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ESQUIZOFRENIA

El trmino esquizofrenia hace referencia a un trastorno del cerebro caracterizado por la presencia
de sntomas positivos (delirios y alucinaciones), negativos o de dficit, cognitivos y afectivos. Su
curso suele ser crnico y variable, causando una gran prdida de calidad de vida del enfermo y
sus familiares, siendo una de las diez primeras causas de discapacidad por enfermedad segn la
OMS. Asimismo, acarrea un alto coste para la sociedad al afectar a sujetos jvenes en sus aos
de mxima potencialidad acadmica y laboral, suponiendo el 10% de la carga econmica global
de los trastornos mentales en Europa. Esta realidad ha comportado un gran inters en la
investigacin sobre esquizofrenia y primeros episodios psicticos, tal y como demuestra la
extensa y creciente produccin cientfica en los ltimos aos. En la actualidad asistimos a una
reformulacin del concepto clsico de esquizofrenia, pasando a considerarse un trastorno
heterogneo de afectacin multisistmica desde el inicio de su curso, adems de las alteraciones
psicopatolgicas.

Etiopatogenia

La heterogeneidad en su presentacin clnica, curso, respuesta al tratamiento y factores asociados


responde a una etiopatogenia variada que produce sndromes conductuales similares agrupados
bajo la misma denominacin de esquizofrenia.

Gentica

Existe un componente claro de heredabilidad en la esquizofrenia. Se la considera una enfermedad


compleja, como podran ser la hipertensin arterial o la diabetes, en las que existen unos factores
de riesgo que aumentan las posibilidades de que se manifieste el sndrome esquizofrnico. Los
estudios clsicos demostraron que la probabilidad de que una persona sufra la enfermedad es
mayor si estn afectados otros miembros de su familia y aumenta con la proximidad. As, el riesgo
es de un 8% para hermanos no gemelos de un paciente con esquizofrenia, un 12% para un hijo,
un 12% para un gemelo dicigtico, un 40% para un hijo con dos progenitores que padezcan la
enfermedad y un 47% para un gemelo monocigoto.

Neuroqumica

La hiptesis de un desequilibrio de la funcin dopaminrgica es la principal hiptesis


neuroqumica de la esquizofrenia. La enfermedad sera el resultado de un exceso de actividad
dopaminrgica en la zona subcortical (receptores D2), que sera responsable de los estados
psicticos, y una hipofuncin en la corteza prefrontal (receptores D1), que contribuye a los
sntomas negativos y cognitivos de la enfermedad. La teora se desarroll a partir de dos
observaciones: a) primero, el efecto teraputico de la mayora de frmacos antipsicticos se
correlaciona con su capacidad de actuar como bloqueadores (antagonistas) del receptor D2, y b)
segundo, los frmacos que aumentan la actividad dopaminrgica (agonistas), especialmente las
anfetaminas, pueden empeorar los sntomas psicticos en pacientes con esquizofrenia y tambin
provocarlos en sujetos sanos.

Otros neurotransmisores implicados son la serotonina, que ha recibido gran atencin a partir de
la observacin de que los antipsicticos de nueva generacin son antagonistas dopamina-
serotonina (clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona), y el glutamato, con
posible implicacin mediante la reduccin en la transmisin glutamatrgica, va receptores
NMDA (los antagonistas del receptor NMDA, por ejemplo fenciclidina [PCP, polvo de ngel]
inducen sntomas psicticos parecidos a la esquizofrenia).

Neuropsicologa

Los trastornos neuropsicolgicos de la esquizofrenia incluyen alteraciones en la atencin, en la


memoria de trabajo, en las funciones ejecutivas (capacidad de planificacin, abstraccin,
anticipacin y resolucin de problemas), en la flexibilidad de pensamiento y en la cognicin social
(capacidad de entender e interactuar con el mundo que nos rodea). Estos dficits cognitivos estn
presentes antes del inicio de la psicosis, persisten durante su curso y se encuentran en menor grado
en familiares no afectados.

