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ARTIGOS ORIGINAIS

Sinais de alarme em desenvolvimento


Developmental red flags

Teresa Mota Castelo,


Boavida Fernandes

Resumo Abstract

O desenvolvimento um complexo processo neuromaturacional, que Development is a complex neuromaturacional process occurring
ocorre entre o nascimento e a idade adulta e que tem como finalidade from birth to adulthood, aiming to obtain autonomy. Systematic
a aquisio de autonomia. A sua avaliao sistemtica no mbito da neurodevelopmental assessment during routine well-baby clinic
consulta de vigilncia de sade infantil fundamental. tambm is fundamental and mandatory. The goal is to identify as early
importante ter em considerao a existncia de diferentes factores de as possible any alteration in the normal pathway, whether its
risco, biolgicos e ambientais, que podem interferir negativamente com classified as dissociation, deviation, delay or the more worrisome
o normal desenvolvimento infantil. Um diagnstico atempado e uma
developmental arrest and regression.
interveno precoce adequada, so fundamentais para maximizar o
The recognition of biologic and environmental risk factors that can
potencial de desenvolvimento duma criana com problemas.
ABRIL

influence developmental outcome is also important. Timely diagnosis


Classicamente descrevem-se trs tipos de alteraes de desenvolvimento:
and appropriate early intervention is fundamental to maximise each
o atraso, a dissociao e o desvio. So tambm especialmente preocu-
pantes a paragem e a regresso do desenvolvimento. childrens potential.
2009 //31 (1): 12-17

O presente artigo pretende alertar para os vrios sinais de alarme This paper reviews current knowledge on these issues and outlines
em cada rea do desenvolvimento e salientar algumas variantes do major red flags on infant and child developmental milestones, as
normal. well as other normal variants and deviations.

Palavras-chave: desenvolvimento, factores de risco, sinais de alarme, Keywords: development, risk factors, red flags, early intervention.
interveno precoce.
SADE INFANTIL

Introduo

Desenvolvimento refere-se ao processo de evoluo biolgica e diagnstico adequado fundamental para o bem-estar da criana e da
psicolgica que ocorre entre o nascimento e a idade adulta e que leva sua famlia. Permite tambm a interveno precoce e a implementao
a que o indivduo progrida duma situao de dependncia total para de estratgias que realcem o potencial mximo de cada criana (5).
uma situao de autonomia (1). O desenvolvimento adequado pressupe Faz parte integrante da vigilncia da sade infantil a pesquisa de sinais
a interaco entre factores genticos e factores ambientais. , por isso, de alarme em desenvolvimento em cada idade chave, de modo a que
um processo complexo e dinmico, assente na maturao neurobiolgica qualquer alterao significativa identificada seja atempadamente avaliada
e em correlao contnua com aspectos psicolgicos e sociais (1-5). e, se for o caso, feita a referenciao para uma consulta especializada.
As aquisies nas vrias reas do desenvolvimento so relativamente Esta vigilncia deve ser contnua, passando pela observao directa da
uniformes, embora possam normalmente existir reas mais fortes e criana, pelo dilogo com os pais e pela aplicao de testes de rastreio
reas mais fracas. Assimetrias significativas nas vrias reas podem simples. As preocupaes dos pais devero ser sempre valorizadas
traduzir patologia, constituindo por isso, um sinal de alarme (1,4). As (4,5)
. Muito frequentemente, so os prestadores de cuidados quem
vrias aquisies seguem um encadeamento lgico, por exemplo, antes primeiro se apercebe de alguma alterao do desenvolvimento, que
do beb se sentar vai ter de controlar a cabea. Da mesma forma, pode ser difcil de detectar no tempo limitado de uma consulta. Estas
uma patologia do desenvolvimento vai ter diferentes expresses ao informaes so uma ajuda para que o diagnstico de alteraes do
longo do tempo, dependendo das competncias em aquisio e dos desenvolvimento se faa o mais cedo possvel. A informao dada
requisitos ambientais em relao criana (1-5). pelas educadoras tambm particularmente relevante para qualquer
A patologia do desenvolvimento tem uma elevada prevalncia e o seu suspeita de alterao do desenvolvimento (6).

