SD Mieloproliferativos

Manual de Prcticas Mdicas - Hospital Hermanos Ameijeiras
SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS

Diagnstico, Estudio y Tratamiento
Autores Dr. Carlos Martnez

Dr. Jos Carnot Uria
Servicio Hematologa
Participan Anatoma Patolgica, Laboratorio Clnico,
Microbiologa, Banco de Sangre, Imagenologa,
Medicina Nuclear, Farmacia, Inmunologa,
Biologa Molecular y Gentica, Ciruga General,
Gastroenterologa
INTRODUCCIN
Los sndromes mieloproliferativos (SMP) son padecimientos clonales caracterizados

por una mielo proliferacin monoclonal que involucra varias lneas celulares,
conserva un grado variable de maduracin y tiene potencial para seguir una
evolucin clonal.
Los SMP agudos corresponden a las leucemias agudas de extirpe mieloide,

tratadas en un capitulo independiente, y en los SMP crnicos (SMPc) clsicamente
se incluyen cuatro entidades: leucemia mieloide crnica (LMC), policitemia vera
(PV), trombocitemia esencial (TE) y la mielofibrosis primaria (MP).
En la actualidad la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud incluye los

siguientes padecimientos como enfermedades mieloproliferativas crnicas:
LMC cromosoma Filadelfia positivo [t(9.22)(q34,q11), BCR/ABL]

Policitemia vera
Trombocitemia esencial
Mielofibrosis primaria
Leucemia neutroflica crnica
Leucemia eosinoflica crnica/sndrome hipereosinoflico
Sndromes mieloproliferativos crnicos no clasificables
Los SMPc, como enfermedades primarias de naturaleza clonal tumoral, tienen una
patogenia diferente a los cuadros reactivos o secundarios de reaccin leucemoide,
eritrocitosis y trombocitosis.
Manual de Prcticas Mdicas - Hospital Hermanos Ameijeiras 2
El proceso proliferativo no est limitado de forma estricta a una sola lnea

hematopoytica, sino que incluye en mayor o menor proporcin varios
compartimientos celulares.
Las diversas lneas hematopoyticas implicadas en los SMPc derivan de un

ancestro comn pluripotencial, de modo que el proceso tumoral afecta
primariamente ese ancestro y no a las clulas progenitoras comprometidas para
producir eritrocitos, granulocitos o plaquetas. Los SMPc son consideradas como
enfermedades de la clula madre o stem cell hematopoytico.
Excepto en la LMC, no hay una alteracin cromosmica patognomnica asociada a

los SMPc. Sin embargo, pueden observarse anomalas cromosmicas en 20-40 %
de los casos de PV y MP, y constituye un signo de mal pronstico. Por otra parte,
son muy raras en la TE.
La clasificacin de los SMPc se realiza por sus caractersticas clnicas, morfolgicas,

citogenticas y moleculares:
La demostracin del BCR/ABL por la translocacin entre los cromosomas 9

y 22 diagnostica a la LMC.
La demostracin de un aumento de la masa eritrocitaria de forma clonal

define a la PV.
La presencia de fibrosis en la BMO no asociada a LMC o sndrome

mielodisplstico (SMD) sugiere la MP.
La TE representa una trombocitosis crnica, no reactiva, que no est

relacionada con la LMC, SMD, PV y MP.
Sin embargo, en algunos pacientes puede presentarse un cuadro clnico-

biolgico en el que se superponen las diferentes caractersticas de estas
entidades y es difcil categorizarlo en una variedad definida. Los SMPc en
ocasiones pueden evolucionar y tomar algunas caractersticas de otro SMPC
o pueden transformarse en una leucemia aguda.
OBJETIVOS
Confirmar o realizar el diagnstico preciso de estas enfermedades
Determinar la fase y el pronstico en cada paciente.
Establecer en cada caso la estrategia teraputica ms adecuada que nos
permita lograr una sobrevida prolongada o la curacin en algunos casos
DESARROLLO
Se consideran las siguientes etapas:
Diagnstico de certeza y clasificacin morfolgica e histolgica por los
departamentos de Hematologa y de Anatoma Patolgica del hospital
Determinacin de la fase de la enfermedad y del pronstico.

Definicin y aplicacin de la teraputica
Reevaluacin al completar las distintas fases del tratamiento y definir la
conducta
Evaluacin peridica
Leucemia mieloide crnica
Definicin
La leucemia mieloide crnica (LMC) es una enfermedad mieloproliferativa
clonal, caracterizada por una sobreproduccin incontrolada de clulas
progenitoras hematopoyticas primitivas mieloides, monocticas, eritroides,
megacariocticas, linfoides B y excepcionalmente linfoides T.
Fue la primera enfermedad humana donde una alteracin cromosmica, que

se denomina cromosoma Filadelfia (CrPh1), se relacion con la
leucognesis, presente en 95 % de los casos. Este es el resultado de una
translocacin recproca entre los brazos largos de los cromosomas 9 y 22
(t:9q+;22q-), lo cual da lugar a la formacin de un gen quimrico
denominado BCR/ABL y la produccin de una nueva protena de fusin
BCR/ABL p210, con actividad tirosn-quinasa intrnseca que provoca la
alteracin de los mecanismos reguladores de la proliferacin, la
diferenciacin y de la muerte celular programada, convirtindose estas
lneas celulares en inmortales. El gen BCR/ABL puede ser detectado
mediante tcnicas de biologa molecular como la de PCR y su hallazgo
equivale a encontrar el CrPh1.
La LMC tiene una incidencia de 1 a 2 por 100 000 habitantes por ao y constituye
15 % de todas las leucemias del adulto. La mediana de edad oscila entre los 45 y
55 aos. Entre el 12 y 30 % de los pacientes diagnosticados tienen 50 aos o ms,
un aspecto muy importante a tener en cuenta para la decisin teraputica. Hasta
el momento ningn agente puede ser incriminado en la etiologa de la LMC, pero
no hay dudas que la exposicin a las radiaciones ionizantes incrementa el riesgo
de desarrollar la enfermedad.
Clasificacin
En la actualidad la LMC se clasifica de acuerdo a los estudios citogenticos
y de biologa molecular. El gen de fusin BCR/ABL puede ser encontrado en
casos con caractersticas clnicas y de laboratorio tpicos de la LMC pero sin
la presencia del CrPh1 y hay casos con formas atpicas de LMC que son
tanto CrPh1- como BCR/ABL negativos. Estos ltimos tienen una historia
natural, una evolucin y un pronstico diferente y recuerdan ms un
sndrome mielodisplstico (leucemia mielomonoctica crnica).
Grupo CrPh11 BCR/ABL Pronstico

