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RCP en situaciones especiales

Manuel Soto Garca. Septiembre 2015

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO EN ADULTOS


Cuando se habla de obstruccin de la va area por cuerpo extrao, se
hace referencia a un objeto slido. La primera valoracin debe centrarse en
reconocer si se trata de una obstruccin leve o severa.

1. Obstruccin de la va area leve en paciente consciente


Si la vctima es capaz de emitir sonidos claros, toser o hablar, se trata de
una obstruccin leve en un paciente consciente.
Anmele a toser sin ningn otro tipo de maniobras, puesto que se
considera que la presin positiva que se produce en la va area mediante el
mecanismo de la tos es la maniobra ms efectiva para que expulse el cuerpo
extrao que obstruye la va area.

2. Obstruccin de la va area severa en paciente consciente


Cuando la vctima presenta cianosis, no consigue emitir sonidos claros ni
toser, tiene seria dificultad en respirar y se aprecia un gran trabajo respiratorio
(tiraje supraclavicular, intercostal); se trata de una obstruccin severa de la va
area y su tendencia ser evolucionar a la inconsciencia y posteriormente a una
PCR.
1. Identifique la situacin: el paciente consciente no consigue respirar
bien, ni toser, ni emitir sonidos claros.
2. Incline el tronco del paciente hacia delante, apoyando el pecho sobre
su antebrazo y sujetndole la mandbula con su mano: golpee
enrgicamente con la palma de su mano libre en la zona interescapular
cinco veces (cada palmada debe ser un intento de maniobra efectiva para
liberar la va area).
3. Si tras cinco intentos, no hemos liberado la va area, sitese detrs del
paciente, abrcelo por debajo de sus brazos y localice el punto medio
entre el ombligo y el apndice xifoides.
4. Comprima el abdomen hacia dentro y hacia arriba 5 veces.
5. Si la obstruccin no se ha solucionado, contine alternando los cinco
golpes en la espalda con las cinco compresiones abdominales.
Continuar hasta que expulse el cuerpo extrao o hasta que el paciente
quede inconsciente.

2. Obstruccin de la va area en paciente inconsciente


Suele ser la evolucin de una obstruccin severa de la va area y
generalmente solo se detecta inicialmente si se ha presenciado el
atragantamiento.
1. Avise inmediatamente al 112.
2. Realice maniobras de RCP segn el algoritmo, pero verificando, cada
vez que se realice la maniobra de apertura de va area, la presencia de
algn cuerpo extrao en la orofaringe.
3. Solo si se visualiza el cuerpo extrao y se est seguro de poder retirarlo,
realice un barrido digital con el ndice, tratando de sacarlo. Si tiene dudas,
no lo haga.
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OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO (OVACE) EN


EDAD PEDITRICA

La sospecha de obstruccin de la va area por un cuerpo extrao, obliga


a una actuacin inmediata, para intentar la desobstruccin y evitar la progresin
a una PCR.
La clnica de la OVACE se caracteriza por una dificultad respiratoria de
aparicin sbita, asociada a tos, nuseas o estridor. Alguno de estos sntomas o
signos pueden estar presentes en otras patologas peditricas que cursan con
obstruccin de la va area y que tienen un manejo totalmente diferente
(epiglotitis, laringitis). Se sospechar una OVACE si el comienzo es muy
brusco y no hay otros signos de enfermedad; la manipulacin de pequeos
objetos o alimentos en los momentos previos puede orientar al diagnstico,
aunque el desconocimiento de este antecedente no lo invalida.
La tos espontnea posiblemente sea ms efectiva y segura que cualquier
maniobra que un reanimador pudiera realizar. Sin embargo, si el nio no tose o
la tos es incapaz de expulsar un objeto que obstruye por completo la va area,
se asfixiar en poco tiempo. Por lo tanto, las intervenciones activas para liberar
la OVACE son precisas solamente cuando la tos se hace ineficaz, pero en ese
caso, deben ser iniciadas de forma rpida y decidida.
La principal diferencia con el algoritmo de adultos es que las
compresiones abdominales no deben utilizarse en los lactantes. Aunque los
golpes abdominales han causado lesiones en todos los grupos de edad, el riesgo
es particularmente alto en lactantes y nios pequeos. Por esta razn, las
recomendaciones para el tratamiento de la OVACE son diferentes para nios y
adultos.
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1. Recomendaciones generales
En el nio consciente y con tos y respiracin efectivas, se le debe
animar a toser.
Nio consciente con tos no efectiva: se deben iniciar las maniobras
de desobstruccinde la va area segn el tamao del paciente
(secuencia de golpes interescapulares y torcicos en el lactante y
secuencia de golpes interescapulares y compresiones abdominales -
maniobra de Heimlich- en el nio).
Nio inconsciente: iniciar secuencia de RCP bsica
Gritar pidiendo ayuda.
Apertura de la va area: buscar algn objeto y si existe, intentar
extraerlo mediante una maniobra de barrido.
Respiraciones de rescate, comprobando la eficacia de las
mismas.
Compresiones torcicas y RCP.
Al abrir la va area, antes de cada ciclo de ventilacin comprobar la presencia
de algn cuerpo extrao en la boca y extraerlo si es factible con la maniobra de
barrido.

