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FECHA DE INSPECCIN:
I.- IDENTIFICACIN
III.-CAUSAS
b) CAUSAS BSICAS:
1. Factores personales
2. Factores de trabajo
c) CAUSAS INMEDIATAS:
1. Actos sub estndares
2. Condiciones sub estndares
V.- INFRACCIONES
VI.- CONCLUSIONES
VII.- RECOMENDACIONES
(Enumerar las medidas correctivas, con plazo de ejecucin, que se tomar para evitar
ocurrencias similares)
1.-
2.-
3.-
......................................... .........................................
Supervisor del rea Gerente de Seguridad y
Salud Ocupacional
ANEXOS:
(*) Anexos contenidos en el Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minera aprobado por Decreto
Supremo N 024-2016-EM.