Epidemiologa

La incidencia anual media de la esquizofrenia, similar en todo el mundo, se estima en un 20-


40/100.000/ao, alrededor del 0,7% de la poblacin general, siendo algo mayor en varones. Se
asocia una mayor incidencia en zonas urbanas, bajo nivel socioeconmico e inmigracin. El inicio
del trastorno suele situarse entre los 15 y los 30 aos de edad, observndose tambin mayor
precocidad en la aparicin en hombres que en mujeres. El inicio precoz se asocia a una mayor
carga gentica, peor evolucin y mayor deterioro. Adems, hay un peor pronstico en el gnero
masculino, incluyendo peor respuesta al tratamiento farmacolgico, lo que explicara el mayor
nmero de ingresos hospitalarios entre los varones.

Fisiopatologa

Se han descrito diversas anomalas de la citoarquitectura del crtex, que sugieren una
desorganizacin propia de una interrupcin de la migracin neuronal durante el segundo trimestre
de la gestacin. Existen patrones aberrantes de la conectividad cortical y crtico-subcortical
cuando las neuronas establecen sus redes de aferencias y eferencias. Las alteraciones
neuroanatmicas sealadas en la esquizofrenia parecen encajar en un trastorno prenatal del
desarrollo cerebral que afectara principalmente a las redes neuronales temporolmbicas y del
crtex prefrontal, estrechamente interconectadas y bsicas para la integracin afectiva, perceptiva
e intelectual. La alteracin de estas redes provocara una desregulacin del sistema dopaminrgico
y de otros sistemas de neurotransmisin que mediaran la clnica de la enfermedad y una especial
vulnerabilidad al estrs.

Existe una reduccin del N-acetil aspartato en el crtex frontal y temporal y de fosfomonosteres
(precursores de los fosfolpidos de membrana) en el crtex prefrontal. Los hallazgos post mortem
incluyen la ausencia de gliosis, reducciones del neurpilo y alteraciones en la ubicacin de
elementos neuronales en una variedad de estructuras corticales y lmbicas.

Cuadro clnico

En la historia premrbida tpica, aunque no siempre presente, los pacientes han tenido una
personalidad previa esquizoide (reservada, pasiva e introvertida) o esquizotpica (aspecto
extravagante, cogniciones distorsionadas, pensamiento mgico). El primer episodio de
esquizofrenia a menudo viene precedido durante meses, e incluso aos, por signos y sntomas
prodrmicos, que suelen diagnosticarse de forma retrospectiva.
Sntomas positivos y negativos

Los sntomas positivos o productivos reflejan la aparicin de fenmenos que no estaban presentes
en el pasado, mientras que los sntomas negativos o de dficit reflejan la prdida de una capacidad
o caracterstica previamente adquirida. Algunos modelos de anlisis factorial de sntomas han
considerado, en lugar de dos, tres dimensiones de sntomas (los positivos, los negativos y los
sntomas de desorganizacin, que incluiran los trastornos formales del pensamiento y la conducta
bizarra) con sus correspondientes correlatos fisiopatolgicos.

Diagnstico

La Clasificacin Internacional de Enfermedades 10 (CIE-10) clasifica la esquizofrenia en nueve


subtipos: paranoide, hebefrnica, catatnica, indiferenciada, residual, simple, depresin
postesquizofrnica, otra esquizofrenia y esquizofrenia sin especificacin; permite ocho
posibilidades para clasificar el curso del trastorno, en un rango que va desde continua hasta
remisin completa. Los sntomas deben estar presentes durante la mayor parte del tiempo durante
1 mes o ms. Las situaciones similares que duren menos de 1 mes se diagnostican como trastorno
esquizofreniforme. El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin,
texto revisado (DSM-IV-TR), sin embargo, clasifica los subtipos de esquizofrenia como
paranoide, desorganizado, catatnico, indiferenciado y residual, basndose primordialmente en la
presentacin clnica. Estos subtipos difieren en cuanto al pronstico. En el DSM-IV-TR se
requieren al menos 6 meses de duracin para la esquizofrenia y de 1 a 6 meses para el trastorno
esquizofreniforme.

Criterios para el diagnstico de esquizofrenia

A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una
parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito):

ideas delirantes
alucinaciones
lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: Slo se
requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas
delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el
comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.

B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte singificativa del tiempo desde el inicio de la
alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio
del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el
nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).

C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo
de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha
tratado con xito) y puede incluir los perodos de sntomas prodrmicos y residuales. Durante
estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por
sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma
atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno esquizoafectivo


y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a:

1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas
de la fase activa; o 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas
de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo
y residual.