Hospital Peditrico de Coimbra (HPC)


Correspondncia: Teresa Mota - teresamotac@gmail.com

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Sinais de alarme em desenvolvimento

A vigilncia do desenvolvimento psicomotor no deve ser separada factores no so mutuamente exclusivos e frequentemente coincidem
das restantes vertentes do crescimento; so duas faces da mesma com alteraes do desenvolvimento.
realidade no passveis de serem avaliadas correctamente se no em No risco ambiental isolado, a criana gentica e biologicamente
conjunto (7,8). normal, mas est inserida num contexto de privao (4).
Este trabalho tem como objectivo rever e sistematizar os principais No risco biolgico, passou por situaes com forte potencial para lesar
sinais de alarme no desenvolvimento psicomotor nas diferentes idades o SNC (5). Em todos os casos, a interveno precoce deve ter como
e nas vrias reas. objectivo a reduo do impacto dos diferentes factores de risco, atravs
de intervenes mdicas, teraputicas e socioeducativas.
Tipos de alteraes do desenvolvimento
Quadro 1 Factores de risco biolgico (2-4)

Classicamente so descritos trs tipos de alteraes de desenvolvimento: Peso de nascimento <1500g ou idade gestacional <34 semanas
o atraso, a dissociao e o desvio (1). Recm-nascido leve para a idade gestacional
Asfixia perinatal
O atraso de desenvolvimento consiste num desfasamento entre a ndice de Apgar inferior a 3 aos 5 minutos e evidncia de disfuno
idade cronolgica da criana e a idade correspondente s aquisies neurolgica
demonstradas, que se exprime de um modo mais ou menos uniforme Necessidade de ventilao mecnica
em todas as reas. Quanto mais grave o atraso de desenvolvimento Evidncia clnica de anomalias do SNC
apresentado mais provvel poder demonstrar uma causa orgnica, Hiperbilirrubinmia> 20mg/dl (342 mmol/l) em recm-nascidos de termo
ou seja, em que se comprova uma leso do sistema nervoso central Antecedentes pessoais ou familiares de doena gentica, metablica ou

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dismorfismos
(SNC) (1,4).
Infeces congnitas

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Meningite / spsis
A dissociao refere-se a uma diferena significativa entre as vrias
TCE grave
reas do desenvolvimento, com uma rea mais gravemente afectada.
Exemplos tpicos so crianas que apresentam dificuldades de
aprendizagem, em que, na maioria das vezes, as reas motoras no esto Idealmente, as crianas com risco pr, peri ou ps natal, devero
afectadas ou crianas com paralisia cerebral com atraso significativo nas ser seguidas em consultas de Alto Risco biolgico, geralmente
reas motoras e desempenho adequado nas restantes (1,4). ligadas a servios de neonatologia, com o objectivo de diagnosticar

SADE INFANTIL
precocemente alteraes do desenvolvimento (5). As crianas de risco
O desvio subentende a aquisio no sequencial de competncias ambiental devero ser sujeitas a uma vigilncia ainda mais cuidada
numa ou mais reas do desenvolvimento. Esta perda de sequncia do seu desenvolvimento. Umas e outras devero ser orientadas para
poder ter como base alteraes neurolgicas. Por exemplo, um lactente programas de Interveno Precoce, onde idealmente ser feito um
que, quando traccionado a partir de decbito dorsal, passa para a trabalho nos contextos naturais da criana e com grande envolvimento
posio de p sem se sentar, pode ter uma hipertonia dos membros da famlia (4,5).
inferiores, relacionada com uma paralisia cerebral (1). Da mesma forma
uma criana apresentar uma linguagem expressiva muito superior Quadro 2 Factores de risco ambiental (2-4)

