LAPORAN PENDAHULUAN

HEACTING PERINEUM

1. Anatomo & Persarafan Perineum

Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul, terletak
antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta
diafragma pelvis. Diafragma urogenitalis terletak menyilang arkus pubis diatas
fascia superfisialis perinei dan terdiri dari otot-otot transversus perinealis
profunda. Diafragma pelvis dibenuk oleh otot- otot koksigis dan levator ani yang
terdiri dari otot penting, yaitu : m.puborektalis, m.pubokoksigis dan
m.iliokoksigis. Susunan otot tersebut merupakan penyangga dari struktur pelvis,
diantaranya lewat urethra, vagina dan rektum.( Bonica, 1995)
Perineum berbatas sebagai berikut :
Ligamentum arkuata dibagian depan tengah
Arkus iskiopubik dan tuber iskii dibagian lateral depan
Ligamentum sakrotuberosum dibagian lateral belakang
Tulang koksigis dibagian belakang tengah

Daerah perineum terdiri dari 2 bagian, yaitu :

Regio anal disebelah belakang. Disini terdapat m.sfingter ani eksterna yang
melingkari anus.
Regio urogenitalis. Disini terdapat m.bulbokavernosus, m.transversus
perinealis superfisialis dan m.iskiokavernosus.

Perineal body merupakan struktur perineum yang terdiri dari tendon dan sebagai
tempat bertemunya serabut-serabut otot tersebut diatas. Persarafan perineum
berasal dari segmen sakral 2,3,4 dari sumsum tulang belakang (spinal cord) yang
bergabung membentuk nervus pudendus.

Syarat ini meninggalkan pelvis melalui foramen sciatic mayor dan melalui lateral
ligamentum sakrospinosum, kembali memasuki pelvis melalui foramen sciatic
minor dan kemudian lewat sepanjang dinding sampai fossa iliorektal dalam suatu
ruang fasial yang disebut kanalis Alcock. Begitu memasuki kanalis Alcock,
n.pudendus terbagi menjadi 3 bagian/cabang utama, yaitu n.hemorrhoidalis
inferior di regio anal, n.perinealis yang juga membagi diri menjadi n.labialis
 posterior dan n.perinealis profunda ke bagian anterior dari dasar pelvis dan
diafragma urogenital; dan cabang ketiga adalah n.dorsalis klitoris.( Bonica, 1995)
Perdarahan ke perineum sama dengan perjalanan saraf yaitu berasal dari arteri
pudenda interna yang juga melalui kanalis Alcock dan terbagi menjadi
a.hemorrhoidalis inferior, a.perinealis dan a.dorsalis klitoris.( Bonica, 1995)

2. Konsep Heacting Perineum

2.1 Definisi/ Definisi
Ruptur adalah robekan atau koyaknya jaringan secara paksa (Dorland, 1994).
Perineum adalah bagian yang terletak antara vulva dan anus panjangnya
rata-rata 4 cm (Wiknjosastro, 1999).Heating perineum merupakan cara yang
di lakukan untuk menutup luka/robekan pada perineum melalui jahitan. Pada
persalinan dengan kondisi tertentu perineum dapat terjadi robekan, baik
robekan perineum secara spontan dan robekan perineum secara di sengaja

2.2 Etiologi
2.2.1 Ruptur perineum spontan Yaitu luka pada perineum yang terjadi
karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau
disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak
teratur.
Robekan perineum ada 2, yaitu :2
a. Anterior : labia, vagina anterior, uretra atau klitoris
b. Posterior : dinding posterior vagina, otot perineum, spincter ani,
mukosa rektum.
2.2.2 Ruptur perineum yang disengaja (Episiotomi) Yaitu luka perineum
yang terjadi karena dilakukan pengguntingan atau perobekan pada
perineum.
Episiotomi ialah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan
terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum
rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum dan kulit sebelah depan perineum

2.3 Tanda dan gejala (manifestasi klinik)

RUPTUR PERINEUM SPONTAN
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak
jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau
dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala
janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan
terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan
dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot_otot dan fasia pada dasar
panggul karena diregangkan terlalu lama.

Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas
apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada
biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa,
kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar
daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan
dengan pembedahan vaginal.

