BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI
PADA NY. S DENGAN SEROTINUS
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD SURADADI

Tanggal/ Jam/ Pasien Masuk: 30 November 2016/ 16.00 WIB

Tanggal/ Jam/ Pengkajian : 30 November 2016/ 16.00 WIB

Tempat : Ruang VK (Flamboyan)

No. Register/ No. RM : 038970

I. DATA SUBJEKTIF

A. IDENTITAS PASIEN

1. Identitas Ibu

Nama : Ny.S

Umur : 32 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku, Bangsa : Jawa, Indonesia

Alamat rumah : Purwahamba 12/05

2. Identitas Suami
Nama : Tn. H

Umur : 35 tahun

Agama : Islam

16
 Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku, Bangsa : Jawa, Indonesia

Alamat rumah : Purwahamba 12/05

B. ALASAN DATANG

Ibu mengatakan kiriman poli kebidanan, ingin mendapat pertolongan persalinan

karena sudah lewat masa perkiraan persalinan.

C. KELUHAN UTAMA

Ibu mengatakan sudah mulai ada kenceng-kenceng tapi masih jarang.

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu mengatakan baru periksa di poli kebidanan, hasil USG sudah melebihi taksiran
persalinan. HPHT 15 Februari 2016, kenceng-kenceng masih jarang sudah 1
minggu, belum mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir.

E. RIWAYAT MENSTRUASI
1. Menarche : 13 tahun
2. Siklus : 28 hari
3. Lama : 6 hari
4. Warna : merah
5. Bau : amis
6. Banyaknya : 2x ganti pembalut
7. Keluhan : tidak ada
8. Keputihan : menjelang haid
9. HPHT : 15 Februari 2016

F. RIWAYAT PERKAWINAN
1. Menikah : Ya
2. Usia waktu menikah : 24 tahun

17
 3. pernikahan ke : 1
4. Lama menikah : 8 tahun

G. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS YANG LALU

Kehamilan Persalinan
No
Jenis Bayi lsg J B P
UK Keadaan Tempat Penolong Cacat Keadaan
Persalinan Menangis K B B

1. aterm sehat Rumah bidan Spontan ya L 3,3k - - sehat

g

2. Hamil
ini

Nifas Keadaan Anak Sekarang

Lochea Lactasi Involusi Keadaan Umur Keadaan

Normal Lancar Normal Baik 7 tahun sehat

H. RIWAYAT KB
1. Pernah Kb : ya
2. Jenis kontrasepsi : suntik 3 bulan
3. Lama penggunaan : 4 tahun
4. Alasan dilepas : ingin punya anak lagi
5. Keinginan KB yang akan datang : suntik

I. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

HPHT : 15 Februari 2016 HPL : 22 November 2016

BB sebelum hamil : -

18
 KETERANGAN TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III

ANC/ di 1 x di bidan 3 x di bidan 3 x di bidan

Keluhan - Tidak ada Tidak ada

Pesan Nakes Periksa rutin Obatnya (Fe) diminum Periksa rutin

Imunisasi TT - TT5: 5 bln -

Tablet Fe 10 tablet 30 tablet 30 tablet

Kenaikan BB - - -

Gerakan Janin Belum ada Ada Ada

J. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Ibu
a. Riwayat penyakit sebelum hamil
Ibu mengatakan sebelum hamil tidak pernah sakit sampai diopname.

b. Riwayat penyakit selama hamil

Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah sakit hingga mengganggu
kehamilannya.

c. Riwayat penyakit menular

Ibu mengatakan tidak punya penyakit kuning dan batuk darah.

d. Riwayat penyakit menurun

Ibu mengatakan tidak punya penyakit jantung, darah tinggi, sesak nafas,
ataupun kencing manis.

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Riwayat penyakit menular
Ibu mengatakan keluarganya tidak punya penyakit kuning dan batuk
darah.

b. Riwayat penyakit menurun pada keluarga

Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang sakit jantung, darah tinggi,
sesak nafas, ataupun kencing manis.

19
 c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang punya keturunan kembar.

