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PROCESO DE
REMOTIVACIN:
INTERVENCIN
PROGRESIVA PARA
INDIVIDUOS CON
DESAFOS Autores:
VOLICIONALES Carmen Gloria de las Heras, MS, OTR
Vernica Llerena, MS, OTR
SEVEROS Gary Kielhofner, DrPH, OTR, FAOTA
Versin 1.0 (Derechos Reservados 2003)
Revisin de la Traduccin:
Carmen Gloria de las Heras, MS, OTR
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utilizados para continuar con la investigacin y desarrollo de estos recursos. Gracias por su apoyo e
inters en los productos de la Clearinghouse del MOHO.
Introduccin 1
Referencias. 112
Antecedentes Tericos
Exploracin
Competencia
Logro
Estas fases se corresponden con las secuencias del desarrollo identificadas por Mary Reilly
(1974) al examinar el desarrollo del juego en los nios. Kielhofner (2002) usa estas fases para
describir un continuo de cambio ocupacional. Este manual examina ese continuo de cambio con
especial nfasis en el proceso volicional que conlleva.
El MOHO provee el fundamento terico necesario para entender las experiencias de las
personas con motivacin severamente disminuida. Este modelo ofrece una explicacin de la volicin,
de cmo se manifiesta en las personas, y de su relacin con el ambiente. Con ayuda del MOHO,
podemos entender cmo la reconexin de los individuos con el mundo es posible gracias al uso
diestro de elementos ambientales y al manejo ambiental. Las secciones que siguen resean algunos
de los conceptos tericos que subyacen al Proceso de Remotivacin.
Qu es la Volicin?
En esta seccin se presenta una sntesis del concepto de volicin y de la manera en que sta
gua el Proceso de Remotivacin. Esta presentacin deber ser tomada apenas como una
introduccin a la volicin. Los terapeutas que no estn aun muy familiarizados con este concepto
deben referirse a Modelo de Ocupacin Humana: Teora y Aplicacin, Tercera Edicin (Kielhofner,
2002), y consultar fuentes adicionales.
La volicin es un concepto central en el MOHO. La volicin, o motivacin para participar en
ocupaciones es, en el nivel ms bsico, una necesidad innata de las personas para actuar en el
mundo. Todos los seres humanos se sienten atrados por la accin. Eventualmente, la volicin
puede guiar acciones y elecciones. As, la volicin, que nos impulsa a actuar en el mundo, puede
facilitar la autoorganizacin y guiar el autoentendimiento.
La volicin es modelada por una amplia gama de influencias, de tal manera que cada
individuo asume una configuracin nica en su necesidad de actuar y en la manera en que expresa
esa necesidad. Estas influencias incluyen:
Estados fsicos
Pensamientos y sentimientos
Factores ambientales
La volicin est constituida por tres elementos: causalidad personal, valores, e intereses.
La volicin, entonces, depende de la manera en que nos vemos a nosotros mismos como
capaces de ejercer un efecto sobre el mundo que nos rodea en una situacin dada, del tipo de cosas
por las que nos sentimos atrados, y de aquellas cosas que nos resultan gratificantes (Kielhofner,
2002).
Por otra parte, la volicin es un proceso continuo mediante el cual uno experimenta las
ocupaciones, interpreta esa experiencia mediante un proceso de reflexin, anticipa futuras
experiencias basado en esa reflexin y aprendizaje, y finalmente elige actividades y ocupaciones
basado en la anticipacin de la experiencia. Este proceso bsico es el fundamento de la volicin y del
cambio volicional. Es a travs de nuevas elecciones y de nuevas experiencias que llevan a nuevas
interpretaciones del s mismo y del ambiente que la volicin se va transformando. El trabajo del
terapeuta que usa el Proceso de Remotivacin consiste en constantemente facilitar y enriquecer
este proceso volicional. El Proceso de Remotivacin examina la manera en que uno puede facilitar e
influenciar este proceso natural.
Como se ha dicho, la volicin implica discernir e interpretar cmo las personas interactan
con el mundo que los rodea. La volicin de cada individuo ser una funcin de la clase de procesos
cognitivos de que esa persona sea capaz. Las personas con limitaciones cognitivas discernirn e
interpretarn su experiencia de una manera simple y mostrarn su volicin sencillamente a travs de
expresiones de placer o displacer. Es importante destacar que aunque las limitaciones cognitivas
pueden influir la naturaleza de la volicin, la necesidad humana bsica de actuar que expresa lo que
cada persona se siente capaz de hacer y lo que encuentra placentero y significativo permanece. As,
aunque dos personas con habilidades cognitivas diferentes expresen su volicin de manera muy
distinta, la volicin es, sin embargo, importante para ambas. Un hombre con retardo mental cuyo da
est estructurado para l en un taller protegido o en una residencia an demostrar muchos aspectos
de su volicin. Por ejemplo, podr expresar cules tareas en el taller prefiere, podr identificar sus
compaeros de residencia favoritos, y elegir qu prefiere comer a la cena. Podr tambin usar esas
preferencias para guiar elecciones de actividad. Un ambiente social y fsico que facilite este proceso
proveyendo oportunidades de hacer y llevar a cabo elecciones es crtico. As, los factores
ambientales tambin influyen la volicin.
El Ambiente y la Volicin
Reconociendo la Volicin
Los terapeutas deben volverse expertos en reconocer la volicin de las personas con diverso
grado de habilidad. Este manual describe un enfoque teraputico apropiado para personas que han
perdido o nunca han desarrollado suficientemente su proceso volicional. Su objetivo es tanto ayudar
a los terapeutas a reconocer los indicadores volicionales como ayudarlos a asistir a sus clientes a
desarrollar volicin. Tal como se ha dicho, la volicin es influida por estados psicolgicos, as como
por pensamientos y sentimientos. Las condiciones que afectan la volicin pueden ser pasajeras,
como una enfermedad leve, o pueden surgir de enfermedades severamente incapacitantes que
tienen efectos permanentes. La enfermedad puede afectar la volicin de numerosas maneras:
Hacer Con
Apoyar fsicamente. En un extremo del continuo, hacer con puede significar que el
terapeuta haga la mayor parte de las acciones en un contexto dado de participacin. Por
ejemplo, el terapeuta puede sentarse junto a una persona y armar un lbum con las fotos
de los seres queridos para un individuo cuyo bajo sentido de causalidad personal le
impiden hacer la actividad por si mismo, aunque expresa que le gustara verla hecha.
Aunque el terapeuta sea quien realiza los pasos de poner las fotos en el lbum, la
comunicacin y la actitud asume hacia la persona deja claro que ella es de vital
importancia en esta actividad. Esto se alcanza mediante el tipo de preguntas o
comentarios que el terapeuta hace, mediante intentos de facilitar una mayor participacin
activa de la persona en la tarea, compartiendo las emociones de los recuerdos
personales, etc.
En el contexto del Proceso de Remotivacin hacer con el individuo resulta en una validacin
natural, promoviendo la autoestima de la persona y reafirmando su habilidad de desempearse en un
contexto ocupacional. Hacer con puede llegar ser el impulso fcil para la participacin del individuo
en ocupaciones, dndole a la actividad una relevancia social inmediata.
El Continuo Exploracin-Competencia-Logro
Una de las ideas centrales del Proceso de Remotivacin es que la volicin se da en un
continuo de cambio que se puede dividir a grandes rasgos en tres niveles: Exploracin,
Competencia, y Logro. Este continuo se basa en lo que Reilly (1974), observado en el juego infantil,
llam en su libro Play as Exploratory Learning el impulso exploratorio de la curiosidad (p. 145).
Reilly identifica tres tipos de comportamiento que caracterizan el juego: Comportamiento
Exploratorio, Comportamiento Competente, y Comportamiento de Logro. Kielhofner (1995) toma esta
idea y debate las implicaciones de ese continuo para la planificacin del tratamiento. Los niveles del
Proceso de Remotivacin se corresponden con este continuo, que representa un desarrollo
progresivo de la volicin. A continuacin se presenta una introduccin a los conceptos de
Exploracin, Competencia y Logro.
Qu es la Exploracin?
Tal como lo observara Reilly (1974) la exploracin ocurre naturalmente cuando un evento es
muy nuevo o diferente. Se caracteriza por el placer en la accin, en la cual uno participa por la
accin misma, impulsado por una motivacin intrnseca. Las personas que tienen una motivacin
muy baja para actuar en el mundo, o un sentido muy bajo de causalidad personal, han perdido ese
impulso innato de explorar su entorno. Ellos son quienes ms pueden beneficiarse de estrategias de
intervencin que faciliten el comportamiento exploratorio. Kielhofner (2002) describe la exploracin
as:
Exploracin es la primera etapa de cambio en la cual las personas intentan cosas nuevas y
en consecuencia aprenden sobre sus propias capacidades, preferencias y valores. Las
personas exploran cuando estn aprendiendo nuevas formas ocupacionales, estableciendo
nuevos roles, o buscando nuevas fuentes de significado. La exploracin provee
oportunidades de aprender, de descubrir nuevas maneras de hacer las cosas, de expresar
habilidad y de percibir la vida. Otorga un sentido de cun bien uno se desempea, cun
placentero es, y del significado que puede tener en la propia vida. La exploracin requiere un
ambiente relativamente seguro y poco exigente. Puesto que la persona que est explorando
est an insegura de su capacidad y deseos, los recursos y oportunidades provistos por el
ambiente son de suma importancia. (Kielhofner, 2002, p. 148)
Ausencia de lmites de tiempo: Esta dimensin tiene diferentes aspectos. Para empezar,
implica que el proceso exploratorio no est limitado a una serie de sesiones sino que se
extiende a travs de todas las etapas de la rehabilitacin. Habr ocasiones, por ejemplo,
Placer o Diversin
Mientras hace el pastel, la mujer descubre que tiene talento para mezclar y revolver los ingredientes
pero que tambin necesita coordinacin para no quebrar los huevos. A pesar de todo, la mujer se
siente feliz al ver que algo comestible ha salido de esta combinacin de elementos.
