BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragi merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subaraknoid. Di sebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak
tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragi adalah stroke karena pecahnya pembuluh darah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah
otak dan merusaknya (Pudiastuti, 2011).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu
jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga
darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami
hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.
2.2 Etiologi
a) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
memgakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. peningkatan
TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering di jumpai di daerah putamen, thalamus, pons, dan serebelum.
b) Perdarahan Subarakhnoid
Dapat terjadi karena trauma atau hipertensi, penyebab tersering adalah
kebocoran anurisma pada area sirkulus Willisi dan Malvormasi arteri
vena kongenetal. Gejala-gejala pada umumnya mendadak, peningkatan
intracranial (TIK), perubahan tingkat kesadaran, sakit kepala (mungkin
hebat), vertigo, kacau mental, stupor sampai koma, gangguan ocular,
hemiparesis atau hemiplegic, mual muntah, iritasi meningeal (kekakuan
 nukhal, kernigs, Brudzinskis positif, Fotofobia, penglihatan ganda, peka
rangsang, kegelisahan, peningkatan suhu tubuh)
c) Perdarahan Serebral Faktor risiko stroke :
1) Hipertensi, merupakan faktor risiko utama
2) Penyakit kardiovaskular-embolisme serebral berasal dari jantung.
3) Kolesterol darah tinggi.
4) Obesitas atau kegemukan.
5) Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebral.
6) Diabetes mellitus terkait dengan aterogenesis terakselerasi.
7) Kontrasepsi oral (khususnya dengan hipertensi,merokok,dan kadar
estrogen tinggi)
8) Merokok
9) Penyalahgunaan obat (khususnya kokain)
10) Konsumsi alcohol (Muttaqin, 2008).
2.3 Manifestasi klinis
Manifestasi klinis stroke tergantung dari sisi atau bagian mana yang terkena,
rata-rata serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral.
Pada stroke akut gejala klinis meliputi :
a) Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) yang timbul
secara mendadak
b) Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan
c) Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)
d) Afasia (kesulitan dalam bicara)
e) Disatria (bicara cadel atau pelo)
f) Gangguan penglihatan, diplopia
g) Ataksia
h) Verigo, mual, muntah, dan nyeri kepala (Tarwoto, 2007).
2.4 Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh
darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau
makin cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme
vascular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan
jantung). Aterosklerosis sering sebagai factor penyebab infark pada otak. Thrombus
dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area stenosis,
tempat aliran darah mengalami perlambatan atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat
dipecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah.
Thrombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah
yang bersangkutan dan edema dan kogestri disekitar area. Area edema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema
dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari.
Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan massif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
thrombosis. Jika terjadi septic infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah
maka akan terjadi abses atau ensefalitis atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisme pembuluh darah. Hal ini
akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisme pecah atau rupture.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan hipartensi
pembuluh darah.perdarahan intrasirebral yang sangat luas akan lebih sering
menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi masa otak,peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat mengakibatkan herniasi otak pada falk
serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi
batang otak,henisfer otak,dan perdarahan sibatang otak sekunder atau ekstensi
perdarahan ke bataang otak.Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada
sepertiga kasus perdarahan otak di nucleus kaudatus,thalamus dan pons. Jika
sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang enuksia serebral.perubahan yang
oleh enuksia serebral dapat reversible untuk waktu 4 sampai 6 menit. Perubahan
irreversible jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh
karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan
parenkin otak,akibat volume perdarahan yang relativ banyak akan mengakibatkan
peningkatan tekanan intracranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta
gangguan drainase otak. Elemen-eleman vaso aktiv darah yang keluar dan kaskade
iskemik akibat menurunya tekanan perfusi,menyebabkan saraf di area yg terkena
darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan
prognosis. Jika volume darah lebih dari 60cc maka resiko kematian sebesar 93%
pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan logar. Sedangkan jika terjadi
perdarahan seregral dengan volume antara 30 sampai 60cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75%, namun volume darah 5cc dan terdapat di pons
sudah berakibat fatal.
 2.5 WOC
Faktor-faktor risiko stroke

Aterosklerosis, Katup jantung rusak, miokard Aneurisma, malformasi,

hiperkoagulasi, artetis infark, endokarditis, fibrilasi arteriovenous

Penyumbatan pembuluh
Tromosis serebral Pendarahan intraserebral
darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara
Pembuluh darah oklusi, Perembesan darah ke
iskemik jar otak, edema Emboli serebral parenkim otak, penekanan
dan kongesti jar sekitar jar otak, infark otak, edema,
hemiasi otak
Stroke