Faktor-faktor yang menyebabkan ruptur perineum (Harry Oxorn)

Faktor maternal, mencakup :
a. Partus presipitatus yang tidak dikendalikan dan tidak ditolong (sebab
paling sering)
b. Pasien tidak mampu berhenti mengejan.
c. Partus diselesaikan secara tergesa-gesa dengan dorongan fundus yang
berlebihan.
d. Edema dan kerapuhan pada perineum.
e. Varikositas Vulva yang melemahkan jaringan-jaringan perineum.
f. Arcus pubis sempit dengan pintu bawah panggul yang sempit pula
sehingga menekan kepala bayi ke arah posterior.
g. Perluasan episitomi.

Faktor janin mencakup :

a. Bayi yang besar
b. Posisi kepala yang abnormal, ex : presentasi muka
c. Kelahiran bokong
d. Ekstraksi forceps yang sukar
e. Dystocia bahu
f. Anomali kongenital, seperti hidrocephalus

Tingkat robekan perineum dapat dibagi atas 4 tingkatan :

a. Tingkat I : robekan hanya terjadi pada selaput lendir vagina dengan atau
tanpa mengenai kulit perineum sedikit.
 b. Tingkat II : Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selain mengenai
selaput lendir vagina juga mengenai muskulus perinei transversalis, tapi
tidak mengenai sfingter ani
c. Tingkat III : Robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum sampai
mengenai otot-otot sfingter ani.
d. Tingkat IV : Robekan mengenai perineum sampai otot sfingter ani dan
mukosa rectum

2.4 Macam-macam Heating

2.4.1 Menjahit Luka Episiotomi Medialis
Mula-mula otot perineum kiri dan kanan dirapatkan dengan beberapa
jahitan. Kemudian fasia dijahit dengan beberapa jahitan, lalu lender
vagian dijahit pula dengan beberapa jahitan. Terakhir kulit perineum
dijahit dengan empat atau lima jahitan. Jahitan dapat dilakukan secara
terputus-putus (interrupted suture) atau secara jelujur (continuous
suture). Benang yang dipakai untuk menjahit otot, fasia dan selaput
lender adalah catgut chromic, sedang untuk kulit perineum dipakai
benang sutera.
2.4.2 Menjahit Luka Episiotomi Mediolateralis
Pada teknik ini insisi dimulai dari bagian belakang introitus vagina
menuju ke arah belakang dan samping. Arah insisi ini dapat dilakukan
ke arah kanan atau kiri, tergantung kepada orang yang melakukannya,
panjang insisi kira-kira 4 cm, teknik menjahit sama pada luka
episiotomi medialis. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa sehingga
setelah penjahitan selesai hasilnya harus simetris.
2.4.3 Menjahit Luka Episiotomi Lateralis
Pada teknik ini insisi dilakukan ke arah lateral mulai dari kira-kira
pada jam 3 atau 9 menurut arah jarum jam, teknik ini sering tidak
dilakukan lagi oleh karena banyak menimbulkan komplikasi, teknik
penjahitan sama dengan luka episiotomi mediolateralis (Prawirohardjo
2000)

Obat-obatan yang diberikan sebelum heating perineum :

Nama: Lidokain
Nama Dagang: xylocaine, zingo
Sediaan: larutan injeksi
 4%
5%
8%
1%
2%
Kelas: anestesi lokal
Obat yang termasuk kelas anestesi lokal: artikain/epinefrin,
bupivakain, kloroprokain, mepivakain

