UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA COMPLETA NEUMOLOGIA

I. ANAMNESIS

1.-FILIACION
Nombres y Apellidos: Juan Palma Gmez
Edad: 64 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: casado
Grado de instruccin: secundaria completa
Lugar de nacimiento: Tarapoto
Fecha de nacimiento: 03/12/1941
Procedencia: Buenos aires-san Martn
Ocupacin: pensionista.
Religin: catlica
Domicilio actual: Jirn Hermanos Pinzn #348 (Buenos Aires

2.PERFIL DEL PACIENTE

a. Datos biogrficos

Nacimiento: No refiere datos

Recin nacido: No refiere datos
Infancia: enfermedades exantemicas propias de la infancia sin complicaciones
Niez: No refiere datos
Adolescencia: Inicio de actividad sexual a los 18 aos.
Juventud: No refiere datos
Adultez: El paciente refiere que tuvo 2 parejas sexuales antes de casarse,
posteriormente una sola pareja.
b. Estado de vida actual

Hogar y familia: nmero de miembros: En su familia hay 6 personas, en casa hay

4 dormitorio, sala, comedor, cocina ,2 baos y un patio.
Condiciones de la vivienda: La casa es de material noble, cuenta con todos los
servicios bsicos.
Situacin econmica, social y cultural: Clase media.
Ocupacin y actividades que desempea y grado de adaptacin a ellas: El
paciente trabajo como agricultor en su juventud,
Hbitos: Recreacin: El paciente refiere que los fines de semana juega casino
con sus amigos.
Tipo de alimentacin:
Desayuno: yuca con queso y caf.
Almuerzo: Carne de res, sopa de verduras, pollo, pescado e ingiere 2 vasos de
agua diario.
Cena: sopa de pollo, te, camote.
Ingesta de bebidas alcohlicas: bebedor ocasional.

HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA 1

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Tabaquismo: fuma ocasionalmente . Sin embargo, refiere haber fumado desde

la edad de los 17 aos hasta los 45 aos 1 cajetilla diaria, hasta hace unos 5 aos
fumaba entre 3 a 5 cigarrillos al da.
Uso de drogas no legales: Niega
c. Descripcin de un da rutinario de su vida:

Se levanta a las 6:00 am de la maana, se asea (se baa, se cambia), toma

desayuno a las 6:15 a.m., normalmente su desayuno consta de papas
sancochadas con taza de caf cargado, despus, se dedica a su casa hasta la
1:00 p.m. a almuerza, por lo general en el almuerzo consta de sopa de pollo, sopa
de verduras, porcin de arroz y ensaladas. luego cena a las 7 pm, por lo general
pan con queso y te , para finalmente irse a dormir a las 10 pm.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: tos hemoptoica, expectoracin, disminucin de peso.
Tiempo de enfermedad: 4 meses.
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
relato cronolgico
Paciente de 55 aos acude a la consulta externa de medicina con un cuadro clnico
de aproximadamente cuatro meses de evolucin, caracterizado por presentar
tos, al principio seca, pero desde hace 2 semanas productiva de tipo
hemoptoico, con expectoracin aproximadamente tres veces al da. El cuadro
se acompaa de disminucin de peso, que segn refiere el paciente no se debe
a cambios en la dieta. Refiere tambin que aproximadamente medio ao atrs,
sufri un fuerte cuadro gripal, para el que no recibi tratamiento mdico, y se
auto limit alrededor de dos semanas despus del inicio. El paciente no
presenta dolor torcico, ni disnea. Es la primera vez que consulta al mdico por
este cuadro, no habiendo recibido ningn tratamiento.
Datos negativos pertinentes (DNP): No Disnea

Funciones biolgicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Disminuido
Orina: Disminuida
Deposiciones: Disminuidas
Sueo: Disminuido
Peso: 64 kg
4.ANTECEDENTES:
a) Pesonales
- Fisiolgicos:
Peditricos:
Prenatales: No refiere datos
Natales: No refiere datos
Post natales: No refiere datos
Crecimiento y desarrollo: No refiere datos
Vacunas recibidas: Propias de la infancia.