2. Maniobras de desobstruccin de la va area

2.1 Golpes interescapulares:

Lactante:
Colocar al lactante en posicin prono con la cabeza hacia abajo, apoyado
sobre el antebrazo, para permitir que la gravedad ayude a expulsar el
cuerpo extrao
Sujetar la cabeza del beb, colocando el pulgar de una mano en uno de
los ngulos de la mandbula y uno o dos dedos de la misma mano en el
ngulo contralateral sin comprimir los tejidos blandos submandibulares.
Golpear hasta cinco veces la espalda del lactante con el taln de una
mano, en la zona media entre ambas escpulas.
El objetivo es solucionar la OVACE con alguno de los golpes, ms que
dar un total de cinco golpes.

Nio mayor de 1 ao:


Los golpes en la espalda (interescapulares) son ms efectivos si el nio
se coloca en una posicin con la cabeza hacia abajo.
Si el nio es pequeo, valorar la posibilidad de colocarlo encima del
brazo del reanimador como se coment para los lactantes.
Si esto no es posible, sujetar al nio en una posicin inclinada hacia
delante y dar los golpes en la espalda, por detrs.

2.2 Compresiones torcicas-compresiones abdominales

Si los golpes interescapulares no son suficientes para expulsar el objeto y


el nio est todava consciente, se utilizarn los golpes torcicos en los lactantes
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y las compresiones abdominales en los nios.

Lactante:
Girar al nio y colocarlo en decbito supino, con la cabeza hacia abajo.
Esto puede conseguirse de una forma segura, colocando el brazo libre a
lo largo de la espalda del beb y sujetando su occipucio con la mano. El
brazo puede apoyarse en el muslo o la rodilla.
Identificar la zona de las compresiones torcicas (en la mitad inferior del
esternn, aproximadamente un dedo por encima del xifoides).
Dar hasta 5 golpes torcicos; similares a las compresiones torcicas,
pero ms bruscos y con un ritmo ms lento.

Nio mayor de 1 ao:


Colocarse de pie o arrodillado por detrs del nio con los brazos debajo
de las axilas, abrazando su torso.
Poner el puo cerrado entre el ombligo y el xifoides.
Agarrar esa mano con la otra y empujar de forma brusca hacia atrs y
hacia arriba.
La maniobra puede repetirse hasta cinco veces.
Asegurar que la presin no est siendo aplicada sobre el xifoides o las
costillas inferiores.
Despus de los golpes torcicos o las compresiones abdominales,
reevaluar al nio. Si el objeto no ha sido expulsado y la vctima est
todava consciente, continuar la secuencia de golpes en la espalda y el
pecho (para los lactantes) o las compresiones abdominales (para los
nios). Gritar pidiendo ayuda. No se debe abandonar al nio en este
momento.
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AHOGAMIENTO
El ILCOR define el ahogamiento como el resultado del dao pulmonar
primario tras una sumersin/inmersin en un medio lquido, independientemente
del resultado final (vida/muerte).
Sumersin: todo el cuerpo incluido la va area est en el medio lquido.
Inmersin: al menos la cara y va area cubiertas por el medio lquido.
La hipoxia es la causa fundamental del dao sobre la vctima. Su duracin
es el factor ms determinante en la supervivencia. Por lo tanto la oxigenacin, la
ventilacin y la perfusin deben ser restauradas lo antes posible.
Inicialmente la vctima mantiene la respiracin (tragando gran cantidad de
agua) antes de producirse el laringoespasmo. Como consecuencia aparecen
hipoxia e hipercapnia. Posteriormente este reflejo disminuye y la vctima aspira
nuevamente agua empeorando la hipoxemia.
El inicio precoz del SVB y la alerta rpida son claves para minimizar la
duracin de la hipoxia. En la fase de rescate prima la seguridad de los
rescatadores y de la vctima.
Garantizar la seguridad de la escena.
Retirar a la vctima del agua. Si es posible, eludir entrar en la misma.
Emplear medidas y dispositivos de rescate.
Si los rescatadores dominan la tcnica y es seguro, iniciar ventilaciones
en medio acutico.
Valorar el riesgo de lesin espinal: traumatismo, historia compatible
(zambullida, intoxicacin alcohlica, etc.); en caso de duda realizar la
apertura de la va area con estricto control cervical. La incidencia de
lesin cervical en ahogados es muy baja, aproximadamente un 0,5%.
Sacar a todas las vctimas de ahogamiento del agua de la forma ms
segura y rpida posible. Idealmente en posicin horizontal para evitar la
hipotensin postinmersin y en consecuencia el colapso vascular.
Si identificamos PCR, iniciar la RCP de la forma ms precoz posible.
Secar y retirar ropas hmedas, evitando la prdida de calor. Calentar al
paciente en caso de hipotermia.
Dar inicialmente 5 ventilaciones de rescate. El inicio precoz de las
ventilaciones con presin positiva aumenta la supervivencia. Si es posible,
suplementar con oxgeno.
No se recomienda la aspiracin de agua, maniobras de drenaje o
Heimlich porque aumentan el riesgo de broncoaspiracin. Si el material
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regurgitado compromete completamente la ventilacin del paciente,