Dosis dan Indikasi untuk Dewasa

Infiltrasi Anestesi
perkutaneus: 1-60 mL larutan 0,5-1% (5-300 dosis total mg)
Regional IV: 10-60 mL 0,5% larutan (50-300 mg dosis total)
Blok Saraf Perifer
Saraf Brakialis: 15-20 mL larutan 1,5% (225-300 dosis total mg)
Gigi: 1-5 mL 2% larutan (20-100 mg dosis total)
Interkosta (sela iga): 3 mL larutan 1% (dosis 30 mg Total)
Paravertebral: 3-5 mL 1% larutan (30-50 mg dosis total)
Pudendeal (setiap sisi): 10 mL larutan 1% (dosis 100 mg Total)
analgesia obstetrik Paraservikal (setiap sisi): 10 mL larutan 1%
(dosis 100 mg Total)
Blok Saraf Simpatis
Serviks (ganglion stellata): 5 mL larutan 1% (dosis 50 mg Total)
Lumbar: 5-10 mL 1 solusi% (50-100 mg dosis total)
Blok Saraf Pusat / Epidural
Anestesi General/umum: 2-3 ml / dermatom untuk anestesi
Anelgesia Thoraks: 20-30 mL 1 solusi% (200-300 dosis total mg)
analgesia lumbal: 25-30 mL 1 solusi% (250-300 dosis total mg)
anestesi lumbal: 15-20 mL% larutan 1,5 (225-300 mg), atau 10-15
ml 2% larutan (200-300 mg dosis total)
Pertimbangan Dosis
Gunakan persiapan bebas pengawet untuk anestesi spinal atau
epidural
Dapat dibuffer dengan rasio 9: 1 dengan natrium bikarbonat, untuk
mengurangi rasa sakit pada injeksi (misalnya mengambil 2 ml 1%
 lidokain dari 20 mL botol, dan tambahkan 2 mL larutan natrium
bikarbonat ke dalam vial)
Dosis maksimum: 4,5 mg / kg, sampai 300 lidokain mg tanpa
epinefrin; atau 7 mg / kg, sampai 500 mg lidokain dengan epinefrin
Dosis dan Indikasi untuk Anak
Infiltrasi
perkutaneus: 4-4,5 mg / kg maksimum
Regional IV: 3 mg / kg

2.5 Pathway
Kala II

Ruptur perineum spontan/ disengaja

Tingkat I Tingkst II Tingkat III Tingkat IV

robekan hanya Robekan yang Robekan yang Robekan
terjadi pada terjadi lebih terjadi mengenai mengenai
selaput lendir dalam yaitu seluruh perineum
vagina dengan selain mengenai perineum sampai otot
atau tanpa selaput lendir sampai sfingter ani dan
mengenai kulit vagina juga mengenai otot- mukosa rectum
perineum mengenai otot sfingter ani.
sedikit. muskulus
perinei
transversalis,
tapi tidak
mengenai
sfingter ani

Cedera jaringan lunak setelah persalinan

Reparasi dengan jahitan perineum

Nyeri Resiko infeksi

2.6 Komplikasi
a. Bila persalinan tidak berlangsung pervaginam
b. Bila terdapat kondisi untuk terjadinya perdarahan yang banyak seperti
penyakit kelainan darah maupun terdapatnya varises yang luas pada vulva
dan vagina
3. Asuhan Keperawatan
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas
Data Biografi
3.1.2 Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama:
b. Riwayat kesehatan sekarang:
c. Riwayat kesehatan sebelumnya:
d. Riwayat heating :
e. Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok
maupun selingan
f. Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan
kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi
resikonya
3.1.3 Riwayat Kehamilan
3.1.4 Riwayat KB
Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu
pernah ikut KB maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek
samping. Alasan pemberhentian kontrasepsi (bila tidak memakai lagi)
serta lamanya menggunakan kontrasepsi
3.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga
3.1.6 Pemeriksaan fisik: Head To toe
a. Keadaan Umum : baik, cukup, lemah
b. Kesadaran : Composmentis (e = 4, v = 5, m = 6)
c. Pemeriksaan Fisik (Persistem)
1) Sistem pernafasan
Pemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin kurang,
kurang dari 14x/menit, klien biasanya mengalami sesak sehabis
melakukan aktifitas, krekes mungkin ada, adanya edema paru
hiper refleksia klonus pada kaki.
2) Sistem cardiovaskuler
a) Inspeksi: apakah Adanya sianosis, kulit pucat,konjungtiva
anemis.
b) Palpasi:
 Tekanan darah : biasanya pada preeklamsia terjadi
peningkatan TD, melebihi tingkat dasar setetah 20 minggu
kehamilan,
Nadi: biasanyanadi meningkat atau menurun
Leher:apakah ada bendungan atau tidak pada Pemeriksaan
Vena Jugularis, jika ada bendungan menandakan bahwa
jantung ibu mengalami gangguan. Edema periorbital yang
tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam Suhu dingin
Auskultasi :untuk mendengarkan detak jantung janin untuk
mengetahui adanya fotal distress, bunyi jantung janin yang
tidak teratur gerakan janin melemah.
3) Sistem Reproduksi
4) Sistem integument perkemihan
5) Sistem persarafan
6) Sistem Pencernaan
7) Pemeriksaan penunjang

