CANCERUL TIROIDIAN

1% din totalul neoplaziilor

Cea mai frecventa localizare de cancer endocrin
Etiopatogenie

Factor declanator Factor de cretere

(radiaii ionizante, deficit de iod) (TSH)

Mutaii permanente Cancer

ADN (oncogena ras)
FACTORI PREDISPOZANTI
Iradiere la nivel gat
Cernobal a crescut de 100 ori incidenta
Valori crescute TSH
Tiroidita Hashimoto
Oncogene
RET
cancere medulare si MEN2
BRAF
Cancere papilare
RAS
Cancere foliculare
Leziune nodulara aparent
izolata
Circumstanta cel mai frecvent intalnita in patologia
tiroidiana
60-70% un singur nodul
30-40% mai mult de un nodul
4-5% din leziunile aparent inocente carcinoame
9% nodulii hipoecogeni
25-30% din nodulii reci
 Frecvena nodulilor solitari cu expresie clinic: 4-7% din
aduli
Semnicaie prognostic mai proast dect nodulii
multipli (este grevat de un risc de malignizare de 5-15%)
Suspiciune de malignizare:
Sex masculin
Extreme de vrst
Cretere rapid
Semne de invazie local (paralizie corzi vocale etc.)
Dur, xat la planurile adiacente
RISC CRESCUT DE MALIGNITATE
Nodul la pacient masculin
Nodul la varste extreme
Nodul rece sau non functional
Istoric de expunere la iradiere in copilarie
Consistenta dura si caracterul neregulat
Diminuarea mobilitatii pe planurile profunde
Invazia locala
Disfonie
Disfagie
Durere
RISC CRESCUT DE MALIGNITATE
alte forme de prezentare
Adenopatie izolata laterocervicala
Metastaza pulmonara, osoasa, cerebrala, hepatica
Gusa cu fenomene inamatorii
Formele hiperfunctionale
Manifestari paraneoplazice(sindrom diareic)
Existenta unu cancer visceral, renal + nodul
tiroidian
metastaza
 Protocolul de invesDgare al unui
nodul Droidian solitar
Evaluare clinic i biochimic a funciei tiroidiene
Ecograe tiroidiana
Leziune peste 4 cm 20% malignitate
TSH
Scazut
Scintigrama tiroidian

Hipercaptani (calzi) maligni

Hot 5% 2%
Warm 10% 5%
Hipocaptani (reci) 85% 20%
TSH crescut
PBAS fara scintigrae
Puncia cu ac fin (PBAS)

carcinom
70-97%

OPERAIE IMEDIAT
PBAS
Sensibilitate 47-95%
Specicitate 66-99%
Rezultate fals negative 1,3-13.5%
Rezultate fals pozitive 0-7.7%
Biopsia extemporanee completeaza PBAS
Rezultatul nal la parana impune atitudinea

Dg de cancer impune:
CT / RMN de stadializare
Evaluare ORL mobilitate corzi vocale
 Histologie tiroida

CELULE CELULE C
LIMFOCITE
FOLICULARE PARAFOLICULARE

PAPILAR
FOLICULAR LIMPHOM
CARCINOM
HURTHLE NON-HODGKIN
MEDULAR
ANAPLASTIC

MALIGNIZARE DIN ORICARE DIN ACESTE

CELULE
Anatomie patologic
Papilar
Folicular
Medular
Anaplazic
Limfom
Metastaze tiroidiene
 90% pn la 95% din cancerelor tiroidiene sunt
clasicate ca tumori bine-difereniate rezultate din
proiferarea atipica a celulele foliculare (carcinoame
papilare, foliculare i Hurthle sunt incluse n aceast
categorie).
Cancerul tiroidian medular reprezint aproximativ 6%
din cazurile de cancer tiroidian (20% pn la 30%,
familiale, inclusiv MEN2A i MEN2B).
Carcinomul anaplastic este o afeciune malign agresiv
responsabil pentru mai puin de 1% din carcinoamele
tiroidiene
CARCINOMUL PAPILAR
Tipul cel mai comun 60-70%
= cancer difereniat
Dezvoltat din celule epiteliale
Cel mai frecvent la iradiai
Maxim: 20-40 ani
Evolueaz cu eutiroidie
Clinic:
Tumor tiroidian cu adenopatie
Disfonie, disfagie, dispnee
Rar: doar adenopatie (10% din cazuri)
 Anatomie patologic
Leziuni chistic-solide
Papile formate dintr-o retea de tetut conjunctiv ce sustine
cordoane de celule epiteliale
Bine circumscrise
Psammoma
strom bro-vascular cu depozite calcare caracteristice
Adesea multicentrice (n pn la 80% din cazuri) i
bilaterale
Metastazarea:
Ganglionar: latero-cervicali, mediastinali superiori
Visceral: plmni i oase
Invazia local: traheea i esofagul
Cancerul tiroidian ocult: leziunile sunt mai mici
de 1 .5 cm i nu se palpeaz
 Tratament