Descubrimiento
Al hacer el pastel la mujer confirma que, a pesar de haber cometido errores, es capaz de crear un
producto aceptable que otros pueden disfrutar. Aunque la actividad es nueva, la realiza en casa y su
madre se encuentra a su lado.
Eleccin
Al hacer el pastel la mujer tiene la opcin de usar leche o jugo de frutas. Su madre siempre usa
leche. La mujer piensa que tal vez con jugo sea ms sabroso, pero primero consulta con su madre.
La madre le dice que puede hacer lo que prefiera y que probablemente el jugo le dar al pastel una
consistencia diferente que podran probar juntas. La mujer decide usar jugo y calcula la cantidad
necesaria.
Qu es la Competencia?
Reilly (1974) llama comportamiento de logro a aqul que hereda los aprendizajes de los dos
estadios anteriores. El logro esta ligado a expectativas, en particular a los estndares de ganar o
perder. (p. 146) Los individuos que exhiben este comportamiento usan estndares externos para
evaluar su desempeo.
Kielhofner (2002) describe Logro de la siguiente manera:
En la fase de Logro la idea de usar estndares de calidad externos para evaluar el desempeo se
hace ms pronunciada. Esto da cuenta de un sentido de control o un sentimiento de confianza en las
propias habilidades para cumplir con los desafos en un contexto ocupacional dado y en una
variedad de contextos. Una persona funcionando en el nivel de logro ha desarrollado habilidades y
hbitos para participar de manera autnoma en rutinas especficas. De esta manera, la participacin
autnoma en situaciones apropiadamente desafiantes es una caracterstica de esta fase.
La intervencin en este nivel debe buscar facilitar consistencia en la integracin de
habilidades y hbitos en comportamientos de rol exitosos examinando el patrn de vida global de la
persona. El Mdulo de Logro es el ltimo nivel del Proceso de Remotivacin. Las personas en este
nivel han adquirido un sentido de eficacia personal y habilidades que les permiten tomar riesgos cada
vez mayores. En este nivel, los individuos fijan metas y se esfuerzan por alcanzarlas con creciente
dependencia en el uso de factores sociales para la evaluacin de su progreso.
El Cuestionario Volicional
Menos Volicin
De este modo Muestra Curiosidad es el tem que requiere menos volicin, y Busca Desafos
es el que requiere ms. Los dems tems se sitan en distintos lugares dentro del continuo.
Las discusiones que tuvieron lugar durante el proceso de revisin del VQ se enfocaron en un
concepto estrechamente ligado a la volicin. Se trata del continuo de progreso o cambio de la
volicin a travs de las etapas generales de Exploracin, Competencia, y Logro. La investigacin
indica una precisa correspondencia entre la jerarqua de tems del VQ y este continuo. Exploracin
es la primera etapa que genera experiencia y aprendizaje, conduciendo a la etapa de Competencia.
Competencia, a su vez, representa la experiencia y el aprendizaje que llevan al nivel ms alto, Logro.
Los 14 tems del VQ pueden ser divididos entre estos tres estadios de la manera detallada en la
Figura 2.1.
El Proceso de Remotivacin depende de la escala del VQ para identificar cundo los
individuos estn listos para avanzar a travs de los pasos y etapas delineados en el Proceso. Con
este fin, al final de cada etapa se ofrece un rango de puntaje esperable. Sin embargo, tales
indicadores deben ser usados slo como lneas generales y pueden variar para cada individuo.
La seccin precedente puso de manifiesto los aspectos del MOHO y los principios tericos en
que se basa el Proceso de Remotivacin. Las secciones siguientes ofrecen ms detalle sobre el
Proceso de Remotivacin y los niveles, etapas, pasos, y estrategias especficas que lo componen.
Intenta corregir
errores
Permanece Intenta resolver
involucrado problemas
COMPETENCIA
EXPLORACION
El Proceso de Remotivacin
Qu es el Proceso de Remotivacin?
El Proceso de Remotivacin es un continuo de intervenciones estratgicas para incrementar
la motivacin por la participacin en ocupaciones. Se utiliza con personas de capacidades,
habilidades, discapacidades y enfermedades variadas pero que tienen en comn una marcada
mengua en su motivacin para actuar en el mundo. Puesto que el cambio comienza y se sustenta
con la motivacin y la eleccin individual, el Proceso de Remotivacin es una estrategia clave para
facilitar la reconstruccin de la capacidad funcional en las personas.
El Proceso de Remotivacin se basa en el desarrollo del proceso volicional que ocurre como
un continuo natural en la vida de las personas. Es una estrategia minuciosa consistente en una serie
de niveles, etapas y pasos ordenados en una secuencia progresiva pero flexible. El manual trata
todas las fases en el continuo del proceso volicional. Se le otorga un especial nfasis a la importancia
de reconocer la progresin de cada individuo a travs de este continuo usando intervenciones que
sean compatibles con la volicin de la persona tanto desde el punto de vista de sus caractersticas
volicionales nicas como en funcin de su estado volicional.
Los conceptos y estrategias presentados en este manual aparecieron originalmente en la
serie de manuales de entrenamiento Rehabilitacin y Vida: Teora y Aplicacin del Modelo de la
Ocupacin Humana (de las Heras, 1999). El Proceso de Remotivacin describe las etapas de
progresin volicional y detalla estrategias a ser usadas por terapeutas, otros trabajadores de la salud,
familiares, u otras personas significativas que quieran ayudar a que una persona desarrolle su
volicin.
El Proceso de Remotivacin describe tres niveles progresivos de intervencin que se
corresponden aproximadamente con el continuo de cambio descrito en el captulo anterior. Estos
son: El Mdulo de Exploracin, el Mdulo de Competencia, y el Modulo de Logro. Cada mdulo se
divide a su vez en una serie de etapas con su propio grupo de estrategias. La Figura 3-1 muestra la
secuencia de los mdulos del Proceso de Remotivacin. La Tabla 3-1 provee una visin general del
Proceso de Remotivacin y de su divisin en mdulos, y etapas y los objetivos de cada mdulo. Ms
adelante, el manual ampla las estrategias especficas usadas en cada etapa para alcanzar estos
objetivos.
Mdulo de Logro
Administre el proceso
Ensee el proceso a otros
Coordine la administracin del proceso
Evale el estado volicional y la necesidad de intervencin de la persona
Haga cualquier combinacin de lo anterior junto con otros
Los familiares y otros significativos suelen ser los ms idneos para administrar el proceso porque
con frecuencia tienen el mayor contacto con la persona en los ambientes ms relevantes. Quien
administre el proceso puede cambiar a medida que la persona progresa. Por ejemplo, una persona
puede empezar en un ambiente clnico donde un terapeuta ocupacional y/u otros profesionales de la
salud inician la administracin del Proceso de Remotivacin. Los familiares son introducidos al
proceso en la clnica y podrn luego asumir la responsabilidad de continuarlo en el hogar cuando la
persona sea dada de alta.
Evaluacin y Reevaluacin
El Proceso de Remotivacin requiere el uso repetido del VQ a lo largo de todo el proceso
para determinar continuamente el nivel y las necesidades volicionales del cliente. El VQ gua el
progreso de intervencin. En este manual, al finalizar cada fase del proceso se ofrecen posibles
indicadores y puntajes del VQ que permitirn saber cundo el cliente est listo para continuar a la
fase prxima. Mientras que es importante usar otras evaluaciones junto con el Proceso de
Remotivacin, el VQ es la evaluacin central.
El terapeuta ocupacional entrena familiares para que continen la atencin del cliente al
regresar al hogar. La participacin de los familiares y de otras personas significativas es
esencial dada la importancia que tienen en la vida diaria del cliente y, en consecuencia,
su potencial para influir en su volicin.
El terapeuta ocupacional entrena otros profesionales o personal no profesional. El
terapeuta siempre tiene el papel de evaluar quines podran ser personas adecuadas
para el Proceso de Remotivacin y de derivarlas a los profesionales entrenados en su
aplicacin.
Los terapeutas ocupacionales pueden actuar como consultores, introduciendo el proceso
en una variedad de mbitos comunitarios, entrenando empleadores, educadores,
profesionales, etc., en su uso.