3.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: nyeri akut (00132)
3.2.1 Definisi
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
3.2.2 Batasan karakteristik
Subjektif:
- Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan
isyarat
Objektif:
- Posisi untuk mengindari nyeri
- Perubahan tonus otot dengan rentang lemas sampai tidak bertenaga
- Respon autonomic misalnya diaphoresis, perubahan tekanan darah,
pernapasan atau nadi, dilatasi pupil
 - Perubaan selera makanPerilaku distraksi missal, mondar-mandir,
mencari orang atau aktifitas lain, aktivitas berulang
- Perilaku ekspresif missal; gelisah, merintih, menangis,
kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela
napas panjang
- Wajah topeng; nyeri
- Perilaku menjaga atau sikap melindungi
- Fokus menyempit, missal; gangguan persepsi waktu, gangguan
proses piker, interaksi menurun.
- Bukti nyeri yang dapat diamati
- Berfokus pada diri sendiri
- Gangguan tidur, missal; mata terlihat layu, gerakan tidak teratur
atau tidak menentu dan tidak menyeringai
3.2.3 Faktor yang berhubungan
Agen-agen penyebab cedera ; biologis, kimia, fisik dan psikologis

Diagnosa 2: Resiko infeksi

3.2.1 Definisi : berisiko terhadap invasi organism patogen
3.2.2 Faktor Resiko
a. Penyakit kronis
b. Pengetahuan yang kurang untuk menghindari pajanan pathogen
c. Perubahan peristaltic
d. Kulit rusak (mis : pemasangan kateter intravena, prosedur invasif)
e. Rupture membrane amnionprematur
f. Rupture membrane amnion lama
g. Jaringan mengalami trauma
h. Penurunan hemoglobin

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1: nyeri akut (00132)
2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
a. Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut:
1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
 4. sering
5. selalu

Indikator 1 2 3 4 5
Mengenali awitan nyeri
Menggunakan tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri dapat dikendaikan

b. Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai

berikut:
1. sangat berat
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada

Indikator 1 2 3 4 5
Ekspresi nyeri pada wajah
Gelisah atau ketegangan otot
Durasi episode nyeri
Merintih dan menangis
Gelisah

- Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk

mencapai kenyamanan
- Mempertahankan nyeri pada .atau kurang (dengan skala 0-10)
- Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
- Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk
memodifikasi factor tersebut
- Melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
- Melaporkan pola tidur yang baik
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar
rujukan)
a. Pemberian analgetik
Rasional: Menggunakan agen-agens farmakologi untuk
mengurangi atau menghilangkan nyeri
b. Manajemen Medikasi
Rasional: Memfasilitasi penggunaan obat resep, atau obat bebas
secara aman dan efektif
c. Manajemen Nyeri
Rasional: Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada
tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
d. Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien (patient
controlled analgetik (PCA)
Rasional: Memudahkan pengendalian pemberian dan pengaturan
analgetik oleh pasien.
e. Manajemen sedasi
Rasional: Memberikan sedatif, memantau respons pasien, dan
memberikan dukungan fisiologi yang dibutuhkan selama prosedur
diagnostik atau terapeutik.

Diagnosa 2: Resiko Infeksi

2.3.3 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
a. Faktor resiko infeksi akan hilang
b. Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
c. Memperlihatkan hygiene personal yang adekuat
d. Melaporkan tanda dan gejala infeksi serta mengikuti prosedur
skrining dan pemntauan
2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
a. Perawatan luka/ heating
Rasional: menghindari kuman penyebab infeksi
b. Pemantauan tanda dan gejala infeksi:
Rasional: Menghindari tanda-tanda infekis seperti dulor,
rubor, kolor,
c. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap
infeksi (mis: usia, imun, malnutrisi)
4. DAFTAR PUSTAKA
Budisantoso. 2006. Panduan Diagnosis Keperawatan Nanda 2005-2006.
Primamedika, Jakarta
Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC,
Jakarta.
Irfana, Tri Wijayanti. 2015. Standar Asuhan Kebidanan Persalinan. Pati : Akbid
Bakti Utama Pati.
Saifudin, Abdul Bari, 2002, Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal, Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Pelaihari, Agustus 2017

Preseptor Laporan, Preseptor Lapangan,

(...) (...)

Preseptor Akademik,

(Yuliani Budiarti, Ns.,M.Kep.,Sp.Mat)