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Francielle Grivot Santa Helena1, Luciano Pinto de Carvalho2, Mrcio Rahel Farias Guimares1, Bruna Miranda1
RESUMO
O cncer colorretal (CCR) atualmente considerado uma neoplasia com alta taxa de incidncia e de mortalidade na populao, sendo
o terceiro tipo de cncer mais prevalente no mundo e a segunda causa de mortes por cncer. Devido importncia de amenizar estas
taxas, foram avaliados diversos mtodos existentes nos Estados Unidos, na Europa e no Brasil para o rastreio do cncer colorretal,
sendo notvel a variedade de opes de exames disponveis, alm dos fatores de risco mundialmente difundidos. Foi observado que a
mudana do estilo de vida de difcil adeso, tornando assim imprescindvel a adoo de um mtodo de rastreio eficaz para deteco
precoce e remoo de leses pr-malignas e de neoplasias em estgio inicial, visando reduzir a incidncia e a mortalidade do CCR e
os gastos despendidos com o tratamento no caso de uma neoplasia avanada. No entanto, ainda no h um consenso acerca de um
mtodo de rastreio altamente qualificado e utilizado mundialmente de maneira unnime.
ABSTRACT
Colorectal cancer (CRC) is currently considered a neoplasm with a high rate of incidence and mortality in the population, being the third most prevalent type
of cancer in the world and the second cause of cancer deaths. Due to the importance of mitigating these rates, several methods for the screening of colorectal
cancer used in the United States, Europe and Brazil were assessed, being noteworthy the variety of options for tests available, in addition to the risk factors
broadcast worldwide. It has been observed that lifestyle changes are difficult to implement, thus making it imperative to adopt an effective screening method
for the early detection and removal of premalignant lesions and early stage neoplasms in order to reduce the incidence and mortality of CRC and the costs
incurred with treatment in case of advanced neoplasia. However, there is as yet no consensus on a highly qualified screening method used universally worldwide.
Graduando em Medicina.
1
sendo que a evoluo ocorre, em mdia, aps 10 anos do Do ponto de vista histolgico, importante salientar
surgimento da leso pr-maligna (5,6). No que se refere que o cncer colorretal se desenvolve a partir da degenera-
implementao de um mtodo de rastreio populacional o do epitlio colnico e subsequente surgimento de uma
para o cncer colorretal, comprovado por estudos ran- leso pr-maligna denominada plipo adenomatoso (19).
domizados internacionais a extrema efetividade da triagem Ademais, h descrito na literatura uma clssica sequncia
para o controle desse cncer e seus inmeros benefcios adenoma-carcinoma, a qual, na maioria das vezes, se de-
(7,8). Isso ocorre tendo em vista: a alta taxa de incidncia senvolve ao longo de dez anos de evoluo (20). Desse
do CCR; a longa progresso clnica da doena; o fato de modo, notrio que, realizando a deteco e a remoo
haver um marcador pr-maligno reconhecido e tratvel; precoce dessas leses pr-malignas, a progresso ao cn-
o alto custo do tratamento cirrgico em caso de neopla- cer pode ser interrompida e, assim, seria possvel reduzir a
sia avanada; e a alta taxa de mortalidade por este cncer incidncia desta patologia maligna to prevalente na atua-
(9,10). Infelizmente, ainda que com todas as recomenda- lidade (21,22). Por conseguinte, a conduta mais adequada
es e estudos incentivando a prtica de algum mtodo de para o tratamento dos plipos adenomatosos encontrados
rastreamento para o CCR, apenas uma pequena poro da durante os testes de rastreio se baseia em realizar a ressec-
populao-alvo recebe os devidos testes (2). o dessas leses, no havendo recomendao de se fazer a
Estudos recentes tm demonstrado uma acentuada re- remoo com margem de segurana, linfadenectomia local
duo nas taxas de mortalidade aps a implementao de ou quimioterapia adjuvante (23).