Uno de los mayores desafos que un familiar o un ser querido puede enfrentar es el problema
de cmo ayudar a una persona a sentirse interesada por el mundo y a explorar. Una pregunta
formulada con frecuencia es: Cmo puedo ayudar a mi hijo o a mi hermano a salir de la cama o de
su habitacin y hacer algo ms? La respuesta no es simple. La motivacin es algo muy complejo e
influenciado por numerosos factores incluyendo procesos de enfermedad, causalidad personal,
intereses, valores y condiciones ambientales. Con frecuencia la motivacin disminuida confunde a
profesionales y familiares porque no es claro dnde comenzar a ayudar a la persona ni qu se puede
esperar.
A menudo esperamos que los clientes respondan a nuestras invitaciones verbales a
participar en actividades. Profesionales y seres queridos, convencidos de que tal participacin le va
a hacer bien al cliente se siente frustrado al ver que la persona no responde a tales sugerencias.
Entender la realidad del cliente es la clave. Cualesquiera sean los factores implicados (p. Ej.
patofisiolgicos) la motivacin disminuida es el producto de eventos dolorosos en la vida de una
persona que han creado una visin del mundo y de s mismo basada en sentimientos de prdida,
confusin, miedo, angustia, etc. Para facilitar la recuperacin de tales poderosas experiencias son
necesarios tiempo y un ambiente libre de expectativas poco realistas.
Patricia Deegan (1988), una estimada psicloga y persona con esquizofrenia, relata la
historia de su recuperacin del primer episodio de su enfermedad. Ella describe los sentimientos de
tristeza e incredulidad que experiment cuando por primera vez tom conciencia de su enfermedad.
Dolindose al recordar a la joven energtica que haba sido, temi por su futuro, vaco de esperanza.
Patricia pas meses en la casa de sus padres, haciendo poco y nada ms que mirar televisin y
fumar. Ella recuerda una instancia durante aquel perodo en que su madre la invit a ayudarla a
hacer pan. Patricia se levant de la silla, camin hasta la cocina, y mir la masa para el pan.
Inmediatamente regres a su silla y se ech a llorar. Tan poderoso era el sentimiento de ser incapaz
de hacer nada. Sin embargo, ella tambin describe el momento en que volvi a sentir esperanza.
Patricia no recuerda el momento exacto en que la esperanza lleg, o cmo, pero si recuerda la gente
que la rodeaba en ese momento, seres amados que no la haban abandonado a pesar de su larga
reclusin del mundo. Su presencia y su disposicin a estar con ella durante perodos de dolor fueron
crticas para su recuperacin.
La experiencia de Patricia Deegan ofrece una perspectiva importante sobre cunta
motivacin para actuar puede esperarse de una persona que enfrenta un enorme cambio en su vida,
tal como contraer una enfermedad crnica, la perdida de la habilidad de caminar, etc. Las mismas
expectativas se aplican a personas que han vivido con una discapacidad por largo tiempo en
ambientes donde no podan experimentar sentimientos de realizacin personal, o a aquellos que han
Qu es el Mdulo Exploratorio?
LOGRO
AUTONOMIA
El Cuestionario Volicional (VQ) (de las Heras y otros, 2003) gua la aplicacin del Mdulo
Exploratorio. Se lo usa para identificar:
As, el VQ debe ser usado repetidamente para observar y notar cambios en la volicin del
cliente y determinar su progreso a travs del Mdulo Exploratorio.
A lo largo del proceso, el terapeuta debe ser flexible adaptndose al sistema de valores,
historia funcional, experiencias volicionales, habilidades, y contextos ambientales nicos de cada
Como se ha mencionado anteriormente, cada nivel del Proceso de Remotivacin contiene una
serie de etapas y estrategias especficas. La Tabla 5-1 provee una visin global de cada una de las
cuatro etapas del Mdulo Exploratorio:
Validacin
Exploracin del Ambiente
Eleccin
Placer y Eficacia en la Accin
Las secciones siguientes ilustrarn estas etapas y estrategias especficas con la ayuda de un caso
clnico.
Las cuatro etapas del Mdulo Exploratorio enfatizan aspectos distintos de un proceso de
intervencin que puede administrarse a ritmos diferentes y en modos variados de acuerdo con las
caractersticas de cada cliente. A pesar de que las etapas se abordan de manera secuencial, las
mismas se superponen y a menudo ocurren de manera simultnea. La manera elegida para
abordarlas es contingente a las necesidades y respuestas de cada cliente.
Cada etapa consta estrategias especficas, tal como aparece en la Tabla 5-1. En la seccin
siguiente el Mdulo Exploratorio se ilustrar mediante un caso clnico. El caso presenta la historia de
Lidia, una mujer con una severa enfermedad mental, y su terapeuta ocupacional, quien utiliza
estrategias del Proceso de Remotivacin en su tratamiento. A continuacin se introducen los
antecedentes, evaluaciones y ambiente familiar de Lidia. Luego, el caso se utiliza para ilustrar las
etapas del mdulo.
Lidia, una mujer de 25 aos, fue admitida a un hospital psiquitrico directamente desde su hogar
en Puerto Rico. La enfermedad mental de Lidia era de larga data. Sus padres eran campesinos
pobres y sin estudios en Puerto Rico, y no haban ofrecido a Lidia ninguna atencin profesional en el
pasado. Una de las hermanas de Lidia haba estudiado y emigrado a los Estados Unidos, donde
llevaba un buen nivel de vida. En una de sus visitas al hogar paterno, la hermana se sinti muy
impresionada al ver el grado de deterioro de Lidia. Por esa razn insisti en que sus padres trajeran
Etapa 1: Validacin
De las cuatros etapas del Mdulo Exploratorio Validacin es el ms bsico y puede llegar a ser el
ms largo. Los principales objetivos de la etapa de Validacin son:
Saludo significativo
Introducir elementos significativos en el espacio personal del cliente
Participacin en actividades de inters
Generar interaccin
Introduccin de Traer objetos y actividades del pasado del cliente o que reflejen
elementos sus intereses al espacio personal del cliente para afianzar la
significativos en el conexin. Dar tiempo, espacio y flexibilidad para que el cliente
espacio personal del responda.
cliente
Saludo Significativo
Saludar al cliente por su nombre, con una sonrisa, o reconociendo de alguna manera sus
intereses, si hecho con consistencia, puede ayudar a establecer una relacin positiva entre terapeuta
y cliente. El terapeuta debera iniciar cada encuentro saludando al cliente. Este pequeo gesto
comunica el reconocimiento del cliente como ser humano nico. La expresin: Hola Juan, qu gusto
me da verte otra vez, por ejemplo, puede transmitir que Juan es importante para el terapeuta, as
como establecer familiaridad.
Asimismo, en esta etapa es importante establecer un sentido de confianza y continuidad. Al
finalizar cada encuentro el terapeuta debe indicar cundo ser el prximo encuentro para promover
ese sentido de continuidad. En este perodo debe ofrecerse cualquier otra informacin que pueda ser
til para promover la confianza del cliente en la fiabilidad y honestidad del terapeuta. Si el terapeuta
planea estar ausente durante el fin de semana, por ejemplo, y no ver al cliente hasta el lunes, debe
aclarar que no habr ningn contacto durante esos das, pero que un nuevo encuentro se producir a
la semana siguiente.
Una vez que se ha establecido cierta familiaridad mediante el uso del saludo significativo, el
terapeuta puede comenzar a introducir elementos que tengan un significado de inters para el cliente
en su espacio personal, cualquiera que este sea. Esto puede significar que los encuentros tengan
lugar en un rincn de la habitacin del cliente, junto a su cama, o incluso debajo de su cama si ese
es el sitio donde el cliente se siente ms seguro y libre de riesgos. Llevar su revista favorita y
colocarla cerca del cliente o en su regazo, ubicar una fotografa frente al cliente, o mover un arreglo
floral a una mesa junto a l son todos ejemplos de introduccin de elementos significativos.
Un elemento significativo no tiene necesariamente que ser un objeto tangible sino que puede
tambin ser algo inmaterial como msica o sonidos. El terapeuta puede poner una cinta de la msica
que le gusta al cliente, o traer una grabacin de sonidos tales como las voces de los nietos, por
ejemplo. Una vez ms, uno no debera tener ninguna expectativa de respuesta por parte del cliente.
Por el contrario, el terapeuta debe conceder tiempo, espacio y flexibilidad para que el cliente
comience a sentirse cmodo en su presencia y con la incipiente relacin, teniendo siempre en mente
que an los menores gestos requieren un esfuerzo inmenso del cliente que se encuentra en esta
etapa. El terapeuta debe observar las reacciones del cliente hacia los elementos para planear sus
acciones futuras en concordancia. La estrategia de saludo significativo contina usndose en este
perodo.
Para algunos clientes, la participacin en actividades puede significar un gran paso. Una
invitacin verbal a participar puede no ser suficientemente motivadora, y puede ser incluso percibida
como desafiante o amenazadora. Por el contrario, el terapeuta debera participar l mismo en
Generacin de Interaccin
Usando el VQ
Una vez ms, el VQ debe usarse como orientador del progreso a travs del Mdulo
Exploratorio. Hacia el final de la Etapa de Validacin, el cliente debera comenzar a mostrar los
signos ms bsicos de volicin de acuerdo con el VQ, tales como mostrar curiosidad e iniciar
acciones sin dudar. Se sugiere que estos indicadores estn presentes antes de introducir al cliente
en el estadio siguiente del Mdulo Exploratorio. Volviendo a la historia de Lidia, se ilustrarn los
pasos y estrategias utilizados con ella en la Etapa de Validacin.
