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ARTCULO ORIGINAL
Drenaje percutneo de absceso heptico amibiano guiado por medio de ultrasonido

Drenaje percutneo de absceso heptico amibiano guiado


por medio de ultrasonido. Resultados preliminares
Andrs Mogolln Prado,* Guillermo Molina Snchez,** Fernando Martnez Macas,** Pedro Snchez Villanueva,**
Sergio Snchez Trejo,** Brenda Cecilia Dvila Fernndez,*** Sasha Martnez Aguilar***
* Servicio de Gastroenterologa. ** Servicio de Imagenologa. *** Residentes de Servicio de Gastroenterologa. Hospital General de Zona No. 1 IMSS.
Aguascalientes, Ags., Mxico.
Correspondencia: Andrs Mogolln Prado, San Jos de los Reinoso No. 105, Bosques del Prado Sur, Aguascalientes, Ags., Mxico.

Recibido para publicacin: 3 de septiembre de 1998


Aceptado para publicacin: 29 de julio de 1999

RESUMEN. El absceso heptico amibiano (AHA) es la SUMMARY. Amebic hepatic abscess (AHA) is the most
ms frecuente complicacin extraintestinal de la frequent extraintestinal complication of amebiasis. Over
amibiasis. A travs del tiempo, su tratamiento ha sufrido time, its treatment has gone through some changes and
algunos cambios, actualmente es a base de antiamibianos at present is based on amebicides and in some cases,
y en algunos casos el drenaje percutneo. El objetivo de percutaneous drainage The objective of this work is to
este trabajo es presentar nuestra experiencia en el trata- present our experience with percutaneous drainage by
miento mediante el drenaje percutneo, guiado por ul- means of guided ultrasound in patients with AHA. In
trasonido en pacientes con AHA. Se Incluyeron en este this work, we include 170 patients admitted to the
trabajo 170 pacientes que ingresaron al Servicio de Gastroenterology Unit of the Hospital General de Zona
Gastroenterologa del Hospital General de Zona No 1 No. 1, (IMSS) in Mexico City during a period of eight
del Instituto Mexicano del Seguro Social, durante un pe- years (1990-1997).
riodo de ocho aos (1990-1997), quienes reunieron de These cases included the following criteria: Failure to
los siguientes criterios de inclusin: falla teraputica cl- medical therapy, AHA of liquid matter greater than 5
nica, AHA mayor a ocho centmetros por ultrasonido, de cm determined by ultrasound; risk of rupture, prolonged
material netamente lquido, riesgo de ruptura, incapaci- incapacity with no data of toxicoinfection, accesible
dad prolongada sin datos de toxicoinfeccin, ruta de dre- drainage route; availabity of operating room before risk
naje accesible, disponibilidad de quirfano ante el ries- of complication, and normal coagulation tests. A
go de complicacin, pruebas de coagulacin normales. modified Seldingers technique was utilized.
Dichos criterios se proponen a la comunidad mdica. Se A single punction was carried out in 131 patients, who
utiliz la tcnica de Seldinger modificada. had only one abscess. Thirty-nine patients required a
En 131 pacientes se realiz una sola puncin, puesto que second evacuation on presenting two abscesses, and in
tenan absceso nico, en 39 pacientes se requiri de una four cases, a third evacuation was required due to the
segunda evacuacin por presentar dos abscesos, y en cua- presence of three or more abscesses. Only one case
tro casos se requiri de una tercera evacuacin, puesto required an urgent surgical procedure due to abscess
que exista la presencia de tres abscesos o ms y slo en rupture to pleura. Five patients suffered complications,
un caso se requiri procedimiento quirrgico urgente por including the latter. The remaining four patients had a
ruptura de absceso residual a pleural; sufrieron compli- spontaneous resolution. All patients were released during
caciones solamente cinco pacientes, incluyndose este l- the 24 hours following surgery, and no patient required
timo, los otros cuatro tuvieron resolucin espontnea de
hospitalization. For this reason, this can be considered
sus complicaciones. Los pacientes fueron egresados a las
a procedure that in the expert hands of interventionist
24 h ulteriores al procedimiento y ningn paciente requi-
radiologists, has less morbility. This work will be carried
ri rehospitalizacin, por lo que se considera que es un
out to 10 years.
procedimiento que en manos expertas de radilogos
intervencionistas, tiene cada vez menor morbilidad y mor-
talidad. Se pretende llevar este trabajo a 10 aos.
Palabras clave: absceso heptico amibiano, drenaje Key words: Amebic hepatic abscess (AHA), percutaneous
percutneo drainage.
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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 64, Nm. 3, 1999 Mogolln PA y cols.

