con la aprobacin de la FDA y las
pruebas AMPLICOR y COBAS 4800 con reciente aprobacin de la FDA.
11.3. Comparacin del anlisis del ADN de VPH con la prueba

citolgica
En una revisin de 15 series, publicadas entre los aos 2.000 a 2.006, que
han estudiado la citologa y la determinacin de ADN de VPH-AR para la
49
Alba Menndez A. Tcnicas de deteccin de VPH. Nuevas tecnologas. XVI Re-
unin de la AEPCC Alicante.Libro de ponencias 2004:63-6
identificacin de NIC ii o lesiones mayores, se evidencia que la sensibilidad

de la citologa es substancialmente menor que la del test de VPH. En el
conjunto de las 15 series, la sensibilidad de la citologa fue del 61,3%
y la del VPH 91,1%, la especificidad de la citologa fue de 93,5% (lmites:
77,8-99,5) y la del VPH fue algo menor, 89,3% (lmites: 81,8- 96,5%).
Es interesante resear que con el empleo conjunto de ambas tcnicas todos

los trabajos muestran una mejora en la sensibilidad del cribado (media:
95,7%, lmites 76,3-100,0%). Asimismo el Valor Predictivo Negativo de
las dos tcnicas es en conjunto del 100% sin apenas dispersin entre los
estudios (lmites: 99,3-100,0%), sugiriendo que el intervalo entre cribados
puede ser alargado con seguridad si a la citologa se aade el test de VPH50.
11.4. Indicaciones del anlisis del ADN de VPH51
La deteccin de ADN de HPV-AR se considera que puede ser til en las

siguientes aplicaciones clnicas:
Mujeres con citologa ASC-US para identificar las que precisan

estudio colposcpico
Mujeres posmenopusicas con citologa LIE BG
Seguimiento de pacientes con diagnstico de LIE BG selecciona-
das despus de colposcopia (confirmado por biopsia)
70 Control de curacin despus del tratamiento.
Como test de cribado primario, junto con la citologa o nico, em-
pleando en este caso la citologa como test de seleccin.
11.5. Las pruebas ADN-VPH como parte de una estrategia integral

Es importante considerar que la implementacin de las pruebas ADN-VPH,

como pruebas alternas a la citologa convencional dentro de las presta-
ciones del seguro (SUMI o SUS), debe realizarse en el contexto de un
programa organizado de tamizaje, que cuente con un adecuado sistema de
vigilancia que permita el seguimiento a indicadores de cobertura, acceso
al diagnstico, incidencia, acceso al tratamiento, y a la mortalidad por esta
enfermedad. De igual modo, es necesario definir estrategias de clasifica-
cin del riesgo para cncer de cuello uterino, que aseguren la adecuada
remisin de mujeres positivas a los servicios de diagnstico y tratamiento y
fortalecer los algoritmos para el manejo de las pacientes.
50
Wrigth TC Jr, Schiffman M, Solomon D, Cox T, Garcia F, Goldie S, Hatch K, Soller KL, Roach
N, Runowicz C, Saslow D. Interim Guidance for the Use of Human Papillomavirus DNA Testing
as an Adjunct to Cervical Cytology for Screening. ObstetGynecol 2004;103:304-9.
51
Puig-Tintore Luis. XVIII Congreso de la Asociacin espaola de patologa cervical y col-
poscopia-Utilizacin del test de HPV en cribado primario del cncer de cuello uterino. Gra-
nada 2006.
11.6. Experiencia en Bolivia
Desde hace algunos aos en nuestro pas se han desarrollado experien-

cias pilotos referente a tipificacin de VPH, primero con el objetivo de iden-
tificar los subtipos frente a algunos comentarios sobre la utilidad o no de
las vacunas. Lamentablemente no se han publicado esos resultados por
lo cual debemos remontarnos al estudio del Prof. Ros Dalens que seala
que los grupos ms comunes de VPH son el 16,18,31 y 45 referido en la
publicacin de Bosch X; Manos M; J NatlCancerInst87; 1995.
Actualmente se desarrolla dos experiencias (conocidas por comunicacin

personal) una en el Instituto Oncolgico del Oriente y otra mediante el Ins-
tituto Nacional de laboratorios en Salud, esperamos que ambas se publi-
quen.
En el estudio realizado por INLASA52 durante los meses de Noviembre

2012 a Abril del 2013, se reportan los siguientes datos preliminares de pre-
valencia, este ensayo se realiz en la ciudad de La Paz por el laboratorio
de Patologa y el laboratorio de Inmunologa, el 12.95% de mujeres entre
30 a 49 aos de edad tenan prueba de VPH positivas (13% promedio
mundial y 16% en Latinoamrica), todas asintomticas que asistan solo
para tamizaje, (30% de las pacientes que se tomaron muestra en rea rural
remota). Adems se hizo la identificacin simultnea de genotipificacin de
16 y 18, teniendo en los casos VPH positivos el 22.81% de casos positivos 71
para VPH 16 y el 1.75% para el VPH 18. De la

poblacin total tamizada el tipo VPH 16 se encontr en un 2,95% (mundial
3.2%) y para el 18 era del 0,22%. (Comunicacin personal Dr. M. Soria).
Este estudio ve la prevalencia del la infeccin persistente, no identifica

otros tipos aparte del 16 y 18, no es aplicable a una toma de decisiones
sobre la vacuna, es otro tipo de poblacin la que debe ser estudiada para
la vigilancia de la vacuna.
Las futuras direcciones parala deteccin del cncercervical puedenincor-

porar el uso de muestras auto-tomadas, las pruebas del VPH por s, y / o la
determinacin de p16 por inmunohistoqumica en biopsias.
12. CNCER DE MAMA
Los fundamentos del tamizaje del cncer de mama son similares para otras
localizaciones de cncer y en general para las enfermedades no trasmi-
sibles; es decir se debe fortalecer las tareas de promocin y prevencin,
utilizando mensajes claros, cortos y basados en evidencia, evaluando per-
manentemente el impacto de las mismas.
52
Comunicacin personal del Dr. Milton Soria(INLASA) Jefe de Laboratorio de Patologa
12.1. Poblacin Objetivo53
La poblacin objetivo son las mujeres a partir de los 18 aos, esto debido
a que se debe iniciar las intervenciones de promocin y prevencin ms el
autoexamen mamario en toda mujer en edad frtil. No podemos reducir las
acciones al acceso o no de los exmenes imagenolgicos.
Por esa razn y para fines prcticos la poblacin objetivo la dividiremos en

