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Manejo urgente de las arritmias cardacas en Atencin Primaria

Introduccin
La arritmia cardaca se define como la alteracin del ritmo cardaco establecido como normal
entre 60 y 100 latidos por minutos (lpm). Si la frecuencia cardaca es menor a 60 lpm ser una
bradicardia y si es mayor a 100 lpm, una taquicardia.

En el mbito de las urgencias extrahospitalarias no hay estudios relevantes sobre su


prevalencia, si bien suponemos que respecto al volumen de patologa atendida en este mbito,
debe ser escasa; en cuanto a las emergencias extrahospitalarias, hay un estudio que sita la
prevalencia las arritmias cardacas atendidas en 2008 en el 3.2% (1).

La arritmia ms frecuente es la fibrilacin auricular. La prevalencia de fibrilacin auricular en


los diversos estudios vara segn el mbito sanitario en el que se haya realizado la
investigacin, oscilando entre el 0,7 y el 17,6%, aunque la mayora de estos se mueven entre
el 2 y el 4%. (2,3)

En las consultas de atencin primaria, el estudio Val-FAAP la sita en el 6.1% (4).

La prevalencia de las otras dos taquiarritmias su-praventriculares ms importantes, el flutter


au-ricular y la Taquicardia Paroxstica Supraventricular (TPSV), es mucho ms baja. La
incidencia del flutter auricular en un estudio norteamericano fue de 88 por 1.000.000 de
personas/ao (5). En cuanto a la TPSV, en el nico estudio poblacional disponible en USA, la
prevalencia fu de 2,25 casos por 1.000, con una incidencia de 35 casos por 100.000
personas/ao (6).

Actuacin Inicial en el Servicio de Urgencias


Si atendemos en nuestro medio a un paciente con sospecha de alteracin del ritmo cardaco,
debemos sistematizar nuestra actuacin para evitar pasar por alto aspectos esenciales del
diagnstico y tratamiento. Habitualmente, el manejo de los trastornos del ritmo cardacos en
nuestro medio no es complicado ya que suelen ser bien tolerados, pero precisamente por su
escasa prevalencia como hemos visto antes y por ser potencialmente graves, debemos llevar a
cabo una serie de actuaciones comunes para evitar las complicaciones y actuar precozmente
en el caso que se presenten.

Las actuaciones que debemos realizar para orientar inicialmente el diagnstico, tener una idea
global de la situacin clnica y decidir la mejor opcin de tratamiento, son las siguientes:

1. REALIZAR UN ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES.


El electrocardiograma (ECG) es fcil de interpretar si se sigue una sistemtica y se lee
detenidamente. As pues debemos tomarnos nuestro tiempo para ver el ECG con calma y
valorar los siguientes aspectos:

- si el ritmo es rpido o lento.


- si el ritmo es regular o irregular.
- si el QRS es estrecho o ancho.
- la presencia o no de ondas p.
- la relacin p/QRS.

La respuesta a las cinco cuestiones previas orientar la arritmia a la entidad etiolgica ms


probable, como veremos despus.

2. MONITORIZAR LAS CONSTANTES VITALES.

Es especialmente importante monitorizar todas las constantes vitales posibles a nuestro


alcance, como la tensin arterial, la saturacin de oxgeno, la frecuencia cardaca (FC) y la
frecuencia respiratoria as como vigilar la perfusin tisular (relleno capilar, color de la piel)
para detectar precozmente los signos de bajo gasto cardaco.La monitorizacin debe incluir la
actualizacin de las cifras con la periodicidad que estimemos conveniente en funcin de la
situacin clnica y la tolerancia hemodinmica. Adems, todas las actuaciones teraputicas
deben documentarse con tiras de registro del ECG.

3. CANALIZAR UNA VA VENOSA PERIF-RICA Y ADMINISTRAR OXGENO.

Aunque de entrada el paciente est estable y aparentemente no lo precise, es conveniente


tener un acceso venoso accesible ya que el shock puede no detectarse precozmente y la mala
perfusin perifrica dificulta notablemente obtener una va venosa perifrica si el paciente se
inestabiliza.