El absceso heptico amibiano (AHA), es la complica- i) Pruebas de coagulacin dentro del margen de nor-
cin extraintestinal de la amibiasis ms frecuente con malidad.
morbilidad y mortalidad variable, dependiendo de la ra-
pidez del diagnstico y del tratamiento. Desde 1875, en Se incluy un total de 170 pacientes que ingres con
Mxico, el Dr. Miguel Jimnez narraba la historia de las diagnstico clnico y ultrasonogrfico de AHA, se llev
supuraciones del hgado y las indicaciones para puncin registro clnico de la edad y sexo, la localizacin del o
evacuadora con trcar, las cuales haba propuesto ya des- de los abscesos; se les practicaron pruebas de funciona-
de 1855. Desde entonces, el abordaje en el tratamiento miento heptico, biometra hemtica, pruebas de coagu-
mdico y quirrgico han sufrido grandes cambios. El lacin, radiografas simples de trax y abdomen previos
tratamiento mdico del AHA es con antiamibianos a base al procedimiento.
de metronidazol y dehidroemetina a dosis convenciona- A todos los pacientes se les administr metronidazol
les y tiempos establecidos.1-3 parenteral y dehidroemetina.
En el pasado, el tratamiento clsico fue el drenaje qui- La tcnica utilizada para el drenaje percutneo fue la de
rrgico, con porcentaje de complicaciones del 15 al 62% Seldinger modificada (Cuadro 1), dicho procedimiento se
y mortalidad del 12 al 33%.4 Sin embargo, en la actuali- realiz en el Departamento de Imagenologa de la unidad.
dad, el drenaje percutneo con catter guiado por ultraso- Cuando se document la presencia de AHA solitario,
nido o mediante tomografa axial computada abdomina- se procedi en todos los casos a una sola puncin eva-
les, son procedimientos de uso habitual en los centros
hospitalarios realizados por radilogos intervencionistas.5,6 CUADRO 1
El objetivo del presente trabajo, es presentar nuestra TCNICA DE PUNCIN PERCUTNEA PARA DRENAJE DE
experiencia, mostrando los resultados el drenaje del AHA ABSCESO HEPTICO AMIBIANO BAJO CONTROL
guiado por medio de ultrasonido. ULTRASONOGRFICO