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Alimentacin: Leche materna:

Ablactancia: No refiere datos
Patolgicos:
Mdicos:
. Diagnstico de gastritis desde hace aproximadamente 5 aos tratada con
RANITIDINA Y OMPEPRAZOL.
. Desde los 28 aos presento cuadro de ansiedad y depresin moderada
que lo llevo a incrementar el habito, nunca ha recibido tratamiento para
este problema.
Alergias:
-A medicamentos: PENICILINA, SULFONAMIDAS Y TETRACICLINA.
-A alimentos: NIEGA
- A sustancias que estn en el ambiente: NIEGA
- A sustancias que entran en contacto con la piel: NIEGA
- A picadura de insectos: NIEGA
Otras:
Quirrgicos:
Intervenciones quirrgicas: niega
Traumatismos: Niega
Transfusiones sanguneas: Niega
Grupo sanguneo y Factor Rh: No refiere datos
b) Familiares:
- Padre: Falleci por IMA, con historia de tabaquismo positivo.
- Madre: Viva con lumbalgia crnica.
- Hermanos: 2 hermanos
- Hijos: 4hijos, no refiere enfermedad alguna.
- Otros: No refiere datos
5.- REVISION DE SISTEMAS

Sntomas generales: Febrcula, astenia, adinamia y perdida peso

Piel y anexos: No comezn, no ronchas
TCSC: No edema
Linfticos: No refiere adenomegalia
Cabeza: No cefalea
Ojos: No sensacin de cuerpo extrao, no refiere visin borrosa
Nariz: No refiere presencia de cuerpo extrao ni dolor ni secreciones.
Odos: No refiere presencia de cuerpo extrao ni dolor ni secreciones. leve
hipoacusia.
Boca, faringe, laringe: aliento a Tabaco, dientes de color amarillo. No refiere
presencia de cuerpo extrao ni dolor ni secreciones. Ni dificultad en la
deglucin. No disfona.
Cuello: No refiere dolor a la movilidad, no masas, no lesiones.
Mamas: No dolor, no masas, no ginecomastia, no lesiones.
Aparato respiratorio: Disnea de mediano esfuerzo. No tos, ni expectoracin,
no hemoptisis, no dolor pleurtico.
Aparato cardiovascular: palpitaciones al esfuerzo.
Aparato digestivo: acidez estomacal. No vmitos, no hematemesis ni melena,
no vmica, no diarrea ni estreimiento. No reflujos ni dolor abdominal.

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Aparato urinario: No disuria, no tenesmo vesical, no hematuria.

Aparato genital masculino: No hernias, ni verrugas, no lceras, no lesiones.
Sistema endocrino: No bocio, no refiere voz ronca, no refiere intolerancia al
calor o al fro.
Sistema nervioso: No cefalea, no vrtigos, no ataxias, no tics, no parlisis, no
apraxias.
II- EXAMEN FSICO
1.- SIGNOS VITALES:
Presin arterial: 100/60 PAM: 110 Temperatura: 37.4 C Pulso
radial: 78/min
frecuencia cardiaca:78/min
Respiraciones: 18/min
2.-SOMATOMETRA:
Peso: 64 kg Talla: 1.79m IMC: 19.97
3. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:
Apariencia general de salud: Despierto, se encuentra orientado, responde al
interrogatorio de manera adecuada.
Estado nutricional y de hidratacin: Adecuado estado de nutricin para su IMC
y buen estado de hidratacin, presenta mucosas hmedas.
Estado de higiene: adecuado
Posicin: Decbito dorsal, con movilidad indiferenciada.
Actitud: Con movilidad y expresin indiferenciada.
4.- PIEL Y ANEXOS:
PIEL:
Color: Normocromico, referente a la raza mestiza
Temperatura: ligeramente elevada.
Humedad: Conservada
Textura: normal .
Grosor: Piel gruesa
Elasticidad: Conservada
PELO:
Color: Negro
Cantidad: normal
Distribucin: Uniforme
UAS:
Color: Conservado.
Forma: Conservada
Transparencia: conservada
Angulo: 160 y lecho ungueal: Conservado
5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Cantidad: Conservada
Distribucin: Uniforme
Edema: Ausente
Otros hallazgos anormales: No se encontraron