cuatro grupos, reconociendo que los lmites entre algunos no son precisos:
Cuadro N 8
Poblacin objetivo54
GRUPO ACCIONES PERIODICIDAD
Mujeres en edad frtil Informacin
Educacin
Consejera Individual
Consejera Colectiva
MENSUAL
Autoexamen mamario
72 Mujeres > 30 aos Examen clnico mamario ANUAL
Mujeres > 35 aos con Examen clnico mamario ANUAL
factores de riesgo + mamografa
Mujeres a partir de 40 Examen clnico mamario ANUAL
aos + mamografa
Mujeres en edad frtil
Las mujeres en edad frtil deben recibir material de orientacin, consejera

personalizada y grupal sobre los factores de riesgo y sobre el autoexamen
de mama, ah es donde comienza el tamizaje y no esperando cierta edad
para recin iniciar actividades de este tipo. Mientras ms precozmente se
consiga involucrar a la mujer en el cuidado de su salud mejores resultados
se conseguirn en el ciclo de la vida.
53
De acuerdo al US PreventiveServicesTaskForce la poblacin objetivo debe ser mu-
jeres entre 50 a 75 aos y la periodicidad de la mamografa debe ser bianual. Estos dos
parmetros parecen estar ms relacionados con la calidad del estudio y la cobertura logra-
da que con otras consideraciones. Por lo cual parece razonable que en Bolivia comencemos
con la las edades y periodicidad propuestas en el cuadro.
54
Norma tcnico oncolgica para la prevencin, deteccin y diagnstico temprano del
cncer de mama. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima Per 2008
Mujeres mayores de 30 aos
Se debe priorizar las labores de tamizaje en este grupo de mujeres para

que consulten al mdico y se pueden realizar Pap-IVAA + examen clnico
de mamas. De esta manera y con enfoque integral se lograr conseguir
coberturas significativas para modificar los indicadores tanto del cncer de
mama como del cncer de cuello uterino.
Mujeres con factores de riesgo mayores de 35 aos
Este grupo de mujeres debe ser identificadas idealmente durante la elabo-

racin de la carpeta familiar, de esta manera sern remitidas anualmente
al examen clnico de mamas ms la mamografa anual.
Mujeres a partir de 40 aos
Este es el grupo que segn las recomendaciones internacional deben so-

meterse al examen radiolgico peridico anualmente.
12.2. Intervenciones
a. Promocin, prevencin y consejera
Esta actividad es un proceso de comunicacin y educacin interpersonal, 73

desarrollado por el personal de salud utilizando los instrumentos tradicio-
nales (trpticos, folletos, boletines, afiches, cartillas, rotafolios, etc.), y apro-

vechando tambin los nuevos escenarios y estrategias como las ferias de
salud, la elaboracin de la carpeta familiar, el trabajo de los mdicos SAF-
CI, entre otras.
Se deber desarrollar estas actividades de manera organizada, con herra-

mientas adecuadas, mensajes claros y materiales de apoyo indispensa-
bles, adaptndolos a circunstancias y caractersticas personales. Adems,
la argumentacin es bsica en los medios escritos, pero la persuasin es
lo ms importante para la relacin interpersonal, donde el papel central lo
ocupa el tono y clima emocional.
Todas estas acciones deben comenzar tan pronto la mujer se acerque al

sistema de salud sea cual fuere la causa y tambin debe ser parte de las
estrategias durante la elaboracin de la carpeta familiar.
b. Tamizaje (Deteccin) y diagnstico
Esta actividad debe ser realizada en todos los establecimientos de salud,

y dirigida a:
Toda mujer mayor de 40 aos

Toda mujer menor de 40 con factores de riesgo
El proceso de deteccin deber ser activo (bsqueda) y no solo oportunista

(a la demanda) y se debe hacer a travs de tres fases: auto examen,
examen de mama realizado por un profesional y la mamografa, las que en
conjunto pueden reducir la frecuencia de estadios avanzados y la muerte
por este cncer.
c. Auto examen
Se deber ensear y recomendar la realizacin de este procedimiento a

toda mujer despus de la menarquia una vez al mes, luego de una semana
post menstruacin. En mujeres en edad frtil hacerlo 6 das despus de la
menstruacin y las post menopusicas se lo deben realizar un da fijo al
mes. Ser funcin del personal de salud ensear a las usuarias que acudan
a los establecimientos de salud, la tcnica correcta del auto examen de las
mamas, de igual modo la difusin de esta tcnica en todas sus actividades
(Anexo N 8).
d. Examen de mamas realizado por profesional
Con el consentimiento de las usuarias, deber ser realizado por el personal

mdico y otro personal de salud capacitado, cada ao a toda mujer que
acuda al establecimiento de salud. Este procedimiento es parte de la
atencin integral de la salud de la mujer, y como tal debe ser realizado en
74 todas las consultas clnicas.
Si se detectara alguna anormalidad luego del examen, la paciente deber

de ser referida al establecimiento inmediato superior para continuar con
una atencin mdica especializada y estudio diagnstico necesario.
e. Exmenes imagenolgicos
Mamografa. Siempre bilateral y a partir de los 40 aos
Ecografa mamaria: es un examen complementario. No reemplaza a la

mamografa, sin embargo podr ser realizada en mujeres menores de 35
aos por indicacin mdica.
f. Biopsias
La biopsia debe ser hecha siempre que est indicada, puesto que no
disemina la enfermedad. Este procedimiento se puede llevar a cabo
mediante:
Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF).

