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17/8/2017 anticonvulsivos: Mecanismo de accin, la farmacologa y efectos adversos Al Dia -
reedicin oficial del Dia

www.uptodate.com 2017 Al Dia
frmacos anticonvulsivos: Mecanismo de accin, la farmacologa, y los efectos adversos
Autor: Steven C Schachter, MD
Editor de la Seccin: Paul Garcia, MD
Editor secundario: April F Eichler, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de revisin por pares is complete. Literature review
current through: Jul 2017. | This topic last updated: Feb 27, 2017. INTRODUCTION While sharing a common property of suppressing seizures,
antiseizure drugs have many different pharmacologic profiles that are relevant when selecting and prescribing these agents in patients with epilepsy
and other conditions. This includes pharmacokinetic properties, propensity for drug-drug interactions, and side effect profiles and toxicities.
Over the past several decades, the number of available antiseizure drugs has more than doubled. Unlike some of the earliest antiseizure drugs
such as phenobarbital , phenytoin , and carbamazepine , many of the currently available antiseizure drugs have simple pharmacokinetics and more
limited effects on liver metabolism. This translates into a generally lower rate of side effects, reduced need for serum monitoring, once or twice daily
dosing for some, and fewer drug-drug interactions. Despite these advantages, however, there are few data to suggest significant differences in
effectiveness among available antiseizure drugs. Antiseizure drugs are typically grouped by their principal mode of action, although for many drugs,
the precise mechanism of action is not known or multiple actions are suspected ( table 1 ). To some degree, the cellular effects of antiseizure drugs
are linked with the types of seizures against which they are most effective. An improved understanding of the molecular effects of existing
antiseizure drugs as well as development of new antiseizure drugs that act against novel targets may allow for more rationale polytherapy in the
future.
For detailed prescribing information, readers should refer to the individual drug information topics within UpToDate. Comprehensive information
on drug-drug interactions can be determined using the drug interactions tool (Lexi-Interact online). This tool can be accessed from the UpToDate
online search page or through the individual drug information topics in the section on Drug interactions. Complete information on
U.S. Food and Drug Administration (FDA) labeling for each drug can be accessed using the Base de datos de la FDA .
La farmacologa de los medicamentos anticonvulsivos se revisa aqu. El uso de frmacos anticonvulsivos en un plan de tratamiento para los pacientes con
convulsiones se examina por separado. Los riesgos de medicamentos anticonvulsivos en el embarazo tambin se discuten por separado. (Ver "El tratamiento inicial
de la epilepsia en adultos" y "Visin general de la gestin de la epilepsia en adultos" y "Los riesgos asociados con la epilepsia y el embarazo", seccin "Efecto de los
frmacos anticonvulsivos en el feto .)
Frmacos que afectan a los canales de sodio dependientes de voltaje - Alteracin de las corrientes de sodio es el mecanismo ms comn de accin de
los frmacos anticonvulsivos existentes. carbamazepina - carbamazepina (CBZ) tiene un amplio uso como un frmaco anticonvulsivo para el tratamiento
de convulsiones focales y generalizadas. Tambin es eficaz para el tratamiento de enfermedades afectivos tales como el trastorno bipolar y sndromes de
dolor crnico tales como la neuralgia del trigmino.
CBZ se une a los canales de sodio dependientes de voltaje, probablemente despus de que cambien de la activado para el estado inactivado.
Esta unin se extiende la fase inactivado e inhibe la generacin de una accin rpida
https://www.uptodate.com/contents/antiseizure-drugs-mechanism-of-action-pharmacology-and-adverse-effects/print?source=related_link 1/59
potenciales cuando la clula est experimentando trenes de despolarizacin entrantes. Este efecto aumenta con la tasa de descarga neuronal.
carbamazepina es de aproximadamente 70 por ciento de protena unida. Se metaboliza en el hgado por el citocromo P450 (CYP) 3A4 y es un
inductor potente espectro y amplia del sistema de CYP ( Tabla 2 ). El metabolito principal, carbamazepina 10,11-epxido, tiene actividad
anticonvulsiva y se puede medir en el suero. La deteccin de los alelos HLA-B * 1502 alelo se recomienda antes de iniciar CBZ en pacientes con
ascendencia asitica debido al riesgo de sndrome de Stevens-Johnson. (Ver 'El papel de las pruebas de HLA' abajo.)
La dosis de partida inicial habitual es de 2 a 3 mg / kg por da por va oral dado dos, tres, o cuatro veces al da; la dosis se aumenta cada cinco das a 10 mg / kg
al da. En general, se recomienda tres veces la dosis diaria de la formulacin de liberacin inmediata. Sin embargo, si los pacientes experimentan efectos
secundarios de dos a cuatro horas despus de una dosis, la dosificacin diaria total puede ser redistribuido ms de cuatro dosis o un interruptor de hecho a una
formulacin de liberacin prolongada. Una preparacin IV fue aprobado por la Administracin de Alimentos y Frmacos de Estados Unidos en octubre el ao
2016 [ 1 ]. Se pretende para su uso como terapia de reemplazo a corto plazo en pacientes con dosis orales estables de CBZ. La dosis recomendada de
conversin IV es 70 por ciento de la dosis oral diaria total, dividido en cuatro dosis iguales y dado cada seis horas [ 2,3 ].
las formulaciones orales de liberacin prolongada permiten para la dosificacin dos veces al da con niveles en sangre ms estables. Una revisin sistemtica de 10 ensayos
aleatorios que comparan de liberacin inmediata con liberacin controlada CBZ encontr una tendencia hacia una mejor tolerabilidad para la liberacin controlada CBZ pero
resultados mixtos en control de las convulsiones, la mayora de los ensayos que no muestran diferencia significativa entre las dos formulaciones [ 4 ].
los niveles de CBZ suero deben medirse inicialmente a tres, seis y nueve semanas, con un nivel objetivo de 4 a 12 mcg / ml (17 a 51 micromol / L). niveles
frecuentes son necesarios principio de la terapia debido a la autoinduccin, que resulta en concentraciones en suero disminuyeron. Incrementos
adicionales hasta 15 a 20 mg / kg por da puede ser necesario despus de dos a tres meses a causa de CYP autoinduccin. Los niveles sricos
posteriormente deben ser revisados por lo menos cada dos meses hasta determinaciones sucesivas son constantes, con ms frecuencia si se cambian las
dosis de CBZ o dosis de los frmacos anticonvulsivos concomitantes. Un nmero de frmacos puede influir en la concentracin srica de CBZ ( tabla 3A ). carbamaze
puede reducir la eficacia de la mayora de formas de anticoncepcin hormonal ( tabla 4 ). (Ver "Visin general de la gestin de la epilepsia en adultos", en la
seccin 'Anticoncepcin' .)
efectos secundarios sistmicos comunes de CBZ incluyen nuseas, vmitos, diarrea, hiponatremia, erupcin cutnea, prurito y la retencin de lquidos ( tabla 5A-B ).
Los pacientes que desarrollan una erupcin con CBZ son ms propensos a desarrollar una con
oxcarbazepina , lamotrigina , fenitona o fenobarbital y viceversa [ 5 ]. Los hombres que toman CBZ tienen mayores tasas de disfuncin sexual y los
niveles bajos de testosterona, que puede ser reversible si se retira CBZ [ 6,7 ]. niveles de hormona tiroidea disminuidos de significacin clnica incierta
han sido reportados en pacientes tratados con CBZ [ 8,9 ].
efectos secundarios neurotxicos incluyen somnolencia, mareos, visin borrosa o doble, letargo, y dolor de cabeza. La hiponatremia relacionada
con CBZ y oxcarbazepina se examina por separado. (Ver 'La hiponatremia' abajo.) Otros eventos adversos potencialmente mortales relacionadas
con CBZ incluyen el sndrome de Stevens-Johnson (ver

'El papel de las pruebas de HLA' a continuacin) y supresin de la mdula sea.
La leucopenia se produce en aproximadamente el 12 por ciento de los nios y el 7 por ciento de los adultos con el tratamiento CBZ [ 10 ]. Puede ser transitoria o
persistente y no suele requerir la interrupcin inmediata del tratamiento con CBZ. El inicio se produce normalmente dentro de los tres primeros meses de tratamiento.
Los pacientes que tienen una celda bajo o normal-bajo de glbulos blancos (WBC) o recuento de neutrfilos antes del tratamiento con CBZ pueden estar en mayor
riesgo de desarrollar leucopenia o neutropenia inducida por CBZ.
anemia aplsica (pancitopenia) es un efecto raro, idiosincrsica, no relacionados con la dosis en el lado que es ms probable que
ocurrir dentro de los primeros tres o cuatro meses despus de iniciar el tratamiento con CBZ. Controles diarios de laboratorio seran necesarios para
controlar la anemia aplsica, agranulocitosis y trombocitopenia debido a su rpido inicio [ 10 ], Y tal monitorizacin frecuente es ni prctico ni necesario
para la mayora de los pacientes que toman CBZ. Un enfoque ms adecuado es el de controlar la anemia aplsica, informando a los pacientes y los
mdicos a observar cuidadosamente en busca de signos y sntomas [ 10 ]. (Ver "Anemia aplstica: patognesis; manifestaciones clnicas; y diagnstico" .)
Algunos expertos recomiendan el seguimiento de recuento de leucocitos de pacientes de alto riesgo durante los primeros tres meses de tratamiento con CBZ, con la
frecuencia de monitoreo determinado por los resultados de cada valor de laboratorio. de glbulos blancos cuenta menos de 3000 / microlitro o recuentos de neutrfilos
por debajo de 1.000 / orden de microlitros o bien una disminucin de la dosis CBZ con monitorizacin WBC frecuente, o CBZ interrupcin [ 10 ].
Papel de las pruebas de HLA - CBZ se ha asociado con el sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica (SJS-TEN). La
mayora de los casos ocurren durante las primeras ocho semanas de tratamiento [ 11,12 ].
HLA-B * 1502 - reacciones de hipersensibilidad grave debida a la CBZ son significativamente ms comunes (incidencia estimada de 5 por ciento) en
pacientes con el alelo HLA-B * 1502 alelo, que se produce casi exclusivamente en pacientes de origen asitico [ 13-15 ], Incluidos los indios del sur de
Asia [ diecisis ]. La deteccin de este alelo en pacientes con ascendencia asitica se recomienda antes de iniciar CBZ. Si los resultados de pruebas
genticas son positivos para la presencia de al menos una copia de la HLA-B * 1502 alelo, CBZ debe evitarse [ 17 ].
En una poblacin de alto riesgo en Taiwn, un programa de cribado de individuos para el alelo HLA-B * 1502 antes de iniciar CBZ eliminado con xito
casos de SJS-TEN en la poblacin de estudio (n = 4877); habran sido de esperar aproximadamente 10 casos de acuerdo a las estimaciones de
incidencia histricos [ 18 ]. Otros estudios han encontrado baja adherencia con el cribado en la prctica clnica, posiblemente debido a factores tales
como el costo y la prueba de tiempo de vuelta, as como un cambio en las recetas de distancia de CBZ a los frmacos anticonvulsivos alternativos,
independiente de las pruebas de HLA o resultados [ 19,20 ].
HLA-B * 3101 - Una asociacin similar ha sido identificado para el HLA-A * 3101 alelo, que es frecuente en una gama ms amplia de grupos
tnicos, aunque los datos son ms limitadas. En una cohorte de pacientes del norte de Europa, la presencia de este alelo aument el riesgo
de carbamazepina inducida SJS-TEN del 5 al 26 por ciento [ 21 ]. Esta asociacin fue replicado en pacientes japoneses [ 22 ] Y en un estudio
de control de casos de los nios canadienses con sndrome de hipersensibilidad inducida por CBZ (HSS), en el que el HLA-A * 3101 alelo
aument el riesgo de CBZ-HSS por ms de 25 veces [ 23 ].
El HLA-B * 3101 alelo es frecuente en 2 a 5 por ciento de europeos del norte y en proporciones ms altas en ciertos grupos tnicos, incluyendo
japons (10 por ciento) y los de aborigen americano y origen latinoamericano (hasta 50 por ciento en ciertas subpoblaciones) . Se estima que el
nmero de pacientes necesarios a la pantalla para evitar una reaccin adversa sobre la base de un estudio de 83 aos [ 21 ], Un nmero similar
al de la deteccin de las poblaciones en riesgo para el HLA-B * 1502 alelo. Al menos un panel de consenso ha recomendado examinar a todos
los pacientes con CBZ-nave para el HLA-A * 3101 alelo antes de iniciar el tratamiento, sin importar la raza o el origen tnico, ya que el alelo es
frecuente en la mayora de los grupos tnicos [ 24 ]. (Ver "Sndrome StevensJohnson y necrlisis epidrmica txica: Patognesis,
manifestaciones clnicas, y el diagnstico"
y "Una aproximacin a la paciente con alergia a los frmacos", seccin en 'tipo de HLA' .)
fenitona - fenitona fue introducido en la dcada de 1930 para su uso en la epilepsia y sigue siendo ampliamente prescrito para focal y convulsiones
generalizadas, estado epilptico, y como agente de segunda lnea para los pacientes con convulsiones mixtos (mioclnica y tnico-clnicas). Similar a carbamazepina
, bloquea dependientes de voltaje canales de sodio neuronales [ 25 ]. Otros efectos de la fenitona incluyen la disminucin de la transmisin sinptica, lo
que limita la fluctuacin de gradientes inicos neuronales a travs de la ATPasa sodio-potasio, y que afectan a sistemas de segundos mensajeros
mediante la inhibicin de la fosforilacin de protenas de calcio-calmodulina. El primer paso en el metabolismo de la fenitona, que tiene lugar en el
hgado, implica areno oxidasa, que tiene cintica no lineal.
fenitona se metaboliza en el hgado y es un inductor potente espectro y amplia de CYP y UGTglucuronidation ( Tabla 2 ). La fenitona puede
reducir la eficacia de la mayora de las formas de anticoncepcin hormonal ( tabla 4 ). (Ver "Visin general de la gestin de la epilepsia en
adultos", en la seccin 'Anticoncepcin' .)
fenitona se pueden administrar por va oral o por va intravenosa; el profrmaco fosfenitona ha sustituido en gran medida la fenitona para uso intravenoso,
sin embargo. La dosis oral inicial de fenitona es de 15 mg / kg en tres dosis divididas, seguido de una dosis de mantenimiento de 5 mg / kg al da en una o
dos dosis divididas. La fosfenitona se administra en equivalentes de fenitona (PE). Mantenimiento dosis de fenitona oral e intravenosa son
aproximadamente equivalentes. los niveles en sangre iniciales deben ser obtenidos de dos a tres semanas despus de la primera dosis con una
concentracin objetivo de 10 a 20 mcg / mL (40 a 79 micromol / L) en pacientes con funcin renal normal. En presencia de albmina srica baja u otras
drogas altamente protena unida (tal como valproato ), Niveles libres deben seguirse con una meta de 1 a 2 mcg / ml (4 a 8 micromol / L).
Despus de una dosis de carga oral o intravenosa, el inicial fenitona nivel en sangre se puede extraer varias horas despus de la conclusin de la dosis de carga. Los
resultados pueden ser utilizados para guiar la determinacin de la dosis de mantenimiento o la necesidad de carga adicional. Dada la larga vida media de la fenitona,
los niveles sricos siempre deben ser revisados dentro de los cinco a siete das despus de cualquier cambio (aumento o disminucin) de la dosis diaria con el fin de
determinar la concentracin en suero en estado estacionario en la nueva dosis de mantenimiento. Al igual que todos los medicamentos anticonvulsivos, fenitona la
dosificacin debe ser guiado principalmente por efecto (es decir, control de las convulsiones) y la tolerabilidad. La mayora, pero no todos, los pacientes que tienen la
funcin de suero y niveles de albmina renales normales pueden lograr libre de convulsiones sin efectos secundarios con una concentracin de fenitona en suero de
10 a 20 mcg / mL (40 a 79 micromol / L).
Un nmero de frmacos, incluyendo muchos frmacos anticonvulsivos, puede influir en la concentracin srica de fenitona
( 3B mesa ). La insuficiencia renal deteriora la protena de unin de la fenitona; la concentracin libre farmacolgicamente activo puede aumentar en relacin a
la concentracin total. polimorfismos farmacogenticos CYP2C9 afectan a los niveles de metabolismo fenitona y drogas, pero genotipado CYP2C9 todava no
est ampliamente realizaron o mandato. En los individuos que se sabe que los metabolizadores pobres CYP2C9 o intermedios antes de la iniciacin fenitona,
directrices publicadas por el Consorcio Implementacin Farmacogentica clnicos (CPIC) sugieren la reduccin de la dosis de mantenimiento a partir de la
fenitona en un 50 por ciento para ayudar a evitar toxicidades relacionadas con fenitona-[ 26 ]. Estas recomendaciones de dosificacin se consideran
preliminares, sin embargo, no han sido validados por estudios prospectivos. (Ver "Visin general de la farmacogenmica" .) Marca disponible en el mercado y
genrica fenitona productos pueden diferir en el contenido de fenitona y otras caractersticas de la formulacin que pueden afectar a la biodisponibilidad [ 27 ].
Estas diferencias pueden provocar ocasionalmente un aumento [ 28 ] O disminuir [ 29 ] En los niveles de fenitona en suero, que a su vez podra afectar
negativamente el control de convulsiones o toxicidad causa cuando los pacientes se conmutan de una preparacin a otra. Por lo tanto, los niveles sricos ms
frecuentes y la vigilancia clnica aumentada puede estar justificada cuando se sustituye formulaciones de fenitona en pacientes con convulsiones difciles de
controlar o aquellos propensos a los efectos secundarios, particularmente a la luz de la cintica no lineal y ventana teraputica relativamente estrecha de la
fenitona. Los principales efectos secundarios sistmicos de fenitona son la hipertrofia gingival, aumento del vello corporal, sarpullido, cido flico
agotamiento, y la disminucin de la densidad sea ( tabla 5A-B ). Los pacientes que desarrollan una erupcin con fenitona son ms propensos a
desarrollar una con CBZ y viceversa [ 5 ]. La fenitona se ha asociado con el sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica, en