compreenso, traduz claramente um desvio. Este facto pode reflectir Famlia em situao de pobreza
uma utilizao no comunicativa da linguagem, caracterstica das Pais adolescentes
perturbaes do espectro do autismo(6). Pais com patologia psiquitrica importante (depresso major, esquizofrenia)
Pais toxicodependentes, alcolicos
Alm dos trs tipos clssicos acima referidos, existem dois tipos a ter Pais com dfice cognitivo
em conta a paragem e a regresso do desenvolvimento. O primeiro Pais com dfice sensorial significativo
refere-se a ausncia da evoluo normal das aquisies e o segundo Pais com perturbaes antissociais
Falta de estruturas de apoio familiar ou social
perda das aquisies j verificadas. So sinais muito preocupantes e
Sinais de maus-tratos e negligncia criana ou a irmos
frequentemente associam-se a patologia grave do SNC, nomeadamente
Famlia com outras crianas institucionalizadas
doenas neurodegenerativas (4).
Separao prolongada da criana
Crianas institucionalizadas
Factores de risco para alteraes do desenvolvimento
Sinais de alarme nas diferentes reas
Considera-se que uma criana est em risco quando est ou esteve rea motora
sujeita a certas condies adversas, que se sabe estarem altamente
correlacionadas com o aparecimento posterior de dfices numa Esta a rea mais frequentemente citada no primeiro ano pelos pais,
ou mais reas do desenvolvimento (4,5,7). H dois grandes grupos de que esto preocupados com o atingir de vrios marcos importantes,
factores de risco, biolgicos e ambientais (Quadros 1 e 2). Os diferentes sobretudo a aquisio da marcha. , no entanto, a rea com menor

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Sinais de alarme em desenvolvimento

correlao com as capacidades cognitivas(1,4). A rea motora possveis incluem-se anomalias oromotoras (associadas a dificuldades
sequencial, pr-programada, dependente da mielinizao do sistema alimentares), dfice auditivo, atraso global do desenvolvimento e
nervoso e expressa o padro evolutivo da espcie. muito pouco perturbaes do espectro do autismo. Tal como nas restantes reas
dependente da etnia, sexo e meio sociocultural (1,9). do desenvolvimento, o estabelecimento de uma etiologia especfica
O atraso de desenvolvimento motor tem especial importncia por se permite uma interveno mais dirigida e, por isso, mais eficaz (11-13).
poder associar a vrias patologias mdicas subjacentes. Estas devem ser Ao avaliar uma criana com atraso da linguagem particularmente
identificadas o mais precocemente possvel, tendo em vista a interveno relevante verificar se existe tambm atraso noutras reas. Poder-se-
teraputica adequada e aconselhamento gentico, se pertinente (3,7). preconizar uma atitude expectante apenas abaixo dos 3 anos, se
Apesar de existir uma grande variao individual na aquisio dos vrios existe uma boa compreenso verbal, boas capacidades comunicativas,
marcos de desenvolvimento, devem ter-se em mente alguns sinais de audio normal, restante desenvolvimento normal e histria familiar
alarme, que esto esquematizados nos quadros 3, 4, 5 e 6. de atraso da linguagem (11). O atraso isolado da linguagem pode ser
Alguns sinais subtis devem ser valorizados mesmo em idades precoces. considerado uma variante do normal, atingindo cerca de 10 a 15%
Aos trs meses, as mos no devem estar fechadas mais de 50% do das crianas e, em regra, existe linguagem funcional antes dos 4 anos
tempo, podendo isto corresponder a um sinal de paralisia cerebral. O e normal aos 5. A gaguez fisiolgica tambm muito frequente,
desenvolvimento de mo dominante antes dos 15 meses pode indicar existindo em 3% das crianas entre os 2 e os 4 anos. Consiste num
problemas neurolgicos subjacentes. Qualquer assimetria na postura discurso interrompido, fraccionado, sem que coexista atraso da
deve tambm ser valorizada (3,4). linguagem, em que na larga maioria dos casos se assiste a resoluo
Ao avaliar uma criana sob o ponto de vista motor, no podem ser espontnea (1,11,12). Pelo contrrio, so indicadores de gaguez patolgica
esquecidas algumas variantes do normal desenvolvimento. Um dos tenso facial significativa a acompanhar o discurso, prolongamento
aspectos mais sujeitos a variao o gatinhar. Estima-se que cerca de alguns sons durante mais do que alguns segundos, tentativa de
ABRIL