ponerlo de lado y retirar el material regurgitado. Los cuidados deben
realizarse pero sin demorar las intervenciones vitales como apertura de la
va area, ventilaciones y compresiones torcicas
DEA. Secar bien a la vctima y proceder de forma convencional.

ELECTROCUCIN
La lesin elctrica es una agresin multisistmica relativamente
infrecuente pero potencialmente devastadora, con una elevada morbilidad y
mortalidad, que causa 0,54 muertes por 100.000 habitantes y ao. En adultos la
mayora ocurren en el trabajo asociadas con alto voltaje, mientras que en nios
el riesgo es en el hogar donde el voltaje es menor.
Factores que influyen en la gravedad de las lesiones: tipo de corriente
(alterna o continua), voltaje, magnitud de energa recibida, resistencia a la
corriente (la resistencia cutnea disminuye con la humedad), trayecto, rea y
duracin de contacto. La corriente sigue el trayecto de menor resistencia y las
ramas conductoras neurovasculares entre los miembros son ms propensas al
dao.
Las lesiones por rayo (fulguracin) son raras y ocasionan unas 1.000
muertes al ao en todo el mundo. La lesin puede darse directamente o
indirectamente a travs del suelo o salpicadura de corriente desde un objeto
alcanzado por el rayo.
Es muy importante asegurarse de que cualquier tipo de corriente est
apagada y no acercarse a la vctima hasta que no se est seguro de ello.
Iniciar sin demora protocolo estndar de SVB y SVA, teniendo en cuenta:
1. Manejo complicado de la va area si hay quemaduras en cara y cuello.
En esos casos, intubacin precoz, ya que puede producirse un extenso
edema en los tejidos blandos, produciendo obstruccin de la va area.
2. Inmovilizar la columna hasta que se pueda hacer una evaluacin
adecuada. Puede existir un traumatismo craneal o espinal tras la
electrocucin.
3. Debido a que puede existir parlisis muscular (sobre todo con alto
voltaje) durante varias horas, es necesario soporte ventilatorio en este
perodo.
4. La FV es la arritmia inicial ms comn tras electrocucin de alto voltaje
con corriente continua y se trata con desfibrilacin precoz.
5. Asistolia es la ms comn tras electrocucin con corriente alterna y se
trata con protocolos estndar.
6. Quitar ropa y zapatos que an estn ardiendo para evitar lesiones
trmicas.
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7. Si hay destruccin tisular significativa, hacer un tratamiento intenso con


lquidos. Mantener buena diuresis para la excrecin de mioglobina,
potasio y otros productos de dao tisular.
8. Valorar ciruga de forma precoz en lesiones trmicas graves.
9. Realizar una evaluacin secundaria completa para excluir lesiones
traumticas producidas por la contraccin muscular tetnica o por la
cada.
10. Lesiones graves y profundas de tejidos blandos pueden tener lesiones
cutneas relativamente pequeas, ya que la corriente tiende a seguir las
ramas neurovasculares. Hay que buscar las caractersticas clnicas del
sndrome compartimental que podra necesitar fasciotoma.
11. La resucitacin de PCR provocada por fulguracin tiene una tasa de
xito mayor que las provocadas por otras causas, incluso aunque el inicio
de las maniobras sea retrasado. As, cuando hay varias vctimas
fulguradas por un rayo los rescatadores deben dar prioridad a los
pacientes con parada respiratoria o cardiaca.
12. El espectro clnico de la vulnerabilidad del feto al choque elctrico
vara desde una sensacin desagradable para la madre sin efecto sobre
el feto hasta la muerte fetal inmediata o en pocos das.
Todos los que sobreviven a la lesin elctrica deben ser monitorizados en
el hospital si tienen problemas cardiorrespiratorios o han sufrido:
Prdida de consciencia.
Parada cardiaca.
Anomalas en ECG.
Dao de tejidos blandos y quemaduras.