programas de rastreio adequados (11). Os testes de rastre- Ainda que estudos de incidncia demonstrem que a
amento para preveno do cncer colorretal so capazes maioria dos casos de cncer do intestino grosso aleatria,
de evidenciar plipos, leses pr-malignas que podem ser com frequncia so identificados fatores de risco e de pro-
removidas antes de progredirem neoplasia. Desse modo, teo para esta patologia. lcool, consumo de carne ver-
alm de evitar o desenvolvimento de uma patologia malig- melha e processada, obesidade, tabagismo, idade superior
na, o custo-benefcio de remover as leses pr-malignas aos 50 anos, sedentarismo e dieta com alto teor de gordura
maior quando comparado com o tratamento de um cncer so considerados como notveis fatores de risco para esta
colorretal avanado (12). neoplasia (17). Estes, so alvos potenciais e importantes
Assim, este trabalho tem como objetivo abordar as di- para intervenes preventivas do cncer colorretal, j que
ferentes diretrizes atuais para o rastreamento do cncer co- so responsveis por uma poro relevante da incidncia
lorretal nos Estados Unidos, no Brasil e na Europa; revisar desta patologia (24). No entanto, no fcil introduzir a
os mtodos de rastreamento utilizados e focar nas diferen- mudana dos hbitos alimentares e dos nveis de atividade
as mundiais perante cada estratgia adotada. fsica na rotina desses pacientes. Normalmente, o estilo de
vida ocidental est associado a um padro desfavorvel de
fatores de risco e com elevadas taxas de incidncia do cn-
MTODOS DE RASTREAMENTO cer colorretal (25,26).
A realizao do diagnstico de cncer colorretal em
O cncer colorretal (CCR) o terceiro tipo de cncer fases iniciais do seu desenvolvimento ocasionou uma mu-
mais prevalente no mundo e a segunda causa de mortes por dana drstica no prognstico e na possibilidade de ser
cncer (3). Diversos estudos tm evidenciado que o rastre- feito um tratamento mais conservador (27). Em geral, o
amento do cncer colorretal eficiente (13,14) e, a longo prognstico do cncer colorretal vem melhorando lenta-
prazo, apresenta um bom custo-benefcio quando direcio- mente (28), ainda que pacientes com idade avanada ao
nado aos pacientes de mdio risco (15). Observa-se que so diagnstico ou com diagnstico de estgio avanado da
classificados como mdio risco para o desenvolvimento do doena tornam, na maioria das vezes, a oportunidade de
cncer colorretal os pacientes a partir dos 50 anos de idade, um tratamento curativo mais limitada (29).
independentemente do histrico familiar para cncer color- Uma diversa gama de estudos determina que a presena
retal ou de sinais ou sintomas da doena, isto posto a maior de adenoma maior ou igual a 1cm de dimetro, histologia
incidncia do CCR nesta faixa etria (16). vilosa ou displasia de alto grau so classificadas como leses
J est elucidado que o rastreamento precoce denota neoplsicas avanadas que merecem um seguimento dife-
uma central importncia no monitoramento da progres- renciado, assim como a presena de adenomas com localiza-
so do cncer colorretal (CCR) (17). Sendo realizada uma o proximal, paciente a partir dos 65 anos de idade ou com
triagem regular, existe maior probabilidade de a neoplasia mltiplos adenomas encontrados (trs ou mais) indicam um
estar em um estgio inicial e, portanto, estar mais suscetvel maior risco para neoplasia colorretal avanada (16).
a chance de cura com o tratamento e alcanar uma boa Conforme pode ser evidenciado no Apndice A,
taxa de sobrevida aps o procedimento. Alm disso, em inmeros testes para o rastreamento esto disponveis
diversos pacientes o rastreio adequado pode prevenir com- para a deteco do cncer colorretal e, atualmente, so
pletamente o desenvolvimento do cncer. Isto se deve divulgados em larga escala para o uso na prtica clnica
remoo precoce de plipos adenomatosos antes que estes (30,31,32). Entretanto, no h um nico modo universal
completem a sua sequncia adenoma-carcinoma (18). de triagem para o rastreio desta patologia e, alm disso, o
modo da utilizao de cada teste varia ao longo do tempo atenuao de 20% na taxa de incidncia, sendo o rastreio
e da localizao geogrfica (33). anual (37). Em contrapartida, sendo o teste de triagem
As estratgias para o rastreamento do cncer colorretal gFOBT executado bianualmente, a reduo nas taxas se-
podem ser divididas em duas categorias: exames de fezes ria de 21% e 17%, respectivamente (38).
