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APENDICITIS Leslie Luna Porta

Proceso inflamatorio agudo del apndice cecal que


DEFINICIN obedece a mltiples causas, afecta a todas las capas
del rgano, incluso la serosa, presentando una
traduccin morfolgica: macroscpica y microscpica

EPIDEMIOLOGIA
causa frecuente de dolor abdominal aguda 10% poblacin total
El riesgo de apendicitis durante toda la vida es del 8,6% para los hombres y del
6,7% para las mujeres
10 y los 30 aos
Relacin 1.33 :1 H:M
Urgencia mas frecuente en embarazo
ANATOMA
Embriologa : 8va semana de la gestacin 5to mes
aspecto vermiforme
Estructura tubular muscular unida al ciego en la zona
en la que convergen las 3 tenias del colon.
Longitud media de 6-9 cms aunque puede oscilar
entre los 1 y los 30 cm.
Dimetro externo 3-8 mm / D. luminal 1-3mm
Base: ciego
Extremo: La posicin ms frecuente es la
RETROCECAL.
IRRIGACIN
Vena
Arteria apendicular
apendicular

V. ileocolica
A. ileocolica

V. Mesenterica
A. Mesenterica
Superior
Superior

Grupo ganglionar
ileocolica

INERVACION Plexo mesentrico superior T10 L1


Fibras aferentes de parasimptico vago
FISIOPATOLOGA
Fecalitos y clculos
40% a. Aguda simple
65% A. gangrenosa sin
perforacion
90% A gangrenoso
perforado

60% hiperplasia de
los folculos linfoides.
30-40% fecalitos o
apendicolitos.
4% cuerpos extraos.
<1 tumores
apendiculares.
BACTERIOLOGA

Microflora es diferente al del apndice


normal
60% anaerobios > 25% normal
E. Coli y bacterioides
Fusobacterium nucleatum/necrophorum 62%
de A, inflamados - no hay en apndice
normal
> anaerobios en a. gangrena o a .
perforada
DIAGNOSTICO CLNICO
Sntomas : Sgnos :
95% anorexia anteceden al Triada de Dieulafoy/livingstone:
dolor Hipersensibilidad piel
Dolo punto Mc Burney
Triada de Murphy:
Contraccin muscular refleja
Dolor abdominal : moderado en
mesogastrio -> Fosa iliaca derecha
intenso Laboratorio
Nauseas/ Vmitos Leucocitosis PMN
Fiebre >18 000 - complicado
PCR
Examen de orina
Las pruebas de laboratorio de la respuesta inflamatoria y los descriptores clnicos de
la irritacin peritoneal y la migracin del dolor son los discriminadores ms fuertes y
deben ser incluidos en la evaluacin diagnstica de los pacientes con sospecha de
apendicitis.
Sg de Blumberg Irritacin peritoneal
Signo Rovisng
Signo del obturador (de Cope)
Signo psoas - pelvis
Signo de OTT : dolor FID al estar en decbito lateral
izquierdo
Signo Chase : dolor regin cecal al examinar colon
transverso
Signo de Kuster: menos movimiento de abdomen por el
dolor
Signo Aaron: dolor en epigastrio al palpar FID
Signo de Held: presin regin lumbar derecha
apndice retrocecal
Signo de Britain : Palpacion del cuadrante inferior
derecho del abdomen produce la retraccin del testculo
del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas)
Signo de Chutro: Desviacion ombligo a la derecha
PUNTOS
Morris
1/3 interno lnea espinoumbilical
derecha
Jalaguier
punto en el centro de una lnea
trazada desde la espina iliaca
anterosuperior derecha a la snfisis
del pubis.
Lanz
punto situado en la unin del tercio
derecho con el tercio medio de una
lnea que une ambas espinas iliacas
anterosuperiores
PUNTUACIN CLNICA
Puntuacin de Alvarado o
MANTRELS
Pediatric Appendicitis
Score (PAS)
Appendicitis Inflammatory
Response (AIR) Score
Raja Isteri Pengiran Anak
Saleha Appendicitis
(RIPASA) score
Adult Appendicitis Score
(AAS)