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Penerimaan Ibu Terhadap Kehamilan
Ibu mengatakan senang dengan kehamilannya

2. Penerimaan Keluarga Terhadap Kehamilan

Ibu mengatakan keluarganya juga senang dengan kehamilannya

3. Rencana Pengasuhan Anak

Ibu mengatakan anaknya akan diasuh sendiri

4. Budaya Keluarga Yang Dianut Terhadap Kehamilan dan Persalinan

Ibu mengatakan keluarganya tidak menganut budaya apapun

5. Data Spiritual
Ibu mengatakan beragama Islam

L. PENGETAHUAN IBU TENTANG PERSALINAN

1. Pengetahuan Tentang Cairan dan Nutrisi Pada Ibu Bersalin
Ibu mengatakan ibu bersalin boleh makan dan minum untuk tenaga

2. Pengetahuan Tentang Tanda bahaya Persalinan

Ibu mengatakan tidak tahu tanda bahaya persalinan

3. Pengetahuan Tentang Posisi Pada Saat Persalinan

Ibu mengatakan bersalin dengan posisi kaki ditekuk

4. Pengetahuan Tentang Cara Mengejan Yang Benar

Ibu mengatakan mengejan seperti mau BAB

5. Pengetahuan Tentang Cara Mengatasi Nyeri

Ibu mengatakan nyeri diatasi dengan menarik nafas dari hidung dan
dikeluarkan melalui mulut

6. Pengetahuan tentang proses persalinan

Ibu mengatakan bersalin adalah lahirnya bayi dan ari-ari

20
M. POLA KEHIDUPAN SEHARI-HARI

SELAMA
POLA SEBELUM PERSALINAN
PERSALINAN

1. NUTRISI

a. Pola Makan/ banyaknya 3x sehari/ porsi sedang 2x

Minum/ banyaknya 7-8 x sehari/ gelas belimbing 8 gelas belimbing

b. Keluhan Tidak ada Kurang nafsu makan

c. Makanan yang sering Nasi, sayur, lauk pauk, air putih, air Air putih, air teh, roti,
dikonsumsi teh nasi, lauk, cemilan

2. ELIMINASI

a. Pola BAB 1x sehari Belum BAB

Keluhan Tidak ada

Konsistensi Lunak

b. Pola BAK 8-9 x sehari 2x

Keluhan Tidak ada

Warna Kuning jernih Kuning jernih

3. ISTIRAHAT

a. Lamanya + 9 jam sehari Istirahat tidur 2 jam

4. AKTIVITAS

a. Aktivitas di rumah Pekerjaan ibu rumah tangga Tiduran, jalan-jalan,

duduk

b. Aktivitas di luar rumah Belanja

c. Aktivitas yang melelahkan Tidak ada

5. SEKSUAL

a. Frekuensi Tidak dikaji Tidak dikaji

b. Keluhan yang dirasakan

6. KEBISAAN BURUK YANG

MEMPENGARUHI KESEHATAN

a. Minum2an keras Tidak pernah Tidak pernah

21
 SELAMA
POLA SEBELUM PERSALINAN
PERSALINAN

b. Merokok Tidak pernah Tidak pernah

c. Minum obat2an Tidak pernah Tidak pernah

d. Minum kopi Tidak pernah Tidak pernah

e. Minum softdrink Tidak pernah Tidak pernah

f. Memakai pakaian ketat Tidak pernah Tidak pernah

g. Memakai sandal/ sepatu Tidak pernah Tidak pernah

hak tinggi

h. Memakai narkoba Tidak pernah Tidak pernah

II. DATA OBJEKTIF

A. DATA UMUM
1. KU : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. BB Sebelum Hamil : tidak dikaji
4. BB Sekarang : tidak dikaji
5. Tinggi badan : tidak dikaji
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2. Nadi : 80 x/menit
3. Suhu : 37 0C
4. Respirasi : 20 x/menit

C. STATUS PRESENT
1. Kepala : rambut hitam, bersih, tidak ada ketombe, tidak ada
pediculus
2. Wajah : simetris, tidak ada oedem, tidak pucat
3. Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih

22
 4. Hidung : simetris ditengah, tidak ada polip
5. Mulut : simetris, bibir lembab, tidak pucat
6. Telinga : simetris, fungsi pendengaran baik
7. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena
jugularis
8. Dada : simetris, pernafasan teratur
9. Payudara : simetris, tidak ada masa
10. Abdomen : simetris, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada
pembesaran hepar
11. Ekstremitas atas : simetris, tidak oedem, tidak pucat, tidak varises,
kapiller refill <2 detik
12. Lila : 26 cm
13. Ekstremitas bawah : simetris, tidak ada oedem, tidak pucat, tidak ada
varises, kapiller refill <2 detik
14. Punggung : tidak ada nyeri ketuk pinggang dan tidak ada kelainan
bentuk tulang punggung
15. Genetalia : bersih, tidak oedem, tidak varises
16. Anus : tidak ada hemoroid

D. STATUS OBSTETRI
1. Muka : tidak oedem, tidak pucat, tidak ada chloasma
gravidarum
2. Payudara
a. Inspeksi : ada hiperpigmentasi areola mamae, puting menonjol
b. Palpasi : ASI sudah keluar
3. Abdomen
a. Inspeksi : ada linea nigra
b. Palpasi Leopold
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px, teraba kurang bulat, lunak,
tidak melenting

Leopold II : dibagian kanan teraba bagian-bagian kecil janin

dibagian kiri teraba keras, panjang, ada tahanan

23
 Leopold III : teraba bulat, keras, tidak bisa digoyangkan

Leopold IV : divergen

c. Auscultasi DJJ : 156 x/menit

d. TFU Mc.Donal : 32 cm
e. TBJ : (32-11) x 155 = 3255 gr
f. HIS : 1x/10/10
g. Gerakan Janin : aktif
4. Panggul luar
a. Distansia spinarum : tidak dikaji ( normal 23-26 cm )
b. Distansia cristarum : tidak dikaji ( normal 26-29 cm )
c. Distansia tuberum : tidak dikaji ( normal 10-11,5 cm )
d. Conjugata eksterna : tidak dikaji ( normal 18-20 cm )
e. Lingkar panggul : tidak dikaji ( normal 80-100 cm )
5. Genetalia : belum ada lendir darah
6. Vagina Toucher
a. Pembukaan : 2 cm
b. Portio : tebal lunak
c. Bagian terbawah : kepala
d. Penurunan bagian bawah : kepala turun di H I,4/5
e. Kulit ketuban : utuh

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hb : 11,2 gr%
2. Lekosit : 9900
3. Protein urin : negative

24
 Tgl/ Dx Tgl/ Tgl/
Pengkajian Interprestasi data Anticipatory Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam Potensial jam Jam

30/11/2 Data Subjektif Diagnosa kebidanan Pada janin - Terima 16.00 Melakukan advise
016 - Ibu mengatakan bernama Ny. S Ny. S, 32 th, - Fetal pasien baru dr. SpOG - Advise dr. SpOG
16.00 berumur 32 tahun hamil anak kedua G2P1A0, hamil 41 distress dari poli, Induksi persalinan
dan belum pernah keguguran minggu, janin tunggal Lakukan dengan 5iu oksitosin
- Ibu mengatakan kenceng-kenceng hidup intra uterin, advise dr. drip dalam infus RL
masih jarang, belum mengeluarkan puka, preskep SpOG 500 cc mulai
lendir darah dengan serotinus. 8tpm,dinaikkan
- Ibu baru periksa ke poli kebidanan 4tpm/jam sampai his
hasil USG hamil lewat bulan Data Dasar adekuat,maksimal
- Ibu mengatakan HPHT 15 Februari Pernyataan Ny. S 32 40tpm
2016 th hamil anak kedua Injeksi Amoxicillin 3x1
dan belum pernah gram
Data Objektif keguguran Observasi 4 jam
- KU : baik HPHT 15 Februari Pengawasan
- Kesadaran: composmentis 2016 KU/VS/His/ DJJ
- TD: 110/80 mmHg Data Objektif
- N: 80 x/menit - KU : baik 16.10 - Memberitahu Pasien dan keluarga
- S: 37 0C - Kesadaran: ibu hasil mengerti dan setuju
- Rr: 20 x/menit composmentis - Informed pemeriksaan dengan tindakan yang
- TD: 110/80 mmHg consent dan tindakan akan dilakukan
Status Obstetri - N: 80 x/menit yang akan
- Muka: tidak oedem, tidak pucat - S: 37 0C dilakukan
- Payudara: ada hiperpigmentasi - Rr: 20 x/menit
areola, putting menonjol - Pasang 16.15 - Memasang Infus RL terpasang 8
- Abdomen: ada linea nigra Status Obstetri infus RL 8 infus RL 8 tpm tpm lancar
- LI: TFU 3 jari dibawah px,teraba - Muka: tidak tpm 16.30 - Memberikan 17.30 Tetesan naik jadi 12tpm
kurang bulat,lunak,tidak melenting oedem, tidak - Berikan oksitosin drip 5 (his 1x/10/10 , djj 158)
- LII: dibagian kanan teraba bagian- pucat oksitosin iu
bagian kecil janin dibagian kiri teraba - Payudara: ada drip 5 iu - Memberikan Skin test amox tidak
keras, panjang, ada tahanan hiperpigmentasi - Injeksi injeksi ada alergi, Injeksi amox
- LIII: teraba bulat, keras, tidak dapat areola, putting Amoxicillin 1 Amoxicillin 1 sudah diberikan
digoyangkan menonjol gr/i.v gr/i.v