de 4,3% das crianas no chegue a gatinhar, utilizando formas falar sem que seja emitido qualquer som, tom mais agudo da voz ao
alternativas de deslocao, como sendo os natgrados (deslocao gaguejar, coexistncia de tiques, gaguejo em mais de 10% das palavras
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arrastando a regio gltea) e os plantgrados (palmas e plantas ou atitude de evico de comunicao. Outros factores de risco incluem
apoiadas no cho), recusando estas crianas outras formas de histria familiar de gaguez ou persistncia de gaguez durante mais de
locomoo mais habituais. Foram elaboradas tabelas de percentis com doze meses (1,11).
as aquisies motoras principais pela OMS, atravs da observao de
crianas normais, que demonstram a enorme variabilidade que pode Visuomotricidade
existir nestas aquisies (9).
SADE INFANTIL

A visuomotricidade refere-se s competncias de resoluo de problemas


rea da audio e linguagem que envolvam as mos e membros superiores e a sua coordenao com
a viso (1). o resultado final da inter-relao entre viso, motricidade e
A vinculao precoce entre um beb e os seus pais constitui a primeira funes cognitivas, pelo que dfices em qualquer uma destas capacidades
grande aquisio em termos sociais e determinante para o emergir interferem com o desenvolvimento das competncias visuomotoras.
de competncias noutras reas, nomeadamente na comunicao (4). uma rea particularmente importante, por ser a que apresenta maior
Das primeiras vocalizaes at ao estabelecimento de uma linguagem correlao com a inteligncia no verbal (1,4). Desde idades muito precoces,
h uma evoluo enorme, em muito seguindo um padro previsvel, as aquisies visuais que envolvem sequenciao e discriminao (alerta
com pequenas variaes individuais (10). So consideradas trs fases visual, fixao e perseguio visual) so fortemente preditivas do tipo
distintas na aquisio da linguagem: as vocalizaes pr-lingusticas de desempenho futuro. tambm atravs do desenvolvimento de
no primeiro ano de vida, uma fase de transio no segundo ano de competncias nesta rea que se vai iniciar a imitao e o jogo simblico,
vida e a fase de verbalizao no terceiro ano de vida. Esta sequncia importantes como forma de desenvolvimento cognitivo e tambm de
previsvel, constitui um processo neuromaturacional, logo vai ter estabelecimento de relaes sociais (1,14,15).
implicaes diagnsticas e prognsticas (1,4). Em lactentes e crianas pequenas estas capacidades so avaliadas pela
Existem algumas ideias errneas sobre possveis etiologias do atraso observao da interaco da criana com pequenos objectos (cubos,
de linguagem. Assim, a otite mdia recorrente raramente condiciona puzzles, brinquedos). Na idade escolar, os testes de desenho que
atraso de linguagem. Por outro lado, crianas com surdez congnita traduzem percepo visual e organizao espacial, apresentam uma
tipicamente tm um desenvolvimento motor, cognitivo e psicolgico boa correlao com capacidades intelectuais e eventuais distrbios da
normal no primeiro ano de vida. Atingem tambm os objectivos em aprendizagem acadmica (4,14).
termos de linguagem nos primeiros 6 a 8 meses (4,11).
A regresso ou paragem do desenvolvimento na rea da linguagem
rea do comportamento e interaco social
entre os 18 e os 24 meses especialmente preocupante, sobretudo
A relao entre a criana e os pais durante os primeiros anos de
se associada a isolamento social, podendo corresponder aos primeiros
vida condiciona as suas futuras interaces e a forma como se v
sinais de perturbao do espectro do autismo (6).
a si prpria. , por isso, a base do seu modo de funcionamento em
As perturbaes da linguagem podem ser variadas, desde problemas
sociedade e determinante para o seu equilbrio emocional. O padro
de articulao a afasias de expresso ou compreenso, e tm uma
de comportamento social tem influncia reduzida de factores biolgicos,
incidncia estimada entre 3 a 15% da populao. Dentro das etiologias

