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No 11.
FLUIDOTERAPIA EN LOS
PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
Dr. Manuel Snchez Snchez. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
 INFO
colloids
1 .- IN T ROD UC C I N 3
1 .1 .- Re v i s i n h i s t ri c a 3
1 .2 .- Ca rac ter s ti c as d el p ac i en te que m a do 3
E l pac i en te q u emad o c o mo t r a um a t iza do 3
F is i o p ato l o g a y c o mp l i c ac ione s 4
M e c an i s mo s d e p ro d u c c i n de la que m a dur a  5
P rofu n d i d ad  6
E x ten s i n  7
Cr iteri o s d e g raved ad o i s ogr a v e da d 7

2 .- M A N E J O DEL PAC I ENTE Q UEM AD O 8

2 .1 .- Cr iteri o s d e tras l ad o a u n i da de s de que m a dos cr it icos (Ce nt ros
S e rvi c i o s y Un i d ad es d e R e f e re ncia , CS U R) 8
2 .2 .- M a n ej o i n i c i al o p reh o s p i tala r io 8
2 .3 .- M an ej o h o s p i tal ari o  9

3 .- F L U ID OT ER API A EN LA R EANI M ACION IN ICIA L D E L PA CIE N T E

QU E M A DO  1 0
3 .1 .- T ip o s d e fl u i d o s  10
Cr i s tal o i d es  10
Colo i d es  11
E x pan s o res p l as mti c o s y se gur ida d 12
3 .2 .- P roto c o l o s  14

4 . CON CL U SI O NES 1 6

5 . BIBL IOG R AF A 1 7

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ISSN: 1888-3761
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
FLUIDOTERAPIA EN LOS
PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
Dr. Manuel Snchez Snchez. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos
Unidad de Quemados Crticos. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
1.- INTRODUCCIN
1.1.- Revisin histrica
En los pacientes afectados por la epidemia de
clera de 1830 se observ que, al sangrarlos, su
volumen intravascular era escaso lo que llev a
pensar que una infusin intravenosa de agua
hervida con sal podra ser beneficiosa. Pero
hasta 1880 en que Ringer creo la solucin que
lleva su nombre no se le dio importancia sufi-
ciente. Su uso se generaliz en pocos aos, si
bien se vio que aunque era eficaz resultaba insu-
ficiente. En la primera Guerra Mundial se utiliza-
ron soluciones salinas y un coloide que era la
goma de acacia. Y no fue hasta finales del siglo
xx cuando se demuestra la utilidad de los coloi-
des. (1)
Baraduc (Paris 1863) y Tappeiner (Munich 1881)
fueron los primeros en apreciar que los pacien-
tes quemados tambin tenan perdidas de flui-
dos. Durante la primera mitad del siglo xx se
propusieron diferentes protocolos de reanima-
cin (Parascandolo 1901) con solucin salina
intravenosa y subcutnea, hasta llegar a media-
dos del siglo, en que se comenz a utilizar la
formula Parkland que ha sido considerada como
el gold estandard. Sin embargo esta formula
solo es indicativa y su utilidad se limita a ser un
punto de partida que debe ser corregido en fun-
cin de los diferentes parmetros obtenidos con
la monitorizacin.
1.2.- C
 aractersticas del paciente
quemado
EL PACIENTE QUEMADO COMO
TRAUMATIZADO
Las quemaduras son el resultado de un traumatis-
mo fsico o qumico, que desnaturaliza las prote-
nas tisulares y destruye los tejidos.
El paciente quemado es un paciente traumatiza-
do que presenta unas caractersticas especiales:
Extensa superficie tisular a reparar
Prdida de piel (barrera), lo que implica mayor
riesgo de infecciones
Prdidas cutneas de lquidos con protenas,
minerales y micronutrientes (sndrome de defi-
ciencia agudo)
Peor acceso venoso y ms riesgo de infecciones
por catter
Largas estancias en UCI que hacen imprescindi-
ble un soporte nutricional prolongado
Cuando las quemaduras son extensas y profundas
se consideran graves, ocasionan una larga estan-
cia hospitalaria y dejan importantes secuelas fsi-
cas y psicolgicas.
Estas secuelas, pueden clasificarse en menores,
moderas y mayores (tabla 1):
El 95% son menores e incluyen a las que afec-
tan a epidermis, a menos del 10% de superficie
corporal de dermis o a menos del 2% de super-
ficie subdrmica.
3
 Tabla 1. Sistema de graduacin de severidad de la American Burn Association
menor moderada mayor
% superficie quemada en adultos <10% 10-20% >20%
% sup. quemada en jvenes o ancianos <5% 5-10% >10%
% quemadura profunda <2 2-5 >5
Inhalacin de humos no sospechada conocida
Descarga elctrica por alto voltaje no lesin quemadura
cara, ojos, orejas, genitales,
Lugar y tipo de afectacin -- circunferencial
articulaciones
Otras patologas no enfermedades concomitantes lesiones asociadas

Las moderadas seran las epidrmicas extensas
(>50% de superficie corporal total), las drmi-
cas entre el 10 y el 20% y las subdrmicas entre
el 2 y el 10% de superficie.
Las mayores catalogan al paciente como que-
mado crtico y son las quemaduras drmicas
que afectan a una superficie corporal mayor
del 20%, o mayor del 10% si nos encontramos
ante un paciente anciano o joven, o cuando
aun con menor extensin asocie quemadura
profunda, inhalacin de humos, afectacin
facial u otras lesiones, o bien haya sido produ-
cida por mecanismo elctrico.
FISIOPATOLOGA Y COMPLICACIONES
A nivel local la quemadura presenta una zona
necrtica rodeada de una zona de estasis y esta a
su vez de una zona de hiperemia (Figura 1). Una
mala perfusin sangunea puede hacer que la
zona de estasis evolucione hacia la necrosis, por
eso es fundamental realizar una adecuada reani-
macin en los quemados crticos.
Pero adems se liberan mediadores inflamato-
rios que aumentan la permeabilidad vascular
(tanto en las zonas quemadas como en las que
no estn). Este fenmeno es mximo en las
primeras 12-24 horas y puede provocar una
importante fuga de fluidos desde el espacio
intravascular al intersticial ocasionando hipo-
volemia y edemas. La hipovolemia unida a la
depresin miocrdica puede originar un esta-
do de shock.
Otro problema frecuente es la insuficiencia respi-
ratoria. Puede presentarse inicialmente por obs-
truccin de va area superior o por sndrome de
inhalacin de aire caliente.

Zona de coagulacin Zona de stasis

Zona de hiperemia
Epidermis
Dermis

Resucitacin adecuada Resucitacin inadecuada

Zona de coagulacin

Zona de stasis preservada Zona de stasis perdida

Figura 1. Quemadura: zona de estasis, hiperemia y coagulacin.