LMC clsica + + Sobrevida 4 aos
LMC CrPh1(-) BCR/ABL (+) - + Sobrevida 4 aos
LMC atpica - - Sobrevida 18 24 meses
Evolucin
La enfermedad se presenta o evoluciona en tres fases: fase crnica, fase
acelerada y la fase de crisis blstica. El 85 % de los pacientes es
diagnosticado en fase crnica y ms de 50 % se detecta la enfermedad en
exmenes de rutina.
Los sntomas de presentacin ms frecuentes en la LMC son: astenia,

anorexia, prdida de peso, sensacin de plenitud abdominal, prpuras o
sangramiento.
Al examen fsico se constata la presencia de esplenomegalia en 95 % de los

casos y hepatomegalia en la mitad.
Caractersticas de las fases evolutivas

La fase inicial de la LMC o fase crnica
Tiene una duracin media de 2 a 5 aos; es relativamente indolente, con
menos de 5 % de blastos en sangre y mdula y generalmente responde
bien al tratamiento.
Todos los casos al diagnstico tienen una leucocitosis que puede variar
desde 10, hasta 1 000 x 109/L.
La clula predominante es el neutrfilo, con presencia de todas las

clulas de la lnea granulopoytica, incluidos los mieloblastos, y tambin
es comn observar basofilia y eosinofilia. La trombocitosis se detecta en
ms de la mitad de los enfermos y la trombocitopenia es rara. .
En un tercio de los pacientes hay anemia, la cual generalmente es

moderada.
La mdula sea es hipercelular, con marcada hiperplasia granuloctica, y

en ocasiones incremento de las fibras de reticulina.
La relacin mieloide-eritroide es de 15:1 a 20:1.
Las anomalas bioqumicas ms importantes en la LMC incluyen:
Marcada reduccin en ndice de fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL).

Incremento de transcobalaminas I y III (producidas por neutrfilos).
Incremento de la vitamina B12 srica.
Incremento de los niveles sricos de LDH, uratos y muramidasa.
Por tcnicas citogenticas es posible detectar la translocacin t(9,22).
Por biologa molecular reordenamiento del gen BCR/ABL caractersti-
co de la enfermedad.
La segunda fase o fase acelerada (duracin de 6 a 18 meses)

Est caracterizada por una serie de manifestaciones clnico-biolgicas
que evidencian un cambio en la evolucin de la enfermedad con
tendencia a la leucocitosis con dificultad progresiva para su control con
el tratamiento inicial, fiebre inexplicable, sntomas generales y
esplenomegalia progresiva; anemia , trombocitopenia o trombocitosis
persistente a pesar de la quimioterapia, incremento en el nmero de
basfilos (> 20 %) y eosinfilos en la sangre perifrica, incremento en el
nmero de blastos y promielocitos en la sangre y/o la mdula que
pueden alcanzar 10 a 20 % y cambios en las alteraciones cromosmicas
encontradas previamente.
La tercera fase o crisis blstica (duracin entre 6 a 10 meses)

Est caracterizada por uno de los siguientes criterio:
20 % clulas blsticas en la sangre o mdula sea
30 % blastos+promielocitos sangre perifrica, o 50 % en mdula
Infiltracin blstica extramedular. El cuadro es similar a una leucemia
aguda con resistencia a la quimioterapia agresiva y que finalmente
termina con la vida del paciente
Criterios diagnsticos
Cuadro clnico
Alteraciones de laboratorio
Confirmacin del cromosoma Filadelfia y el gen BCR/ABL
Factores pronsticos desfavorables
Generales
Edad avanzada
Tamao del bazo
Trombocitosis severa (> 700 x 109/L
% blastos en sangre perifrica
Anomalas citogenticas adicionales
Pacientes jvenes (adems de los anteriores)
Sexo masculino
Presencia de anemia
Complementarios previos al tratamiento
Estudios hematolgicos
Hemograma completo.
Coagulograma.
Medulograma (con diferencial) y biopsia de mdula sea.
Coagulograma.
Funcin plaquetaria.
Qumica sangunea:
Glicemia, cretinina, uratos, calcio, fsforo, ionograma, bilirrubina, TGP,
TGO, FAS, LDH.
Cariotipo en mdula sea y estudio del gen BCR/ABL en mdula y/o sangre
perifrica.
FAL, Vitamina B12, transcobalaminas, muramidasa plasmtica

Otros estudios.
Eritrosedimentacin
Radiografa de trax.
Ultrasonido abdominal.
Serologias: VDRL, HIV, VHB, HBC.
Electrocardiograma.
Cituria.
Prueba de Coombs.
Electroforesis de protenas.
Tratamiento
Se iniciar la induccin a la remisin en dependencia de la fase clnica en que se
encuentre el paciente:
Fase crnica
Tratamiento inicial (se pueden utilizar 3 drogas)
Hydroxiurea (HU)
Es uno de los medicamentos preferidos para el tratamiento inicial.
Comenzar a dosis de 30-60 mg/kg/da o una dosis estndar de 3 g,
segn cifra de leucocitos, dividida en 2 o 3 subdosis.
Adems se aadir alopurinol: 300 mg/da.

Ingestin de lquidos abundantes.
Cuando el conteo de leucocitos es 30 x 109/L se disminuye la dosis
y se ajusta para mantener el conteo en cifras entre 10-20 x 109/l. En
este momento se puede usar en das alternos hasta la suspensin
definitiva, cuando el conteo de leucocitos est alrededor de 5 x 109/L.
Si el conteo de leucocitos est alrededor de 100 x 109/L y no hay

manifestaciones clnicas de hiperleucocitosis se puede administrar la
Hydrea hasta 100 mg/kg/da conjuntamente con el tratamiento de
apoyo para la leucocitosis y tomando medidas para evitar el sndrome
de lisis tumoral.
Si el conteo de leucocitos es mayor de 100 x 109/L se tratar segn

las normas de tratamiento de la hiperleucocitosis.
Mesilato de imatinib (Glivec)

Es un medicamento de reciente incorporacin al tratamiento de la
LMC con excelentes resultados, tanto en la respuesta hematolgica
como en la respuesta molecular, muy superior a los obtenidos con los
tratamientos anteriores, pero con el inconveniente actual de su alto
costo.
Acta a escala molecular selectivamente contra las clulas anormales,

en el mismo sitio donde se produce la alteracin centro de la
fisiopatologa de la enfermedad, inhibiendo la tirosin-cinasa creada
por el gen BCR/ABL, logrando revertir a la normalidad las alteraciones
en la proliferacin, la diferenciacin y la apoptosis celular. De acuerdo
a las posibilidades de disponibilidad, sera el medicamento de

eleccin en el tratamiento inicial de la LMC
Dosis: 400mg/da oral coincidiendo con una de las principales

comidas, conjuntamente con un vaso grande de agua para atenuar
sus efectos sobre el sistema digestivo.
El tratamiento es mantenido el tiempo durante el cual el paciente se

mantenga controlado.
La dosis se incrementa hasta 600 mg/da cuando no se obtiene una

respuesta hematolgica adecuada en tres meses de tratamiento o
una RCM en 12 meses o se haya perdido el control inicial con la dosis
anterior.
Deben realizarse modificaciones de las dosis ante la presencia de