Biopsia en cilindro (CoreBiopsy) con aguja trucut.
Estereotaxia (BAF; aguja trucut, reseccin).
Mamotoma.
Biopsia abierta (por incisin y escisin).
g. Examen anatomopatolgico.
Comprende:
Material citolgico: Debe emplearse la coloracin H-E y graduarse de

acuerdo a la clasificacin de Bethesda 1996.
Material histolgico: El estudio histolgico debe hacerse por inclusin en

parafina. No se recomienda estudio por congelacin. Debe precisarse si
la lesin neoplsica maligna es IN SITU, INFILTRANTE o AMBAS. Si la
lesin es IN SITU, precisar grado y patrn. Indicar presencia de necrosis
y/o microcalcificaciones.
Si la lesin es INFILTRANTE, precisar si es Ductal, Lobulillar o ambas.

De ser posible tratar de clasificar los subtipos especficos vigentes, segn
OMS. Si corresponde, precisar grado de diferenciacin. En el material
quirrgico de las
lesiones no palpables de los tumores IN SITU y/o INFILTRANTE se

debe precisar el tamao tumoral y distancia a los mrgenes de seccin
topogrficos.
h. Lesiones mamarias no palpables

75
Se define como lesin mamaria no palpable u oculta, aquella lesin que
no es reconocida por medios clnicos, sino mediante procedimientos de

imagenologa mamaria, lo que equivale a decir diagnstico precoz que se
hace mayormente a travs de la mamografa, a veces con el aporte de
la ecografa y tambin con la ayuda que brinda la resonancia magntica
nuclear. Si la lesin mamaria detectada es posteriormente percibida por el
tacto ya no se la considera lesin no palpable.
La frecuencia vara desde 3 al 15 % segn los autores revisados.
Los siguientes procedimientos permiten el diagnstico de las lesiones no

palpables en las mamas:
Mamografa.
Ecografa.
Resonancia Magntica Nuclear.
Ductografia.
Scintimamografia.
El siguiente cuadro resume las categoras y las conductas a seguir en

los tumores de mama detectados por mamografa, establecidas por el
American College of Radiology (BIRADS= BreastImagingReporting and
Data System).
Cuadro N 9
Categoras y conductas a seguir en los tumores de-
tectados por mamografa
CATEGORIA INTERPRETACIN CONDUCTA
0 Requiere evaluacin Evaluacin adicional por
adicional. imgen o comparacin con
exmenes anteriores
1 Negativo Control anual
2 Hallazgo benigno Control anual
3 P r o b a b l e m e n t e Repetir examen en seis me-
benigno ses (en nuestro pas biopsia)
4 Sospechosa Biopsia
5 Altamente sugestiva de Biopsia
malignidad
6 Biopsia conocida, Tratamiento
malignidad
comprobada
12.3. Responsabilidades por nivel de complejidad

76
Para que exista impacto en cada uno de las acciones propuestas deben
establecrselas responsabilidades concretas por nivel de complejidad, re-
cordando que los buenos o malos resultados pertenecen a todo el sistema
de salud en su conjunto.
Cuadro N 10
Responsabilidades por nivel de complejidad
NIVEL DE
RESPONSABILIDAD
ATENCIN
Promocin, prevencin, consejera, autoexamen de
I mama, examen clnico de mamas. Identificacin de las
mujeres con riesgo elevado.
Todo lo anterior ms la indicacin e interpretacin de
II
exmenes complementarios (mamografa y ecografa)
Todo lo anterior ms la indicacin de Biopsias
III
(PAAF,PAG,BQ)
El presente documento es una Gua de Tamizaje por lo tanto no se tratar

aspectos relacionados con el diagnstico, estadiaje, tratamiento, seguimien-
to y rehabilitacin de los casos confirmados de cncer de mama. Estos
aspectos deben ser considerados en otro documento ya correspondiente a
las especialidades onco-ginecolgicas, oncologa clnica y quirrgica.
Sin embargo, solamente mencionaremos que el cncer de mama en

general posee una tasa de replicacin celular (tumoral) muy alta por lo
cual de la deteccin precoz y del inicio rpido del tratamiento adecuado
depende la sobrevida de la paciente.
12.4. Factores de Riesgo 5556
12.4.1. No modificables
Incidencia segn el sexo

Envejecimiento El riesgo de padecer cncer de seno aumenta al envejecer
Factores de riesgo genticos 5 al 10 por ciento de los casos de cncer
de seno son hereditarios (mutacin hereditaria en los genes BRCA1 y
BRCA2.)
Cambios en otros genes Otras mutaciones genticas.
Antecedentes familiares de cncer de mama Riesgo mayor entre las
mujeres cuyos familiares directos (consanguneos) tienen esta enfermedad.
Alrededor del 15 por ciento de las mujeres con cncer de seno tiene un
familiar con esta enfermedad.
Antecedentes personales de cncer de seno Riesgo de tres a cuatro
veces mayor de padecer un nuevo cncer en el otro seno o en otra parte
del mismo seno.
Origen tnico Algunos estudios sealan mayor riesgo para las mujeres de 77
origen anglosajn en comparacin con otros grupos (en Bolivia no se ha
determinado)

Tejido mamario denso Las mujeres con senos densos tienen un mayor
riesgo de cncer de mama que las mujeres con senos menos densos.
Perodos menstruales Menarca temprana (antes de los 12 aos) o
menopausia tarda (despus de los 55 aos) en ambos casos existi mayor
nmero de periodos menstruales.
Antecedente de radiacin al trax:Las mujeres que siendo nias o
jvenes recibieron radiacin en el rea del trax como tratamiento contra
otro tipo de cncer tienen un riesgo significativamente mayor de padecer
cncer de mama.
Exposicin a dietilestilbestrolDesde los aos 40 a los 60, a algunas
mujeres embarazadas se les administraba el medicamento dietilestilbestrol
(DES), estas mujeres tienen un riesgo ligeramente mayor de padecer
cncer de seno. En Bolivia no se ha documentado la exposicin a ese
frmaco.
55
http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeseno/guiadetallada/cancer-de-seno-
causas-factores-de-riesgo. Sociedad Americana del Cncer
56
Screening for Breast Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement. Ann InternMed 2009; 151(10):716-726.
12.4.2. Factores relacionados con el estilo de vida
Paridad: Las mujeres que no han tenido hijos o que tuvieron su primer hijo
despus de los 30 aos tienen un riesgo de cncer de seno ligeramente mayor.
Uso reciente de anticonceptivos orales Los estudios han reportado que las
mujeres que usan anticonceptivos orales tienen un riesgo ligeramente mayor.
Acetato de medroxiprogesterona de depsito (DMPA; Depo-Provera)

