ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN EFFUSI FLEURA

A. Definisi
1) Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dan dapat mengancam jiwa
penderita. Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah
berlebihan dalam rongga pleura. Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain
karena tuberkulosis, neo plasma atau karsinoma, gagal jantung, pneumonia, dan
infeksi virus maupun bakteri (Ariyanti, 2003)

2) Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga
pleural, antara lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).

3) Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi
tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara
normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml)
berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak
tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

2.1 Etiologi

Secara umum penyebab efusi pleura adalah sebagai berikut :

a. Pleuritis karena bakteri piogeni
b. Pleuritis tuberkulosa
c. Efusi pleura karena kelainan intra abdominal, seperti : sirosis hati, pankretitis,
abses ginjal, abses hati, dll.
d. Efusi pleura karena gangguan sirkulasi, seperti pada decompensasi kordis,
emboli pulmonal dan hipoalbuminemia.
e. Efusi pleura karena neoplasma, seperti : mesolioma, karsinoma bronkhus,
neoplasma metastati, dan limfoma malignum,
f. Efusi pleura karena trauma, yakni trauma tumpul, laserasi, luka tusuk pada dada,
ruptur esophagus (Sarwono Waspadji, 2000 Hal. 931-935)

1
 Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura terbagi lagi menjadi
transudat, eksudat, dan hemoragi.
a. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung
kiri) sindrom nefrotik, asites (oleh karena sirosis hepatis), sindrom vena kava
superior, tumor, dan sindrom meias.
b. Eksudat dapat disebabkan oleh infeksi, TB, pnemonia, tumor, infrak paru,
radiasi, dan penyakit kolagen.
c. Efusi hemoragi dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infrak paru, dan
tuberkolosis

Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, efusi dibagi menjadi unilateral dan
bilateral. Efusi unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit
penyebabnya akan tetapi efusi bilateral diteukan pada kegagalan jantung kongestif,
sindrom nefrotik, asites, infrak paru, lupus eritematosus sistemis, tumor, dan
tuberkolosis.

Perbedaan cairan transudat dan eksudat (Somantri, 2008: 99)

2
 Indikator Transudat Eksudat

1 Warna 10 Kuning pucat dan 19 Jernih, keruh, purulen,

2 Bekuan jernih dan hemoragik
11 (-) 20 (-)/(+)

21 >1018
3 Berat Jenis
22 Bervariasi, >1000/uL
4 Leukosit 12 <1018
13 <1000 /uL 23 Biasanya banyak
5 Eritrosit
14 sedikit 24 Terutama PMN
6 Hitung jenis
15 MN (limfosit/mesotel) 25 >50% serum
7 Protein
Total 16 <50% serum 26 >60% serum

8 LDH 17 <60% serum 27 = / < plasma

9 Glukosa 18 =plasma
10. 4-6 % atau lebih

10. Fibrinogen 10. 0,3-4% 11. >50% serum

11. Amilase 11. (-) 12. (-) / (+)

12. Bakteri 12. (-)

3
2.2 Klasifikasi

1. Efusi pleura transudat

Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan

pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat
karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin)
dan tekanan negative intra pleura yang meningkat (atelektaksis akut).

Ciri-ciri cairan:

a. Serosa jernih

b. Berat jenis rendah (dibawah 1.012)

c. Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil

d. Protein < 3%

Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan

hydrothorax, penyebabnya:

a. Payah jantung

b. Penyakiy ginjal (SN)

c. Penyakit hati (SH)

d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)

2. Efusi pleura eksudat

Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang
berkaitan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau
drainase limfatik yang berkurang (missal obstruksi aliran limfa karena

4
 karsinoma). Ciri cairan eksudat:

a. Berat jenis > 1.015 %

b. Kadar protein > 3% atau 30 g/dl

c. Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6

d. LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal

e. Warna cairan keruh

Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:

a. Kanker : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic

ke paru atau permukaan pleura.

b. Infark paru

c. Pneumonia

d. Pleuritis virus

2.3 Tanda dan Gejala

Tergantung pada penyakit dasarnya.

1. Sesak napas dan nyeri dada pleuritis

Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena
pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila
cairan banyak, penderita akan sesak napas

2. Rasa berat pada dada

Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi
menumpukan cairan pleural yang signifikan.

5
 3. Bising jantung (pada payah jantung)
4. Lemas yang progresif
Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak
dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati
daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis
melengkung (garis Ellis Damoiseu)
Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani
dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah
pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah
ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
5. BB turun (pada neoplasma)
6. Batuk yang kadang-kadang berdarah pada perokok (Ca Bronkus)

7. Demam subfebril (pada TB)

8. Demam menggigil (pada empiema)

9. Asites (pada sirosis hati)

10. Asites dengan tumor dipelvis (pada sindrom meig)

2.4 PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan
pleura vicelaris, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 1 20 cc yang
merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini
merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu
sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di
absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis
dan tekanan osmotic koloid pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh
system limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal
yang memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya
banyak mikrovili disekitar sel sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap.

6
Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa terjadi
karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan osmotic koloid sebesar
10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah satunya
adalah infeksi tuberkulosa paru.

Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa

masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer
ini akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan
juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional).
Peradangan pada saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran.
Permebilitas membran akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi
cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa
paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain
dapat juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening yang menuju rongga
pleura, iga atau columna vetebralis.

Adapun bentuk cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat,
yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran
protein getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang kadang bisa juga hemarogik.
Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung leukosit antara 500 2000. Mula mula
yang dominan adalah sel sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi
sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena
adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan
beberapa perubahan fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekwensi
pernapasan meningkat , pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus
raba melemah, perkusi redup. Selain hal hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan
oleh effusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu,
batuk dan berat badan menurun.

2.5 DAMPAK YANG MUNCUL

a. Respon Fisik
Pasien akan tampak sakit , suara nafas menurun, adanya nyeri pleyritk

7
 terutama pada akhir inspirasi, febris, batuk, dan yang lebih khas sesak nafas,
rasa berat pada dada akibat adanya akumulasi cairan di kavum pleura.

1. Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)

2. Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)

3. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan

udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis)

4. Laserasi pleura viseralis

b. Respon Psikologis

Pasien tampak murung, suka menyendiri dan terkadang berbicara tidak jelas.

c. Respon Sosial

Bagi pasien efusi pleura akan berdampak terutama terhadap keluarga. Pada
umumnya keluarga pasien akan merasa dituntut untuk selalu menjaga dan
melmenuhi kebutuhan pasien. Apabila ada salah satu anggota keluarga yang
sakit maka keluarga akan menjadi cemas dengan keadaan pasien karena
mungkin sebagai orang awam keluarga pasien kurang mengerti dengan
kondisi pasien dan tentang bagaimana perawatannya.

d. Respon Spiritual

Pasien sering meninggalkan ibadahnya karena menganggap penyakit ini

sebagai hukuman untuknya.

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

2. CT scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa

8
 menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor

3. USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang

jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

4. Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui
torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan
diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).

5. Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka

dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk
dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan
menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

6. Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untk membantu menemukan sumber cairan

yang terkumpul.

7. Analisa cairan pleura

Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan

dikonfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus
dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50
ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura
sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut
costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya
harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum, tindakan ini

9
 disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi ilakukan pemeriksaan
seperti:

a. Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin,

amylase, pH, dan glucose
b. Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui
kemungkinan terjadi infeksi bakteri

c. Pemeriksaan hitung sel

8. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan

Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan

apakan cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif
disebabkan oleh faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan
penyerapan cairan pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis
hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang
mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif
biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia bakteri, infeksi virus, dan
keganasan

2.7 PENATALAKSANAAN

Tujuan umumnya :

Untuk menemukan penyebab dasar

Untuk mencegah penumpukan kembali cairan

Menghilangkan ketidaknyamanan serta dispnea

Pengobatan spesifik ditujukan untuk penyebab dasar, misalnya : gagal jantung

kongesif (CHF), pneumonia, sirosis hepatis.

1. Aspirasi cairan pleura

10
 Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang
dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi
ditujukan pula untuk melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru
atau terjadinya desakan pada alat-alat mediastinal. Jumlah cairan yang boleh
diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan umum penderita, tensi dan nadi.
Makin lemah keadaan umum penderita makin sedikit jumlah cairan pleura yang
bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita. Komplikasi yang dapat
timbul dengan tindakan aspirasi :

a. Trauma

Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai

pembuluh darah, saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura
parietalis yang dapat menyebabkan pneumothorak.

b. Mediastinal Displacement

Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran

cairan pleura tersebut. Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat
menyebabkan bergesernya kembali struktur mediastinal.Tekanan negatif
yang berlangsung singkat menyebabkan pergeseran struktur mediastinal
kepada struktur semula atau struktur yang retroflux dapat menimbulkan
perburukan keadaan terutama disebabkan terjadinya gangguan pada
hemodinamik.

c. Gangguan keseimbangan cairan, Ph, elektroit, anemia dan

hipoproteinemia.

Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat
menimbulkan tiga pengaruh pokok :

1) Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang

dapat menyebabkan anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan
elektrolit dalam tubuh

11
 2) Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum pleura yang
negatif sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura
yang lebih banyak

3) Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.

2. Water Seal Drainage

Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini
dihentikan maka akan terjadi kembali pembentukan cairan.

3. Penggunaan Obat-obatan

Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang

kontraversi juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan pembentukan
cairan karena malignancy adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena
itu penggunaan citostatic misalnya tryetilenthiophosporamide, nitrogen
mustard, dan penggunaan zat-zat lainnya seperi atabrine atau penggunaan
talc poudrage tidak memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak
menyentuh pada faktor patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura.

Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula

menimbulkan gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang
berulang kali, dikenal ula berbagai cara lainnya yaitu :

4. Thoracosintesis

Dapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula

dengan WSD atau dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk
melakukan torasentesis adalah :

a. Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan

dalam rongga plera.

12
 b. Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.

c. Bila terjadi reakumulasi cairan.

Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena
pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang
banyak dapat menimbulkan oedema paru yang ditandai dengan batuk dan
sesak. Kerugian :

a. Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada

dalam cairan pleura.

b. Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.

c. Dapat terjadi pneumothoraks.

5. Radiasi

Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh

karena kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi
terdapat laporan berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum.

13
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

Pemberian Asuhan Keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan

hubungan kerjasama dengan klien, keluarga atau masyarakat untuk mencapai tingkat

kesehatan yang optimal (Canpernito, 2000,2).

Perawat memerlukan metode ilmiah dalam melakukan proses terapeutik tersebut

yaitu proses keperawatan. Proses keperewatan dipakai untuk membantu perawat dalam

melakukan praktek keperawatan secara sistematis dalam mengatasi masalah keperawatan

yang ada, dimana keempat komponennya saling mempengaruhi satu sama lain yaitu :

pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi yang membentuk suatu mata rantai

(Budianna Keliat, 1994,2).

1. Pengkajian
1) Identitas Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
pendidikan, pekerjaan, dll.
2) Keluhan Utama

Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari

pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan

effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada,

nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir

terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

14
3) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Efusi pleura mungkin merupakan komplikasi gagal jantung kongestif,
TB, pneumonia, infeksi paru, ( terutama virus ), sindrom nefrotik,
penyakit jaringan ikat, dan tumor neoplastik. Karsinoma malignansi
bronkogenik adalah malignansi yang paling umum berkaitan dengan
efusi pleura. Efusi pleura dapat juga tampak pada sirosis hepatis,
embolisme paru, dan infeksi parasitik.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Manifestasi yang biasanya dirasakan oleh pasien adalah :
- Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat
- Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernapasan, batuk, tajam
dan nyeri, menusuk yang diperberat oleh napas dalam,
kemungkinan menyebar ke leher, bahu, abdomen.
- Kesulitan bernapas, lapar napas.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit paru, jantung,
ginjal, dll.
d. Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara

mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang
dilakukan terhadap dirinya.