reacciones adversas del medicamento, que pueden ser hematolgicas
y no hematolgicas. El Hemograma se indicar 2 veces por semana y
la qumica sangunea al menos 1 vez semanal.
Reacciones adversas hematolgicas: Principalmente leucopenia y

trombocitopenia. Si el conteo absoluto de neutrfilos es menor de 1 x
109/L y las plaquetas estn por debajo de 50 x 109/L se interrumpe el
tratamiento hasta que el conteo de neutrfilos est por encima de
1.5 x 109/L y las plaquetas por encima de 75 x 109/L; entonces se
reinicia el Glivec a 400 mg/da. Si se repiten las citopenias en los
niveles anteriores se suspende de nuevo, pero al reiniciar el
tratamiento se usan 300 mg/da entonces.
Reacciones adversas no hematolgicas: generalmente son ligeras a

moderadas. Las principales son la retencin hdrica, por lo que se
recomienda pesar al paciente al inicio del tratamiento y despus
peridicamente; dolores osteoarticulares, calambres musculares, rash
cutneo, nauseas, vmitos y diarreas, cefalea, hepatotoxicidad. Ante
todas estas reacciones secundarias se recomienda un tratamiento
enrgico desde su aparicin, evitando las modificaciones de dosis,
principal causa de desarrollo de resistencia al medicamento.
Busulfn (Bu)
Durante muchos aos el agente alquilante conocido como busulfn
fue el medicamento de eleccin en el tratamiento inicial de la LMC en
fase crnica. Sin embargo, tiene el inconveniente de su toxicidad,
pues se asocia a cataratas, hiperpigmentacin de la piel, fibrosis
pulmonar entre otros problemas. En la actualidad solo se indica en

ocasiones especiales y hasta que se obtiene remisin. Su uso tiende
a abandonarse.
DOSIS: Se iniciar a la dosis de 8 mg diarios si el conteo de

leucocitos es > 80 x 109/L y de 6 mg diarios si es 80 x 109/L, con
vigilancia hematolgica semanal (se aadir alopurinol 300 mg/da y
se indicar la ingestin de lquidos abundantes).
Cuando los leucocitos desciendan a 30 x 109/L se ajustar la dosis.

Debido a que los leucocitos continan disminuyendo 2 a 4 semanas
despus de cesar la ingestin de la droga, esta debe suspenderse
cuando el conteo disminuya a 15 x 109/L para prevenir una
pancitopenia severa secundaria a una aplasia medular.
Criterios para considerar un paciente en remisin clnica

Desaparicin de la sintomatologa
Ausencia de visceromegalia
Hemoglobina > de 10 g/L
Recuento de leucocitos < 15 x 109/L
Tratamiento post remisin

Cuando el paciente alcance el control inicial de la enfermedad, y cuente
con hermanos de padre y madre, se sometera a estudios de
compatibilidad por el sistema HLA, para incorporarse al protocolo de
TCHP del servicio, si contase con un donante y actualmente la nica
forma de curacin posible. Otras posibilidades son las siguientes:
Glivec: continuar a las mismas dosis de induccin si se obtienen

resultados.
Interfern -recombinante (IFR) 3 MU/m2 SC/da, va SC o IM, 3

veces/semana. Se recomienda administrar cercano a la noche por las
reacciones secundarias que produce. Se pueden aadir al tratamiento
dipirona o paracetamol, as como antihistamnicos.
Si se presenta leucopenia y/o trombocitopenia ligera-moderada

secundaria al INF se disminuye la dosis a la mitad y se sigue
semanalmente hasta la recuperacin del hemograma. Si la
trombocitopenia es severa se suspende el INF hasta la recuperacin y se
realizan entonces anticuerpos antiplaquetarios.
Si el paciente tiene cifras de leucocitos > 10 109/L y sin llegar a 20 109/L

se usa el INF a 3 MU/m2 SC/d durante 10 das seguidos. De lograrse una
buena respuesta al INF y posteriormente esta se perdiera, se realizarn
anticuerpos anti interfern y ser necesario cambiar la medicacin.
Arabinsido de citosina (Ara C): se usa slo o con el INF,

dependiendo de la tolerancia del paciente a la dosis de 20 a 40 mg/ m2
SC/d durante 10 das, por va SC o EV.
Estudios evolutivos
Mensual:
hemograma
Trimestral:
Hemograma completo.
VSG.
Funcin heptica.
Funcin renal.
LDH.
FAL.
Muramidasa.
Coagulograma.
Semestral:
Medulograma
Biopsia de mdula
Cariotipo y reordenamiento BCR/ABL.
Fase acelerada
Glivec
Si el paciente utilizaba 400 mg diarios pasar a 600 mg/da.
Si ya usaba esta dosis puede pasar a 800 mg/da, dividindose en 2 dosis
de 400 mg. A esta dosis tambin hay que realizar modificaciones de
acuerdo a la toxicidad hematolgica:
Si conteo absoluto neutrfilos <0,5 x 109/L y plaquetas <10 x 109/L:

o Descartar que estas no tengan relacin con la progresin de la
enfermedad y debe realizarse medulograma y biopsia.
o De no confirmarse bajar la dosis a 400 mg/da.

o Si las citopenias perduran por 2 semanas: bajar la dosis a 300

mg/da.
o Si persisten por 4 semanas: suspender el tratamiento hasta que los

neutrfilos estn > 1 x 109/L y las plaquetas > 20 x 109/l, entonces
se reinicia el tratamiento a 300mg/da.
En la fase acelerada tambin se puede utilizar la poliquimioterapia

secuencial en forma de ciclos de COAP-TRAP cada 15 a 21 das, en nmero
de 6 ciclos cada uno:
COAP
Ciclofosfamida: 100 mg/m2 SC/da, va EV o V/O 1-5
Oncovin: 1,4 mg/m2 SC/da, va EV 1
Ara- C: 100 mg/m2 SC/da, va EV 1-5
Prednisona 40 mg/m2 SC/da, va oral 1-5
Se descansa 15 a 21 das y se realiza otro ciclo, previo hemograma
TRAP
6 Tiguanina: 100 mg/m2 SC/da, va oral 1-5
Rubidomicina: 30 mg/m2 SC/da, va EV 1
Ara C: 100 mg/m2 SC/da, va EV 1-5
Prednisona 40 mg/m2 SC/da, va oral 1-5
Fase de crisis blstica

Glivec: se puede utilizar a la dosis de 600-800 mg/da si no se han
alcanzado estas dosis previamente, pero aqu teniendo en cuenta la relacin
costo/beneficio.
Se trata adems con quimioterapia dependiendo de la estirpe celular

involucrada en la transformacin:
Si es linfoide se trata como una leucosis linfoide aguda (LLA).