tiroidectomie total (multicentric, bilateral)

adenopatie prezent: evidare ganglionar central i
latero-cervical (radical neck dissection)
Pentru cancerul ocult
lobectomia este sucient
Tratament de supresie a TSH (cu hormoni tiroidieni)
Postoperator
Depistarea metastazelor: scintigrama cu iod
radioactiv
Tratamentul cu iod radioactiv pentru metastazele
postoperatorii la distan (!: broza pulmonar)
Terapie cu hormoni tiroidieni pentru restul vieii
(titrul TSH apropiat de zero)
Iradierea extern:
invazie de trahee sau esofag
leziunile metastatice care nu capteaz iod radioactiv
Chimioterapia (doxorubicina): nu a dat n general
rezultate
Scintigrama cu
I131 meta de c.
folicular
PrognosDc
nefavorabil n caz de:
aneuploidie
vrstnici
tumori nedifereniate
invazie local
metastaze la distan
tumori de dimensiuni mari
CARCINOMUL FOLICULAR
Al doilea ca frecven 15-20%
= cancer difereniat
Dezvoltat din celule epiteliale
Mai frecvent la femei
Maxim: 40-50 ani
Evolueaz cu eutiroidie
Clinic:
Lung istoric de gu
Anatomie patologic
Hipercelularitate, nuclei hipercromatici
Dg cert doar parana pe piesa de exereza cu evidentierea
invaziei vasculare sau capsulare
Solide, ncapsulate
Rar multicentrice
Metastazare frecvent de la debut
Visceral: plmn, mediastin, oase
Rar ganglionar
Tratament
Controversat
Tiroidectomie total
sau
Hemitiroidectomia cu ablaia istmului
Tratament de supresie (cu hormoni tiroidieni)
 PrognosDc
Mai puin favorabil dect c. papilar (supravieuire
la 10 ani de 72%)
Nefavorabil n caz de:
vrsta > 50 ani
invazia vascular marcat
metastaze la distan
CARCINOMUL CU CELULE HURTHLE
3-5% din cancerele tiroidiene
Celulele Hurthle produc tireoglobulina
variant a cancerului folicular, dei
morfologia celulelor Hurthle difer de cea a celulelor
foliculare
funcia lor nu este n ntregime cunoscut
Diferene fa de c. folicular:
Mai des multi- i bifocal
Adenopatia cervical mai frecvent
90% nu concentreaz iodul radioactiv
 Proliferarea celulelor Hurthle poate produce att leziuni
benigne ct i cancer (difereniere greu de fcut de
anatomopatolog)
Tratament
Tumori benigne:
hemitiroidectomia cu istmectomie
Tumorile maligne:
tiroidectomie total + evidare limfo-ganglionar de
rutin
Terapie postoperatorie de supresie tiroidian
Radioterapia postoperatorie
Prognostic mai prost dect al cancerelor tiroidiene
difereniate
Urmrirea la distan a bolnavilor operai pentru cancer difereniat
de 6roid
Controale dup operaie
n primul an - la fiecare 3 luni
n urmtorii doi ani - la fiecare 6 luni
apoi la ecare 2 ani pentru urmtorii zece ani
la ecare 5 ani pentru tot restul vieii
Controlul const n:
examen clinic
radiograe pulmonar
nivelul seric al TSH i al hormonilor tiroidieni
ecograe cervical
CARCINOMUL MEDULAR
se dezvolt din celulele C (para- sau epifoliculare),
secretoare de calcitonina
Celulele C deriv din creasta neural (sistemul celulelor APUD);
ajung la nivelul lobilor troidieni prin migrare n cursul dezvoltrii
embriologice