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A medida que la terapeuta empezaba a entender mejor a Lidia y que Lidia aprenda qu
esperar de la terapeuta, su relacin se iba volviendo ms fluida. Un da, despus de un mes de
repetidos encuentros, al llegar la terapeuta a la cita encontr a Lidia esperndola sentada en la cama
y cambiando las estaciones de radio ella misma. Esto reflejaba la habilidad volicional de Lidia de
anticipar lo que iba a suceder. Tambin reflejaba el creciente sentido de eficacia de Lidia basado en
su confianza en otra persona y en la certidumbre de ser capaz de controlar sus propias experiencias.
Consecuentemente, la terapeuta decidi continuar con otras actividades que involucraran
msica, porque la msica, ms que ninguna otra cosa, suscitaba en Lidia el deseo de actuar. La
terapeuta eligi cantar las canciones que Lidia elega en la radio mientras que Lidia se balanceaba a
su ritmo. Un da, mientras que participaban en esta rutina, la terapeuta pregunt a Lidia si la dejaba
buscar una cancin en la radio, y Lidia entonces le entreg la radio a la terapeuta para que pudiera
hacerlo. Muchas de las sesiones siguientes incluyeron este compartir entre la terapeuta y Lidia. Con
el tiempo, hojear revistas tambin lleg a ser una actividad compartida.
Notando que Lidia pasaba ms tiempo escuchando msica popular meldica, la terapeuta
decidi cantar una de estas canciones para Lidia. Eligi una cancin familiar en castellano. Lidia
comenz a balancearse al son de la cancin, y a acompaar la msica con sus propios murmullos. Y
por vez primera, sonri. Como se ha dicho anteriormente, la terapeuta saba, gracias a la entrevista
basada en el OPHI-II que haba realizado con los padres de Lidia, que la sonrisa en Lidia no slo
significaba que estaba disfrutando, sino tambin que estaba experimentando un sentido de eficacia.
Cantar en castellano pas a ser una actividad importante para Lidia, una que peda realizar
regularmente, iniciando las melodas por s misma. Un da, cuando la terapeuta haba terminado la
sesin del da, Lidia dirigi su primera palabra a la terapeuta: Ms. El puntaje del tercer VQ de
Muestra Actividad es
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Es importante destacar que cuando no se encontraba con la terapeuta, Lidia segua pasando
la mayor parte del tiempo rolando en la cama y frotando su cuerpo contra las sbanas. Esto refleja
qu importante era el ambiente para la estimulacin del desempeo ocupacional de Lidia. La
terapeuta us sus experiencias con Lidia para educar al personal de enfermera sobre cmo reforzar
el trabajo realizado durante las sesiones de terapia ocupacional, incorporando elementos importantes
tales como saludar a Lidia en castellano y manteniendo elementos significativos en su proximidad.
Antes de pasar a la segunda etapa del Mdulo Exploratorio, dos sucesos importantes tuvieron lugar.
Primero, Lidia fue referida a una consulta con un odontlogo, y luego, fue trasladada a un nuevo
pabelln dentro del hospital.
Lidia continuaba haciendo rechinar sus dientes y haciendo ruidos molestos con la boca, pero
cuando comenz a sonrer, la terapeuta not que sus dientes estaban en muy mal estado.
Aparentemente, la pobre condicin de sus dientes le causaba mucho dolor. La terapeuta llam la
atencin del equipo teraputico sobre los dientes de Lidia, y se decidi que Lidia recibiera atencin
dental en el hospital.
Lidia sera autorizada a comer en su habitacin hasta que le fuera posible tolerar la
permanencia en el comedor.
Durante su conversacin con el enfermero, la terapeuta ocupacional haba descubierto la
existencia en el pabelln de una gran baera antigua en un bao que estaba fuera de uso.
Recordando que a Lidia le gustaba jugar con agua cuando estaba en su casa, la terapeuta
decidi tratar de motivar a Lidia a usar la baera en lugar de la ducha para su higiene
personal. Lidia se sentira ms en control del agua en la baera que con el agua corriente de
la ducha. Adems, le sera posible estabilizar su cuerpo en la posicin sentada. El enfermero
acept la decisin de probar la baera con Lidia.
La terapeuta pidi que se diera a Lidia la cama ms cercana a la ventana, para permitirle
recibir el sol y la brisa tal como a ella le gustaba. Tambin pidi que la cama fuera colocada
contra la pared, para que Lidia pudiera apoyarse en ella al sentarse. Esta posicin de la
cama le dara a Lidia la privacidad que necesitaba.
El da en que Lidia fue transferida al nuevo pabelln, sus padres y la terapeuta estuvieron
all para acompaarla. La terapeuta mostr a Lidia la cama nueva y su espacio personal, dndole la
Esta etapa del Mdulo Exploratorio afianza la relacin de reciprocidad iniciada en la etapa de
Validacin. Los principales objetivos de esta etapa son:
Llevar rutinas familiares a Establecer un cambio (el espacio), dar lugar a la exploracin,
espacios nuevos pero mantener una rutina familiar para permitir un sentido de
seguridad en medio de lo novedoso.
En este paso el cliente comienza a dar seales de inters por las nuevas alternativas a las
rutinas familiares. Estas seales pueden incluir el pasar ms tiempo observando las situaciones
nuevas, acercarse un poco ms al rea donde la actividad tiene lugar, dirigir la palabra a otros
involucrados en ella, ir espontneamente al lugar donde la actividad se desarrolla, etc. En este paso,
el terapeuta debe promover la participacin con mayor entusiasmo y apoyar todo intento que el
cliente haga de participar en la actividad.
El terapeuta invita a participar a travs del hacer, usando la estrategia descrita en la Etapa 1.
El terapeuta elige una actividad significativa e interesante para el cliente y participa en ella de tal
La experiencia de Lidia con la Etapa 2 del Mdulo Exploratorio aconteci poco despus del
cambio de pabelln. En este pabelln, la terapeuta descubri que haba disponible una gran baera.
La terapeuta saba por la historia de Lidia que jugar con agua haba sido una actividad que Lidia
adoraba cuando nia. Por lo tanto, la terapeuta invit a Lidia a dejar la habitacin (su espacio
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Etapa 3: Eleccin
En la Etapa 3 el cliente toma cada vez ms control sobre su participacin en actividades. Los
principales objetivos de esta etapa son:
La tabla 5-4 muestra una visin global de las principales estrategias usadas en la Etapa 3. En el texto
que sigue se discuten en mayor profundidad. Son similares a las usadas en la Etapa 2 e incluyen:
Aumentar las invitaciones Dentro de una mayor participacin, otorgar mayor oportunidad
a participar de toma de decisiones inmediatas
Una vez que el cliente ha tenido la oportunidad de experimentar con diferentes opciones de
actividades de inters en la Etapa 2, est listo para comenzar a elegir actividades en las cuales le
gustara participar con ms frecuencia. En general, la predisposicin del cliente para entrar en esta
nueva etapa la indican una mayor espontaneidad y autonoma en la participacin en actividades. Los
indicadores pueden tomar la forma de comentarios verbales sobre las opciones preferidas, o
simplemente la participacin en algunas opciones con ms frecuencia que en otras.
En esta etapa el terapeuta tambin puede intentar aumentar la participacin del cliente en
actividades tales como simples tareas de aseo que no son muy atractivas pero que son importantes
para permitir al cliente tomar parte en actividades que disfruta. Por ejemplo, intentar peinarse
diariamente para continuar siendo aceptado en un grupo puede ser una parte importante de la rutina
de un cliente. El terapeuta debera tomar el tiempo necesario para explorar qu actividades son de
importancia personal para cada cliente y por qu.
Establecer rutinas diarias y semanales es muy importante para ayudar al cliente a comenzar
a anticipar y planear ocupaciones. El terapeuta puede facilitar este proceso proveyendo a los clientes
oportunidades de elegir actividades y decidir cursos de accin. Hablar con el cliente para planear
horarios de actividades para el da o la semana es una manera de hacer esto. Discutir opciones con
el cliente es otra manera. Algunos clientes necesitan ms asistencia para hacer elecciones, tales
como que se limite el nmero de opciones que se les ofrece a dos alternativas. El terapeuta debe
animar y reafirmar las elecciones realizadas por el cliente. De manera similar, ofrecer oportunidades
para que el cliente exprese sus valores e intereses es importante. Acordarse de pedir opiniones al
cliente, por ejemplo, es importante, tanto como lo es hacer comentarios empticos sobre sus
preferencias, o involucrarlo en conversaciones sobre temas de su inters. Cuanto ms un cliente
Lidia comenzaba a sentirse ms cmoda con su rutina y a sonrer con mayor frecuencia. Su
contacto con otras personas aumentaba y a menudo deca Hola a quienes pasaban a su lado.
Eventualmente, la terapeuta invit a Lidia a comer en el comedor.