particular durante las primeras ocho semanas de tratamiento [ 11,12 ]. Al igual que con CBZ, esta reaccin parece ser ms comn en pacientes con
el HLA-B * 1502 alelo, que se produce casi exclusivamente en pacientes de origen asitico, incluyendo indios del sur de Asia [ 30,31 ]. Sin
embargo, la magnitud del riesgo de fenitona en estos pacientes es menos clara que con CBZ. La FDA recomienda evitar la sustitucin de CBZ
fenitona en pacientes que se sabe que son positivos para HLA-B * 1502 a menos que los beneficios estimados superan claramente los riesgos.
(Ver 'El papel de las pruebas de HLA' encima.)
cido flico la suplementacin con 0,5 mg / da se asoci con una menor incidencia de hiperplasia gingival (21 frente al 88 por ciento) despus de
seis meses en un ensayo aleatorio de los nios (edades de 6 a 15 aos) que fueron recientemente iniciado en fenitona [ 32 ].
fenitona est asociada con el hueso alterada y el metabolismo mineral y la disminucin de la densidad sea, relacionado en parte a la induccin
del sistema enzimtico del citocromo P450 y el aumento de catabolismo de la vitamina D. Suplementos de calcio y vitamina D, as como las
pruebas de densidad mineral sea se sugieren en los pacientes en tratamiento crnico. (Ver "Frmacos antiepilpticos y enfermedad sea",
seccin 'Tratamiento y prevencin' .)
sexuales y la disfuncin niveles bajos de testosterona relacionada con la edad son ms comunes en los hombres que toman fenitona
que en los controles [ 6 ].
efectos secundarios neurotxicos incluyen confusin, trastornos del habla, visin doble, ataxia, y la neuropata (con el uso a largo plazo).
La lamotrigina - El mecanismo de accin celular de lamotrigina (LTG) no se comprende completamente, y puede tener mltiples efectos. En las
preparaciones de cerebro de roedores, LTG bloquea el disparo repetitivo de neuronas por la inactivacin de los canales de sodio dependientes de voltaje.
Sin embargo, existe cierta evidencia de que LTG, a diferencia
carbamazepina y fenitona , Puede influir selectivamente las neuronas que sintetizan glutamato y aspartato, ya que disminuye la liberacin de estos
neurotransmisores excitadores [ 33 ]. Estos hallazgos sugieren que el efecto anticonvulsivante de la LTG puede estar relacionada con acciones sobre
sinptica, as como funciones de la membrana. LTG est aprobado por la FDA para el tratamiento adyuvante de las crisis focales en adultos y nios de
tan slo dos aos de edad, as como para la terapia adyuvante para las convulsiones tnico-clnicas generalizadas primarias y sndrome de
LennoxGastaut [ 34-37 ]. Directrices publicadas por la Academia Americana de Neurologa (AAN) apoyan el uso de LTG como terapia inicial en pacientes
con nuevo diagnstico de epilepsia focal y la epilepsia idioptica generalizada, as como trastornos convulsivos [mixtos 34 ]. LTG tambin se puede
utilizar para el tratamiento de las crisis de ausencia recin diagnosticados en nios [ 34 ]. Un estudio prospectivo en ms de 200 pacientes sugiere que
es seguro y posiblemente eficaz para las convulsiones focales en bebs de 1 a 24 meses [ 38,39 ].
Una formulacin de liberacin prolongada de LTG, que se puede dar una vez en lugar de dos veces al da, proporciona concentraciones sricas ms
estables que la formulacin de liberacin inmediata, y en un ensayo ha demostrado ser eficaz como terapia adyuvante para las convulsiones focales en
individuos mayores de 12 aos [ 40 ]. La sustitucin de liberacin prolongada LTG en la misma dosis diaria total como de liberacin inmediata resultados
LTG en el mantenimiento de las concentraciones mnimas [ 41 ].
LTG es rpidamente y totalmente absorbido cuando se administra por va oral, y las concentraciones plasmticas tener una relacin lineal aparente a la
dosis. El frmaco es de aproximadamente 55 por ciento unido a protenas plasmticas, y el hgado metaboliza LTG a conjugados glucurnidos inactivos
excretados en la orina ( Tabla 2 ). Los niveles de frmaco se aument notablemente por una interaccin con valproato , Que inhibe la glucuronidacin, la
principal va metablica de LTG ( Tabla 3A-C ). Los niveles se redujeron en presencia de frmacos inductores de enzimas que inducen lamotrigina glucuronidacin
(incluyendo fenitona , carbamazepina , fenobarbital , primidona , Estrogencontaining anticonceptivos orales, rifampicina , Y los inhibidores de proteasa
lopinavir / ritonavir y
atazanavir / Ritonavir) [ 42 ]. La informacin detallada de frmacos adicionales que pueden afectar los niveles de lamotrigina de suero se puede obtener mediante el uso de la
herramienta de Lexi-Interact, que se puede acceder desde la pgina de bsqueda en lnea UpToDate o a travs de los temas de informacin individual del medicamento en la
seccin sobre interacciones entre medicamentos. Estas interacciones conducen a tres esquemas de dosificacin diferentes:
Para pacientes que no toman frmacos que inducen la glucuronidacin (por ejemplo, carbamazepina , fenitona , rifampicina ) OR
valproato , La dosis inicial es de 25 mg cada da, aumentando a 50 mg por da despus de dos semanas y titulando hacia arriba por 50 mg por da cada
una o dos semanas como sea necesario para una dosis de mantenimiento habitual de 225 a 375 mg por da (en dos dividido dosis).
Para los pacientes que toman un frmaco anticonvulsivo u otro frmaco que induce lamotrigina glucuronidacin (por ejemplo,
carbamazepina , fenitona , rifampicina ), La dosis inicial es de 25 mg dos veces al da, aumentando a 50 mg dos veces al da despus de dos semanas y
titulando hacia arriba por 100 mg por da cada una o dos semanas como sea necesario para una dosis de mantenimiento habitual de 300 a 500 mg por
da.
Para los pacientes que toman valproato , La dosis inicial es de 12,5 a 25 mg cada dos das, con aumentos de 25 a 50 mg por da cada dos semanas
como sea necesario para una dosis de mantenimiento habitual de 100 a 200 mg por da con valproato solo y de 100 a 400 mg por da con valproato y
otros frmacos que inducen la glucuronidacin (por ejemplo, rifampicina , ciertos inhibidores de la proteasa).
los niveles sricos teraputicos de LTG no se han establecido definitivamente. Sin embargo, los datos de 811 pacientes que tomaron LTG en monoterapia o
como terapia coadyuvante revelaron una correlacin significativa entre las concentraciones sricas LTG y toxicidad clnica [ 43 ]. La toxicidad se define como
cualquier efecto secundario que requiere una disminucin de la dosis o la interrupcin del LTG. Se hicieron las siguientes observaciones:
Toxicidad aument con el aumento niveles LTG de suero; 7 por ciento de los pacientes desarrollaron toxicidad a <5,0 mcg / ml en comparacin con
59 por ciento en> 20 mcg / mL.
La toxicidad fue poco comn en las concentraciones sricas ms encontradas frecuentemente (<10 mcg / ml).
Para poner esto en perspectiva, el ms alto nivel LTG encontrado en cualquiera de los principales ensayos clnicos LTG era 8,8 mcg / ml, y la mayora de los
pacientes en los ensayos tenan niveles LTG en un solo dgito (1,53 a 3,60 mcg / ml) [ 43 ]. Por lo tanto, los autores de este estudio sugieren un rango objetivo
inicial de 1,5 a 10 mcg / ml para la terapia LTG, tomando nota de que la eficacia puede aumentar a niveles ms altos para los pacientes con convulsiones
refractarias.
Terapia de reemplazo hormonal y anticonceptivos hormonales aumentar la eliminacin LTG y se asocian con una disminucin de los niveles en sangre LTG [ 44-50
]. Esto puede resultar en aumento de las concentraciones durante la semana "placebo" utilizado con muchos anticonceptivos orales, con disminuye cuando
se reanuda el frmaco activo. Este efecto parece estar limitado a los anticonceptivos de estrgeno y progestina combinados; anticonceptivos slo de
progestina no se han encontrado para alterar los niveles de LTG [ 49,50 ]. A la inversa, LTG puede reducir la eficacia de los anticonceptivos de estrgeno y
progestina combinados ( tabla 4 ) [ 51 ]. (Ver "Visin general de la gestin de la epilepsia en adultos", en la seccin 'Anticoncepcin' .)
LTG espacio libre tambin aumenta en un 65 por ciento en el embarazo y puede conducir a un aumento en convulsiones [ 52,53 ]. Co-medicacin con valproato
parece atenuar el aumento del aclaramiento de LTG que est asociada con el embarazo y el uso de anticonceptivos orales [ 54 ]. se recomienda una
monitorizacin frecuente de los niveles sricos LTG y ajustes necesarios de la dosis cuando la anticoncepcin hormonal se inicia o se retira y durante el
embarazo y despus del parto para evitar fluctuaciones clnicamente significativas en los niveles LTG. (Ver "Gestin de la epilepsia y el embarazo",
seccin 'Los niveles del medicamento y ajuste de la dosis' .)
LTG se excreta en la leche materna y puede conducir a niveles sricos significativas en los lactantes alimentados con leche materna, aunque la importancia
clnica de estos hallazgos es incierta [ 55 ]. (Ver "Gestin de la epilepsia y el embarazo", en la seccin 'La lactancia materna' .)
En los adultos mayores, el despacho LTG se reduce en aproximadamente un 20 por ciento en comparacin con los adultos ms jvenes, lo que lleva a un aumento
concomitante de efectos adversos en esta poblacin [ 56 ]. Los efectos secundarios sistmicos de LTG incluyen erupciones cutneas y nuseas ( tabla 5A-B ). Una
erupcin benigna puede desarrollarse en hasta 10 por ciento de los pacientes durante los primeros uno a dos meses de tratamiento y hace necesario la interrupcin
del frmaco. Los pacientes que previamente han tenido una erupcin con otro frmaco anticonvulsivo son ms propensos a experimentar erupcin con LTG [ 5,12,57 ].
El riesgo de desarrollar una erupcin en peligro la vida, como el sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica txica, o angioedema es de aproximadamente
1 en 1000 adultos; este riesgo es mayor en los nios. LTG tambin rara vez se asocia con fallo multiorgnico aguda, reacciones de hipersensibilidad y la coagulacin
intravascular diseminada.
efectos secundarios neurotxicos son predominantemente mareos y somnolencia. En casos raros, LTG ha exacerbado o iniciado mioclono y el estado,
incluso mioclnica en epilepsias generalizadas idiopticas mioclnica juvenil y otros, y tambin en la enfermedad de Unverricht-Lundborg [ 58,59 ]. Este
desaparece con la retirada de la medicacin y, a veces con la reduccin de la dosis. El riesgo de este efecto secundario es baja, y LTG todava se
considera una opcin de tratamiento en estos pacientes. LTG intoxicacin despus de una sobredosis deliberada se ha asociado con el estado epilptico
en un paciente con localizacin relacionada epilepsia [ 60 ]. La meningitis asptica se inform en el Sistema de Notificacin de Eventos Adversos de la FDA
en 40 pacientes que toman
lamotrigina , Segn un informe de 2012 [ 61 ]. Quince casos se asociaron con una recurrencia de los sntomas en la reexposicin, lo que sugiere que la
asociacin es probable causal, sin embargo, meningitis inducidas por frmacos siempre requiere la exclusin de una etiologa infecciosa. (Ver "La meningitis
asptica en adultos" .) La oxcarbazepina - oxcarbazepina es un compuesto con una estructura qumica similar a la carbamazepina y probablemente un
mecanismo de accin similar. La eficacia de la oxcarbazepina es comparable a la carbamazepina y otros tratamientos de primera lnea para las
convulsiones tnico-clnicas focales y secundariamente generalizadas [ 34,35,62,63 ].
oxcarbazepina se absorbe casi por completo, independientemente de la ingesta de alimentos. Las concentraciones sricas de su metabolito activo,
metabolito 10-monohidroxi (MHD), alcanzan un pico en cuatro a seis horas, con una vida media de 8 a 10 horas. La vida media no cambia
significativamente con la administracin crnica debido a la falta de autoinduccin. La concentracin de este metabolito disminuye durante el embarazo y
aumenta despus de la entrega, lo que sugiere la necesidad de una estrecha monitorizacin clnica de las mujeres que toman el medicamento durante el
embarazo. (Ver "Gestin de la epilepsia y el embarazo", seccin 'Los niveles del medicamento y ajuste de la dosis' .) El metabolismo de oxcarbazepina se
produce en el hgado, pero slo afecta mnimamente el sistema CYP ( Tabla 2 ). Esto representa una gran ventaja sobre carbamazepina , Sobre todo en
pacientes que requieren mltiples frmacos. Oxcarbazepina tiene el potencial de reducir la eficacia de la mayora de las formas de anticoncepcin
hormonal, sin embargo, y mtodos alternativos de anticoncepcin debe ser revisado ( tabla 4 ). (Ver "Visin general de la gestin de la epilepsia en adultos",
en la seccin 'Anticoncepcin' .)
oxcarbazepina no debe ser utilizado en combinacin con eslicarbazepina , Que es un metabolito activo de la oxcarbazepina. (Ver 'Eslicarbazepina'
abajo.)
Monoterapia en adultos comienza con 300 a 600 mg / da, aumentando a una dosis de 900 a 3000 mg / da en dos o tres dosis divididas. Una formulacin de
liberacin prolongada tambin est disponible. Cuando se desea ms control de las convulsiones rpida, carga oral con oxcarbazepina en una dosis de 30 mg / kg
parece ser seguro y generalmente bien tolerados [ 64 ]. En los bebs y nios pequeos, un estudio mostr que las dosis de mantenimiento ms altas (60 mg / kg por
da) fueron significativamente ms eficaces dosis entonces ms bajas (10 mg / kg por da) cuando se utiliza como terapia adyuvante para las convulsiones focales [ sesenta
y cinco ].
Los efectos secundarios ms comunes de oxcarbazepina son sedacin, dolor de cabeza, mareos, erupciones cutneas, vrtigo, ataxia, nuseas, hiponatremia, y
diplopa ( tabla 5A-B ). Con la excepcin de la hiponatremia, estos efectos secundarios parecen ocurrir en una frecuencia similar a los pacientes que toman carbamazepina
[ 62,66 ]. Los estudios tambin han encontrado disminucin de los niveles de hormona tiroidea en pacientes en ambos tratamiento a corto y a largo plazo con la
oxcarbazepina; la importancia clnica de estos hallazgos an no se conoce [ 67,68 ]. (Ver "interacciones medicamentosas con hormonas tiroideas", seccin en 'Los
frmacos que afectan el metabolismo hormonal de la tiroides' .)
reacciones de hipersensibilidad poco frecuentes pero graves, incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson (SJS), necrolisis epidrmica txica (TEN), y la
hipersensibilidad multiorgnica se han asociado con oxcarbazepina utilizar tanto en nios como en adultos, generalmente dentro de las primeras semanas
de comenzar la droga [ 12 ]. Al igual que con carbamazepina , El HLA-B * 1502 alelo se ha asociado con un mayor riesgo de SJS / TEN en pacientes con
ascendencia asitica tratados con oxcarbazepina (ver 'El papel de las pruebas de HLA' encima) [ 69-71 ]. Sin embargo, la incidencia y gravedad de SJS /
TEN relacionadas con oxcarbazepina parecen ser ms bajos en comparacin con la carbamazepina, y el valor predictivo positivo de HLA-B * 1502 para
SJS / TEN era menos de uno por ciento en un estudio [ 71 ]. Debido a la similitud qumica entre los dos frmacos, informacin clnica disponible, y los
datos preclnicos que muestran una interaccin directa entre la protena oxcarbazepina y HLA-B * 1502, la FDA revis la etiqueta oxcarbazepina en
2014 a sugerir pruebas para el HLA-B * 1502 alelo en poblaciones genticamente en riesgo (es decir, aquellos con ascendencia asitica) antes de
iniciar el tratamiento con oxcarbazepina [ 72 ]. Oxcarbazepina, carbamazepina y fenitona
debe evitarse en pacientes portadores del alelo HLA-B * 1502 alelo menos que los beneficios estimados superan claramente los riesgos.
casos raros de anafilaxia y angioedema tambin se han reportado en pacientes que toman una primera o subsiguiente dosis de oxcarbazepina . Si
un paciente desarrolla una reaccin de hipersensibilidad, el frmaco debe interrumpirse de forma permanente. Ha habido reportes raros de
pancitopenia, agranulocitosis y leucopenia asociada con oxcarbazepina [ 73 ].
La hiponatremia - hiponatremia asociada con oxcarbazepina y carbamazepina es debido al menos en parte, al aumento de la capacidad de
respuesta de los tbulos colectores a la hormona antidiurtica, y se considera que es una de las formas del sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica (SIADH). (Ver "Fisiopatologa y etiologa del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)", seccin
en 'Drugs' .) La incidencia de la hiponatremia asociada con oxcarbazepina La terapia puede ser mayor que la observada con
carbamazepina [ 74 ]. Las siguientes observaciones se han hecho acerca de la incidencia de esta complicacin:
La hiponatremia se produjo en el 23 por ciento de los pacientes en un estudio post-comercializacin temprana, pero slo el 1 por ciento de los pacientes
interrumpieron oxcarbazepina debido a la hiponatremia [ 75 ]. La hiponatremia puede ser menos frecuente en nios que en adultos [ 76 ].
valores de sodio en suero inferior a 125 meq / L surgieron durante los primeros meses en 3 por ciento de los pacientes tratados con oxcarbazepina en los ensayos
clnicos [ 77 ]. Un anlisis de la seccin transversal de una base de datos de paciente epilepsia encontr una prevalencia de 12,4 por ciento para los niveles de sodio
menos de 128 meq / L entre los pacientes que toman oxcarbazepina [ 74 ].
Los pacientes ancianos, en particular aquellos en los medicamentos concomitantes, natriurticos son significativamente ms propensos a desarrollar hiponatremia
[ 74,78 ].
La hiponatremia normalmente se desarrolla gradualmente durante los primeros meses de tratamiento, lo que puede explicar por qu la mayora de los pacientes son
asintomticos [ 79 ].
Una relacin dosis-respuesta clara entre oxcarbazepina e hiponatremia no se ha establecido.
Aunque los sntomas atribuibles a la hiponatremia son hasta cierto punto relacionado con la severidad de la anomala, la tasa de aparicin es de
importancia primordial. hiponatremia aguda puede causar edema cerebral, que puede conducir a la encefalopata y convulsiones. Debido a una
adaptacin cerebral, el grado de edema cerebral es menor con hiponatremia crnica, y la mayora de los pacientes parece ser asintomtica. (Ver "Las
manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia en adultos" .)
La oxcarbazepina relacionados hiponatremia tiende a ser leve, asintomtica, y reversible, y la tolerabilidad global de oxcarbazepina parece ser mejor que
la de carbamazepina . No hay necesidad de medir la concentracin de sodio en suero al inicio del estudio o durante la terapia con oxcarbazepina o
carbamazepina menos que el paciente tiene algn otro factor de predisposicin tales como la insuficiencia renal o una lesin del sistema nervioso central
que en s causa el sndrome de secrecin inapropiada de ADH, o el paciente tiene sntomas sugestivos [ 79 ]. (Ver "Las causas de la hiponatremia en los
adultos" .) La cesacin de oxcarbazepina es poco comn, siendo necesario el tratamiento a causa de la hiponatremia en slo el 1 por ciento de los
pacientes en un estudio post-comercializacin. Para los pacientes con leve a moderada hiponatremia asintomtica, la oxcarbazepina se puede continuar
y, si se considera, la restriccin de agua necesaria y un alto consumo de sal puede ser iniciado en un intento de aumentar la concentracin de sodio en
suero. (Ver "El tratamiento de la hiponatremia: el sndrome de hormona antidiurtica secrecin inapropiada (SIADH) y restablecer osmostato" .) La
zonisamida - La zonisamida es un derivado de sulfonamida que es qumicamente y estructuralmente no relacionado con otros anticonvulsivos. Su principal
mecanismo de accin parece ser que el bloqueo tanto de sodio dependientes de voltaje
y los canales de calcio de tipo T.
La zonisamida es un agente de amplio espectro que se ha demostrado su eficacia en ensayos controlados aleatorios como la terapia de complemento para tanto
focales como convulsiones generalizadas en adultos y nios [ 80,81 ]. La zonisamida tambin tiene actividad en la epilepsia mioclnica. Los estudios
observacionales y un ensayo aleatorizado de no inferioridad con respecto a
carbamazepina sugieren que es eficaz en monoterapia, as [ 82-85 ].
La zonisamida se metaboliza principalmente en el hgado por el CYP y no CYP transformaciones pero no es un inductor de CYP ( Tabla 2 ). Se
necesitan ajustes de la dosis en caso de insuficiencia renal o heptica leve, y el medicamento no se recomienda en pacientes con insuficiencia
renal moderada o grave.
La dosis diaria inicial recomendada es de 100 a 200 mg por da en dos dosis divididas. Debido a su larga vida media, una vez al da, la dosificacin es a menudo
eficaz. La dosis se incrementa a intervalos de dos semanas a una dosis de mantenimiento objetivo de 400 a 600 mg por da, aunque pueden ser necesarias dosis
ms altas en algunos pacientes. Las interacciones farmacolgicas son limitadas; Sin embargo, el aclaramiento puede incrementarse cuando se utiliza con carbamazepina
, fenitona o
fenobarbital [ 86 ]. Los ajustes de zonisamida dosis puede ser necesaria cuando se aaden o eliminan estos frmacos.
Los efectos secundarios ms comunes de zonisamida son somnolencia, ataxia, anorexia, confusin, pensamiento anormal, nerviosismo, fatiga y mareos; en
los nios, disminucin de la sudoracin y fiebre han sido reportados ( tabla 5A-B ) La mayor parte de estos son autolimitada, y la probabilidad de efectos
adversos pueden reducirse mediante titulacin de la dosis gradualmente durante cuatro a ocho semanas. Sin embargo, en un estudio, dficits cognitivos
asociados con el inicio del tratamiento zonisamida estaban relacionados con la dosis y persistieron un ao despus se inici el tratamiento [ 87 ]. En otro
estudio, los efectos secundarios cognitivos y psiquitricos (incluyendo depresin, psicosis, y la agresin) condujo a la interrupcin de la zonisamida en 5,8 y
6,9 por ciento de los pacientes, respectivamente [ 88 ]. Una historia pasada de los sntomas psiquitricos y epilepsia generalizada sintomtica fueron factores
de riesgo de efectos secundarios psiquitricos.
La zonisamida es un dbil inhibidor de la anhidrasa carbnica. Nefrolitiasis se inform en un 4 por ciento de los pacientes en un ensayo clnico temprano, pero
estudios posteriores encontraron un riesgo mucho menor [ 89 ]. (Ver "Nefrolitiasis en la acidosis tubular renal", seccin en 'carbnica inhibidores de la anhidrasa' .)
La lacosamida - lacosamida aumenta selectivamente la inactivacin lenta de los canales de sodio dependientes de voltaje; esto resulta en la estabilizacin de las
membranas neuronales hiperexcitables y la inhibicin de la descarga neuronal repetitiva [ 90,91 ]. Lacosamida tambin se une a la colapsina protena mediadora de
la respuesta 2 (CRMP2), que puede estar implicado en la epileptognesis.
lacosamida est aprobado por la FDA para su uso como monoterapia o como terapia adyuvante para las convulsiones focales de inicio en pacientes de 17 aos
o ms. En los ensayos aleatorizados, un 50 por ciento o ms de reduccin en la frecuencia de convulsiones por placebo, lacosamida 200 mg por da, y la
lacosamida 400 mg por da se produjeron en 23, 34, y 40 por ciento, respectivamente [ 90,92-95 ]. La eficacia de lacosamida 600 mg por da fue similar a 400 mg
por da, pero fue menos bien tolerado. anlisis de eficacia secundaria sugiere que el 600 mg por dosis da de lacosamida puede proporcionar beneficios
adicionales en determinados subgrupos de pacientes, especficamente aquellos con crisis generalizadas secundarias [ 93 ]. Una extensin de etiqueta abierta de
un ensayo clnico demostr que lacosamida fue seguro y bien tolerado, con mantenimiento de la eficacia entre los respondedores hasta cinco aos despus de
la iniciacin del tratamiento [ 96 ]. Otros informes describen una eficacia similar para las convulsiones focales de aparicin en los pacientes ms jvenes, entre las
edades de 1 a 21 aos [ 97-100 ], Y despus de la conversin a la monoterapia en adultos [ 101 ].
lacosamida est disponible como una tableta oral y la inyeccin intravenosa. Se absorbe completamente despus de la administracin oral con 100 por
ciento biodisponibilidad y es eliminado por excrecin renal y biotransformacin. ajuste de la dosis debe hacerse en pacientes con insuficiencia heptica
o renal y debe ser complementado despus de la hemodilisis. Lacosamida no es un inductor significativo heptica-enzima, pero los inhibidores de CYP
fuerte (por ejemplo,
valproato ) Puede disminuir la eliminacin en presencia de insuficiencia heptica o renal ( Tabla 2 ).
lacosamida se debe iniciar a una dosis de 50 mg dos veces al da como tratamiento adyuvante; la dosis inicial recomendada como monoterapia
es 100 mg dos veces por da. La dosis se puede aumentar a intervalos semanales por
100 mg por da a una dosis de mantenimiento de 200 a 400 mg por da.
lacosamida tiende a ser bien tolerado. Mareos, nuseas, vrtigo, ataxia coordinacin y anormal son los efectos secundarios ms frecuentemente
reportados [ 90,94,96,102 ]. Una serie de casos describe un aumento de estos sntomas cuando lacosamida fue co-prescribirse con otros frmacos
anticonvulsivos que bloquean los canales de sodio dependientes del voltaje [ 103 ]. Otra serie de casos describe exacerbacin de convulsiones con
lacosamida en tres pacientes con el sndrome de Lennox-Gastaut [ 104 ].
prolongaciones del intervalo PR dependiente de la dosis en el electrocardiograma en algunos pacientes estudiados sugieren precaucin en la prescripcin lacosamida
para aquellos con problemas conocidos de la conduccin (por ejemplo, bloqueo auriculoventricular, sndrome del seno enfermo sin un marcapasos, sndrome de
Brugada), enfermedad cardaca isqumica o estructural severo, o el uso concomitante de medicamentos que prolongan el intervalo PR. En tales pacientes, un
electrocardiograma basal se recomienda antes de iniciar lacosamida y despus de la dosis de mantenimiento se ha logrado. Sintomtico bloqueo
auriculoventricular de segundo grado se produjo en un paciente despus de lacosamida se aadi a un rgimen anticonvulsivo frmaco que inclua carbamazepina
, Que tambin est asociado con la prolongacin del intervalo PR [ 105 ]. Un informe de caso describe la fibrilacin / aleteo auricular en un paciente en lacosamida
de dosis alta, que se resolvi con el frmaco interrupcin [ 106 ]. Sncope se inform en 1,2 por ciento de los pacientes con neuropata diabtica tratados con
lacosamida, en comparacin con 0 por ciento de los pacientes tratados con placebo, principalmente en pacientes que reciben> 400 mg / da; otros casos de
sncope se han producido en asociacin con los factores de riesgo cardaco y el uso concomitante de frmacos que retardan la conduccin auriculoventricular [ 107
]. rufinamida - rufinamida es estructuralmente no relacionado con otros frmacos anticonvulsivos comercializados. Rufinamida modula la actividad de los canales
de sodio, prolongando el estado inactivo. Esta accin es particularmente eficaz en las neuronas despolarizadas.
rufinamida est aprobado por la FDA como un tratamiento adyuvante para las convulsiones asociadas con el sndrome de Lennox Gastaut (LGS). En un
estudio aleatorizado de 138 pacientes con LGS, rufinamida se asoci con una mayor reduccin en la frecuencia de convulsiones (33 frente a 12 por
ciento), crisis de cada (43 frente a 1 por ciento), y severidad de las crisis comparacin con el placebo [ 108 ]. Los estudios de observacin sugieren que la
rufinamida puede ser eficaz como terapia adyuvante en nios con otros sndromes de epilepsia refractaria as como [ 109-111 ].
rufinamida puede tener eficacia en la epilepsia focal, as [ 112 ]. En un ensayo aleatorizado de 313 adolescentes y adultos con crisis focales refractarios,
rufinamida 3200 mg / da era eficaz como un agente adyuvante, produciendo una> reduccin de las crisis 50 por ciento en 28 por ciento de los pacientes,
en comparacin con 19 por ciento de los pacientes tratados con placebo [ 113 ]. Otro estudio aleatorizado en 357 pacientes con epilepsia focal refractaria
encontr que rufinamida fue eficaz como tratamiento adyuvante [ 114 ].
Los estudios farmacocinticos muestran una absorcin lenta (de cuatro a seis horas a la concentracin mxima) despus de la ingestin oral. Co-ingestin
con alimentos aumenta el grado de absorcin. rufinamida no se metaboliza por los mecanismos de CYP y tiene poco efecto sobre la farmacocintica de
otros frmacos anticonvulsivos [ 115 ]. Sin embargo, inductores potentes del CYP ( carbamazepina , fenitona , primidona , fenobarbital ) Puede aumentar el
aclaramiento de rufinamida. El valproato se asocia con un aclaramiento reducido de rufinamida. Rufinamida puede reducir la eficacia de los anticonceptivos
hormonales orales. Eliminacin de rufinamida se produce principalmente a travs de la excrecin renal.
En los nios, el tratamiento con rufinamida se inicia a una dosis diaria de 10 mg / kg por da en dos dosis divididas, aument en incrementos de 10 mg
/ kg cada dos das a una dosis objetivo de 45 mg / kg por da o 3.200 mg / da. Los adultos son tratados inicialmente de 400 a 800 mg por da en dos
dosis divididas, aument en 400 a 800 mg por da cada dos das hasta que se alcanza la dosis diaria mxima de 3200 mg.
rufinamida es bien tolerado [ 116 ]. Los efectos secundarios ms frecuentes son somnolencia y vmitos. acortamiento observado del intervalo QT en
estudios de ECG de los pacientes que toman rufinamida no se asoci con eventos clnicos, sin embargo, rufinamida debe evitarse en pacientes
con sndrome de QT corto o tomar otros frmacos que acortan el intervalo QT. El sndrome de hipersensibilidad multiorgnica descrito con otros
frmacos anticonvulsivos
se ha reportado en pacientes que toman rufinamida; todos los casos se han producido dentro de las cuatro semanas del inicio del tratamiento.
eslicarbazepina - eslicarbazepina es estructuralmente similar a carbamazepina y oxcarbazepina , Con el que comparte algunos metabolitos. Se cree que
acta a travs del bloqueo preferencial de los canales de sodio dependientes de voltaje en las neuronas rpidamente disparando, aunque puede haber
otros mecanismos de accin [ 117 ].
eslicarbazepina est aprobado como monoterapia y el tratamiento adyuvante de adultos con crisis de inicio focal. En un meta-anlisis de cuatro ensayos
controlados aleatorios, los pacientes tratados con eslicarbazepina una vez al da fueron significativamente ms probabilidades de lograr una reduccin superior
al 50 por ciento en la frecuencia de convulsiones en comparacin con los que recibieron placebo (RR 1,86, IC del 95%: 1,46 a 2.36) [ 118 ]. En el ensayo
aleatorizado ms grande individuo (n = 640), se observ una reduccin superior al 50 por ciento en convulsiones (tasa de respuesta) en un nmero
significativamente mayor de pacientes tratados con eslicarbazepina 1200 mg por da que el placebo (43 frente a 23 por ciento) [ 119 ]. La tasa de respuesta
tambin se ha mejorado en pacientes tratados con eslicarbazepina 800 mg por da frente a placebo (31 frente a 23 por ciento), pero el resultado no fue
estadsticamente significativa. Los efectos adversos condujeron a la suspensin del tratamiento en el 26 por ciento de los pacientes tratados a 1200 mg por da,