Aumento en el riesgo
Terapia hormonal despus de la menopausia
a. Terapia hormonal combinada Aumenta el riesgo de tener

cncer de seno. Adems, es posible que aumente las probabi-
lidades de morir de cncer de seno.
b. Terapia de estrgeno (ET) El uso de slo estrgeno despus

de la menopausia no parece aumentar el riesgo de cncer de
mama. De hecho, algunas investigaciones han sugerido que
las mujeres a quienes se les ha practicado una histerecto-
ma y toman estrgeno en realidad tienen un menor riesgo
de cncer de seno.
78
c. Lactancia: Reduce el riesgo de cncer de mama especial-
mente si se prolonga por 2 aos.
d. Alcohol asociado con un aumento en el riesgo de padecer

cncer de mama. El riesgo aumenta con la cantidad de alco-
hol consumido.
e. Sobrepeso u obesidad: El sobrepeso o la obesidad despus

de la menopausia aumentan el riesgo de este tipo de cncer.
f. Actividad fsica: La evidencia que indica que la actividad fsi-

ca en forma de ejercicio reduce el riesgo de cncer de mama
est aumentando
12.4.3. Factores con efectos inciertos, controversiales o no

comprobados
Alimentacin y consumo de vitaminas
Muchos estudios han analizado la relacin entre los alimentos que consu-
men una mujer y el riesgo de cncer de mama, pero hasta el momento los
resultados han sido conflictivos.
Desodorantes
No existe evidencia al respecto
Sostenes
No existe evidencia al respecto
Aborto provocado
No tienen un efecto general en el riesgo de cncer de seno.
Implantes de seno
Varios estudios han encontrado que los implantes de seno no aumentan el

riesgo de cncer, aunque los implantes de silicona pueden causar la forma-
cin de tejido cicatricial.
Qumicos en el ambiente
Actualmente ninguna investigacin muestra una clara asociacin entre el

riesgo de cncer de mama y la exposicin a algunas sustancias (usadas en
elementos de plstico, cosmticos, productos de cuidado personal, pestici-
das, etc.). Se necesitan ms estudios para definir mejor los posibles efec- 79
tos a la salud de stas y otras sustancias similares.

Humo del tabaco
Algunos estudios han reportado que el mayor riesgo se encuentra en cier-

tos grupos, como el de las mujeres quienes comenzaron a fumar a una
edad muy
temprana. De todas maneras, este posible vnculo con el cncer de mama

es una razn ms para evitar el humo de segunda mano.
Trabajo nocturno
ste es un hallazgo bastante reciente, y se estn realizando ms estudios

para analizar este asunto. Algunos investigadores creen que el efecto pue-
de deberse a cambios en los niveles de melatonina.
COMPONENTE GERENCIAL - ADMINISTRATIVO
13. Funciones de los niveles administrativos

Cuadro N 11
Funciones Administrativas
FUNCIONES NIVEL
Mximo responsable del manejo administrativo, tcni- Central MSD
co y normativo del Programa Nacional
en coordinacin con los SEDES, Municipios y las or-

ganizaciones de la sociedad civil que trabajan en este
tema.
Responsables de la implementacin y/o adaptacin Departamental
local de la presente Gua, teniendo en cuenta su SEDES
realidad socio-cultural y en estricta coordinacin con
los Servicios de Ginecologa, Unidades u Hospitales
Oncolgicos y centros acreditados para la deteccin,
diagnstico y tratamiento enfermedades neoplsicas.
Los Coordinadores de Red, las Direcciones Munici- Local
pales de Salud, las Gerencias regionales de los entes
gestores de la seguridad a corto plazo, los estable-
cimientos de salud de las organizaciones no guber-
namentales, de las iglesias, de las FFAA de la Poli-
ca y los establecimientos de salud privados: son las
responsables de implementar y brindar los servicios
80 de promocin de la salud, prevencin y deteccin del
cncer de cuello uterino y de mama, aplicando la pre-
sente Gua / administrativa, evaluando su calidad, as
como liderar las iniciativas locales y coordinar con los
proveedores de servicios de salud la atencin de las
necesidades de salud de la comunidad.
El personal asistencial de todos los establecimientos

de salud, de acuerdo a su perfil y competencia, es el
responsable de la ejecucin de las actividades con-
templadas en esta Gua.
13.1. Sistema de Referencia y Retorno:
El sistema de referencia y retorno de pacientes, constituye una herramienta

fundamental para el correcto desempeo en la atencin, y se sustenta en la
organizacin de una red de servicios por niveles de atencin.
Se cumplirn las siguientes pautas:
a. Los establecimientos de salud del primer nivel de atencin (con

participacin activa de los mdicos SAFCI, las brigadas mviles, u
otras estrategias locales) son los responsables de la referencia de
los casos probables sospechosos a los Hospitales en los cuales
se cuenta con examen colposcpico, especialista en Gineco-obs-

tetricia y mamografa. (complementariamente se podr utilizar la
ecografa).
b. Las mujeres con prueba citolgica (+) o IVAA (+) y las mujeres
mayores de 40 aos, mujeres menores de 40 aos con factores
de riesgo y aquellas cuyo resultado de la evaluacin clnica en el
Nivel I arroje lesin
c. sospechosa de cncer, sern enviadas del establecimien-

to de salud con el formato de referencia del Anexo N 2,
. La usuaria recibir informacin de los procedimientos de detec-
cin que se van a realizar. Es responsabilidad del Coordinador de
Red establecer que el Hospital organice, programe y difunda la
atencin de las usuarias referidas desde los establecimientos del
primer nivel de atencin por lo menos un da fijo a la semana. La
fecha de cita no debe exceder a un tiempo mayor de 15 das.
d. Cuando la usuaria ha sido referida y no cumple con asistir al nivel

II, el personal del establecimiento de origen realizar visita domi-
ciliaria, entregando nuevamente el formato de referencia en el
cual se especifica el da de la semana y el consultorio del Hospital
acreditado donde ser atendida.
81
e. El establecimiento de primer nivel de atencin informar mensual-
mente al Coordinador de Red el nmero de pacientes referidas.