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6.- GANGLIOS LINFTICOS:

No visibles ni palpables al examen fsico en las regiones preauricular,
retroauricular, occipitales, submandibulares, mentonianas, de la cadena
carotdea, subclaviculares, axilares y de la regin inguinal.
7. CABEZA:
CRNEO:
Tamao: Normocfalo
Forma: Ovalada
Superficie: Lisa, sin presencia de lesiones
Dolor: Ausente a la palpacin
CABELLO:
Color: Negro con presencia de canas
Cantidad: conservada
Implantacin: Conservada
Grosor: Conservada
Humedad: Conservada
Fragilidad: Conservada
CARA:
Facies: Indiferente
Color: Normocrmico
Simetra: Conservada
Movimientos faciales: Conservada
OJOS:
Cejas:
Color: Negro
Cantidad: conservada
Distribucin: uniforme
Pestaas: de buena implantacin, con su vrtice apuntando hacia afuera y de
distribucin uniforme.
Prpados:
Posicin: Simtrica
Color: Normocrmico
Volumen: Conservado
Movilidad: Conservada, ambos prpados descendan al mismo tiempo.
Hendidura palpebral:
Tamao: Conservado. Derecho: 1 cm Izquierdo: 1 cm
Globos oculares:
Posicin: Central, conservada
Movilidad: Conservada, mvil en todas las direcciones.
Tensin ocular: Conservada.
Conjuntivas:
Color: Rosadas
Humedad: Conservada
Vascularidad: Conservada, sin presencia de congestin
Crnea:
Transparencia: Conservada
Humedad: Conservada
Superficie: Lisa, sin presencia de lesiones

Pupilas:
Forma: Redondas
Tamao: Isocricas. Izquierdo: 4 mm Derecho: 4 mm

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Simetra: Conservada
NARIZ:
Vestbulo: Narinas y fosas nasales: permeables y simtricas.
Mucosa nasal:
Color: rosado
Humedad: conservada
Secrecin: ausente.
Tabique nasal: desviacin hacia la derecha.
Paredes laterales: Simtricos y de humedad conservada, con presencia de vellos
nasales.
Senos paranasales: no hay presencia de dolor a la palpacin
ODOS:
Pabelln auricular: De color y temperatura conservada
Implantacin: Conservada. Formando un ngulo de 30 con la base.
Forma: Alverja
Tamao: 5 x 3,5 cm
Movilidad: conservada.
Conducto auditivo externo:
Presencia de cerumen: conservado.
Textura: Lisa
Humedad: Conservada
Consistencia: Conservada
Membrana del tmpano:
Color: Gris, perlado y traslcido.
Posicin: Tangencial
Integridad: Conservada
BOCA: Aliento a Tabaco FARINGE:
Labios:
Color: Rosado
Humedad: Conservada ,opaca.
Humedad: Conservada
Mucosa yugal:
Color: conservado
Humedad: Conservada
Conducto de Stenon: Palpables al examen fsico, en la mucosa yugal; ausencia
de dolor e inflamacin.
Encas:
Color: conservado
Humedad: Conservada
DIENTES:
Nmero: 32 piezas dentarias amarillentas.
Prtesis: ausentes
Lengua:
Tamao: 13 x 5.2 cm
Humedad: Conservada
Papilas: 4 por lado con presencia de V lingual
Movilidad: Conservada, sin limitaciones
Suelo y lecho de la boca:
Frenillo: de aproximadamente 0.5 cm
Paquete vascular: visible, conservado.
Color: rosado
Humedad: Conservada