12 por ciento de los pacientes tratados a 800 mg por da, y 8 por ciento de los tratados con placebo.
eslicarbazepina y oxcarbazepina compartir el mismo metabolito activo principal (S-licarbazepina o S-MHD), y el uso combinado se deben evitar
debido al aumento del riesgo de efectos adversos o txicos.
eslicarbazepina se administra por va oral como un profrmaco de etilo que se convierte en su forma activa en el hgado. Eslicarbazepina alcanza una
concentracin mxima en 2 a 3 horas despus de la ingestin oral [ 120 ]. Las concentraciones son inalterada por los alimentos. La vida media de eliminacin de
eslicarbazepina es de 13 a 20 horas.
Es un inductor dbil de CYP3A4 y uridina difosfato-glucuronosiltransferasa (UGT) 1A1 y un inhibidor moderado de CYP2C19 ( Tabla 2 ). eslicarbazepina
sufre un extenso metabolismo a travs de la glucuronidacin, y la coadministracin con inductores UGT tales como carbamazepina y fenitona se ha
asociado con niveles disminuidos de drogas eslicarbazepina. Por el contrario, los niveles de fenitona pueden aumentar con la co-administracin de
eslicarbazepina, y puede ser necesario realizar un ajuste de la dosis de fenitona ( 3B mesa ). Eslicarbazepina no est sujeto a la autoinduccin.
De acuerdo con los datos farmacocinticos fabricante, eslicarbazepina puede, de una manera relacionada con la dosis, disminuir las concentraciones de
co-administrados sustratos de CYP3A4 (por ejemplo, simvastatina ) y levonorgestrel y etinilestradiol que contiene anticonceptivos hormonales [ 121 ]. Las
mujeres en edad frtil deben utilizar adicional o alternativo anticoncepcin no hormonal [ 121122 ]. Eslicarbazepina puede alterar warfarina concentraciones
[ 123 ]. La dosis inicial recomendada es de 400 mg una vez al da, que se puede aumentar despus de una a dos semanas a una dosis de mantenimiento
recomendada de 800 mg al da. Dependiendo de la respuesta, la dosis diaria puede aumentarse adicionalmente a un mximo de 1200 mg. Es necesario
ajustar la dosis en insuficiencia renal. Su uso no est recomendado en pacientes con insuficiencia heptica grave.
Los efectos secundarios ms comunes son mareos, somnolencia, nuseas, dolor de cabeza, diplopa, fatiga, vrtigo, ataxia, visin borrosa, y el
temblor ( 5A mesa ). En los ensayos clnicos, estos efectos secundarios fueron ms frecuentes durante el uso inicial y cuando se administra a la
dosis mxima de 1200 mg al da [ 119 ]. eslicarbazepina se ha asociado con un aumento en el intervalo PR, pruebas de funcin heptica anormal,
e hiponatremia (ver
'La hiponatremia' encima). El tratamiento concomitante con carbamazepina aumenta la incidencia de diplopia, coordinacin anormal y
mareos ( tabla 3A ).
efectos adversos raros pero graves incluyen el sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica (SJSTEN). En los ensayos clnicos, del 1 al
3 por ciento de los pacientes que recibieron eslicarbazepina erupcin desarrollada [ 121 ]. Eslicarbazepina no debe utilizarse en pacientes con
antecedentes de hipersensibilidad debido a la oxcarbazepina o
carbamazepina , Ya que estos medicamentos estn relacionados estructuralmente. Su uso debe interrumpirse si la reaccin dermatolgica u otros signos de
hipersensibilidad a desarrollar. Los factores de riesgo para la hipersensibilidad no han sido
estableci, y an no se sabe si ciertos alelos HLA aumentan el riesgo de reacciones dermatolgicas graves, como es el caso de la
carbamazepina. (Ver 'El papel de las pruebas de HLA' encima.)
Frmacos que afectan a las corrientes de calcio - Hay tres tipos de canales de calcio en las neuronas, cada uno de los cuales se distingue por su
tasa de reactivacin y la dependencia de voltaje. De bajo umbral de tipo T corrientes de calcio inactivan rpidamente y se han descrito en las
preparaciones experimentales de neuronas de relevo talmicas. Estas neuronas probablemente son un componente integral de los circuitos
thalamocortical asociados con crisis de ausencia, un subtipo de crisis generalizadas asociadas con episodios breves de mirando y un pico y onda
patrn caracterstico 3-por-segundo en el electroencefalograma (EEG) [ 124 ]. etosuximida - etosuximida disminuye las corrientes de calcio de tipo
T en las neuronas talmicas, que se reducen an ms como los potenciales de membrana se vuelven ms hiperpolarizado [ 125 ]. El metabolito
de trimethadione, otro frmaco anticonvulsivo para las crisis de ausencia, acta de manera similar.
etosuximida es eficaz para el tratamiento de las crisis de ausencia; que tiene actividad contra tonicclonic generalizada o convulsiones focales. Un ensayo
clnico aleatorizado compar etosuximida, valproato y lamotrigina en 453 nios con epilepsia de ausencia infantil [ 126 ]. La etosuximida y cido valproico se
encontraron para ser ms eficaz que la lamotrigina en la eliminacin de las convulsiones; etosuximida tena un perfil de acontecimientos adversos ms
favorable en comparacin con el cido valproico. (Ver "Epilepsia de ausencia infantil" .) La dosis recomendada de etosuximida es de 20 a 40 mg / kg por da
en una a tres dosis divididas. Los niveles en sangre se deben comprobar inicialmente despus de una a tres semanas, con un objetivo de concentracin
teraputica de 40 a 100 mcg / ml (280 a 700 micromol / L). No hay reacciones importantes observados con otros frmacos. Los principales efectos
secundarios incluyen nuseas, vmitos, trastornos del sueo, somnolencia, e hiperactividad ( tabla 5A-B ). Medicamentos que afectan GABA ACTIVIDAD -
cido gamma-aminobutrico (GABA) es un neurotransmisor que se encuentra ampliamente distribuido en todo el sistema nervioso central y ejerce la
inhibicin postsinptica. El GABA (A) complejo receptor ha sitios para GABA, benzodiazepinas de unin, y fenobarbital . Picrotoxina y otros proconvulsivos
similares se unen a los canales de GABA (A) de los receptores y de cloruro de bloque, evitando de este modo la inhibicin postsinptica. Por lo tanto, la
reduccin de tono GABArgico es visto como pro-convulsivo, mientras que aumentando el tono GABArgico generalmente tiene un efecto anticonvulsivo.
Sntesis de GABA es dependiente de la decarboxilasa del cido glutmico enzima (GAD), que requiere piridoxina como coenzima. bebs con
deficiencia de piridoxina no tienen la capacidad de sintetizar GABA normalmente y son propensos a convulsiones. El metabolismo de GABA a
succinato se produce en las neuronas presinpticas y gla por medio de la transaminasa GABA enzima mitocondrial (GABA-T).
Con el tiempo, varios frmacos anticonvulsivos han sido diseados para aumentar el suministro de GABA mediante la reduccin del metabolismo de GABA por
GABA-T, la reduccin de la recaptacin de GABA en neuronas y glia, o el aumento de la produccin de GABA por GAD. Otros frmacos anticonvulsivos han
sido diseados para imitar la accin de GABA, mientras que todava otros a mejorar la inhibicin mediada por GABA endgeno. fenobarbital - fenobarbital es uno
de los frmacos anticonvulsivos ms antiguos an en uso. Es eficaz para el tratamiento de convulsiones generalizadas y focales. Sin embargo, su utilidad
clnica est limitada por sus efectos sedantes ( tabla 5A-B ).
fenobarbital se une al receptor GABA (A), lo que mejora el efecto de GABA mediante la extensin de la duracin de las aberturas del canal de cloruro
GABA mediada. Este proceso permite un flujo creciente de iones cloruro a travs de la membrana, causando hiperpolarizacin neuronal (por ejemplo, la
inhibicin de la membrana a la despolarizacin).
fenobarbital se metaboliza principalmente en el hgado por el sistema de CYP y 25 por ciento se excreta por va renal como frmaco inalterado. Es un
inductor potente y amplio espectro de CYP y UGT-glucuronidacin ( Tabla 2 ). La dosis oral de fenobarbital es de 1 a 5 mg / kg por da; Tambin se
puede administrar por va intravenosa. las concentraciones de fenobarbital en suero deben comprobarse tres a cuatro semanas despus de la dosis
inicial, con un nivel teraputico objetivo de 10 a 40 mcg / mL (43 a 172 micromol / L). Un nmero de frmacos puede influir en el suero
concentracin de fenobarbital ( Tabla 3A-C ). El fenobarbital puede reducir la eficacia de la mayora de las formas de anticoncepcin hormonal ( tabla 4 ). (Ver "Visin
general de la gestin de la epilepsia en adultos", en la seccin 'Anticoncepcin' .) La tiagabina - tiagabina (TGB) es un frmaco anticonvulsivo segunda
generacin que se utiliza como tratamiento adyuvante para las convulsiones focales [ 34,35,127 ]. Es un potente potenciador de la accin del GABA a travs de
la inhibicin especfica de la recaptacin de GABA en las neuronas presinpticas y glia in vitro [ 128 ]. Por lo tanto, disminuye la eliminacin de GABA desde el
espacio sinptico, haciendo GABA producido endgenamente ms disponible para efectos inhibitorios post-sinpticas.
tiagabina se metaboliza en el hgado por CYP y no CYP transformaciones pero no es un inductor de CYP ( Tabla 2 ). La dosis inicial de TGB es de 4 a 8
mg / da. Se puede titularse en adultos en incrementos semanales de 4 a 8 mg / da hasta que haya una respuesta clnica o hasta 56 mg / da en dosis
divididas. No hay niveles establecidos en suero teraputicos. TGB no tiene interacciones farmacolgicas importantes. Los efectos secundarios
principales incluyen mareo, falta de energa, somnolencia, nuseas, nerviosismo, temblor, dificultad para concentrarse y dolor abdominal ( tabla 5A-B ) [ 129
]. En un estudio, sin embargo, la funcin cognitiva despus de un ao de TGB monoterapia fue similar a la de los controles no tratados y los de carbamazepina
monoterapia [ 130 ].
Existe la preocupacin de que TGB tiene un potencial efecto proconvulsivantes. En febrero de 2005, la FDA haba examinado ms de 30 informes
de convulsiones, entre ellos siete casos de estado epilptico, que se asocia con el uso de offlabel TGB para los pacientes sin epilepsia [ 73131 ]. Este
problema no se resuelve. La discrepancia aparente entre este riesgo en pacientes con convulsiones y no convulsivos puede ser explicable [ 132 ]:
TGB fue desarrollado y est aprobado para su uso como tratamiento adyuvante para la epilepsia. Prcticamente todos los pacientes tratados con TGB en
ensayos clnicos estaban tomando al menos una heptica-enzima inducir frmaco anticonvulsivo, que disminuy la concentracin de TGB; es probable
que los pacientes sin epilepsia han aumentado las concentraciones de TGB.
Otro contribuyente potencial es el hecho de que los pacientes que toman TGB para indicaciones fuera de la etiqueta (enfermedad psiquitrica y el dolor) tambin
pueden estar en otros medicamentos que potencialmente menor umbral de convulsin.
TGB se ha asociado con el estado epilptico no convulsivo en pacientes en tratamiento para la epilepsia focal en una serie de informes de casos,
pero esto no fue observado en los ensayos clnicos aleatorizados y controlados o en los estudios de seguridad a largo plazo [ 133 ]. En una revisin
retrospectiva de los pacientes con epilepsia localizada-, 7,8 por ciento de los 90 pacientes tratados con TGB desarroll estado epilptico no
convulsivo en comparacin con 2,7 por ciento de los 1165 pacientes que no reciben TGB [ 134 ]. La frecuencia de estado epilptico convulsivo
generalizado no se increment. (Ver "(Focal) epilepsia localizada-: Causas y caractersticas clnicas" .) La vigabatrina - vigabatrina (VGB) es un
inhibidor irreversible de la GABA-transaminasa que eleva la concentracin de GABA en el sistema nervioso central. Es eficaz como un agente
complemento en pacientes con crisis focales refractarios [ 135 ]. Tambin es til como monoterapia [ 136 ], Aunque probablemente menos eficaz que
carbamazepina para este propsito [ 137138 ]. Las observaciones clnicas sugieren tambin que puede ser particularmente eficaz para los espasmos
infantiles en nios con esclerosis tuberosa. (Ver "Gestin y el pronstico de los espasmos infantiles", en la seccin 'La vigabatrina' .)
VGB fue aprobado por la FDA en 2009 para el tratamiento de los espasmos infantiles y para el tratamiento adyuvante de los adultos con crisis focales
refractarias. Es licenciado en Canad y en muchos pases de Europa y Asia. Debido a la FDA en caja de advertencia en los Estados Unidos, los
mdicos, los pacientes y las farmacias deben participar en las estrategias de evaluacin y mitigacin de riesgos ( REMS ) Programa. En los adultos,
VGB se inicia 500 mg dos veces al da y se increment semanalmente en incrementos de 500 mg para una dosis total recomendada de 3 g por da [ 139
]. vigabatrina se excreta por va renal, y se requieren ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia renal. No sufre metabolismo heptico, pero es un
inductor del CYP2C9 ( Tabla 2 ).
Una caja de alerta para VGB alerta a los mdicos a preocupaciones de seguridad con respecto a la prdida permanente de la visin con esta medicacin [ 73 ].
Hasta un 30 a 50 por ciento de los adultos con exposicin a largo plazo a VGB han desarrollado irreversible prdida de campo visual concntrica de gravedad
variable que es a menudo asintomtica [ 140-145 ]. Un riesgo similar se ha estimado en los nios, aunque los estudios son ms limitadas [ 146147 ]. La mayora
de los estudios han encontrado que una mayor dosis acumulada y el sexo masculino aumentan el riesgo de prdida de visin [ 142.145.146.148.149 ]. dficit del
campo visual se han observado ya a los nueve meses despus del inicio del tratamiento, con un tiempo medio de aparicin de unos cinco aos [ 150 ].
tratamiento VGB en ratas de laboratorio se asocia con lesin irreversible de conos fotorreceptores [ 151 ].
Estos hallazgos indican que VGB debe reservarse para pacientes con epilepsia refractaria a otros frmacos. examen del campo visual se debe realizar
antes de iniciar la terapia y se repite cada seis meses [ 150152 ]. La tomografa de coherencia ptica puede ser til para controlar la visin en pacientes
que son incapaces de realizar la perimetra campo visual [ 153 ]. Mientras que los estudios en animales sugieren la posibilidad de que la reduccin de
exposicin a la luz y la suplementacin diettica con taurina puede mejorar este efecto adverso, esto no se ha establecido en los seres humanos [ 154 ].
vigabatrina Tambin se ha informado para producir anomalas de MRI, lesiones especficamente hiperintensas en las imgenes T2weighted con
difusin restringida en imgenes ponderadas de difusin en los ganglios basales, tlamo, tronco enceflico y ncleo dentado del cerebelo [ 155-157 ].
Estas anormalidades parecen ocurrir principalmente en bebs y slo en los que son tratados por espasmos infantiles. La incidencia global es del 32
por ciento y parece ser un fenmeno relacionado con la dosis. Estas anomalas no estn claramente asociados con dficits neurolgicos y
normalizan cuando se interrumpe la vigabatrina. En algunos casos, se han observado para resolver incluso mientras se continu la vigabatrina.
Otros eventos adversos frecuentes con VGB incluyen somnolencia, fatiga, dolor de cabeza, mareos y [ 137 ]. pueden producirse depresin y
aumento de peso. reacciones de hipersensibilidad graves y el angioedema tambin se han reportado [ 73 ].
Las benzodiazepinas - benzodiazepinas se unen al receptor GABA (A) y facilitar la unin de GABA a su sitio de unin sobre el receptor. La
accin inhibidora de GABA endgeno se magnifica debido a las benzodiazepinas aumentar la aparicin de aberturas de los canales de cloruro.
Como clase, las benzodiazepinas pueden estar asociados con el desarrollo de tolerancia, lo que limita su utilidad en el tratamiento de la
epilepsia crnica. Los efectos secundarios incluyen sedacin, irritabilidad, ataxia y depresin. la interrupcin repentina de las
benzodiazepinas puede conducir a convulsiones por abstinencia.
clobazam - clobazam fue aprobado por la FDA en 2011 para su uso como terapia adyuvante en pacientes> 2 aos de edad con sndrome de
Lennox-Gastaut (LGS) y ha estado disponible fuera de los EE.UU. durante muchos aos. (Ver "sndromes de epilepsia en los nios", seccin sobre 'el
sndrome de Lennox-Gastaut' .) El clobazam es ampliamente utilizado en otros pases para el tratamiento de convulsiones focales.
clobazam se metaboliza en el hgado por CYP y transformaciones no CYP y es un inhibidor moderado de CYP2D6. Los ajustes de dosis son necesarios
en pacientes con insuficiencia heptica ( Tabla 2 ). Los efectos adversos incluyen somnolencia y la sedacin, disartria, babeo, agresin u otros cambios
en el comportamiento, las infecciones y el estreimiento; de stos, el cansancio y los cambios de comportamiento son [ms comn 158 ]. En ensayos
clnicos, la incidencia de efectos adversos no fue significativamente diferente en dosis bajas, de dosis alta, o tratados con placebo pacientes [ 159160 ].
Tambin se han reportado casos raros de sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica; tales reacciones pueden ocurrir en cualquier
momento, pero la probabilidad es mayor durante las primeras ocho semanas de tratamiento o cuando el frmaco se detiene y reinicia [ 73 ]. En pacientes
mayores de dos aos de edad, clobazam puede ser comenzado a los 5 mg por da en una dosis, tpicamente al acostarse. La dosis puede aumentarse en
intervalos de no ms corto que cada siete das hasta un mximo de
40 mg por da en un horario dividido (mximo 20 mg por da para el peso 30 kg).
Otros - clonazepam se utiliza ms a menudo como terapia adyuvante para las convulsiones mioclnicas y atnicas.
clorazepato , diazepam y lorazepam son eficaces para esos tipos de crisis, as como para las convulsiones focales y generalizadas tnico-clnicas. La
dosis inicial de clonazepam en los adultos es de 0,5 a 1 mg / da con incrementos semanales de 0,5 a 1 mg / da segn sea necesario. lorazepam y diazepam
(Diazepam especialmente rectal) se utilizan por lo general como medicamentos PRN para las convulsiones repetitivas agudas o estado epilptico. Esto
se discute en ms detalle en otra parte. (Ver "Gestin del estado epilptico convulsivo en nios" y "Epilptico convulsivo estado en adultos: El
tratamiento y el pronstico" .)
Frmacos que afectan a los receptores de glutamato - El glutamato es el neurotransmisor excitatorio ms prevalente. Hay dos tipos de receptores de
glutamato ionotrpicos:, que forman canales inicos que se activan por glutamato de unin, y metabotrpicos, que activan indirectamente los canales de
iones a travs de la protena G cascada de sealizacin. Dos receptores de glutamato ionotrpicos, N-metil-D-aspartato (NMDA) y cido (AMPA), se cree
que desempean un papel en la generacin y propagacin de convulsiones [-isoxazol-propinico alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4 161 ]. En la actualidad existe
un antagonista de AMPA aprobado para el tratamiento de convulsiones, y otros dos frmacos anticonvulsivos ( felbamato y topiramato ) Que se cree que acta
en parte a travs de NMDA antagonismo. perampanel - perampanel es una, no competitivo de tipo AMPA antagonista del receptor de glutamato activo por va
oral. Se parece inhibir los aumentos de AMPA inducida en el calcio intracelular, lo que reduce la excitabilidad neuronal [ 162 ]. Est aprobado por la FDA como
tratamiento adyuvante de ambos focal de aparicin y convulsiones tnico-clnicas generalizadas primarias en pacientes mayores de 12 aos [ 121 ]. Los
ensayos aleatorios han encontrado que la terapia adyuvante con una vez al da perampanel (4 mg a 12 mg por da) result en una reduccin> 50 por ciento
en la frecuencia de convulsiones en el 29 a 36 por ciento de los pacientes con epilepsia focal refractaria, en comparacin con 14 a 26 por ciento en los
pacientes con placebo [ 163-166 ]. Mejora de la eficacia se ha observado con dosis ms altas [ 167 ]. Perampanel tambin disminuy la frecuencia de las
convulsiones generalizadas primarias en comparacin con placebo en un ensayo de 162 pacientes con resistente a los medicamentos idioptica
generalizada epilepsia [ 168 ].
perampanel se metaboliza extensamente por el hgado, principalmente a travs de CYP3A4, CYP3A5, glucuronidacin, y potencialmente otras vas. Tiene
una vida media prolongada y variable (significar 105 horas), lo que puede complicar titulacin de la dosis y la seguridad de lavado-out. Se recomiendan
ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia heptica de leve a moderada, y el medicamento no se recomienda para pacientes con insuficiencia heptica
o renal grave, incluyendo aquellos en hemodilisis. Liquidacin de perampanel se incrementa, y el efecto clnico disminuy, en pacientes que toman
medicamentos anticonvulsivos enzymeinducing concomitantes como fenitona y carbamazepina ( tabla 3A y 3B mesa ) [ 167169 ]. inhibidores fuertes de
CYP34A pueden aumentar modestamente exposicin perampanel ( Tabla 2 ). Cuando dosificado a 12 mg al da, perampanel pueden disminuir la eficacia de
la anticoncepcin hormonal que contiene levonorgestrel. La dosis inicial recomendada es de 2 mg tomados una vez al da antes de acostarse, aumentando
en 2 mg / da no ms frecuentemente que una vez por semana, hasta una dosis mxima de 12 mg al da. Dada la larga vida media de perampanel , Puede
tardar hasta dos semanas para evaluar el efecto completo (estado estacionario) de un ajuste de la dosis. En los pacientes que toman medicamentos
anticonvulsivos inductores de enzimas, la dosis inicial recomendada es de 4 mg.
Los efectos secundarios ms comunes observados en los ensayos aleatorios incluyen mareo, somnolencia, dolor de cabeza, fatiga, irritabilidad, trastorno
de la marcha, cadas, nuseas y aumento de peso ( 5A mesa ) [ 163164170171 ]. informacin de etiquetado incluye una caja de alerta de graves efectos
neuropsiquitricos que incluyen la alteracin del estado de nimo y la agresin [ 121 ]. En un anlisis combinado de los datos de seguridad de tres ensayos
aleatorios, el riesgo de efectos adversos psiquitricos era dependiente de la dosis y se aument en comparacin con el placebo para ambos sntomas
psiquitricos generales (22, 17 y 12 por ciento para perampanel 12 mg, 8 mg, y placebo), as como para los sntomas ms narrowlydefined de hostilidad /
agresin (6, 3, y 0,7 por ciento) [ 172 ]. La mayora de los pacientes con efectos adversos psiquitricos continu en el estudio, algunas de ellas con
reducciones de la dosis, y la proporcin de pacientes con una
efecto adverso psiquitrico que suspendieron el tratamiento completo fue relativamente bajo (14 por ciento). Un ensayo aleatorio menor en
adolescentes encontr resultados similares [ 173 ].
perampanel se clasifica como una droga de Clase III por la Drug Enforcement Administration (DEA) debido a su potencial de abuso [ 174 ].
MEDICAMENTOS con los mecanismos de accin mltiple - Un nmero de frmacos anticonvulsivos tienen mltiples mecanismos potenciales por los
que previenen las convulsiones. El valproato - El valproato (cido valproico, VPA) es un frmaco anticonvulsivo de amplio espectro que se utiliza solo y
en combinacin para el tratamiento de crisis generalizadas y focales.
Tiene mltiples mecanismos celulares de accin consistentes con su amplia eficacia clnica [ 175-178 ]. VPA parece suprimir alta frecuencia, la
descarga neuronal repetitiva mediante el bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje, pero en sitios diferentes de carbamazepina y fenitona
. VPA aumenta las concentraciones cerebrales cido gamma-aminobutrico (GABA) a dosis clnicamente relevantes, aunque se debate la base de
este efecto. VPA no parecen tener ningn efecto directo sobre el receptor GABA-alfa, pero la liberacin de GABA puede ser mejorada por un efecto
presinptica de VPA en los receptores GABA-beta. La inhibicin de nervio terminal transaminasa GABA (GABA
T), probablemente tambin aumenta los niveles de GABA presinptica. Adems, VPA puede aumentar la sntesis de GABA mediante la activacin de la
decarboxilasa del cido glutmico (GAD). Por ltimo, el VPA acta contra las corrientes de calcio tipo T, aunque esta accin es ms dbil que la observada
con etosuximida .
VPA est estrechamente unido a la protena. Se metaboliza en el hgado y es un inhibidor de amplio espectro moderado del sistema CYP y
UGT-glucuronidacin. Los ajustes de dosis son necesarios en pacientes con insuficiencia heptica ( Tabla 2 ). VPA est contraindicado en pacientes
con trastornos del ciclo de la urea conocido debido a un mayor riesgo de hiperamonemia grave [ 179 ]. (Ver "trastornos del ciclo de la urea: Gestin" .)
La dosis inicial de VPA es de 15 mg / kg por da en tres dosis divididas; que se puede aumentar en un 5 a 10 mg / kg por da cada semana segn sea necesario.
Un nivel en suero debe comprobarse una a dos semanas despus de la dosis inicial; concentraciones teraputicas estn generalmente en el 50 y 125 mcg / ml
(346 a 875 micromol / L) gama. Si los pacientes experimentan consistentemente efectos secundarios despus de una dosis y re-distribucin de la ingesta diaria
total en ms dosis no es factible, entonces considerar el cambio a una formulacin de liberacin prolongada, que generalmente permite una dosificacin menos
frecuente con niveles en sangre ms estables. Un nmero de frmacos afecta el nivel en suero de VPA ( 3C mesa ). agentes anticonceptivos orales pueden
aumentar la eliminacin VPA y su uso est asociado con niveles disminuidos de VPA sangre (disminucin mediana 23 por ciento) durante el tratamiento activo y
las concentraciones ms altas durante la semana "placebo" que se utiliza con muchos anticonceptivos hormonales orales [ 49 ].
VPA puede ser entregado por va intravenosa. informacin de prescripcin actual recomienda la administracin lenta de por va intravenosa (IV) VPA durante 60
minutos a una velocidad de 20 mg / minuto, o ms infusin rpida de dosis nicas de hasta 15 mg / kg durante 5 a 10 minutos en 1,5 a 3 mg / kg por minuto. La
evidencia acumulada sugiere que VPA IV puede ser infundido con seguridad a velocidades de hasta 10 mg / kg por minuto, sin efectos adversos sobre la presin
arterial o la frecuencia cardiaca [ 180-185 ]. loading IV rpida puede ser deseable como una manera de alcanzar concentraciones en suero> 100 mcg / mL (> 693
micromol / L) rpidamente.
Los efectos secundarios de VPA incluyen nuseas, vmitos, prdida de cabello, moretones con facilidad, y el temblor ( tabla 5A-B ). VPA est asociado con
el aumento de peso, la obesidad, resistencia a la insulina y el sndrome metablico [ 186-189 ]. VPA tambin puede causar trombocitopenia y otras
alteraciones de la coagulacin [ 190191 ] y tambin se ha asociado con hipotiroidismo subclnico con leve a elevaciones moderadas en la tirotropina (TSH) [ 8,67,192,1
]. VPA tambin se ha relacionado con el sndrome de ovario poliqustico [ 194195 ]. Una serie de informes de casos han vinculado al sndrome de Fanconi
VPA en nios con discapacidades graves [ 196 ]. (Ver "interacciones medicamentosas con hormonas tiroideas", seccin en 'Los frmacos que afectan el
metabolismo hormonal de la tiroides' y "Epidemiologa y patognesis del sndrome de ovario poliqustico en adultos" .)
VPA-exposicin en el tero se asocia con malformaciones mayores y otros efectos adversos, incluyendo anormalidades del desarrollo
neurolgico. VPA debe evitarse durante el embarazo cuando sea posible. (Ver "Los riesgos asociados con la epilepsia y el embarazo", en la
seccin 'El valproato' y "Los riesgos asociados con la epilepsia y el embarazo", seccin 'Efectos a largo plazo' .)
Aproximadamente 5 a 10 por ciento de los pacientes desarrollan elevaciones de ALT durante la terapia VPA largo plazo; la mayora de las veces estas
anomalas son asintomticas e incluso puede resolver con la continuacin de la droga. Adems, hay formas ms graves de hepatotoxicidad que puede
ocurrir con VPA:
encefalopata hiperamonmica relacionados con VPA (VHE) provoca letargo, aumento de las convulsiones, y raramente coma y la muerte. VHE puede
ocurrir sin anomalas de las pruebas de funcin heptica o niveles de VPA en suero elevados [ 197 ]. El sndrome desaparece en unos pocos das tras la
suspensin VPA pero puede revertir con mayor rapidez carnitina suplementacin o hemodilisis renal. Mild hiperamonemia a moderado, a menudo
asintomtica, se produce en aproximadamente 25 a 30 por ciento de los pacientes. Los factores de riesgo para la hiperamonemia incluyen altas dosis y
las concentraciones plasmticas de VPA y el uso concomitante de frmacos anticonvulsivos inductores de enzimas, inhibidores de la anhidrasa
carbnica, y los frmacos antipsicticos [ 198199 ]. (Ver , Seccin sobre 'encefalopata hiperamonmica relacionados con valproato-' "valproico
envenenamiento cido" .)
puede ocurrir una lesin hepatocelular aguda con ictericia, por lo general dentro de los primeros seis meses de iniciar el VPA. En algunos casos esto se
asocia con insuficiencia heptica fulminante y la muerte. Los factores de riesgo incluyen la edad menores de dos aos, la politerapia, y trastornos
metablicos congnitos coexistentes [ 200201 ]. Un sndrome de Reye como se ha descrito en los nios que desarrollan fiebre y letargo seguido por la
confusin, estupor y coma, los niveles elevados de amonaco y marcadas elevaciones de la ALT. (Ver "Las drogas y el hgado: Metabolismo y
mecanismos de la lesin", seccin sobre 'Epidemiologa' y "Insuficiencia heptica aguda en nios: Etiologa y evaluacin" .)
A pesar de la vigilancia sistemtica de la funcin heptica no se ha demostrado para permitir la identificacin temprana de la toxicidad grave o mejorar el resultado,
muchos mdicos eligen para obtener pruebas de la funcin heptica (PFH) una o dos veces al ao en pacientes que estn clnicamente asintomtica. La FDA
recomienda comprobar pruebas de funcin heptica antes de iniciar el tratamiento y a intervalos frecuentes a partir de entonces, especialmente durante los primeros
seis meses. VPA rara vez puede causar pancreatitis aguda [ 202203 ]. Los sntomas (dolor abdominal y vmitos) son similares a los de pancreatitis por otras causas.
Los pacientes normalmente se recuperan, pero no se han reportado muertes. Este efecto adverso es idiosincrsica y no est relacionada con la dosis o la duracin
del tratamiento; reexposicin con frecuencia da lugar a una recada. (Ver "Etiologa de la pancreatitis aguda", seccin en 'Drugs' .)
Un nmero de informes de casos y series de casos han descrito un sndrome de parkinsonismo reversible y el deterioro cognitivo asociado con VPA utiliza
[ 204-208 ]. La frecuencia reportada de este efecto adverso oscila entre 1.4 a 5 por ciento entre los pacientes con epilepsia que reciben tratamiento con
VPA. La edad avanzada y la duracin prolongada de la terapia pueden ser factores de riesgo. El parkinsonismo no responde al tratamiento con levodopa,
pero por lo general se invierte en unas pocas semanas o meses despus de VPA se interrumpe.
El valproato se ha asociado con un aumento de la duracin del sueo en nios mayores de seis aos de edad [ 209 ]. Esto es significativo slo en
una minora de pacientes y parece resolver fuera de tratamiento. El felbamato - El mecanismo de accin de felbamato no se entiende bien. Bloquea
el canal en el Nmethyl-D-aspartato (NMDA) del receptor de aminocido excitatorio y aumenta la funcin del GABA en la rata cultivos neuronales del
hipocampo [ 210 ].