ste ltimo deber confirmar la atencin recibida por la paciente
en el Hospital.
f. El Coordinador de Red informar al Responsable Departamental

del Programa de Deteccin de Cncer mensualmente todas las
pacientes referidas.
g. Los hospitales y centros del II Nivel son responsables, en los si-

guientes 30 das del retorno de las usuarias evaluadas median-
te mamografa o/y ecografa, colposcopa y biopsia (Anexo N
2- Formulario N2). Envindose el diagnstico presuntivo, los
procedimientos realizados y las pautas de seguimiento para ser
aplicados en el establecimiento de origen.
h. El hospital o centro de II Nivel derivar las usuarias a las Unidades

Oncolgicas del Hospital que corresponda, o a establecimientos
de salud Nivel III, en caso de sospecha de cncer para realizar el
diagnstico mediante procedimientos quirrgicos u otros procedi-
mientos complementarios. Los establecimientos de nivel III, luego
del tratamiento del caso debern retornar a las usuarias con las
indicaciones de control y seguimiento.
i. El tiempo mximo entre la deteccin mediante la prueba de tamizaje

y el inicio del tratamiento respectivo no debera sobrepasar los 30
das calendario.
En los establecimientos de salud en los

cuales el MSD en coordinacin con el SEDES
respectivo decida la implementacin de
la estrategia de ver y tratar se proceder
a tratar mediante crioterapia las lesiones
acetoblancas que cumplan los requisitos de la
Norma Nacional en
UNA SOLA VISITA
Cuadro 12
Resumen de las actividades asistenciales de los
diferentes niveles.
82
NIVEL ESTABLECIMIENTO ACTIVIDAD
I Puesto y Centro de Salud Promocin y prevencin
Brigadas Mviles Consejera individual y
Consultorios de ONG, Iglesias, colectiva.
FFAA, Polica, etc. Fomentar el AUTOEXA-
Mdicos SAFCI MEN DE MAMA.

Mdicos de Familia de los Entes Realizar el EXAMEN
gestores de la seguridad a corto CLNICO DE MAMAS
plazo. Realizar el Papanico-
Consultorios Privados. laou y la IVAA.
Seguimiento.
NIVEL Policlnicos Todo lo anterior ms

II Hospital Colposcopia + Biopsia
Mamografa
PAAF
Ecografa mamaria
Seguimiento.
NIVEL Hospital Gineco-obsttrico Todo lo anterior ms
II Servicio de Ginecologa Diagnstico
Servicio de Oncologa Tratamiento
Hospital Oncolgico Rehabilitacin
Instituto Especializado Seguimiento
13.2. Sistema de Informacin y Registro
El Sistema debe proveer de informacin vlida, confiable y oportuna para

la toma
de decisiones. En cada nivel se implementar un adecuado registro y un

ptimo flujo de la informacin, de tal manera que permita llevar los regis-
tros, el seguimiento, el monitoreo y el impacto de la intervencin.
El registro MENSUAL debe realizarse en el formulario del SNIS N 301 y

las acciones diarias deben estar en el Formulario de Registro de Tamizaje
(Anexo N 5).
Igualmente cada establecimiento debe ser dotado por el SEDES de un

Cuaderno de Registro de Actividades de Promocin y Prevencin Anexo
N 6
13.3. Educacin continua y evaluacin del personal que propor-

ciona las pruebas de tamizaje
Como todo procedimiento en implementacin (en particular la inspeccin

visual con cido actico y en general todas las pruebas de la presente
Gua) requieren de constante seguimiento y evaluacin, siendo el propio
personal que realiza la pruebas el que puede establecer sus competencias 83
estimando la proporcin de mujeres examinadas que dan positivo (en la
IVAA, examen clnico de mama, toma de Pap, etc.) y la proporcin de las

mismas que fueron diagnosticadas con una neoplasia.
Las actividades de capacitacin y actualizacin deben dejar de representar

una sumatoria de clases tericas, charlas, etc. Si bien stas son importan-
tes pero deben ir acompaadas ineludiblemente de actividades prcticas.
El perfil de los participantes se deber elaborar en funcin de la formacin
y capacidades previas, el compromiso (escrito) de las autoridades munici-
pales y departamentales de
respaldar la implementacin de nuevas intervenciones y actividades con-

cretas en relacin con el tema y tambin en funcin del inters y motivacin
del personal de salud.
Tambin se debe aprovechar las nuevas tecnologas para generar plata-

formas informticas de cursos virtuales de actualizacin de exmenes en
lnea, etc.
MONITOREO, SUPERVISIN y CALIDAD57
57
Control de calidad y garanta de calidad para programas basados en IVAA OPS/OMS 2013
En cualquier programa, el monitoreo de la calidad permite asegurar que los

procesos y los sistemas se estn desarrollando y cumpliendo en la medida
necesaria para que los productos resultantes sean de buena calidad, y se
maximice el beneficio en salud para la poblacin objetivo de la intervencin.
La garanta de calidad en un programa de tamizaje consiste en el moni-

toreo y la evaluacin sistemtica de diversos aspectos de los servicios de
tamizaje o de las instalaciones en las que se prestan dichos servicios, con
el objetivo de facilitar que el programa alcance determinados estndares
mnimos de calidad (5)
Las intervenciones de tamizaje requieren de un sistema de gestin y coor-

dinacin fortalecido, que garantice que todos los componentes del ser-
vicio estn teniendo un desempeo adecuado. Los beneficios esperados
del programa, esto es, una reduccin significativa de la morbilidad y de la
mortalidad slo podrn alcanzarse si
se consigue una calidad adecuada en cada paso del proceso de tamizaje,

desde la identificacin de la poblacin objetivo hasta el seguimiento y trata-
miento adecuado de las mujeres con resultados anormales.
84 Debemos reconocer que por ejemplo, las tcnicas de inspeccin visual tie-
nen una naturaleza subjetiva, al depender de la interpretacin del personal
que las realiza por lo tanto, su desempeo puede ser variable en diferen-
tes entornos. Adicionalmente, el desempeo de la prueba depende de las
siguientes consideraciones tcnicas que pueden variar entre pacientes y
entre proveedores, incluso dentro del mismo programa:
Inflamacin coexistente, fuente de luz adecuada, concentracin del cido

actico utilizado, entrenamiento y experiencia del proveedor que adminis-
tra la prueba, carga de trabajo del personal, etc.
En el caso del examen clnico mamario tambin intervienen factores como.