El oxgeno lo administraremos en funcin de la saturacin; si el paciente est estable, con


gafas nasales a bajo flujo para evitar la hiperoxigenacin.

4. VALORAR LA ESTABILIDAD HEMODI-NMICA.

Uno de los aspectos ms importantes que debemos valorar es la estabilidad hemodinmica del
paciente con arritmia y la tolerancia a la misma, mediante la exploracin fsica. Los signos
adversos que indican una mala evolucin son (7):

Shock: palidez, sudoracin por el aumento de la actividad simptica, bajo nivel de


consciencia por la disminucin del flujo sanguneo cerebral o hipotensin arterial.

Sncope: prdida de conocimiento por la disminucin de la circulacin cerebral.

Insuficiencia Cardaca: edema pulmonar por fallo ventricular izquierdo o ingurgitacin


heptica y yugular por fallo ventricular derecho.
Isquemia miocrdica por aumento de la demanda de oxgeno por el miocardio.

Si el paciente tolera bien la arritmia, probablemente no haga falta hacerle nada bien
tendremos que administrarle frmacos. Si por el contrario la tolera mal, al final precisar una
cardioversin elctrica, por lo que debemos avisar a los Servicios de Emergencias. Finalmente
debemos recordar dos aspectos muy importantes a la hora de manejar las alteraciones del
ritmo cardaco en Atencin Primaria: en primer lugar, no debemos ser ms agresivos con
nuestra actuacin que la propia arritmia lo es con el paciente y en segundo lugar, los frmacos
anti-arrtmicos combinados o a dosis altas pueden ser arritmognicos: para evitar efectos
secundarios es recomendable seguir la mxima de un paciente, un solo antiarrtmico.
Adenosina y ATP son los nicos frmacos que escapan a esta mxima (8).

Diagnstico Diferencial De Las Bradicardias

A continuacin veremos diferentes imgenes de ECG, haremos una lectura detenida,


respondere-mos a las cinco cuestiones para llevar a cabo la orientacin diagnstica inicial y su
manejo inicial en Atencin Primaria.

Bradicardias. Imagen ECG nmero 1:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Bradicardias. Imagen ECG nmero 2:


Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Bradicardias. Imagen ECG nmero 3:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Bradicardias. Imagen ECG nmero 4:


Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Bradicardias. Imagen ECG nmero 5:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:


MANEJO DE LAS BRADICARDIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Inicialmente debemos tratar slo las bradicardias mal toleradas o aquellas que cumplan los
criterios de inestabilidad, que se enumeran a continuacin (7):

Tensin Arterial Sistlica < 90 mm Hg.


Frecuencia Cardaca < 40 lpm.
Bradicardias sintomticas.
Bradicardias con el QRS ancho.

El arsenal teraputico del que disponemos para su manejo es el siguiente:

1. ATROPINA. 0,5 mg iv (dosis inferiores producen un efecto paradjico). Se puede repetir cada
2 minutos, dosis mxima 3 mg. Usar con precaucin en el sndrome coronario agudo ya puede
aumentar el grado de isquemia cardaca; en trasplantados cardacos causa bloqueo AV de alto
grado o paro sinusal por lo que debemos evitar su uso.

2. Si tras la medida anterior el paciente no mejora o hay riesgo de asistolia, precisar un


MARCAPASOS TRANSCUTNEO, por lo que hay que avisar a los Servicios de
Emergencias.

Las situaciones que aumentan el riesgo de que la bradicardia derive en asistolia son:
Asistolia reciente.
Paro ventricular > 3 seg.
BAV Mobitz II.
BAV 3 con QRS ancho.

3. Si no disponemos de los Servicios de Emergencias a corto plazo, el paciente se inestabiliza y


no tenemos la experiencia ni el material adecuado para el uso del marcapasos transcutneo,
podemos administrar una perfusin de ADRENALINA (1 mg en 100 cc SF en 10 min).

4. Si no mejora podemos golpear rtmicamente (60 veces por minuto) con nuestro puo en el
margen inferior izquierdo del esternn a modo de marcapasos externo hasta que tengamos
disponible el marcapasos transcutneo.

