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Fecha: 17/07/17
Sala de pediatra
Cama #3 Hora 10:05 am
Datos generales:
Motivos de consulta
1. fiebre
2. vomito
3. tos
4. dolor abdominal
Antecedentes heredo-familiares:
Antecedentes hospitalarios:
Hospitalarios: negado
Transfusional: negado
Alrgicos: negado
Traumtico: negado
Medicamentoso: negado
Desarrollo sicomotor:
Motor fino: aprendi a escribir a los cinco aos, sabe hacer figuras como
rectngulos, cuadrados, rayas adems de q sabe escribir palabras.
Motor grueso: aprendi a levantar objetos desde los 3 aos de edad, realiza varias
actividades acorde a su edad, dejo el gateo a los 9 meses, etc.
Lenguaje: posee un lenguaje fluido de ms de 3 palabras, con buena
pronunciacin de la r y la s.
Social adaptativo: se relaciona muy bien con sus compaeros y amigos.
Alimentacin: dejo el seno al ao, y sigue utilizando la leche en bibern
Denticin: posee todas sus piezas dentarias, sin presencia de caries.
Habitad:
Casa: madera
Techo: cinc
Piso: cemento
Agua: de un pozo tubular
Servicio sanitario: letrina
Recoleccin de la basura: 2 veces por semana
Hbitos txicos:
Caf: negado
Alcohol: negado
Tabaco: negado
Drogas: negado
Te: negado
Examen Fsico:
Descripcin General:posicin:
Paciente en decbito supino
Biotipo: constitucin leptosomica
Escala de glascow:
Respuesta ocular: 4
Respuesta verbal: 5
Respuesta motora: 6
Orientado en las 3 esferas del sensorio, con ligera palidez de piel y mucosas,
adecuada ventilacin mecnica, coherente.
Fascie: la cara se encuentra simtrica presenta un estado de serenidad, estado de
alerta y buen nimo.
Signos Vitales:
T.A:80/60 mmhg FR: 26 rsp/ min Temp.: 38.5 grados C FC: 78Lat/min
Talla: 111 Cms
Peso (ideal): 43Lbs Peso (real): desconocido
Presin pulso: ps-pd: 80-60=20 Presin arterial media: pppd3=20603=27
ndice de shock: latidos por minutops:7880=0.975
Piel: Color normo coloreado, presenta palidez, tiene un color uniforme, buena
textura y buena elasticidad.
Fanera:
DIAGNOSTICO:
Diabetes mellitus tipo 1
Neumona adquirida