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Sinais de alarme em desenvolvimento

estando sobretudo dependente do ambiente em que a criana est movimentos repetitivos e falta de interesse nas pessoas constituem
inserida (1,4,6). tambm sinais preocupantes (6).
Infelizmente, em muitos casos este equilbrio posto em causa muito A interaco social a smula de todas as reas do desenvolvimento:
precocemente, tanto por patologia inerente prpria criana como depende de capacidades motoras adequadas, capacidade de resoluo
por problemas referentes aos pais. Vrios factores ambientais podem de problemas e linguagem apropriada (1).
influenciar negativamente o desenvolvimento, tais como meios socialmente Em crianas e adolescentes com atraso global do desenvolvimento, as
desfavorecidos, depresso materna, conflitos conjugais e outros (2). aquisies nesta rea tm um particular interesse porque determinam
A vinculao ao prestador de cuidados constitui a base a partir da qual o comportamento adaptativo presente e reflectem a capacidade de
as futuras interaces vo ser estabelecidas. Dever estar bem patente viver em sociedade (7).
entre os 12 e os 14 meses, caracterizando-se por um comportamento Nesta rea esto compreendidos alguns sinais de alarme para
de aproximao, ansiedade de separao e medo de estranhos perturbaes do espectro do autismo, que devem ser valorizadas
(4,6)
. A consulta de vigilncia um local propcio para observar esta precocemente, alguns a partir do 1 ano de vida falta de reciprocidade
desconfiana perante estranhos e situaes novas. O contacto ocular afectiva, inexistncia de sorriso social e vontade de partilhar afectos,
pobre ou choro inconsolvel mesmo quando confortado pelos pais, predomnio de afectos negativos e pouco interesse na comunicao (6).
so sinais de alarme em qualquer idade. A agressividade excessiva,

Sinais de alarme por idades e por rea

Quadro 3 Sinais de alarme no 1 semestre

Idade Postura e motricidade global Visuomotricidade Audio e linguagem Comportamento e adaptao social

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Ausncia de tentativa de controlo da cabea na Nunca segue a face No vira a cabea ou No se mantm em situao de alerta
1 ms posio sentada humana olhos para o som (voz nem por breves perodos.

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Hiper ou hipotonia na posio de p humana)

No controla a cabea No faz contacto ocular Sobressalto ao menor No sorri


Mos persistentemente fechadas rudo
3 ms No fixa nem segue Chora e grita quando se lhe toca
Membros rgidos em repouso objectos
Pobreza de movimentos
Ausncia de controlo da cabea No segue objectos No responde voz No gosta de estar ao colo de ningum

SADE INFANTIL
No se senta com apoio No agarra objectos (com No responde ao seu Irritabilidade, inconsolvel
Membros inferiores rgidos e passagem directa as duas mos) nome No sorri, d gargalhadas ou tenta
posio de p quando se tenta sentar Estrabismo manifesto e No vocaliza chamar a ateno do adulto
6 ms constante
No apoia os ps no cho Desinteresse pelo ambiente
Mantm reflexo de extruso
Postura muito rgida ou muito mole
Assimetrias

Quadro 4 Sinais de alarme no 2 semestre

Idade Postura e motricidade global Visuomotricidade Audio e linguagem Comportamento e adaptao social

No se senta sem apoio No transfere objectos de uma mo No reage aos sons Aptico
No estende os braos para a outra No distingue familiares
Vocaliza
No levanta a cabea Sem preenso palmar, no leva monotonamente ou
9 ms objectos boca
Sentado no usa as mos para brincar perde a vocalizao
No rola de decbito ventral Engasga-se com facilidade
Permanece sentado e imvel sem procurar Estrabismo
mudar de posio
Assimetrias

No se consegue levantar sozinho No usa gestos simples: apontar, Sobressalto ao No faz gestos simples como
No gatinha (ou forma equivalente) abanar a cabea menor rudo. No diz dizer adeus ou abanar a cabea
12 ms No aguenta o peso nas pernas No bate dois objectos um no outro nenhuma palavra
No tem permanncia do objecto No responde voz
Permanece imvel, no procura mudar de posio
Assimetrias No aponta para objectos
No pega nos brinquedos ou f-lo
com uma s mo
No mastiga

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Sinais de alarme em desenvolvimento

Quadro 5 Sinais de alarme no 2 e 3 ano

Idade Postura e motricidade global Visuomotricidade Audio e linguagem Comportamento e adaptao social