PCR EN EMBARAZO
La mortalidad relacionada con el embarazo es poco frecuente en pases
desarrollados, se estima en 1:30.000 partos. Siempre debe tenerse en cuenta al
feto en un evento cardiovascular adverso.
Las recomendaciones para la resucitacin se basan en series de casos,
extrapolacin de paradas en mujeres no embarazadas, estudios sobre
maniques y opinin de expertos sobre la fisiologa del embarazo (aumento del
gasto cardiaco, del volumen sanguneo, de la ventilacin minuto, del consumo
de oxgeno...) y los cambios que se producen en el parto normal. Los estudios
abordan las causas en los pases desarrollados, mientras que la mayora de las
muertes relacionadas con el embarazo se producen en pases en vas de
desarrollo.
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MODIFICACIONES DE SVB DURANTE EMBARAZO:


Tras la 20 semana de gestacin el tero puede comprimir la vena cava
inferior y la aorta, comprometiendo el retorno venoso y el gasto cardiaco,
provocando hipotensin o shock, y en la paciente en estado crtico desencadenar
la PCR. En paro cardiaco, el compromiso del retorno venoso limita la efectividad
de las compresiones torcicas.
1. Buscar pronto ayuda especializada (incluye a obstetra y neonatlogo).
2. Iniciar SVB estndar con compresiones torcicas de buena calidad con
mnimas interrupciones.
3. Desplazar manualmente el tero a la izquierda para eliminar la
compresin de la vena cava.
4. Aadir una inclinacin lateral izquierda de la paciente si es factible. No
hay un ngulo de inclinacin recomendado, aunque el objetivo est entre
15 y 30 grados. Este ngulo debe permitir compresiones torcicas de
buena calidad y si fuera necesario, permitir extraccin fetal por cesrea.

ASISTENCIA INICIAL AL POLITRAUMATIZADO

OBJETIVOS
Aprender a priorizar en un accidente.
Identificar al paciente politraumatizado en situacin crtica
Tratar precozmente a los pacientes con lesiones de riesgo vital. Traslado al
centro til. No retrasar el tratamiento definitivo.
Atenuar los efectos de una posible lesin primaria y evitar producir lesiones
secundarias
INTRODUCCIN
Se define como politraumatizado el paciente con una o varias lesiones
traumticas, de las que por lo menos una es potencialmente vital.
Cuando una persona se encuentra en esta situacin han de identificarse
las lesiones potencialmente vitales y tratarlas sin perder de vista que el
tratamiento definitivo tendr lugar en el centro hospitalario til, y que el traslado
tendr que ser lo antes posible.
VALORACIN GENERAL DE UN ACCIDENTE
1. VALORACIN DE LA ESCENA
Desde el primer momento es necesario tomar unas medidas de seguridad
que tienen como finalidad preservar la integridad de los equipos intervinientes y
los heridos.
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La aproximacin al lugar se har por el camino ms seguro, ms rpido y


ms corto y con seales luminosas y acsticas. El vehculo se estacionar en un
lugar seguro y visible, sin entorpecer el trfico
El personal descender con uniforme de alta visibilidad y se desplazar
en sentido contrario a la circulacin.
En caso de accidente de trfico y si nadie lo ha hecho, se sealizar la
escena colocando los tringulos que advierten del peligro a una distancia de
unos 150 metros en los dos sentidos de la circulacin.
Se har una inspeccin de la escena, prestando especial atencin a:
Naturaleza del incidente (choque frontal, derrumbamiento, incendio).
Nmero de vctimas (y si alguna est atrapada).
Peligros potenciales (mercancas peligrosas, coche inestable).
Recursos asistenciales presentes y necesarios.
Si hay vctimas atrapadas, es primordial la coordinacin entre el equipo
sanitario y otros cuerpos (bomberos, proteccin civil) intervinientes en el
incidente. Cuando no es posible acceder a ellas, debemos esperar en un lugar
seguro, indicado por los servicios de rescate.
En estos pacientes existe un alto riesgo de haber sufrido alta trasferencia
de energa, con lo que se incrementa el riesgo de lesiones importantes. Es
necesario detectar las lesiones graves que ponen en peligro la vida y tratarlas
(ver ms adelante el ABCDE). Para su liberacin pueden ser necesarias
maniobras de inmovilizacin y movilizacin, asegurando la proteccin del herido
durante la liberacin.
2. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE
Tras valorar la seguridad y tomar las precauciones necesarias iniciaremos
la primera evaluacin enfocada a identificar la urgencia del tratamiento. Se
analizar el mecanismo lesional y su intensidad. Intentaremos seleccionar
rpidamente aquellas vctimas con compromiso vital para iniciar el tratamiento
inmediato.
La impresin general inicial puede obtenerse en 15-30 segundos,
observando simultneamente (ABCD):
La va area y el estado de la respiracin: eficacia en la movilizacin del
aire.
El estado circulatorio: evaluacin de la presencia, frecuencia y calidad
del pulso, y en una revisin rpida de cabeza a pies en busca de
hemorragias externas.
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El estado neurolgico: consciente o inconsciente, AVDN (Alerta,


