1. Cules son los criterios para definir en estado de coma?

1. Determinacin del nivel de alerta y conciencia.

Escala de Glasgow

2. Patrn respiratorio.

Si bien la funcin respiratoria es de control en el sistema nervioso central, su ritmo

y frecuencia son susceptibles de modificarse ante algunas eventualidades
metab- licas, hemodinmicas y propias del aparato respiratorio; de tal manera que
las caractersticas de la respiracin proporcionarn gran cantidad de informacin
acerca de la causa del coma.
3. Evaluacin de las pupilas y de los reflejos pupilares.

En condiciones fisiolgicas, las pupilas deben estar centrales y simtricas, y la

exposicin a la luz debe producir miosis en ambos ojos; en el ojo estimulado se
denomina reflejo fotomotor positivo, y en el otro a travs del entrecruzamiento de
fibras del quiasma y del metatlamo como por conexiones entre ambos ncleos de
Edinger Westpal se denomina reflejo consensual.

4. Movimientos culo-ceflicos y culo-vestibulares.

Para que los movimientos conjugados de los ojos se realicen adecuadamente, es

necesario que los ncleos culo-motores, sus conexiones corticonucleares, sus
fibras eferentes y los msculos extraoculares estn intactos.
Se evalua la integridad del tallo cerebral.

5. Respuesta motora

Son de gran trascendencia para la localizacin topogrfica de las diferentes

disfunciones neurolgicas y para el pronstico del enfermo ,tres tipos de respuesta
a estmulos nociceptivos: apropiados, inapropiados o ausentes. Las respuestas
apropiadas implican que las vas sensitivas y crtico-espinales estn preservadas; en
cambio, su ausencia manifiesta una alteracin uni o bilateral de stas. Las
respuestas motoras inapropiadas constituyen estereotipos que dependen del
nivel donde se encuentra el dao y son sumamente reveladoras del dao y su
gravedad cnica.
2. Cules la importancia de consignar el antecedente de Diabetes tipo II en este paciente?

El estado de coma es una complicacin aguda de la diabetes mellitus, ya que se

manifiesta de forma abrupta en el transcurso de dicha enfermedad, generalmente en
pacientes diabticos tipo II ms que en pacientes diabticos tipo I, sus signos y sntomas
hacen que este estado sea una verdadera emergencia mdica, pues la persona afectada
se encontrar con un desequilibrio cido-base, de electrolitos y de lquidos (coma
cetoacidtico); con hiperglucemia, alteracin en la conciencia, deshidratacin (coma
hiperosmolar); y con descenso en los niveles de glucosa en la sangre (coma
hipoglucmico).

3. Explique las causas y la fisiopatologa del coma estructural

Coma de origen estructural. Las lesiones estructurales pueden presentarse a causa de

afeccin difusa de la corteza cerebral, por dao directo de la sustancia reticular
activadora ascendente, o bien por efecto masa en la zona supratentorial mediante
desplazamiento del hemisferio contralateral en el mbito frontal o pineal y del tronco
enceflico en direccin caudal. Tambin pueden afectar al hemisferio ipsilateral
mediante herniacin del uncus temporal.
Las causas estructurales ms frecuentes son: TCE, infeccin del SNC, hemorragia
intracraneal y proceso expansivo intracraneal.

4. Explique las causas y la fisiopatologa del coma metablico

Se produce por interrupcin del aporte de sustratos energticos (hipoxia, hipoglucemia)

o por alteracin de las respuestas neurofisiolgicas y el equilibrio bioelctrico de las
membranas neuronales (alteraciones inicas, desequilibrio bioelctrico, acumulacin
de sustancias endgenas y/o exgenas neurotxicas).

Las causas metablicas ms frecuentes son: isquemia-hipoxia, hipoglucemia,

hiponatremia, intoxicacin exgena, insuficiencia renal e insuficiencia heptica.

5. Cul es la relacin entre el antecedente de Hipertensin sistlica aislada y el estado

del paciente?