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Glndulas salivales:
Nmero: 3 por lado
Tamao: conservado
Consistencia blanda
Pilar anterior:
Color: Rosado
Mucosa: Hmeda
vula:
Forma: Saco de box
Color: Rosado
Mucosa: Hmeda
AMIGDALAS:
Color: Conservadas
Mucosa: Hmedas
Forma: Tringulo con un vrtice externo.
8.- CUELLO
Simetra: Conservada
Movilidad: Conservada en todas las direcciones.
TRQUEA:
Posicin: Central
Movilidad: Conservada
Vasos sanguneos: Sin alteraciones
Venas y arterias: Sin alteraciones
Latidos: Ausentes
TIROIDES: No palpable
9.-TRAX.
PARED Y CAJA TORCICA:
MAMAS:
Forma: conservada
Tamao: normal
Simetra: Conservada
Superficie: uniforme
Consistencia: Blanda
Retracciones: ausentes
Pezn:
Forma: Redondas
Secreciones: Ausentes
Retracciones: Ausentes

APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin:
Movimientos respiratorios: Regulares
Amplitud: conservada
Frecuencia: 18 respiraciones por minuto
Duracin: 4 segundos
Ritmo: Regular
Simetra: Conservada
Tipo de respiracin: toracoabdominal
Palpacin:
Expansin torcica: Conservada
Amplitud: Conservada
Simetra: Conservada

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Frmito: DISMINUIDO
Percusin:
Sonoridad: TIMPANISMO
Matidez: Heptica, esplnica y cardiaca, conservada
Movilidad o excursin del diafragma: Conservada de 3 4 cm
Auscultacin:
Ruidos respiratorios:
Murmullo vesicular: DISMINUIDO
Traqueo bronquial: Conservada
Bronco vesicular: Conservada
Ruidos agregados: SIBILANCIAS Y RONCOS EN AMBOS HEMITORAX.
10. APARATO CARDIOVASCULAR:
ARTERIAS:
Pulso arterial:
Frecuencia: Regular
Ritmo: Conservada
Amplitud: Conservada
Depresibilidad: Conservada
Simetra: Conservada
Sincronismo: Conservado en frecuencia y disminuido en intensidad en los pulsos
carotideo y radial derechos.
Pared arterial:
Consistencia: Conservada
Superficie: Conservada
Elasticidad: Conservada
Calibre: Conservada
VENAS
Yugulares:
Distensin: Ausente
Reflujo hepatoyugular: Ausente
Miembros superiores: Presencia de circulacin colateral
Miembros inferiores: Presencia de circulacin colateral
Pared abdominal: Ausencia de circulacin colateral

CORAZN:
Inspeccin y palpacin:
Impulso apical:
Localizacin: 5to espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda.
Carcter: rtmico
Latidos:
Artico: Conservado
Pulmonar: Conservado
Tricspide: Conservado
Mitral: Conservado
Percusin:
Matidez cardiaca: Del 5to al 9no espacio intercostal
Auscultacin:
Ruido cardiaco 1 y 2:
Frecuencia: Conservada
Ritmo: Conservada
Intensidad: Conservada
Anormalidades: Ausente

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Otros ruidos cardacos: 3 y 4