Calcitonin crescuta (contribuie la depunerea calciului n

oase)
antigenul carcinoembrionar
histaminaza
enolaza neuron-specic
 Anatomie patologic
Cordoane de celule separate prin arii de colagen i
amiloid
Tumorile variaz n dimensiuni
Majoritatea localizate la polul superior al lobilor
(celulele C ale tiroidei sunt concentrate la acest
nivel)
Cazuri familiale: multiplicitate bilateral
Cazurile sporadice: noduli solitari
Metastazeaz ganglionar i hematogen
Poate invada traheea i esofagul
 CLINIC
Fr predilecie pentru sex; att la copii ct i la btrni
n cazurile familiale apare de obicei n decada a 3-a de
via
apariia unuia sau mai multor noduli
adenopatie latero-cervical la 15-20%
disfagie i disfonie la 10%
 simptome particulare:
diareea (la bolnavii cu metastaze)
ushing (n atacuri periodice)
asociere cu
sindromul Cushing (secreie de ACTH la nivelul
carcinomului tiroidian)
litiaz renal
feocromocitom
Carcinomul medular Droidian familial
Neoplaziile endocrine multiple (MEN) sunt sindroame
caracterizate prin asocierea simultan sau succesiv la acelai
bolnav a unor leziuni hiperplazice sau tumorale, benigne sau
maligne, de obicei hipersecretante, a cel puin dou glande
endocrine, fr interrelaii funcionale evidente.
sindrom MEN-II (sindrom Sipple)
MEN-IIA: este tipul cel mai comun
carcinom medular multicentric
Feocromocitom; hiperplazie medulo-suprarenal
Hiperparatiroidism primar

MEN-IIB: denumit si fenotip ganglioneurinom (sdr Wermer)

carcinom medular de tiroida
Feocromocitom
nevroame mucoase ale buzelor, limbii i conjunctivei
ganglioneurinoame intestinale
aspect facial tipic
Habitus Marfan-like
DiagnosDc
Mas tumoral tiroidian + concentraie seric crescut de
calcitonin = carcinom medular
Screening n familiile pacienilor: testul de stimulare cu
calciu-pentagastrin
Trebuie investigai pentru feocromocitom
Tratament
nu rspunde la tratamentul cu hormoni tiroidieni i
nu concentreaz iodul
sensibilitate sczut la iradiere extern
tiroidectomia total reprezint singurul tratament
ecient (+ evidare ganglionar latero-cervical +/-
mediastinal sternotomie)
 n tumorile metastatice
tiroidectomia rmne indicat: se poate obine ameliorarea
unor simptome precum ushing-ul, diareea, boala Cushing
obligatoriu chimioterapie (doxorubicin, streptozocin)
postoperator: dozarea seric a CEA i calcitoninei
(persistena unui titru crescut semnic recidiva
tumoral)
 n asocierea cu feocromocitomul, acesta trebuie operat
nainte de tiroidectomie (suprarenalectomie)
n asocierea cu hipercalcemie: rezecia paratiroidelor cu
aspect tumoral, cu prezervarea a cel puin unei glande
paratiroide
 PrognosDc
Supravieuire
la 5 ani de cca 80%
la 10 ani de 57%
Viitor: terapia genic ???(cromozomul 10)
CARCINOMUL NEDIFERENIAT
(ANAPLAZIC)
10% din tumorile maligne ale tiroidei
poate proveni din transformarea unor cancere
difereniate
de multe ori survine tardiv n evoluia unei gue
mai frecvent la bolnavii n vrst (peste 50 ani), unde
are i evoluia cea mai rapid
 Anatomie patologic
fr capsul i extinse la esuturile din jur; n
momentul diagnosticului depesc 5- 6 cm
structur variabil
celule fuziforme
celule gigante multinucleate, cu numeroase mitoze
uneori se pot evidenia arii de carcinom folicular
sau papilar; asocierea cu
cancerul papilar n 12% din cazuri
cancerul folicular n 41% din cazuri
 Clinic
mrire de volum a tiroidei, dureroas i x cu
micrile de deglutiie
uneori mbrac aspectul clinic de tiroidit subacut
ganglioni latero-cervicali de obicei mrii
frecvent semne de compresie esofagian sau
laringian
frecvent paralizie de corzi vocale n momentul
diagnosticului
sediul cel mai frecvent al metastazelor este
plmnul
evoluie extrem de rapid
Tratamentul
4 s p t m n i d e c h i m i o - i r a d i o t e r a p i e
preoperatorie
dup o pauz de dou sptmni tiroidectomia
total cu disecie radical a gtului
la dou sptmni postoperator chimio- i
radioterapie postoperatorie (doxorubicina)
n tumorile nerezecabile
rezecie parial cu decompresiunea cilor respiratorii
traheostomie
iradiere extern (reducerea durerii)
PrognosDc
Unele studii: la 2 ani nici un supravieuitor
Mayo Clinic: 3,6% supravieuiri la 5 ani i o medie de
supravieuire din momentul diagnosticului de 4 luni
singurele forme care ar beneficia de un prognostic
mai bun sunt cele foarte bine circumscrise
O atitudine foarte agresiv fa de orice nodul
tiroidian poate duce la scderea mortalitii prin
cancer anaplazic
LIMFOMUL TIROIDIAN