La terapeuta recomend al resto del personal que se permitiera a Lidia sentarse sola, o con
unas pocas personas conocidas. Tambin recomend que se le permitiera comer sola o con sus
compaeras de cuarto con quienes se senta muy cmoda. Al principio, no se esperaba que Lidia se
sentara con otras personas. Lidia hizo la transicin al comedor con xito.
La tolerancia de Lidia a estar en el mismo ambiente con otras personas continuaba
aumentando. Comenz a tomar mayor iniciativa en andar por el pabelln sin necesidad de apoyo.
Por ese entonces, la terapeuta acompa a Lidia a una casa club de pacientes organizada por
terapeutas ocupacionales que se encontraba fuera del pabelln. Lidia recibi una visita guiada del
nuevo espacio. Respondi de manera positiva y espontneamente us una mecedora y una radio,
que eran elementos familiares en el espacio nuevo. Camin por toda el rea tocando los muebles al
pasar. Durante toda la visita no dej de sonrer. El puntaje del VQ de Lidia en aquella poca se
muestra en la Figura 5-5.
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Las estrategias de la Etapa 4 se enfocan sobre todo en el afianzamiento de los logros de las
etapas anteriores, as como en la facilitacin del creciente sentido de eficacia personal. Los objetivos
de esta etapa incluyen:
Las estrategias usadas en la Etapa 4 aparecen delineadas en la Tabla 5-5 y se explican con
detalle en la discusin que sigue. Son:
Los proyectos son significativos e interesantes. Es decir que persiguen una meta real,
tangible y relevante a la experiencia de cada miembro. Implican continuidad y proveen
oportunidades continuadas de participacin en actividades significativas de la vida real.
Clientes con variados niveles de habilidad trabajan juntos en un proyecto con igual sentido de
pertenencia. Por ejemplo, un ingeniero con desorden de ansiedad puede contribuir un
artculo intelectual a Lazos, mientras que un adolescente con una discapacidad del
desarrollo contribuir pegando lenta y deliberadamente una serie de elementos en papel para
fotocopiar. Cada contribucin es valiosa y necesaria. Esto es especialmente importante en
clientes con una autoestima muy baja, que necesitan sentirse importantes ante los dems.
Por otra parte, esta perspectiva rebate uno de los mitos de la terapia ocupacional que dice
que los grupos deben consistir de miembros de igual nivel funcional para ser teraputicos.
Usando este abordaje, el cliente puede pasar de ser un observador externo, tal vez tmido y
cauteloso, a ser parte integral de un grupo. Esto ocurre an si el nico rol del cliente en el grupo es
ayudar con una parte de una tarea. Cuando el cliente est listo, puede ir asumiendo ms y ms
tareas dentro del proceso del proyecto grupal. La participacin puede iniciarse planeando,
organizando, y trabajando con otros en roles cooperativos hasta que el proyecto est concluido. El
terapeuta debe continuar promoviendo la toma de decisiones dentro de una actividad ofreciendo a
los clientes oportunidades de elegir materiales, tareas, cursos de accin, etc. A medida que el cliente
desarrolla ms habilidad y espontaneidad en la toma de decisiones el terapeuta puede proveer
situaciones ms desafiantes tales como incluir al cliente en la solucin cooperativa de problemas.
Los indicadores de que el cliente est listo para situaciones ms desafiantes incluyen:
Incorporacin de la Retroalimentacin
Narrar algn aspecto de la propia vida significa hacer una historia de la propia experiencia, an
si esa historia es slo para uno mismo. Las historias tambin pueden anticipar el futuro al
continuar lo que ha sucedido en la propia vida en algn desenlace imaginario. Las historias de
vida que construimos contienen e integran los temas de causalidad personal, valores e intereses.
As, el proceso volicional de hacer elecciones ocupacionales est enclavado en la narracin de
una historia en desarrollo: una historia mediante la cual le damos sentido a nuestras
circunstancias. (Kielhofner, 2002)
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El Ambiente Social
Mientras las intervenciones con Lidia estaban en marcha, sus padres tambin continuaban
participando en sesiones educativas con la terapeuta ocupacional quien les enseaba nuevas
maneras de trabajar con Lidia. Durante esas sesiones los padres aprendieron maneras demostrar a
Lidia su afecto de manera que no fuera una experiencia negativa para ella. Por ejemplo, en vez de
frotarle la espalda, se les ense a poner sus manos firmemente sobre los hombros de Lidia y a
limitar sus expresiones verbales a un solo comentario. Los padres comenzaron a notar el progreso
en el desempeo y reacciones de Lidia. Esto les proporcionaba bienestar mientras esperaban el
momento de regresar a casa.
Durante todo el tiempo que trabajaba con Lidia, la terapeuta trabajaba tambin con los
padres, ensendoles cmo ayudar a su hija. Primero, les ense cmo compartir actividades con
ella. Juntos participaban en esas actividades, ganando un sentido de control sobre las nuevas
El Mdulo de Competencia
Durante la ltima etapa del Mdulo Exploratorio la participacin del cliente en rutinas se
vuelve ms consistente y continua. Las elecciones de actividad se vuelven ms espontneas. Los
objetivos principales del Mdulo Exploratorio eran afianzar el sentido de importancia personal, el
sentido de capacidad personal, y la conexin confortable con el ambiente. Cuando el cliente avanza
al Nivel II del Proceso de Remotivacin, el Mdulo de Competencia, el nfasis del proceso cambia.
En el nivel anterior, las estrategias eran aplicadas con la idea de facilitar la conexin social
independientemente del tipo de participacin alcanzado.
Ahora, las expectativas sociales de participacin en roles otorgan un mayor nfasis al cmo
el cliente desempea las tareas necesarias. La calidad de la participacin de la persona comienza a
adquirir ms importancia. El foco de la participacin pasa a ser enfrentar crecientes desafos dentro
de los roles significativos, y/o aceptar cambios ambientales as como cada vez mayores expectativas
de desempeo.
Durante el Mdulo de Competencia el cliente experimenta cambios en las demandas y
contextos del desempeo. Es de esperar que durante este mdulo se observe una creciente
habilidad para adaptarse a esos cambios, una consistente solucin de problemas, y una mayor
habilidad para tomar decisiones de manera independiente. En otras palabras, el Mdulo de
Competencia se caracteriza por enfrentar y experimentar situaciones que impliquen una mayor toma
de riesgos que en el Mdulo Exploratorio. En el Mdulo de Competencia el cliente contina poniendo
a prueba las capacidades existentes en situaciones ms desafiantes y/o adquiere nuevas
capacidades. Para respaldar este proceso de poner a prueba las propias capacidades en
circunstancias nuevas es indispensable el sentido bsico de eficacia desarrollado en el Mdulo
Exploratorio. Por su parte, el sentido de eficacia contina desarrollndose a medida que el cliente
afianza sus capacidades en situaciones novedosas. De manera similar, el proceso de enfrentar
desafos exitosamente y adaptarse a los cambios, junto con la reflexin concomitante sobre esas
experiencias que tiene lugar en el Mdulo de Competencia, sustenta la participacin espontnea en
situaciones desafiantes que sobrevendr durante el ltimo nivel, Logro.
Como se ha mencionado previamente en este manual, el terapeuta debe tener en cuenta la
microrealidad del cliente al considerar el cambio volicional. As, durante el Mdulo de Competencia,
la experiencia de nuevos desafos y la adaptacin a los cambios asumir diferentes procesos y
diferentes circunstancias para cada cliente. Para un cliente con una larga historia de desempleo, la
experiencia de competencia asumir la forma de aprender nuevas destrezas laborales. Para un
cliente que anhela ser aceptado por los dems, puede significar hacerse cargo de una tarea de
limpieza en la residencia donde vive. Para un cliente que ha permanecido aislado por largo tiempo,
puede significar volver a invitar viejos amigos a su casa. Para una persona con un bajo nivel
LOGRO
AUTONOMIA
EXPLORACION
EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL
Aunque en este nivel el cliente puede emprender ms, el terapeuta an debe considerar el
grado de desafo y responsabilidad que cada cliente puede enfrentar de acuerdo con su nivel
funcional. Los desafos deben ser ajustados constantemente para adecuarlos a las necesidades
individuales. A medida que su tolerancia lo permita, el cliente podr asumir mayores
responsabilidades.
Las responsabilidades pueden aumentarse a medida que el cliente adquiere ms
habilidades, se ajusta a las nuevas circunstancias, o comienza a desempear nuevas tareas dentro
de un rol significativo. Por ejemplo, una persona puede comenzar el proceso de reanudar el rol de
madre aprendiendo primero las destrezas de cocina necesarias para alimentar a sus nios. El
aprendizaje de nuevas destrezas puede incluir planificar, comprar, y manejar el presupuesto para la
comida. A medida que sus habilidades aumentan y va tomando ms responsabilidades asociadas
con el rol de madre, su confianza personal y sentido de eficacia dentro del rol aumentan tambin, lo
que eventualmente le facilitar la asuncin continuada de responsabilidades en reas que van ms
all de la preparacin de comidas.
