ACTUALIZACIN
PUNTOSCLAVE
Tratamiento de la
insuficiencia
cardiaca
E. de Teresa Galvna,b, J.M. Garca Pinillaa
y R. de Teresa Herrerac
a
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria.
Mlaga. Espaa. bFacultad de Medicina. Universidad de Mlaga. Mlaga. Espaa.
c
Mdico de Familia. Cenicientos. Madrid.
Introduccin
La insuficiencia cardiaca (IC), por su gravedad y sus dimensio-
nes epidemiolgicas, constituye un formidable reto teraputi-
co. Adems, un porcentaje elevado de los pacientes que la pa-
decen son de edad avanzada, y con frecuencia presentan
pluripatologas que complican an ms la ardua tarea de elegir
un tratamiento adecuado. Por fortuna, nuestro arsenal tera-
putico se ha visto incrementado en los ltimos aos con di-
versas intervenciones, farmacolgicas o no, cuya eficacia ha
sido comprobada por medio de exigentes ensayos clnicos. El
objeto de la presente revisin es poner al da el tratamiento de
la IC, analizando brevemente las distintas estrategias e inter-
venciones empleadas con xito, en particular en la insuficiencia
cardiaca con depresin de la funcin sistlica ventricular. Al
final abordaremos, brevemente, los escasos datos disponibles
sobre el manejo de la IC con funcin sistlica conservada.
Objetivos del tratamiento
Al enfrentarse al tratamiento de cualquier enfermedad es ne-
cesario plantearse previamente los objetivos a alcanzar. Esto
es particularmente importante en el caso de la IC, pues los
beneficios del tratamiento deben contraponerse a los posi-
bles riesgos del mismo, teniendo en cuenta que algunos de
los objetivos pueden ser antagnicos; por ejemplo, un trata-
miento que mejore los sntomas podra acortar la supervi-
vencia o viceversa. La jerarqua de los objetivos a alcanzar
habr de establecerse en cada caso particular, de acuerdo con
los deseos y expectativas del paciente. Dicho esto, los objeti-
vos a alcanzar en la IC son:
1. Suprimir los sntomas y mejorar la capacidad funcio-
nal y la calidad de vida.
2. Prevenir la progresin del dao miocrdico o la apa-
ricin de insuficiencia cardiaca en casos de disfuncin ventri-
cular asintomtica.
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Insuficiencia cardiaca con disfuncin sistlica.
En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC)
se siguen produciendo avances casi a diario. La
mayor parte de los enfermos con IC y funcin
sistlica deprimida se benefician de medidas
generales y de estrategias tendentes a evitar los
factores precipitantes de descompensacin. Los
diurticos son los agentes ms eficaces para
reducir los sntomas, mientras que los
antagonistas del sistema renina angiotensina
aldosterona (IECA, bloqueadores del receptor de
angiotensina y antialdosternicos) mejoran la
supervivencia en todos los grados de IC. La
digoxina se reserva para los casos con fibrilacin
auricular (FA) o que persisten con sntomas pese
al tratamiento previo. Los enfermos con FA o
tromboembolismo previo deben ser
anticoagulados.
Dispositivos mecnicos. Desfibrilador automtico
implantable (DAI) y terapia de resincronizacin
cardiaca. La muerte sbita es frecuente en estos
enfermos, y la implantacin de un DAI puede
mejorar su supervivencia, en especial en
enfermos moderadamente sintomticos con
fraccin de eyeccin reducida. Los enfermos con
bloqueo de rama izquierda pueden beneficiarse
de la implantacin de un marcapasos
resincronizador.
Insuficiencia cardiaca con funcin sistlica
preservada. El tratamiento de la IC con funcin
sistlica conservada se basa en medidas con
base fisiopatolgica, sin otra evidencia que el
consenso de expertos (mantener el ritmo sinusal,
reducir la frecuencia cardiaca, tratar la HTA,
etc.).
3. Prevenir las complicaciones (reducir la morbilidad),
recadas y reingresos.
4. Prolongar la supervivencia.
Prevencin de la insuficiencia cardiaca
La prevencin de las causas que con ms frecuencia produ-
cen insuficiencia cardiaca es el mejor modo de atajar este
sndrome, dado que, una vez establecido, su pronstico no es
demasiado bueno. En este sentido, quiz los mayores efectos

provengan de las campaas de prevencin primaria de la cardiopa-
ta isqumica y del diagnstico y correcto tratamiento de la hiper-
tensin arterial que son las dos causas ms frecuentes de la insufi-
ciencia cardiaca. Este planteamiento, el evitar que se produzca
la IC atajando sus causas, constituye la prevencin primaria.
Cuando ya se ha producido dao estructural o funcional,
pero an no se ha establecido el cuadro clnico de la IC (es-
tadio B), existen medidas que se han mostrado efectivas para
retrasar la progresin hacia la IC franca, en particular la ad-
ministracin de bloqueadores del sistema renina-angiotensi-
na aldosterona (SRAA) y bloqueadores beta-adrenrgicos
(BBA) (ver ms adelante).
El tratamiento etiolgico puede aliviar o solucionar tam-
bin la IC ya establecida, siempre y cuando no se haya pro-
ducido ya un deterioro miocrdico irreversible. As sucede en
varias valvulopatas, en las que la correccin mecnica del
mal funcionamiento valvular puede traducirse en una impor-
tante mejora clnica. En el caso frecuente de que la IC sea
debida a una cardiopata isqumica, debe considerarse siem-
pre la posibilidad de revascularizacin que podra mejorar la
funcin ventricular, sobre todo en el caso de la isquemia cr-
nica (miocardio hibernado). Por otra parte, hay casos en que
el abordaje etiolgico puede conseguir resultados espectacu-
lares. ste es el caso de la supresin del consumo de alcohol
en muchos casos de miocardiopata enlica.
