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ASEGURADA:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
ENTIDAD EMPLEADORA
EN:
RUC RAZON SOCIAL
:
N TRABAJADORES
Me someto a las verificaciones que disponga EsSalud para corroborar la veracidad del contenido de la
presente Declaracin Jurada y de comprobarse su falsedad, me sujeto a las consecuencias
administrativas y civiles a que hubiere lugar, as como a los alcances de lo establecido en el artculo 411
y el artculo 438 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) aos, para
los que hacen una falsa declaracin trasgrediendo la presuncin de veracidad, as como para aquellos
que cometan falsedad, simulando, suponiendo o alterando la verdad intencionalmente.,
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