Prepararse para la
Vivencia y relato de Permitir momentos de participacin espontnea
la propia historia reflexin o desorden en en roles valiosos
el proceso de cambio Incrementar el
Continuar el proceso de procesamiento de
consejera promoviendo experiencias y comenzar
mayor autoconocimiento a relacionarlas con metas
mediante anlisis y personales u
preguntas cada vez ms ocupacionales
profundas Intensificar el proceso de
planificacin
Incrementar el sentido de
responsabilidad y
autonoma al cumplir con
las demandas de los
proyectos y/o
circunstancias personales
La volicin del cliente varia de un rol a otro y de un rea del desempeo ocupacional a otra.
Los valores e intereses, as como factores ambientales incluyendo el apoyo o desafos percibidos
contribuyen a estas variaciones.
Por otra parte, no es infrecuente que durante el Mdulo de Competencia el cliente
experimente perodos de aparente disminucin en su competencia. Esto es especialmente comn
cuando el cliente hace frente a las demandas de mayores responsabilidades en concordancia con
habilidades recientemente adquiridas. Se puede decir que esos perodos son momentos de
reflexin.
Terapeuta y cliente examinan si los cambios son importantes en funcin de las metas del
cliente.
El procesamiento se mantiene simple, usando parmetros o indicadores bsicos y claros
para evaluar el comportamiento volicional y el proceso volicional de experimentar,
interpretar, anticipar y elegir.
El procesamiento incluye la revisin de logros y el reconocimiento de problemas y estrategias
personales para hacer frente a desafos concretos.
Disfrut la actividad?
Qu elementos o cosas le parecieron ms
SENTIDO DEL agradables?
PLACER Qu momento de la actividad recuerda mejor?
Qu cosa le gust ms hacer durante su
participacin?
REA PROCEDIMIENTOS
a.- Causalidad
Personal Educacin en formacin y desarrollo de confianza personal.
Listado de habilidades en diferentes ambientes.
Listado de situaciones desafiantes confrontadas.
Auto retroalimentacin en situaciones reales.
Anlisis de expectativas internas externas.
Auto-monitoreo
Objetivos: metas desafiantes en forma gradual.
Consignas de acciones aplicadas a situaciones reales.
Ejercicios de resolucin de problemas, Toma de decisiones.
Instrumentos tiles:
-Cuestionario Volicional (auto-observacin)
-OPHI
-Autoevaluacin Ocupacional
Instrumentos tiles:
- Cuestionario Volicional
- OPHI II
- Autoevaluacin Ocupacional
- Listado de Roles
d.- Hbitos
Realizacin de horarios/Programacin y Revisin de agendas.
Objetivos/ exigencias progresivas en horario normalizado.
Lmites naturales y negociacin de expectativas ambientales
Resolucin de problemas.
Ejercicios de Prioridad.
Uso de Seales Sociales.
Auto-monitoreo.
Instrumentos tiles:
- Cuestionario Ocupacional
- Pie de Vida
- Configuracin de Actividad
- ACIS
- Listado de Roles
Anlisis de Expectativas Internas &
f.-Roles Externas. Ejercicios de negociacin.
Identificacin de Habilidades requeridas del rol-Comparacin con las
propias.
Anlisis volicin en relacin al desempeo del rol.
Relacionar y analizar Volicin y Desempeo.
Anlisis de demandas y estmulos en los distintos ambientes de
desempeo
Instrumentos tiles:
-AMPS ; ACIS
El caso clnico siguiente, la historia de Michael, ilustra el progreso a travs del Mdulo de
Competencia. La historia se inicia con una sntesis del paso de Michael a travs del Mdulo
Exploratorio y luego ilustra el uso de las estrategias del Mdulo de Competencia.
Durante el tiempo en que Michael estuvo ausente de la residencia se haba contratado una
terapeuta ocupacional quien haba establecido un Taller de Arte y Artesanas y un Centro Educativo
con un laboratorio de computacin y otros recursos. Estos nuevos factores ambientales fueron muy
tiles en facilitar la exploracin con Michael. La terapeuta not que durante el tiempo en que no
estaba asistiendo al programa obligatorio Michael pasaba las horas ocioso en varias de las reas
comunes del hogar, pero sin interactuar con nadie. La terapeuta comenz por pedir a Michael que la
ayudara a acomodar los materiales en la sala de arte y a organizar el Centro Educativo. En sus
primeras interacciones Michael ayud a la terapeuta a cargar papeles y a apilarlos en las estanteras
de la sala de arte. Luego ayud a cortar y pegar folletos informativos en el Centro Educativo. Durante
estas interacciones, Michael y la terapeuta raramente hablaban. La terapeuta not que aunque
Michael dejaba la habitacin de a ratos, siempre volva y esperaba pacientemente recibir ms
instrucciones.
Michael comenz a mostrar creciente inters en la sala de arte. Comenz a mostrar
curiosidad espontneamente por los diferentes materiales y tcnicas. Al cabo de dos semanas,
estaba pasando ms y ms tiempo en la sala dibujando y pintando. Michael comenz a mostrar
orgullo por su trabajo, buscando sitios de la casa donde exponerlo. La terapeuta apoy este nuevo
inters de Michael ofreciendo recursos y oportunidades, mostrando un genuino inters por sus
Cristal y Cana
San Francisco, California. Tom cristal que not en mi nariz.
Estaba sangrando. Me pregunt qu voy a hacer, entonces prob algo diferente pinchndome da
tras da. Vi huellas en mi brazo otra vez. Trat algo diferente no enfrentar mis problemas corriendo y
corriendo tratando de encontrar paz y felicidad. Encontr a Cana estaba tan enganchado con Cana
que dej de respetarme a m mismo, a mi familia y hasta a mi conciencia. Destruy mi mundo en el
mundo real Cana mundo el mundo de la oscuridad. No vi otra luz que la de la polica. No quera salir
de da, la gente me miraba. Por eso sala de noche como un vampiro durmiendo durante el da,
buscando mi presa a la noche, como los adictos. Sin mencionar que los adictos atacan a otros
adictos, esencialmente uno ataca como una manada de lobos los escuchas aullando a la noche.
Entonces, ten miedo de la oscuridad y pide a Dios que te deje ver la luz y vivir con Dignidad.
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Aprendizaje de Habilidades
La terapeuta haba notado que Michael senta fascinacin por las computadoras del Centro
Educativo, pero que pareca temeroso de tocarlas. As, comenz a ensear a Michael algunas
destrezas bsicas de computacin. Michael se senta motivado por el deseo de escribir sus escritos.
Al principio, otras personas escriban los escritos de Michael, pero con el tiempo desarroll las
habilidades necesarias para hacerlo solo con un poco de ayuda. Su trabajo mostraba errores
gramaticales y de ortografa, y las palabras y oraciones aparecan separadas de manera arbitraria
pero Michael estaba visiblemente orgulloso de sus esfuerzos. Comparti con la terapeuta que l
nunca se hubiera imaginado que sera capaz de trabajar con computadoras.
La terapeuta continuaba facilitando oportunidades para que Michael desarrollara sus
intereses. As, Michael fue incluido en el equipo de residentes que estaba a cargo del mantenimiento
del Centro Educativo adems de seguir trabajando en la revista literaria de la residencia. Para
entonces Michael haba terminado los tres meses de su programa ambulatorio. Su rutina tpica
consista en levantarse cada da a las 7 de la maana para asistir a una reunin, y luego volva a la
cama hasta las 11. Despus del almuerzo Michael iba al Centro Educativo donde ayudaba con
proyectos, escribia sus poemas, o practicaba dactilografa usando un CD-ROM instructivo. Por ms
de dos meses Michael se estableci en esta rutina.
Michael estaba muy orgulloso de sus escritos y con frecuencia se los mostraba a otras
personas. A menudo la gente correga su gramtica y sus errores ortogrficos. Michael comenz a
volverse ms crtico de su trabajo y a hacer preguntas relacionadas con gramtica. La terapeuta y
otros residentes empezaron a ensearle a Michael algunas reglas gramaticales. Ahora, parte del
proceso de escribir implicaba para Michael tratar de hacer tan pocos errores como le fuera posible.
De manera similar, comenz a practicar dactilografa usando el CD-ROM con el objetivo de
incrementar su velocidad y disminuir sus errores. Poco a poco, Michael estaba tratando de corregir
errores, indicando objetivos, e invirtiendo energa adicional en el contexto de su escritura. Adems,
mostraba espontneamente que esa actividad era importante para l.
En esta poca la terapeuta todava mantena contactos diarios con Michael, mostrando
genuino inters por su trabajo. Otras personas significativas involucradas en la rutina diaria de
Michael eran el coordinador de actividades, voluntarios, y otros residentes.
La terapeuta trabaj con Michael para establecer objetivos de aprendizaje alcanzables. Las
destrezas de Michael con la computadora llegaron a un punto en que fue capaz de crear folletos y
tarjetas de felicitaciones con un poco de ayuda de la terapeuta o de otra persona. Adems de su rol
de ayudante en el Centro Educativo Michael asumi el rol de creador de folletos y tarjetas cuando
eran necesarios. La terapeuta cre una orden de trabajo que el personal y los residentes podan
completar para pedir un folleto o tarjeta especificando en detalle el tipo de mensaje que deseaban y
el plazo de entrega. Respondiendo a los pedidos que reciba, Michael creaba folletos anunciando
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Perdido en la Oscuridad
No hay donde ir no
No hay donde vivir?
No se dnde voy a
Encontrar mi prxima comida.