4
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

La obstruccin de va area superior puede ocu-
rrir en:
quemaduras faciales profundas o cervicales cir-
cunferenciales
lesiones trmicas supraglticas que produzcan
edema
en situaciones de bajo nivel de conciencia
el sndrome de inhalacin de humo caliente
condiciona la evolucin, el tratamiento hdrico
y el pronstico. Debe sospecharse cuando el
accidente tuvo lugar en espacio cerrado, el
paciente presenta quemaduras en cara, vibrisas
nasales, cejas o barba, o se acompaa de tos,
esputo carbonceo y sibilancias.
Como consecuencia de la liberacin de mediado-
res inflamatorios puede producirse una respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) y un distrs respira-
torio (SDRA), que junto con la sepsis de origen
cutneo o de otro origen (neumona asociada a
ventilacin mecnica, bacteriemia por catter, etc)
pueden llevar a fallo multiorgnico y muerte.
Tambin se pueden ocasionar alteraciones hema-
tolgicas al liberarse colgeno subendotelial que
produce activacin plaquetar y de la coagulacin,
provocando trombocitopenia inicial y trombocito-
sis posterior, lo que eleva el riesgo de tromboem-
bolismo.
Finalmente existen alteraciones inmunolgicas,
renales, metablicas y digestivas (Figura 2).
Respuesta de rganos y sistemas a la quemadura
Adems las quemaduras pueden ocasionar sn-
dromes compartimentales. El sndrome comparti-
mental es la compresin de estructuras dentro de
un espacio cerrado que produce dao a nervios y
msculos y compromete el flujo sanguneo. En las
quemaduras el edema y la alteracin en la disten-
sibilidad de los tejidos puede ocasionar sndro-
mes compartimentales en miembros (donde el
aumento de la presin impide el flujo sangu-
neo), en trax (donde la falta de distensibilidad
dificulta la expansin torcica provocando pre-
siones elevadas durante la ventilacin mecnica),
en abdomen (donde el aumento de presin
puede impedir una adecuada presin de perfu-
sin del rin y de otros rganos) y tambin
puede haber sndrome compartimental en otras
zonas como la rbita, todo esto ha originado el
trmino sndrome poli-compartimental.
Tampoco debe olvidarse que el traumatismo tr-
mico puede asociarse a otros traumatismos (un
8% en nuestra estadstica).
MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LA
QUEMADURA
El mecanismo de produccin de las quemaduras
es variado y condiciona algunas de sus caracters-
ticas. Estos mecanismos son:
Lquidos calientes (escaldadura): es la causa
ms frecuente y suele producir quemaduras
drmicas.
Llama: segunda causa ms frecuente y produce
quemaduras ms profundas (drmicas y sub-
drmicas)

Sistema - rgano Cambio precoz Cambio tardo Contacto con objetos slidos calientes: su pro-
Cardiovascular Hipovolemia Hiperdinamia fundidad depende de la temperatura del obje-
to y del tiempo de contacto.
Pulmonar Hipoventilacin Hiperventilacin
Metablico Catabolismo Anabolismo Contacto con agentes qumicos (cidos, lcalis,
compuestos orgnicos...): desnaturalizan las
Urinario Oliguria Diuresis
protenas de la piel, suelen ser profundas y pro-
Gastrointestinal leo Hipermotilidad gresan si no se elimina el agente precozmente.
Cutneo Hipoperfusin Hiperemia
Electricidad: suelen ser muy profundas. Tienen
Inmunolgico Inflamacin Anergia puerta de entrada y salida y discurren por las
SNC Agitacin Obnubilacin zonas de menor resistencia (vasos y nervios), sin
embargo si pasan por zonas de mayor resisten-
Figura 2. Respuesta orgnica a la quemadura

5
 Tabla 2. Tipos de quemaduras

Profundidad
Curacin
Causas Aspecto Dolor
(das)
Clasificacin actual Clasificaciones antiguas
er
Superficial 1 grado o epidrmicas R. ultravioleta flash Seca S 3-6
Roja
Palidece con la presin

Espesor parcial superficial 2 grado o 2 grado Flash Hmeda, con ampollas S, por 7-20
drmico-superficiales Escaldadura Rojo temperatura o aire
Llama Palidece a la presin

Espesor parcial profundo 3er grado o Escaldadura Hmeda o cerosa. Ampollas S a la presin 21, con
2 grado Aceite Color variable cicatriz
drmicoprofundas Llama No palidece al presionar

Espesor completo + 3er grado o subdrmicas Llama Seco e inelstico No Imposible sin
(fascia, msculo) (4 grado) Qumica Blanco, gris, negro. ciruga
Electricidad No palidece al presionar

cia como los huesos producen gran temperatu- PROFUNDIDAD

ra y ocasionan ms trombosis e isquemia de las
zonas afectadas. Si existe dao muscular libe-
ran mioglobina que puede provocar insuficien-
cia renal y si en su recorrido se encuentra el
corazn pueden ocasionar arritmias o lesiones
isqumicas.
Flash (explosin fugaz): suele ser superficial.
Radiacin solar (que suele ser superficial) o
qumica (que es ms profunda).
La clasificacin tradicional como de 1, 2 y 3er (y 4)
grado est siendo sustituida por un sistema que
refleja la necesidad de intervencin quirrgica.
Las de primer grado son las superficiales o epi-
drmicas (Ep) que no requieren ciruga. Las de
segundo grado seran las de afectacin drmica
superficial (Ds) y que actualmente se denominan
de afectacin parcial superficial y las de tercer
grado se desdoblaran en afectacin drmica pro-

A B
Regin %
1 Cabeza
1
Cuello
2 13 2 2 13 2 Tronco anterior
9% 9% 9% 9% Tronco posterior
1 1 1 1 Brazo derecho
Brazo izquierdo
9% 9% 1 1 1 2 2 1
1 Nalgas
1% B B B B Genitales
Pierna derecha
Pierna izquierda
C C C C Total
9% 9%
9% 9% 1 1 1 1

Edad
rea
0 1 5 10 15 Adulto
A = de la cabeza 9 8 6 5 4 3
B = de un muslo 2 3 4 4 4 4
C = de una pierna 2 2 2 3 3 3

Regla de los nueves de Wallace Diagrama de Lund and Browder

Figura 3. Clculo de la extensin

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 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

Tabla 3. ndice de gravedad de quemadura abreviado

(ABSI: Abbreviated Burn Severity Index)
La clasificacin tradicional est siendo
sustituida por un sistema que refleja la Sexo:
Hombre 0
Mujer 1
necesidad de intervencin quirrgica
0-20 1
21-40 2
funda (Dp) o afectacin parcial profunda y sub- Edad: 41-60 3
drmica (Sd) o afectacin completa (incluyendo 61-80 4
folculos y glndulas). La afectacin completa >80 5
puede ampliarse con un signo + si afecta a ms- Traumatismo y/o Inhalacin 1
culo o hueso. En todo caso la profundidad Quemadura profunda 1
requiere tiempo para definirse por lo que ini-
1-10 1
cialmente no se puede realizar una clasificacin
11-20 2
definitiva. (Tabla 2).
21-30 3

EXTENSIN 31-40 4

% superficie corporal 41-50 5

Para la cuantificacin puede utilizarse la regla
de los nueves de Wallace (figura 3).
Esta regla divide la superficie corporal en: pier-
na derecha (9+9%), pierna izquierda (9+9%),
tronco anterior (9+9%), tronco posterior
(9+9%), brazo derecho (9%), brazo izquierdo
(9%), cabeza (9%) y 1 % para genitales. Estos
porcentajes son diferentes en lactantes donde
la cabeza llega a representar un 19% de superfi-
cie corporal total, mientras que los miembros
inferiores quedan en un 15%, por eso en estos
pacientes es ms recomendable usar el diagrama
de Lund y Browder que es ms exacto.
En quemaduras parcheadas, el clculo de exten-
sin puede hacerse sabiendo que la palma de la
mano representa aproximadamente un 1% de
superficie corporal.
CRITERIOS DE GRAVEDAD O
ISOGRAVEDAD
Los factores que ms influyen en la superviven-
cia son la edad, la superficie quemada y el sn-
drome de inhalacin. Se han creado diferentes
scores que tratan de medir la gravedad y que
pueden orientarnos sobre la supervivencia.
quemada (SCQ): 51-60 6
61-70 7
71-80 8
81-90 9
91-100 10
La regla de Baux que suma la edad a la superficie
corporal quemada es uno de los scores ms utiliza-
dos por su sencillez. En Europa tambin se ha uti-
lizado mucho el ABSI (Abbreviated Burn Severity
Index) que tiene en cuenta la edad y la superficie
corporal quemada, y adems, la profundidad, el
sexo y la presencia de inhalacin o traumatismo
asociado.(2)
Los pacientes mayores de 65 aos y los menores
de 2 aos tienen peor pronstico a igual exten-
sin y profundidad. Tambin, el mecanismo
elctrico y la presencia de sndrome de inhala-
cin o de sndromes compartimentales suponen
una evolucin ms trpida. Y de igual forma, las
enfermedades concomitantes empeoran el pro-
nstico, especialmente las cardiovasculares y
hepticas.