La hiperglucemia mantenida puede contribuir al incremento de la rigidez arterial

favoreciendo una serie de cambios vasculares. En dichos cambios influye la toxicidad
directa de la hiperglucemia sobre las clulas endoteliales, induccin de fibrosis por
sobreexpresin de fibronectina y colgeno y acmulo de productos de glicacin
avanzada en la pared del vaso incrementando su rigidez6. A todo ello se aade el estado
de vasoconstriccin incrementado en la arterioesclerosis acelerada caracterstica de la
vasculatura diabtica. Este estado de rigidez vascular contribuye a que predomine el
componente sistlico o PA sistlica en la HTA del paciente con DM2, de ms difcil
tratamiento y control.
6. Defina que es muerte cerebral y precise si este paciente lo tiene

La ME se define como el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras

neurolgicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del
troncoencfalo. Esta situacin clnica aparece cuando la presin intracraneal (PIC) se
eleva por encima de la presin arterial sistlica (PAS) del paciente, lo que da lugar a la
parada circulatoria cerebral. La etiologa de la ME incluye los siguientes cuadros: ictus
isqumico o hemorrgico, hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoenceflico
(TCE), encefalopata anxica, infecciones y tumores del sistema nervioso central (SNC).
El paciente no presenta muerte enceflica debido que para El diagnstico clnico de ME
se tiene en cuenta tres pilares fundamentales:
coma arreactivo, El paciente debe presentar hipotona muscular generalizada, coma
profundo y arreactivo con nivel 3 en la Escala de Coma de Glasgow. No puede haber
ningn tipo de respuesta motriz o vegetativa.
ausencia de reflejos troncoenceflicos La exploracin debe ser bilateral y se debe
constatar la ausencia de todos los reflejos pero el paciente mantiene sus reflejos
pupilares y oculovestibulares.
Apnea

7. En qu consisten los signos de focalizacin y en qu casos se encuentra?

Los signos neurologicos focales son alteraciones de los nervios, mdula espinal, o de la
funcin cerebral que afecta a una regin especfica del cuerpo, por ejemplo, como
debilidad en el brazo izquierdo, pierna derecha, paresia o plejia.

Los signos neurologicos focales pueden ser causados por una variedad de condiciones
mdicas tales como trauma en la cabeza, tumores o accidente cerebrovascular, o por
diversas enfermedades como la meningitis o encefalitis.
Dentro de los signos y sntomas de focalizacin neurolgica se incluyen dficits de
localizacin central tanto motores como sensitivos, afasia y hemianopsia.

8. Cul es la importancia del reflejo de Babinsky, y en este caso especifico?

considera un signo patolgico indicativo de lesin de la neurona motora superior. Este

reflejo permite afirmar la alteracin orgnica o funcional de la va piramidal. Este reflejo
no est relacionado con las alteraciones sensitivas, ni con alteraciones de la neurona
motora inferior que suelen cursar con reflejos flexores.
9. Explique fisiopatolgicamente:

A. La respiracin de Cheyne Stokes

La intensidad y frecuencia respiratoria aumentan progresivamente hasta un

lmite y luego disminuyen del mismo modo hasta la apnea con un carcter
cclico. Este patrn indica disfuncin hemisfrica bilateral, en especial
dienceflica, suele haber una alteracin estructural acompaado o no por un
trastorno metablico.
 B. La respiracin de Kussmaul

se caracteriza por ser profunda y forzada, usualmente se asocia con acidosis

metablica severa, y particularmente con cetoacidosis diabtica, adems con
insuficiencia renal crnica.
Se caracteriza por hiperventilacin que colabora con la reduccin de dixido de
carbono (CO2) en la sangre. En la acidosis metablica, se inicia con una
respiracin rpida y superficial pero comforme se incrementa la acidosis, la
respiracin llega a ser gradualmente profunda, forzada y jadeante.

C. Hiperventilacin neurgena

Se producen alteraciones del mesencfalo que consisten en ventilaciones

profundas y rpidas mantenidas. Es ms frecuente de observar en una acidosis
metablica intentando ser compensada.

10. Cul es la importancia del movimiento ocular de los ojos y los reflejos pupilares en
estos pacientes, explique?

Los movimientos oculares se exploran mediante los reflejos oculoceflicos y

oculovestibulares. En los pacientes en coma, al explorar los reflejos oculoceflicos los
ojos se mueven conjugadamente en direccin contraria al movimiento. La conservacin
de este reflejo indica integridad de las conexiones oculomotoras con los sistemas
vestibular y propioceptivo y, por tanto, excluye lesin del tronco cerebral. Reflejos
oculovestibulares explora la indemnidad del VIII par y se altera en caso de lesiones del
tronco cerebral o de este par craneal.

En condiciones fisiolgicas, las pupilas deben estar centrales y simtricas, y la exposicin

a la luz debe producir miosis en ambos ojos; en el ojo estimulado se denomina reflejo
fotomotor positivo, y en el otro reflejo consensual. La lesin del ncleo de Edinger
Westpal o la compresin de las fibras parasimpticas del tercer nervio craneal se
manifiesta por midriasis homolateral temprana.