25
Tgl/ Dx Tgl/ Tgl/
Pengkajian Interprestasi data Anticipatory Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam Potensial jam Jam

- LIV: divergen - Abdomen: ada 18.30 Tetesan 16 tpm (his

- DJJ: 156x/mnt linea nigra 3x/10/20 , djj 156)
- TFU: 32cm - LI: TFU 3 jari 19.30 Tetesan 20 tpm (his
- TBJ: 3255 gr dibawah px,teraba 3x/10/25 , djj 146)
- PPV: - kurang 20.30 Tetesan 24 tpm (his
- VT: portio tebal lunak pembukaan 2 bulat,lunak,tidak 3x/10/30 , djj 152)
cm, KK (+), kepala turun H I melenting 21.30 Tetesan 28 tpm (his
- LII: dibagian 3x/10/35 , djj 152)
kanan teraba - Lakukan - Melakukan 22.50 Ibu ingin meneran
bagian-bagian pemeriksaan pemeriksaan Vt pembukaan lengkap
kecil janin dalam dalam KK pecah spontan,air
dibagian kiri ketuban jernih, kepala
teraba keras, turun H III
panjang, ada Djj 135 , his 4x/10/35
tahanan
- LIII: teraba bulat, - Pimpin - Memimpin Bayi lahir spontan,
keras, tidak dapat persalinan persalinan 23.22 menangis kuat, gerak
digoyangkan aktif JK perempuan AS
- LIV: divergen 8/9, bb3100gr, pb
- DJJ: 156x/mnt 48cm, lk 33cm, ld 32cm
- TFU:32 cm
- TBJ: 3255 gr -Berikan - Injeksi Injeksi sdh masuk
- PPV: - injeksi 23.23 oksitosin
- VT:portio tebal oksitosin 10 10 iu/IM
lunak pembukaan iu/IM
2 cm, KK (+),
kepala turun H I - MAK III - Lakukan MAK Plasenta lahir spontan
III lengkap, massase
Px. Penunjang 23.30 uterus teraba keras,
tidak ada laserasi, PPV
- Hb: 11,2 gr% 100 cc
- Lekosit : 9900

26
Tgl/ Dx Tgl/ Tgl/
Pengkajian Interprestasi data Anticipatory Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam Potensial jam Jam

- Protein urin : - Bersihkan - Bersihkan ibu, 23.35 Ibu merasa nyaman

negativ ibu, tempat tempat dan alat TD 120/80 mmHg
- Urin reduksi: dan alat - Melakukan TFU 1 jari bawah pusat
negatif konsul post Kontraksi uterus keras
partum ke dr. PPV dbn
SpOG
- Konsul dr. Advis dr. SpOG
SpOG Injeksi amox stop
Terapi per oral
Ciprofloxacin 2x500 mg
Metergin 3x1 tablet
SF 1x1 tablet