Estrategias organizativas
La retencin hdrica precede con frecuencia a la descompen-
sacin clnica en la IC. La deteccin precoz de aqulla podra
servir para modificar el tratamiento con vistas a prevenir in-
gresos hospitalarios. Con este objetivo, y con el de mejorar
el cumplimiento teraputico y prevenir las causas de des-
compensacin, se han propuesto diversas estrategias organi-
zativas centradas, fundamentalmente, en dos planteamientos:
la monitorizacin a distancia de diversos parmetros (tele-
monitorizacin) y el seguimiento de los pacientes por unida-
des especficas multidisciplinares (unidades de IC). Con la
excepcin de experiencias concretas, los resultados de los es-
tudios emprendidos para demostrar la superioridad de cual-
quiera de estas modalidades de seguimiento sobre el trata-
miento convencional han sido negativos1, aunque las unidades
de IC consiguen, en general, limitar el nmero de reingre-
sos2. Es posible que ello se deba a problemas de diseo y, en
todo caso, es difcil realizar anlisis conjuntos de estos estu-
dios, pues los modelos propuestos son muy variables. No
obstante, parece razonable esperar que el seguimiento por
equipos estables, con escaso retraso en las citas y programas
de educacin de los pacientes y sus familiares, deba arrojar
mejores resultados en cuanto a objetivos clsicos y en algo
ms difcil de cuantificar, como es la satisfaccin de los pa-
cientes. Por desgracia, la realidad asistencial diaria hace com-
plicado poner en marcha programas de este tipo que acojan
a algo ms que un grupo reducido de los pacientes ms gra-
ves.
Otro planteamiento se ha basado en guiar el tratamiento
por los niveles de pptido natriurtico cerebral (BNP) o su
precursor aminoterminal (NT-proBNP). Nuevamente los
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca
estudios han sido incapaces de demostrar claramente que
esta estrategia sea superior al tratamiento guiado por la cl-
nica, lo que no hace sino confirmar el buen hacer general de
los mdicos que atienden a estos pacientes3.
Medidas generales
Las medidas generales en la IC se centran en la dieta y en
alcanzar un adecuado nivel de actividad fsica. En grados
avanzados de IC suele recomendarse el reposo en cama, con
el objeto de adecuar el consumo de oxgeno a las posibilida-
des de gasto cardiaco. Esta medida favorece la reabsorcin de
los edemas y aumenta la diuresis por mecanismos poco cla-
ros; sin embargo, como contrapartida, aumenta el riesgo de
fenmenos tromboemblicos. Por otra parte, contribuye a
las alteraciones en la musculatura esqueltica, responsables
en parte de la sintomatologa de los pacientes. Por todo ello, en
la actualidad se tiende a recomendar cierto grado de ejercicio
incluso en pacientes muy sintomticos.
En cuanto a la dieta, el aspecto ms importante es la res-
triccin de sal, con objeto de reducir la retencin hdrica. Esta
restriccin salina debe mantenerse incluso si se estn em-
pleando diurticos tiacdicos o de asa; en efecto, la accin de
stos dificulta la reabsorcin de cloro y sodio a nivel del asa
de Henle, pero el exceso de contenido sdico en el filtrado
es objeto de reabsorcin activa en las porciones distales de la
nefrona intercambiando el sodio por K+ y H+, lo que produ-
ce hipopotasemia y alcalosis hipoclormica. Una de las for-
mas de reducir estos riesgos es limitar la ingesta de sodio.
En pacientes con grados avanzados de insuficiencia car-
diaca e hiponatremia, debe limitarse la ingesta hdrica, ya que la
hiponatremia es en parte dilucional debido al exceso de pro-
duccin de arginina-vasopresina (hormona antidiurtica-
ADH) que exacerba el sentimiento de sed.
Prevencin y manejo de los factores
precipitantes
Los episodios de agudizacin o descompensacin de la IC
son frecuentemente motivados por factores desencadenan-
tes, el ms frecuente de ellos es el abandono del tratamiento. La
mejora de la adherencia no es siempre fcil en pacientes po-
limedicados y ancianos, pero debe ser un objetivo prioritario
de la educacin de pacientes y familiares.
Es importante reconocer, prevenir y tratar los factores
desencadenantes, mxime cuando el diagnstico de alguno
de ellos se basa sobre todo en un grado elevado de sospecha
(como los microembolismos pulmonares). Desde el punto de
vista de la prevencin, es conveniente evitar las infecciones, por
lo que es recomendable vacunar a todos los pacientes con IC
frente a procesos gripales y neumoccicos. Adems, en casos
de fibrilacin auricular, episodios previos de tromboembolis-
mo, trombo intracavitario y, ms discutido, cuando hay car-
diomegalia manifiesta o insuficiencia cardiaca derecha con
edema y relativa inmovilidad, debe instaurarse un tratamien-
to anticoagulante con dicumarnicos, pudiendo bastar con un
INR de entre 2 y 3. Recientemente se ha demostrado que el
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Actualidad clnico-teraputica (IV)
inhibidor de la trombina, dabigatran4, e inhibidores del factor Xa
(apixaban5 y rivaroxaban6) son estables y tan efectivos o ms
que los anticoagulantes orales convencionales en la fibri-
lacin auricular no valvular. La no necesidad de controles
hematolgicos peridicos hace que estos frmacos sean al-
ternativas atractivas en pacientes con dificultades para des-
plazarse y sometidos a mltiples interacciones farmacolgi-
cas potenciales.
La fibrilacin auricular recurrente constituye un reto tera-
putico, pues aunque pueden emplearse agentes antiarrtmi-
cos para prevenirla, su eficacia es moderada. Los agentes ms
efectivos en este sentido (flecainida, propafenona, quinidina)
estn proscritos en la IC por el riesgo de proarritmia. Amio-
darona constituye una buena alternativa (el dofetilide, inc-
modo de administrar, no est comercializado en Espaa).
Dronedarona, un derivado de amiodarona desprovisto de
yodo, es una alternativa reciente, aunque la suspensin del
estudio PALLAS hace poco por un aumento de los eventos
cardiovasculares plantea serias dudas sobre su seguridad en
la IC7.
La anemia, como factor desencadenante o agravante de la
IC, ha sido objeto de atencin teraputica. Pero ni la admi-
nistracin de hierro ni de eritropoyetina han mostrado, por
el momento, evidencias incontestables de que pueden mejo-
rar el pronstico en estos enfermos8.