4) Data Dasar Pengkajian Pasien

Pemeriksaan bermacam macam, tergantung pada jumlah akumulasi
cairan, kecepatan akumulasi dan fungsi paru sebelumnya
a. Aktivitas / Istirahat

Gejala :

- Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat

b. Sirkulasi
Tanda :

15
 - Takikardia
- Frekuensi tak teratur / distitmia
- S3/s4 irama jantung gallop (gagal jantung sekunder terhadap efusi)
- TD : Hipertensi / hipotensi

c. Integritas Ego
Tanda :
- Ketakutan, gelisah
d. Makanan / cairan
Tanda :
- Adanya pemasangan IV vena sentral
e. Nyeri / kenyamanan ( gejala tergantung pada ukuran / organ yang
terlibat ) :
Gejala :
- Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernapasan dan batuk
- Tajam dan nyeri, menusuk yang diperberat oleh napas dalam,
kemungkinan menyebar ke leher, bahu, abdomen ( efusi pleura )

Tanda :

- Berhati hati pada area yang sakit

- Perilaku distraksi
- Mengerutkan wajah
f. Pernapasan
Gejala :
- Kesulitan bernapas, lapar napas
- Batuk ( Mungkin gejala yang ada )
- Riwayat bedah dada / trauma, penyakit paru kronis, inflamasi /
infeksi paru ( empiema / efusi ) ; penyakit interstisial menyebar
( sarkoidosis) ; keganasan ( misal : obstruksi tumor )
Tanda :
- Pernapasan : peningkatan frekuensi / takipnea
- Peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesori pernapasan
pada dada, leher, retraksi interkostal, ekspirasi abdominal akut
- Bunti napas menurun atau tak ada ( sisi yang terlibat )
- Fremitus menurun ( sisi yang terlibat )
- Perkusi dada : bunyi pekak di atas area yang terisi cairan
- Observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama
( paradoksik ) bila trauma, penurunan pengembangan torak ( area
yang sakit )
- Kulit : pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan ( udara pada
jaringan dengan palpasi )

16
 - Mental : ansietas, gelisah, bingung, pingsan
- Penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif
g. Keamanan
Gejala :
- Adanya trauma dada
- Radiasi / kemoterapi untuk keganasan
5) Pemeriksaan Diagnostik
- Sinar X dada : menyatakan akumulasi cairan pada area pleural ;
dapat menunjukkan penyimpangan strukut mediastinal ( jantung )
- GDA : variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang
dipengaruhi, gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan
mengkompensasi. PaCO2 kadang kadang meningkat. PaO2
mungkin normal atau menurun ; saturasi O2 biasanya menurun
- Torakosentesis : menyatakan cairan serisanguinosa
6) Prioritas Keperawatan
- Meningkatkan / mempertahankan ekspansi paru untuk oksigenasi /
ventilasi adekuat
- Meniminimalkan ketidaknyamanan / nyeri
- Meniminimalkan / mencegah komplikasi
- Memberikan informasi tentang proses penyakit, program
pengobatan, dan prognosis

2. Diagnosa Keperawatan

Penentuan diagnosa keperawatan harus berdasarkan analisa data sari hasil

pengkajian, maka diagnosa keperawatan yang ditemukan di kelompokkan menjadi
diagnosa aktual, potensial dan kemungkinan. (Budianna Keliat, 1994,1)
Beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan
effusi pleura antara lain :

A. Diagnosa Keperawatan Pre-Op

1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi
paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura (Susan
Martin Tucleer, dkk, 1998).
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar
kapiler
3. Nyeri dada berhubungan dengan peradangan pada rongga pleura

17
 4. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh secara mendadak
ditandai dengan demam
5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Sehubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh, pencernaan nafsu
makan akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen
(Barbara Engram, 1993).
6. Intoleransi aktivitas sehubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay
dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan
7. Gangguan pola tidur dan istirahat sehubungan dengan batuk yang menetap
dan sesak nafas serta perubahan suasana lingkungan ( Barbara Engram).
8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan sehubungan
dengan kurang terpajang informasi

B. Diagnosa Keperawatan Post Op

1. Nyeri berhubungan dengan faktor faktor fisik ( pemasangan water seat
drainase (WSD))
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan WSD dan terapi
torakosintesis
3. Cemas sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan
(ketidakmampuan untuk bernafas).
4. Resiko tinggi terhadap trauma / penghentia napas berdasarkan penyakit saati
ini / proses cedera, sistem draimage dada

3. Intervensi Keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, dibuat rencana tindakan untuk
mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah klien.(Budianna Keliat,
1994, 16)
1) Pre Op
DIAGNOSA NOC NIC
Ketidakefektifan Kriteria Hasil : a. Identifikasi

18
pola pernafasan Irama, frekuensi dan faktor penyebab.
berhubungan kedalaman pernafasan b. Kaji kualitas,
dengan dalam batas normal, pada frekuensi dan kedalaman
menurunnya pemeriksaan sinar X dada pernafasan, laporkan setiap
ekspansi paru tidak ditemukan adanya perubahan yang terjadi.
sekunder terhadap akumulasi cairan, bunyi c. Baringkan
penumpukkan nafas terdengar jelas. pasien dalam posisi yang
cairan dalam nyaman, dalam posisi
rongga pleura duduk, dengan kepala
tempat tidur ditinggikan 60
90 derajat.
d. Observasi
tanda-tanda vital (suhu,
nadi, tekanan darah, RR dan
respon pasien).
e. Lakukan
auskultasi suara nafas tiap
2-4 jam.
f. Bantu dan
ajarkan pasien untuk batuk
dan nafas dalam yang
efektif
g. Kolaborasi
dengan tim medis lain untuk
pemberian O2 dan obat-
obatan serta foto thorax.
Gangguan Kriteria Hasil : b. Beri motivasi tentang
pemenuhan Konsumsi lebih 40 % pentingnya nutrisi.
kebutuhan nutrisi jumlah makanan, berat c. Auskultasi suara bising usus
kurang dari badan normal dan hasil d. Lakukan oral hygiene setiap
kebutuhan tubuh. laboratorium dalam batas hari