E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los


efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o
de una enfermedad mdica.

F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de
otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se
realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes
(o menos si se han tratado con xito).
Los tipos de esquizofrenia estn definidos por los sntomas que predominan en la evaluacin
del paciente con esquizofrenia y es frecuente que el cuadro incluya sntomas que son
caractersticos de ms de un subtipo.

Por esta falta de especificidad, en la ltima actualizacin de la clasificacin americana de


enfermedades mentales recientemente se han suprimido estos subtipos. No obstante, pasamos a
describir las caractersticas que ms definan a estos subtipos:

Esquizofrenia paranoide: La caracterstica principal del tipo paranoide de esquizofrenia


consiste en la presencia de claras ideas delirantes y alucinaciones auditivas sin claras
alteraciones en la afectividad, en el lenguaje y sin mostrar un comportamiento catatnico
asociado. Fundamentalmente, las ideas delirantes son de persecucin, de perjuicio o
ambas, pero tambin puede presentarse ideas delirantes con otra temtica, aunque suelen
estar organizadas alrededor de un tema coherente. Tambin es habitual que las
alucinaciones estn relacionadas con el contenido de la temtica delirante. Los sntomas
asociados incluyen ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir. El inicio tiende a ser
ms tardo que en otros tipos de esquizofrenia y las caractersticas distintivas pueden ser
ms estables en el tiempo.

Esquizofrenia desorganizada: Las caractersticas principales del tipo desorganizado de


esquizofrenia son el lenguaje desorganizado, el comportamiento desorganizado y unas
alteraciones en las emociones marcadas. Puede haber ideas delirantes y alucinaciones,
pero no suelen estar organizadas en torno a un tema coherente. Las caractersticas
asociadas incluyen muecas, manierismos y otras rarezas del comportamiento.
Habitualmente, este subtipo est asociado a un inicio temprano y a un curso continuo.
Histricamente, y en otros sistemas clasificatorios, este tipo se denomina hebefrnico.

Esquizofrenia catatnica: La caracterstica principal del tipo catatnico de


esquizofrenia es una marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad,
actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo o peculiaridades del
movimiento voluntario. Aparentemente, la actividad motora excesiva carece de propsito
y no est influida por estmulos externos. Puede haber desde el mantenimiento de una
postura rgida en contra de cualquier intento de ser movido hasta una adopcin de
posturas raras o inapropiadas. Para diagnosticar este subtipo, el cuadro debe cumplir en
primer lugar todos los criterios para la esquizofrenia y no ser ms explicable por otras
causas u enfermedades.
Esquizofrenia residual: El tipo residual de esquizofrenia debe utilizarse cuando ha
habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro clnico actual no es
acusada la existencia de ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento o un lenguaje
desorganizado, sobresaliendo principalmente los sntomas negativos (aislamiento
emocional, social, pobreza del lenguaje, falta de inters...).

Esquizofrenia indiferenciada: cuando una esquizofrenia no rene los criterios de los


subtipos anteriores o presenta varios de ellos se le llama indiferenciada.

Esquizofrenia simple: la esquizofrenia simple constituye uno de los subtipos de la


esquizofrenia donde los sntomas positivos (delirios y alucinaciones) son mnimos
destacando otras alteraciones. Ha sido un diagnstico que ha estado envuelto en
controversias por lo que en la ltima edicin del Manual DSM de trastornos mentales se
ha suprimido, as como el resto de subtipos de la esquizofrenia. Se caracteriza por un
deterioro insidioso de las funciones mentales y del afecto emocional (inhibicin
psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa,
empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje, comunicacin no verbal
empobrecida, deterioro del aseo personal y del comportamiento social...) durante ms de
un ao, pero sin los sntomas positivos propios de la psicosis. Todos estos posibles
sntomas suponen un empeoramiento significativo de la actividad laboral o acadmica y
alteraciones en las relaciones personales.

Diagnstico diferencial

La esquizofrenia contina siendo un diagnstico por exclusin, ya que los hallazgos clnicos no
son patognomnicos y las pruebas complementarias bioqumicas, de neuroimagen funcional y
estructural, fisiolgicas y psicolgicas carecen de la sensibilidad y especificidad requeridas para
realizar un diagnstico definitivo. Adems, existe una gran heterogeneidad entre pacientes
respecto a la neurobiologa, las manifestaciones clnicas, el curso y la respuesta al tratamiento.