Tratamiento farmacolgico
Digital
Los glucsidos derivados de la digital, primer agente em-
pleado en el tratamiento de la IC, inhiben la enzima ATPasa
sodio-potasio, con el resultado de un aumento de la contrac-
tilidad miocrdica, del tono vascular y de las resistencias pe-
rifricas. Sin embargo, en la IC las resistencias perifricas
descienden tras el tratamiento con digitlicos, posiblemente
debido a una mejora del gasto cardiaco. Tambin se ha do-
cumentado una reduccin del tono simptico al emplear es-
tos agentes. Adems, los digitlicos poseen una accin vagal
que deprime la conduccin en el nodo aurculo ventricular y
ayuda a controlar la frecuencia cardiaca en los pacientes en
fibrilacin auricular.
Estudios bien controlados han demostrado la eficacia de
la digital tanto sobre la situacin clnica como sobre la frac-
cin de eyeccin de los pacientes en ritmo sinusal. En cuan-
to a la supervivencia, el estudio DIG (Digoxin Investigators
Group)9 demostr que el efecto de la digoxina era neutro, si
bien con una tendencia a reducir las muertes por insuficien-
cia cardiaca y a aumentar las debidas a otras causas (veros-
milmente muertes sbitas).
Existen diversos agentes digitlicos que se distinguen por
su vida media, va de eliminacin, etc., pero el ms utilizado
con diferencia es digoxina, con una buena biodisponibilidad,
eliminacin renal y administrable por va oral o intravenosa,
por lo que tras el tratamiento agudo por va parenteral pue-
de emplearse el mismo agente como frmaco de manteni-
miento.
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TABLA 1
Manifestaciones de intoxicacin digitlica
Intoxicacin digitlica definida
Cualquiera de las alteraciones siguientes del ritmo que se resuelve suspendiendo la
digital o reduciendo su dosis, sin que exista otra causa aparente de la arritmia
1. Ritmos ectpicos ventriculares
Latidos ectpicos unifocales > 5 por minuto
Multifocales
Bigeminismo o trigeminismo ventricular
Taquicardia ventricular
2. Taquicardia no paroxstica de la unin AV (> 80 ppm). Ritmos de escape de la unin
y bloqueo de salida de la unin AV
3. Disociacin AV
4. Fibrilacin auricular con respuesta ventricular < 50 ppm si se acompaa de latidos
ectpicos ventriculares
5. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I (Wenckebach)
6. Taquicardia auricular con bloqueo AV
7. Bloqueo de salida sinoatrial o parada sinusal
Intoxicacin digitlica posible
Resolucin parcial del trastorno del ritmo al reducir la dosis de digital o
discontinuarla
Evidencia concomitante de otras enfermedades (infarto de miocardio, insuficiencia
respiratoria, isquemia aguda), aunque desaparezca la arritmia al suspender la digital
Manifestaciones extracardiacas
Anorexia, nusea y vmito
Fatigabilidad aguda
Alteraciones psquicas (alucinaciones, pesadillas, inquietud, etc.)
Alteraciones visuales (fotofobia, escotomas centelleantes, visin coloreada)
Modificada de De Teresa E, et al10.
La dosis parenteral inicial en caso de requerir una digita-
lizacin rpida (por ejemplo, para controlar una fibrilacin
auricular rpida) oscila entre 0,75 y 1,25 mg intravenosos
(i.v.) dependiendo del peso corporal, y es administrada repar-
tida en varias veces segn la respuesta. La dosis de manteni-
miento ms habitual es de 0,25-0,50 mg al da por va oral.
Cuando se comienza directamente la administracin oral no es ne-
cesario emplear una dosis de carga, pues el equilibrio se alcanza
ms o menos al mismo tiempo (alrededor de 5-7 das) si se
comienza por la dosis de mantenimiento. Tampoco est justifi-
cado el descansar algunos das a la semana; en todo caso, si se
estima conveniente, debe reducirse la dosis diaria. Cuando la
funcin renal est deprimida, debe ajustarse la dosis para
prevenir la intoxicacin digitlica.
El riesgo de intoxicacin es mayor con ste que con otros
frmacos debido a su estrecho margen teraputico. Dicho
riesgo se ve incrementado por la hipopotasemia, sobre todo
en pacientes que toman diurticos, por la hipoxia (precaucin en
el cor pulmonale, en la enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica [EPOC] y en pacientes con edad avanzada). Las manifes-
taciones de la intoxicacin digitlica son numerosas (tabla 1),
siendo las ms preocupantes las de naturaleza arrtmica, en
particular las arritmias ventriculares y el bloqueo aurculo-
ventricular. En caso de duda, la determinacin de los niveles
sricos de digoxina puede ayudar a establecer el diagnstico
de intoxicacin digitlica. El tratamiento de la misma incluye
la suspensin del frmaco, la administracin de potasio cuando
existe hipopotasemia, el empleo de lidocana para las arritmias
ventriculares y la implantacin de un marcapasos transitorio en

caso de bloqueo aurculo-ventricular (A-V). En casos muy
graves pueden emplearse anticuerpos antidigoxina.
En la actualidad, se considera que la digoxina est indica-
da en la IC en fibrilacin auricular y en aquellos enfermos
que persisten con sntomas pese a estar tomando diurticos,
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA) y bloqueadores beta.
Diurticos
Los diurticos son los frmacos ms eficaces en el alivio sin-
tomtico de los pacientes con IC. La eliminacin de agua y
sal que producen contribuye a eliminar el edema y a mejorar
los sntomas derivados de la congestin pulmonar y sistmi-
ca. Podra observarse que al reducir la volemia y la precarga
ventricular originaran una reduccin del gasto cardiaco. Sin
embargo, en la IC la curva de Starling est aplanada, por lo
que podemos reducir la precarga sin afectar demasiado al
gasto antergrado. Lgicamente, esto es cierto dentro de
ciertos lmites, por lo que hay que ser siempre cautos ante el
riesgo de inducir una sobrediuresis que precipite una reduc-
cin significativa del gasto cardiaco.