Si es mieloide se trata como una leucosis mieloide aguda (LMA) siempre
que el estado general del paciente lo permita.
Los pacientes > 60 aos y los que tengan alguna otra contraindicacin
sern tratados con una combinacin no mielosupresora que contenga
antraciclnicos y Ara-C.
Trasplante de clulas hematopoyticas (TCH) en LMC

TCH convencional de hermano HLA idntico
Indicacin
LMC en primera fase crnica en pacientes jvenes
LMC en fase acelerada
LMC en 2da. fase crnica
Acondicionamiento
Ciclofosfamida+irradiacin corporal total, o ciclofosfamida+busulfn
Factores pronsticos desfavorables
Enfermedad en fases avanzadas
Intervalo entre diagnstico y TCH > 1 2 aos
Estudios del reordenamiento BCR/ABL postrasplante
Primer ao: cada 3 meses
Segundo ao: cada 4 meses
Hasta 5 aos: cada 6 meses
Ms de 5 aos: anual
Recada: 7 25 %
Sobrevida libre de enfermedad
Fase crnica: 80 %
Fase acelerada o 2da fase crnica: 30 35 %
Crisis blstica: 10 20 %
TCH no mieloablativo (minitrasplante) de hermano HLA idntico

Indicacin
LMC en fase crnica
En pacientes de 50-70 aos, sin respuesta al imatinib
LMC en fase crnica en pacientes < 50 aos, sin respuesta al
imatinib, que no puedan recibir un acondicionamiento mieloablativo.
Acondicionamiento
Fludarabina + busulfn o fludarabina + ICT
Sobrevida libre de enfermedad
1. 1ra fase crnica: 80 %
Evolucin
La evolucin natural del padecimiento, una vez que se detecta en la clnica,
tiene una duracin aproximada de 3 a 4 aos. La enfermedad al inicio se
mantiene estable y responde de forma adecuada y rpida al tratamiento
(fase crnica); despus de algunos aos, la respuesta es errtica y el
padecimiento se torna mas agresivo y resistente (fase acelerada) para,
posteriormente, en un lapso de aproximadamente un ao, transformarse en
una enfermedad aguda con numerosos blastos en la sangre y la mdula
sea, que finalmente termina con la vida del paciente
La TE es un SMPc caracterizado por una proliferacin excesiva de
megacariocitos y una trombocitosis importante con un curso relativamente
favorable.
La mayora de los pacientes se presentan asintomticos, pero los sntomas

fundamentales son producto de fenmenos tromboemblicos y
microvasculares. El riesgo de trombosis puede llegar hasta 50 % en
pacientes con historia previa de trombosis y es mucho menor cuando est
ausente este antecedente.
La expectativa de vida se seala igual que la poblacin general, pero en

pacientes jvenes esta se ve disminuida, as como la calidad de vida. La
progresin a una leucemia aguda es una posibilidad con el transcurso de los
aos y puede presentarse en su evolucin natural o relacionada con el tipo
de tratamiento utilizado.
La trombocitosis en general es producida por tres causas fundamentales:

pueden ser reactivas o secundarias, puede ser una trombocitosis familiar o
pueden ser clonales. La TE se diagnstica por la exclusin de otras causas
de trombocitosis.
Causas de trombocitosis
Trombocitosis reactivas
Dficit de Fe
Infecciones o inflamaciones crnicas (conectivopatas, arteritis temporal,
tuberculosis, bronconuemopatas crnicas, vasculitis)
Infecciones e inflamaciones agudas.
Hemorragias agudas
Anemias hemolticas
Respuesta al ejercicio
Post-esplenectoma
Dao tisular (ciruga, infarto agudo miocrdico, pancreatitis, traumas)
Neoplasias
Recuperacin de una trombocitopenia (rebote)
Respuesta a drogas (vincristina, cido retinoico, epinefrina, factor de
crecimiento)
Trombocitosis familiar
Trombocitosis clonales
Otros SMPc (LMC, PV, MP)
Aspectos clnicos y biolgicos de la TE
En la mayora de los pacientes se detecta la trombocitosis de manera
fortuita, en exmenes de rutina, estando estos asintomticos.
En los que presentan sntomas predominan las manifestaciones

trombohemorrgicas y alteraciones de la microcirculacin. Las primeras son
la mayor causa de morbimortalidad, conjuntamente con la transformacin
maligna en la evolucin natural de la enfermedad o por causa del tipo de
tratamiento realizado.
La TE es la causa mas frecuente de trombocitosis, con una incidencia

aproximada de 2,5/100 000 habitantes. La media de edad al diagnstico es
de 60 aos y hay un ligero predominio del sexo femenino. Con la
introduccin de los contadores automatizados de plaquetas han aumentado
los casos de pacientes jvenes asintomticos. Han sido descritos casos
excepcionales en la infancia.
La trombosis es reportada en algunas series hasta en 50 % de los casos en

algn momento de la evolucin de la enfermedad, con ms frecuencia en
pacientes mayores de 60 aos con algn factor de riesgo trombognico
asociado, como: HTA, hipercolesterolemia, diabetes mellitus o el hbito de
fumar. Igualmente en aquellos pacientes que adems de la TE portan una
trombofilia o un trastorno de hipercoagulabilidad adquirido. Las trombosis
pueden ser arteriales o venosas, siendo las trombosis venosas profundas
de MI de las ms comunes.
Los fenmenos trombticos pueden ser mayores como son: accidentes

vasculares enceflicos, infarto del miocardio, angina de pecho, trombosis de
la arteria central de la retina, trombosis arteriales perifricas, trombosis
venosas profundas y tromboembolismo pulmonar.
Los fenmenos menores son: cefaleas vasculares, alteraciones visuales,

quemazn y dolor en palma y planta de manos y pies (eritromelalgias),
parestesias distales y acrocianosis).
Criterios diagnsticos
El diagnstico de la TE es por exclusin y deben descartarse todas las causas de
trombocitosis secundarias, la familiar o hereditaria y la que est presente en los
otros SMPC. No existen criterios especficos para el diagnstico de la TE.
En 1986 la PVSG public los criterios diagnsticos para TE.

Conteo de plaquetas > 600 x 109/L.
Hemoglobina < 13 g/dL o volumen globular normal
No deficiencia de hierro (presencia de hemosiderina en la mdula).
Ausencia de cromosoma Filadelfia.
Fibrosis colgena en mdula sea ausente o si existe: menor de un tercio
del rea de biopsia, sin esplenomegalia o reaccin leucoeritroblstica
Ausencia de causas de trombocitosis secundaria.
Generalmente ante una trombocitosis persistente e inexplicable en un

paciente no esplenectomizado, con valores sricos normales de la
ferritina y la protena C reactiva, con un examen de mdula sea y
estudios citogenticos y moleculares que excluyan a la LMC, sndromes
mielodisplsticos y MP, se puede plantear una TE.
Complementarios
Se indicarn los exmenes complementarios necesarios para estudiar las causas
de trombocitosis. Estos estudios son indicados de forma racional, teniendo en
cuenta la relacin costo/beneficio. Algunos grupos amplan las investigaciones
hasta los cultivos medulares.
Estudios hematolgicos: hemograma completo, coagulograma, medulogra-

ma (con diferencial), biopsia mdula sea, funcin plaquetaria (agregacin).
Qumica sangunea: glicemia, cretinina, uratos, calcio, fsforo, ionograma,

bilirrubina, TGP, TGO, FAS, LDH.
perifrica.
Dosificacin de vitamina B-12.