1. Delimitacin ultrasonogrfica de dimetros mximos y clculo de


MATERIAL Y MTODOS
volumen del material por drenar del AHA.
2. Determinacin del sitio de abordaje percutneo ms corto, as
Se realiz un estudio prospectivo, longitudinal, descripti- como el que constituya menos riesgo de puncin pleural, estructu-
vo y analtico, en el que se incluyeron 170 pacientes que ras gastrointestinales, etc.
ingresaron al Servicio de gastroenterologa del Hospital 3. Se utiliza tcnica de asepsia y antisepsia abdominal, con isodine
General de Zona No. 1 del Instituto Mexicano del Seguro espuma, posterior a lo cual se colocan campos estriles.
4. Se esteriliza con cydex el transductor ultrasonogrfico elegido para
Social de Aguascalientes, Ags., con diagnstico de AHA,
usarse como gua de abordaje durante el procedimiento.
de enero de 1990 a diciembre de 1997, y quienes reunie- 5. Se utiliza anestsico local en sitio marcado seleccionado para la
ron los criterios de inclusin que continuacin se listan. puncin.
6. Bajo control ultrasonogrfico se hace seguimiento desde la piel, el
a) Falla teraputica al cuarto da de tratamiento intra- trayecto de la aguja preferentemente tipo Seldinger, de calibres 14
hospitalario o falla a tratamiento antiamibiano com- o 16 G, hasta el centro de la lesin.
7. Se retira el mandil y se aspira para confirmar el material obtenido.
pleto previamente establecido. 8. Dependiendo del volumen calculado, se aspira en su totalidad el
b) Confirmacin ultrasonogrfica de AHA, en fase de material o se deja catter de drenaje a gravedad pasado a travs de
licuefaccin subaguda o crnica. la aguja bajo la tcnica Seldinger.
c) Riesgo o inminencia de ruptura, penetracin o comu- 9. Antes de retirar la aguja, se inyecta material de contraste yodado
nicacin a rganos o cavidades contiguas del AHA. para realizar abscesografa radiolgicamente, demostrando las
d) AHA mayor de 5 cm de dimetro. caractersticas de la cavidad posprocedimiento.
10. Posterior al procedimiento, el paciente se traslada a recuperacin y
e) Morbilidad e incapacidad laboral prolongada por se le da seguimiento como a cualquier paciente sometido a un
reabsorcin tarda del material residual postratamiento procedimiento quirrgico ante la eventualidad de complicaciones o
antiamibiano, accidentes.
f) Confirmacin ultrasonogrfica de material netamente 11. No se da antibioticoterapia profilctica.
lquido. 12. De no existir complicaciones, se egresan los pacientes a las 24 h
g) Ruta de drenaje accesible anterior subcostal o lateral posteriores al procedimiento.
13. Se hacen seguimientos ultrasonogrficos a la semana, a los 21 das
subdiafragmtica de acuerdo a ubicacin de la lesin. y posteriormente cada mes, hasta confirmar la hepatizacin de
h) Disponibilidad de quirfano ante posibilidad de com- novo de la cavidad.
plicaciones o accidentes.
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Drenaje percutneo de absceso heptico amibiano guiado por medio de ultrasonido

cuadora, en caso de coexistir dos o ms abscesos, se re- 70


quiri repetir el procedimiento 24 h ulteriores, dependien-
60
do de las condiciones de licuefaccin de las lesiones.
Los criterios de exclusin para puncin percutnea 50