Los diurticos tiacdicos son frmacos salurticos de accin
relativamente poco potente, que dificultan la reabsorcin de
sodio y, en menor medida, de cloro, en porciones del tbulo
distal. El efecto mximo se alcanza con dosis relativamente
bajas, no aumentando ms aunque se incremente la dosis;
por contra, su accin es ms prolongada que la de los diur-
ticos de asa. Entre sus efectos secundarios est la hipercoles-
terolemia, la hiperuricemia y la hiperglucemia. Estos frma-
cos dan lugar a una prdida de potasio y magnesio, por lo que
es conveniente asociarlos a suplementos de estos elementos
o a diurticos ahorradores de potasio. Entre estos destaca la es-
pironolactona que, independientemente de su dbil efecto
diurtico, se emplea como antagonista neurohormonal en la
IC. Otros diurticos ahorradores de potasio, con accin se-
mejante pero independiente de la existencia o no de hiperal-
dosteronismo, son triamterene y amilorida.
Los diurticos de asa (furosemida, torasemida, bumetani-
da) actan a nivel de la porcin ascendente del asa de Henle,
inhibiendo la reabsorcin de cloro y de sodio. Estos frmacos
son conocidos como de techo alto pues se puede aumentar
su efecto aumentando la dosis, a diferencia de lo que sucede
con los tiacdicos. Son los diurticos ms potentes de que
disponemos, y es posible que su accin en la IC dependa en
parte de las prostaglandinas; se ha demostrado un efecto va-
sodilatador previo al efecto diurtico cuando se administra
furosemida por va parenteral y, por otra parte, el efecto de
estos frmacos se reduce mucho al administrar indometacina
u otros inhibidores de las prostaglandinas. Producen prdida
de potasio, magnesio e hidrogeniones que pueden conducir
a una alcalosis hipoclormica. La torasemida presenta efec-
tos antialdosternicos adicionales y una accin ms prolon-
gada, lo que hace que sea mejor tolerada por los pacientes.
Resistencia a los diurticos
La ausencia de respuesta al tratamiento diurtico en un pa-
ciente al que se ha prescrito este tipo de agentes puede de-
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca
berse a diferentes causas; la ms frecuente es el incumpli-
miento del tratamiento por parte del paciente. La diuresis
intensa y concentrada en unas pocas horas que produce fr-
macos como furosemida imposibilita a veces al paciente la
realizacin de una vida normal; no son pocos los que recono-
cen que cuando deben salir a la calle no toman el diurtico.
Torasemida, con un perfil farmacocintico ms favorable, es
mejor tolerada por los pacientes, lo que se traduce segn al-
gunos estudios en un mejor cumplimiento, menor nmero
de ingresos y menor coste de la atencin de los pacientes.
Para que el diurtico haga efecto debe alcanzar su lugar
de accin, lo que viene dificultado por una absorcin defi-
ciente y enlentecida cuando existe un edema de la pared in-
testinal. En estos casos, la administracin i.v. del mismo
agente puede ser efectiva cuando su administracin oral no
lo es. Esto no es necesario en el caso de torasemida, cuya
biodisponibilidad casi completa por va oral, incluso en pre-
sencia de insuficiencia cardiaca congestiva, se asemeja a la de
las dosis i.v. Una forma efectiva de vencer la resistencia a los
diurticos en la insuficiencia cardiaca es la administracin in-
travenosa.
Los diurticos de asa tienen una duracin de accin cor-
ta; cuando ha pasado su efecto el rin intenta compensar la
natriuresis llevando a cabo una reabsorcin activa de sodio.
Este problema es menor en el caso de agentes con hemivida
ms prolongada (torasemida). En todo caso, puede evitarse
administrando varias dosis de diurticos en las 24 horas (por
ejemplo, por la maana y al medioda).
Tras la administracin de diurticos durante perodos
prolongados de tiempo, se produce una hipertrofia de los
segmentos distales de la nefrona, que reabsorben intensa-
mente el sodio que les llega en el lquido tubular; las tiacidas,
que son efectivas a ese nivel, pueden bloquear esa accin,
potenciando mucho la diuresis. De hecho, la adicin de una
tiacida incluso en dosis bajas puede originar una diuresis de
4-5 litros en 24 horas, con la consiguiente deplecin hidro-
electroltica; sin embargo, el efecto se pierde si se mantiene
la prescripcin tiacdica durante unos das. Tambin los diu-
rticos ahorradores de potasio pueden potenciar el efecto de
los diurticos de asa, aunque en mucha menor cuanta. Lo
que s hacen es compensar la prdida de potasio y magnesio
de forma ms completa que si aadiramos suplementos de
estos elementos. En todo caso, hay que tener cuidado si se
estn administrando simultneamente IECA.
Los frmacos inhibidores de las prostaglandinas, y en
particular los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pue-
den anular la accin diurtica de los agentes de asa. Como-
quiera que estos frmacos son de prescripcin frecuente en
una poblacin de edad avanzada como la de los pacientes con
IC, debe investigarse su uso que, en no pocas ocasiones, se
hace sin receta mdica.
Por ltimo, un tratamiento diurtico excesivamente
enrgico puede producir un bajo gasto cardiaco con insufi-
ciencia prerrenal. En estos casos, la diuresis se reduce porque
se filtra menos agua y sodio, y porque los agentes diurticos
no alcanzan su sitio de accin; pero, paradjicamente, el pa-
ciente puede referir un aumento de la disnea, que no sera
debido a un aumento de presin capilar pulmonar sino a fa-
tigabilidad de la musculatura respiratoria. Si no se interpreta
Medicine. 2011;10(92):6240-8 6243
Actualidad clnico-teraputica (IV)
adecuadamente este sntoma, puede pensarse errneamente
que lo que el paciente necesita es aumentar el tratamiento
antidiurtico en vez de disminuirlo.