respuesta a estmulos Verbales, respuesta a estmulos Dolorosos, No
respuesta).
As sabremos si el estado del paciente es crtico o no, decidiendo la
urgencia del inicio del tratamiento. Esta clasificacin de la gravedad de las
vctimas (triage) es muy til para priorizar la utilizacin de recursos en caso de
mltiples vctimas.
3. VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN: ABCDE
La valoracin primaria consiste en un rpido examen y una aplicacin
simultnea del tratamiento necesario. Seguiremos el ABCDE. Debera realizarse
durante los 10 primeros minutos de asistencia al politraumatizado.
A. Va area y control de la columna cervical
Comprobacin de la permeabilidad de la va area con control manual de
la columna cervical. En esta fase se debe inmovilizar la columna cervical en
posicin neutra con un collarn rgido.
Si la va area est comprometida, se proceder a la apertura, realizando:
Traccin mandbular manteniendo fija la frente para comprobar si
ventila.
Aspiracin de vmito, sangre o fluidos corporales si fuera necesario,
empleando aspirador mecnico; si presenta obstruccin por un cuerpo
extrano slido, empleamos las pinzas de Magill.
Se introducir una cnula orofarngea (Guedel) si presenta bajo nivel de
conciencia.
Se realizar el aislamiento definitivo de la va area si el paciente
presenta compromiso de la misma (riesgo de obstruccin por sangre,
traumatismo craneal grave, shock): Intubacin endotraqueal, mascarilla
larngea, etc
B. Respiracin
La evaluacin de la respiracin en esta fase consiste en comprobar la
correcta ventilacin de los campos pulmonares. Para ello, recurriremos a la
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del trax.
Considerar que el paciente se encuentra en estado crtico cuando
presenta bradipnea (<10 rpm) o taquipnea (>30 rpm) y en estos casos se debe
intentar estabilizar la funcin respiratoria, pero no se debe retrasar el tratamiento
definitivo.
Las lesiones torcicas que producen insuficiencia respiratoria grave y
requieren asistencia inmediata son:
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Neumotorx cerrado simple: no se recomienda tratamiento


prehospitalario especfico, solo observacin; se tratar en el caso de
aparecer signos de neumotrax a tensin.
Neumotrax a tensin: provoca insuficiencia respiratoria grave y/o
deterioro hemodinmico. Puede estar asociado a fracturas costales,
crepitacin en el tejido subcutneo, ingurgitacin yugular, hipoventilacin
y timpanismo en el lado afectado. Se proceder a la descompresin
mediante toracostoma lateral, justo anterior a la lnea medioaxilar (4-5
espacio intercostal) mediante tubo de trax adecuado o kits de drenaje
tipo Pleurecath. Tambin podra resolverse mediante la puncin anterior
con catter n 14 en el segundo
C. Circulacin y control de las hemorragias
1. Control de la hemorragia externa: es la mxima prioridad en la fase inicial.
La valoracin primaria no puede avanzar hasta que se controle la
hemorragia. Se debe cohibir la hemorragia empleando alguna de las siguientes
tcnicas:
Aplicacin de presin directa sobre la zona de sangrado con compresas
(valorar la aplicacin de grnulos hemostticos).
Elevacin de la extremidad sangrante, con precaucin en caso de
fractura.
Aplicacin de presin directa sobre una arteria proximal a la herida
(braquial o axilar para hemorragias de miembros superiores y popltea o
femoral para lesiones en extremidades inferiores).
Torniquete: se emplear como ltimo recurso y solo si no se consigue
detener la hemorragia mediante otras alternativas. En el caso de
emplearlo, realizar descompresin cada 15 minutos.
2. Evaluacin de la circulacin: si no existe hemorragia externa o ya se detuvo,
la valoracin de la perfusin de los tejidos nos ayudar a identificar a los
pacientes con riesgo vital.
Evaluaremos los siguientes signos:
Pulso: valoraremos la presencia, frecuencia y calidad. La presencia de
pulso palpable supone una estimacin de la TA sistlica (en arteria radial
TA >80 mmHg, en arteria femoral >70 mmHg y en la cartida >60 mmHg).
La FC superior a 120 lpm en adultos puede indicar hipovolemia y la
aparicin de pulso filiforme se asocia a hipotensin marcada. La ausencia
de pulso perifrico en una extremidad no lesionada puede indicar shock
hipovolmico descompensado, signo tardo del estado crtico del paciente.
Muy importante: la presentacin con normotensin no es sinnimo de
estabilidad hemodinmica.
RCP en situaciones especiales