El primer paso en el diagnstico diferencial consiste en excluir los trastornos psicticos


secundarios o psicosis de causa orgnica conocida, como el consumo de sustancias secundarios o
psicosis de causa orgnica conocida, como el consumo de sustancias txicas o de drogas
psicoactivas, las alteraciones metablicas, la epilepsia del lbulo temporal y tumores e infecciones
del SNC, entre otras.

El segundo paso es diferenciar la esquizofrenia de los trastornos del estado de nimo (psicosis
afectivas). En stos, se halla tpicamente un patrn recurrente de episodios depresivos o manacos.
En caso de que aparezcan sntomas psicticos, coinciden en el tiempo con la alteracin del estado
de nimo.
Los sntomas psicticos que se observan en la esquizofrenia pueden ser idnticos a los que
aparecen en otros trastornos psicticos. El trastorno esquizofreniforme se diferencia de la
esquizofrenia en que los sntomas tienen una duracin de al menos 1 mes pero menos de 6 meses.
El trastorno psictico breve es el diagnstico ms adecuado si los sntomas han durado al menos
1 da pero menos de 1 mes y cuando el paciente ha vuelto a su nivel de funcionamiento premrbido
despus de ese perodo.

En el trastorno esquizoafectivo aparece un sndrome depresivo o manaco al mismo tiempo que


los principales sntomas de esquizofrenia. En el trastorno por ideas delirantes persistentes
(clsicamente denominado paranoia) se presentan ideas delirantes no extraas al menos durante
1 mes, en ausencia de los otros sntomas de esquizofrenia.

En los trastornos de la personalidad esquizotpico, esquizoide, paranoide y lmite pueden aparecer


algunas caractersticas de la esquizofrenia. En ellos los sntomas son leves, han estado presentes
durante gran parte de la vida del paciente y no existe una fecha de inicio identificable.

Tratamiento

El tratamiento de la esquizofrenia es farmacolgico en la fase aguda y de mantenimiento de la


enfermedad, complementndose con intervenciones psicosociales en etapas posteriores
(psicoterapia individual, rehabilitacin cognitiva, habilidades sociales, etc.). sociales, etc.).

La intervencin precoz en individuos de alto riesgo con tratamiento farmacolgico y psicosocial


puede prevenir el desarrollo de esquizofrenia, y la intervencin rpida en caso de un primer
episodio mejora los resultados finales.

Tratamiento antipsictico

Los antipsicticos son los principales frmacos utilizados en el tratamiento de laesquizofrenia. El


tratamiento conlleva una clara mejora de su sintomatologa en el 60% de pacientes, mientras que
el 40% mejora poco, y de ellos, un 10 % no mejora. Todos los antipsicticos disponibles han
demostrado una eficacia similar para tratar los sntomas positivos, teniendo una eficacia limitada
o nula para los sntomas negativos y cognitivos. Difirieren entre s en el perfil de efectos
secundarios. Tan slo la clozapina se ha demostrado ms efectiva en sntomas positivos
resistentes a otros antipsicticos y disminuyendo la tasa de suicidio. Todos los antipsicticos
actan bloqueando el receptor D2 de la dopamina, con diferentes grados de afinidad. El bloqueo
de receptores D2 mesolmbico disminuye la activacin de las neuronas dopaminrgicas,
reduciendo los sntomas positivos de la enfermedad. El bloqueo dopaminrgico a otros niveles
produce efectos secundarios: a nivel nigroestriado, efectos extrapiramidales, y a nivel
tuberoinfundibular, aumento de la secrecin de prolactina.
Evolucin y pronstico

El pronstico de los pacientes con esquizofrenia sigue clsicamente una distribucin en tercios:
un tercio permanece asintomtico despus del primer episodio psictico y puede llevar una vida
relativamente normal; un tercio presenta sntomas moderados pero conserva el funcionamiento
social; el tercio restante presenta un marcado deterioro. Entre un 10 y un 15% de pacientes con
esquizofrenia se suicidan. Estos pacientes tienen una supervivencia menor debido a una mayor
mortalidad por causa orgnica, dado que tienen una mayor prevalencia de obesidad, enfermedades
cardiovasculares, ciertos tipos de cncer y un mayor consumo de tabaco y otras sustancias.