Otros estudios.
Eritrosedimentacin
Cuantificacin de fibringeno
Protena C reactiva
Ferritina srica
Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Cituria.
Tratamiento
Para tomar la decisin teraputica debe considerarse la edad del paciente, el
riesgo de trombosis relacionado con la TE y el riesgo de trombosis no relacionado
con la TE.
Existe una clasificacin por el riesgo que puede tener el paciente de padecer una
trombosis mayor o sangramiento importante:
Riesgo bajo (todos los criterios)

Edad < 60 aos.
No antecedentes de trombosis
Conteo de plaquetas < 1 500 x 109/L
Ausencia de factores riesgo cardiovascular (obesidad, tabaquismo)
Alto riesgo
Edad 60 aos y/o
Antecedentes previos de trombosis.
Riesgo intermedio
Criterios que no corresponden a bajo riesgo ni alto riesgo.
Los pacientes que requieren tratamiento especfico son

Mayores de 60 aos con historia de trombosis mayor o sangramiento con
conteo de plaquetas mayor de 1 milln.
Pacientes entre 40 y 60 aos con ms de 1 milln de plaquetas con factores

de riesgo cardiovascular o antecedente de trombofilia familiar.
Pacientes menores de 40 aos que tengan ms de 1 milln de plaquetas y

factores de riesgo cardiovascular.
Pacientes de cualquier edad que tengan sntomas de la microcirculacin

severos que no resuelvan slo con antiagregantes plaquetarios y tengan
trombocitosis aunque no sobrepase el milln.
Se deja a criterio mdico el tratamiento a los pacientes entre 40 y 60 aos

con trombocitosis menor de 1 milln con ausencia de trombosis o
hemorragia, pero con factores de riesgo cardiovascular o trombofilia
familiar.
El objetivo fundamental del tratamiento es alcanzar una cifra de 450 mil

plaquetas.
Medicamentos
Hidroxiurea (HU): 15-30 mg/kg: respuesta de 85 %. Reduce el nmero
de plaquetas en 4 s. Despus se valora una dosis de mantenimiento.
Posibilidad de transformacin maligna, asociacin con el sndrome 17p-. No
se han visto malignidades en miles de pacientes tratados por enfermedades
no malignas (HB SS y cianosis congnita), pero estas no son enfermedades
clonales.
Interfern alfa recombinante (IFaR): dosis ms usada: 21 millones de

U (MU) semanales. Se puede utilizar una dosis de 3 MU/m2/da.
Anagrelide: compuesto imidazoquinolina oral. Acta en la fase post

mittica del megacariocito inhibiendo su maduracin. Dosis diaria de 1-4
mg. Dosis inicial de 0,5 mg cuatro veces al da, se sube semanalmente 0,5
mg hasta lograr el efecto deseado. Respuesta de 93 %. Efectos secundarios
fundamentales (cefalea, taquicardia con palpitaciones, retencin hdrica,
intolerancia gastrointestinal). Debe usarse con precaucin en gestantes
porque atraviesa la barrera placentaria.
Pipobroman: tiene una estructura qumica similar a los agentes

alquilantes. Usado fundamentalmente en Europa en la TE y en la PV. Dosis
diaria inicial de 0,8-1 mg/kg/da. Despus de una induccin media de
alrededor de 60 das se deja un mantenimiento de 0,3-0,6 mg/kg/da.
Respuesta de 95 %.
Busulfn: a las dosis empleadas en la LMC. Transformacin a leucemia

aguda.
Fsforo radiactivo: 2,3 mc/mq. Desarrollo de segundas neoplasias.

Melfaln: a las dosis habituales. Relacionado con transformacin a

leucemia aguda.
Afresis teraputica de plaquetas.

Recomendaciones especficas
Pacientes menores de 40 aos, hombres y mujeres sin intencin de
embarazo se usan de primera lnea IFaR o anagrelide. Alternativa HU.
Entre 40 y 60 aos, masculino o femenino sin intencin de gestacin,

con antecedentes de trombosis mayor. Primera lnea HU. Sin
antecedentes de trombosis mayor se usa IFaR o anagrelide.
Mujeres con posibilidad de gestacin. Primera lnea IFaR, despus

anagrelide y se reserva la HU como alternativa final. Debe advertirse la
deteccin del anagrelide y la HU si falta la menstruacin.
Pacientes > 60 aos. Primera lnea HU. Despus busulfn o pipobroman.

Los que arriban a los 60 aos y ya venan con IFaR y anagrelide con
buenos resultados continan con el mismo tratamiento.
Tratamiento antiagregante
Son candidatos a este tratamiento los que presenten sntomas micro
vasculares adems de los pacientes con trombosis mayor anterior
reciente:
ASA 75- 100 mg/da

Ticlopidine
Clopidrogel
Indometacina
Dipiridamol
Tratamiento de episodios trombticos agudos
Tratamiento convencional para estos casos.
Tratamientos de gestantes con TE
Con conteo de plaquetas de ms de 1 Milln o riesgo de trombosis se tratan
con IFaR.
Se aade tratamiento antiagregante si tiene sntomas microvasculares o

embarazos previos (con 1 basta). Se realiza profilaxis cuando han tenido
trombosis previas, reciben heparina de bajo peso molecular en el tercer
trimestre.
Debe continuarse con anticoagulacin oral con warfarina semanas en el

puerperio.
Si la trombosis se presenta en la gestacin deben recibir heparina de bajo

peso molecular a dosis teraputica y anticoagulacin oral (mantener Tiempo
de Protrombina con INR en 2-3) al menos 6 semanas en el puerperio.
Policitemia vera
La PV es una enfermedad de la clula madre hematopoytica (stem cell),

de inicio insidioso, curso crnico y causa desconocida.
Esta caracterizada por proliferacin excesiva y sostenida en la mdula sea

de clulas eritroides, granulocticas y megacariociticas. Por definicin, la
proliferacin eritroide es dominante, no influida por su factor de
crecimiento especfico, y se expresa por un aumento absoluto del volumen
eritrocitario.
Tiene una incidencia de 2,3/ 100 000, con una edad media al diagnstico
de 60 aos y un ligero predominio del sexo masculino. La expectativa de
vida puede exceder los 10 aos y la global es ligeramente menor que en
los pacientes normales tomados como control, relacionado con las muertes
prematuras por cuadros trombohemorrgicos y su transformacin en LMA,
fundamentalmente.
Etiopatogenia
La PV es un SMPc de etiologa desconocida que se origina de un progenitor
hematopoytico pluripotencial. Est caracterizado por una produccin
anormal de eritrocitos, leucocitos y plaquetas en ausencia de un estmulo
fisiolgico reconocible.
Cuadro clnico
Aunque no es una enfermedad eminentemente mortal, s afecta la calidad de vida
de los pacientes que la padecen. Las alteraciones clnicas y de laboratorio que
pueden verse son:
Leucocitosis persistente.
Trombocitosis persistente.
Microcitosis por dficit de Fe.
Esplenomegalia.
Prurito generalizado (posterior al bao).
Trombosis inusuales.
Eritromelalgia.
Las complicaciones ms graves en la PV incluyen la trombosis y las hemorragias,
principales causas de morbimortalidad. Las trombosis se producen tanto en la
microcirculacin, como en los grandes vasos. Hasta 20 % de los pacientes puede
tener algn episodio trombtico:
AVE
ICT
Oclusin de la vena o arteria de la retina,
Isquemia coronaria,
TEP,
Trombosis de la vena portal o heptica,
Trombosis venosas profundas
Isquemias digitales
Su incidencia depende de la edad del paciente, la historia anterior de