Ajustes con insuficiencia renal
En la insuficiencia renal terminal se pueden acumular pro-
ductos de naturaleza cida orgnica que se secretan a la luz
del tbulo, compitiendo con el mecanismo que emplea tiaci-
das y diurticos de asa. Como los primeros presentan una
curva dosis-respuesta aplanada, suelen ser poco eficaces en
casos de insuficiencia renal. Los diurticos de asa, sin embar-
go, consiguen respuestas adecuadas aumentando la dosis,
siendo el efecto mximo el que se consigue con dosis de 160-
200 mg de furosemida por va i.v. o dosis equivalentes de
torasemida.
Vasodilatadores
Como hemos visto, en la IC el gasto cardiaco depende de la
impedancia, reducindose al aumentar las resistencias perif-
ricas; el tratamiento con vasodilatadores pretende reducir
stas para incrementar el gasto.
Los vasodilatadores de accin preferentemente venosa
(nitratos) reducen la precarga y los sntomas de congestin
pulmonar, mientras que los de accin arterial (hidralacina)
actan sobre todo sobre el gasto.
Al margen de la accin hemodinmica de estos agentes,
fueron los primeros que demostraron reducir la mortalidad
en la IC. As, el primer estudio de la Administracin de Ve-
teranos de Estados Unidos (VeHFT-I) demostr que la adi-
cin de hidralacina ms dinitrato de isosorbide al tratamien-
to convencional de la insuficiencia cardiaca (digital y
diurticos) reduca la mortalidad en la IC, si bien era necesa-
rio emplear dosis elevadas que daban lugar a numerosos
efectos secundarios. En el mismo estudio, el prazosin (blo-
queador alfa perifrico) no mostr beneficio alguno.
La asociacin hidralacina-dinitrato de isosorbide ha
mostrado tambin ser eficaz en pacientes con IC de raza ne-
gra ya tratados con tratamiento convencional (incluidos
IECA)11.
Bloqueadores del sistema renina-angiotensina-
aldosterona
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina/
bloqueadores del receptor de angiotensina
Los IECA son frmacos que inhiben la conversin de angio-
tensina I en angiotensina II, as como la degradacin de bra-
diquinina en quininas inactivas. El resultado neto es vasodi-
latacin, reduccin de las resistencias perifricas y accin beta)
antialdosternica. El efecto beneficioso de estos frmacos en
la IC va ms all de lo puramente hemodinmico. En efecto,
estudios reiterados (CONSENSUS12, SOLVD13, VeHFT-
II14) han demostrado que estos agentes reducen la mortali-
dad en la IC moderada-severa. Es ms, esta reduccin, segn
el segundo estudio de la VeHFT, es superior a la de la asocia-
cin hidralacina-dinitrato de isosorbide, pese a que el efecto
6244 Medicine. 2011;10(92):6240-8
hemodinmico de sta era superior. Estos datos apoyan la
teora neurohumoral en la IC y han hecho que los IECA sean
hoy considerados como agentes de primera lnea en todos los grados
de insuficiencia cardiaca, incluso en pacientes con disfuncin
ventricular asintomtica que an no han presentado signos
clnicos de insuficiencia cardiaca (estudio SAVE15). Pese a las
expectativas levantadas por los frmacos capaces de bloquear
el sistema a otros niveles, los antagonistas del receptor AT1
de la angiotensina II (ARA2), los estudios comparativos con
IECA no han demostrado que sean superiores frente a stos
ltimos, salvo por su mejor tolerancia, particularmente en el
caso de la tos16,17.
Los IECA presentan como efecto secundario ms fre-
cuente la tos irritativa, tan molesta que puede requerir sus-
pender el tratamiento; en estos casos puede emplearse un
bloqueador del receptor de angiotensina que, desde este
punto de vista, es mejor tolerado. No deben administrarse
IECA en presencia de funcin renal deteriorada. No est cla-
ro qu dosis debe administrarse de cada agente, aunque lo
mejor es emplear las que han demostrado eficacia en los en-
sayos clnicos (20-40 mg de enalapril y 100-150 mg de capto-
pril al da).
Algunos estudios han analizado si la adicin de un ARA2
a un IECA puede traducirse en ventajas adicionales. Los re-
sultados no han sido alentadores, por cuanto los beneficios
adicionales son escasos, limitados a aquellos pacientes con
tratamiento subptimo, y se acompaan de una ms elevada
tasa de efectos secundarios18,19.
Antialdosternicos
La espironolactona es un inhibidor competitivo de la aldoste-
rona que tiene una accin diurtica dbil per se que slo es
evidente en presencia de hiperaldosteronismo, como sucede
en la IC. Su accin es la opuesta a la de la aldosterona, esto
es, bloquea el intercambio de sodio por potasio e hidroge-
niones a nivel distal, lo que se traduce en prdida de sodio y,
al contrario de lo que sucede con las tiacidas y los diurticos
de asa, retencin de potasio e hidrogeniones. Su accin mxi-
ma no se alcanza de inmediato, y entre sus efectos secunda-
rios figura la ginecomastia y la hiperpotasemia. La eplerenona
es muy similar, pero no produce ginecomastia. Estos frma-
cos se emplean adems como antagonistas del SRAA, ha-
biendo demostrado ser capaces de reducir la morbimortali-
dad de forma espectacular en la IC avanzada (estudio
RALES20) en la disfuncin ventricular/IC post infarto de
miocardio (estudio EPHESUS)21 y en la IC moderada (estu-
dio EMPHASIS)22 y deben incorporarse al esquema teraputico
de todos los grados de IC.