de regul la femei de vrst mijlocie sau la vrstnice

Clinic:
mas tumoral cervical care crete rapid i este
nedureroas
stridor laringian, dispnee, disfagie
Aproape exclusiv: limfoame nehodgkiniene
Asociere frecvent cu tiroidita cronic Hashimoto
Diagnostic histologic prin puncie
 Tratamentul
boala limitat la tiroid:
radioterapie extern
localizri metastatice:
radio- i chimioterapie
pentru cazurile la care s-a practicat rezecie clirurgical:
radioterapie postoperatorie
supravieuire la 5 ani: 50% (depinde de depirea
capsulei tiroidiene - 86% fa de 38%)
 CANCERUL I SARCINA
dovedit existena unei relaii ntre riscul de cancer
tiroidian i prezena sarcinii
creterea excreiei renale de iod
creterea ratei metabolismului bazal
HCG (human chorionic gonadotropine), care posed o
activitate intrinsec de tip TSH
riscul unui nodul descoperit n timpul sarcinii de a
malign este crescut
Investigaii
ecografie
biopsierea leziunilor suspecte
scintigrama cu iod radioactiv: contraindicat
 tiroidectomia total n cel de-al doilea trimestru pentru
cancere diagnosticate mai devreme de aceast dat
tiroidectomia total dup natere pentru cancere
diagnosticate n cel de-al doilea trimestru
Clasicare TNM
T
Tx - necunoscut
T0 tumora nu se evidentiaza
T1 diametru sub 2 cm (limitata la tiroida)
T1a <1cm
T1b 1>2cm
T2 diametru 2-4 cm
T3 tumor >4 cm cu extensie minima extratiroidiana
T4 tumor x / cu invazie adiacent
T4a extensie moderat avansata (invazie laringe, trahee, esofag, laringeu)
T4b extensie f avansata (invazie fascie prevertebrala, carotida)
N
Nx starea ggl. neevaluat
N0 fr invazie ggl. (clinic sau AP)
N1 adenopatie regionala (clinic sau AP)
N1a - metastaze la nive pretraheal, paratraheal, prelaringian
N1b metastaze cervicale contralaterale, retrofaringiene, mediastinale superioare

M
Mx prezena metastazelor neevaluat
M0 nu s-au depistat metastaze
M1 metastaze la distan prezente
Stadializare separat in funcDe de histologie
Tipul histologic Stadiu < 45 ani > 45 ani
Cancer papilar I Orice T, orice N, M0 Orice T, N0M0, T1N1M0
II Orice T, orice N, M1 T2-4, N1, M0
III
IV Orice T, orice N, M1
Cancer folicular I Orice T, orice N, M0 Orice T, orice N, M0
II Orice T, orice N, M1 T2-4, N0, M0
III Orice T, N1, M0
IV Orice T, orice N, M1
Cancer medular I
II Orice T, orice N, M0
III Orice T, orice N, M0
IV Orice T, orice N, M1 Orice T, orice N, M1
Cancer anaplazic I
II
III
Toate leziunie std
IV Orice T, orice N, M1 Orice T, orice N, M1
IV
 Tratamentul cancerului tiroidian reuneste chirurgia,
hormonoterapia, iradierea metabolica si/sau externa
si chimioterapia
In tratamentul multimodal principala componenta
chirurgia
Varietatea anatomopatologica si analiza factorilor de
risc
Conceptia consevatoare (<5% recidive in lobul restant)

