Historia clnica peditrica

Fecha: 17/07/17
Sala de pediatra
Cama #3 Hora 10:05 am

Datos generales:

Nombre: ngela carrizales

Edad: 5 aos
Sexo: femenino
Raza: mestizo
Fecha de nacimiento: 13 de marzo
Direccin: col. Los pinos #1457
Religin: catolica
Escolaridad: preescolar
Informacin suministrada por: la madre del paciente
Parentesco: madre

Motivos de consulta

1. fiebre
2. vomito
3. tos
4. dolor abdominal

Historia de la enfermedad actual

La madre de la paciente refiere que su hija se encontraba en aparente buen

estado de salud, cuando inicia un cuadro clnico caracterizado por: Fiebre alta y
persistente de 3 das de evolucin medicada con analgsicos tipo acetaminofn, el
cual no mejora el cuadro, adems, vomito con nauseas, de igual data de
evolucin, de 2 a 4 episodios en 24 horas el cual coincida luego de la ingestin de
alimentos, no medicado , de color normal, acompaado adems de disnea, de
igual data de evolucin, sin predominio de horario, tambin acompaada de tos
,con esputo de color amarillo, de igual data de evolucin y dolor abdominal, sin
precisin de lugar , con meteorismo nocturno y tambin con el mismo tiempo de
haber evolucionado, por lo cual refiere ingreso al hospital San Vicente de Paul con
fines diagnsticos y teraputicos.

Antecedentes heredo-familiares:

Padre: muerto de paro cardiaco.

Madre: negado (25 aos de edad, soltera, nivel escolar: bachiller, No trabaja y
actualmente se encuentra en buen estado de salud)
Hermanos: una de las hermanas de 4 aos, ha sufrido de ameba.
Diagnstico de la familia:
-familia pequea, de un solo pariente (compuesta por madre e hijas)
-funcional
-De una buena dinmica familiar donde la madre es quien cuida de sus hijas.

Antecedentes patolgicos personales

Neonatal: negado
Preescolar: negado
Niez: negado
Vacunas recibidas:
Anti polio: positivo
Pentavalente: positivo
Toxoide tetnico: positivo
Hepatitis: positivo
Varicela: positivo

Antecedentes hospitalarios:

Hospitalarios: negado
Transfusional: negado
Alrgicos: negado
Traumtico: negado
Medicamentoso: negado

Antecedentes personales no patolgicos:

Prenatales: embarazo tipo, natural (sin cesrea), realizado a los 19 aos de la
madre, con buen estado de salud y sin ningn tipo de complicaciones ni
traumatismo durante el embarazo.
Perinatales: fue un parto sin complicaciones, realizado luego de sus nueve meses
de embarazo, y el producto fue obtenido saludable, en buenas condiciones, de
una forma natural sin la utilizacin de frceps.

Desarrollo sicomotor:

Motor fino: aprendi a escribir a los cinco aos, sabe hacer figuras como
rectngulos, cuadrados, rayas adems de q sabe escribir palabras.
Motor grueso: aprendi a levantar objetos desde los 3 aos de edad, realiza varias
actividades acorde a su edad, dejo el gateo a los 9 meses, etc.
Lenguaje: posee un lenguaje fluido de ms de 3 palabras, con buena
pronunciacin de la r y la s.
Social adaptativo: se relaciona muy bien con sus compaeros y amigos.
Alimentacin: dejo el seno al ao, y sigue utilizando la leche en bibern
Denticin: posee todas sus piezas dentarias, sin presencia de caries.

Habitad:
Casa: madera
Techo: cinc
Piso: cemento
Agua: de un pozo tubular
Servicio sanitario: letrina
Recoleccin de la basura: 2 veces por semana
Hbitos txicos:
Caf: negado
Alcohol: negado
Tabaco: negado
Drogas: negado
Te: negado

Interrogatorio por sistemas

Piel y Tegumentos: negado

Sistema Musculo esqueltico: negado
Sistema Endocrino: negado
Sistema Urogenital: negado
Sistema Hematopoytico: negado
Sistema Gastrointestinal: negado
Sistema Cardiovascular: negado
Sistema Respiratorio: disnea
Sistema Neurolgico: negado

Examen Fsico:

Descripcin General:posicin:
Paciente en decbito supino
Biotipo: constitucin leptosomica

Escala de glascow:

Respuesta ocular: 4
Respuesta verbal: 5
Respuesta motora: 6
Orientado en las 3 esferas del sensorio, con ligera palidez de piel y mucosas,
adecuada ventilacin mecnica, coherente.
Fascie: la cara se encuentra simtrica presenta un estado de serenidad, estado de
alerta y buen nimo.

Signos Vitales:
T.A:80/60 mmhg FR: 26 rsp/ min Temp.: 38.5 grados C FC: 78Lat/min
Talla: 111 Cms
Peso (ideal): 43Lbs Peso (real): desconocido
Presin pulso: ps-pd: 80-60=20 Presin arterial media: pppd3=20603=27
ndice de shock: latidos por minutops:7880=0.975

Examen fsico regional:

Piel: Color normo coloreado, presenta palidez, tiene un color uniforme, buena
textura y buena elasticidad.

Fanera:

Pelo: negro, crespo, no presenta alopecia.

Uas: presenta simetra, forma convexa, color uniforme
Cejas: normales
Cabeza: normo ceflica con buena distribucin e implantacin del pelo, no
cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel craneal.
Cara: simtrica, segn talla y peso, con piel homognea, con leve palidez de piel y
mucosas.
Ojos: iris simtricos, mviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta cuerpos
extraos en parpados, pupilas isocoricas, foto reactiva, saco lagrimal no
inflamado.
Nariz: Tabique nasal central, no muy permeables (presenta restos de esputos), no
secreciones, ni aleteo nasal.
Odos: Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantacin, no
doloroso a la digito presin del trago, permeable no sangrado ni ningn tipo de
secreciones.
Lengua: Normo glosa, blanquecina, vula central.
Boca: Labios simtricos, plidos, arcada dentaria completa, amgdalas en buen
estado.
Cuello: Cilndrico, mvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos palpables,
con buena forma e intensidad, sin adenopatas.
Trax: simtrico con buena expansin pulmonar, pex en 5to espacio intercostal
con lnea media clavicular izquierda.
Corazn: Ruidos cardiacos regulares R1 y R2, no audibles, sin soplos.
Pulmones: Buena expansin murmullo vesicular disminuido, frmito tctil normal
sin estertores.
Abdomen: Normal, plano, depresible, peristalsis positiva 3 en 5 minutos, no
doloroso a la palpacin.
Miembros superiores e inferiores: Simtricos, mviles, normo coloreados, no
lesiones, ni ninguna otra patologa, no crepitacin, no acortamiento
Genitales: no realizado
Tacto Rectal: no realizado
Examen de laboratorio: Glicemia.:214Tipificacin, hemograma, examen de la orina
, PCR.(Valores desconocidos)

DIAGNOSTICO:
Diabetes mellitus tipo 1
Neumona adquirida