Nmero de casos
fueron los siguientes:
40

a) Abdomen agudo por ruptura de AHA. 30


b) Drenaje quirrgico previo mediato. 20
c) Absceso menor de 5 centmetros de dimetro,
d) Accesibilidad riesgosa, en particular medial y supe- 10
rior en lbulo izquierdo. 0
e) Toxicoinfeccin sistmica agregada a la presentada 00-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70
por el AHA. Edad
f) Imagen ultrasonogrfica de AHA en fase aguda o Figura 2. Prevalencia de absceso heptico amibiano segn la edad.
subaguda, sin predominio de material en fase de li-
cuefaccin. 12%
26%
RESULTADOS
62%
Durante un periodo de ocho aos (1990-1997), 170 pa-
cientes que reunieron criterios de inclusin, fueron so-
metidos a drenaje percutneo. Se excluyeron los casos
Lbulo derecho
en que se document origen pigeno, lo cual ser moti-
Lbulo izquierdo
vo de otra publicacin.
Ambos lbulos
En los pacientes con AHA menor de 5 centmetros se
calculaba por ultrasonido un volumen menor a 100 Figura 3. Localizacin del absceso heptico amibiano.
mililitros de material necrtico; estos pacientes respon-
dieron adecuadamente al tratamiento mdico, por lo que 100-850 mililitros y el aspecto macroscpico fue acho-
se excluyeron. colatado (sui generis) en todos los casos. Posterior al
De los 170 pacientes incluidos, 167 (98%) fueron del procedimiento no se administraron antibiticos.
sexo masculino y 3 (2%) del sexo femenino (Figura 1), En los pacientes cuyos abscesos tenan localizacin
con mayor frecuencia de los 21 a los 50 aos de edad en el lbulo derecho, 83% (n = 87) se trat de absceso
(Figura 2). solitario, en 14% (n = 15) dos abscesos y en 3% (n = 3)
En 105 pacientes (62%), el o los abscesos se localiza- tres o ms abscesos. En los pacientes con absceso en
ron en lbulo derecho, en 45 (26%) en lbulo izquierdo lbulo izquierdo, 64% (n = 29) tena un solo absceso,
y en 20 (12%) en uno y otro lbulos (Figura 3). 27% (n = 2) dos abscesos y en 9% (n = 4) 3 o ms absce-
El margen en el tamao de los abscesos fue de 5-12 sos. De los pacientes que presentaron abscesos en uno y
centmetros, la cantidad de material extrado vari de otro lbulo, tenan un absceso en cada uno de ellos 55%
(n = 11), dos abscesos o ms en lbulo derecho y uno en
lbulo izquierdo 30% (n = 6), dos abscesos o ms en
2% lbulo izquierdo y un absceso en lbulo derecho 10% (n
= 2). Y el 5% (n = 1) dos abscesos en cada lbulo (Cua-
dro 2).
98 % De 131 pacientes (77.05%), slo requirieron de una
sola evacuacin 116 pacientes portadores de un solo
absceso y cinco enfermos ms con dos abscesos en l-
bulo derecho, que al momento del drenaje se comunica-
Hombres ron, ms 10 casos en que exista un absceso mayor de 5
Mujeres
centmetros y otro menor de 5 centmetros. Por lo que se
Figura 1. Frecuencia de absceso heptico amibiano segn el sexo. dren el absceso mayor y el otro se consider que ten-
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CUADRO 2.
LOCALIZACIN DE ABSCESO HEPTICO AMIBIANO