7
 2.- M ANEJO DEL PACIENTE QUEMADO
2.1.- Criterios de traslado a
unidades de quemados criticos
(Centros Servicios y Unidades
de Referencia, CSUR)
Adems de los pacientes con urgencia vital deben
ingresar en una unidad de quemados crticos
aquellos pacientes con quemaduras:
Moderadas y mayores (>10% SCQ) ya que nece-
sitan tratamiento quirrgico y fluidoterapia
monitorizada.
Profundas (subdrmicas) mayores del 1-5%
SCQ.
Localizadas en cara, cuello, genitales, manos,
articulaciones, pies y perin.
De origen elctrico y qumico.
Asociadas a sndrome de inhalacin.
Asociadas a sndromes compartimentales.
En edades extremas.
Con patologa previa o lesiones asociadas.
Asociadas a otros traumas.
El traslado debe realizarlo personal entrenado en
el medio de transporte ms adecuado y con
material especifico. As mismo debe dirigirse a un
centro capacitado, avisando previamente.
2.2.- Manejo inicial o prehospitalario
Las quemaduras superficiales y de poca exten-
sin pueden tratarse de forma ambulatoria y
solamente requieren lavado con suero estril o
solucin antisptica. Las que afectan a la dermis
necesitarn un desbridamiento de las flictenas
rotas pudiendo dejar inicialmente las ampollas
intactas y aplicar crema antibacteriana (sulfadia-
cina argntica) y tul graso para despus vendar la
zona. Adems estar indicado el uso de analgsi-
cos y la profilaxis antitetnica.
8
Las quemaduras mayores requieren:
Detener el proceso de la quemadura retirando
al paciente del lugar o del agente. En quema-
duras elctricas por alto voltaje interrumpir
previamente la corriente y en bajo voltaje reti-
rar al paciente usando materiales aislantes. En
quemaduras por agentes qumicos se lavar la
zona para disminuir su concentracin lo antes
posible.
Seguimiento de protocolos de reanimacin y
atencin al paciente politraumatizado. Como
en toda urgencia vital se comenzar por el
ABCDE+:
A. Airway: se debe asegurar la permeabili-
dad de la va area
B. Breathing: la ventilacin-respiracin debe
valorarse midiendo la frecuencia respira-
toria y auscultando
C. Circulation: la situacin de la circulacin-
hemodinmica se conocer a partir del
relleno capilar, tensin arterial y frecuen-
cia cardiaca
D. Disability: la disfuncin del SNC se explo-
rar con la escala de Glasgow y las focali-
dades neurolgicas
E+: Exposure/Environement (exposicin/ambien-
te)
Adems: estabilizacin de columna, control de
hemorragias, etc
Posteriormente si la situacin lo permite se reali-
zar una historia clnica interesndose por el
mecanismo de produccin, el tiempo trascurrido,
la presencia de humo, las enfermedades previas y
los traumatismos asociados. Se medir la tempe-
ratura y se explorar la irrigacin distal de los
miembros, ya que la quemadura puede provocar
un sndrome compartimental que haga necesario
realizar escarotomas o fasciotomas. Finalmente
se cuantificar la extensin de las quemaduras y
se estimar su profundidad.
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

En todo caso, la reanimacin del paciente que- Reevaluar la situacin respiratoria, compro-
mado tiene algunas caractersticas a las que pres- bando que no existe obstruccin de va area
tar especial atencin: superior (a veces al comenzar la fluidoterapia
aumenta el edema y aparece una obstruccin
Asegurar la va area: sobre todo en presencia
que no exista previamente) o insuficiencia res-
de quemaduras faciales, esputos carbonceos,
piratoria por afectacin pulmonar. Utilizacin
ronquera o estridor. Oxigenoterapia e intuba-
de broncodilatadores en los pacientes con sn-
cin precoz en caso de insuficiencia respiratoria
drome de inhalacin.
(taquipnea > 35 rpm, hipoventilacin, bajo
nivel de conciencia, obstruccin mecnica de Analtica y pruebas complementarias:
va area o edema). Si no se procede a intubar
- Analticamente podemos encontrar hemo-
debe realizarse una observacin continua ya
concentracin (por perdida de fluidos), hipo-
que al comenzar la rehidratacin del paciente,
proteinemia (por la perdida de protenas),
puede aumentar el edema y obstruir la va
acidosis metablica e hiperlactacidemia (por
area. Si sospecha de inhalacin de monxido
mala perfusin tisular), elevacin de CPK (por
de carbono aportar oxigeno a altos flujos y si
rabdomiolsis sobre todo en quemaduras
sospecha de inhalacin de cianidas usar hidroxi-
elctricas y en sndromes compartimentales),
cobalamina muy precozmente. Si es necesario
elevacin de troponina (por disfuncin car-
se pueden utilizar broncodilatadores, pero los
diaca), hipoxemia, hipercapnia y en sndro-
corticoides no se deben usarse rutinariamente
mes de inhalacin tambin puede elevarse la
por el riesgo de infeccin.
carboxihemoglobina.
Canalizar vas venosas e iniciar fluidoterapia:
- Adems de la radiologa de trax, debe reali-
En quemaduras graves es necesario tener uno o
zarse electrocardiograma (especialmente
varios accesos venosos de gran calibre para ini-
importante en las quemaduras elctricas) y
ciar la fluidoterapia. A ser posible no deben
fibrobroncoscopia (para visualizar quemadu-
insertarse en la zona quemada.
ras supra o infraglticas).
Otras medidas para el traslado: retirar ropas y
- Las quemaduras elctricas tienen caractersti-
objetos, solucin ligeramente fra en las heridas
cas especiales y en ellas debe establecerse el
que alivian el dolor y disminuyen el dao trmi-
punto de entrada y salida. Tambin resulta
co sobre la piel vecina, cubrir con sabanas para
imprescindible la monitorizacin electrocar-
evitar la hipotermia y analgesia
diogrfica por la posibilidad de arritmias y se
deben descartar traumas asociados y prestar
2.3.- Manejo hospitalario atencin al color de la orina (por la posibilidad
de pigmentacin debida a la mioglobinuria).
Retirada de ropas, bao con agua y jabn anti-
sptico, cobertura con pomadas antispticas, Fluidoterapia:
vendaje y cuidados posturales (posicin semi-
- Se necesitarn abundantes cantidades de
sentada para disminuir el edema facial o eleva-
suero para reponer las perdidas, por ello el
cin de los miembros edematizados para evitar
cristaloide adecuado es el Ringer lactato que
el sndrome compartimental).
evita la acidosis hiperclormica que provocara
Escarofasciotomas: Son incisiones que se realizan el suero salino en grandes cantidades. En nios
de forma urgente en caso de quemaduras circula- debe utilizarse asociado a suero glucosado al
res que provoquen sndrome compartimental, o 5% para evitar hipoglucemia (ya que poseen
de quemaduras de trax que impiden la adecua- bajas reservas de glicgeno heptico).
da expansin respiratoria o de abdomen que
- Aunque existen discrepancias, parece ade-
provoquen hipertensin intra-abdominal.
cuado aadir coloides cuando haya pasado la