Defisit neurologis

Infark Kehilangan Risiko Kerusakan Disfungsi

serebral kontrol volunter peningkatan TIK lobus frontal bahasa, dan
kapasitas,me komunikasi
mori/fungsi
1. Perubahan Hemiplegi dan Herniasi falk serebri intelektual
perfusi jaringan hemiparesis dan ke foramen Disartria,
kortikal
serebral magrum afasia,
apraksia
2. kerusakan
mobilitas fisik Kompresi
batang otak 3. Kerusakan
komunikasi
verbal
Depresi saraf
kardiovaskuler
dan pernapasan
Koma

Kegagalan
Intake nutrisi kardiovaskuler
tidak adekuat dan pernapasan

Kematian
5. perubahan
pemenuhan
nutrisi

- Muttaqin, 2008
2.6 Anatomi fisiologi otak

a) Otak
Otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat badan orang dewasa (sekitar 3
lbs). Otak menerima 20% dari curah jantung dan memerlukan sekitar 20%
pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400 kilokalori energy setiap harinya. Otak
merupakan jaringan yang paling banyak memakai energy dalam seluruh tubuh
manusia dan terutama berasal dari proses metabolisme oksidasi glukosa.jaringan
otak sangat rentan dan kebutuhan akan oksigen dan glukosa melalui aliran darah
adalah konstan. Metabolisme otak merupakan proses tetap dan kontinu, tanpa
ada masa istirahat. Bila aliran darah berhenti selama 10 detik saja, maka
kesadaran mungkin sudah akan hilang, dan penghentian dalam beberapa menit
saja dapat menimbulkan kerusakan ireversibel. Otak terdiri dari empat bagian
besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainsterm (batang
otak), dan diensefalon.
Serebrum merupakan letak pusat-pusat saraf yang mengatur semua
kegiatan sensorik dan motorik, juga mengatur proses penalaran, ingatan, dan
intelegensi. Serebrum terdiri dari dua hemisfer, korteks serebri dan korpus
kalosum. Hemisfer serebri merupakan bagian yang terbesar dari otk. Masing-
masing terdiri atas korteks, suatu selaput bagian luar dari sel-sel saraf, tersusun
 dalam lapisan; dengan ketebalan sekitar 2 mm dan mengandung sekitar 70% dari
semua neuron dalam system persarafan.
Sereblum adalah bagian terbesar dari otak belakang. Fungsi Sereblum
adalah untuk mengatur sikap badan. Sereblum berperan penting dalam
koordinasi otot dan menjaga keseimbangan. Bila serabut kortiko-spinal yang
melintas dari korteks serebri ke sumsum tulang belakang mengalami
penyilangan dan dengan demikian mengendalikan gerakan sisi yang lain dari
tubuh, maka hemisfer serebri mengendalikan tonus otot dan sikap pada sisinya
sendiri.
Brainstrem terdiri dari otak tengah (diensefalon), pons varoli, dan medula
oblongata.
Otak tengah merupakan bagian atas batang otak. Aqueduktus serebri yang
menghubungkan ventrikel ketiga dan keempat melintasi otak tengah ini.
Talamus, berkenaan dengan penerimaan impuls sensorik yang dapat di
tafsirkan pada tingkat subkortikal atau di salurkan pada daerah sensorik kortex
otak dengan tujuan mengadakan kegiatan penting mengatur perasaan dan
gerakan pada pusat-pusat tertinggi.
Medulla oblongata adalah sehelai jaringan saraf yang sempit
bersambungan dengan pons di sebelah atas dan medulla spinalis disebelah
bawah. Medulla oblongata sebagian besar terdiri dari saraf. Medulla oblongata
mengandung sel-sel pusat jantung dan pusat pernapasan tempat jantung dan
paru-paru dikendalikan. Medulla oblongata mengandung nucleus atau badan sel
dari berbagai saraf otak yang penting. Selain itu medulla mengandung pusat-
pusat vital yang berfungsi mengendalikan pernapasan dan system
kardiovaskular. Oleh karena itu, suatu cedera yang terjadi pada bagian ini dalam
batang otak, dapat membawa akibat yang sangat serius.
b) Nervus Cranialis
1) Nervus olvaktorius
Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi , membawa rangsangan
aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak,
2) Nervus optikus
Mensarafi bola mata , membawa rangsangan penglihatan ke otak.
3) Nervus Okulomotoris
Saraf ini bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital(otot penggerak bola
mata). Didalam saraf ini terkandung serabut-serabut saraf otonom(para
simpatis).saraf penggerak mata keluar dari sebelah tangkai otak dan menuju
ke lekuk mata yang berfungsi mengangkat kelopak mata atas, selain itu
mensarafi otot miring atas mata dan otot lurus sisi mata.
4) Nervus troklearis
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital.saraf pemutar mata yang
pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata.
5) Nervus trigeminus
Bersifat majemuk (sensoris motoris), saraf ini mempunyai tiga buah cabang.
Fungsinya saraf kembar tiga, saraf ini merupakan saraf otak besar, sarafnya
yaitu:
a. Nervus oltamikus; sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian depan
kelopak mata atas ,selaput lendir kelopak mata,dan bola mata.