Lbulo derecho
Total 105 casos 87 casos 1 absceso
15 casos 2 abscesos Sin complicaciones
3 casos 3 abscesos o ms Ruptura de absceso residual a pleura
Lbulo izquierdo Dolor moderado de parrilla costal
Total 45 casos 29 casos 1 absceso Hematoma subcapsular de hgado
Neumotrax derecho del 10%
12 casos 2 abscesos
4 casos 3 abscesos o ms Figura 4. Complicaciones del drenaje percutneo del AHA.
Ambos lbulos
Total 20 casos 1 absceso en cada lbulo 11 casos
2 abscesos o ms en lbulo derecho DISCUSIN
y un absceso en lbulo izquierdo 6 casos
2 abscesos o ms en lbulo izquierdo y 1
En el paciente que se comprueba la existencia de AHA,
absceso en lbulo derecho 2 casos 2
ya sea por TAC o por ultrasonido, se debe instaurar trata-
abscesos en lbulo derecho y 2 abscesos
en lbulo izquierdo 1 caso
miento a base de metronidazol y dehidroemetina, es con-
veniente que al no haber respuesta con dicho tratamiento,
se valore la posibilidad de drenar percutneamente dicho
absceso.
dra reabsorcin espontnea del material necrtico, en Guglielmi A, y colaboradores en 1991 publicaron un
los controles ultrasonogrficos no se evidenci mayor estudio en donde se realiz drenaje percutneo con tc-
crecimiento, este grupo de pacientes fue egresado a las nica de Seldinger o procedimiento directo con trcar
24 h ulteriores, previo control ultrasonogrfico, conti- guiado por ultrasonido en 19 abscesos hepticos de 13
nuando el tratamiento antiamibiano como externo, as pacientes, sin observar serias complicaciones y sin mor-
como seguimiento ultrasonogrfico a los 7 y 21 das, talidad, y ellos sugieren que el drenaje percutneo guia-
posteriormente cada mes hasta confirmar la hepatizacin do por ultrasonido es el tratamiento de eleccin en el
de novo de la cavidad. tratamiento de los abscesos hepticos.4
Ningn paciente requiri rehospitalizacin. De los 39, Widjaya P y colaboradores en 1991 publicaron un es-
(22.95%) pacientes restantes, en 35 casos fue necesario tudio de 33 pacientes con AHA comparando la evolucin
efectuar dos sesiones evacuadoras por presentar dos abs- de los pacientes tratados mdicamente en comparacin
cesos, promediando de la primera a la segunda puncin con pacientes tratados en combinacin con terapia mdi-
24-72 h, siendo egresados a las 24 h posteriores con los ca y drenaje percutneo, y observaron duracin ms corta
controles ultrasonogrficos ya referidos y tratamiento en la resolucin de los abscesos tratados con terapia com-
antiamibiano como externo, ningn paciente requiri binada en las primeras cuatro semanas de tratamiento con-
rehospitalizacin. En cuatro casos se requiri una terce- cluyendo que esta forma de tratamiento representa una
ra sesin dada la existencia de tres abscesos o ms y forma adecuada en el abordaje de los pacientes con AHA.7
slo en un caso se requiri procedimiento quirrgico Filice C y colaboradores en 1992 publicaron un estu-
urgente por ruptura de absceso residual a pleura. dio para valorar la evolucin de pacientes con AHA com-
Se presentaron complicaciones en 3% (n = 5) del to- parando tres formas de tratamiento, terapia mdica anti-
tal de los casos, un caso present neumotrax derecho amibiana, drenaje quirrgico abierto y drenaje percutneo
del 10%, otro present hematoma subcapsular en hga- guiado por ultrasonido seguido por administracin intra-
do, dos casos refirieron dolor moderado en parrilla cos- lesional de antiamibianos y observaron que los pacien-
tal y un caso sufri ruptura de absceso residual a pleura tes quienes recibieron la tercer forma de tratamiento tu-
(Figura 4). Los pacientes tuvieron resolucin espont- vieron una mejor y ms rpida respuesta clnica confir-
nea de las complicaciones, a excepcin del ltimo, quien mado con seguimiento ultrasonogrfico, as como me-
requiri intervencin quirrgica. Estos pacientes requi- nos recadas en comparacin con las otras dos formas
rieron ms de cuatro das de estancia hospitalaria poste- de tratamiento.8
rior a la ltima puncin por condiciones generales dete- Aunque no es el objetivo principal del estudio, es
rioradas. importante destacar el predominio tan importante que
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Drenaje percutneo de absceso heptico amibiano guiado por medio de ultrasonido

30 estancia hospitalaria por paciente y e) disminuir los das


de incapacidad laboral. Por lo que se considera una ex-
25 celente opcin de tratamiento para este padecimiento.
20 Es un procedimiento que en manos expertas de radi-
logos intervencionistas tiene cada vez menor morbilidad
15
y mortalidad como se puede observar.
10 Hemos formulado los criterios de inclusin en base a
la propia experiencia, los cuales consideramos son ade-
5
cuados, debido a la baja incidencia de complicaciones
0 observadas en este trabajo, y los cuales proponemos a la
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 comunidad mdica.
Figura 5. Incidencia anual de AHA.
Agradecimiento