No anda sem apoio No pega nenhum objecto entre o Usa menos de 3 palavras com No percebe qual a funo de objectos
polegar e o indicador significado simples (colher, telefone, bola)
18 ms No se pe em p
Anda sempre na ponta dos ps No tira objectos de caixas No responde quando o No se interessa pelo que o rodeia
Deita os objectos fora chamam
No consegue empurrar No estabelece contacto ocular
brinquedos grandes Leva os objectos sistematicamente No vocaliza espontaneamente
boca
Estrabismo

No puxa bonecos por um fio Deita os objectos fora No faz frases de 2 palavras No segue instrues com um passo
24 ms No anda No constri nada No parece compreender o que No se interessa pelo que est em seu
se lhe diz redor
No sobe escadas
No pronuncia palavras No estabelece contacto ocular
inteligveis No procura imitar
Estrabismo
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Quedas frequentes No constri torre de mais de 4 cubos No faz frases simples No tem jogo imaginativo com outras
Dificuldade em manipular objectos No compreende ordens simples crianas
36 ms Dificuldades em subir escadas
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pequenos Dificuldade extrema em separar-se da


No se equilibra num s p Discurso em grande parte
No copia uma linha ininteligvel me ou prestador de cuidados
No copia o crculo
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Quadro 6 Sinais de alarme no 4 e 5 ano

Idade Postura e motricidade global Visuomotricidade Audio e linguagem Comportamento e adaptao social

No atira uma bola No pega correctamente No diz frases com trs ou mais Ignora ou no responde a crianas ou a pessoas
No salta em ps juntos num lpis palavras fora da famlia

48 ms No anda de triciclo Estrabismo ou suspeita de No usa pronomes pessoais Sem interesse no jogo imaginativo
dfice visual
No usa preposies Resiste ao vestir, dormir ou usar o WC
Linguagem incompreensvel, Crises de fria
substituies fonticas, gaguez Hiperactivo, distrado, difcil concentrao

No consegue andar numa No segue ordens com dois passos Excessivamente medroso, tmido ou agressivo
linha No usa frases gramaticalmente No consegue separar-se dos pais
No copia uma cruz correctas.
60 ms No se interessa em brincar com outras crianas
Estrabismo ou suspeita de Linguagem incompreensvel, ou usar imaginao e imitao no jogo
dfice visual substituies fonticas, gaguez
No responde aos adultos
Hiperactivo, distrado, difcil concentrao

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Sinais de alarme em desenvolvimento

Concluso

O rastreio dos problemas de desenvolvimento parte integrante da quer pela aplicao de testes simples de rastreio. A avaliao do
vigilncia de sade infantil e juvenil e cabe ao mdico assistente desenvolvimento constitui uma parte importante da observao da
verificar nas vrias idades as aquisies nas diferentes reas. A criana, so duas vertentes a serem encaradas globalmente. O exame
crescente preocupao dos mdicos que fazem acompanhamento de objectivo, incluindo exame neurolgico, indispensvel, podendo
crianas em ambulatrio tem vindo a ter repercusses positivas no alertar para patologias que possam estar na gnese de alteraes do
seu encaminhamento para centros de referncia. A identificao de desenvolvimento.
sinais de alarme, em crianas com ou sem factores de risco conhecidos, Durante todo este processo de avaliao, a excluso de dfices
facilitar o diagnstico e a interveno atempada nas perturbaes do sensoriais dever ser prioritria, sobretudo se se verificarem alteraes
desenvolvimento. do desenvolvimento.
A avaliao do desenvolvimento deve iniciar-se por uma anamnese A identificao de sinais de alarme deve ter como consequncia
cuidada, valorizando sempre as preocupaes expressas pelos uma reavaliao mais cuidada e com um intervalo de tempo inferior
prestadores de cuidados. De seguida, dever-se- proceder observao ao habitualmente previsto. Caso as preocupaes se confirmem,
da criana, quer atravs da sua actividade espontnea e brincar, fundamental o envio a uma consulta especializada de referncia.

ABRIL
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SADE INFANTIL
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