(sangue oculto nas fezes e testes de DNA) e exames estru- Como desvantagens desta tcnica, podemos apontar a
turais (sigmoidoscopia flexvel, colonoscopia, colonografia sua sensibilidade para hemorragias do trato gastrointesti-
tomogrfica computadorizada e enema de brio com duplo nal superior (39), a sua baixa sensibilidade para deteco
contraste). Os exames de fezes so indicados para detectar de cncer colorretal (25-38%) e para adenomas avanados
fundamentalmente o cncer, enquanto os exames estrutu- (16-31%) (40), posto que, deste modo, no h considervel
rais so capazes de detectar leses pr-malignas e o cncer reduo de incidncia do CCR nas populaes rastreadas
propriamente dito (13). pelo teste de fezes tipo guaico (41).
Os testes de sangue oculto nas fezes (teste guaico e teste
imunoqumico) so os mais amplamente utilizados na Euro- b) Teste de Sangue Oculto nas Fezes Imunoqumico
pa e na Austrlia, enquanto a colonoscopia o mtodo pre- (iFOBT)
ferencial para o rastreio nos Estados Unidos e no Brasil (34).
Os testes imunoqumicos fecais no constatam sangra-
Teste de Fezes (FOBT) mento gastrointestinal superior, sendo exclusivos na detec-
o de sangramentos provenientes do trato inferior. Ade-
Tem como objetivo: identificar sangue oculto nas fezes mais, so mais sensveis no rastreio do cncer colorretal
proveniente de vasos sanguneos da superfcie de plipos de devido sua especificidade ao sangue humano, haja vista
maior calibre ou de leses malignas. A passagem das fezes que fazem anlise exclusivamente do componente globina
ocasiona danos nesses vasos mais expostos, provocando um da hemoglobina (42).
sangramento que dificilmente constatado a olho nu, mas Com esse mtodo, no h necessidade de ser solicitado
pode ser identificado atravs dos testes de fezes (12). que o paciente realize uma dieta especial, o que aumenta a
taxa de adeso. Alm disso, em estudos recentes foi cons-
a) Teste de Sangue Oculto nas Fezes Guaico (gFOBT) tatado que a iFOBT pode ser considerada como o mtodo
com o custo-benefcio mais satisfatrio para a triagem de
O FOBT mais utilizado baseado em um teste bioqu- cncer colorretal (43,44,45). Apresenta uma sensibilidade
mico (teste guaico gFOBT), que resulta de uma reao de 76% e especificidade de 95%, podendo ser comparvel
poro heme da hemoglobina presente nas fezes. Esse s taxas do rastreio com a colonoscopia (46).
exame requer uma restrio diettica prvia ao teste, para, O rastreio com iFOBT tem um custo mais elevado
desse modo, reduzir as taxas de falsos positivos, visto que quando comparado ao teste gFOBT, fato que limita seu
a poro heme indistinguvel entre as espcies (35). As uso, ainda que apresente uma melhor sensibilidade para o
grandes vantagens desse teste so o seu baixo custo, sua CCR, menores taxas de indicao para seguimento com co-
simplicidade para a realizao e o fato de ser um exame no lonoscopia e de resultados falsos-positivos (47).
invasivo, considerado assim um teste de triagem adotado
em larga escala nas diretrizes estrangeiras para o rastrea- Teste Endoscpico
mento do cncer colorretal (36).
Em um estudo realizado em Minnesota, maior estado Esses testes estruturais so executados a partir da in-
da regio centro-oeste dos Estados Unidos, elaborado a sero de um tubo flexvel endoscpico no nus, com a
partir de 18 anos de seguimento, foi constatado que a finalidade de examinar o segmento colorretal atravs da
triagem, a partir de um teste gFOBT positivo, seguido visualizao direta das leses. Os testes estruturais mais
de uma colonoscopia, evidenciou uma reduo de 33% utilizados na prtica mdica so a colonoscopia e a sig-
na taxa de mortalidade por cncer colorretal e em uma moidscopia flexvel (48).
mdio risco para o cncer colorretal, tendo em vista que, identificado seria a falta de seguimento dos pacientes aps
aps esta faixa etria, existe um aumento global das comorbi- o teste de fezes positivo, como exemplo, na Litunia ape-
dades. O intervalo preconizado para esta tcnica estende-se nas 52,4% dos testes imunoqumicos positivos foram sub-
de 3 a 5 anos. A colonoscopia indicada pela diretriz euro- metidos colonoscopia, resultando, consequentemente,
peia para pacientes entre 50 e 74 anos, com intervalo de 10 em baixa taxa de deteco do cncer colorretal (67).