El felbamato puede ser utilizado para tratar las convulsiones focales y tambin puede ser usada para tratar el sndrome de Lennox-Gastaut, un trastorno
convulsivo mixto de inicio en la infancia asociada con mltiples tipos de convulsiones, lento electroencefalogramas punta-onda, retardo mental, y la
resistencia a los frmacos anticonvulsivos estndar [ 211212 ]. Sin embargo, felbamato se ha asociado con anemia aplsica fatal y fallo heptico ( tabla 5A-B ).
La anemia aplsica no puede ocurrir por varios meses despus del inicio del tratamiento, no se puede detectar con seguridad las pruebas de rutina, y puede
seguir siendo un riesgo para los pacientes, incluso despus de la interrupcin del frmaco. (Ver "Anemia aplstica: patognesis; manifestaciones clnicas; y
diagnstico" .)
los niveles sanguneos teraputicos de felbamato No se ha establecido, pero los pacientes deben tener las pruebas de laboratorio de base que incluya un
completo recuento de las enzimas hepticas y la sangre. Estas pruebas deben seguir vigilando cada uno o dos meses, y el seguimiento de los recuentos
sanguneos debe continuar despus del cese de la terapia.
El felbamato se metaboliza en el hgado por el sistema de CYP (principalmente CYP3A4) y alrededor de 50 por ciento se excreta por va renal
frmaco inalterado ( Tabla 2 ). El felbamato puede aumentar la toxicidad de VPA, fenitona , Y el epxido metabolito activo de carbamazepina [ 213-215 ].
El felbamato no se recomienda para el tratamiento de primera lnea de convulsiones debido al potencial de reacciones adversas graves; El uso de este
frmaco se limita principalmente a los casos de sndrome de Lennox-Gastaut [ 216 ]. El fabricante recomienda que se obtuvo el consentimiento por escrito
antes de comenzar la terapia. El topiramato - El topiramato (TPM) tambin tiene mltiples mecanismos de accin. Se canales de sodio bloques
dependiente de la tensin, aumenta la actividad de GABA en un sitio no-benzodiazepina en los receptores GABA (A), y antagoniza un receptor de
NMDA-glutamato. Tambin inhibe dbilmente la anhidrasa carbnica en el sistema nervioso central.
TPM es eficaz como terapia adyuvante para el tratamiento de adultos y nios mayores de dos aos de edad con crisis focales, y puede tener eficacia
para otros tipos de crisis [ 34,35,217 ]. Un ensayo aleatorizado en 151 nios (de 6 a 15 aos) inform la eficacia de TPM como monoterapia para la
epilepsia de nuevo diagnstico; convulsiones eran inicio focal o generalizada tnico-clnicas de comienzo [ 218 ]. Un estudio aleatorizado en los nios
de 1 a 24 meses encontr que adyuvante topiramato (5, 15, o 25 mg / kg por da) no fue eficaz en la reduccin de convulsiones focales de aparicin
refractarios [ 219 ].
Academia Americana de estado Neurologa (AAN) directrices que TPM se puede usar como terapia inicial para focal recin diagnosticada y trastornos
convulsivos mixtos [ 35 ]; las directrices tambin establecen que TPM puede ser utilizado como monoterapia para las convulsiones tnico-clnicas
generalizadas refractarias y convulsiones focales en adultos y nios [ 220 ]. TPM no est aprobado por la FDA para su uso en nios menores de dos aos
de edad [ 121 ]. La dosis inicial de TPM es 50 mg / da durante una semana, con ajuste en incrementos semanales de 50 mg a una dosis efectiva. Un
estudio sugiere que la dosis se puede iniciar en 100 mg / da sin efectos adversos significativos [ 221 ]. La dosis diaria total recomendada para la terapia
adyuvante es de 200 mg dos veces al da. Una formulacin de una vez al da de liberacin prolongada tambin est disponible. No se han establecido los
niveles teraputicos. aclaramiento de TPM se incrementa doble por agentes inductores de enzimas (por ejemplo, fenitona , carbamazepina ), Requiriendo
dos veces mayor dosis en este ajuste ( Tabla 2 ). TPM puede aumentar fenitona concentracin, pero no parecen ser cualquiera de las interacciones
clnicamente significativas con valproato ( Tabla 3A-C ). Los niveles sricos de TPM pueden disminuir en un 30 por ciento durante el embarazo. A la
inversa, TPM puede reducir la eficacia de la mayora de formas de anticoncepcin hormonal ( tabla 4 ). (Ver "Gestin de la epilepsia y el embarazo",
seccin 'Los niveles del medicamento y ajuste de la dosis' y
"Visin general de la gestin de la epilepsia en adultos", en la seccin 'Anticoncepcin' .) La prdida de peso es una relacionada con la dosis comn efecto secundario [ 222223
]. En un ensayo doble ciego controlado con placebo de TPM aadi a los medicamentos anticonvulsivos existentes en 264 pacientes, TPM se asoci con un 2,0 kg
disminucin media en peso a los tres meses [ 223 ]. Un ensayo ms pequeo, no controlado encontr que en la prdida de peso de una ao en que ocurri en el 86 por
ciento con una prdida de peso media acumulada de 5,9 kg [ 224 ]. La prdida de peso se asocia con la prdida de grasa y se correlaciona con la reduccin de la ingesta
calrica. Los estudios de seguimiento sugieren que la prdida de peso se estabiliza despus de dos a tres aos de tomar la medicacin [ 225 ].
deterioro cognitivo y del lenguaje expresivo es un efecto secundario reportado en una minora de los pacientes que toman TPM, pero es un motivo
frecuente de interrupcin del tratamiento [ 223226 ]. Los estudios sugieren que esto puede ser un fenmeno ms comn de lo que indicaran las quejas del
paciente, y al menos en algunos estudios, parece estar doserelated [ 227-232 ]. medidas cognitivas deterioradas con TPM se han registrado en los estudios
de voluntarios adultos sanos y nios en comparacin con su propia lnea de base, as como a los pacientes de control no farmacolgicos y para
los pacientes que toman lamotrigina y carbamazepina [ 227-229,233,234 ]. Empeoramiento cognitivo y de comportamiento tambin se ha observado en
nios con retraso mental [ 235 ]. Adultos tratados para la epilepsia y los nios tratados por la obesidad tienen efectos secundarios cognitivos similares
de TPM [ 230231 ]. Los dficits cognitivos observados son de amplio espectro, pero parecen ser reversible cuando el frmaco se suspendi y atena
con reducciones de la dosis [ 228231236 ].
Otros efectos secundarios de la TPM incluyen parestesias, dolor de cabeza, fatiga, mareos, depresin y problemas del estado de nimo ( tabla 5A-B ) [ 237 ]. La
incidencia de la mayora de los efectos secundarios disminuye con la administracin continuada; prdida de peso y parestesia son las excepciones [ 223 ]. Ms lento
titulacin de la dosis despus de la iniciacin de la terapia tambin puede mejorar la tolerancia [ 238 ]. A pesar de los informes de una alta frecuencia de somnolencia
cuando se utiliz TPM como tratamiento complementario en pacientes con epilepsia [ 239 ], La monoterapia con TPM 200 mg / da no parece daar la vigilancia
diurna en pacientes adultos [ 240 ].
TPM se ha asociado con disminucin de la sudoracin que conduce a intolerancia al calor y la hipertermia, particularmente en nios; tambin ha habido
informes de casos de disminucin de la sudoracin en adultos [ 241242 ]. miopa aguda y glaucoma de ngulo secundario, caracterizado por la aparicin
aguda de disminucin de la agudeza visual y / o dolor ocular, tambin se ha informado con la terapia de TPM (23 casos de un total de aproximadamente
825.000 usuarios), tpicamente dentro de un mes de iniciar el tratamiento [ 243244 ]. Los usuarios crnicos de topiramato no parecen estar en mayor riesgo de
glaucoma. Unos pocos informes de casos han vinculado TPM con una maculopata aparentemente irreversible [ 245 ]. defectos del campo visual
independiente de la presin intraocular elevada tambin han sido reportados en asociacin con TPM [ 121 ].
La acidosis metablica puede ser consecuencia de la prdida de bicarbonato renal debido al efecto inhibitorio de TPM sobre la anhidrasa carbnica, que
puede causar tanto proximal y defectos de acidificacin distales. Las siguientes observaciones se han hecho [ 246-248 ]:
La acidosis metablica es comn, que se producen en el 32 al 44 por ciento de los adultos y el 67 por ciento de los nios.
Es relacionada con la dosis y generalmente leves con una disminucin media de bicarbonato srico de 4 meq / L (4 mmol / L) a dosis diarias de
TPM 400 mg en adultos y 6 mg / kg por da en los nios. Sin embargo, se han descrito reducciones en bicarbonato de suero de tanto como 10
mEq / L (10 mmol / L).
Las reducciones de bicarbonato srico son ms propensos a empezar al principio del tratamiento y persisten en los pacientes en tratamiento crnico.
La principal manifestacin clnica de la acidosis metablica es taquipnea, aunque puede ocurrir nefrolitiasis fosfato de calcio [ 249 ], Presumiblemente a
travs de un mecanismo similar a la observada con otros inhibidores de la anhidrasa carbnica tales como acetazolamida [ 250251 ] y quiz zonisamida [
89 ]. No se sabe si se aumenta el riesgo de nefrolitiasis cuando se usan dos inhibidores de la anhidrasa carbnica al mismo tiempo, a pesar de la baja
incidencia observada en pacientes que reciben tanto topiramato y zonisamida sugiere que cualquier efecto aditivo debe ser modesto [ 252 ]. En una
serie de nios en el topiramato para un ao o ms, un ultrasonido revel clculos renales asintomticos en un 5 por ciento [ 253 ]. Si se confirma este
hallazgo, esta frecuencia puede justificar el uso de la lnea de base y seguimiento de ultrasonido en nios en tratamiento con topiramato crnica. (Ver
"Nefrolitiasis en la acidosis tubular renal", seccin en 'carbnica inhibidores de la anhidrasa' .) Medicin de bicarbonato srico al inicio y
peridicamente (por ejemplo, cada dos a cuatro meses) se recomienda. se recomienda la reduccin gradual de la dosis o la interrupcin de TPM
(despus de la reduccin) si significativa acidosis metablica se desarrolla. El tratamiento alcalino puede ser til si se contina TPM en pacientes con
sntomas o la acidosis ms marcada [ 246 ]. (Ver "Tratamiento de distal (tipo 1) y proximal (tipo 2) acidosis tubular renal" .)
El topiramato la exposicin en el tero se ha asociado con un mayor riesgo de fisuras orales y bajo peso al nacer. (Ver "Los riesgos asociados
con la epilepsia y el embarazo", en la seccin 'El topiramato' .) Los frmacos con otros mecanismos de accin
La gabapentina - La gabapentina se une a la subunidad alfa-2-delta auxiliar de un canal de calcio dependiente de la tensin, que puede inhibir corrientes
hacia el interior de calcio y de atenuar la liberacin de neurotransmisores [ 254 ]. Los estudios de estructura / actividad de la gabapentina y compuestos
relacionados muestran una fuerte correlacin entre la unin a este receptor y actividad anticonvulsiva, apoyando adems que este es el sitio de accin
pertinente en la epilepsia [ 255256 ].
La gabapentina se utiliza como tratamiento adicional para las convulsiones focales refractarios [ 35257 ]. La Academia Americana de Neurologa (AAN)
directrices establecen que la gabapentina tambin puede ser utilizado como monoterapia inicial en el diagnstico reciente de epilepsia focal [ 34 ], Aunque no
est aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para esta indicacin.
La gabapentina se absorbe por medio de sistemas de transporte de aminocidos en el intestino. El frmaco no se une a protenas plasmticas y no se
metaboliza; que se excreta en su totalidad en la orina, lo que corresponde con el aclaramiento de creatinina; la dosis debe ajustarse en pacientes con funcin
renal alterada ( Tabla 2 ). La dosis inicial de gabapentina es de 300 mg el primer da, 300 mg dos veces al da el segundo da, 300 mg tres veces al da en el
tercer da, y luego aument como sea necesario para 1.800 mg / da en tres dosis divididas. Un programa de iniciacin rpida, con una dosis inicial de 900 mg
/ da, tambin parece ser bien tolerado [ 258 ]. No hay niveles establecidos en suero teraputicos. Una ventaja importante de gabapentina es que tiene no hay
interacciones significativas de la droga, lo que es ideal para su uso en combinacin con otros frmacos anticonvulsivos. Sin embargo, se debe tener al menos
dos horas despus de que el uso de anticidos ya que la administracin concurrente disminuye la biodisponibilidad de gabapentina. El principal efecto
secundario es la sedacin ( tabla 5A-B ). En el contexto de la enfermedad renal crnica, los efectos secundarios txicos son ms comunes, especialmente en
pacientes mayores y aquellos con comorbilidad [ 259 ].
La gabapentina puede ser transportado a travs de la placenta y se acumula en la leche materna, pero la importancia clnica de estos hallazgos no est
clara. (Ver "Gestin de la epilepsia y el embarazo", en la seccin 'La lactancia materna' .)
La pregabalina - La pregabalina est qumicamente relacionado a la gabapentina y, como la gabapentina, tambin tiene mltiples mecanismos potenciales de
accin. Se une a la subunidad alfa2-delta de los canales de calcio dependientes del voltaje y modula corrientes de calcio [ 260261 ]. La pregabalina tambin
modula la liberacin de varios neurotransmisores incluyendo glutamato, noradrenalina, y la sustancia P. El resultado neto de la accin de pregabalina parece
ser la inhibicin de la excitabilidad neuronal [ 262 ].
La pregabalina tiene una eficacia como terapia adyuvante para las convulsiones focales y para el tratamiento del dolor neuroptico asociado con la
neuropata diabtica perifrica, neuralgia postherptica, y la fibromialgia.
La pregabalina se excreta por va renal prcticamente sin cambios, y no se metaboliza en el hgado. La pregabalina no induce o inhibe el sistema CYP
( Tabla 2 ). Adems, no se une a las protenas plasmticas. Por lo tanto, la pregabalina no tiene interacciones significativas con otros medicamentos
anticonvulsivos y no se espera que tengan interacciones farmacocinticas con otros frmacos [ 263-265 ].
La pregabalina exhibe una farmacocintica lineal, tiene un tiempo hasta la concentracin plasmtica mxima del frmaco (Tmax) de aproximadamente una hora y una vida
media en plasma (T1 / 2) de aproximadamente seis horas [ 266 ]. Los datos experimentales sugieren que la vida media farmacodinmica (es decir, efecto anticonvulsivo) de
pregabalina es ms largo que el de seis horas vida media farmacocintica [ 267 ]. El Tmax puede retrasarse a aproximadamente tres horas, si el medicamento se toma con
la comida, pero absorcin total no se ve afectada por los alimentos [ 264 ]. El estado estacionario se alcanza en 24 a 48 horas.
La pregabalina es eficaz para el tratamiento adyuvante de convulsiones focales como se ha demostrado en ensayos controlados aleatorios [ 268-272 ]. Un
estudio de etiqueta abierta en 19 nios con epilepsia refractaria sugiri que la pregabalina puede ser eficaz en esta poblacin, as; Sin embargo, el
empeoramiento de las convulsiones se observ en dos pacientes con epilepsia mioclnica [ 273 ]. En el nico ensayo aleatorio de pruebas pregabalina como
monoterapia para las convulsiones focales recin diagnosticados, la pregabalina fue menos eficaz que lamotrigina pero del mismo modo tolerado [ 274 ].
La dosis inicial de pregabalina para el tratamiento de convulsiones focales es de 150 mg al da dadas con o sin alimentos en dos o tres dosis divididas [ 271275
]. La pregabalina se puede aumentar a una dosis diaria de 300 mg despus de una semana y a una dosis mxima diaria de 600 mg despus de una
semana adicional, basado en la respuesta del paciente y la tolerabilidad.
Los efectos adversos ms frecuentes de pregabalina en los ensayos aleatorios fueron mareos, somnolencia y ataxia ( tabla 5A-B ) [ 268-270,276,277 ].
Otros efectos secundarios incluyen aumento de peso, edema perifrico, visin borrosa o doble, astenia, temblor, y pensamiento anormal (concentracin
ms a menudo deteriorada). La pregabalina tambin puede causar euforia y se clasifica como una sustancia controlada de la Lista V. Nueva mioclono
inicio ha sido reportado en pacientes que toman pregabalina para la epilepsia [ 278 ]. Levetiracetam - El mecanismo de accin de levetiracetam (LEV) es
desconocida. Sin embargo, LEV se une a la protena SV2A de las vesculas sinpticas, que se ha relacionado en modelos animales para la epilepsia [ 279280
]. La unin a este sitio puede modular la transmisin sinptica mediante la alteracin de la vescula fusin [ 281 ]. Tambin hay evidencia de que la LEV
modula indirectamente GABA [ 282283 ].
levetiracetam (LEV) es un frmaco anticonvulsivo de amplio espectro y est aprobado como terapia adyuvante para el tratamiento de convulsiones focales de aparicin
en nios y adultos con epilepsia, como terapia adyuvante en el tratamiento de las crisis mioclnicas en pacientes mayores de 12 aos o mayores con epilepsia
mioclnica juvenil, y como coadyuvante La terapia para las convulsiones tnico-clnicas generalizadas primarias en pacientes de 6 aos de edad y mayores con
epilepsia generalizada idioptica [ 284-287 ].
Un estudio aleatorizado, controlado con placebo [ 288 ] y estudios abiertos [ 289-292 ] Han encontrado que LEV tambin es eficaz como terapia adyuvante en
nios muy pequeos (recin nacidos hasta la edad de cuatro aos). Los estudios no controlados sugieren que LEV tambin puede ser eficaz como
monoterapia en pacientes con crisis focales [ 293-295 ]. Las caractersticas de facilidad de uso de LEV incluyen [ 296 ]:
El metabolismo es independiente del sistema de citocromo P450 (CYP), limitando el potencial de interaccin farmacocintica con otros frmacos
anticonvulsivos. Algunos estudios han encontrado que la coadministracin de frmacos anticonvulsivos inductores de enzimas se asocia con un
aumento aproximado de 25 por ciento en el aclaramiento de LEV; Sin embargo, esto se senta de tener importancia clnica limitada [ 297 ].
LEV no acta como un inductor del sistema CYP; Por lo tanto, hay poco potencial de interacciones farmacocinticas con otros frmacos, tales
como la anticoncepcin hormonal, o frmacos inmunosupresores comnmente usados en el trasplante de rganos [ 298299 ].
LEV no requiere un periodo de titulacin, y que parece tener un rpido inicio de accin, como lo demuestra un aumento significativo en la
proporcin de pacientes que alcanzaron el estado libre de ataques en el primer da de LEV 500 mg dos veces al tratamiento diario en
comparacin con el placebo [ 300 ].
El frmaco est relativamente bien tolerado. Los eventos adversos ms comunes incluyen fatiga, somnolencia, mareos, y la infeccin (respiratorio
superior) [ 286 ]. La mayora de los eventos adversos asociados con LEV son de leves a moderados en intensidad y ocurren con mayor frecuencia
durante la fase inicial de titulacin ( tabla 5A-B ). efectos secundarios neuropsiquitricos pueden surgir ms all del perodo inicial de ajuste y puede ser la
razn ms comn para la interrupcin del frmaco.
Una formulacin intravenosa de LEV ha sido aprobado para su uso en situaciones clnicas cuando los pacientes estn temporalmente incapaz de tomar la
medicacin por va oral [ 290301302 ]. La infusin intravenosa de LEV es bioequivalente a los comprimidos orales.
Una formulacin de liberacin prolongada de LEV est disponible; Los estudios sugieren que es comparativamente eficaz y bien tolerado como un
medicamento una vez al da [ 303-305 ].
En un estudio de vigilancia poscomercializacin de 373 pacientes en un solo centro epilepsia, tanto la eficacia de LEV y la probabilidad acumulativa de que
queda en LEV a los 12 meses (74 por ciento) en comparacin favorablemente con publicado
datos para vigabatrina , lamotrigina y topiramato [ 306 ]. Esto fue corroborado en un estudio ms amplio, multicntrico en el que se estima una tasa de
retencin de tres aos el 58 por ciento [ 307 ]. La sedacin fue el efecto secundario ms comn de LEV, que ocurre en 38 pacientes (10.7 por ciento), pero
la perturbacin del estado de nimo no era poco frecuente (17 pacientes o 4,8 por ciento), y era ms probable que conduzca a la suspensin [ 306 ]. efectos
adversos psiquitricos llevaron a suspender en un nueve pacientes adicionales (2,5 por ciento), incluyendo trastorno de la conducta en ocho y la psicosis
en uno. En los nios, problemas de conducta y somnolencia son los efectos secundarios ms comunes (11 y 8 por ciento, respectivamente) [ 308 ].
Otros informes anecdticos y los estudios observacionales describen aumento de la agitacin y la agresin con LEV que puede ser problemtico en algunos
pacientes, particularmente aquellos que son personas con discapacidad intelectual y tienen problemas de comportamiento de referencia [ 309-311 ]. Esta
poblacin de pacientes puede ser tambin un mayor riesgo de un empeoramiento paradjico de convulsiones en las primeras semanas de LEV de partida,
particularmente cuando se utilizan dosis altas [ 312 ]. Algunos han informado de que la prdida de peso problemtica se produce en una pequea proporcin de
pacientes que toman LEV [ 313315 ]. A trombocitopenia reversible se ha relacionado con LEV en un pequeo nmero de pacientes [ 316-318 ]. El tratamiento con
LEV se inicia en 500 mg dos veces al da. Se titula mediante 1.000 mg cada dos semanas, segn sea necesario para controlar las convulsiones, a una dosis
mxima de 4000 mg al da. En un informe, una carga oral de 1500 mg en una sola dosis fue bien tolerada y rpidamente dio concentraciones sricas
teraputicas en 37 pacientes adultos con epilepsia [ 319 ]. la dosificacin basada en el peso se recomienda para nios menores de 16 aos: Los niveles de 10 mg
/ kg dos veces al da que producen que se aproximan a los de la 500 mg de dosis dos veces al da en adultos, de kg dos veces al da una dosis objetivo de 20
mg / usual para concentraciones teraputicas [ 320 ]. Brivaracetam - Como levetiracetam , brivaracetam se une a la protena SV2A de las vesculas sinpticas, que
se ha relacionado en modelos animales para la epilepsia [ 321322 ]. Brivaracetam fue aprobado por las agencias reguladoras en los EE.UU. y Europa a principios
de 2016 para las convulsiones focales de inicio en pacientes de 16 aos de edad y mayores. Ensayos aleatorios en adultos con epilepsia focal refractaria han
explorado las dosis diarias de brivaracetam que van de 20 a 200 mg / da [ 323-326 ]. En el mayor ensayo individual (n = 768), la proporcin de pacientes con una
reduccin 50 por ciento en la frecuencia de crisis fue de 39 por ciento en los pacientes asignados al azar a brivaracetam 100 mg / da, 38 por ciento para
brivaracetam 200 mg / da, y 22 por ciento para el placebo [ 323 ]. Ms datos limitados sugieren que brivaracetam tiene actividad en adultos con epilepsia
generalizada [ 327 ] Pero no en nios con epilepsia mioclnica progresiva [ 328 ]. No parece aadir beneficios en combinacin con levetiracetam .
brivaracetam se metaboliza principalmente (aproximadamente el 60 por ciento) por hidrlisis CYP-independiente y secundariamente (aproximadamente
30 por ciento) a travs de CYP2C19 heptica a metabolitos inactivos. El gen CYP2C19 es polimrfico, y polimorfismos asociados con la funcin de
CYP2C19 reducida tienen el potencial de disminuir el metabolismo brivaracetam y con ello aumentar la toxicidad. (Ver "Visin general de la
farmacogenmica", seccin en 'isoenzimas de CYP y el metabolismo de frmacos' .)
brivaracetam no induce las enzimas metabolizadoras de frmacos en el hgado y dbilmente inhibe CYP2C19 ( Tabla 2 ). No obstante, los mdicos
deben ser conscientes de varias interacciones potenciales con medicamentos anticonvulsivos concomitantes. Brivaracetam puede aumentar las
concentraciones plasmticas de fenitona y la activa (10,11-epxido) metabolito de carbamazepina a travs de la inhibicin de la hidroxilasa epxido. De
nota, mediciones de suero de rutina carbamazepina no evalan para la acumulacin de metabolito activo carbamazepina-epxido, pero este
metabolito se pueden medir como una prueba independiente (ver 'La carbamazepina' encima). El uso concomitante de fenitona, carbamazepina, fenobarbital
, Y otros inductores CYP2C19 se asocia con concentraciones en plasma reducidas de brivaracetam ( tabla 3A ).
dosis inicial recomendada por el fabricante es de 50 mg dos veces al da [ 329330 ]. La dosis se puede aumentar a 100 mg dos veces al da si es necesario
basndose en la respuesta. Se recomiendan dosis ms bajas para los pacientes con insuficiencia heptica. El medicamento est disponible en ambas
formulaciones orales e intravenosos [ 331 ]. La dosis y la frecuencia para la preparacin intravenosa son los mismos que para las tabletas orales y solucin
oral. Los efectos secundarios ms frecuentes son somnolencia, mareos, fatiga y nuseas ( 5A mesa ). A travs de mltiples ensayos aleatorios, se produjeron
con ms frecuencia en los pacientes tratados con efectos adversos psiquitricos brivaracetam
que el placebo (13 frente a 8 por ciento) [ 329 ]. En el mayor ensayo individual, los efectos secundarios psiquitricos ms comunes fueron irritabilidad (3
frente a 0,4 por ciento), la ansiedad (2,2 frente a 1,1 por ciento), el insomnio (2 frente a 1,1 por ciento), y la depresin (0,8 frente a 0,4 por ciento) [ 323 ].
reacciones de hipersensibilidad graves han sido reportados, incluyendo broncoespasmo y angioedema ( 5B mesa ). ezogabine - ezogabine o se cree
retigabina para ejercer su efecto anticonvulsivo mediante la apertura de KCNQ2 / 3 voltagegated canales de potasio, la activacin de la corriente M, que
regula la excitabilidad neuronal y suprime la actividad epilptica [ 332-334 ]. Ezogabine fue aprobado por la FDA en 2011 como un tratamiento adyuvante
de crisis focales en los adultos. Sin embargo, en agosto el ao 2016 El fabricante ha anunciado su intencin de suspender de forma permanente la droga,
y no estar disponible en el mercado despus de junio de 2017. Los ensayos aleatorios han encontrado que la terapia adyuvante con ezogabine (900 a
1200 mg por da) resulta en una
> reduccin del 50 por ciento en la frecuencia de convulsiones en el 33 a 47 por ciento de los pacientes con epilepsia focal refractaria, en comparacin con 16 a
19 por ciento en los pacientes con placebo [ 332335336 ]. En extensiones de etiqueta abierta de estos ensayos, la eficacia pareca ser mantenido durante al menos
12 meses.
ezogabine se metaboliza en el hgado y se excreta por el rin [ 337 ]. No se metaboliza por el sistema CYP pero por N-glucuronidacin y
N-acetilacin y, como resultado, tiene interacciones de drogas mnimos con otros frmacos anticonvulsivos ( Tabla 2 ). La vida media promedio es
de ocho horas.
ezogabine se inicia a una dosis de 100 mg tres veces al da y el aumento semanal en 150 mg por incrementos da para alcanzar una dosis
diana de 900 mg por da; la dosis mxima recomendada es de 1.200 mg por da.
En general, el frmaco es bien tolerado, pero los riesgos de alteraciones pigmentarias de retina y prdida de la visin se discute a continuacin han
limitado su uso. Los efectos adversos ms comunes de ezogabine son mareos y vrtigo, fatiga y debilidad, confusin, somnolencia, temblor, ataxia,
visin borrosa o doble, disartria, falta de atencin, y deterioro de la memoria [ 332335336338 ]. Ezogabine tambin puede causar retencin urinaria,
por lo general, pero no siempre, dentro de los primeros seis meses del inicio [ 339 ]. infeccin del tracto urinario, vacilacin urinaria, disuria y
cromaturia se han observado con mayor frecuencia en ezogabine que los pacientes tratados con placebo, pero en general no se han considerado
grave. Los sntomas neuropsiquitricos, incluyendo confusin, alucinaciones y psicosis se producen en algunos pacientes y se resuelven en pocos
das con interrupcin.
En octubre de 2013, la FDA aadi una advertencia en el envase para subrayar los riesgos de alteraciones de la retina, prdida potencial de la visin, y decoloracin
de la piel que pueden ocurrir con el uso de ezogabine [ 73 ]. En los casos reportados, sobre todo en pacientes que tomaban el frmaco durante ms de cuatro aos,
decoloracin de la piel se ha presentado como la pigmentacin azul, predominantemente alrededor de los labios o de las uas; Tambin se han reportado
decoloracin escleral y conjuntival y alteraciones maculares. cambios en la pigmentacin de la retina tienen el potencial de causar enfermedades graves en los ojos
y prdida de visin. A partir de junio de 2015, ningn caso de prdida de la visin han sido identificados por la FDA, pero a largo plazo de seguimiento est en curso
[ 340 ]. Todava no se sabe si los cambios en la pigmentacin son reversibles, y an no se han identificado factores de riesgo para el desarrollo de estos cambios. La
FDA recomienda que todos los pacientes que toman ezogabine tienen lnea de base y de los ojos peridica exmenes (cada seis meses) que incluyen pruebas de la
agudeza visual, la fotografa del fondo dilatado, y la tomografa de coherencia ptica. El frmaco debe interrumpirse en pacientes que desarrollen pigmento o
cambios en la visin de la retina. RESUMEN
Si bien comparten una caracterstica comn de la supresin de los ataques de epilepsia, medicamentos anticonvulsivos tienen muchas diferentes perfiles
farmacolgicos que son relevantes en la seleccin y la prescripcin de estos agentes en pacientes con epilepsia y otras condiciones. Estos incluyen las
propiedades farmacocinticas y la propensin a interacciones drugdrug, as como perfiles de efectos secundarios y toxicidades. Para resmenes especficos del
frmaco se refieren a las partidas de drogas especficas anteriores. Resmenes de las diferentes propiedades tambin se enumeran en las Tablas:
mecanismo conocido o sospechado de accin ( tabla 1 )
propiedades farmacolgicas importantes ( Tabla 2 )
Los efectos secundarios comunes y raros ( 5A mesa y 5B mesa )
Algunas interacciones con otros medicamentos importantes ( tabla 3A y 3B mesa y 3C mesa y tabla 4 )
Otra caracterstica importante de estos frmacos es sus diferentes tasas de eficacia de algunos sndromes epilpticos especficos o tipos de
convulsiones. Con la excepcin de etosuximida , Que tiene un estrecho espectro de actividad limitado a las crisis de ausencia, casi todos los frmacos
antiepilpticos disponibles tienen una eficacia potencial frente a las convulsiones focales de inicio, as como las crisis generalizadas. Sin embargo,
algunos frmacos tienen el potencial de empeorar ciertos tipos de crisis generalizadas (por ejemplo, crisis de ausencia, crisis mioclnicas) ( tabla 6 y tabla
7 ).
Una discusin de la seleccin del frmaco anticonvulsivo en situaciones especficas del paciente se presenta por separado. (Ver
"El tratamiento inicial de la epilepsia en adultos", en la seccin 'Seleccin de un frmaco anticonvulsivo' .)
Para informacin de prescripcin detallada, los lectores deben referirse a los temas de informacin de medicamentos individuales dentro de UpToDate. Informacin completa
sobre las interacciones frmaco-frmaco puede determinarse utilizando la herramienta de interacciones con otros medicamentos (Lexi-Interact en lnea). Esta herramienta se
puede acceder desde la pgina de bsqueda en lnea Al Dia oa travs de los temas de informacin individual del medicamento en la seccin sobre interacciones entre
medicamentos.
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Tema 2221 Versin 63.0
GRFICOS
mecanismos comunes de accin del frmaco anticonvulsivo
canales de los canales canales la transmisin la transmisin SV2A