b. Nervus maksilaris; sifatnya sensoris mensarafi gigi-gigi atas,bibir atas,
palatum, batang hidung,rongga hidung, dan sinus maksilaris.
c. Nervus mandibularis; sifatnya majemuk(sensori dan motoris). Mensarafi
otot-otot pengunyah.serabut-serabut sensorisnya mensarafi gigi bawah,
kulit daerah temporal, dan dagu.
6) Nervus abdusen
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai saraf
penggoyang sisi mata.
7) Nervus fasialis
Sifatnya majemuk(sensori dan motoris), serabut-serabut motorisnya
mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir rongga mulut. Di dalamn saraf ini
terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk wajah dan kulit
kepala. Fungsinya sebagai mimic wajah dan menghantarkan rasa pengecap.
8) Nervus auditoris
Sifatny sensoris, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan dari
pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsanya sebagai saraf pendengar.
 9) Nervus glosofaringeus
Sifatnya majemuk(sensoris dan motoris),mensarafi faring,tonsil, dan lidah.
Saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
10) Nervus vagus
Sifatnya majemuk(sensoris dan motoris), mengandung serabut-serabut saraf
motorik, sensorik, dan parasimpatis faring, laring, paru-paru, esophagus,
gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen dan
lain-lain. Fungsinya sebagai saraf perasa.
11) Nervus asesorius
Sifatnya motoris dan mensarafi muskulus sternokleidomsatoid dan
muskulus trapezius. Fungsinya sebagai saraf tambahan.
12) Nervus hipoglosus
Sifatnya motoris dan mensarafi otot-otot lidah. Fungsinya sebagai saraf
lidah. Saraf ini terdapat didalam sumsum penyambung.
2.7 Komplikasi
a) Hipoksia serebral
Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah
adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang
dikirimkan ke jaringan.
b) Penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cedera
Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
itegritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus
menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah
serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk
mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi luasnya area
cedera.
c) Embolisme serebral
Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard. Embolisme akan
menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah
serebral.Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan
penghentikan thrombus lokal. Selain itu disritmia dapat menyebabkan
embolus serebral dan harus diperbaiki.
2.8 Pemeriksaan diagnostik
a) Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler
b) CT scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti
c) Lumbal pungsi
Tekanan yang menngkat dan di sertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukan adanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intracranial
d) MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya di dapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik
e) USG Doppler
Mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem arteri
karotis)
f) EEG
Melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak
g) Sinar tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat
pada trombosis serebral, kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada
perdarahan subaraknoid. (Batticaca, 2008)
2.9 Penatalaksanaan medis
a) Penatalaksanaan umum
1) Pada fase akut
a. Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator
b. Monitor peningkatan tekanan intracranial
 c. Monitor fungsi pernapasan : analisa gas darah
d. Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
e. Evaluasi status cairan dan elektrolit
f. Kntrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah
resiko injuri
g. Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung
dan pemberian makanan
h. Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
i. Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan
pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus kranial, dan refleks
2) Fase rehabilitasi
a. Pertahankan nutrisi yang adekuat
b. Program management bladder dan bowel
c. Mempertahankan keseimbangan tubuh dengan rentang gerak sendi
(ROM)
d. Pertahankan integritas kulit
e. Pertahankan komunikasi yang efektif
f. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
g. Persiapan pasien pulang
3) Pembedahan
Di lakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3cm atau
volume lebih dari 50ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan
ventrikulo-peritoneal bila ada hidrosefalus obstruktif akut
4) Terapi obat-obatan
Terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke :
Stroke hemoragik
a. Antihipertensi : captropil, antagonis kalsium
b. Diuretik : manitol 20%, furosemide
c. Antikonvulsan : fenitolin (Tarwoto, 2007)