9
 fase de mxima alteracin de la permeabili-
dad, es decir, a partir de las primeras 12-24
horas. (3)
- Inicialmente no necesitan transfusin de hema-
tes por la hemoconcentracin debida a la
perdida de fluidos, salvo que se asocien otras
lesiones traumticas o que se realicen escaro-
fasciotomas. Dado que se ha demostrado aso-
ciacin entre transfusin y mortalidad, no
deberan transfundirse hasta niveles de hemo-
globina entre 7-8 g/dl, excepto en pacientes
con coronariopatas o de edad avanzada en
que trataramos de mantener la hemoglobina
en torno a 10 g/dl.
Otras medidas: analgesia (fentanilo o remifen-
tanilo si est en ventilacin mecnica y morfina
o meperidina si est en ventilacin espont-
3.- FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACION INICIAL
DEL PACIENTE QUEMADO
3.1.- Tipos de fluidos
CRISTALOIDES
Los cristaloides isotnicos se distribuyen funda-
mentalmente en el espacio extravascular por lo
que deberan ser usados para reponer prdidas
de orina y prdidas insensibles. En condiciones
ideales solo una cuarta parte se retendra en el
espacio intravascular. Su osmolaridad es de
270310 mOsm/l. Incluyen:
Suero salino 0,9%, que a pesar de su nombre
no es fisiolgico ya que tiene niveles supranor-
males de cloro y sodio (154 mEq/l). Cuando se
utilizan en cantidades importantes el exceso de
cloro desplaza a los bicarbonatos y produce
acidosis hiperclormica, que ocasiona altera-
cin de la respuesta inflamatoria, coagulopata,
disfuncin renal y alteracin de la perfusin
gstrica. (4) Aunque algunos estudios no encuen-
10
nea), sedacin (propofol o midazolam en venti-
lacin mecnica) profilaxis antitetnica, profi-
laxis de trombosis venosa profunda y de ulce-
ras de estrs, soporte nutrometablico y reha-
bilitacin.
No debe usarse antibioterapia sistmica de
rutina, ni succinilcolina tras 72h de la quemadu-
ra por el riesgo de hiperpotasemia severa.
Tratamiento quirrgico: escisin temprana de
las zonas quemadas, ya que la quemadura es
un excelente medio de cultivo para bacterias y
adems libera mediadores de la inflamacin.
Seguida de cobertura con materiales sintticos,
piel de cadver o autoinjertos. Esto impide la
prdida de lquidos y la entrada de microorga-
nismos.
tran que la acidosis hipercloremica tenga efec-
tos en la estancia, duracin de la ventilacin
mecnica o complicaciones renales. (5)
Ringer lactato: en esta solucin se sustituye
parte del cloruro por lactato y se aade calcio y
potasio. Al tener 45 mEq/l menos de cloro, la
posibilidad de acidosis hiperclormica es menor.
Adems parte del sodio es reemplazado por
calcio y potasio por lo que es balanceado y
aade 28mEq/l de lactato que pasan a piruvato
y finalmente a bicarbonato. El problema es que
el lactato tiene una mezcla de L-lactato y
D-lactato. Este ltimo puede tener efectos per-
judiciales como un aclaramiento un 30% ms
lento (riesgo de encefalopata) y el aumento de
la apoptosis pulmonar por restriccin de la fos-
forilacin. Algunos estudios han mostrado
menor tendencia al sangrado si lo comparamos
con el suero fisiolgico, sin embargo otros estu-
dios no han podido demostrarlo. (6,7)
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

Ringer etil-piruvato: se aade piruvato que
protege de los ROS (reactive species of oxygen)
que se liberan ante agresiones (sobre todo en
quemaduras, aplastamientos, etc.). Su proble-
ma es la estabilidad que se intenta conseguir
unindolo a calcio ionizado.
Existen otras formulaciones que sustituyen el
lactato por acetato y malato y que contienen
una cifra de cloro entre el ringer lactato y el
suero salino. Estas formulaciones podran evitar
los efectos adversos del D-lactato, pero aun no
existen estudios en adultos.
Otra alternativa sera la utilizacin de soluciones
de cristaloides hipertnicos, que pueden tener
diferentes concentraciones pero los ms utilizados
son los de 7,5% (2400 mOsm/l). La base terica de
su utilidad radica en su gran poder osmtico en
poco volumen. Adems mejoran la contractilidad
cardiaca y la macro y microcirculacin. Sin embar-
go los estudios realizados hasta el momento no
han mostrado los resultados esperados (8,9) y ade-
ms, el menor requerimiento de volumen no ase-
gura un menor edema intersticial, pudiendo inclu-
so producir problemas de hipernatremia, hiperos-
molaridad, hipercloremia o edema pulmonar de
aparicin ms tarda, por lo que su uso estara ms
indicado en el manejo inicial de pacientes trauma-
tizados, en shock hipovolmico, en Unidades de
Urgencia, y en paciente neuroquirrgico.
COLOIDES
Son soluciones de molculas con poder osmtico
y onctico que persisten ms en el espacio intra-
vascular, por lo que parecen ms indicados que
los cristaloides para reponer este volumen. (10)
Permanece abierta una gran controversia sobre si
la utilizacin de los coloides produce beneficios
respecto a la utilizacin de los cristaloides, (11,12)
pero por el momento los metaanlisis realizados
en pacientes crticos no han podido demostrar
disminucin de la mortalidad. (13-19)
El coloide natural es la albmina, que se comer-
cializa en dos diluciones al 20 y al 5%. No se han
demostrado ventajas respecto a otros coloides
y cristaloides, incluso algn estudio ha presen-
tado peor pronostico con su utilizacin (que-
mados, hipoproteinemia). (13) Adems al ser un
derivado humano no es descartable el riesgo
de transmitir enfermedades tipo hepatitis C. En
todo caso su uso estara indicado en casos de
alergia a coloides artificiales o en aquellos
casos en que las necesidades de coloides sean
mayores a las tericas dosis mximas permitidas
para los coloides artificiales.
Por mucho tiempo el expansor plasmtico ms
usado fue el plasma fresco congelado, sin
embargo, cuando se conocieron sus problemas
ste dej de ser indicado para la expansin del
volumen intravascular y, hoy en da, su uso se
limita a defectos hemostticos. En todo caso, la
utilizacin de plasma en la resucitacin del
paciente quemado ha reducido significativa-
mente la cantidad de lquidos requeridos y la
aparicin de hipertensin intraabdominal sin
deterioro de la funcin renal. (20)
Los coloides artificiales incluyen dextranos, gela-
tinas y almidones:
- Los dextranos son producidos por la bacteria
Leuconostoc mesenteroides que genera poli-
sacridos a partir de la sucrosa. Pueden ser de
40.000 Da (Rheomacrodex) o de 70.000 Da
(Macrodex ). Tienen importantes efectos
secundarios, entre los que destacan las reac-
ciones alrgicas, las alteraciones renales y las
alteraciones de la hemostasia.
- Las gelatinas son polipptidos resultantes de
la degradacin del colgeno animal. Tienen
un tamao medio de 30-35.000 Da, que no
excede nunca de los 90.000 Da, por lo que
tienen una rpida eliminacin renal y adems
pueden provocar alergias, nefrosis hiperon-
ctica (a concentraciones mayores de 5,5%) e
incluso podran transmitir la encefalopata
espongiforme bobina.
- Los almidones son polmeros naturales de
glucosa derivados de la amilopectina, gene-
ralmente provenientes del maz. Las solucio-
nes de almidn natural son muy inestables en
el plasma al ser rpidamente metabolizadas
por las amilasas. La hidroxietilacin o esterifi-
cacin en diversas posiciones de la molcula