Droga
Na + de Ca + de K + inhibitoria excitatoria vinculante
Las benzodiazepinas + + +
brivaracetam + + +
carbamazepina +++ +
clobazam + + +
etosuximida + + +
El felbamato + + + + + + +
La gabapentina + + + +
lacosamida + + +
La lamotrigina + + + +
levetiracetam + + + + + + +
oxcarbazepina + + + + +
perampanel + + +
fenobarbital + + + + +
fenitona + + + +
rufinamida + + +
tiagabina + + +
El topiramato + + + + + + + +
El valproato + + + + +
vigabatrina + + +
La zonisamida + + + +
+ + + : Accin primaria; ++: probable accin; +: Posible accin. SV2A: vescula sinptica
protena 2A.
Adaptado con permiso de: Brodie MJ, Kwan P. enfoque por etapas de tratamiento de la epilepsia. Neurologa 2002; 58: S2. Copyright 2002 Lippincott Williams & Wilkins.
Grfico 71274 Versin 15.0
propiedades farmacolgicas de los frmacos anticonvulsivos
El metabolismo y el La induccin enzimtica Enlace proteico La vida media en

aclaramiento / inhibicin (%)* adultos (horas)
brivaracetam metabolizada Inhibe CYP2C19 (menor) Inhibe 20 9