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Piel: observaremos el color, la temperatura y la humedad de la piel. La


coloracin sonrosada se corresponde con perfusin adecuada, mientras
que la palidez cutnea refleja vasoconstriccin por hipovolemia; la
coloracin violcea en una hipovolemia severa refleja el fracaso de los
sistemas compensatorios y una oxigenacin incompleta de los tejidos. La
piel seca y con temperatura normal se corresponde con volemia
adecuada, mientras que la frialdad y humedad son signos de mala
perfusin.
Tiempo de relleno capilar: un tiempo superior a 2 segundos indica que
los lechos capilares no reciben una perfusin adecuada.
Presin venosa yugular: en situacin de shock en el politraumatizado,
la presencia de ingurgitacin yugular nos dirige hacia la bsqueda de
lesiones torcicas con riesgo vital (neumotrax a tensin, taponamiento
cardiaco, disfuncin cardiaca por contusin miocrdica o embolia area),
mientras que su ausencia nos hace pensar en hipovolemia o shock
neurognico por lesin cervical alta.
Alteracin del nivel de conciencia: el deterioro neurolgico en ausencia
de traumatismo craneal es un signo de alteracin de la perfusin que
aparece en el caso de hipovolemia severa.
3. Reanimacin del politraumatizado en shock
3.1. Tipos de shock
Hipovolmico: la causa ms frecuente de shock es la hipovolemia por
hemorragia externa o interna
. Neurgeno: por lesin medular cervical que produce una alteracin del
sistema nervioso simptico. Se produce una dilatacin importante de las
arterias perifricas que conduce a una hipotensin.
Cardiognico: se produce un descenso importante del gasto cardiaco
por contusin del miocardio o taponamiento cardiaco.
3.2. Tratamiento
El tratamiento inicial del shock incluye una sobrecarga de fluidos:
Se canalizaran dos vas venosas con angiocatteres cortos de grueso
calibre (si es tcnicamente posible), preferiblemente en la fosa antecubital
(no se debe retrasar el traslado si no conseguimos canalizar una va en
un tiempo razonable para la administracin de fluidoterapia). Tras dos
tentativas fallidas se deber canalizar una va intrasea.
Se iniciar la perfusin de cristaloides (RL o SSF) como 1 opcin,
seguido de los coloides. Una alternativa podra ser la administracin de
bolos de suero hipertnico. Si no hay shock, no deberan infundirse
lquidos si hay pulso radial presente. Si hay shock, infusin de bolos de
RCP en situaciones especiales

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250 cc de cristaloide, si es posible a 39C, si no hay pulso radial o no hay


pulso central en trauma penetrante de trax. Preferiblemente se deben
infundir sueros calientes (39C) para evitar la hipotermia. El objetivo de la
resucitacin es restaurar la perfusin de los rganos. Para esto tenemos
que poner en la balanza por un lado el objetivo de la perfusin orgnica
y por el otro los riesgos de resangrado aceptando una TAS ms baja de
lo normal que se viene llamando hipotensin permisiva, resucitacin
controlada o equilibrada. Tambin cambian los objetivos dependiendo de
los escenarios clnicos, as en los traumas cerrados de trax asociados a
TCE se debe evitar la hipotensin. Sin embargo, en los traumas
penetrantes de trax limitaremos la fluidoterapia a la ausencia de pulso
central y trasladaremos cuanto antes para la solucin quirrgica definitiva
hospitalaria.
D. Estado neurolgico
Un examen neurolgico rpido (escala de Glasgow, pupilas, paresias o
focalidad motora o sensitiva) nos ayuda a tomar decisiones sobre el centro til al
que debe ser trasladado el paciente. Se debe anotar la exploracin neurolgica
y reflejar los cambios en el tiempo, ya que tiene valor pronstico.
Con Glasgow 8 o menor est indicado proceder a la intubacin
orotraqueal. Mantendremos la oxigenacin y la perfusin de los tejidos en las
mejores condiciones posibles para evitar lesiones cerebrales secundarias.
Evitar la hiperventilacin de rutina en los casos de TCE con deterioro
neurolgico.
E. Exposicin
Retirar las ropas, exponer el cuerpo para una valoracin adecuada de las
lesiones que pueden resultar de riesgo vital. A veces pueden pasarse por alto
lesiones graves si no se explora adecuadamente. Debemos evitar la hipotermia
protegiendo al paciente del fro con mantas, ambiente clido en la ambulancia y
sueros calientes.
4. REEVALUACIN Y VALORACIN SECUNDARIA
Se realiza una vez finalizado el reconocimiento primario (ABCDE) y
despus de reevaluar la respuesta al tratamiento aplicado. El hospital es el lugar
donde se hace, pero de manera superficial puede ser llevado a cabo en la
ambulancia in itinere.
Nunca se debe demorar el traslado de un paciente crtico.
Consta de una historia clnica y una exploracin fsica completa por
aparatos y sistemas buscando lesiones concretas de la cabeza a los pies.
Historia clnica: los datos que tenemos que recoger se recuerdan con la
palabra AMPLE: Alergias, Medicacin previa, historia Personal, Last
meal (ltima comida), Evento (sucesos relacionados con el evento, el
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riesgo de infeccin no es el mismo en una herida que ha tenido lugar en