11
 permite retardar esta hidrlisis confirindole
estabilidad a la solucin. Los almidones ms
estables y usados en clnica son los hidroxieti-
lalmidones (HES, por su nombre en ingls
hydroxy ethyl starch), y a ellos nos referire-
mos a continuacin
Su accin depende de 4 parmetros:
Concentracin (6% o 10%): influye sobre
todo en el efecto inicial, pues el del 6% es
iso-onctico y el del 10% es hiper-onctico.
Peso molecular (PM): determina la capacidad
expansora. El peso molecular determina su
actividad coloide, su farmacocintica, los efec-
tos secundarios (renales y hematolgicos) y la
acumulacin en plasma y tejidos. Los de
mayor PM se eliminan peor y producen mayor
acumulacin en los tejidos pudiendo provocar
prurito y estimulacin salivar y tambin son
los que producen ms alteraciones en la adhe-
sin plaquetaria y en los factores VIII y Von
Willebrand
ndice de sustitucin molar: es importante, ya
que una menor hidroxietilacin disminuye la
proteccin frente a la degradacin provocada
por las amilasas y ocasiona una menor acu-
mulacin, aunque tambin una menor dura-
cin de accin.
La relacin C2/C6 tambin determina su vida
media circulante, ya que a mayor proporcin
de sustitucin de hidroxietilos en posicin 2
frente a 6, ms lenta ser la fragmentacin.
Tambin debemos referir que la amilopectina
presenta ms dificultad de degradacin y mayor
permanencia intravascular.
En la Tabla 4 se exponen las diferencias entre los
dos tipos de expansores basados en almidn que
en este momento existen en el mercado. Aunque
el Peso Molecular es igual no son comparables a
nivel de ndice de Sustitucin Molar ni del cocien-
te de hidroxietilacin; por otra parte, al ser la
fuente del almidn diferente (maz vs. patata) no
se pueden considerar como bioequivalentes. (27)
Aadir finalmente que los procedentes de la
patata, presenta un 20-30% de amilasa, y solo un
70-80% de amilopectina respecto al 95-99% que
presenta el procedente de maz.
12
Tabla 4. Caractersticas de los HES
Origen Caractersticas
Solvente
(almidn) PM/ISM/C2:C6
Maz 130/0,4/9:1 Salino 0,9 %
Balanceada
Patata 130/0,42/6:1 Balanceada
El hidroxieltilalmidn 130 / 0,4 (Voluven y
Volulyte ) disminuye los efectos secundarios al
tener un bajo PM (130.000 Da) y una sustitucin
molar de 0,4 y compensa con un ndice C2:C9 de
9 a 1, lo que le confiere una mayor resistencia a la
degradacin. (21) Estas caractersticas hacen que
puedan utilizarse altas perfusiones sin riesgo de
acmulos plasmticos o tisulares. (22)
La asociacin de hidroxietialmidn 130/0,4 al 6%
(Voluven y Volulyte ) al ringer lactato disminuy
las necesidades de fluidos y form menos edemas
que la utilizacin exclusiva de ringer lactato, (26)
esto tambin ocurri con otros hidroxieltilalmido-
nes. (38)
Debemos destacar que las grandes diferencias
entre los coloides dificultan la realizacin de
metaanlisis y por tanto es difcil obtener conclu-
siones con alto grado de evidencia. Posiblemente
por ello, no se ha podido demostrar el aumento
de la supervivencia resucitando con un determi-
nado coloide al paciente crtico. (23,24) A pesar de
esto, su utilizacin es habitual y forma parte de
la mayora de los protocolos de reanimacin del
paciente quemado. Cabe destacar que la World
Society of Abdominal Compartment Sndrome
(WSACS) recomienda el uso de coloides o fluidos
hipertnicos en los pacientes quemados con
riesgo de desarrollar hipertensin intraabdomi-
nal. (25)
EXPANSORES PLASMTICOS Y SEGURIDAD
Los requisitos generales de eficacia de una solu-
cin expansora se pueden resumir en:
Sin efectos secundarios o toxicidad
No problemas de almacenamiento
No reacciones ni transmisin de enfermedades
Barato (coste-tratamiento)
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
Tabla 5. Efectos secundarios de los expansores de
volumen
Reacciones
Gelatinas > almidones
anafilcticas
Calcio Puentes de urea > fluida modificada > almidones (0)
Cristaloides
Salino hipertnico
Rin Dextranos
Albmina
Almidones (Heta y Hexa)
Electrolitos Almidones > almidones "balanceados"
y equilibrio
cidobase Almidn de patata (fosfato > almidn de maz
Funcin
Almidn de patata > almidn de maz
heptica
Cuando nos centramos en el aspecto de efectos
secundarios y/o toxicidad referidos para los dife-
rentes expansores basados en almidn (HES) o en
gelatinas (Tabla 5) encontramos que los HES
sensu lato no presentan reacciones anafilcticas
en comparacin con las gelatinas. Por otra parte,
los HES basados en maz en comparacin con los
basados en patata aportan menos fosfatos y no
condicionan elevacin de la bilirrubina.
Dos temas destacan y son recurrentes cuando se
habla de toxicidad de los HES: la funcin renal y
las alteraciones de la coagulacin.
En lo que respecta a las alteraciones de la coa-
gulacin estamos de acuerdo con De Jonghe et
al(28) en que se asocia por efecto dilucional a
la infusin de grandes cantidades de todos los
fluidos de resucitacin. La trascendencia clnica
de esta alteracin de la coagulacin es mnima
como recientemente han demostrado Schramko
et al(29) comparando HES 130/0,4 vs. gelatinas
en pacientes tras ciruga cardiaca. Por otra
parte, se ha referido que los expansores que
ms alteran la coagulacin son los dextranos y
los HES de muy alto pm y de alto grado de sus-
titucin (200/0,62) o los de elevada razn de
hidroxietilacin (200/0,5/13:1) en comparacin
con los HES rpidamente degradables
(200/0,5/6:1) y con las gelatinas. Es de destacar
que Hardy et al(30) refieren que el aporte de
Voluven (HES 130/0,4) a una dosis tan elevada
como 50 ml/kg no produce (o condiciona mni-
mas) alteraciones sobre la coagulacin, siendo
adems el expansor que menos la altera.
En lo que respecta a las alteraciones de la fun-
cin renal existe ms controversia y publicacio-
nes con resultados contradictorios. Ahora bien,
las ms recientes publicaciones nos hablan de
resultados favorables con el empleo de HES de
ltima generacin (HES 130/0,4):
- Godet et al(31) no encuentran diferencias en
un estudio prospectivo en 65 pacientes que
compara HES 130/0,4 vs. Gelatinas en la susti-
tucin de volumen preoperatorio en pacien-
tes quirrgicos con alteracin previa de la
funcin renal e indica que ninguna de las dos
soluciones expansores empeora la deteriora-
da funcin renal.
- Sakr et al,(32) refieren que la administracin de
HES en una poblacin de pacientes crticos
(sepsis, cncer hematolgico ...) no influencia
negativamente la funcin renal ni aumenta la
necesidad de tcnicas dialticas
- Finalmente, Mahmood et al(33) comparando
los efectos sobre la funcin renal de la expan-
sin con gelatinas o con HES 130/0,4 en
pacientes tras ciruga de aorta abdominal,
concluyen que expansin de volumen con
HES mejora la funcin renal y reduce la agre-
sin a ese nivel.
HES e inflamacin
Independientemente de mantener la estabilidad
de los parmetros hemodinmicos en pacientes
quemados, traumticos, en situacin de shock o
tras estrs quirrgico, estudios recientes indican
que los HES pueden tener propiedades anti-
inflamatorias(34) y efectos beneficiosos frente a la
agresin por reperfusin, reduciendo tanto la
fuga capilar en el paciente traumtico(35) como la
hipoxia esplcnica(36) y el dao pulmonar durante
la ciruga artica.(37)
Ya Vlachou et al,(38) en su magnfico estudio pros-
pectivo, controlado y aleatorizado sobre HES en
pacientes quemados crticos, indicaron que estos
13
 tenan efectos beneficiosos en los pacientes trau-
mticos y en los sometidos a ciruga mayor debi-
do a su poder expansor y a sus propiedades anti-
inflamatorias. Los autores concluyen en su estu-
dio que estos efectos se confirman en los pacien-
tes quemados crticos pues con su aporte se
precisa menor aporte de fluidos, se presenta
menos edema intersticial y se reduce la respues-
ta inflamatoria.
Aunque algunos autores han considerado que los
efectos antiinflamatorios de los HES podan ser
solo secundarios a la mejora que inducen en la
microcirculacin y en la oxigenacin tisular, hoy
por hoy conocemos que adems determinados
HES (200/0,62) ejercen un efecto inhibidor sobre
diferentes estadios del reclutamiento de neutrfi-
los y que este efecto depende del nivel del estmu-
lo inflamatorio. Ello parece estar asociado tanto
con una reducida expresin de las molculas de
adhesin como con una disminucin en la produc-
cin de chemocinas. In vivo, se ha descrito que
efectos similares pueden ejercer un alto nivel de
proteccin frente a los fenmenos de isquemia-
reperfusin. (39) Por otra parte, recientemente Xie
et al(40) han demostrado que el aporte de HES
(130/0,4 Voluven) en pacientes spticos regula
hacia la normalidad (down-regulation) la hiper-
respuesta inflamatoria. La explicacin aportada es
que ese efecto beneficioso se consigue a travs de
la inhibicin de la va TLRs/NF-kB y de la reduccin
de los niveles plasmticos de FNT-alfa y de IL-6.
3.2.- Protocolos
Por todo lo anterior, la reanimacin debe comen-
zarse con Ringer lactato y aadir posteriormente
coloides para intentar limitar el excesivo aporte
de volumen.
Los requerimientos de fluidos pueden calcularse
en funcin del peso y de la superficie quemada
tal y como propone la formula Parkland:
Primeras 24 h: 4 ml x % superficie quemada
(excluyendo las quemaduras superficiales) x kg
de peso, de los cuales la mitad se aportar en
las primeras 8 h y el resto en las 16 h posterio-
res. Debera aportarse en forma constante para
evitar tanto hipovolemia como edemas
14
Segundas 24 horas: coloides 0,3-0,5 cc x %
superficie quemada x kg de peso y el resto de
necesidades de volumen cubrirlas con sueros
glucosados
Se ha discutido mucho sobre si esta formula infra-
estima los requerimientos,(41) pero tambin se ha
advertido de que el exceso de cristaloides puede
dar el fenmeno llamado fluid creep que incre-
menta la morbilidad(42) y por eso se ha propuesto
la hipovolemia permisiva,(43) la cual, solo ser
posible con una meticulosa monitorizacin y aa-
diendo hidroxietilalmidones de nueva generacin
(HES 130/0.4).
En nios puede estar ms indicada la formula de
Carvajal que consiste en aportar 5000 cc/m2 de
superficie corporal quemada (SCQ) + 2000 cc /m2
superficie corporal total (SCT), la mitad en las
primeras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas
siguientes, en forma de Ringer, al que se le aade
12,5 g/l de albmina a partir de las 8 horas. Y el
segundo da se reduce a 3700/m2 SCQ+ 1500/m2
SCT a ritmo constante.
Pero estas formulas solo sirven como orientacin
inicial, ya que no consideran: edad, severidad,
lesiones asociadas o co-morbilidades. Por eso es
necesario monitorizacin para realizar un ajuste
individualizado.
La monitorizacin debe incluir: frecuencia cardia-
ca, tensin arterial, pulsos distales, relleno capi-
lar, compromiso circulatorio distal por sndrome
compartimental y sobre todo diuresis horaria. El
objetivo debe ser mantener la diuresis entre 0,5 y
1 ml/kg, o algo ms en el caso de los nios y de
los quemados elctricos.
Esta monitorizacin puede completarse en los
casos graves con mtodos ms invasivos.
Clsicamente se han utilizado las presiones de
llenado (presin venosa central y presin capilar
pulmonar) sin embargo se ha comprobado que
estas presiones no son buenos indicadores de
precarga y en la bsqueda de alternativas cada
vez es ms frecuente utilizar la termodilucin
trasnpulmonar con monitor PiCCO. Esta tcnica
nos informa del estado hdrico del paciente
mediante el clculo del gasto cardiaco, del volu-
men sanguneo intratorcico, del agua extravas-
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