trombosis y la presencia de factores de riesgo aterosclertico. Las
complicaciones hemorrgicas son menos frecuentes y su aparicin est casi
siempre relacionada con el uso de AINES y el ASA.
La transformacin de la enfermedad en una LMA es una complicacin posible que

puede presentarse, llevando al paciente a una evolucin fatal.
Diagnstico
Debe distinguirse entre una eritrocitosis secundaria, dependiente de la
eritropoyetina (Epo) y la que no depende de esta y que provoca un
aumento del volumen globular eritroide absoluto.
No existen marcadores histolgicos ni clonales disponibles que identifiquen

inequvocamente a la PV.
Las anormalidades citogenticas estn presentes en menos de 30 % de los

pacientes al diagnstico y tampoco son especficos.
Adems la BMO y su histologa pueden ser normal o indistinguibles de la MP

y la TE.
Desde 1975 el PVSG public los criterios para el diagnstico de esta

enfermedad con la intencin de unificar criterios con relacin a la decisin
teraputica, actualizados en 1986:
Criterios diagnsticos clsicos del Grupo de Estudio de la PV***
Criterios mayores Criterios menores

B1. Trombocitosis:
plaquetas > 400 /109/L
A1. del volumen globular (VG)*
B2. Leucocitosis
- Hombre: 36 mL/kg leucocitos >12 /109/L
- Mujer: 32 mL/kg (ausencia de fiebre o infeccin)
B3. fosfatasa alcalina leucocitaria
A2. Saturacin arterial de O2 con un score >100
92%** (ausencia de fiebre o infeccin)
A3. Esplenomegalia B4 B12 srica (>900 pg/mL), o

capacidad de saturacin de B-12:
>2 200 pg/mL
* Identifica poliglobulia absoluta ** Descarta causa ms frecuente de poliglobulia 2ria.

*** El diagnstico de PV es aceptado si estn presente las siguientes combinaciones:
A1 + A2 + A3 o A1 + A2 + dos de la categora B
En la actualidad est propuesta una modificacin de los criterios diagnsticos

clsicos:
Criterios modificados para el diagnstico de PV

Mayores
A1. VG > 25 % sobre el valor normal o hematocrito > 60 % (0.60) en
hombres o > 56 % (0.56) en mujeres.
A2. Ausencia de causas de eritrocitosis secundaria.
A3. Esplenomegalia palpable.
A4. Marcadores de clonalidad; por ejemplo, anomalas cromosmicas adqui-
ridas del 20q, 13q, trisoma del 8,9, 1q, del 7q, del 5q, monosoma del 5,7).
Menores
B1. Trombocitosis > 400 /109/L.
B2. Leucocitosis > 10 mil /109/L. En fumadores > 12,5 /109/L.
B3. Esplenomegalia demostrada por ultrasonido o istopos.
B4. Crecimiento cracteristico de Unidades Formadoras de Brotes Eritroides
(UFB-E) o cifras bajas de la Epo srica.
El diagnstico de PV es aceptado si estn presente las siguientes combinaciones:

A1 + A2 + A3 o A4, o A1 + A2 + dos de la categora B
Complementarios
Hemograma completo Eritrosedimentacin
Qumica sanguinea Oximetra arterial
Volemia Sangunea Coagulograma
Funcin plaquetaria Dosificacin Fe y capacidades
Dosificacin de Vitamina B12 y UBBC Actividad de FAL
Rx de trax Pruebas funcionales respirat
US renal Medulograma
Cariotipo en mdula sea Biopsia de mdula sea.
Dosificacin de EPO srica.
Determinacin de la expresin del c-Mpl.
Determinacin de la expresin del gen PRV 1 mRNA. (futuro).
Tratamiento
El tratamiento de la PV va dirigido a controlar los niveles altos del volumen
globular eritroide que provoca un aumento de la viscosidad sangunea y
evitar las complicaciones derivadas de este estado anormal.
Al diagnstico de PV se realiza la clsica flebotoma para llevar el

hematocrito a < 0,45 %. Esta medida est dada porque la viscosidad de la
sangre total, as como la disminucin del flujo sanguneo cerebral son
corregidos bajando el hematocrito a esta cifra.
El siguiente paso teraputico, que correspondera al tratamiento cito

reductor o al uso de antiagregantes plaquetarios, depende del riesgo del
paciente de tener una trombosis.
Estratificacin del riesgo en la PV
Presencia factores de riesgo

Edad > 60aos y/o
cardiovascular* o trombocitosis
historia trombosis
extrema** ( > 1500/109/L)
Riesgo bajo NO NO
Riesgo intermedio NO SI
Riesgo alto SI SI o NO
(*) Los factores de riesgo cardiovascular incluyen hipertensin, hipercolesterolemia,
diabetes mellitus, tabaquismo e insuficiencia cardiaca congestiva
(**) La trombocitosis > 1500/109/L es un factor de riesgo de sangramientos. Su
papel como factor de riesgo de trombosis no est bien definido
El tratamiento cito reductor est planteado para aquellos pacientes que

pertenecen al grupo de riesgo alto de trombosis:
Medicamentos cito reductores
Hidroxiurea (HU): es la que menos desarrollo de leucemia secundaria

muestra. Disminuye el riesgo de trombosis inicial, se puede combinar con la
flebotoma en pacientes con alto riesgo de trombosis. Dosis: 15-30mg/Kg.
Al lograr el control hematolgico se puede usar como mantenimiento a dosis
ms bajas.
Interfern alfa recombinante: es capaz de controlar la eritrocitosis y

disminuir la esplenomegalia. Controla el prurito rebelde. Dosis: 3 Millones de
Unidades 3 veces por semana.
Anagrelide. se usa desde 1985 para trombocitosis clonales. Han recibido

tratamiento con esta droga miles de pacientes en la prctica clnica. Dosis:
1-4 mg/da (Tabl 0,5 mg). La dosis puede ajustarse semanalmente subiendo
0,5 mg por da.
Pipobroman. produce menos mielofibrosis que la HU y no hay diferencias