una cocina de un domicilio que una que ha tenido lugar en una cuadra con
estircol).
Exploracin fsica: de forma minuciosa de la cabeza a los pies:
- Cabeza y cara: cuero cabelludo (heridas, laceraciones,
hundimientos, fracturas), ojos y rbitas (examen neurolgico detallado),
orificios (valorar sonda nasogstrica, contraindicada en sospecha de
fractura de base de crneo), boca y maxilar (buscar cuerpo extrao,
crepitaciones).
- Cuello: valorar heridas, contusiones, desviacin traqueal,
ingurgitacin yugular, palpar pulsos carotdeos, crepitacin y vrtebras.
- Trax: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Momento
de colocar tubos definitivos de drenaje torcico.
- Abdomen y pelvis: inspeccin (heridas, laceraciones), palpacin
(masas, hipersensibilidad, defensa abdominal), percusin y auscultacin
(ruidos intestinales). Descartar pelvis inestable.
- Perin y recto: inspeccin de sangre en meato urinario. Tacto
rectal (valorar tono del esfnter). Valorar la necesidad de sondaje vesical
(contraindicado en caso de sospecha de lesin uretral).
- Espalda: con un giro lateral en bloque permite ver laceraciones
o heridas, palpar apfisis espinosas. - Extremidades: inspeccin en busca
de heridas o laceraciones. Palpar deformidades, puntos dolorosos y
pulsos.
5. TRATAMIENTO
Monitorizacin: de la saturacin de oxgeno, electrocardiogrfica, tensin
arterial y de EtCO2 (en pacientes intubados).
Va venosa perifrica (intrasea de segunda eleccin): utilizacin de frmacos
6. TRANSPORTE
Antes de iniciar el transporte se debe informar al jefe de sala delos SEM
de la situacin clnica del o de los pacientes.
Eleccin del centro til (hospital dotado de recursos necesarios para el
tratamiento integral de las lesiones del paciente) y tiempo estimado de llegada al
mismo.
Optimizacin de la inmovilizacin y sujeccin del paciente antes de iniciar
el desplazamiento. Sujeccin firme del paciente con la cabeza en direccin a la
marcha usando correas y cinturones de seguridad. Nunca trasladar en camilla
de palas.
RCP en situaciones especiales

Manuel Soto Garca. Septiembre 2015

El traslado se realizar en ambulancia medicalizada, lo ms rpidamente


posible, evitando demoras y manteniendo vigilancia clnica continua con
especial atencin a la posible aparicin de complicaciones. Hay que reducir el
retraso del traslado al hospital en el perodo crtico. La mayora de las lesiones
vitales necesitan tratamiento hospitalario. Reevaluacin in itinere.
Para optimizar el nivel de cuidados iniciados y evitar las repercusiones
desfavorables del transporte sobre la fisiologa del paciente, as como cuidar su
seguridad, se buscar una conduccin adecuada. Dentro de lo posible se
evitarn las seales acsticas (sirenas). Se detendr el vehculo cuantas veces
sea necesario para reevaluar al paciente o realizar tcnicas teraputicas.
Tratamiento de posibles complicaciones siguiendo los protocolos
vigentes.
En algunos pacientes en estado crtico el comienzo del traslado es el
tratamiento ms importante que se puede hacer fuera del hospital. Durante el
traslado se har una reevaluacin continua.
7. TRANSFERENCIA
El centro coordinador informar telefnicamente al centro receptor de las
caractersticas del siniestro, lesiones ms importantes, tratamiento aplicado,
situacin actual de la vctima, modo de transporte y tiempo estimado de llegada.
El personal sanitario informar verbalmente al mdico receptor y
entregar una hoja de asistencia con: filiacin, tiempos de asistencia,
caractersticas del siniestro, descripcin de la situacin, situacin actual del
paciente y tratamiento administrado.
8. REACTIVACIN DEL SISTEMA
Una vez realizada la transferencia del paciente se proceder a realizar la
limpieza, desinfeccin y reposicin necesaria del recurso para conseguir la
nueva operatividad lo ms rpidamente posible.
9. SEGURIDAD DEL PACIENTE
Evaluacin de la escena y prevencin de nuevos accidentes. Actuacin
interdisciplinar de equipo sanitario, bomberos.
En la evaluacin primaria debemos diagnosticar y tratar en un mximo de
10 minutos las lesiones potencialmente mortales, realizando el traslado rpido a
un centro til (centro apropiado ms cercano) en un medio medicalizado
(ambulancia o helicptero).
Primero es la vida y segundo la funcin.
Existen pantallas de proteccin de las vctimas o, en su defecto, una
manta puede ser vlida. En situaciones crticas como el peligro de incendio o
una posicin precaria del vehculo, se debe realizar una estricacin rpida. Si la
RCP en situaciones especiales