cular pulmonar y de la variacin del volumen sis- Adems la perfusin inadecuada puede detectar-
tlico. Otra monitorizacin que debe recomen- se mediante una baja saturacin venosa central
darse es la medicin de presin intraabdominal a de oxigeno o una elevacin del lactato y del
travs de la sonda vesical para detectar precoz- NTproBNP.
mente sndromes compartimentales abdomina-
Nosotros hemos desarrollado un protocolo inicial
les,(44,45) sobre todo en pacientes que precisen
que recoge la formula Parkland como punto de
resucitacin con fluidos superior a 300 ml/
partida pero que es modificada en funcin de los
kg/24h.(46) La hipertensin intraabdominal y su
parmetros obtenidos de la monitorizacin. As
grado extremo que es el sndrome compartimen-
mismo se elige el Ringer lactato como cristaloide a
tal abdominal es frecuente en los pacientes que-
infundir (aunque podra sustituirse en el futuro por
mados crticos con quemadura mayor del 30% y
las prometedoras formulaciones que sustituyen el
que requieren mucho fluido de reposicin y se
lactato por malato) y se mantiene tambin el
asocia a mortalidad elevada.(47,48) Varios estudios
segundo da ya que en los quemados crticos el
han demostrado la relacin entre PIA y fluidos
volumen requerido para ese da aun es elevado.
administrados(8,4950) por lo que es lgico pensar
Como coloides el hidroxieltilalmidn (HEA
que el uso de coloides podr disminuir la inciden-
130/0,4Voluven y Volulyte) parece ser un buen
cia de hipertensin intraabdominal.
expansor sin apenas efectos secundarios (figura 4).

Hospital Universitario Servicio de Medicina Intensiva

La Paz
Comunidad de Madrid
Unidad de Quemados Crticos

Protocolo de aporte de volemia en la fase de

resucitacin inicial tras quemadura grave
Clculo de requerimientos segn frmula del Parkland (4 ml x kg x SCTQ), aportndose
en forma de Ringer Lactado.
A partir de la primera hora, se modifica la velocidad de infusin de acuerdo a:
- diuresis (0,5-1 ml x kg x h; > 1 ml x kg x h si el paciente presenta quemadura elctrica)
- y/o monitorizacin PiCCo: ndice cardiaco [> 2,2 l/mn/m2], volumen sanguneo intra-
torcico [aproximarse a 600 ml/m2, procurando no pasar de 800 ml/m2] y agua extra-
vascular pulmonar [< 10]).
A las 12-24 horas, se introducen coloides (Voluven) a 0,2 ml x kg x SCTQ, mantenin-
dose la infusin de RL ajustndose a parmetros de diuresis y PiCCo. Esta pauta se
mantiene durante 48 horas.
A las 48 horas, se mantiene el coloide a la misma velocidad de infusin hasta estabi-
lizacin del paciente permutndose el RL por glucosado al 5% con iones. Se inicia
soporte nutricional especfico.
Si tras adecuada reposicin volmica se objetiva bajo ndice cardiaco con manteni-
miento de la acidosis lctica inicial (mal aclaramiento del cido lctico), se iniciar el
aporte de drogas vasoactivas (noradrenalina) y/o inotropos (dobutamina).