19
Sehubungan normal. e. Sajikan makanan semenarik
dengan mungkin
peningkatan f. Beri makanan dalam porsi
metabolisme tubuh kecil tapi sering
g. Kolaborasi dengan tim gizi
dalam pemberian diit
TKTP
h. Kolaborasi dengan dokter
atau konsultasi untuk
melakukan pemeriksaan
laboratorium alabumin dan
pemberian vitamin dan
suplemen nutrisi lainnya
(zevity, ensure, socal,
putmocare) jika intake diet
terus menurun lebih 30 %
dari kebutuhan.
Intoleransi Kriteria Hasil : a. Evaluasi respon pasien saat
aktivitas Terpenuhinya aktivitas beraktivitas, catat keluhan
sehubungan secara optimal, pasien dan tingkat aktivitas serta
dengan kelihatan segar dan adanya perubahan tanda-
ketidakseimbangan bersemangat, personel tanda vital.
antara suplay dan hygiene pasien cukup b. Bantu Px memenuhi
kebutuhan oksigen kebutuhannya
ditandai dengan c. Awasi Px saat melakukan
kelemahan aktivitas
d. Libatkan keluarga dalam
perawatan pasien
e. Jelaskan pada pasien
tentang perlunya
keseimbangan antara

20
 aktivitas dan istirahat
f. Motivasi dan awasi pasien
untuk melakukan aktivitas
secara bertahap
Gangguan pola Kriteria hasil : a. Beri posisi senyaman
tidur dan istirahat Pasien tidak sesak nafas, mungkin bagi pasien
sehubungan pasien dapat tidur dengan b. Tentukan kebiasaan
dengan batuk yang nyaman tanpa mengalami motivasi sebelum tidur
menetap dan sesak gangguan, pasien dapat malam sesuai dengan
nafas serta tertidur dengan mudah kebiasaan pasien sebelum
perubahan suasana dalam waktu 30-40 menit dirawat.
lingkungan dan pasien beristirahat c. Anjurkan pasien untuk
atau tidur dalam waktu 3- latihan relaksasi sebelum
8 jam per hari. tidur
d. Observasi gejala kardinal
dan keadaan umum pasien
Kurang Kriteria Hasil : a. Kaji patologi
pengetahuan a. Px dan keluarga masalah individu.
mengenai kondisi, menyatakan b. Identifikasi
aturan pengobatan pemahaman kemungkinan kambuh atau
sehubungan penyebab masalah. komplikasi jangka panjang.
dengan kurang b. PX dan keluarga c. Kaji ulang
terpajang mampu tanda atau gejala yang
informasi mengidentifikasi memerlukan evaluasi medik
tanda dan gejala cepat (contoh, nyeri dada
yang memerlukan tiba-tiba, dispena, distress
evaluasi medik. pernafasan).
c. Px dan keluarga d. Kaji ulang
mengikuti program praktik kesehatan yang baik
pengobatan dan (contoh, nutrisi baik,
menunjukkan istirahat, latihan).
perubahan pola

21
 hidup yang perlu
untuk mencegah
terulangnya
masalah

2) Post Op
DIAGNOSA NOC NIC
Cemas sehubungan Kriteria Hasil : a. Berikan posisi yang
dengan adanya Pasien mampu bernafas menyenangkan bagi pasien.
ancaman kematian secara normal, pasien Biasanya dengan semi
yang dibayangkan mampu beradaptasi fowler
(ketidakmampuan dengan keadaannya. b. Ajarkan teknik relaksasi
untuk bernafas). Respon non verbal klien c. Bantu dalam menggala
tampak lebih rileks dan sumber koping yang ada
santai, nafas teratur d. Pertahankan hubungan
dengan frekuensi 16-24 saling percaya antara
kali permenit, nadi 80-90 perawat dan pasien
kali permenit. e. Kaji faktor yang
menyebabkan timbulnya
rasa cemas.
f. Bantu pasien mengenali dan
mengakui rasa cemasnya.
Resiko tinggi Kriteria Hasil : a. Kaji dengan pasien tujuan /
terhadap trauma / a. Klien mengenal fungsi unit drainage dada
penghentia napas kebutuhan / mencari b. Pasangkan kateter thorak ke
berdasarkan bantuan untuk dinding dada dan berikan
penyakit saati ini / mencegah panjang selang ekstra
proses cedera, komplikasi sebelum memindahkan /
sistem draimage b. Drainage Paten mengubah posisi pasien
dada c. Tidak ada tanda c. Amankan unit drainage
tanda distress dada TT pasien / pada
pernapasan sangkutan / tempat tertentu

22
 pada area dengan lalu lintas
rendah
d. Anjurkan klien untuk
menghindari berbaring /
menarik selang
e. Observasi tanda distress
pernapasa bila kateter
thorak lepas

4. Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat
terhadap pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan
rencana keperawatan diantaranya :

Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ;

ketrampilan interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan
efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi
serta dokumentasi intervensi dan respon pasien.
Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana
intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan
yang muncul pada pasien (Budianna Keliat, 1994,4).

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana

evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan
pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya.
Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian
ulang (US. Midar H, dkk, 1989).
Kriteria dalam menentukan tercapainya suatu tujuan, pasien :
a. Mampu mempertahankan fungsi paru secara normal.
b. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.

23
 c. Tidak terjadi gangguan pola tidur dan kebutuhan istirahat terpenuhi.
d. Dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri sehari-hari untuk mengembalikan
aktivitas seperti biasanya.
e. Menunjukkan pengetahuan dan gejala-gejala gangguan pernafasan seperti
sesak nafas, nyeri dada sehingga dapat melaporkan segera ke dokter atau
perawat yang merawatnya.
f. Mampu menerima keadaan sehingga tidak terjadi kecemasan.
g. Menunjukkan pengetahuan tentang tindakan pencegahan yang berhubungan
dengan penatalaksanaan kesehatan, meliputi kebiasaan yang tidak
menguntungkan bagi kesehatan seperti merokok, minum minuman
beralkohol dan pasien juga menunjukkan pengetahuan tentang kondisi
penyakitnya.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari, Diagnosa
NOC NIC
Tanggal Keperawatan
1. Ketidakefektifan 1. Menunjukkan Airway Management :
pola nafas jalan nafas yang 1. Identifikasi pasien perlunya
berhubungan paten (klien tidak pemasangan alat jalan nafas
dengan merasa tercekik, buatan
hiperventilasi irama nafas, 2. Auskultasi suara nafas, dan
frekuensi catat adanya suara tambahan
pernafasan dalam 3. Monitor respirasi dan status
rentang normal, O2
tidak ada suara Oxygen Therapy :