27
Tgl/ Interprestasi Dx Tgl/ Tgl/
Pengkajian Anticipatory Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam data Potensial jam Jam

01/12/ Data Subjektif Diagnosa kebidanan - - - Lakukan 05.00 - Melakukan 05.05 - KU : Baik
2016 - Ibu mengatakan tidak ada keluhan Ny. S, 32 th, P2A0, pemeriksaan pemeriksaan - Kesadaran :
05.00 - Ibu mengatakan sudah BAK spontan post partum spontan KU/ TTV, TTV, Composmentis
induksi hari I perdarahan perdarahan - TTV
pervagianam pervagianam, TD : 110/70 mmHg
Data Dasar , kontraksi kontraksi uterus N : 80 x/menit
Pernyataan Ny. S 32 uterus S : 37 x/menit
th telah melahirkan Rr : 20 x/menit
anak keduanya tadi TFU : 1 jari dibawah
malam pusat
Kontraksi uetrus
Data Objektif keras
Jam 23.22 wib Bayi PPV dbn
lahir spontan,
menangis kuat, gerak - Berikan 06.00 - Memberikan 06.00 Terapi oral :
aktif JK perempuan, terapi per terapi per oral Ciprofloxacin 500 mg
bb 3100 gr, pb 48 cm oral Metergin 1 tablet
SF 1 tablet

28
Tgl/ Interprestasi Dx Tgl/ Tgl/
Pengkajian Anticipatory Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam data Potensial jam Jam

01/12 Data Subjektif Diagnosa - - - Visite 09.00 - Mendamping 09.00 Advis dokter:
/2016 - Ibu mengatakan tidak ada kebidanan dokter i visite dokter Terapi lanjut
09.00 keluhan Ny. S, 32 th, Jika kondisi baik,
P2A0, post sore boleh pulang
partum spontan
induksi hari I - Pemeriksa 12.00 - Melakukan 12.00 - KU : Baik
an KU/ pemeriksaan - Kesadaran :
Data Dasar TTV/ KU/ TTV/ Composmentis
Pernyataan Ny. S PPV/ PPV/ - TTV
32 th telah kontraksi kontraksi TD : 110/70
melahirkan anak uterus uterus mmHg
keduanya tadi N : 80 x/menit
malam S : 37 x/menit
Rr : 20 x/menit
Data Objektif TFU : 1 jari
- TTV bawah pusat
TD : 110/70 Kontraksi uetrus
mmHg keras
N : 80 x/menit PPV dbn
S : 37 x/menit - Berikan 12.30 - Memberikan 12.30 Terapi per oral:
Rr : 20 x/menit terapi per terapi per Metergin 1 tablet
TFU : 1 jari oral oral
dibawah pusat
Kontraksi uetrus
keras
PPV dbn

29
Tgl/ Interprestasi Dx Tgl/ Tgl/
Pengkajian Anticipatory Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam data Potensial jam Jam

01/12/2 Data Subjektif Diagnosa kebidanan - - - Pemeriksaa 16.00 - Melakukan 16.00 - KU : Baik
016 - Ibu mengatakan tidak ada keluhan Ny. S, 32 th, P2A0, n KU/ TTV/ pemeriksaan - Kesadaran :
16.00 post partum spontan PPV/ KU/ TTV/ PPV/ Composmentis
induksi hari I kontraksi kontraksi uterus - TTV
uterus TD : 110/70 mmHg
Data Dasar N : 80 x/menit
Pernyataan Ny. S 32 S : 37 x/menit
th telah melahirkan Rr : 20 x/menit
anak keduanya tadi TFU : 1 jari bawah
malam pusat

Data Objektif - Berikan 16.30 - Menyiapkan 17.00 Pasien pulang

- KU : Baik edukasi pasien pulang
- Kesadaran : pasien dan
Composmentis sebelum memberikan
- TTV pulang edukasi
TD : 110/70 mmHg sebelum pulang
N : 80 x/menit
S : 37 x/menit
Rr : 20 x/menit
TFU : 1 jari bawah
pusat

30