No encuentro lugar en mi corazn para amar
Trat de vivir una vida honesta
Pero la oscuridad se puso en mi camino
Estoy perdido en el sistema
Estoy tratando de encontrar a alguien
A quien le importe pero no puedo...
Me pregunto, Soy yo?
Por qu a nadie le importa?
Pens en terminar mi vida
Pero la f de un
Grano de mostaza me mantiene vivo.
La Vida en el Ghetto
Bebs tienen bebs. Confundidos explotan con furia. A veces no tienen padre, ven la clera
en los ojos de sus madres. Se preguntan si alguna vez saldrn del ghetto. As salen a vender
drogas. El dinero fcil los atrae sin saber lo que la vida les depara. Esquivan balas ven
cuerpos tendidos, sangrando en la vereda como en Vietnam pero no es Vietnam es la vida
en el ghetto.
En otras reas la vida ms all de su escritura, Michael tena dificultades para experimentar
progreso. En sus conversaciones con la terapeuta comenzaba a introducir el tema de su futuro.
Cada vez ms expresaba los temores de que nunca iba a conseguir trabajo, que nunca iba a ser
capaz de vivir slo, que nunca iba a establecer contacto con su hijo. Ahorrar dinero pas a ser una
prioridad para Michael. Sin embargo, antes del final de cada mes se haba gastado todo el dinero de
su seguridad social.
La terapeuta explor con Michael varios caminos alternativos para alcanzar las metas de
obtener un empleo y ahorrar dinero. Basndose en sus conversaciones y con asistencia de la
terapeuta, Michael complet una solicitud de empleo para trabajar en la cocina de la residencia
donde viva. El puesto era uno de los cuatro puestos para residentes supervisados por el jefe de
cocina en colaboracin con la terapeuta. La terapeuta tambin investig otros dos recursos
comunitarios. Uno era un centro de entrenamiento y empleo para personas con discapacidades. El
otro era una agencia de servicios sociales vecina a la residencia que ofreca servicios a nios y
ancianos. Michael poda trabajar all como voluntario. La terapeuta se sent junto a Michael mientras
l hacia las llamadas telefnicas a ambos lugares solicitando una primera entrevista. Con mucho
apoyo de la terapeuta, Michael comenzaba a demostrar comportamientos que indicaban buscar
desafos y buscar responsabilidad adicional.
Mientras tanto Michael y la terapeuta analizaban los gastos mensuales de Michael. Juntos
identificaron reas en las que l podra recortar sus gastos (tintorera, TV cable). La madre de
Michael era la beneficiaria de su cheque de seguridad social. Ella reciba los cheques cada mes, y
despus de cobrarlos entregaba a Michael el dinero en efectivo. Michael expres deseos de poder
recibir su cheque l mismo y de tener su propia cuenta bancaria. La terapeuta aconsej a Michael
hablar con su coordinador de caso para informarse de los pasos necesarios para poder hacerlo.
Entretanto, la terapeuta fue a un banco vecino y habl con el gerente. El gerente estuvo de acuerdo
en permitir que los residentes abran cuentas en el banco sin la exigencia de mantener un balance
mnimo. Esto iba a ser una gran ayuda para Michael y los dems residentes.
Con ayuda del coordinador de caso y de su madre, Michael pas a ser el beneficiario de su
cheque, que iba a ser depositado mensualmente en su cuenta. Michael nunca haba tenido una
cuenta bancaria. La terapeuta lo ayud a abrir la cuenta, y antes de ir al banco repasaron juntos las
preguntas que debera hacer.
Michael abri una cuenta de ahorros. La terapeuta le mostr cmo usar su tarjeta, a pagar
sus cuentas, y a llevar la cuenta de sus gastos. La cuenta bancaria fue un paso muy importante en el
desarrollo del sentido de autonoma de Michael.
En esta poca, Michael mostraba indicadores volicionales altos en actividades relacionadas
con sus escritos. Sin embargo, en otras reas, tales como las actividades bancarias, llamar al centro
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el caf, y retirando dinero del cajero automtico.
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Adicional
Figura 6.4 Comparacin de los puntajes del VQ de Michael en dos contextos diferentes
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Adicional
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Figura 6-4 compara el puntaje del VQ de Michael en dos actividades diferentes: leyendo su poesa en
de entrenamiento vocacional, etc., su comportamiento indicaba la necesidad de apoyo ambiental. La
Busca Desafos
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Momentos de Reflexin
Michael decidi retirar su solicitud de empleo en la cocina de la residencia. Proces esta decisin
con la terapeuta, afirmando que prefera no continuar el trmite por temor a ser rechazado. La
terapeuta respet la decisin de Michael y apoy otra decisin de presentarse para una evaluacin
en el centro de entrenamiento y colocacin. Michael fue asignado a un programa de entrenamiento
para trabajar en mantenimiento. Una semana antes de empezar el entrenamiento se enferm y fue
hospitalizado con neumona. Pas tres semanas en el hospital, y estuvo al borde de la muerte. La
terapeuta visit a Michael en el hospital. Michael reconoci que haba dejado de tomar las
medicaciones para el SIDA porque le haban estado causando problemas digestivos. La terapeuta
llam a un enfermero quien le explic a Michael la importancia de tomar su medicacin de manera
regular y de mantener a su doctor informado sobre cualquier efecto secundario que pudiera ocurrir.
Michael fue dado de alta poco tiempo antes de Navidad. Tuvo que suspender sus planes de
empezar el entrenamiento y su asistencia al curso de alfabetizacin hasta que recuperase
completamente su salud. Junto con su terapeuta disearon un plan para tomar la medicacin y para
monitorear los efectos secundarios. Michael estaba visiblemente feliz de estar de regreso en la
residencia. Haca bromas y hablaba con el personal y con los residentes con ms exhuberancia que
la habitual.
En dos semanas Michael pudo volver a su rutina escolar. Sin embargo, al poco tiempo
comenz a pasar largos ratos en su habitacin, o fuera de la casa. Falt a algunas de las reuniones
obligatorias de la residencia y dej de asistir a clase. La terapeuta recibi un llamado del entrenador
del programa vocacional informando que Michael haba faltado a dos citas. Las pocas veces que se
dejaba ver estaba malhumorado y evitaba el contacto visual con otros. Una noche sali de la casa y
no regres hasta las siete de la maana del da siguiente. Pas ese da entero enfermo en la cama
con fiebre. El personal de la residencia estaba preocupado pensando que Michael haba vuelto a
usar drogas. Este fue su patrn de comportamiento por casi dos semanas. La terapeuta iba a verlo
un ratito cada da, y le demostraba su preocupacin sin forzarlo a hablar.
Finalmente, un da Michael confes a la terapeuta que se senta como si hubiera entrado en
arenas movedizas. Cuando la terapeuta le pregunt si haba estado usando drogas, Michael
contest que no pero que frecuentemente haba pensado en hacerlo. Michael estaba pensando ms
y ms en su hijo reflexionando en el tiempo que haban pasado juntos y en el abuso que haba
rodeado esas situaciones. Con lgrimas en los ojos habl de su deseo de reconectarse con su hijo,
pero de no saber cul deba ser el primer paso a seguir, ni dnde su hijo se encontraba. Finalmente,
comparti que senta que nunca iba a lograrlo, que todo el esfuerzo invertido durante el ltimo ao
no vala la pena. Los nicos finales posibles que poda visualizar para su historia personal incluan
volver a las drogas y morir en la calle, o morir de SIDA en un futuro prximo.
La terapeuta y Michael hablaron por largo rato. Juntos, relacionaron los sentimientos de
Michael con el miedo de haber estado tan cerca de la muerte en el hospital y la realidad de su frgil
salud. Michael reconoci que la cercana de las fiestas contribua a aumentar su desaliento. Echaba
de menos a su hijo y anhelaba recuperar el contacto con l, pero tema el rechazo. Unos meses
antes haba escrito la siguiente carta a su hijo, pero dudaba sobre si mandarla o no.
Esclavitud de la Cocana
Pegado al fondo como arenas movedizas no puedo encontrar felicidad en mi corazn.
Nada sino odio chorrea de la blanca pero siempre me atrapa.
Me azota me azota y me azota hasta que estoy muerto
24/12/01
Arenas Movedizas
Me hundo me hundo me hundo en el mundo de la oscuridad. Lucho por ponerme de pie, sin
ir a ningn lado. Sino parado en arenas movedizas esperando que alguien me tire una soga,
pero la soga es demasiado corta como la vida, tratando de vivir una vida honesta y
respetable y esa es la buena vida.
17/1/02
Poco tiempo despus de Navidad, Michael volvi a desaparecer toda una noche. Cuando
regres confes a la terapeuta que haba vuelto a su viejo barrio y encontrado viejos amigos con los
que haba vuelto a usar cocana despus de casi un ao de sobriedad. Michael estaba
amargamente desilusionado consigo mismo. El saba que sus acciones lo ponan en riesgo de tener
que abandonar la residencia una vez ms. Michael acept volver a un programa ambulatorio una vez
Despus de la Oscuridad
Despus de la oscuridad hay un buen sentido de la vida. Ver la belleza de la vida por si
misma saber que la gente te ama no importa lo que haya sucedido en tu pasado. La gente
perdona, y eso es amor. Le agradezco a Dios por darme luz despus de la oscuridad.