Tiroidectomie subtotala lobismectomie totala de partea

leziunii macroscopic evidente si lobectomie subtotala
contralaterala
lobismectomie totala ipsilaterala

Conceptia maximalista

Tiroidectomia totala

Eradicheaza toate focarele neoplazice

Anuleaza riscul de recidiva

Supraveghere biologica precisa

 Principii ale chirurgiei pentru
cancer 6roidian
TIPUL HISTOLOGIC TIPUL INTERVENIEI
Cancer papilar
sub 1,5 cm Lobectomie total cu
istmectomie
peste 1,5 cm Tiroidectomie total
Cancer folicular Tiroidectomie total
Cancer cu celule Hurthle
tipul benign Lobectomie total cu
istmectomie
tipul malign Tiroidectomie total
Cancer medular Tiroidectomie total i
evidare ganglionar
(radical neck dissection)
 Secretul chirugiei tiroidiene o reprezinta buna
expunere
Management atent si delicat al vascularizatiei
Expunere a glandelor paratiroide cu atentie la
localizarea variabila a acestora
Identificarea atenta a nervului laringeu
recurent
a) Lobectomie cu istmectomie
b) Tiroidectomie subtotal
c) Lobectomie bilaterala cu
pastrarea istmului nu n
cancer
d) Tiroidectomie total cu
evidare ganglionar
cervical
Tiroidectomia total
ablaia extracapsular a tiroidei n ntregime,
mpreun cu lobul piramidal
disecie meticuloas, cu identicarea i prezervarea
nervului recurent, a ramurii externe a nervului
laringeu superior i, n msura posibilului, a
glandelor paratiroide (pot reimplantate la nivelul
m. SCM)
Incizie de tip transversal, la 1-2 laturi de deget
deasupra claviculei (incizia standard de tip Kocher)
cnd este indicat disecia radical a gtului se vor
aduga dou incizii verticale
R.L.N.
Glanda paraDroida
 Evidarea ganglionar pentru cancer tiroidian:
ganglionii traheali interjugulari
ganglionii lanului venei jugulare
ganglionii de pe traiectul arterei tiroidiene inferioare
Rezecia de m. SCM sau de ven jugular intern:
doar pentru cazurile cu invazie
n cancerul medular evidarea ganglionar este
bilateral: tot esutul limfatic de la osul hioid pn la
vena brahiocefalic i dintre cele dou artere carotide
 LEVELS OF LYMPH NODES IN THE NECK
Developed by Memorial Sloan Kettering Cancer Centre
LEVEL I Sub mental and Sub
mandibular
LEVEL II- Upper, middle and lower
IV Jugular

LEVEL V Posterior triangle

LEVEL VI Central includes pre and

para tracheal,
perithyroid,
precricoid/Delphian node,
nodes along the recurrent
laryngeal nerves

LEVEL VII Superior Mediastinum

 INCIZII

APRON HALF APRON CONLEY MACFEE

DOUBLE Y H MODIFIED SCHOBINGER SCHOBINGER

NDR
Complicaii postoperatorii
Hemoragiile
Lezarea nervului recurent (manifestat clinic prin
disfonie tranzitorie sau permanent)
hipoparatiroidismul tranzitoriu sau permanent
Tratamentul cu Iod radioacDv
Componenta esentiala a managementului formelor
diferentiate
Completeaza actul chirurgical
Diagnostic

Obiectivarea relicvatelor, recidivelor, metastazelor

Terapeutic
Tratamentul cu Iod radioacDv
Conditii
Act chirurgical corespunzator
Interval act chrurgical I radioactiv riguros calculat
Oprirea tratamentelor medicamentoase ce pot interfera
cu RT
Moment optim de aplicare
Nivel maxim TSH
Dozare tireoglobulina
Scintigrae whole body
Hormonoterapia
Indicatie absoluta pentru toate cazurile operate
Inhibare TSH
Corectarea efectelor indepartarii parenchim tiroidian
Ecienta mediocra
cazuri depasite terapeuDc
Iradiere externa
chimioterapia
 CANCER FOLICULAR
TIROIDIAN

09/10/2000 NDR
Metastaze osoase
Carcinom medular