Figura 4. Protocolo de Actuacin al Ingreso en la Unidad del Quemados Crticos

15
 4. CONCLUSIONES
En el paciente quemado crtico pueden liberarse mediadores
inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular y provo-
can hipovolemia y edemas

La actuacin inicial consistir en detener el proceso de la que-

madura y tratar la urgencia vital asegurando la va area,
siguiendo los protocolos de atencin al paciente politraumati-
zado y canalizando vas venosas para iniciar la fluidoterapia

La fluidoterapia es fundamental en la fase inicial y debe comen-

zarse con Ringer lactato, aadindose a las 12 horas un coloide.

El HEA 130/0,4/9:1 (Voluven y Volulyte) ha demostrado ser el

coloide ms idneo

16
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS
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compartment syndorme in patients with major burns. Burns 2006;32:151-4.
46. Namias N. Advances in burn care. Curr opin Crit care 2007; 13:405-10.
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the severely burned patient.J Burn Care Res. 2007 Sep-Oct;28(5):708-14
10.1007/s00134-006-0349-5
50. Cheatham M, Malbrain M, Kirkpatrick A et al. Results from the International
Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal
Compartment Syndrome. II. Recommendations Intensive Care Med 2007;33:951-
62. DOI 10.1007/s00134-007-0592-4

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compartment syndrome.Burns. 2006 Aug;32(5):563-9
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Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal
Compartment Syndrome. I. Definitions Intensive Care Med 2006;30:1722-32. DOI

FICHA TCNICA
Este medicamento est sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizar la deteccin de nueva informacin sobre su seguri-
dad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la seccin 4.8, en la que se
incluye informacin sobre cmo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Voluven y Volulyte 6% solucin para
perfusin. 2.COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Voluven 6%: 1000ml de solucin para perfusin contie-
nen: Poli (O-2-hidroxietil) almidn: 60,00g (Sustitucin molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Cloruro de
sodio: 9,00g. Electrolitos: Na+: 154mmol; Cl-: 154mmol. Osmolaridad terica: 308 mosmol/l. pH: 4,0-5,5. Acidez titulable:
<1,0mmol NaOH/l. Volulyte 6%: 1000ml de solucin para perfusin contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidn 60,00g (Sus-
titucin molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Acetato sdico trihidrato: 4,63g. Cloruro sdico: 6,02g. Clo-
ruro potsico: 0,30g. Cloruro magnsico hexahidrato: 0,30g. Electrolitos: Na+: 137,0mmol/l; K+: 4,0mmol/l; Mg++: 1,5mmol/l;
Cl-: 110,0mmol/l; CH3COO -: 34,0mmol/l. Osmolaridad terica: 286,5mosm/l. Acidez titulable: <2,5mmol NaOH/l. pH: 5,7-6,5.
Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin 6.1. 3.FORMA FARMACUTICA. Solucin para perfusin. Solu-
cin transparente o ligeramente opalescente, incolora a ligeramente amarilla. 4.DATOS CLNICOS. 4.1.Indicaciones tera-
puticas. Tratamiento de la hipovolemia causada por hemorragia aguda cuando el tratamiento slo con cristaloides no se
considere suficiente (ver secciones 4.2, 4.3 y 4.4). 4.2.Posologa y forma de administracin. Para perfusin intravenosa.
El uso de soluciones de hidroxietil-almidn (HEA) se debe restringir a la fase inicial de restauracin del volumen y no
se deben utilizar durante ms de 24 h. Los primeros 10-20ml se deben perfundir lentamente y bajo estrecha vigilancia del
paciente para detectar lo antes posible cualquier reaccin anafilctica/anafilactoide. La dosis diaria y la velocidad de perfu-
sin dependen de la prdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinmica y de la hemo-
dilucin (efecto dilucin). La dosis mxima diaria es de 30ml/kg de Voluven o Volulyte 6%. Se debe utilizar la dosis efecti-
va ms baja posible. El tratamiento debe ser guiado por una monitorizacin hemodinmica continua, para que la perfusin se
detenga en cuanto se hayan alcanzado los objetivos hemodinmicos adecuados. No se debe exceder la dosis mxima diaria
recomendada. Poblacin peditrica: Los datos en nios son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos
que contengan hidroxietil-almidn en esta poblacin. Para las instrucciones de uso referirse al epgrafe 6.6. 4.3.Contrain-
dicaciones. -Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la seccin 6.1. -Sepsis. -Pa-
cientes quemados. -Insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal. -Hemorragia intracraneal o cerebral. -Pacientes crticos
(normalmente ingresados en la unidad de cuidados intensivos). -Hiperhidratacin. -Edema pulmonar. -Deshidratacin. -Hi-
perpotasemia grave (Volulyte 6%). -Hipernatremia grave o hipercloremia grave. -Insuficiencia heptica grave. -Insuficien-
cia cardiaca congestiva. -Coagulopata grave. -Pacientes trasplantados. 4.4.Advertencias y precauciones especiales de
empleo. Debido al riesgo de reacciones alrgicas (anafilcticas/anafilactoides), el paciente se debe monitorizar estrechamen-
te y la perfusin se debe iniciar a velocidad baja (ver seccin 4.8). Ciruga y trauma: No hay datos robustos de seguridad a
largo plazo en pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos y en pacientes con trauma. Debe valorarse cuidadosamente
el beneficio esperado del tratamiento frente a la incertidumbre con respecto a la seguridad a largo plazo. Se deben considerar
otras opciones de tratamiento disponibles. La indicacin para la reposicin de volumen con HEA se tiene que valorar cuida-
dosamente, y es necesaria una monitorizacin hemodinmica para el control del volumen y de la dosis (ver tambin seccin
4.2.). Se debe evitar siempre una sobrecarga de volumen debido a una sobredosis o a una perfusin demasiado rpida. Se
debe ajustar cuidadosamente la dosis, en particular en pacientes con problemas pulmonares y cardiocirculatorios. Se deben
controlar estrechamente los electrolitos sricos, el equilibrio hdrico y la funcin renal. Los medicamentos que contienen hi-
droxietil-almidn estn contraindicados en pacientes con insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal (ver seccin 4.3).
Se debe interrumpir el tratamiento con hidroxietil-almidn al primer signo de dao renal. Se ha notificado un incremento de
la necesidad de terapias de reemplazo renal hasta 90 das despus de la administracin de hidroxietil-almidn. Se recomien-
da un seguimiento de la funcin renal en los pacientes durante al menos 90 das. Se debe tener especial precaucin al tratar
a pacientes con insuficiencia heptica o con trastornos de la coagulacin sangunea. En el tratamiento de pacientes hipovo-
lmicos, tambin se debe evitar una hemodilucin grave como consecuencia de la administracin de altas dosis de soluciones
de hidroxietil-almidn. En el caso de administracin repetida, se deben controlar cuidadosamente los parmetros de coagu-
lacin sangunea. Interrumpir el uso de hidroxietil-almidn al primer signo de coagulopata. No se recomienda el uso de me-
dicamentos que contengan hidroxietil-almidn en pacientes sometidos a ciruga a corazn abierto en asociacin con bypass
cardiopulmonar, debido al riesgo de hemorragia excesiva. En el caso de Volulyte, se debe prestar especial atencin a pacien-
tes con anomalas electrolticas como hipercalemia, hipernatremia, hipermagnesemia e hipercloremia. En alcalosis metabli-
ca y en aquellas situaciones clnicas en que deba evitarse una alcalinizacin, deben ser elegidas soluciones salinas como un
producto similar que contenga HES 130/0,4 en una solucin de cloruro sdico 0,9% en lugar de soluciones alcalinizantes