10 12 10 16.5 23
SCORE ALVARADO
La puntuacin de Alvarado (con
puntaje de corte <5) es lo
suficientemente sensible para
excluir la apendicitis aguda
La puntuacin de Alvarado no es
suficientemente especfica para
diagnosticar la apendicitis aguda
Puntuacin de AIR orienta:
reducir las admisiones
optimizar la utilidad de la
imagenologa de diagnstico
prevenir exploraciones negativas
IMGENES
La clasificacin de riesgo intermedio identifica a los Los hallazgos sugerentes de
pacientes que probablemente se beneficiarn de la apendicitis :
observacin y de la imagenologa diagnstica una pared engrosada
sistemtica.
Los pacientes de alto riesgo (menores de 60 aos) una luz no compresible
pueden no requerir imgenes preoperatorias
dimetro mayor de 6 mm
ausencia de gas en la luz
Apendicectoma
Apendicolitos
Ultrasonido grasa periapendicular
hiperecognica
TC / vigilancia
acumulacin de lquido consistente
con un absceso,
dilatacin local e hipoperistalsis
lquido libre
linfadenopata
DX DIFERENCIAL
Precisin diagnostica 85%
Depende de: Dx preoperatorio errneo :
Ubicacin anatmica
Etapa del proceso inflamatorio (complicada o no
complicada)
Edad Adenitis Enfermedad
Genero mesentrica inflamatoria
plvica
uso rutinario de la tomografa computarizada se
asocia con tasas de apendicectoma negativas ms
bajas . La imagen es clave en la optimizacin de los
resultados en la apendicitis, no slo como una ayuda Torsion quiste Gastroenteritis
en el diagnstico precoz, sino que potencialmente ovario o rotura aguda
reduce las tasas de apendicectoma negativa. de folculo graff
En pacientes con investigaciones normales y
sntomas poco probables de ser apendicitis pero que
no se asientan: Se recomienda una imagen
transversal antes de la ciruga y la laparoscopia es el
abordaje quirrgico de eleccin
TRATAMIENTO
Preparacin preoperatoria:
NPO Manejar temperatura
Hidratacion EV Manejar dolor
Antibioticoterapia: Aerobios y Uno de SNG y vesical
anaerobios
EV En pacientes con apendicitis
antibiticos profilcticos -"ventana" de 60 aguda se recomiendan siempre
No perforada: antibiticos preoperatorios de
cefazolina (2 g + Metronidazol 500mg amplio espectro.
Perforada:
Ceftriaxona + Metronidazol
APENDICITIS SIN COMPLICACIN
El retraso quirrgico corto en el hospital hasta 12/24 h es seguro en la apendicitis
aguda no complicada y no aumenta las complicaciones y / o la tasa de
perforacin
La ciruga para la apendicitis sin complicaciones puede planificarse para la
prxima lista disponible minimizando el retraso siempre que sea posible
La terapia con antibiticos puede tener xito en pacientes seleccionados con
apendicitis no complicada que desean evitar la ciruga y aceptan el riesgo hasta
un 38% de recurrencia.
APENDICETOMA ABIERTA
Anestesia general
Decbito dorsal
Etapas tempranas . Corte en el punto de mc Burney.
Perforado : laparotoma porcin baja de lnea media
Posicin de Tredelembrug con rotacin a la izquierda
despus de entrar al abdomen
Localiza ciego y las tenias
Adherencias disecan
Ligan los vasos del mesoapendice y se secciona la
base del apndice.
APENDICETOMIA LAPAROSCOPICA
Anestesia general
Decbito dorsal con brazo izquierdo fijo - Tredelemburg
inclinado a al izquierda
Cirujano y ayudante a la izquierda y monitores a la
derecha
Tres trocares :
10mm ombligo
5mm regin supra-pbica ---- sujeta el apndice 10
5mm fosa iliaca izquierda ---- diseca el mesenterio dejando una
ventana , grapa en base y sutura mecnica de mesenterio
https://www.youtube.com/watch?v=AOnEHD4WsdA
La apendicectoma laparoscpica debe representar la primera opcin ya que ofrece claras
ventajas en trminos de menos dolor, menor incidencia de infeccin herida operatoria,
disminucin de abceso intrabadominal, el etorno al trabajo y los costos globales.

Preferida en pacientes obesos, pacientes mayores y pacientes con comorbilidades

La laparoscopia no debe considerarse como una primera opcin sobre la apendicectoma abierta
en pacientes embarazadas.

En manos experimentadas, la laparoscopia es ms beneficiosa y rentable que la ciruga abierta


para la apendicitis complicada.

No se han observado beneficios importantes en la apendicectoma laparoscpica en nios, pero


reduce la estancia hospitalaria y la morbilidad global.

El drenaje despus de la apendicectoma para apendicitis perforada y absceso / peritonitis debe


utilizarse con prudencia ,no demostraron ninguna eficacia en la prevencin de abscesos
intraabdominales y parecen estar asociados con el alta hospitalaria tarda.
No existen diferencias clnicas en cuanto a los resultados, los LdV y las tasas de
complicaciones entre las diferentes tcnicas descritas para la diseccin del
mesenterio (electrocoagulacin monopolar, energa bipolar, clips metlicos,
endoloops, ligasure, bistur armnico, etc.
ABSCESO PERI-APENDICULAR
El drenaje percutneo de un absceso periapendicular, si es accesible, es un
tratamiento adecuado adems de los antibiticos para la apendicitis complicada.
El tratamiento no quirrgico es un tratamiento razonable de primera lnea para la
apendicitis con flegmn o absceso.
El manejo operatorio de la apendicitis aguda con flemn o absceso es una
alternativa segura al manejo no quirrgico en manos experimentadas.
La apendicectoma de intervalo no se recomienda habitualmente tanto en adultos
como en nios.
Se recomienda la apendicectoma de intervalo para aquellos pacientes con
sntomas recurrentes.
El cribado de colon debe realizarse en aquellos pacientes con apendicitis tratados
de manera no operativa si> 40
RECOMENDACIN POSOPERATORIAS
Para los pacientes con apendicitis no complicada, no se recomiendan los
antibiticos postoperatorios
En pacientes con apendicitis aguda complicada, siempre se recomiendan
antibiticos de amplio espectro postoperatorio.
Aunque la interrupcin del tratamiento antimicrobiano debe basarse en criterios
clnicos y de laboratorio, como fiebre y leucocitosis, generalmente se recomienda
un perodo de 3-5 das para pacientes adultos.
PERITONITIS
ANATOMIA
Membrana serosa que recubre la
cara profunda de la cavidad
abdominoplvica
2 hojas
Parietal
Visceral