principalmente por hidroxilasa epxido
CYPindependent hidrlisis
(60%) y CYP2C19 (30%) es

necesario un ajuste de la
dosis en la insuficiencia
heptica
Carbamazepina> 90% metaboliza Potentes y amplia inductor espectro de 75 25-65 (uso inicial, enzima
por CYP3A4 (principal) y CYP, UGTglucuronidation, y P-gp que induce paciente naive)
1A2 / 2C8 (menor) a activa 8-22 (despus de varias
(epxido) y metabolitos semanas debido a la
inactivos se necesita ajustar autoinduccin)
la dosis en caso de
insuficiencia renal grave; uso
no se recomienda en caso
de insuficiencia heptica
moderada o grave
clobazam > 90% metabolizada por CYP Inhibe el CYP2D6 80-90 (clobazam, frmaco 36-42 (clobazam, frmaco
3A4, 2C19, 2B6 y (moderado) parental) 70 original) 71-82
transformaciones no CYP a (Ndesmethylclobazam, (Ndesmethylclobazam,
activo (Ndesmethylclobazam) metabolito activo) metabolito activo)
y metabolitos inactivos
metabolito activo se
metaboliza principalmente por
el ajuste CYP2C19 Dose se
necesita en la insuficiencia
heptica
Eslicarbazepina profrmaco; <33% de Induce CYP3A4 y UGT1A1 <40 13 a 20 horas (prolongado

forma activa sufre glucuronidacin (dbil), pero no induce en la insuficiencia renal)
glucuronidacin UGT su propio metabolismo Inhibe
(incluyendo <5% CYP2C19 (moderado)
metabolizado a la
oxcarbazepina); 66% se
excreta por va renal como
es necesario ajustar la dosis
de frmaco sin cambios por
insuficiencia renal; No se
recomienda en pacientes con
insuficiencia heptica grave
etosuximida ~ 80% metabolizados por Ninguna <5 40-60