Bloqueadores beta-adrenrgicos (bloqueadores
Aunque ya hace ms de 30 aos autores suecos sugirieron
que los BBA podan ser beneficiosos en el tratamiento de la
IC, hasta hace unos aos no hemos dispuesto de estudios de
mortalidad que lo confirmasen. Los estudios con carvedilol23,
bisoprolol (CIBIS-II)24 y metoprolol (MERIT-CHF)25 han
demostrado que la administracin paulatina y progresiva de
 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

BBA en pacientes en situacin es- TABLA 2

Frmacos empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
table con grado funcional II-IV es
bien tolerada y consigue reduccio- Frmaco Dosis Precauciones, efectos Indicaciones Nivel de
nes de la mortalidad del orden del secundarios evidencia

30%. Otros estudios han demos- Digoxina 0,25-0,5 mg/da IR, hipopotasemia, EPOC IC en FA o sintomtica tras IC
tratamiento
trado que el beneficio es extensivo
a pacientes con disfuncin ventri- Diurticos
Furosemida 40-160 mg/da Bajo gasto, hipopotasemia, IC sintomtica con IC
cular asintomtica. El inicio del diabetes, hiperuricemia retencin hdrica
Torasemida 5-20 mg/da
tratamiento debe ser gradual, co-
menzando por dosis muy bajas y IECA/ARA2
aumentndolas de forma gradual Captopril 100-150 mg/da IR, embarazo, tos, Disfuncin ventricular, IC IA
angioedema, I-IV
cada 2-4 semanas. Es posible que Enalapril 20-40 mg/da
el beneficio sintomtico tarde en Ramipril 10 mg/da
manifestarse, y hasta un 10% de Losartan 50-150 mg/da IR, embarazo, angioedema Disfuncin ventricular, IC IA
I-IV
los pacientes pueden experimentar Valsartan 320 mg/da

reacciones adversas (hipotensin, Candesartan 32 mg/da

aumento de los sntomas) al co- Antialdosternicos

mienzo. Espironolactona 25-50 mg/da IR, hiperpotasemia, IC I-IV IA
ginecomastia
Eplerenona 25-50 mg/da IR, hiperpotasemia
Esquema de Bloqueadores beta
tratamiento escalonado Carvedilol 25-100 mg/da Asma, bloqueo AV,
ateriopata perifrica
IC I-IV IA

de la insuficiencia Bisoprolol
Nevibolol
10 mg/da
10 mg/da
cardiaca ARA2: bloqueadores del receptor de la angiotensina 2; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FA: fibrilacin auricular;
IC: insuficiencia cardiaca; IR: insuficiencia renal; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.

Las diversas sociedades cientficas,

como la Sociedad Europea de Car-
diologa26, la Sociedad Espaola de Cardiologa (que adapta
las guas de La Sociedad Europea) o el Comit Conjunto de
la American Heart Association/American College of Cardiology27
han elaborado diversas recomendaciones o guas de prctica
clnica, aunque con frecuencia la velocidad a la que se produ-
cen los avances cientficos hacen que dichas guas queden
obsoletas al poco de publicarse (tabla 2).
Disfuncin ventricular asintomtica
Los pacientes con disfuncin ventricular sistlica an sin sn-
tomas (reduccin de la funcin sistlica despus de un infarto
de miocardio) se benefician de la administracin de IECA,
con lo que se consigue retrasar la aparicin de IC y, en ltima
instancia, reducir la mortalidad. Otro tanto sucede en este
tipo de pacientes con la administracin de BBA; en este caso,
los datos son ms abundantes cuando la causa de la disfuncin
ventricular es la cardiopata isqumica, aunque tambin existe
evidencia de una accin beneficiosa en otras etiologas.
Insuficiencia cardiaca sintomtica
Cuando aparecen signos de retencin hdrica debe aadirse
un diurtico. Al principio puede comenzarse por un agente
suave; una buena alternativa es la adicin de una tiacida y un
diurtico distal como la espironolactona, que existe en el
mercado espaol en forma de combinacin fija, o de una tia-
cida y amiloride, tambin presente en el mercado. Consegui-
mos as una diuresis modesta, pero sin los inconvenientes de
la tiacida aislada (hipopotasemia, hipomagnesemia) y aprove-
chando los efectos beneficiosos de espironolactona. Si esto
no es suficiente, o si existe inicialmente una disfuncin renal
en cuyo caso la tiacida es menos eficaz, pasaremos a un diu-
rtico de asa. Torasemida, como ya hemos comentado, pre-
senta ventajas sobre furosemida, pues su biodisponibilidad es
ms previsible, su accin es ms prolongada y adems tiene
cierto efecto antialdosternico. La dosis de comienzo es de 5
mg, que puede aumentarse hasta conseguir eliminar los ede-
mas; una vez eliminados, el enfermo debe mantenerse con la
mnima dosis posible con la que se encuentre libre de edema,
pues no hay que olvidar que los diurticos, en general, pue-
den producir activacin neurohormonal refleja y diversos
efectos secundarios. En el caso de la furosemida (dosis de
comienzo, 40 mg/da), ampliamente utilizada en la insufi-
ciencia cardiaca, la diuresis se concentra en unas pocas horas,
por lo que es conveniente tomarla por la maana; si el efecto
no es el deseado, se puede aumentar la dosis de la maana, o
aadir una segunda al medioda. Es conveniente aadir su-
plementos de potasio o, an mejor, espironolactona en dosis
de 25 mg, pudiendo llegar hasta 100 mg/da. Tambin es
conveniente vigilar peridicamente los iones, mxime si el
enfermo est tomando al mismo tiempo IECA.
Es conveniente instruir al paciente sobre los efectos de
los diurticos y aconsejarle que se pese diariamente para de-
tectar cualquier aumento de retencin hdrica; en caso posi-
tivo, se le debe educar para que se acostumbre a modificar l
mismo la dosis de diurticos dentro de mrgenes preestable-
cidos; as puede evitarse que la situacin sea peor cuando el
paciente, finalmente, acuda al mdico.
Debe iniciarse tambin un tratamiento con un IECA o, si
ste no es bien tolerado, con un ARA2. El comienzo debe ser

Medicine. 2011;10(92):6240-8 6245

 Actualidad clnico-teraputica (IV)
Diagnstico confirmado de IC
Evaluar retencin hdrica
S No
Diurticos IECA*
NYHA I-IV
DAI, resincronizacin
Ver captulos siguientes B Bloq
Sntomas persistentes
o poblaciones especiales
ARA2, antialdosternicos,
HDZ/DNIS, digoxina
Fig. 1. Esquema del tratamiento escalonado de la insuficiencia cardiaca. Si
existe retencin hdrica debe administrarse un diurtico y, a continuacin,
pasar a un IECA y ms tarde bloqueador beta. Si la respuesta no es suficien-
te puede aadirse digoxina, la asociacin hidralazina (HDZ)/dinitrato (DNIS)
de isosorbide (que ha demostrado ser eficaz en pacientes de raza negra), un
antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA2) aunque los be-
neficios acumulativos sobre dosis adecuadas de inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina (IECA) no son espectaculares, o antialdoste-
rnicos. Nuestra tendencia es introducir estos ms precozmente dentro del
esquema del tratamiento diurtico. DAI: desfribilador automtico implanta-
ble; NYHA: New York Heart Association. Adaptada de Mann DL. Heart failure
and cor pulmonale. En: Harrisons Principles of Internal Medicine, 17.a ed.