el tamao mamario, la cantidad de tejido graso, la experiencia del perso-
nal, la iluminacin, etc.
14. Grupo de indicadores
14.1. Indicadores sobre la Inspeccin Visual con cido Actico
NOMBRE CONSTRUCCIN META EVALUACIN

PROCESO N establecimientos de 10 a 20% Semestral
salud que realizan IVAA x por ao
100
Total establecimientos
COBERTU- N Mujeres de la Poblacin 80%2 Anual

RA Objetivo con Pap o IVAA x
100
N Mujeres Poblacin
Objetivo
N Mujeres de la Poblacin 30% Anual
Objetivo con Pap o IVAA por
PRIMERA VEZ3 x 100
N Mujeres Poblacin
Objetivo
N Mujeres fuera de la 20% Anual
Poblacin Objetivo4 con
Pap o IVAA x 100
N Mujeres Poblacin
Objetivo
N de Resultados >80% Trimestral
histolgicos (LIE-AG + LIE
BG) concordante con IVAA
(+) x 100
Total de Biopsias de Casos
IVAA (+)
DIAG- N Mujeres o IVAA con 100% Anual
NSTICO Biopsia x 100 85
N Mujeres con IVAA (+)

TRATAMIENTO N Mujeres con 100% Semestral
IVAA (+) y con
Biopsia LIE-AG CON
TRATAMIENTO x 100
Total de Mujeres con
IVAA (+) y con Biopsia
LIE-AG
SEGUIMIENTO N Mujeres con 100% Anual
IVAA (+) y con
Biopsia LIE-AG CON
TRATAMIENTO QUE
ACUDIERON A SU
CONTROL
Total de Mujeres con
Tratamiento
IMPACTO N de casos nuevos Disminuir Trianual
por ao de cncer de 50% en 10
INCIDENCIA cuello uterino x 100.000 aos
Poblacin Femenina
MORTALIDAD N de muertes por ao Trianual

por cncer de cuello
uterino x 100.000
Poblacin Fe-
menina
14.2 Indicadores sobre el Tamizaje del Cncer de Mama

PROCESO N establecimientos 10 a 20% Semestral
de salud que realizan por ao
e informan examen
clnico de mama x 100
Total establecimientos
COBERTURA N Mujeres de la 80%5 Anual
Poblacin Objetivo
con examen clnico de
mama x 100
N Mujeres Poblacin
Objetivo
N Mujeres de la 30% Anual
Poblacin Objetivo con
86 mamografa6 x 100
N Mujeres Poblacin
Objetivo
N de mujeres 25% Mensual
de la poblacin
objetivo con
deteccin por
primera vez x
100
Poblacin Objetivo
programada
DIAGNSTICO N de mujeres 50% Semestral y
con deteccin anual
positiva y con
estudio
histopatolgico
N de mujeres
con deteccin
positiva

TRATAMIENTO N de mujeres 100% Semestral y
con diagnstico anual
Histopatolgico
positivo
tratadas x 100
N de mujeres con
diagnstico.
histopatolgico
positivo
SEGUIMIENTO N de mujeres
con diagnstico
Histolgico
positivo
controladas
post tratamiento
x 100
N de mujeres con
diagnstico.
Histolgico
positivo tratadas
RESULTADO N mujeres con 0.9% Anual
pruebas 87
positivas x 100
poblacin con

deteccin
N mujeres con 50% Anual
estadios
tempranos x
100
__________________
poblacin
con deteccin
IMPACTO N de casos Disminuir la Cada 5 aos
nuevos por ao incidencia
de Cncer de en 10 aos
mama x
100,000/ la
poblacin
femenina
14.3. Fuentes de informacin para los indicadores
La informacin necesaria para construir los indicadores mencionados

proviene de los datos del ltimo Censo y de los registros de cada establec-
imiento, el formulario del SNIS 301.
La forma ms efectiva de monitorear y evaluar los programas es a travs

de un sistema de informacin para lo cual se deber coordinar en los datos
del Registro Nacional de Cncer y del SNIS.
La supervisin y el monitoreo deben formar parte de un proceso continuo

en el que se combine informacin procedente de diferentes fuentes, segn
el contexto y la disponibilidad de recursos de cada pas, incluyendo:
Estadsticas de la provisin de servicios recopiladas en los estableci-

mientos de salud
Datos obtenidos a travs de la supervisin
Autoevaluacin por los propios proveedores de salud.
Informacin procedente de la retroalimentacin de las usuarias o de
encuestas de satisfaccin.
1.4.4. Estrategias de monitoreo y evaluacin
Se pueden utilizar diferentes metodologas para el monitoreo y la evalua-

cin segn el contexto regional y la disponibilidad de recursos:
14.4.1. Visitas de supervisin y monitoreo
Es importante asignar a cada visita de supervisin una cantidad de tiem-

88 po suficiente. Mediante la observacin de todos los componentes de la
prestacin de servicios (registro, consejo, tamizaje, tratamiento, prevencin
y documentacin de infecciones, revisin de los registros de pacientes a
nivel del establecimiento), el supervisor podr determinar si el manejo de
las pacientes se est realizando de acuerdo a los estndares y si la docu-
mentacin est completa.
Los supervisores deben establecer si en el establecimiento se dispone de

equipamiento con un funcionamiento adecuado y de los suministros nece-
sarios. Por otra parte, deberan evaluar los datos disponibles en el esta-
blecimiento junto al personal del centro, revisando la captacin de mujeres
elegibles, la cobertura de tamizaje, las tasas de resultados anormales y las
tasas de tratamiento. Pero sobre todo, deberan utilizar la oportunidad que
brinda la visita para apoyar a los proveedores, actualizar sus conocimientos
y trabajar con ellos de forma conjunta para resolver las dificultades que se
puedan plantear.
14.4.2. Evaluacin por pares
La evaluacin por pares constituye otro mtodo efectivo para evaluar el