Manuel Soto Garca. Septiembre 2015

vctima est atrapada, estableceremos con el equipo de salvamento las


prioridades anatmicas de liberacin.
Inmovilizacin correcta ante sospecha de lesin cervical y/o medular con
el material adecuado (collarn cervical, Kendrick, colchn de vaco, frulas,
camilla de palas), no agravando lesiones, as como evitando retrasar el
traslado en caso de shock (todo paciente politrauma que se encuentre fro,
plido, sudoroso y taquicrdico est en shock).
Tratamiento eficaz del dolor y del sufrimiento psquico que tampoco debe
quedar desatendido. Sedacin y miorrelajacin segn situacin hemodinmica
del paciente.
Tener en cuenta la duracin del efecto de los frmacos analgsicos,
sedantes y/o miorrelajantes y la necesidad de instaurar perfusiones de los
mismos con el fin de mantener el efecto deseado de los mismos hasta la
transferencia del paciente en el hospital.
No debe retrasarse el traslado para realizar tcnicas de soporte vital
avanzado, excepto la intubacin cuando es realizada por el personal entrenado.
Traslado por camino ms seguro, rpido y corto. Previo aviso al hospital
tanto de la patologa como de la hora estimada de llegada.
Realizar reevaluacin constante en el traslado siguiendo el mtodo
ABCDE. La existencia de un problema en uno de los pasos necesita reevaluar
los anteriores y tratamiento. Tratar de forma inmediata las lesiones con riesgo
inminente de muerte evitable: obstruccin de va area, neumotrax abierto o a
tensin, hemotrax masivo y volet costal.
Evitar la hiperventilacin en el TCE.
No usar sueros glucosado ni soluciones hipotnicas por riesgo de HTIC.
La ausencia de un diagnstico definitivo no debe impedir la aplicacin de
medidas teraputicas.
En todo el manejo, se debe tener en cuenta el principio de primum non
nocere.
10. PARADA CARDIORRESPIRATORIA TRAUMTICA
a. Difiere de la parada cardiaca no traumtica y tiene peor pronstico.
Suele ser consecuencia de la exanguinacin, lesiones torcicas muy
graves o lesiones cerebrales/medulares devastadoras.
Las consideraciones especiales de la PCR en el contexto de un
politraumatizado son:
El diagnstico es clnico: inconsciente, en apnea y sin pulso.
RCP en situaciones especiales

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La contusin cardiaca por impacto directo de la pared torcica puede


producir arritmias malignas y PCR por FV, aunque los ritmos ms
frecuentes encontrados en la PCR traumtica son la AESP y la asistolia.
La PCR debido a una causa mdica inicial puede provocar
secundariamente un accidente.
No existen signos predictores fiables de la supervivencia.
La RCP prolongada se asocia a un mal pronstico y pobre resultado.
No se debe retrasar el tratamiento por intervenciones como la
inmovilizacin espinal.
No se recomienda iniciar maniobras de RCP cuando est presente una
lesin claramente incompatible con la vida.

b. Tratamiento:
En la escena se debe aplicar un buen soporte vital avanzado y todas las
maniobras con riguroso control cervical: permeabilidad de la va area
(maniobra traccin mandibular, no frente-mentn), aislamiento definitivo
de la va area, ventilacin con aporte de O2 y masaje cardiaco, junto con
sueros y medicacin indicada segn protocolos vigentes de SVA.
Diagnosticar y tratar las causas reversibles de la PCR: neumotrax a
tensin, shock hipovolmico, y taponamiento cardiaco
(pericardiocentesis).
Realizar solo las intervenciones esenciales para salvar la vida y si tiene
signos de vida, realizar rpidamente el traslado al centro adecuado.
Tratar cualquier patologa mdica que pudiera haber precipitado el
accidente.

11. INMOVILIZACIN Y MOVILIZACIN


El material de inmovilizacin puede ser necesario tanto para la extricacin
como para el transporte de pacientes traumatizados. Ha de ser de fcil
aplicacin, permitir el acceso a la va area, no dificultar maniobras de
reanimacin, no provocar yatrogenia, conseguir la inmovilizacin deseada y
poder acomodarse a todo tipo de pacientes.
Los ms comnmente usados son:
Collarn cervical: inmoviliza el movimiento de flexo-extensin de la
columna cervical. Ha de tener cuatro puntos de apoyo y acceso anterior que
permite palpar pulso carotdeo. Para evitar lateroflexin y movimientos de
RCP en situaciones especiales

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rotacin debe complementarse con otros elementos de inmovilizacin como las


manos del rescatador o un inmovilizador de la cabeza.
Camilla de palas o de cuchara: soporte metlico constituido por dos
ramas simtricas. No aconsejable su uso en traslados en ambulancias.
Tablero espinal largo: tablas de material rgido de longitud entre 180-190
cm. Indicado su uso para traslado de los pacientes desde el lugar del accidente
a la camilla del transporte (igual que la camilla de palas).
Cors espinal de Kendrick: se utiliza para la extricacin de personas
sentadas en un vehculo. Complementa la funcin del collarn y mantiene estable
la columna cervicotorcica.
Colchn de vaco: est relleno de diminutas esferas a las que se aplica
el vaco, adaptndose a las curvaturas del cuerpo, de manera que inmoviliza
(extremidades o complemento de collarn cervical) y absorbe vibraciones durante
los traslados.