BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. R
Usia : 19 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Alamat : Tanjung Karang Timur
Agama : Islam
No. RM : 45.93.85
Masuk RS : 11 Mei 2016

B. ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal 16 Mei 2016

1. Keluhan Utama : Demam tinggi

2. Keluhan Tambahan : Menggigil, Berkeringat, Mual, Muntah, BAB cair,
Pendarahan Pervaginam.
3. Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai menggigil

nyeri pada tungkai kanan atas dan tidak dapat berjalan akibat kecelakaan
lalu lintas yang dialaminya sejak tanggal 27 febuari 2016 Kecelakaan
tersebut merupakan kecelakan antar motor. Saat itu pasien sedang
mengendarai motor dengan kecepatan sedang. Saat kejadian pasien
ditumbur dari arah depan dan jatuh ke arah kanan. Pasien sadar saat
kecelakaan dan ingat saat terjadinya kecelakaan. Setelah kecelakaan pasien
mengalami nyeri pada tungkai kanan atas yang disertai dengan bengkak
tungkai kanan dan tidak dapat digunakan untuk berjalan karena nyeri.

1
 Setelah kecelakaan pasien tidak mengalamai muntah ataupun nyeri kepala.
.

4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama atau memiliki penyakit
lain

5. Riwayat Masa Lampau :

a. Penyakit terdahulu : (-)
b. Trauma terdahulu : (-)
c. Operasi : (-)
d. Sistem Saraf : (-)
e. Sistem Kardiovaskular : (-)
f. Sistem Gastrointestinal : (-)
g. Sistem Urinarius : (-)
h. Sistem Genitalis : (-)

C. STATUS PRESENT

A. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Gizi : Gizi Baik
Kulit : Kuning Langsat, tampak jejas (status lokalis)

B. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Pernafasan : 24 kali/menit
Nadi : 82 kali/menit
Suhu : 36,40C

2
Kepala dan Muka
Bentuk dan Ukuran : normochephal, tidak terdapat kelainan, terdapat
vulnus eksoriasi pada regio frontalis dan
submentalis

Mata
Konjunctiva : ananemis Reflek cahaya : Positif
Sklera : anikterik Pupil : Isokhor
Kulit : hematom periorbita sinistra

Telinga : ottorhea (-) jejas (-)

Hidung : rhinorea (-) deviasi (-) Jejas (-)
Tenggorokan : deviasi (-) jejas (-)
Mulut : Sianosis (-) Jejas (-) gigi lengkap

Leher
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar Gondok : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak meningkat

Dada (Thoraks)
Inspeksi : simetris
Palpasi : Ekspansi Simetri, taktil fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri

3
 Batas kanan sela iga V garis sternal kanan
Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I II murni, murmur (-)

Perut (Abdomen)
Inspeksi : Datar, flaksid
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, ballottement (-)

Ekstremitas
Superior : Tidak ada kelainan
Inferior : Status Lokalis

Genitalia
Tidak ditemukan kelainan

Perianal
Tidak ditemukan kelainan

Neuromuskular
Tidak ada kelainan

Tulang belakang
Tidak ada kelainan

C. Status Lokalis
Look : Deformitas (+), rotasi (-), angulasi (-), Shortening(+), edema (-),
jejas (-), warna sama dengan kulit sekita
Feel : Nyeri tekan (+) pada 1/3 middle regio femur dextra, nyeri sumbu
(+), kulit teraba hangat, lembab, sensibilitas normal, nvd (-), cr

4
 <2detik,Arteri dorsalis pedis & tibialis posterior (+)
Move : Krepitasi tidak dilakukan karena nyeri, gerak aktif dan pasif
terhambat,
Kekuatan otot : 5|5
Tidak dapat dinilai karena nyeri | 5

D. LABORATORIUM RUTIN

Darah Rutin

E. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto Polos Regio Femoralis Dextra Posisi AP

5
Kesan radiologi :
Fraktur Femur 1/3 middle transversa ad axim cum contractionum

F. Resume

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tungkai kanan atas dan tidak
dapat berjalan akibat kecelakaan lalu lintas yang dialaminya sejak tanggal
27 febuari 2016 Kecelakaan tersebut merupakan kecelakan antar motor.
Saat itu pasien sedang mengendarai motor dengan kecepatan sedang. Saat
kejadian pasien ditumbur dari arah depan dan jatuh ke arah kanan. Pasien
sadar saat kecelakaan dan ingat saat terjadinya kecelakaan. Setelah
kecelakaan pasien mengalami nyeri pada tungkai kanan atas yang disertai
dengan bengkak tungkai kanan dan tidak dapat digunakan untuk berjalan
karena nyeri. Setelah kecelakaan pasien tidak mengalamai muntah
ataupun nyeri kepala.

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Pernapasan : 24x/menit

Nadi : 82x/menit

Suhu : 36,40C
Look :
Deformitas : tidak ada
Edema : ada
Luka : luka lecet di regio frontalis dan
submentalis.
Pemendekan : Tungkai kanan lebih proksimal dari kiri
Platella kanan lebih proksimal dari kiri
Feel
Nyeri tekan : + 1/3 distal os femur dextra
Nyeri sumbu : + 1/3 distal os femur dextra

6
 Move
Nyeri gerak aktif (+)
Nyeri gerak pasif (+)
Pemeriksaan lain dalam batas Normal

G. DIAGNOSIS KERJA
Fraktur Femur 1/3 middle transversa ad axim cum contractionum

H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Umum
Memantau jalan nafas, pernafasan, sirkulasi pasien serta tanda vital

2. Medika mentosa
- IVFD NaCl 0,9% 15tpm
- ceftriaxone vial 1g/12 jam
- ketorolac 1 amp/ 12 jam

3. Rencana Operatif
- Pasien pulang atas permintaan sendiri

I. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

7
8