Ritmo de galope: Ausente
Chasquido de apertura: Ausente
Clic sistlico: Ausente
Frote pericrdico: Ausente
Soplos cardacos: Ausentes
11. ABDOMEN:
Inspeccin:
Forma: normal
Simetra: Conservada
Movimientos: Regulares
Cicatriz umbilical: Conservada
Tumoraciones: No se palpan
Hernias: Ausentes
Vascularidad: Ausencia de circulacin colateral
Auscultacin:
Ruidos intestinales: Conservados (2 a 3 /min)
Ruidos vasculares y Latidos: Ausentes
Palpacin:
Tensin muscular: Conservada
Dolor: Ausente
Anillo umbilical: Conservada
HGADO:
Lmites:
Superior: 5 espacio intercostal
Inferior: 2 cm por debajo del reborde costal
Vescula biliar:
Forma: Globosa
Dolor: Ausente
BAZO: No Palpable
RIONES:
Puntos renoureterales anteriores
Subcostal: Ausente
Ureteral superior: Ausente
Ureteral medio: Ausente
Ureteral inferior: Ausente
Puntos renoureterales posteriores:
Angulo costovertebral: Ausente
Costo lumbar: Ausente
INTESTINOS:
Percusin:
Sonoridad: Conservada
Matidez esplnica: Conservada
Matidez heptica: Conservada
12. SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO:
COLUMNA VERTEBRAL:
Forma: Conservada, en forma de S, con dos curvas convexas y dos cncavas
Movilidad: Conservada
Dolor: ausente
Regin Lumbar:
Tono muscular:
Consistencia: Conservada

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Dolor: Ausente
Extremidades:
Conformacin: conservada
Tamao: Conservado
Simetra: Conservado
Desarrollo: Conservado
ARTICULACIONES:
ngulos:
Hombros: Disminuido en el hombro derecho: Abduccin de 150 y aduccin
de 50 en comparacin del hombro izquierdo: Abduccin de 180 y aduccin
de 50.
Codos: Conservado, extensin: 180 y flexin 160
Muecas: Conservado, flexin: 90 e hiperextensin de 70, movimiento
cubital: 50 y movimiento radial: 20
Metatarso falngicas e interfalngicas: Flexin de 90 e hiperextensin de
30 de la articulacin metatarsofalngicas. Flexin de los dedos (formacin de
puos) y abduccin de los dedos conservados.
Caderas: Conservado. Hiperextensin con rodilla extendida: 90 y con rodilla
flexionada. 120. Abduccin de 45 y aduccin de 30
Rodillas: Conservado. Flexin de 130 e hiperextensin de 15
Pie: Conservado. Dorsiflexin de 20 y eversin de 45. Eversin de 20 e
inversin de 30.
Movilidad: Conservada
Dolor: Ausente
Crepitacin: Ausente
Temperatura: Ausente
13. SISTEMA NERVIOSO:
Nivel de conciencia:
Orientacin autopsquica: 7/7
Orientacin en el tiempo: 6/6
Orientacin en el espacio: 6/6
Conciencia de la situacin: 3/3
Puntaje total: 22/22
Funciones superiores:
Escala minimental: 25/30
Escala de coma de glasglow: 15/15

PARES CRANEALES
I. Olfatorio: Conservado
II. ptico:
Agudeza visual OD- OI: Conservada
Visin de colores: Conservado
Campo visual: Conservado en 130 en ambos ojos
Reflejo pupilar:
Directo: Conservado
Consensual: Conservado
III. IV. VI.
Oculomotores:
Movilidad: Conservada
Pupilas:
Tamao: Conservadas (4mm de dimetro cada una)
Forma: Redondeadas

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Reflejos fotomotor: Conservado

Reflejo consensual: Conservado
Prpados:
Motilidad: Conservada, movilidad indiferenciada
Posicin con la crnea: Central
V. Trigmino:
Motor: Apertura palpebral conservada.
Sensitivo: Conservado
VII. Facial:
Motor: Cierre palpebral conservada
Sensitivo: Conservado
Sensorial: Conservado
VIII. Rama Coclear:
Audicin area:
Prueba de Rinn: Positivo bilateral
Audicin sea:
Prueba de Weber: No lateraliza
Rama vestibular:
Prueba de ndices: Conservado.
Marcha en estrella de Babinsky: Negativo
IX Glosofarngeo:
Motor: Conservado
Sensitivo: Conservado
Sensorial: Conservado
X Neumogstrico:
Motor: Conservado
XI Espinal:
Rama bulbar: Conservado
Espinal motor: Conservado
XII Hipogloso:
Motor: Conservado