New York: McGraw Hill; 2007.
progresivo, pero intentando conseguir las dosis recomendadas
en los ensayos clnicos. Los BBA deben aadirse al tratamiento
previo en todos los pacientes en situacin estable que no pre-
senten contraindicaciones obvias, excluyendo a los muy sinto-
mticos (grado IV). Previamente es conveniente haber elimi-
nado los edemas; la dosis de comienzo debe ser muy baja (3,125
o 6,25 mg cada 12 horas en el caso del carvedilol, 1,25-2,5 mg/
da en el caso del bisoprolol), duplicndola cada 2-4 semanas
hasta alcanzar la dosis objetivo (25 mg/12 horas de carvedilol,
10 mg/da en el caso de bisoprolol). Si el paciente presenta un
aumento de la disnea, es aconsejable no incrementar la dosis de
bloqueador beta, pero s la de diurticos. Si lo que presenta es
hipotensin, reduciremos los diurticos. Es conveniente saber
que con este tratamiento puede producirse un ligero empeora-
miento inicial de la fraccin de eyeccin, para conseguirse me-
joras apreciables pasados un par de meses.
Los ensayos clnicos con estos agentes se hicieron en pa-
cientes que ya estaban tomando IECA, por lo que parecera
lgico iniciar stos ltimos y, posteriormente, los BBA. De
todos modos, el estudio CIBIS 328 sugiere que es indiferente
iniciar el tratamiento primero con los IECA y luego con los
BBA o al revs.
Si la situacin clnica del paciente no es satisfactoria con
estas medidas puede aadirse digoxina en dosis de 0,25 mg/da,
con variaciones en funcin del peso corporal y la funcin
renal. En todo caso, digoxina es til y recomendable cuando
el paciente se encuentra en fibrilacin auricular. Digoxina en
la fibrilacin auricular aumenta el tono vagal a nivel del nodo
6246 Medicine. 2011;10(92):6240-8
A-V, incrementando el grado de bloqueo a ese nivel y, en
consecuencia, frenando la frecuencia ventricular. Sin embar-
go, en ocasiones el conseguir una frecuencia ventricular ade-
cuada en reposo no significa que hayamos conseguido nues-
tros objetivos. En efecto, al hacer ejercicio la activacin
adrenrgica puede predominar sobre el tono vagal y produ-
cirse un aumento desproporcionado de la frecuencia cardia-
ca. Este hecho puede manifestarse desde el punto de vista
clnico en sintomatologa de esfuerzo que no parece justifi-
cada cuando exploramos al enfermo en reposo, pero cuya
causa se pone de manifiesto al ordenar al paciente que reali-
ce un ejercicio suave. En estos casos, puede conseguirse un
control ms adecuado de la frecuencia ventricular con BBA.
Los frmacos antialdosternicos (espironolactona, eplerenona)
han demostrado reducir la morbimortalidad en la IC y deben
incorporarse al esquema teraputico de todos los grados de
esta afeccin. Por otra parte, su accin renal ayuda a com-
pensar los efectos negativos que sobre los electrolitos sricos
tienen los diurticos tiacdicos o de asa.
Cuando el paciente persiste con sntomas intensos pese a
todos los medios teraputicos previos, debe ser remitido a un
centro especializado para considerar el tratamiento parente-
ral u otras opciones teraputicas (fig. 1).
Indicaciones de anticoagulacin
Las complicaciones tromboemblicas no son infrecuentes en la
IC, tanto el embolismo pulmonar como el sistmico. Estos ac-
cidentes son favorecidos por una circulacin lenta (bajo gasto),
fibrilacin auricular, dilatacin de cavidades y escasa movilidad
parietal. Las indicaciones aceptadas para la anticoagulacin con dicu-
marnicos, manteniendo un INR de 2-3, o con uno de los modernos
anticoagulantes inhibidores de trombina o factor Xa, son la presencia
de fibrilacin auricular permanente o paroxstica, la presencia de
trombo intracavitario y los antecedentes de fenmenos tromboembli-
cos. Adems, puede considerarse en casos de depresin grave de
la contractilidad ventricular y gran dilatacin de cavidades.
Tratamiento de las arritmias cardiacas
Las arritmias cardiacas son frecuentes en los pacientes con
IC; es ms, cerca del 50% de las muertes de estos pacientes
son sbitas, y probablemente de origen arrtmico29. Sin em-
bargo, el empleo de frmacos antiarrtmicos aumenta por lo
general la mortalidad. En caso de arritmias sintomticas pue-
den ser apropiados los BBA (que seguramente el paciente
toma por otras razones); amiodarona ha demostrado ser el
nico agente que no incrementa la mortalidad pero es infe-
rior a la implantacin de un desfibrilador automtico im-
plantable (DAI) para prevenir la muerte sbita30.
Desfibrilador automtico implantable
Como acabamos de mencionar, la mitad de las muertes en
pacientes con IC son sbitas, causadas en muchos casos por
arritmias ventriculares (taquicardia o fibrilacin ventricu-

lar)30,31. Diversos estudios clnicos han demostrado que el ms
poderoso factor predictivo de muerte sbita en estos pacientes es el
grado de depresin de la funcin ventricular; en consecuencia, los
ensayos clnicos han demostrado que la implantacin de un
desfibrilador puede reducir la mortalidad en pacientes con
fraccin de eyeccin inferior al 35%, independientemente de
su etiologa (aunque con mejores resultados en los isqumi-
cos) y de su grado funcional. Por otra parte, los enfermos con
grados muy avanzados de insuficiencia cardiaca (GF IV) su-
fren muerte sbita por mecanismos algo diferentes a los sin-
tomticos, siendo en aqullos predominantes las bradiarrit-
mias o la disociacin electromecnica, con frecuencia como
mecanismo secundario terminal. Esto, junto con el hecho de
que pueda no ser preferible cambiar una muerte sbita por
otra en bajo gasto y edema pulmonar, hace que haya que
considerar a estos enfermos de forma individualizada.