con la misma en relacin al efecto sobre el riesgo de trombosis, sobrevida y
desarrollo de LA. Dosis: 0,8-1 mg/kg/da durante una induccin de 60 das
se deja un mantenimiento de 0,06 mg/kg/da.
Busulfn. mejor sobreviva que el P32, en el resto efectos parecidos con

relacin al riesgo de trombosis y desarrollo de leucosis. Dosis: se pueden
usar 6-8 mg diarios, teniendo en cuenta para su reduccin o disminucin su
efecto residual al terminar el tratamiento.
Clorambucil: fue uno de los medicamentos cito reductores que primero se

utiliz en la PV, conjuntamente con el P32, en la dcada del 1960. Se asocia
con una incidencia alta de LA y de LNH de clulas grandes, as como cncer
de piel y gastrointestinal. Dosis: 1 mg/kg de peso como dosis total dividida
en 4-5 das. Se puede usar cada 15, 21 o 28 das y si no existe respuesta
inicial se puede aumentar la dosis hasta 1,8 mg/kg.
Fsforo 32: aumenta la incidencia de LA. Se usa a la dosis de 2,3 Cy/m2.

Se puede repetir entre 3-6 meses. Se deja como tratamiento para pacientes
mayores de 70 aos.
Tratamiento antiagregante
Aspirina. se ha comprobado la eficacia deL medicamento en la prevencin
de la trombosis y en la mejora de los sntomas de la micro circulacin a la
dosis de 80-100 mg/da, sobre todo en pacientes con riesgo aumentado
para la trombosis.
trasplante de clulas hematopoyticas en PV

En la literatura se comenta el nmero limitado de casos sometidos a este
procedimiento, como para poder recomendarse como una teraputica
habitual. Existen otros factores como la edad media de los pacientes
alrededor de los 60 aos, as como la necesidad de realizar TCPH alognico,
proceder ms complejo como nica forma de curar el trastorno clonal.
Terapia investigacional
Actualmente se realizan ensayos clnicos con algunas molculas en esta
enfermedad, una de uso prctico actual es el Glivec, pero sin publicaciones
que apoyen su uso todava.
Gua teraputica
Se pueden considerar dos algoritmos en el tratamiento de la PV. El primero basado
en los grupos de riesgo y el segundo basado en la simplificacin de la teraputica:
Algoritmo 1: Tratamiento de la PV basado en los grupos de riesgo
Categora riesgo Edad < 60 aos Edad 60 aos Mujer edad frtil
Riesgo bajo -Flebotoma sola* -No aplicable -Flebotoma sola*
Riesgo intermedio -Flebotoma sola** -No aplicable -Flebotoma sola*
-Flebotoma + -Flebotoma +
-Flebotoma +
Riesgo alto -Hydroxiurea o -Hydroxiurea*** -Interfern alfa***
-Interfern alfa***
(*) El uso de bajas dosis de aspirina es opcional. (**) El uso de bajas dosis de aspirina ha tenido
malos resultados en pacientes con conteos de plaquetas > 1500/109/L y en este caso se
recomienda el anagrelide. (***) El uso de bajas dosis de aspirina es recomendado, basado en
algunas evidencias.
Evolucin
La sobrevida media es ms de 10 aos con tratamiento. La causa fundamental de
muerte en paciente no tratados son las hemorragias y las trombosis. Menos de 10
% de los pacientes desarrollan una leucemia mieloide aguda. EL 15 % de los
pacientes puede desarrollar una mielofibrosis, alrededor de los 10 aos despus
del diagnstico.
La sobrevida despus que se desarrolla la mielofibrosis es de aproximadamente 3

aos, generalmente por la transformacin a una leucemia aguda.
Algoritmo 2: Tratamiento simplificado de los pacientes con PV
Diagnstico de PV
Flebotomia*
Objetivo: mantener Hto < 45 %
SI EXISTEN:
-Dificultades en cumplimiento de flebotomias
-Mieloproliferacin progresiva (esplenomegalia,
leucocitosis, trombocitosis)
-Alto riesgo de trombosis*
Terapia citoreductora**
IF-R HU Buslfan o 32P

(pacientes < 50 a) (pacientes 50-70 a) (pacientes > 70 a)
(*) Considerar la adicin de bajas dosis de ASA profilctica en pacientes con antecedentes
de trombosis. (**) Considerar el anagrelide para la trombocitosis sintomtica
Mielofibrosis primaria
La MP ha recibido diferentes nombres y los ms comunes son metaplasia
mieloide agnognica, osteosclerosis, mielosis crnica no leucmica, etc. En
la MP hay una expansin clonal de la clula madre hematopoytica que se
acompaa de una proliferacin reactiva no-clonal de los fibroblastos y
fibrosis de la mdula sea. A medida que la mdula sea se hace fibrtica la
hematopoyesis no se puede mantener y ocurre una hematopoyesis
extramedular (metaplasia mieloide) en el hgado y el bazo. Es el SMPc de
ms baja prevalencia y de ms difcil manejo
Epidemiologa
La prevalencia de la MP es de aproximadamente 0.3 a 1.5/100,000
habitantes. El riesgo de desarrollar la MP se incrementa por la exposicin al
benceno o las radiaciones. Se observa fundamentalmente en personas de la
raza blancas, con una edad media aproximada de 67 aos pero 10 % de
los pacientes tienen menos de 46 aos, y ambos sexos son afectados por
igual. Los pacientes con PV y otros SMPc pueden desarrollar una
mielofibrosis secundaria, en una etapa tarda en el curso de su enfermedad.
Patogenia
La etiologa es desconocida. Estudios clonales han demostrado el origen en
la clula madre hematopoytica, con afectacin clonal de los progenitores
mieloides, progenitores megacaciocitica, progenitores eritroides, monocitos,
y linfocitos B y T. Se diferencia de los otros SMPc en que exhibe una
importante reaccin del estroma medular que incluye fibrosis,
osteosclerosis y angiognesis.
Esta reaccin estromal se considera que es un proceso reactivo secundario,

mediado por una serie de factores de crecimiento y citocinas como son el
factor transformador de crecimiento (FTC-), el factor de crecimiento
derivado de las plaquetas (FCDP), el factor de crecimiento epidrmico
(FCE), el factor bsico de crecimiento fibroblstico (FbCF), el factor de
crecimiento del endotelio vascular (FCEV) y factor de necrosis tumoral
(FNT-); producidas por el componente celular de la proliferacin clonal,
con accin fibrognica y angiognica.
Estas citocinas provocan un incremento en la proliferacin policlonal de

fibroblastos (FCDP), la sntesis de colgeno (FTC-), la angiognesis (FbCF,
FCEV) y la osteognesis (FbCF, FTC), provocando la fibrosis de la mdula
sea. Se considera que la fuente de estos factores puede incluir tanto los
megacariocitos como los monocitos y para algunos autores el factor
transformador de crecimiento derivado de los megacariocitos tiene el
papel ms importante en la produccin de fibrosis.
La neoangiognesis es un dato caracterstico de los SMPc.