a 20 anos entre cada exame sem alteraes, sendo tambm O cncer colorretal considerado como o problema
descontinuada aps os 74 anos de idade (48). de sade mais dramtico da Unio Europeia, assim sendo
A maioria dos pases europeus adotou um programa de de crucial importncia que esses pases assumam o com-
rastreio organizado para o CCR. Nove pases praticam um promisso de concretizar medidas para o rastreio eficaz do
rastreamento oportunista e 16 pases tm em vista imple- CCR, com o objetivo de reduzir a incidncia desta neo-
mentar um rastreio organizado. Em 2015, 24 dos 28 pases plasia. Observam-se diferenas discrepantes nas taxas de
da Unio Europeia estabeleceram ou esto em processo de controle e de sobrevivncia dos pases da Unio Europeia,
concretizar um rastreio organizado ou oportunista para o o que demonstra a necessidade de uma estratgia complexa
cncer colorretal (2). e multidisciplinar. Mas o foco principal aumentar a ade-
Em estudos recentes, temos como exemplo: Finln- so da populao aos programas de rastreio, o que pode
dia, Frana, Eslovnia e Reino Unido, que j concluram ser alcanado atravs do aperfeioamento da educao, do
a implantao de seus programas de rastreio organiza- acesso sade e da remoo de barreiras organizacionais,
dos. Na Blgica, Pases Baixos, Dinamarca, Irlanda, It- obtendo-se, desta maneira, reduo da mortalidade por
lia, Malta, Polnia e Espanha, a implementao est em cncer colorretal e melhoria da qualidade de vida dos pa-
curso. Noruega, Portugal e Sucia esto em fase piloto. cientes em risco de desenvolver uma das neoplasias mais
Alguns pases ainda tm de implementar um programa comuns da Europa e do mundo. No pode ser aceito que
de rastreio. Por exemplo, a Sociedade Grega de Gastro- um tumor suscetvel ao diagnstico em fase inicial, com
enterologia divulgou novas diretrizes para o rastreio do triagem precoce e tratvel cirurgicamente, permanea sen-
cncer colorretal em 2013, na qual consta que, apesar dos do causa de tantas mortes (35).
recursos restritos, atualmente est sendo recomendada a
colonoscopia como o mtodo de escolha para triagem de Amrica do Norte
CCR. A implementao oficial de um programa para ras-
treio organizado est em fase de planejamento (2). A Es- Cerca de 136.830 pacientes obtiveram o diagnstico de
lovquia possui as taxas mais altas de incidncia de cncer cncer colorretal, sendo que 50.310 chegaram a bito de-
colorretal da Europa e, no entanto, o pas no possui um vido a esta neoplasia nos Estados Unidos no ano de 2014
programa de rastreio para esta neoplasia, ainda que o Mi- (68). Ainda como estimativa adicional, houve 24.400 no-
nistrio da Sade tenha publicado uma lista de departa- vos casos diagnosticados de CCR no Canad, neste mesmo
mentos realizando triagem com colonoscopia (61). im- ano (69). At o presente momento, todas as dez provncias
prescindvel que mais estudos sejam feitos para obter-se canadenses anunciaram a realizao ou o planejamento de
um programa de rastreio nacional (2). instituir um rastreio organizado para o cncer colorretal.
Na Europa, os pases que adotam uma estratgia de Em sua maioria, esto usando como rotina para o rastrea-
triagem oportunista (testes endoscpicos) esto sendo cri- mento o teste de fezes imunoqumico anual nos pacientes
ticados devido baixa taxa de captao na triagem. Como de mdio risco, entre 50-74 anos (70).