se observ de la presencia de AHA en el sexo masculino Lic. Miguel Romo Medina, Delegado Estatal del IMSS.
sobre el femenino, el hecho de que la incidencia fuera Dr. Ismael Landn Miranda, Jefe de Investigacin
bsicamente en el sexo masculino se relacion con las Delegacional.
condiciones de tipo sanitario. Se observ tambin que el Dr. Humberto Bernal Ortega, Jefe de Enseanza
AHA afecta a los estratos sociales ms bajos en donde Delegacional.
existen niveles sanitarios muy deficientes, asimismo es Por el apoyo recibido para la realizacin de este trabajo
importante mencionar la mayor frecuencia en la pobla- de investigacin.
cin econmicamente activa (21-50 aos).
Una vez que se comprob la existencia de AHA en REFERENCIAS
nuestros pacientes, se procedi a la realizacin de prue-
1. Fras SA, Alcntara PR, Gmez MT. Absceso subfrnico derecho secun-
bas de funcionamiento heptico, biometra hemtica y
dario a absceso heptico amibiano. Rev Gastroenterol Mex 1991; 56(4):
pruebas de coagulacin, as como radiografa de trax y 229-233.
abdomen, lo cual tom alrededor de 48-72 h. Al no ha- 2. Tanimoto WM. La evolucin y tratamiento de la amibiasis. Rev Gastroenterol
Mex 1995; 60(4): 19-20.
ber respuesta clnica favorable con tratamiento mdico
3. Seplveda B. La amibiasis invasora por Entamoeba histolytica. Gac Med
se procedi a puncionar, acelerando con ello la curacin Mex 1970; 100: 201-54.
de la enfermedad. 4. Guglielmi A, Veraldi GF, Furlan F, Brunelli G, de Manzoni G, Negri A,
Dentro de los criterios de inclusin, se debe tomar en Borzellino G. The conservative treatment of hepatic abscesses with echo-
guided trans-cutaneous drainage. Ann Ital Chir 1991; 62(1): 7-12.
cuenta que algunos pacientes llegan a presentar eviden- 5. VanSonnenberg E, Mueller PR, Ferrucci JT. Percutaneous drainage of
cia de inminencia de ruptura, en donde aceleramos la 250 abdominal abscesses anfluid collections (part I). Radiology 1984;
realizacin del drenaje percutneo en estos casos, redu- 151(2): 631-635.
6. Muller PR, VanSonnenberg E, Ferrucci JT. Percutaneous drainage of 250
ciendo el tiempo en la toma de decisin del drenaje abdominal abscesses and fluid collections (part II). Radiology 1984;
percutneo. 151(2): 343-347.
Las complicaciones secundarias al procedimiento son 7. Widjaya P, Bilic A, Babic Z, Ljubici N, Bakula B, Pilas V. Amoebic liver
abscess: Ultrasonographic characteristics and results of different
relativamente bajas, incluso en comparacin con otros therapeutic approaches. Acta Med Lugosl 1991; 45(1): 15-21.
autores,5,10 tambin desde el punto de vista de los das de 8. Filice C, Di Perri G, Strosselli M, Brunetti E, Dughetti S, Van-Thiel DH,
estancia hospitalaria se redujo hasta en 50% y el costo Scotti-Foglieni C. Outcome of hepatic amebic abscesses managed with
three different therapeutic strategies. Dig Dis Sci 1992; 37(2): 240-47.
beneficio del procedimiento es por ende mejor. 9. Takhtani D, Kalagara S, Trehan MS, Chawla Y, Suri S. Intrapericardial
En conclusin, con esta tcnica logramos: a) mejora rupture of amoebic liver abscess managed with percutaneous drainage of
evidente de la sintomatologa, b) evitar complicaciones liver abscess alone. AJG 1996; 91(7): 1460-1461.
10. VanSonnenber E, Muller PR, Schiffman HR et al. Intrahepatic amoebic
pleuropulmonares y abdominales, c) evitar rehospi- abscesses: Indications for and results of percutaneous catheter drainage.
talizaciones, d) disminuir en ms del 50% los das de Radiology 1985; 156(3): 631-635.