24
 nafas abnormal) 1. Pertahankan jalan nafas yang
2. Tanda-tanda vital paten
dalam rentang 2. Monitor aliran oksigen
normal (tekanan 3. Pertahankan posisi pasien
darah, nadi, dan 4. Monitor adanya kecemasan
pernafasan) pasien terhadap oksigenasi
5. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
6. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah

2. Gangguan 1. Mendemontrasika Airway Management :

pertukaran gas n peningkatan 1. Buka jalan nafas dan atur
berhubungan ventilasi dan posisi pasien untuk
dengan ventilasi oksigenasi yang memaksimalkan ventilasi
perfusi adekuat 2. Identifikasi pasien perlunya
2. Memelihara pemasangan alat jalan nafas
kebersihan paru- buatan
paru dan bebas 3. Asukultasi suara nafas dan
dari tanda-tanda catat adanya suara tambahan
distress pernafasan 4. Monitor respirasi dan status
3. Tanda-tanda vital O2
dalam batas Rerpiratory Monitoring :
normal 1. Monitor rata-rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi
2. Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan dan
retraksi dinding dada
3. Monitor suara nafas
4. Monitor pola nafas :

25
 bradipnea, takipnea
5. Auskultasi suara nafas
6. Monitor kelelahan otot
diafragma
1. Klien bebas dari
3. Resiko infeksi tanda dan gejala Infection Control :
berhubungan infeksi 1. Bersihkan lingkungan
dengan tempat 2. Mendeskripsikan setelah dipakai pasien lain
masuknya proses penularan 2. Batasi pengunjung bila perlu
organisme penyakit, faktor 3. Gunakan sabun antimikroba
yang untuk cuci tangan
mempengaruhi 4. Tingkatkan intake nutrisi
penularan serta Infection Protection
penatalaksanaann 1. Monitor tanda dan gejala
ya infeksi sistemik dan lokal
3. Menunjukkan 2. Monitor kerentanan
kemampuan untuk terhadap infeksi
mencegah 3. Batasi pengunjung
timbulnya infeksi 4. Dorong masukan nutrisi
4. Jumlah leukosit yang cukup
dalam batas 5. Dorong masukan cairan
normal 6. Dorong istirahat
5. Menunjukkan 7. Ajarkan pasien dan keluarga
perilaku hidup tanda dan gejala infeksi
sehat 8. Ajarkan cara menghindari
infeksi
9. Laporkan kecurigaan infeksi
10. Kolaborasi dalam pemberian
obat
1. Mampu
4. Gangguan rasa mengontrol Anxiety Reduction (Penurunan

26
nyaman kecemasan Kecemasan)
berhubungan 2. Respon terhadap 1. Gunakan pendekatan yang
dengan gejala pengobatan menenangkan
terkait penyakit 3. Control gejala 2. Nyatakan dengan jelas
4. Status harapan terhadap pelaku
kenyamanan pasien
meningkat 3. Pahami prespektif pasien
5. Dapat mengontrol terhadap situasi stress
ketakutan 4. Temani pasien untuk
6. Keinginan untuk memberikan keamanan dan
hidup mengurangi takut
5. Dorong keluarga untuk
menemani pasien
6. Dengarkan dengan penuh
perhatian
7. Identifikasi tingkat
kecemasan
8. Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
9. Intruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
10. Kolaborasi dalam pemberian
obat mengurangi kecemasan

27
 EVALUASI

Hari,
Tangga Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
l
1. Ketidakefektifan pola S : Pasien mengatakan nafasnya mulai
nafas berhubungan dengan tidak sesak lagi
O : - Laju pernapasan 25 x/ menit
hiperventilasi
- Pasien tidak bernafas dengan
cuping hidung
- Pasien tampak masih bernafas
cepat
A : Masalah frekuensi pernapasan dan
bernapas cepat belum terasi
P : Intervensi dilanjutkan

28
 S : Pasien mengatakan dada masih
terasa sakit dan nafas terasa sedikit
2. Gangguan pertukaran gas sesak
O : - Pasien tampak masih bernapas
berhubungan dengan
cepat
ventilasi perfusi
- Pasien tidak bernapas cuping
hidung
- Pasien masih tampak gelisah,
- RR : 25 x/menit,
A : Masalah frekuensi pernafasan dan
Hb belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengatakan sudah mau

makan meskipun masih terasa perih
di mulut
O : - Mulut pasien masih ada lesi
- Mulut pasien tidak ada pus lagi
- Bengkak bibir pasien sudah
mulai berkurang
3. Resiko infeksi A : Masalah lesi di mulut belum
berhubungan dengan teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
tempat masuknya
organisme S : Pasien mengatakan sudah nyaman
dan tidak takut lagi dengan
keadaannya
O : - Pasien tampak tenang dan tidak
mondar-mandir
- RR : 25 x/i
- Tidur malam 7-8 jam dan tidur
siang 3 jam
A : Masalah rasa nyaman telah teratasi
P : Intervensi dihentikan
4. Gangguan rasa nyaman
berhubungan dengan
gejala terkait penyakit

29
 BAB IV
PEMBAHASAN
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERNAPASAN
Klien Ny. A dengan EFUSI PLEURA

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan Data

a. Identifikasi Klien
1) Nama : Ny. A
2) Alamat : Jl. Raya Kampung Baru RT 4 RW 1 No.1
3) Tempat/tanggal lahir : Jorong/05 Januari 1947
4) Umur : 67 Tahun
5) Jenis kelamin : Perempuan
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : Sarjana
8) Pekerjaan : PNS
9) Status : Kawin

30
 10) Suku/Bangsa : Jawa
11) Diagnosa medis : Efusi Pleura

b. Identifikasi Penanggungjawab
1) Nama : Tn. S
2) Pekerjaan : Pensiunan PNS
3) Alamat : Jl.Raya Kampung Baru RT 4 RW 1 No.1
4) Hubungan : Suami
5) No HP : 0812xxxxxxxx
2. Riwayat kesehatan

a) Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Keluhan Utama
Pasien masuk ke RSUD Kab. Tanggerang pada tanggal 17 Januari
2015, jam 20.15 WIB melalui UGD dengan keluhan sesak nafas, dada
sesak, bibir bengkak, TD 190/90 RR 30 x/menit, pasien batuk, nyeri
dada dan napas dalam