desempeo. Las herramientas utilizadas durante la evaluacin por pares
son las mismas que utiliza el supervisor para evaluar la prctica clnica, la
interaccin entre el proveedor y la usuarias, y otras reas (co-evaluacin,
estndares de desempeo, etc.).
14.4.3. Evaluacin de las usuarias/perspectiva de la comuni-

dad
La retroalimentacin de las usuarias es una herramienta muy potente para

evaluar cmo est siendo la provisin de los servicios en un determinado
centro. Esta retroalimentacin puede obtenerse por entrevistas, a travs de
un buzn de sugerencias, o mediante un block de notas en la sala de espe-
ra. Las entrevistas puede realizarse cuando la usuaria est abandonando el
establecimiento, o pueden llevarse a cabo a travs de visitas domiciliarias.
14.4.4. Uso de nuevas tecnologas para realizar la supervisin
En determinadas circunstancias a menudo no se dispone de la capacidad

necesaria para realizar visitas presenciales de supervisin con una periodi-
cidad adecuada, especialmente cuando los centros estn dispersos y ubi-
cados en reas de difcil acceso. En estos casos, los supervisores pueden
establecer el contacto con los proveedores utilizando estrategias alterna-
tivas tales como el uso del internet, telfonos celulares, cmaras digitales
videoconferencias y otros.
Cuadro N 13
Roles y responsabilidades para el proceso de
supervisin 89
NIVEL ROLES

NACIONAL Supervisar los datos obtenidos del registro
Nacional de Cncer y del SNIS
Programar la asignacin de recursos para las
supervisiones
Definir la informacin a utilizar por los otros niveles
Formar un Equipo Nacional de Supervisin (con
personal departamental)
Realizar actividades de retroalimentacin entre los
diferentes niveles.
Realizar actividades de entrenamiento en todos
los niveles
DEPARTAMENTAL Planificar la supervisin externa a los
establecimientos
Revisar la informacin a nivel de los
establecimientos
Coordinar actividades de retroalimentacin entre
los diversos niveles
Proponer la modificacin de algunos indicadores
de acuerdo a la realidad departamental.
Definir la necesidad de entrenamiento y el perfil
del personal
LOCAL Revisar la informacin generada por el

establecimiento
Monitorear la calidad de los servicios de tamizaje
Controlar la provisin de insumos para los servicios
Solicitar actividades de fortalecimiento para
mejorar el servicio
Establecer mecanismos efectivos para que
la poblacin participe en la evaluacin del
establecimiento.
15. ORIENTACIN
No existe mayor recomendacin durante la prctica diaria de las tareas

asistenciales al momento de pretender generar un ambiente de empata
entre la paciente y el personal de salud que el imaginario cambio de roles.
Es decir pretender encontrarnos en la posicin del usuario:
Cmo quisiramos que se nos trate si

nosotros furamos lo que nos sometemos
a un examen mdico (ginecolgico) o nos
hablan sobre un tema relacionado con el
90 cncer?
Creo que ese ejercicio es el mejor parmetro para evaluar nuestra pre-
disposicin al momento de conversar con la paciente sobre un tpico tan
singular como, su salud, el cncer, su sexualidad, etc.
Bajo esa premisa tan simple debemos reconocer que las mujeres que es-
tn siendo tamizadas necesitan informacin exacta acerca de la enferme-
dad, su tamizaje y posible tratamiento.
El personal de salud debe motivar a toda mujer que haya iniciado relacio-
nes sexuales, a acudir al establecimiento de salud. Las mujeres tambin
necesitan orientacin que les ayude a tomar una decisin informada acerca
de qu hacer, si fuera necesario efectuar un tratamiento o referencia.
Entre los aspectos que se deben abordar con la usuaria se encuentran:
Qu es el crvix y dnde est localizado

Cules son las lesiones preneoplsicas
Qu es el cncer cervical y cmo se detecta
Cules son los factores de riesgo para la aparicin del cncer cer-
vical y quin lo produce.
Cmo se puede prevenir el cncer cervical, con nfasis en lesio-
nes precursoras y la enfermedad en s.
Una breve descripcin del procedimiento para examinar el crvix.

Qu es el cncer de mama y como puede detectarse
Quines tienen mayor riesgo de padecerlo
Cmo debe realizarse el autoexamen de mama
Toda esta informacin se debe transmitir en lenguaje sencillo para su ade-

cuada comprensin, respetando el entorno socio-cultural. El personal de
salud debe conocer que la mayora de lesiones precancerosas no produ-
cen sntomas clnicos.
El personal debe conocer y utilizar tcnicas bsicas de orientacin, estas

ayudaran a establecer una relacin adecuada con la usuaria y su familia.
Si la orientacin es adecuada, es ms probable que la mujer acepte el exa-
men, el tratamiento y regrese para su correspondiente seguimiento.
Un buen consejero es aquel que:
Da informacin, orientacin y promueve la mxima participacin

de la mujer, ayudndola a tomar su propia decisin.
Comprende que toda mujer a quin se le realice un examen o se
le est dando tratamiento tiene derecho a ser informada.
Incluye en la informacin que ofrece a la mujer:
- Los resultados de la prueba 91

- El tratamiento a recibir (si corresponde)
- Duracin del tratamiento

- El procedimiento a realizar, sus posibles riesgos y beneficios
- Su consentimiento al procedimiento
- Posibilidad de referencia a otro establecimiento
- Fecha de la prxima consulta (mejor si es por escrita)
15.1. Confidencialidad
La informacin que la mujer proporcione, debe tratarse de manera confi-

dencial. Incluyendo su historia mdica, los servicios que se le proporcionen
y cualquier decisin con respecto a planificacin familiar. La confidencia-
lidad compromete a que el personal de salud no discuta esa informacin
con la pareja de la mujer, familiar, ni otro personal de salud no involucrado
en sus cuidados.
15.2. Privacidad
Es importante crear un ambiente de privacidad para garantizar la confiden-

cialidad, de la informacin, como tambin para explicarle los procedimien-
tos y posibles tratamientos a realizar.
BIBLIOGRAFA
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a screening test for cervical cancer. Br J Cancer 1997;75(3):436-
40.
Anexos
ANEXOS
GUA DE TAMIZAJE DE CNCER DE CUELLO UTERINO Y MAMA 2013
Anexo N 1
REPORTE DE IVAA PARA LA HISTORIA CLNICA
99