Hombre: cerrada
Mujer: se abre a nivel de las
trompas y ovarios (lnea de Farr)
FISIOLOGA
Funciones pasivas:
Superficie lisa y pulida para deslizamiento sin friccin de vsceras entre si y la pared abdominal .
Nutricin y defensa a epitelio ante agentes
Sujeta rganos intrabadominales

F. Activas:
Defensiva: ante procesos infamatorios absoccion , exudacin fagocitosis
Sangres y partculas <10 mm son reabsorbibles asi como intercambio de agua y electrolitos
PERITONITIS
Proceso irritativo del peritoneo desencadena Etiologa:
reaccin inflamatoria o localiza Infecciones
Sustancias qumicas irritativas
La infeccin intraabdominal
Cuerpos extraos
peritonitis por bacteria o/y toxinas Radiaciones
exudado purulento en la cavidad abdominal Trauma
SIRS:
Temperatura >38 o <36
FC >90 x min
Taquipnea >20 por minPCO2 <32 mmHg
Leucocitos : >1200 o <4000 10% neutrfilos
inmaduros
CLASIFICACIN
Localizacin
Focalizadas
Generalizadas

Agente causal
Quimica
Bacteriana

Mixta
Septica causa bacteriana E.coli / Bacteroides
Fragilis / Clostridium y gonococo
Aseptica
INICIO DE ACCIN:
Primaria o espontaneo Secundaria

Sin causa aparente Diseminacin bacteriana desde un


rgano cubierto por peritoneo o fuente
Cultivos monomicrobianos externa penetrante.
Menos frecuente Mecanismos :
Asocia : ascitis , perihepatitis gonoccica Infecciones y perforaciones
Traumatismo : lesin vscera hueca
4 mecanismo: Mecnico : obstruccin o estrangulacin
Diseminacin hematgena
Infecciones ascendentes
Diseminacin linftica
Vascular
Migracin transmural
Neoplsico : obstruccin con perforacion
Pos-operatorio: dehiscencias o fistulas
Peritonitis terciaria Duracin y evolucin:
Infeccin peritoneal persistente ocurre en Aguda : peritonitis secundaria
pacientes severamente enfermos con
Crnica: Tuberculosa, actinomicosica,
peritonitis primaria o secundaria cuando
granulomatosa.
falla la terapia antimicrobiana o sistema
inmune.
Cultivos negativos o staphilococo
coagulasa negativo , enterocosos ,
candida.
DIAGNSTICO
SINTOMAS Examen fsico :
Dolor abdominal Signos de shock y sepsis
Contractura muscular Examen abdomen
Sntomas y signos repercusin toxica Signo de blumberg positivo
infeccin
Abdomen agotado
nauseas
Contractura abdominal
Trastornos de evacuacin
Anorexia
Malestar general
Fiebre 70% P. primarias
TRATAMIENTO
1. "Resolver" o controlar la fuente de MANEJO:
contaminacin peritoneal y drenar
cualquier coleccin que exista. Antibioticoterapia
Fluido terapia
2. Eliminar la contaminacin residual del Soporte nutricional
peritoneo bsicamente mediante la
terapia con antibiticos. Apoyo ventilatorio
Tratamiento quirrgico
3. Nutricin del paciente. Tratar leo
paralitico
4. Evitar las disfunciones de rganos.
Reponer liquidos electrolitos, plasma,
sangre
TRATAMIENTO
INDICACIN DEL TRES PRINCIPIOS
TRATAMIENTO QUIRRGICO FUNDAMENTALES

a) cultivo de lquido asctico que muestra 1. Eliminar la fuente de


flora aerbica y anaerbica. contaminacin bacteriana
actuando sobre el proceso
b) salida o fuga de contraste fuera de patolgico causal.
la luz intestinal.
2. Reducir el grado de
c) si hay aire libre en rayos X simple de contaminacin bacteriana de la
abdomen. cavidad peritoneal.
d) si el paciente no mejora con 3. Prevenir la infeccin recurrente.
tratamiento mdico y persiste una alta
sospecha de que sea secundaria.
La peritonitis secundaria a apendicitis
gran incisin McBurney hacia el flanco y el cuadrante inferior derecho - peritonitis local
incisin mediana - peritonitis generalizada.

Lavado peritoneal:
Exposicin
ClNa 0.9% tibio
10-20 litros
Evacuacin de secrecin detritus y fibrina
Lavado de todos los compartimientos
CAROLINA

Te quiere tu familia dosdemayina