2) Keluhan saat dikaji

Pada tanggal 03 Desember 2015 jam 10.00 WIB pasien

mengatakan masih batuk, sesak nafas, dada terasa sakit, klien juga
mengatakan nafsu makan menurun karena adanya infeksi di mulut dan
di bibir. Pasien tampak gelisah. TD : 190/90mmHg, N : 87 x/menit, S :
37,6OC , dan RR : 30 x/menit, pasien terpasang infus NaCl 0,9% 20
tetes/menit dan memakai oksigen (masker dengan tekanan 6 liter/menit
dengan konsentrasi 50%).

c) Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah menderita

penyakit diabetes melitus dan hipertensi. Seharusnya pasien pernah
menderita hipertensi dan diabetes melitus karena orang yang mengalami

31
 DM bisanya emosinya tidak terkontrol sehingga mengakibatkan pasien bisa
terkena CHF (Congestive Heart Failure). Sebelumnya pasien pernah
mendapatkan obat selama 6 bulan tapi pasien tidak meminum obat tersebut
sampai 6 bulan. Pasien meminum obat tersebut hanya sampai 3 bulan saja.
Pasien juga pernah batuk-batuk selama sebulan, berkeringat malam dan
demam.

d) Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada di antara keluarga pasien

yang menderita penyakit diabetes melitus. Seharusnya keluarga pasien
mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus. Keluarga
pasien pernah mengalami penyakit menular.

3. Pola aktifitas sehari - hari

1. Nutrisi
a. Sehat :
1) Pola Makan : Nasi, lauk, sayur, buah
2) Frekuensi : 3 x sehari
3) Nafsu makan : Baik
4) Makanan pantangan : Tidak ada
5) Jenis makanan yang tidak disukai : Tidak spesifik

b. Sakit :
1) Pola Makan : Nasi, sayur, lauk pauk
2) Frekuensi : 3 x sehari
3) Porsi/jumlah : 1 piring kecil
4) Nafsu makan : tidak nafsu makan
5) Makanan pantangan : Tidak ada
6) Pasien terpasang NGT dan IV vena sentral
7) Pasien diit ML

32
 8) Setelah makan pasien tidak muntah

2. Eliminasi
a. BAK
1) Sehat
i. Warna : Agak kuning
ii. Frekuensi : 4-5 x sehari
2) Sakit
b) Warna : Kuning
c) Frekuensi : 4- 5 x ( 800 cc) sehari
d) Intake minum pasien 2 liter sehari
b. BAB
1) Sehat
a) Konsistensi : Lembek
b) Warna : Kuning
c) Frekuensi : 1 x sehari
2) Sakit
a) Konsistensi : Lembek
b) Warna : Kuning
c) Frekuensi : 1 x sehari

3. Istirahat dan Tidur

a. sehat
1) Tidur malam : 7-8 jam sehari
2) Tidur siang : 2 jam sehari
b. Sakit
1) Tidur malam : Kurang dari 5 jam sehari
2) Tidur siang : 3 jam sehari
3) Dispnea saat tidur
4) Tidur kurang nyenyak dan sering terbangun pada saat tidur

33
 4. Pol Aktivitas dan Latihan
a. Sehat : Lancar dapat melakukan aktivitas biasa
b. Sakit : Dibantu oleh keluarga karena klien masih sesak nafas
beraktivitas (semua aktivitas dibantu oleh keluarga)

5. Hygiene
a. Sehat:
1) Mandi pakai sabun 3 x sehari
2) Cuci rambut 1-2 x/hari
3) Sikat gigi 3x/hari
b. Sakit :
1) Mandi pakai sabun
2) Frekuensi: 1x/hari
3) Sikat gigi pakai odol (2x/hari)
4) Mandi dibantu keluarga 1x/hari

6. Data psikologis
a. Status Emosional : Pasien terlihat pemurung, suka
menyendiri tapi mengatakan pasien dapat menerima
penyakitnya dan berharap segera sembuh.
b. Kecemasan : Pasien mengatakan sedikit cemas dan tidak
nyaman dengan kondisi dan pasien tampak gelisah dan sering
mondar mandir
c. Pola koping : Positif (klien selalu menceritakan masalah
yang di hadapinya kepada keluarga)
d. Gaya komunikasi : Pasien terlihat bicara jelas, tidak terbata
- bata, tidak bernada tinggi
e. Konsep diri : Konsep diri pasien baik dan merasa selalu
diperhatikan oleh istrinya, merasa dibutuhkan dan tidak
merasa tersisihkan

34
7. Data sosial
Klien adalah seorang pensiunan PNS dan klien mengatakan memiliki
hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya

8. Data spiritual
Klien seorang penganut agama islam, sebelum sakit pasien sangat raji
beribadah tapi setelah sakit ibadah pasien mulai sedikit terganggu.

9. Data penunjang
a. Hb : 9 g/dl
b. Leukosit : 7,9 (106/ul)
c. Eritrosit : 4,5 (106/ul)
d. Trombosit : 215 (103/ul)
e. Rontgen thoraks
f. Ultrasonografi (USG)
g. CT-Scan dada
h. Torakosentesis
i. Biopsi pleura
j. Pemeriksaan tambahan (bronkoskopi, pleuroskopi)
4. Pemeriksaan Fisik

a. Status kesehatan
Kesadaran : Composmentis
BB sehat : 50 Kg
TB : 164 Cm
BB sakit : 46 Kg
IMT : 17.10 (kurus)
b. TTV :
TD : 190/90mmHg N : 87 x/menit
S : 37,6OC RR : 30 x/menit

c. Keadaan kulit

35
 Turgor : Baik
Kebiasaan perawatan kulit : Mandi
CRT : < 3 detik
Akral : Hangat
Warna : Kemerahan (tidak pucat)

d. Kepala
Rambut : Bersih, tidak alopsia, warna rambut sedikit beruban , Keadaan rambut
tidak berketombe, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, luka tidak
ada, rambut tidak mudah rontok

e. Muka/ wajah
1) Inspeksi :
a) Simetris kiri dan kanan
b) Ekspresi wajah murung
c) Tidak pucat
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan

f. Mata
1) Inspeksi :
a) Tidak ada oedema, tidak ada radang
b) Sclera tidak icterus
c) Konjungtiva tidak anemis
d) Penglihatan kabur
e) Tidak ada kontung mata
f) Tidak ada lesi
2) Palpasi :
a) Tekanan bola mata tidak ada
b) Tidak ada benjolan di bola mata

g. Hidung

36
 1) Inspeksi : Terdapat cuping hidung, polip tidak ada, septum tidak
bengkok, tidak ada secret, tidak ada peradangan, tidak ada lesi dan
mukosa tidak merah