5. Si la causa de la bradicardia es una intoxicacin con betabloqueantes o antagonistas del Ca, ad-
ministraremos GLUCAGON 1 mg.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO DE LAS TAQUICARDIAS

A continuacin veremos diferentes imgenes de ECG, haremos una lectura detenida, responderemos a las cinco
cuestiones para llevar a cabo la orientacin diagnstica inicial y su manejo inicial en Atencin Primaria.

Taquicardias. Imagen ECG nmero 1:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Taquicardias. Imagen ECG nmero 2:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:


Taquicardias. Imagen ECG nmero 3:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Taquicardias. Imagen ECG nmero 4:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:


Taquicardias. Imagen ECG nmero 5:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Taquicardias. Imagen ECG nmero 6:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:


Taquicardias. Imagen ECG nmero 7:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

Taquicardias. Imagen ECG nmero 8:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:


Taquicardias. Imagen ECG nmero 9:

Si leemos el ECG con detenimiento y respondemos a las cinco cuestiones:

LA CARDIOVERSIN ELCTRICA SINCRONIZADA

La cardioversin elctrica para revertir una arritmia debe ser sincronizada sobre la onda R para
evitar el perodo refractario que sigue a la onda T ya que podramos provocar una taquicardia
ventricular, de efectos deletreos (7).

Previamente debemos sedar al paciente con 10-15 mg de midazolam intravenoso. La energa


necesaria para la cardioversin de una arritmia de QRS ancho o una FA (son las ms frecuente)
es de 70-120 julios si usamos un desfibrilador bifsico o 100 julios si es monofsico. En
cambio, para cardiovertir arritmias de QRS estrecho o un flutter auricular la energa a aplicar es
120-150 julios en desfibriladores bifsicos y 200 julios en los monofsicos. Si la primera
descarga no es eficaz, se puede incrementar la energa (50 julios) en las siguientes y si hay
dificultad para sincronizar el choque, podemos proceder a choque no sincronizado.En los
pacientes peditricos, la dosis de la primera cardioversin ser de 0.5-1 jul/kg y 2 jul/kg las
siguientes.
BIBLIOGRAFA

(1) Pacheco A, Burusco S, Senosiin MV. Prevalencia de procesos y patologas atendidos por los servicios de
emergencia mdica extrahospitalaria en Espaa. An Sist Sanit Navar. 2010; 33 (Supl 1): 37-46. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v33s1/original6.pdf

(2) Del Arco C, Martn A, Laguna P, Gargantilla P. Analysis of cur-rent management of atrial fibrillation in the
acute setting: GE-FAUR-1 study. Ann Emerg Med. 2005; 46: 424-30.

(3) Garca-Acua JM, Gonzlez-Juana JR, Alegra E, Gonzlez I, Llisterri JL. La fibrilacin auricular permanente
en las enfermedades cardiovasculares en Espaa. Estudio CARDIOtENS. Rev Esp Car-diol. 2002; 55: 943-52.

(4) Barrios V, Caldern A, Escobar C, de la Figuera M, en representacin del Grupo de Atencin Primaria de la
seccin de Cardiologa Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Pacientes con fibrilacin auricular
asistidos en consultas de atencin primaria: Estudio Val-FAAP. Rev Esp Cardiol 2012; 65:4753. Disponible en:
http://www.revespcardiol.org/es/pacientes-con-fibrilacion-auricular- asistidos/articulo/90073496/

(5) Granada J, Uribe W, Chyyou P, Maassen K, Vierkant R, Smith PN,et al. Incidence and predictors of atrial
flutter in the general population. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 2242-6.

(6) Orejarena LA, Vidaillet H, Destefano F, Nordstrom DL, Vierkant RA, Smith PN, et al. Paroxysmal
supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:150-7.

(7) Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2010; 81: 12191276.

(8) Gonzlez Cocina E, coordinador. Proceso Asistencial Integrado. Arritmias. Sevilla: Consejera de Sa-lud. Junta
de Andaluca. 2003. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/
csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/arritmias/arritmias.pdf