exemplos: ustria e Repblica Checa, com uma cobertura Nos Estados Unidos, recomendado pelo United States
apenas de 25% da meta populacional previamente estabe- Preventive Services Task Force (USPSTF) o rastreamento
lecida (62,63). Entretanto, os programas de rastreio orga- para pacientes de mdio risco, entre 50 e 75 anos, a partir
nizados (testes de fezes no invasivos), que so os mais do exame de fezes pelo mtodo guaico (gFOBT) anual,
amplamente utilizados, tambm podem se deparar com complementado por sigmoidoscopia flexvel ou colonos-
baixa taxa de captao, tais como: Frana e Crocia (64). copia peridicas (71). Informaes extradas do Sistema de
Objetivamente, pode ser constatado que a grande maioria Vigilncia de Risco Comportamental evidenciam que cerca
dos pases europeus que possuem um mtodo de rastreio de 65% dos adultos norte-americanos estavam atualizados
organizado para o cncer colorretal faz uso de exames de quanto ao rastreamento do cncer colorretal em 2012, sen-
fezes no invasivos. Alm disso, o mtodo Guaico (gFO- do a colonoscopia o exame mais utilizado (72). Alm disso,
BT) vem sendo gradativamente substitudo pelo imunoqu- a Sociedade de Cncer Americana informou que tanto as
mico (iFOBT) (2). taxas de mortalidade quanto as de incidncia relacionadas
importante salientar que em alguns pases, como na ao CCR foram reduzidas significativamente ao longo dos
Holanda, na Esccia e na Repblica da Irlanda, o nmero ltimos dez anos (73). Esse resultado promissor atribudo
disponvel para realizao de colonoscopia no coincide aos programas de rastreio do cncer colorretal (74).
com a demanda necessria aps os testes de fezes imuno- O sucesso do rastreamento oportunista observado nos
qumicos positivos. Desse modo, as taxas de disponibilida- Estados Unidos se deve qualidade do suporte ofereci-
de tiveram que ser remanejadas (65,66). Outro problema do pelas Sociedades Nacionais de Gastroenterologia, tais
como: Fora Tarefa de Servios Preventivos, Sociedade de ano seguinte; destes, 79,7% foram realizados e analisados,
Cncer Americana, Associao Americana de Gastroen- resultando em 10,7% de positividade no rastreio (77).
terologia, Sociedade Americana de Endoscopia Gastroin- A partir de estudos brasileiros, concluiu-se que um pro-
testinal, entre outros. Esta assistncia detm significativa grama de rastreamento para o cncer colorretal que tivesse
importncia na considervel taxa de adeso ao rastreio do como objetivo englobar a populao em geral deveria ser
CCR nos Estados Unidos (2). feito com exames de baixo custo, de maior acessibilidade
No Mxico, um programa de rastreamento a partir do e adeso. O teste mais utilizado para o rastreio populacio-
exame de fezes (gFOBT) foi introduzido nas campanhas nal o de sangue oculto nas fezes, tanto o mtodo guai-
de preveno do pas, mas no obteve muita aceitao (2). co quanto o imunoqumico. Ainda que a colonoscopia e
a retossigmoidoscopia flexvel sejam consideradas como
Amrica do Sul os melhores exames para o diagnstico do cncer colorre-
tal, no encontram-se estudos atuais que comprovem sua
No Brasil, o rastreamento aprovado pelo Ministrio da efetividade como mtodos de rastreamento populacional
Sade fundamentado em realizar a colonoscopia nos pa- (78,79,80). O teste de sangue oculto nas fezes o exame
cientes acima dos 50 anos de idade, mas esse programa mais acessvel do ponto de vista financeiro e de aceitao
continua com baixa taxa de adeso (75). O projeto reali- pelos pacientes, logo implementado com frequncia nos
zado pela Associao Brasileira de Preveno ao Cncer programas de rastreamento para esta patologia. Contudo,
Colorretal, desenvolvido no estado de So Paulo, represen- aps um teste positivo, devem ser seguidos por exames en-
ta um dos diversos programas-piloto de rastreamento do doscpicos com maior especificidade e sensibilidade para
cncer colorretal que os municpios dispem (76). A partir concluir o diagnstico (77).
do ano de 2006, pacientes com 40 anos de idade ou mais As estimativas de cncer no Brasil para o ano de 2014 se-
velhos, classificados como mdio risco para o desenvolvi- ro vlidas igualmente para o ano de 2015, sendo constatada
mento do cncer colorretal, foram rastreados com teste de a ocorrncia de aproximadamente 576.580 novos casos de
fezes imunoqumico. Neste, 4.567 kits foram distribudos a cncer, sendo o cncer colorretal o quarto mais frequente no
esta populao no perodo de agosto de 2006 a maro do sexo masculino e o terceiro no sexo feminino (80).
Anexo A Incidncia e mortalidade do cncer colorretal nos 20 pases Anexo B Incidncia e mortalidade do cncer colorretal nos 20 pases
da Europa com maior prevalncia desta neoplasia. da Amrica com maior prevalncia desta neoplasia.
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