2) Palpasi : tidak ada nyeri pada sinus maxilaris, sinus frontalis, sinus
ethomoidalis dan tidak ada massa

h. Telinga
1) Inpeksi :
a) Canalis bersih, tidak ada serumen, tidak ada nanah dan tidak ada lesi dan
massa
b) Tidak memakai alat bantu.

i. Rongga mulut
1) Inspeksi :
a) Gigi : Tidak caries, sebagian gigi tidak ada, tidak memakai gigi
palsu
b) Gusi : Gusi berwarna merah muda, tidak perdarahan.
c) Lidah : Pucat, tidak kotor, papila fungi normal
d) Mulut / bibir : pucat, tidak pecah pecah dan tidak kering, ada lesi, pus
dan oedema

j. Leher
1) Inspeksi : Kelenjar tyroid tidak nampak membesar dan tidak
ada deviasi trakea
2) Palpasi : a). Arteri karotis teraba kuat
b). Kelenjar tyroid tidak teraba membesar
c). Tidak ada pembesaran kelenjer limfe
d). Kelenjar parotis tidak teraba
3) Vena jugularis tidak ada bendungan dan pembesaran

k. Thoraks dan paru

1) Inspeksi :
a) Bentuk dada normal (simetris), frekuensi pernafasan 24 x / i
b) Pergerakan dada mengikuti gerak nafas, tidak ada retraksi dinding
dada, pasien batuk, peningkatan frekuensi (takipnea)

37
 c) Penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, leher, retraksi
interkostal, ekspirasi abdominal akut
d) Bunyi napas menurun/tidak ada
e) Gerakan dada tidak sama
f) Penggunaan vetilasi mekanik tekanan positif / terapi PEEP
2) Palpasi :
a) Vocal premitus menurun
b) Nyeri
c) Tidak ada massa
d) Getaran suara tidak sama saat berkata 77
e) Penurunan pengembangan thorak
f) Krepitasi subkutan (udara pada jaringan)
3) Auskultasi :
a) Bunyi pernafasan : ronchi
b) Bunyi tambahan : tidak ada
4) Perkusi : Pekak pada semua area paru. Biasanya tidak semua paru yang
terdengar pakak, biasanya bunyi pekak di atas area yang terisi cairan

l. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis ada,denyut nampak normal
2) Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 4 5 sisi dada
kiri, takikardia, frekuensi tidak teratur
3) Perkusi : Pekak, pembesaran jantung tidak ada,
terdapat pekak pada daerah ICS 3 4 mid clavikularis
kiri, dan ICS 24 parasternalis kiri dan kanan, irama
gallop (gagal jantung sekunder terhadap efusi)
4) Askultasi :
a) BJ I : Menutupnya katup mitral trikupidalis. Terdengar
pada ICS 4,5
b) BJ II : Menutupnya katup aorta pulmunal. Terdengar pada
ICS 2,3
c) Heart Rate : 80 x/i

m. Abdomen
1) Inspeksi :
a) Perut nampak datar, tidak membuncit / membusung
b) Tidak nampak bekas luka
2) Auskultasi :
a) Bising usus terdengar
b) Peristaltik usus : 9 12 x/ i

38
 3) Perkusi : Tympani pada semua kuadran
4) Palpasi :
a) Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien
b) Terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atas
n. Genetalia dan anus : tampak bersih, tidak ada luka, tidak terjadi perdarahan

o. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, Tidak ada oedema,
Tidak ada lesi, Tidak ada tremor, Tidak berkeringat, CRT < 3
detik, mukosa tidak kering
b) Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada mati rasa, tidak
ada piting oedema

2) Ekstremitas bawah
a) Inspeksi :Simetris kiri / kanan, Tidak ada oedema, Tidak
ada lesi, Tidak ada tremor, Tidak berkeringat, CRT < 3 detik
dan mukosa tidak kering
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada mati rasa dan
tidak ada piting oedema

"
ANALISA DATA

NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

39
1. DO: RR 30 x/menit, HR Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
80x/i, pasien tampak nafas
bernapas cepat,
pernapasan cuping
hidung, bunyi
pernafasan : ronchi
DS: Pasien mengatakan
sesak nafas, dada terasa
sesak,

2. DO : Pasien tampak Ventilasi perfusi Gangguan pertukaran

bernapas cepat, gas
pernapasan cuping
hidung, pasien tampak
gelisah, RR : 30 x/i,
Hb : 9 g/dl
DS : Pasien mengatakan
dada terasa sakit dan
nafas terasa sesak

3. DO : Di mulut pasien Tempat masuknya Resiko infeksi

tampak ada lesi, pus organisme
dan bibir pasien
oedema, Leukosit : 7,9
(106/ul), Eritrosit : 4,5
(106/ul), Trombosit :
215 (103/ul)
DS : Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
karena ada infeksi di
mulut.

4. DO : Pasien tampak gelisah, Gejala terkait penyakit Gangguan rasa nyaman

40
 suka mondar-mandir,
RR : 30 x/menit, tidur
malam kurang dari 5
jam dan tidur siang 3
jam sehari.
DS : Pasien mengatakan
tidak nyaman dan
sedikit takut dengan
keadaanya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari, Diagnosa
NOC NIC
Tanggal Keperawatan
1. Ketidake 1. Airway Management :
fektifan pola Menunjukkan jalan 1. Identifikasi pasien perlunya
nafas nafas yang paten pemasangan alat jalan nafas

41
 berhubungan (klien tidak merasa buatan
dengan tercekik, irama 2. Auskultasi suara nafas, dan
hiperventilasi nafas, frekuensi catat adanya suara
pernafasan dalam tambahan
rentang normal, 3. Monitor respirasi dan status
tidak ada suara O2
nafas abnormal) Oxygen Therapy :
2. 1. Pertahankan jalan nafas
Tanda-tanda vital yang paten
dalam rentang 2. Monitor aliran oksigen
normal (tekanan 3. Pertahankan posisi pasien
darah, nadi, dan 4. Monitor adanya kecemasan
pernafasan) pasien terhadap oksigenasi
5. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
6. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah

Airway Management :
2. Ganggua 1. Buka jalan nafas dan atur
n pertukaran gas 1. Mendemontrasika posisi pasien untuk
berhubungan n peningkatan memaksimalkan ventilasi
dengan ventilasi ventilasi dan 2. Identifikasi pasien perlunya
perfusi oksigenasi yang pemasangan alat jalan nafas
adekuat buatan
2. Memelihara 3. Asukultasi suara nafas dan
kebersihan paru- catat adanya suara
paru dan bebas tambahan
dari tanda-tanda 4. Monitor respirasi dan status
distress pernafasan O2
3. Tanda-tanda vital Rerpiratory Monitoring :

42
 dalam batas 1. Monitor rata-rata,
normal kedalaman, irama dan
usaha respirasi
2. Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan dan
retraksi dinding dada
3. Monitor suara nafas
4. Monitor pola nafas :
bradipnea, takipnea
5. Auskultasi suara nafas
6. Monitor kelelahan otot
diafragma

Infection Control :
3. Resiko 1. Klien bebas dari 1. Bersihkan lingkungan
infeksi tanda dan gejala setelah dipakai pasien lain
berhubungan infeksi 2. Batasi pengunjung bila
dengan tempat 2. Mendeskripsikan perlu
masuknya proses penularan 3. Gunakan sabun antimikroba
organisme penyakit, faktor untuk cuci tangan
yang 4. Tingkatkan intake nutrisi
mempengaruhi Infection Protection
penularan serta 1. Monitor tanda dan gejala
penatalaksanaanny infeksi sistemik dan lokal
a 2. Monitor kerentanan
3. Menunjukkan terhadap infeksi
kemampuan untuk 3. Batasi pengunjung
mencegah 4. Dorong masukan nutrisi
timbulnya infeksi yang cukup
4. Jumlah leukosit 5. Dorong masukan cairan
dalam batas 6. Dorong istirahat

43
 normal 7. Ajarkan pasien dan
5. Menunjukkan keluarga tanda dan gejala
perilaku hidup infeksi
sehat 8. Ajarkan cara menghindari
infeksi
9. Laporkan kecurigaan
infeksi
10. Kolaborasi dalam
pemberian obat

Anxiety Reduction
1. Mampu (Penurunan Kecemasan)
4. Ganggua mengontrol 1. Gunakan pendekatan yang
n rasa nyaman kecemasan menenangkan
berhubungan 2. Respon terhadap 2. Nyatakan dengan jelas
dengan gejala pengobatan harapan terhadap pelaku
terkait penyakit 3. Control gejala pasien
4. Status 3. Pahami prespektif pasien
kenyamanan terhadap situasi stress
meningkat 4. Temani pasien untuk
5. Dapat mengontrol memberikan keamanan dan
ketakutan mengurangi takut
6. Keinginan untuk 5. Dorong keluarga untuk
hidup menemani pasien
6. Dengarkan dengan penuh
perhatian
7. Identifikasi tingkat
kecemasan
8. Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan

44
 9. Intruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
10. Kolaborasi dalam
pemberian obat mengurangi
kecemasan

EVALUASI

Hari,
Tangga Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
l
5. Ketidakefektifan pola S : Pasien mengatakan nafasnya mulai
nafas berhubungan dengan tidak sesak lagi
O : - Laju pernapasan 25 x/ menit
hiperventilasi
- Pasien tidak bernafas dengan

45
 cuping hidung
- Pasien tampak masih bernafas
cepat
A : Masalah frekuensi pernapasan dan
bernapas cepat belum terasi
P : Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengatakan dada masih

terasa sakit dan nafas terasa sedikit
sesak
6. Gangguan pertukaran gas O : - Pasien tampak masih bernapas
berhubungan dengan cepat
- Pasien tidak bernapas cuping
ventilasi perfusi
hidung
- Pasien masih tampak gelisah,
- RR : 25 x/menit,
- Hb : 11 g/dl
A : Masalah frekuensi pernafasan dan
Hb belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengatakan sudah mau

makan meskipun masih terasa perih
di mulut
O : - Mulut pasien masih ada lesi
- Mulut pasien tidak ada pus lagi
- Bengkak bibir pasien sudah
mulai berkurang
7. Resiko infeksi A : Masalah lesi di mulut belum
berhubungan dengan teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
tempat masuknya
organisme S : Pasien mengatakan sudah nyaman
dan tidak takut lagi dengan
keadaannya
O : - Pasien tampak tenang dan tidak
mondar-mandir
- RR : 25 x/i
- Tidur malam 7-8 jam dan tidur

46
 siang 3 jam
A : Masalah rasa nyaman telah teratasi
P : Intervensi dihentikan
8. Gangguan rasa nyaman
berhubungan dengan
gejala terkait penyakit

BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Efusi pleura adalah adanya sejumlah besar cairan yang abnormal dalam ruang
antara pleural viseralis dan parientalis. Bergantung pada cairan tersebut, efusi dapat
berupa transudat (gagal jantung, sirosis hepatis dan ascietes) atau eksudat (infeksi dan
neoplasma), 2 jenis ini penyebab dan strategi tata laksana yang berbeda. Efusi pleura
yang disebabkan oleh infeksi paru disebut infeksi parapneumonik. Penyebab efusi pleura
yang sering terjadi di negara maju adalah CHF, keganasan, pneumonia bakterialis, dan
emboli paru. Di negara berkembang, penyebab paling sering adalah tuberculosis.

Pasien dapat datang dengan berbagai keluhan, termasuk nafas pendek, nyeri dada,

47
atau nyeri bahu. Pemeriksaan fisik dapat normal pada seorang pasien dengan efusi kecil.
Efusi yang lebih besar dapat menyebabkan penurunan bunyi nafas, pekak pada perfusi
atau friction rub pleura.

5.2 Saran

Efusi pleura merupakan penyakit komplikasi yang sering muncul pada penderita
penyakit paru primer, dengan demikian segera tangani penyakit primer paru agar efusi
yang terjadi tidak terlalu lama menginfeksi pleura.

48