CYP3A4 (mayor) y no-CYP
transformaciones a
metabolitos inactivos
Ezogabine ~ 60% metabolizado por NAMR parece inhibir Pgp 80 (frmaco parental) 45 7-11 (prolongada en la

(retigabina) transformaciones no CYP insuficiencia renal y en los
(NAMR)
(UGT- adultos mayores)
se necesita la
glucuronidacin,
Nacetylation) a activa
(NAMR) y metabolitos
inactivos ajuste de la dosis
en heptica moderada o
grave o insuficiencia renal
El felbamato 50% metabolizados por Inhibe CYP2C19 (menor) aumenta la 25 13-22 (prolongado en la
CYP3A4 y 2E1 (menor); ~ conversin de la carbamazepina para insuficiencia renal)
50% por va renal excreta metabolito epxido activo; mecanismo

como ajuste de la dosis no establecido
frmaco inalterado se
renal
La gabapentina > 95% por va renal excreta Ninguna <5 5-7 (prolongado en la
como frmaco inalterado (es insuficiencia renal;
decir, no experimenta > 130 horas en

anuria)
metabolismo heptico) es
necesario ajustar la dosis en
caso de insuficiencia renal
lacosamida 40% por va renal excreta Inhibe CYP2C19 (menor) <15 13

como frmaco inalterado; se
necesita 30% metabolizado
por transformaciones no CYP
(incluyendo la metilacin) a
ajuste metabolito inactivo
Dosis en la insuficiencia
heptica y renal
La lamotrigina > 90% se metaboliza por Puede inducir su propio 55 12-62

UGT metabolismo por
se necesita la UGTglucuronidation (menor)
glucuronidacin y otras
transformaciones no CYP a
metabolitos inactivos ajuste
de la dosis en insuficiencia
renal moderada a o heptica
grave
Levetiracetam> 65% por va renal Ninguna <10 6-8

excreta como frmaco
inalterado; 24% metabolizado
por transformacin no CYP
(incluyendo amidasa
se necesita la hidrlisis) a
metabolitos inactivos ajuste
de la dosis en la insuficiencia
renal
La oxcarbazepina profrmaco; 70% de Induce CYP3A4 (moderada a severa) y 40 9 (metabolito activo,

forma activa (MHD) sufre UGTglucuronidation pero no induce su prolongado en la insuficiencia
glucuronidacin UGT; 30% propio metabolismo renal)
se excreta por va renal
como frmaco activo sin
cambios
Se necesita ajustar la dosis

en caso de insuficiencia
renal grave
perampanel > 70% metabolizada por Parece inducir metabolismo de 95 105

CYP 3A4, 3A5 y progestincontaining anticonceptivos
transformaciones no CYP a hormonales
metabolitos inactivos es
necesario un ajuste de la
dosis en la insuficiencia
heptica leve o moderada
fenobarbital 75% metabolizada por CYP Potente y de amplio espectro inductor 55 75-110
2C19, 2C9 (menor) y la del CYP y UGTglucuronidation
hidrlisis glucosidasa y 2E1
(menor) en metabolitos
inactivos; es necesario un
ajuste de dosis de drogas por
va renal en forma inalterada
excretada 25% en la
insuficiencia renal o heptica
grave
fenitona > 90% metabolizada por Potente y de amplio espectro inductor 90-95 9-> 42 (dosis
CYP 2C9, 2C19 y 3A4 del CYP y UGTglucuronidation dependiente)
(menor) y transformaciones
no CYP a metabolitos
inactivos; aclaramiento
depende de la dosis,
saturable, y puede estar
sujeto a ajuste polimorfismo
dosis gentica que se
renal o heptica grave;
monitorizacin de las
concentraciones libres (no
unidas) tambin sugiri
La pregabalina > 95% se excreta por va Ninguna <5 6

renal como
se necesita ajustar la dosis de
frmacos sin cambios en la
insuficiencia renal
primidona 75% metabolizada por CYP Potentes y amplia inductor espectro de 0-20 10-15 (padre) 29-100
2C19, 2C9 (menor) y 2E1 CYP (metabolito activo)
(menor) a los intermedios
activos; Se necesita ~ ajuste
de la dosis de drogas por va
renal en forma inalterada
excretada 25% en la
moderada y grave; estrecha
monitorizacin de los niveles
plasmticos sugiri
rufinamida > 90% metabolizado por Induce CYP3A4 (menor) Inhibe 35 6-10
transformaciones no CYP
CYP2E1 (menor)
(hidrlisis) a metabolitos
inactivos
tiagabina > 90% metabolizados por Ninguna 95 7-9 2-5 (con enzymeinducing
CYP3A4 y nonCYP frmacos anticonvulsivos)
transformaciones a
metabolitos inactivos
El topiramato > 65% se excreta por va Inhibe CYP2C19 (menor) induce 9-17 12-24
renal frmaco inalterado;
CYP3A4 (menor)
<30% metabolizado por
transformaciones no CYP a
inactivo
metabolitos; grado de
metabolismo se incrementa ~
50% en pacientes que
reciben enzima inducir
medicamentos
anticonvulsivos ajuste de la
dosis que se necesita en la
moderada y grave
El valproato > 95% sufre Moderado inhibidor de amplio 80-95 7-16

transformaciones complejas, espectro, incluyendo CYP2A6, 2B6,
incluyendo los CYP 2C9, 2C9, 2C19, 2E1 y
2C19, 2A6, UGT-glucuronidacin Minor o inductor
UGTglucuronidation y otro moderado de CYP2A6
ajuste transformacin dosis
no CYP se necesita en la
insuficiencia heptica
vigabatrina > 90% se excreta por va induce el CYP2C9 0 5-13 (no relacionada con la
renal como frmaco duracin de la accin)
inalterado
Se necesita ajustar la dosis

en la insuficiencia renal
La zonisamida > 65% metabolizada por CYP Ninguna 50 63

3A4, 2C19 (menor) y nonCYP
transformaciones de ajuste de
la dosis y / o se necesita
titulacin ms lenta en la
insuficiencia renal leve o
insuficiencia heptica; No se
recomienda en pacientes con
insuficiencia renal moderada
o grave
CYP: citocromo P450; MHD: forma activa derivado monohidroxi de oxcarbazepina; P-gp: membrana P-glicoprotena resistencia a mltiples frmacos transportador;
UGT-glucuronidacin: el metabolismo de uridina 5'diphosphate glucuroniltransferasas.
* Altamente frmacos anticonvulsivos unidos a protenas exhiben farmacocintica alterados, incluyendo mayores efectos teraputicos y txicos e interacciones medicamentosas,
cuando se administra en dosis usuales para los pacientes con bajo albmina de suero o protena de afinidad de unin (por ejemplo, debido al sndrome nefrtico o acidosis). Se necesita
Dosis alteracin y se sugiere el seguimiento de anticonvulsivos concentraciones sricas frmaco sin unir (libre). Ver el tema UpToDate para obtener informacin adicional.
Los inhibidores de la hidroxilasa epxido (por ejemplo, brivaracetam) pueden disminuir el metabolismo de la fenitona y metabolito activo de la carbamazepina; referirse a texto
que la acompaa.
ezogabine (retigabina) se suspendi de forma permanente por el fabricante y no estar disponible en el mercado despus de junio de 2017.
Modificado de:
1. Bazil CW. Los frmacos antiepilpticos en el siglo 21. SNC Spectr 2001; 6: 756.
2. Lacerda G, Krummel T, Sabourdy C, et al. Optimizacin de la terapia de convulsiones en pacientes con disfuncin renal o heptica. Neurologa 2006; 67:
S28.
Datos adicionales de: Anderson GD y Hakimian S. farmacocinticas de los frmacos antiepilpticos en pacientes con insuficiencia heptica o renal. Clin Pharmacokinet
2014; 53:29 y Lexicomp en lnea. Copyright 1978-2017 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados.
Algunas interacciones entre la carbamazepina y otros frmacos anticonvulsivos *
interactuar
Efectos (mecanismo probable) administracin
drogas
Carbamazepina, con:
brivaracetam Posible toxicidad carbamazepina (disminucin del Supervisar el estado clnico; Puede ser necesario

metabolismo de metabolito epxido activo) reducir la dosis de carbamazepina
Disminucin del efecto brivaracetam (aumento del Supervisar el estado clnico; puede ser necesario ajustar la
metabolismo por CYP2C19) dosis brivaracetam
clonazepam Disminucin del efecto clonazepam (aumento del Supervisar el estado clnico
metabolismo de CYP3A4)
El felbamato toxicidad carbamazepina Posible (aumento de la concentracin Supervisar el estado clnico; felbamato y puede ser

de metabolito epxido activo) necesario ajustar la dosis de carbamazepina
Disminucin del efecto felbamato (aumento del Se recomienda una reduccin de la dosis de carbamazepina
metabolismo de CYP3A4) cuando se aade a la terapia felbamato carbamazepina.
recomendaciones de ajuste de dosis especficas se
proporcionan en la monografa Lexicomp.
La lamotrigina toxicidad Carbamazepina (aumento de la concentracin de Supervisar el estado clnico; mediciones carbamazepina

metabolito epxido activo) suero solo pueden no predecir la toxicidad
Efecto disminuido lamotrigina (aumento del metabolismo; Controlar las concentraciones de estado y de lamotrigina clnicos;
glucuronidacin) puede ser necesario aumentar la dosis de lamotrigina. Las
recomendaciones especficas de ajuste de dosis de lamotrigina y
proporcionado en la monografa Lexicomp.
levetiracetam Posible aumento del riesgo de toxicidad carbamazepina Monitor para pruebas clnicas de toxicidad
(mecanismo no establecido) carbamazepina
perampanel Disminucin del efecto perampanel (aumento del Supervisar el estado clnico; puede ser necesario ajustar la
metabolismo de CYP3A4) dosis perampanel
fenitona Disminucin del efecto de la carbamazepina (aumento del Supervisar el estado clnico y las concentraciones de
metabolismo) carbamazepina y fenitona
efecto fenitona alterada puede incluir la disminucin o

aumento de los niveles de fenitona (mecanismo no
establecido)
tiagabina efecto tiagabina Disminucin (aumento del Supervisar el estado clnico
El topiramato Posible disminucin del efecto topiramato (aumento del Supervisar el estado clnico; pueden necesitar dosis ms altas
metabolismo); posibles efectos secundarios aditivos SNC de topiramato
(mecanismo no establecido)
El valproato Disminucin del efecto de valproato y posible aumento de la Controlar las concentraciones de valproato de estado y
toxicidad (aumento del metabolismo por el CYP 2C9, 2C19, clnicas
glucuronidacin, y la formacin de metabolito txico)
toxicidad Carbamazepina (aumento de la concentracin de Supervisar el estado clnico, la carbamazepina y

metabolito epxido activa y el desplazamiento de los sitios de concentraciones de epxido de carbamazepina; puede ser
unin) necesario ajustar la dosis de carbamazepina
La zonisamida Disminucin del efecto de la zonisamida (aumento del Controlar las concentraciones de zonisamida y el estado clnico;
metabolismo de CYP3A4) puede ser necesario ajustar la dosis de zonisamida
La carbamazepina es un fuerte inductor de mltiples enzimas hepticas; que puede reducir las concentraciones sricas de otros frmacos, incluyendo frmacos anticonvulsivos.
La carbamazepina se metaboliza por el CYP3A4; inductores o inhibidores del CYP3A4 lata
alterar la carbamazepina y las concentraciones de carbamazepina-epxido (metabolito activo). CYP: citocromo P450.
* No se enumeran todas las posibles interacciones. interacciones adicionales de los frmacos antiepilpticos y sugerencias de gestin pueden ser determinadas mediante el
uso de la herramienta de las interacciones de drogas (Lexi-Interact) incluido dentro de UpToDate. mediciones de suero de rutina carbamazepina no evalan para la
acumulacin del metabolito carbamazepina-epxido activo, pero este metabolito se pueden medir como una prueba separada; referirse a texto que la acompaa.
Adaptado con permiso de: Medicamentos para la epilepsia. Las guas de tratamiento de The Medical Letter 2008; 6 (70): 37-46. Copyright 2008 The Medical Letter. Datos
adicionales de: Lexicomp en lnea. Copyright 1978-2017 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados y medicamentos para la epilepsia. Las guas de tratamiento de The
Medical Letter 2013; 11 (126): 9-11. Copyright 2013 The Medical Letter.
Organizacin Mundial de la Salud elegibilidad mdica para el uso de anticonceptivos: Las interacciones farmacolgicas
DMPA
LNG / ETG
Condicin COC CIC P / R POP Neten
Implantes DIU-Cu DIU-LNG
Los frmacos que afectan las enzimas hepticas
La rifampicina o rifabutina 3 2 3 3 DMPA 1 2 1 1
NET-EN 2
Cierto 3 2 3 3 DMPA 1 2 1 1
anticonvulsivos NET-EN 2
(fenitona,
carbamazepina,
barbitricos,
primidona, topiramato,
oxcarbazepina)
La lamotrigina 3 3 3 1 1 1 1 1
Los antimicrobianos (rifampicina excluido)
antibiticos de amplio 1 1 1 1 1 1 1 1
espectro
Antifngicos y 1 1 1 1 1 1 1 1
antiparasitarios
Terapia antirretroviral
Nuclesidos inhibidores de 1 1 1 1 DMPA 1 1 Iniciacin: 2/3 Iniciacin: 2/3

transcriptasa inversa NET-EN 1 Continuacin: 2 Continuacin: 2
inhibidores de la transcriptasa 2 2 2 2 DMPA 1 2 Iniciacin: 2/3 Iniciacin: 2/3

inversa no nuclesidos NET-EN 2 Continuacin: 2 Continuacin: 2
inhibidores de la proteasa 3 3 3 3 DMPA 1 2 Iniciacin: 2/3 Iniciacin: 2/3

potenciado con ritonavir NET-EN 2 Continuacin: 2 Continuacin: 2
Quien comenta: Aunque la interaccin de la rifampicina o rifabutina con los COP, NET-EN y los implantes de LNG / ETG no es perjudicial para las mujeres, es probable que
reduzca la eficacia de los COP, NET-EN y los implantes de LNG / ETG. El uso de otros anticonceptivos debe alentar a las mujeres que se presentan los usuarios a largo plazo
de cualquiera de estos drugs.Whether aumento de la dosis de la hormona de COP alivia esta preocupacin sigue siendo poco clara.
El uso de DMPA es una categora 1, ya que su eficacia no disminuye por el uso de rifampicina o rifabutina. 1: Una condicin para la cual no hay ninguna restriccin para el uso
del mtodo anticonceptivo. 2: Una condicin en la que las ventajas de usar el mtodo generalmente superan los riesgos tericos o probados. 3: Una condicin en la que los
riesgos tericos o probados generalmente superan las ventajas de usar el mtodo. 4: Una condicin que representa un riesgo inaceptable para la salud si se utiliza el mtodo
anticonceptivo. COC: una dosis baja de anticonceptivo oral combinado; CIC: anticonceptivos inyectables combinados; P: parche combinado; R: combina anillo vaginal; POP:
progestgeno solo pldora; acetato de medroxiprogesterona de depsito;: DMPA NET-EN: enantato de noretisterona; LNG: levonorgestrel; ETG: etonogestrel; ECP: pldora
anticonceptiva de emergencia; DIU-Cu: cobre dispositivo intrauterino; LNGIUD: liberador de levonorgestrel DIU; E-DIU: DIU de cobre para anticoncepcin de emergencia;
BARR: mtodos de barrera; FAB: mtodos basados en el conocimiento de la fertilidad; LAM: Mtodo de amenorrea de la lactancia; IC: el coito interrumpido; STER:
esterilizacin femenina y masculina.
Reproducido con autorizacin de: Criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos - 3 Ed. Disponible en:
http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/summary.html. Copyright 2006 Organizacin Mundial de la Salud. Revisado de: Criterios mdicos de elegibilidad
para el uso de anticonceptivos, 2008 actualizacin. Disponible en: http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/.
Los efectos secundarios comunes de los frmacos anticonvulsivos
Droga Los efectos secundarios sistmicos efectos secundarios neurolgicos
brivaracetam * Nuseas, vmitos, estreimiento Dolor de cabeza, somnolencia, mareos, fatiga, ataxia,
coordinacin anormal, nistagmo
carbamazepina Nuseas, vmitos, diarrea, hiponatremia, erupcin cutnea, Somnolencia, mareos, visin borrosa o doble, letargo,
prurito dolor de cabeza
clobazam Aumento de la salivacin, nuseas, vmitos, Somnolencia, agresividad, irritabilidad, ataxia, insomnio
estreimiento
eslicarbazepina Nuseas, vmitos, diarrea, fatiga, erupcin Mareos, somnolencia, dolor de cabeza, diplopa, vrtigo,
ataxia, trastornos de atencin, visin borrosa, temblores
(Nota: mareos, diplopa, y ataxia reportado ms
frecuentemente en combinacin con carbamazepina)
etosuximida Nuseas vmitos Los trastornos del sueo, somnolencia, hiperactividad
ezogabine Nuseas, fatiga, cambios en el color de la orina, disuria, Mareos, somnolencia, confusin, vrtigo, visin borrosa o
miccin, aumento de peso doble, temblor, coordinacin anormal, falta de atencin,
prdida de memoria
El felbamato Nuseas, vmitos, anorexia, prdida de peso Insomnio, mareos, dolor de cabeza, ataxia
La gabapentina Infrecuente Somnolencia, mareos, ataxia
lacosamida Nuseas, vmitos, fatiga Ataxia, mareos, dolor de cabeza, diplopa
La lamotrigina Erupcin cutnea, nuseas Mareos, temblores, diplopa
levetiracetam Infeccin Fatiga, somnolencia, mareos, agitacin, ansiedad,

irritabilidad, depresin
oxcarbazepina Nuseas, erupcin cutnea, hiponatremia Sedacin, dolor de cabeza, mareos, vrtigo, ataxia,
diplopa
perampanel El aumento de peso, fatiga, nuseas Mareos, somnolencia, irritabilidad, trastorno de la marcha,
cadas, agresin, alteracin del estado de nimo
fenitona hipertrofia gingival, erupcin Confusin, dificultad para hablar, visin doble, ataxia
La pregabalina El aumento de peso, edema perifrico, sequedad en la boca Mareos, somnolencia, ataxia, temblor
Primidona, Nuseas, erupcin La alteracin de los ciclos de sueo, sedacin, letargo, cambios
fenobarbital de conducta, hiperactividad, ataxia, tolerancia, dependencia
rufinamida Nuseas, vmitos, fatiga Mareos, somnolencia, dolor de cabeza
tiagabina Dolor abdominal Mareos, falta de energa, somnolencia, nuseas,

nerviosismo, temblor, dificultad para concentrarse
El topiramato La prdida de peso, parestesias Fatiga, nerviosismo, dificultad para concentrarse, confusin,
depresin, anorexia, problemas de lenguaje, ansiedad,
problemas de nimo, temblor
El valproato El aumento de peso, nuseas, vmitos, prdida de cabello, moretones con Temblores, mareos
facilidad
vigabatrina Prdida de la visin Somnolencia, fatiga, mareos
La zonisamida Nuseas, anorexia Somnolencia, mareos, ataxia, confusin, dificultad para

concentrarse, depresin
* En base a la experiencia limitada de los ensayos clnicos de aprobacin previa.
Los efectos adversos raros pero graves de los frmacos anticonvulsivos *
Droga Efectos secundarios*