18
 INFOCOLLOIDS no 11: FLUIDOTERAPIA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRTICOS

como Volulyte 6%. Poblacin peditrica: Los datos en nios son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamen-
tos que contengan hidroxietil-almidn en esta poblacin (ver seccin 4.2). 4.5.Interacciones con otros medicamentos y
otras formas de interaccin. En el caso de Volulyte, no se conocen interacciones con otros medicamentos o productos
nutricionales hasta la fecha. Se debe prestar atencin a la administracin concomitante de medicamentos que pueden causar
retencin de sodio o de potasio. En el caso de Voluven 6%, no se han realizado estudios de interacciones. En relacin al
posible aumento de la concentracin de amilasa srica durante la administracin de hidroxietil-almidn y su interferencia con
el diagnstico de pancreatitis, ver la seccin 4.8. 4.6.Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No se dispone de datos
clnicos sobre el uso de Voluven y Volulyte 6% durante el embarazo. Existen datos limitados de estudios clnicos sobre el
uso de una dosis nica de HEA 130/0,4 (6%) en mujeres embarazadas sometidas a cesrea con anestesia raqudea. No se ha
detectado ninguna influencia negativa de HEA 130/0,4 (6%) en NaCl 0,9% en la seguridad de las pacientes; tampoco se de-
tect ninguna influencia negativa sobre los neonatos (ver seccin 5.1). Estudios en animales con un producto similar que
contiene HES 130/0,4 en una solucin de cloruro sdico 0,9% no indican efectos perjudiciales respecto al embarazo, desa-
rrollo embriofetal, parto o desarrollo postnatal (ver seccin 5.3). No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Volulyte
6% o Voluven 6% deben ser utilizados durante el embarazo slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el
feto. Lactancia. Se desconoce si el hidroxietil almidn se excreta a travs de la leche materna humana. No se ha estudiado la
excrecin del hidroxietil-almidn en la leche de animales. La decisin sobre continuar/discontinuar la lactancia o continuar/
discontinuar la terapia con Voluven o Volulyte 6% se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el
nio y el beneficio de la terapia con Voluven o Volulyte 6% para la mujer. No se dispone actualmente de datos clnicos sobre
el uso de Voluven 6% en mujeres en periodo de lactancia. 4.7.Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maqui-
naria. Voluven o Volulyte 6% no ejerce influencia sobre la capacidad para conducir o utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones
adversas. Las reacciones adversas se dividen en: muy frecuentes ( 1/10), frecuentes ( 1/100, < 1/10), poco frecuentes
(1/1000, <1/100), raras (1/10.000, <1/1000), muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir
de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del sistema linftico. Raras (a dosis elevadas): Con la administracin de
hidroxietil almidn pueden aparecer alteraciones de la coagulacin sangunea dependiendo de la dosis. Trastornos del siste-
ma inmunolgico. Raras: Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidn pueden dar lugar a reacciones anafilcticas/
anafilactoides (hipersensibilidad, sntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar no car-
daco). En el caso de que aparezca una reaccin de intolerancia la perfusin se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el
tratamiento mdico de emergencia apropiado. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo. Frecuentes (dosis dependiente):
La administracin prolongada de altas dosis de hidroxietil-almidn puede causar prurito (picor) que es un efecto indeseable
conocido de los hidroxietil almidones. El picor puede no aparecer hasta semanas despus de la ltima perfusin y puede
persistir durante meses, en el caso de Volulyte. Exploraciones complementarias. Frecuentes (dosis dependiente): La concen-
tracin del nivel de amilasa srica puede aumentar durante la administracin de hidroxietil almidn y puede interferir con el
diagnstico de la pancreatitis. La amilasa elevada es debido a la formacin de un complejo enzima-sustrato de amilasa y hi-
droxietil-almidn sujeto a una baja eliminacin y no debe considerarse diagnstico de pancreatitis. Frecuentes (dosis depen-
diente): A altas dosis los efectos de dilucin pueden dar lugar a la correspondiente dilucin de los componentes de la sangre
tales como los factores de coagulacin y otras protenas plasmticas y a una disminucin del hematocrito. Trastornos hepa-
tobiliares. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Dao heptico. Trastornos renales
y urinarios. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Dao renal. Notificacin de sospe-
chas de reacciones adversas. Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autoriza-
cin. Ello permite una supervisin continuada de la relacin beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales
sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a travs del Sistema Espaol de Farmacovigilancia de Medicamen-
tos de Uso Humano, http://www.notificaram.es. 4.9.Sobredosis. Como con todos los sustitutos de volumen, la sobredosifi-
cacin puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir
inmediatamente la perfusin y si fuera necesario se debe administrar un diurtico. 5.PROPIEDADES FARMACOLGICAS.
Ver Ficha Tcnica completa. 6.CARACTERSTICAS FARMACUTICAS. 6.1.Lista de excipientes. Hidrxido sdico (para
ajuste de pH). cido clorhdrico (para ajuste de pH). Agua para preparaciones inyectables. 6.2.Incompatibilidades. En au-
sencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no se debe mezclar con otros productos. En el caso de Voluven, si
en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en
lo que se refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitacin), inyeccin asptica y una buena mezcla. 6.3.Periodo de
validez. a) Caducidad del producto en su envase comercial: Para Voluven-Botella de vidrio: 5 aos, Bolsa Freeflex: 3 aos,
Bolsa de PVC: 2 aos. Para Volulyte-Frasco de vidrio: 4 aos, Bolsa Freeflex: 3 aos. b) Caducidad despus de la primera
apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente despus de abrir el envase. 6.4.Precauciones especiales
de conservacin. Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservacin. No congelar. 6.5.Naturaleza y
contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapn de caucho halobutilo y cpsula de aluminio. Para Volu-
lyte: 1 x 250ml, 10 x 250ml; 1x 500ml, 10x 500ml. Y para Voluven: 10x 250ml, 10x 500ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex)
con sobrebolsa. Para Volulyte: 1 x 250ml, 20 x 250ml, 30 x 250ml. 35 x 250ml, 40 x 250ml. 1 x 500ml, 15 x 500ml, 20 x
500ml. Y para Voluven:10 x 250ml, 20x 250ml, 40x 250ml, 10x 500ml, 15x 500ml, 20x 500ml. Bolsa de PVC: 25x
250ml, 15x 500ml. Es posible que no todos los tamaos de envase sean comercializados. 6.6.Precauciones especiales de
eliminacin y otras manipulaciones. Para un solo uso. Para uso inmediato tras apertura del frasco o bolsa. No utilizar pasa-
da la fecha de caducidad. La solucin no utilizada se debe eliminar. Utilizar nicamente soluciones transparentes y libres de
partculas y envases intactos. Retirar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (freeflex) y bolsa de PVC previamente a su uso.
La eliminacin del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con l se realizar de
acuerdo con la normativa local. 7.TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. FRESENIUS KABI DEUTS-
CHLAND GmbH. 61346 Bad Homburg v.d.H. Alemania. 8.NMERO DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Vo-
luven 6%: 64.001. Volulyte 6%: 70228. 9.FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZA-
CIN. Voluven 6%: Fecha de la primera autorizacin: agosto 1999. Fecha de la ltima revalidacin: Agosto 2004. Volulyte
6%: Noviembre 2008. 10.FECHA DE LA REVISIN (PARCIAL) DEL TEXTO. 01/2014. 11.RGIMEN DE PRESCRIPCIN Y
DISPENSACIN. Voluven 6% y Volulyte. Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Uso hospitalario. Excluido de la finan-
ciacin del SNS.

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 El tndem
perfecto
HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6% HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6%
Solucin Salina al 0,9% Solucin Polielectroltica Balanceada

ED.: 01/11
2088

HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6% HidroxiEtilAlmidn 130/0,4/6%

Solucin Salina al 0,9% Solucin Polielectroltica Balanceada