FUERZA MUSCULAR Y TONO

Musculatura Facial: Conservada, el paciente poda sonrer y poda masticar
sin dificultad.
Regin cervical: Conservada
Tronco: Conservada
Miembros Superiores:
Hombro: Conservado
Codo: Conservado. Ejerce una presin de 120 mmHg en el codo derecho y
100 mmHg en el codo izquierdo.
Mueca: Conservado, movilidad indiferenciada
Mano: Ejerce una presin de 60 mmHg en la mano derecha y 70 mmHg en la
mano izquierda.
Miembro inferior:
Cadera: Conservado
Rodilla: Conservado. Ejerce una presin de 60 mmHg en la rodilla derecha y
70 mmHg en la rodilla izquierda
Tobillo: Conservado, Movilidad indiferenciada
Pie: Conservado

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Calificacin de la fuerza muscular (grados 0 al 5)

Tono muscular: Conservado
COORDINACIN Y MARCHA
Coordinacin:
Dedo-nariz: Conservado
Taln-rodilla: Conservado
Romberg: Negativo
ndice - ndice: Conservado
Marcha: Conservada
Apoyo: Ausente
Balanceo: Ausente
REFLEJOS
Profundos (Osteotendinosos):
Maseteriano: Conservado
Bicipital: Conservado
Tricipital: Conservado
Rotuliano: Conservado
Aquiliano: Conservado
Superficiales:
Plantar: Conservado
Otros:
Corneano: Conservado
Fotomotor: Conservado
Nauseoso: Conservado

SENSIBILIDAD
Funcin sensitiva:
Primaria:
Tacto superficial: Conservado
Dolor superficial: Conservado
Temperatura: Conservada
Vibracin: Conservada
Posicin de articulaciones: Conservada
Corticales:
Estereognosis : Conservada
Discriminacin de dos puntos: Conservada
Fenmeno de extincin: Conservada
Localizacin de dos puntos: Conservada
Barognosia: Conservado
PROCEDIMIENTOS DEL PLAN:

1) RESUMEN:
1.1. Paciente varn de 55 aos, casado, pensionista procedente de
Chiclayo.
1.2. Tiempo de enfermedad: 4 meses
Tos crnica hemoptoica
Expectoracin 3 veces al da.
1.3. Examen Fsico
Al examen: Presin arterial: 100/60, PAM: 110, Temperatura: 37.4 C , Pulso
radial:78/min ,frecuencia cardiaca:78/min, Respiraciones: 18/min,Peso : 64
kg,Talla 1.79m,IMC: 19.97
-Sibilantes y roncos en ambos hemitrax.

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-lucido

2) IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS DE SALUD GUIA (PSG):

PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS DIAGNSTICA
PROBLEMA ACTIVO PROBLEMA
PASIVO
P1: TOS CRONICA CON HEMOPTISIS
Y EXPECTORACION P1: Gastritis
controlada.
HP. Dx: - EPOC
- ASMA BRONQUIAL
- CANCER PULMONAR

3) EVALUAR LOS TRASTORNOS FISIOPATOLGICOS Y DEFINIR

OBEJETIVOS.

-EPOC
C: tos crnica, produccin de esputo, sibilantes y roncos.
A: Las grandes vas respiratorias, a las que tienen 2 mm o menos de
dimetro y al espacio alveolar.
F: Un agrandamiento de las glndulas mucosas e hiperplasia de las
clulas caliciformes, que ocasiona tos y produccin de moco.
E: Humo del tabaco
-ASMA
C: Tos, sibilancias, estertores roncantes en inspiracin sensacin
de opresin retroesternal y disnea.
A trquea, bronquio y bronquiolo terminal.
F: La limitacin del flujo areo se debe sobre todo a la
broncoconstriccin, pero tambin contribuyen otros factores como el
edema de la pared bronquial, la congestin vascular y la obstruccin
de luz por secrecin
E: Alrgenos, infecciones virales, frmacos, ejercicios, factor laboral,
hormonas, estrs.
-CANCER PULMONAR
C: Tos, sibilancias inspiratorias unilateral, expectoracin mucosa
abundante, hemoptisis, prdida de peso.
A: Via area principal.
F: La hemoptisis es una manifestacin que se presenta en los
tumores de localizacin central. La cantidad de sangre expectorada
suele ser escasa, pero en casos avanzados la erosin de una arteria
bronquial puede dar lugar a una hemorragia masiva.
E: Humo del tabaco, polucin atmosfrica.