brivaracetam reacciones de hipersensibilidad como broncoespasmo y angioedema, leucopenia, neutropenia, psicosis
carbamazepina La agranulocitosis, anemia aplsica, SJS / TEN, insuficiencia heptica, dermatitis / sarpullido, enfermedad del suero, pancreatitis, sndrome
de lupus
clobazam La depresin respiratoria, SJS / TEN
eslicarbazepina prolongacin del intervalo PR, bloqueo auriculoventricular, hiponatremia (raramente graves), SJS / TEN
etosuximida La agranulocitosis, SJS / TEN, anemia aplsica, insuficiencia heptica, dermatitis / sarpullido, enfermedad del suero
ezogabine La retencin urinaria, infeccin del tracto urinario, prolongacin del intervalo QT, psicosis, alteraciones de la retina, prdida de visin, decoloracin
de la piel
El felbamato anemia aplsica, insuficiencia heptica
La gabapentina hipersensibilidad multiorgnica
lacosamida prolongacin del intervalo PR, bloqueo auriculoventricular, hipersensibilidad multiorgnica, neutropenia
La lamotrigina SJS / TEN, hipersensibilidad multiorgnica, meningitis asptica
levetiracetam SJS / TEN, anafilaxis y angioedema, pancitopenia, psicosis
oxcarbazepina SJS / TEN, hipersensibilidad multiorgnica, agranulocitosis, pancitopenia, leucopenia
perampanel efectos neuropsiquitricos graves (por ejemplo, hostilidad, agresin)
fenitona La agranulocitosis, SJS / TEN, anemia aplsica, insuficiencia heptica, dermatitis / sarpullido, enfermedad del suero, adenopata,
seudolinfoma, neuropata, ataxia, sndrome de lupus, hirsutismo
La pregabalina Angioedema, reacciones de hipersensibilidad, rabdomiolisis
Primidona, La agranulocitosis, SJS / TEN, insuficiencia heptica, dermatitis / sarpullido, enfermedad del suero, las contracturas del tejido conjuntivo (por
fenobarbital ejemplo, de Dupuytren)
rufinamida SJS / TEN, dermatitis / sarpullido, intervalo QT acortado
tiagabina SJS / TEN, estado epilptico no convulsivo
El topiramato la miopa y el glaucoma agudo; clculos renales; oligohydrosis e hipertermia que se producen principalmente en los nios
El valproato La agranulocitosis, SJS / TEN, anemia aplsica, insuficiencia heptica, dermatitis / sarpullido, enfermedad del suero, pancreatitis, sndrome
de ovario poliqustico
vigabatrina anormalidades de IRM, depresin, aumento de peso
La zonisamida Rash, SJS / TEN, anemia aplsica, agranulocitosis, nefrolitiasis; en los nios, la fiebre y la hiperhidrosis
SJS: sndrome de Stevens-Johnson; TEN: necrlisis epidrmica txica; RM: resonancia magntica.
* Como clase, los frmacos anticonvulsivos se han asociado con un mayor riesgo de ideacin suicida y comportamiento suicida. En base a la experiencia limitada de
los ensayos clnicos de aprobacin previa.
Algunas interacciones entre la fenitona y otros frmacos anticonvulsivos *
interactuar
drogas
Fenitona, con:
brivaracetam Disminucin del efecto brivaracetam (aumento del Supervisar el estado clnico
metabolismo por CYP2C19)
Posible toxicidad fenitona (disminucin del Controlar las concentraciones de estado y fenitona
metabolismo por CYP2C19) clnicos
carbamazepina Disminucin del efecto de la carbamazepina (aumento del Monitorear las concentraciones de carbamazepina y
metabolismo) fenitona
efecto fenitona alterada puede incluir la disminucin o

aumento de los niveles de fenitona (mecanismo no
establecido)
clonazepam Efecto disminuido clonazepam (aumento del metabolismo) Supervisar el estado clnico
Monitorear las concentraciones de fenitona
eslicarbazepina concentraciones Disminucin de eslicarbazepina (aumento Supervisar el estado clnico; puede ser necesario aumentar la dosis
del metabolismo) de eslicarbazepina
Posible toxicidad fenitona (disminucin del Controlar las concentraciones de estado y fenitona
metabolismo por CYP2C19) clnicos
El felbamato Disminucin del efecto felbamato (aumento del Monitorear el efecto felbamato; dosis puede ser necesario
metabolismo) aumentar
Posible toxicidad fenitona (mecanismo no establecido) Puede ser necesario reducir la dosis Fenitona; consulte
Lexicomp para el detalle. Controlar las concentraciones de
estado y fenitona clnicos.
La lamotrigina La disminucin de las concentraciones sricas de lamotrigina Controlar las concentraciones de estado y de suero lamotrigina
(aumento del metabolismo; induccin de la glucuronidacin por clnicos; puede ser necesario ajustar la dosis de lamotrigina
fenitona)
oxcarbazepina Posible disminucin del efecto oxcarbazepina (aumento Supervisar el estado clnico y la concentracin de
del metabolismo) oxcarbazepina
Posible toxicidad fenitona con dosis de oxcarbazepina de Monitorear las concentraciones de fenitona especialmente cuando
1.200 mg / da o superior (disminucin del metabolismo por dosificacin oxcarbazepina es 1.200 mg / da o superior; Puede ser
CYP2C19) necesario reducir la dosis de fenitona
perampanel Disminucin del efecto perampanel (aumento del Supervisar el estado clnico; puede ser necesario ajustar la
metabolismo de CYP3A4) dosis perampanel
tiagabina efecto tiagabina Disminucin (aumento del Supervisar el estado clnico
El topiramato Posible disminucin del efecto topiramato (aumento Supervisar el estado clnico; puede ser necesario aumentar la dosis de
del metabolismo) topiramato
Posible toxicidad fenitona (disminucin del metabolismo por Controlar las concentraciones de estado y fenitona
CYP2C19) con altas dosis de topiramato clnicos
El valproato toxicidad Posible fenitona (desplazamiento de la unin y la Controlar las concentraciones de estado y fenitona clnicos
disminucin del metabolismo, curso de tiempo complejo) (concentraciones no unidas pueden ser ms tiles que total)
Posible disminucin del efecto valproato y aumento de la Monitor de estado y valproato concentracin plasmtica
toxicidad (aumento del metabolismo y la formacin de metabolito clnica
txico)
La zonisamida Disminucin del efecto de la zonisamida (aumento del Controlar las concentraciones de estado y zonisamida clnicos;
metabolismo de CYP3A4) puede ser necesario ajustar la dosis de zonisamida
La farmacocintica de la fenitona son distintivos en que su metabolismo por CYP2C9 y 2C19 es saturable y la vida media variable (es decir, desde 12 horas hasta 10 das
o ms), dependiendo de los niveles sricos. La magnitud del efecto debido a una interaccin del frmaco puede variar ampliamente en base a nivel srico fenitona, y un
nuevo nivel de fenitona en estado estable puede no ocurrir hasta 2 a 3 semanas despus de una alteracin de la terapia. Consulte el texto que la acompaa. CYP:
citocromo P450.
* No se enumeran todas las posibles interacciones. interacciones adicionales de los frmacos anticonvulsivos y sugerencias de gestin se pueden determinar usando la
herramienta de las interacciones de drogas (Lexi-Interact) incluido dentro de UpToDate.
Adaptado con permiso de: Medicamentos para la epilepsia. Las guas de tratamiento de The Medical Letter 2008; 6 (70): 37-46. Copyright 2008 The Medical Letter. Datos
adicionales de: Lexicomp en lnea. Copyright 1978-2017 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados y medicamentos para la epilepsia. Las guas de tratamiento de The
Medical Letter 2013; 11 (126): 9-11. Copyright 2013 The Medical Letter.
Algunas interacciones entre el valproato y otros frmacos anticonvulsivos *
interactuar
drogas
El valproato, con:
carbamazepina Disminucin del efecto de valproato y posible aumento de la Controlar las concentraciones de valproato de estado y
toxicidad (aumento del metabolismo por el CYP 2C9, 2C19, clnicas
glucuronidacin, y la formacin de metabolito txico)
toxicidad Carbamazepina (aumento de la concentracin de Supervisar el estado clnico y la carbamazepina y la

metabolito epxido activa y el desplazamiento de los sitios de concentracin de epxido de carbamazepina; puede ser
unin) necesario ajustar la dosis de carbamazepina
etosuximida Posible toxicidad etosuximida (metabolismo disminuido) Controlar las concentraciones de estado y etosuximida
clnicos
Posible disminucin del efecto valproato Controlar las concentraciones de valproato de estado y
(mecanismo no establecido) clnicas
El felbamato Posible disminucin del efecto felbamato Supervisar el estado clnico
(mecanismo desconocido)
Posible toxicidad valproato (disminucin del Controlar las concentraciones de valproato de estado y
metabolismo por CYP2C19) clnicos. Se recomienda una reduccin de la dosis de
valproato cuando se inicia el felbamato. recomendaciones
de ajuste de dosis especficas se proporcionan en la
monografa Lexicomp.
La lamotrigina toxicidad Lamotrigina (disminucin del metabolismo; Disminuir la dosis de lamotrigina en aproximadamente un 50 por
glucuronidacin) ciento; controlar las concentraciones de estado y de lamotrigina
clnicos. recomendaciones de ajuste de la dosis de lamotrigina
especficas para su uso con valproato se proporcionan en la
monografa Lexicomp.
oxcarbazepina Posible disminucin del efecto oxcarbazepina (aumento Controlar las concentraciones de estado y de oxcarbazepina
del metabolismo) clnicos
fenobarbital Posible toxicidad fenobarbital (disminucin del metabolismo por Supervisar el estado clnico y las concentraciones de
CYP2C9 y glucuronidacin) fenobarbital
Posible disminucin del efecto valproato (aumento del Controlar las concentraciones de valproato de estado y
metabolismo por glucuronidacin y oxidacin CYP) clnicas
fenitona toxicidad Posible fenitona (desplazamiento de sitios de Controlar las concentraciones de estado y fenitona clnicos
unin y la disminucin del metabolismo; curso de tiempo (concentraciones no unidas pueden ser ms tiles que total)
complejo)
Posible disminucin del efecto valproato y aumento de la Monitor de estado y valproato concentracin plasmtica
toxicidad (aumento del metabolismo y la formacin de clnica
metabolitos txicos de valproato)
rufinamida Posible aumento de la toxicidad rufinamida (disminucin Supervisar el estado clnico; Se recomienda una disminucin de
del metabolismo) la dosis inicial rufinamida. recomendaciones de ajuste de dosis
rufinamida especficas para su uso con valproato se
proporcionan en la monografa Lexicomp.
El topiramato Posible aumento del efecto hepatotxico de valproato y un Supervisar el estado clnico
mayor riesgo de hipotermia (mecanismo no establecido)
El valproato es altamente unido a protenas plasmticas y experimenta un metabolismo heptico complejo incluyendo la glucuronidacin (30 a 50 por ciento); la
fraccin libre de valproato aumenta a medida que las concentraciones sricas de valproato aumento, causando amplia variabilidad interindividual en el efecto
observado (s) de las interacciones de drogas.
efectos de valproato pueden ser alteradas por otros frmacos anticonvulsivos travs de mltiples mecanismos, por ejemplo, la protena de unin alterada y la inhibicin competitiva
en los sitios de metabolismo de frmacos heptica (es decir, la glucuronidacin). CYP: citocromo P450.
* No se enumeran todas las posibles interacciones. interacciones adicionales de los frmacos antiepilpticos y sugerencias de gestin se pueden determinar usando la
herramienta de las interacciones de drogas (Lexi-Interact) incluido dentro de UpToDate. mediciones de suero de rutina carbamazepina no evalan para la acumulacin del
metabolito carbamazepina-epxido activo, pero este metabolito se pueden medir como una prueba separada; referirse a texto que la acompaa.
Adaptado de: Medicamentos para la epilepsia. Las guas de tratamiento de The Medical Letter 2008; 6 (70): 37-46. Copyright 2008 The Medical Letter. Datos adicionales de:
Lexicomp en lnea. Copyright 1978-2017 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados y medicamentos para la epilepsia. Las guas de tratamiento de The Medical Letter
2013; 11 (126): 9-11. Copyright 2013 The Medical Letter.
espectro teraputico de los medicamentos anticonvulsivos
Amplio espectro:
Los frmacos utilizados para tratar una amplia gama de tipos de convulsiones (tanto focal y la aparicin generalizada)
Brivaracetam
clobazam
Felbamate

lamotrigina
levetiracetam
perampanel
Rufinamida
topiramato valproato
zonisamida
espectro estrecho (focal):
Los frmacos utilizados principalmente para las convulsiones focal de inicio (incluyendo focal evolucin a crisis convulsivas bilaterales *)

Carbamazepina

eslicarbazepina
ezogabine
gabapentina
lacosamida

oxcarbazepina

fenobarbital fenitona
pregabalina tiagabina
vigabatrina

espectro estrecho (ausencia):
Slo las crisis de ausencia (un tipo de convulsin generalizada)
etosuximida
Tenga en cuenta que aunque hay evidencia para apoyar el uso de estos medicamentos para estos tipos de ataques, el medicamento puede no estar indicada para
este uso por la Administracin de Alimentos y Frmacos de Estados Unidos.
* Anteriormente conocido como convulsiones generalizadas secundarias.

Cierta evidencia de eficacia para las convulsiones tnico-clnicas generalizadas de inicio, pero tambin puede empeorar ciertos tipos de convulsiones generalizadas.
potencial de empeorar ciertos tipos de convulsiones generalizadas. Puede empeorar
o desencadenar convulsiones mioclnicas.
ezogabine (retigabina) se suspendi de forma permanente por el fabricante y no estar disponible en el mercado despus de junio de 2017.
anticonvulsivos con el potencial de empeorar tipos de crisis generalizadas
Los frmacos con potencial de precipitar o

tipo de convulsin y poblacin de pacientes
agravar las convulsiones *
Las crisis generalizadas de inicio tnico-clnicas en nios y adultos La carbamazepina, fenitona
Las crisis de ausencia en nios La carbamazepina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitona,

tiagabina, vigabatrina y

crisis de ausencia, crisis mioclnicas, y en algunos casos convulsiones La carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina,
tnico-clnicas generalizadas de inicio en pacientes con epilepsia mioclnica fenitona, tiagabina, vigabatrina
juvenil
* Las pruebas de calidad baja, basado principalmente en informes dispersos.

Las crisis mioclnicas solamente, tambin informaron en otros sndromes epilpticos generalizados.
Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois, B, et al. Actualizado ILAE revisin de la evidencia de la eficacia del frmaco antiepilptico y eficacia como monoterapia
inicial para los ataques de epilepsia y sndromes. Epilepsia 54: 551-63; 2013.
Revelaciones del contribuyente
Steven C Schachter, MD subvencin / Investigacin / Soporte de Ensayos Clnicos: Livanova, PLC. [Epilepsia (vago estimulador del nervio)]. Paul
Garcia, MD subvencin / Investigacin / Soporte de Ensayos Clnicos: Medtronic, Inc. [estimulacin talmica (terapia de estimulacin cerebral profunda)].
April F Eichler, MD, MPH La equidad Propiedad / Opciones de: Johnson & Johnson [Demencia (galantamina), epilepsia (topiramato)].
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a
travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente
se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Poltica de conflicto de intereses

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17/8/2017 anticonvulsivos: Mecanismo de accin, la farmacologa y efectos adversos Al Dia -

reedicin oficial del Dia

frmacos anticonvulsivos: Mecanismo de accin, la farmacologa, y los efectos adversos

Autor: Steven C Schachter, MD

Editor de la Seccin: Paul Garcia, MD

Editor secundario: April F Eichler, MD, MPH

frmacos anticonvulsivos en el feto .)

dolor crnico tales como la neuralgia del trigmino.

con CBZ incluyen el sndrome de Stevens-Johnson (ver

riesgo de desarrollar leucopenia o neutropenia inducida por CBZ.

independiente de las pruebas de HLA o resultados [ 19,20 ].

hgado, implica areno oxidasa, que tiene cintica no lineal.

10 a 20 mcg / mL (40 a 79 micromol / L).

(Ver 'El papel de las pruebas de HLA' encima.)

Sin embargo, existe cierta evidencia de que LTG, a diferencia

LTG en el mantenimiento de las concentraciones mnimas [ 41 ].

en 40 pacientes que toman

convulsiones tnico-clnicas focales y secundariamente generalizadas [ 34,35,62,63 ].

frmacos que afectan el metabolismo hormonal de la tiroides' .)

menos de 128 meq / L entre los pacientes que toman oxcarbazepina [ 74 ].

Una relacin dosis-respuesta clara entre oxcarbazepina e hiponatremia no se ha establecido.

y los canales de calcio de tipo T.

observacionales y un ensayo aleatorizado de no inferioridad con respecto a

carbamazepina sugieren que es eficaz en monoterapia, as [ 82-85 ].

la respuesta 2 (CRMP2), que puede estar implicado en la epileptognesis.

edades de 1 a 21 aos [ 97-100 ], Y despus de la conversin a la monoterapia en adultos [ 101 ].

100 mg por da a una dosis de mantenimiento de 200 a 400 mg por da.

hormonales orales. Eliminacin de rufinamida se produce principalmente a travs de la excrecin renal.

hipersensibilidad a desarrollar. Los factores de riesgo para la hipersensibilidad no han sido

clnica est limitada por sus efectos sedantes ( tabla 5A-B ).

inductor del CYP2C9 ( Tabla 2 ).

intervalos de no ms corto que cada siete das hasta un mximo de

40 mg por da en un horario dividido (mximo 20 mg por da para el peso 30 kg).

generalizada epilepsia [ 168 ].

anticonvulsivos inductores de enzimas, la dosis inicial recomendada es de 4 mg.

reducciones de la dosis, y la proporcin de pacientes con una

en combinacin para el tratamiento de crisis generalizadas y focales.

NMDA-glutamato. Tambin inhibe dbilmente la anhidrasa carbnica en el sistema nervioso central.

seccin 'Los niveles del medicamento y ajuste de la dosis' y

diurna en pacientes adultos [ 240 ].

pertinente en la epilepsia [ 255256 ].

pacientes mayores y aquellos con comorbilidad [ 259 ].

modula indirectamente GABA [ 282283 ].

epilepsia generalizada idioptica [ 284-287 ].

razn ms comn para la interrupcin del frmaco.

1200 mg por da) resulta en una

cambios en la visin de la retina. RESUMEN

mecanismo conocido o sospechado de accin ( tabla 1 )

propiedades farmacolgicas importantes ( Tabla 2 )

Los efectos secundarios comunes y raros ( 5A mesa y 5B mesa )

El uso de UpToDate est sujeta a la Suscripcin y Acuerdo de licencia .

1. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/206030s000lbl.pdf (Consultado el de noviembre

2. Tolbert D, Cloyd J, Biton V, et al. Bioequivalencia de formulaciones carbamazepina oral e intravenosa en

2008; 71: 1527.

y las hormonas en hombres con epilepsia. Neurologa 2005; 65: 1016.

21. McCormack M, Alfirevic A, Bourgeois, S, et al. HLA-A * 3101 y la carbamazepina inducida

27. Soryal I, Richens A. La biodisponibilidad y la disolucin de formulaciones patentadas y genricas de la fenitona.

30. Locharernkul C, Loplumlert J, Limotai C, et al. La carbamazepina y fenitona inducida Stevens-Johnson

31. Lscher W, Klotz U, Zimprich F, Schmidt D. El impacto clnico de la farmacogentica en el tratamiento de la

epilepsia (El Estudio COMPASS). Epilepsia 2008; 49: 410.

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