P
E
D
Inicia Acciones
P
E
D
Intenta Cosas Nuevas
Competencia
P
E
D
Muestra Preferencias
P
E
D
Muestra Actividad es
P
E
D
Especial o significativa
P
E
D
Permanece
I
P
E
Involucrado
Muestra Orgullo
I
P
E
Intenta Resolver
I
P
E
Problemas
Intenta Corregir
I
P
E
Errores
Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontneo
P
E
Completarla
Invierte Energa
I
P
E
Adicional
Busca Responsabilidad
I
P
E
Adicional
Figura 6-5: Resumen del Puntaje del VQ de Michael en Diferentes Contextos en el Mdulo de
94
Busca Desafos
I
P
E
D
CAPTULO SIETE
El Mdulo de Logro
LOGRO
AUTONOMIA
EXPLORACION
EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL
Cuando el cliente llega al Mdulo de Logro ha alcanzado la eficacia personal necesaria para
funcionar y desempearse en una variedad de situaciones relevantes. Muchas de las estrategias
incorporadas en el Mdulo de Competencia continan usndose en el Mdulo de Logro pero ahora
el cliente toma un mayor control sobre las elecciones realizadas en su participacin en roles
ocupacionales. El apoyo que el terapeuta ofrece toma la forma de monitorear el desempeo y
ocasionalmente ratificar la habilidad del cliente de tomar decisiones, establecer nuevas metas,
solucionar problemas y manejar su estrs. En este nivel el cliente tiene una mayor autonoma
volicional y un desempeo de rol importante. El cliente comienza el proceso de auto-monitoreo y
autoevaluacin. El terapeuta, por su parte, da un paso atrs para permitir que el cliente sea ms
autnomo, aprendiendo a soltar al cliente a medida que ste muestra una creciente capacidad para
negociar las demandas y limitaciones del ambiente y a aprovechar los recursos y oportunidades que
el ambiente ofrece. Los dos objetivos principales del Mdulo de Logro son:
META ESTRATEGIA
Cuando el cliente se acerca al nivel de Logro, el rol de terapeuta ocupacional debe modificarse en
consecuencia. Inicialmente el terapeuta puede estar ms involucrado, mientras que el cliente realiza
el pasaje de competencia hacia logro. Luego, a medida que el cliente comienza a explorar reas de
ocupacin con mayor espontaneidad, el terapeuta ocupacional desempea un rol menos activo en la
vida del cliente pero permanece disponible como un recurso si es necesario.
Para que el cliente pueda ejercitar su autonoma, en esta fase el terapeuta debe evaluar
cuidadosamente cundo es necesario intervenir a medida que el cliente enfrenta desafos y negocia
con el ambiente. Por ejemplo, el terapeuta puede ver al cliente mensualmente para realizar un
seguimiento y eventualmente llegar a ver al cliente slo cuando l necesite apoyo. Durante estas
sesiones el terapeuta cumple la funcin de consultor, facilitando que el cliente viva y cuente su
historia. Este proceso narrativo ocurre ahora de manera ms completa a medida que el cliente
avanza por una serie de procesamientos volicionales de acuerdo con sus capacidades. Al llegar al
Mdulo de Logro el cliente ha experimentado muchos de los procesos de cambio detallados por
Kielhofner (2002). Por ejemplo, el cliente ha explorado nuevas actividades, planeado cursos de
accin, ejercitado los cursos de accin escogidos y reexaminado su experiencia para determinar
futuros cursos de accin. El terapeuta usa esta base experiencial para seguir apoyando al cliente en
contextos nuevos y ms desafiantes. A continuacin se describen las estrategias que el terapeuta
ocupacional puede usar con un cliente en la fase final del Proceso de Remotivacin:
Asesoramiento
Ofrecer retroalimentacin
Identificar informacin y recursos
Dar un paso atrs
Asesoramiento
La experiencia y habilidad del terapeuta para entender y usar los elementos del ambiente, la
ocupacin y la persona son valiosos recursos para el cliente. Durante el Mdulo de Logro el
terapeuta asesora al cliente cuando es necesario; por ejemplo, cuando el cliente parece experimentar
Ofrecer Retroalimentacin
Tal vez el mayor desafo para el terapeuta en esta etapa del Proceso de Remotivacin es
determinar si el cliente sigue necesitando intervencin o no, y cunta intervencin seguir ofreciendo y
de qu manera. De acuerdo con el MOHO, la terapia es un evento que llega a la vida en desarrollo
del cliente y debe ser entendida y emprendida en ese contexto (Kielhofner, 2002). El terapeuta tiene
la funcin de ser un agente de cambio, pero no un protagonista en la vida del cliente. A medida que
el cliente comienza a retomar activamente el control sobre su vida, el terapeuta debe dar un paso
atrs y hacer lugar para que sto suceda.
A continuacin se presenta una revisin de las etapas de la relacin cliente-terapeuta que llevan a
este punto:
Lo que se inici con la naturaleza transpersonal de la volicin donde el terapeuta y luego otros en
proyectos grupales cooperativos reafirmaban y validaban las capacidades del cliente, culmina ahora
con la habilidad del cliente de auto validarse y confiar en su apreciacin de sus propias capacidades.
En otras palabras, ahora la persona va al ambiente, en lugar de el ambiente ir a la persona (de las
Heras, 1999).
A medida que el cliente en el Mdulo de Logro se va sintiendo ms y ms eficiente y efectivo
al enfrentar nuevas situaciones y al determinar cmo adaptar su comportamiento para conformar con
las expectativas de las situaciones sociales, necesita menos apoyo del terapeuta. A su debido
tiempo, el apoyo del terapeuta es reemplazado por apoyos naturales en los ambientes relevantes del
cliente.
Estudiante X X
Trabajador X X X
Voluntario X X
Proveedor de cuidado
Ama o amo de casa X X X
Amigo X X X X
Miembro de familia X X
Miembro de grupo religioso X
Aficionado X X X
Participante de organizaciones X X
Otros
David no perdi tiempo en decirle a la terapeuta que no crea tener nada en comn con los
dems residentes, muchos de los cuales no haban terminado la escuela secundaria ni trabajado por
perodos sustanciales. La terapeuta not que al principio David hablaba slo con el personal, y nunca
con los residentes. Cada vez que poda le gustaba implicar a los miembros del personal en
conversaciones sobre sus logros pasados. La terapeuta tambin not que David se frustraba
fcilmente con algunas cosas de la casa. Cuando la cena se demoraba, rezongaba en voz baja.
Gritaba y maldeca si alguien se olvidaba de darle un mensaje telefnico. Sin embargo, nunca
hablaba directamente con el residente que haba cometido el olvido. Pasaba la mayor parte del
tiempo en su habitacin o hablando por telfono. Coma solo. En las reuniones de la residencia o en
los grupos de apoyo a los que asista nunca hablaba en voz alta, pero con frecuencia pona cara de
desprecio o murmuraba comentarios sarcsticos por lo bajo.
Los miembros del personal que trabajaban ms cercanamente con David eran el consejero
en adicciones y la terapeuta. Aunque David haba expresado un deseo de volver a trabajar se senta
inseguro de poder hacerlo debido a la delicada condicin de su salud. Por lo tanto, David y la
terapeuta examinaron de qu manera David poda participar en las actividades de la residencia. En
los grupos de apoyo y en consejera individual el consejero en adicciones comenz a hablar con
David sobre su escasa tolerancia a la frustracin y su necesidad de ser ms responsable por sus
acciones y su situacin. Al principio David se mostr resentido por esto, y rehusaba aceptar ninguna
de estas observaciones. Como David tena buenas destrezas en computacin, la terapeuta lo invit a
ayudar en el Centro Educativo de la residencia, en el laboratorio de computacin. David acept la
invitacin.
Busca Responsabilidad
Realiza Actividad hasta
Especial o significativa
Intenta Cosas Nuevas
Muestra Preferencias
Muestra Actividad es
Muestra Curiosidad
Intenta Resolver
Indica Objetivos
Muestra Orgullo
Invierte Energa
Busca Desafos
Inicia Acciones
Completarla
Problemas
Adicional
Adicional
E E E E E E E E E E E E E E
I I I I I I I I I I I I I I
D D D D D D D D D D D D D D
P P P P P P P P P P P P P P
Figura 7-4: Resumen del Puntaje del VQ de David al Final del Mdulo de Competencia
Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontneo
Energa
Busca Responsabilidad
Resolver
Muestra Actividad es
Permanece Involucrado
Muestra Preferencias
Muestra Curiosidad
Muestra Orgullo
Indica Objetivos
Busca Desafos
Inicia Acciones
Completarla
Problemas
Adicional
Adicional
Invierte
Intenta
E E E E E E E E E E E E E E
I I I I I I I I I I I I I I
D D D D D D D D D D D D D D
P P P P P P P P P P P P P P
Estudiante X X
Trabajador X X X X
Voluntario X X X X
Proveedor de cuidado
Ama o amo de casa X X X X
Amigo X X X X
Miembro de familia X X X X
Miembro de grupo religioso X X
Aficionado X X X X
Participante de organizaciones X X X
Otros
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