ANEXOS
Anexo N 2
REPORTE DE IVAA PARA LA PACIENTE Y PARA LA REFERRENCIA
100
ANEXOS
Anexo N 3
REPORTE DE CONTRAREFERENCIA
101

ANEXOS
Anexo N 4
FLUJOGRAMA DEL TAMIZAJE CNCER DE CUELLO UTERINO
102
Anexo N 5
ANEXOS
HOJA DE ANTENCIN DE PACIENTE

REGISTRO DIARIO DE TAMIZAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO Y DE MAMA
SEDES: Red de Salud: Fecha:
Establecimiento:
GUA DE TAMIZAJE DE CNCER DE CUELLO UTERINO Y MAMA
2013

103
ANEXOS
Anexo N 6
CUADERNO DE REGISTRO DE ACTIVIDADES DE PROMOCIN Y

PREVENCIN DEL CNCER DE CUELLO UTERINO Y DE MAMA
104
ANEXOS
Anexo N 7
FORMULARIO DE SUPERVISIN CAPACITANTE ACTIVA PARA PERSONAL

QUE REALIZA TAMIZAJE DE CNCER DE CUELLO UTERINO
105

ANEXOS
Anexo N 8
AUTOEXAMEN DE MAMAS
106
ANEXOS
Anexo N 9
FLUJOGRAMAS DE DETECCIN TEMPRANA DE CANCER DE MAMA
107

ANEXOS
Anexo N 10
FLUJOGRAMAS DE DETECCIN TEMPRANA DE CANCER DE MAMA

EN LA MUJER MAYOR DE 35 AOS CON FACTORES DE RIESGO
108
ANEXOS
Anexo N 11
FLUJOGRAMAS DE ATENCIN EN MUJER

CON LESIN PALPABLE
109

ANEXOS
Anexo N 12
110
ANEXOS
Anexo N 13
CLASIFICACIN CITOLOGICA BETHESDA 2001
111

ANEXOS
Anexo N 14
CLASIFICACIN DE LA FIGO DE LOS TUMORES DE CUELLO UTERINO
112

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GUA DE TAMIZAJE DE

Movilizados por el derecho a la salud y la vida

Depsito legal: 4-1-340-13 P.O.

I. NORMAS BASICAS DE ATENCION A LA SALUD

GUA DE TAMIZAJE DE CNCER DE CUELLO UTERINO Y MAMA

Puede obtenerse informacin en la siguiente direccin de Internet

Documento Elaborado Por:

Dr. Igor Pardo Zapata

Lic. Haydee Padilla OPS/OMS

Revisin Tcnica Realizada por:

Dra. Liseth Soraide Iriarte MSD

Ni el Ministerio de Salud y Deportes, y ninguna persona que acte en su

Dr. Ronald Vargas Hidalgo. Hospital de la Mujer- La Paz

Tamizaje mediante Determinacin de ADN de HPV

Dr. Milton Soria INLASA

La Paz: Ministerio de Salud y Deportes 2013

Ministerio de Salud y Deportes 2011.

Documento impreso con la asistencia tcnica de Organizacin Panameri-

Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

Dr. Martn Maturano Trigo

Dr. Rubn ColqueMollo

Dra. Carla Andrea Parada Barba

El presente documento es una herramienta accesible y prctica para el

Esta situacin evidencia el carcter prevenible de la muerte materna y la

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La mayora de las muertes son debidas a hemorragia anteparto y postpar-

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Trabajo liderado por la Unidad de Servicios y Calidad permitir que MDS

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

ENDSA Encuesta nacional de demografa y salud

Cuadro N 1. Comparacin de incidencia de tumores por localizacin

Cuadro N 2. Comparacin de tasa cruda, estandarizada y truncada

Grfico 1. Cobertura de pruebas citolgicas en porcentaje.

Figura 1. Anatoma general del cuello uterino........................................ 28

Figura 2.Corte histolgico a mediano aumento de mucosa exocervical 29

Figura 3. Corte histolgico de epitelin cilndrico................................... 29

Figura 4. Dibujo y corte histolgico de la UEC....................................... 30

Figura 5. Presentacin esquemtica de la UEC en diferentes edades.. 31

Figura 6. Corte histolgicoy vista frontal del cuello uterino.................... 31

Figura 7. Zona de transformacin A....................................................... 32

Figura 8. Zona de transformacin B....................................................... 33

Figura 9. Zona de transformacin C....................................................... 33

Figura 10. Fases de la metaplasia escamosa........................................ 34

Figura 11. Esquema DE la evolucin del proceso metaplsico............. 35

Cuadro N3. Cofactores en la infeccin por VPH................................... 36

Cuadro N4. Cofactores en la infeccin por VPH................................... 37

Figura 12. Historia natural de la infeccin por VPH............................... 38

Figura 13.Evolucin de las lesiones precursoras................................... 40

Figura 14. Algunas lesiones benignas y cncer..................................... 42

Cuadro N6. Resumen de resultados..................................................... 45

Cuadro N7. Caractersticas de la IVAA versus citologa en contexto

Figura 15. Categoras IVAA.................................................................... 53

Figura 16. Interpretacin de la localizacin y apariencia de las lesiones. 54

Figura 18. Preparacin de cido actico................................................ 26

Figura 19. Preparacin de cido actico................................................ 57

Figura 20. Preparacin de solucin de cloro.......................................... 59

Figura 21. Materiales requeridos para la toma de muestra Pap............. 61

Cuadro N 8 Poblacin Objetivo............................................................. 72

Cuadro N 9 Categoras y conductas a seguir en los tumores detectados

Cuadro N 10Responsabilidades por nivel de complejidad.................... 76

Cuadro N 11 Funciones Administrativas................................................ 80

Cuadro N 12 Resumen de las actividades asistenciales de los

Cuadro N 13 Roles y responsabilidades para proceso de supervisin... 89