Las indicaciones actuales para implantar un DAI son31:
1. Pacientes con insuficiencia cardiaca, funcin ventricu-
lar deprimida y antecedentes de parada cardiaca recuperada,
fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular con compro-
miso hemodinmica (prevencin secundaria).
2. Pacientes con miocardiopata dilatada o isqumica o
cardiopata isqumica (transcurridos al menos 40 das tras un
infarto agudo) con una fraccin de eyeccin igual o inferior
al 35%, grado funcional II-III, con tratamiento mdico pti-
mo y razonables expectativas de sobrevivir en buena situa-
cin funcional al menos un ao (prevencin primaria).
Resincronizacin cardiaca
Los pacientes con IC y desincronizacin cardiaca, como la
que se produce cuando existe un bloqueo de rama izquierda,
en que los dos ventrculos se contraen en tiempos diferentes,
pueden beneficiarse del tratamiento de resincronizacin.
Este consiste en la implantacin de un marcapasos capaz de
estimular de forma simultnea ambos ventrculos. El electro-
do del ventrculo derecho se coloca en el pex de esta cma-
ra, mientras que para la estimulacin del ventrculo izquier-
do se coloca un electrodo a travs del seno coronario en una
vena coronaria lateral. El procedimiento requiere experien-
cia, y no est exento de complicaciones, como el desplaza-
miento del electrodo de ventrculo izquierdo. Con todo, un
70-80% de los pacientes responden con una mejora signifi-
cativa de sntomas y de funcin ventricular, habindose de-
mostrado adems una prolongacin de la supervivencia.
El procedimiento est indicado en pacientes con32:
1. Fraccin de eyeccin de 0,35 o menos.
2. QRS igual o superior a 120 mseg de duracin.
3. Grado funcional III o IV a pesar de un tratamiento
mdico ptimo.
Con todo, estudios recientes sugieren que pacientes con
grados funcionales menos avanzados pueden beneficiarse
tambin de este tratamiento. En estos casos menos sintom-
ticos, el mximo beneficio se obtiene en pacientes con mayor
duracin del QRS (> 150 mseg) y cuya causa de disfuncin
ventricular es no isqumica.
Comoquiera que en este tipo de pacientes con frecuencia
tambin existe indicacin de implantar un DAI, un porcentaje
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca
creciente de enfermos recibe dispositivos que combinan am-
bas capacidades, es decir, desfibriladores-resincronizadores.
Insuficiencia cardiaca con funcin
sistlica conservada
La insuficiencia cardiaca diastlica con funcin sistlica con-
servada es una entidad que cada vez se diagnostica con mayor
frecuencia, y que puede suponer hasta un 30-50% de todos
los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca.
La causa ms frecuente de este proceso es la afectacin cardiaca
de origen hipertensivo, con hipertrofia ventricular izquierda que
altera las propiedades diastlicas del ventrculo y por tanto su
presin de llenado. No es infrecuente que la aparicin de
arritmias auriculares, y particularmente la fibrilacin auricu-
lar que condiciona la prdida de la contraccin de la aurcula,
contribuya a agravar el cuadro. La alteracin de la secuencia
de contraccin intraventricular, como sucede en el bloqueo
de rama izquierda, constituye tambin otro factor agravante
por la repercusin que tiene sobre la distole ventricular.
Los principios del tratamiento de los pacientes con insu-
ficiencia cardiaca diastlica se recogen en la tabla 3. No cabe
duda de que, a excepcin de las medidas obvias (como inten-
tar mantener el ritmo sinusal) y etiolgicas, no existe un tra-
tamiento especfico para esta entidad a excepcin, quiz, de los an-
tagonistas del calcio que supuestamente mejoraran la relajacin
ventricular. Por otra parte, los datos de que disponemos sobre
digoxina (Estudio DIG), BBA (Estudio SENIORS)33 o ARA2
(CHARM preservado34, I-PRESERVE35) no han demostra-
do beneficios claros en este tipo de pacientes, o bien se refie-
ren a subgrupos pequeos no preespecificados de estudios
con otros objetivos. Todo esto hace que adquiera particular
relevancia la posibilidad de reparar los cambios cuantitati-
vos y cualitativos que se producen en el miocardio hipertr-
fico y que dan lugar a la alteracin de las propiedades diast-
licas del ventrculo, lo cual podra conseguirse empleando
frmacos capaces de reducir la fibrosis miocrdica.
Se debe intentar que la frecuencia cardiaca sea baja, para
permitir un mayor tiempo diastlico que posibilite el llenado
ventricular; el uso de diurticos debe hacerse con precaucin
para evitar inducir un bajo gasto por infrallenado ventricular.
TABLA 3
Principios del tratamiento de la insuficiencia cardiaca diastlica
Controlar la hipertensin arterial sistlica y diastlica segn las guas clnicas. Es
preferible emplear agentes que induzcan un remodelado positivo (reduccin de la
hipertrofia y fibrosis ventricular)
Controlar la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilacin auricular
Emplear juiciosamente diurticos para aliviar la congestin pulmonar y el edema
perifrico
La revascularizacin coronaria es razonable en pacientes con enfermedad coronaria
en los que la isquemia puede desempear un papel en el deterioro de la funcin
ventricular
Restaurar y mantener el ritmo sinusal
El empleo de bloqueadores beta, IECA, ARA2 o calcioantagonistas podra producir
alivio sintomtico
No est clara la utilidad de digoxina en estos pacientes
ARA2: bloqueadores del receptor de la angiotensina 2; IECA: inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina.
Adaptada de Redfield MM. Heart failure with normal ejection fraction. En: Braunwald E,
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