4.-PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS ESPECIFICOS

- CONTROLAR LA TOS HEMOPTOICA, EXPECTORACION ABUNDANTE Y
DETERMINAR SU CAUSA.

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5) PLAN DE TRABAJO:
-PLAN DIAGNSTICO
1. Hemograma: Hb: 14.,HTO:55% GR: 5,36, GB: 12.8, Plaquetas:
17.900/mm3, TP: 12", INR 1, Glicemia: 103, Urea: 38, Creatinina: 1.2,
BD: 0.3, BI: 0.5, GPT 22, Na+ 127, K+ 3.5.
2. Espirometra:
FVC: 2800 ml. 1900 %. FEV1: 66 ml. 68 %. FEV1/FVC 63 %.
3. Prueba broncodilatadora: Negativo: 0.
FEV1 postBD: 1970 ml (66%). FEV1/FVC postBD 66%.
4. Gasometra Arterial:
PaCO2: 45 mmHg.
PaO2: 74 mmHg. Leve hipoxemia.
pH: 7,43.
Saturacin O2: 92%.
5. Cultivo de Esputo: Staphylococus aureus, sensible a Amoxicilina
Clavulnico.
6. ECG: Ritmo sinusal a 90 l/min. Trazado normal

Diagnstico Definitivo: Enfermedad Obstructiva Crnica (EPOC) de

grado leve de tipo bronquitis por infeccin por Staphylococus aureus.

-PLAN TERAPETICO

Tratamiento Farmacolgico

Tiotropio, aerosol.
1 cilindro.1 descarga/ 18 gr, 1 vez al da.
Amoxicilina con cido Clavulnico, 1gr. 30 comprimidos.
Tomar uno cada 8 horas, durante 10 das.
Tratamiento No farmacolgico:
Dejar de fumar, o disminuir el consumo.

-PLAN MONITOREO
. Hemoptisis, tos productiva.

-PLAN EDUCATIVO

. Orientar al paciente de la enfermedad que padece y las complicacin que

puede tener sino lleva una vida sana .

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DISCUSION
se trat de un paciente de 55 aos fumador con el DIAGNOSTIO DE EPOC.
Siendo la causa ms frecuente el tabaquismo, factores genticos (deficiencia de
alfa 1 antitripsina), infecciones persistentes de las vas respiratorias que
deterioran la funcin pulmonar a largo plazo. Es claro que la causa ms probable
en este paciente es el humo del tabaco. La presencia de tos crnica con
hemoptisis, produccin de esputo, el examen de espirometra forzada presenta
una disminucin de FEV1:68 %., FEV1/FVC 63 %.que segn los criterios GOL
lo clasifica como una obstruccin de intensidad moderada II. En la gasometra
arterial nos revela disminucin de la po2(hipoxemia leve de 70mmhg) y una pco2
normal, que puede elevarse en fases avanzadas de la enfermedad. Adems de
la hiponatremia que presenta. En el cultivo de esputo se presencia Staphylococus
aureus relacionado con la EPOC.
El diagnostico diferencia con asma bronquial. El asma puede iniciarse a cualquier edad
en individuos no fumadores, mientras que el epoc es caracterstico en adultos de edad
media y avanzada con antecedentes de tabaquismo; en el asma la espirometra puede
ser normal mientras que en el EPOC la espirometra nunca llega a normalizarse.
El pronstico del paciente depende del abandono del consumo de tabaco y de sufrir
coexistencia de enfermedades comorbidas.

HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA 15