Aproximadamente 70 % de los pacientes con MP tienen un incremento
sustancial en la densidad de los microvasos de la mdula. La
neoangiognesis es observada tanto en la hematopoyesis medular como
extra medular y el incremento de los niveles sricos FCEV se considera
como el principal mecanismo de incremento de la angiognesis.
A pesar de todo esto, no est completamente bien esclarecido si esta

aberracin en la produccin de citocinas es patognico o si representa una
reaccin inespecfica asociada a la actividad clonal subyacente. Inicialmente
la medula es hiperactiva, pero a medida que la fibrosis progresa la
hematopoyesis normal es bloqueada y el paciente se vuelve pancitopnico.
Debido a esto, ocurre una hematopoysis extramedular, probablemente con
intentos compensatorios, en el hgado y el bazo, provocando el crecimiento

de estos rganos.
Caractersticas clnicas
En los pacientes jvenes el curso de la enfermedad casi siempre es ms
agresivo que en los adultos
Alrededor de 25 % de los pacientes est asintomtico al momento del

diagnstico, el cual se hace por la deteccin de la esplenomegalia o de las
alteraciones hematolgicas, en un examen mdico por otra causa.
En ocasiones el paciente acude al mdico por notarse el mismo una masa

en el abdomen o por sntomas atribuibles a la esplenomegalia como
molestias o dolor. Pueden ocurrir infartos esplnicos, periesplenitis o
hematomas subcapsulares que provocan dolor intenso en el cuadrante
superior izquierdo del abdomen y/o en el hombro de ese lado. Otros
sntomas relacionados con la esplenomegalia son las diarreas por
compresin del colon, la sensacin precoz de llenura con los alimentos por
compresin gstrica y los edemas en miembros inferiores.
El paciente puede manifestar sntomas de anemia y sntomas generales

como astenia, perdida de peso, sudores nocturnos, febrcula, que pueden
ser consecuencia de un estado de hipercatabolia. Pueden observarse litiasis
renal por uratos o un cuadro de gota.
Pueden observarse sangramientos, de intensidad variable, en 25 % de los

casos. Pueden contribuir al sangramiento los siguientes factores: disfuncin
plaquetaria, dficit adquirido de Factor V, trombocitopenia, coagulacin
intravascular diseminada (CID), varices esofgicas y ulcera pptica.
El paciente puede manifestar sntomas relacionados con la localizacin de la

hematopoyesis extramedular: hemorragias digestivas, compresin de
mdula espinal, convulsiones focales, sntomas de tumor cerebral, ascitis,
derrame pericrdico, derrame pleural, hemoptisis y fallo respiratorio.
Puede presentarse un cuadro completo de hipertensin portal por un flujo

esplenoportal marcadamente incrementado. Puede ocurrir una trombosis
portal o heptica como complicacin.
Se pueden presentar dolores seos y articulares en los casos con

osteoesclerosis.
Pueden presentarse infecciones, frecuentemente neumonas, como

consecuencia de un estado de inmunodeficiencia.
Al examen fsico la esplenomegalia es el hallazgo mas frecuente y se

observa en ms de 90 % de los pacientes al diagnstico. En un tercio de los
casos es leve, en otro tercio es moderada y en tercio restante es masiva,
llegando a la fosa iliaca y cruzando la lnea media.
Otros signos al examen fsico son: hepatomegalia (60-70 % de los casos),

palidez (60 %), prpura (20 %), adenopatas (10-20 %), signos de
hipertensin portal (10-18 %), y gota (6 %).
Estudios de laboratorio
El hallazgo tpico de la MP es la presencia, en la extensin de sangre
perifrica, de eritrocitos en forma de lgrimas y una reaccin
leucoeritroblstica.
La anemia est presente en la mayora de los pacientes y 60 % tiene cifras

de hemoglobina < 10 g/dL. La causa de la anemia es compleja y entre los
factores que la provocan se encuentran: hemodilucin, eritropoysis
ineficaz, acortamiento de la vida media eritrocitaria, hipoplasia eritroide,
hiperesplenismo, prdida de sangre y deficiencia de folatos (por incremento
del consumo). En 15 % se describen episodios hemolticos severos,
provocados por un defecto de los eritrocitos similar al que se observa en la
hemoglobinuria paroxstica nocturna o por auto-anticuerpos.
La leucopenia se observa en menos de 25 % de los casos, mientras que la

leucocitosis es frecuente, aunque es raro observar cifras mayores de 50 x
109/L. Predominan los granulocitos maduros, pero se observan tambin
formas jvenes (mielocitos, juveniles, etc.), y un nmero pequeo de
blastos y clulas de Pelger Huet.
La trombocitosis es mas frecuente que la trombocitopenia y puede

detectarse en el 35-50 % de los casos. La trombocitopenia se incrementa a
medida que avanza la enfermedad. En la extensin pueden observarse
megacariocitos, fragmentos de megacariocitos y plaquetas gigantes.
En los estudios de la hemostasis es frecuente la disfuncin plaquetaria y se

puede detectar una CID, clnicamente silente, en 15 % de los casos.
Medulograma y biopsia de mdula sea: en la aspiracin de la mdula

no se obtiene muestra en ms del 50% de los casos por lo que la biopsia es
el estudio fundamental para el diagnstico. Los datos caractersticos son la
presencia de zonas o parches de celularidad hematopoytica y la fibrosis

reticulnica. La cantidad de fibras de reticulina, demostrada por las tinciones
de plata, vara de un campo a otro. Se pueden observar agrupaciones de
megacriocitos displsticos.
Los estudios citogenticos de la mdula sea son tiles para excluir la LMC,
los SMD y otros SMPc. En la MP pueden observarse anomalas citogenticas
hasta en 60 % de los pacientes, siendo la alteracin mas frecuente la
trisomia del cromosoma 8, seguido en orden decreciente por la trisomia del
9 y monosomia parcial o completa del 7.
El 50 % de los casos tienen anomalas de la inmunidad humoral. Pueden

detectarse una variedad de autoanticuerpos y complejos inmune circulantes,
y puede desarrollarse amiloidosis.
Estudios imagenolgicos. la radiografa del trax muestra el incremento

de la densidad sea y una prominencia de las trabculas. La densidad sea
puede estar incrementada de forma desigual, dando la apariencia de un
moteado. La RMN puede ayudar en evaluar la severidad y progresin de la
enfermedad. El ultrasonido de abdomen demuestra el aumento de tamao
del bazo y el hgado.
Criterios diagnsticos de la MP
Si se analizan de forma individual, no hay ninguna caracterstica biolgica, clnica o

patolgica de la enfermedad que pueda ser considerada especfica de la MP.
Existen diversas causas de fibrosis medular con reaccin leucoeritroblstica (Tabla
1), aproximadamente 10 % de los otros SMPc tienen una fibrosis colgena de la
mdula; y adems, a diferencia de los otros SMPc, en la MP no hay una lnea que
prolifere de forma predominante y que permita categorizarla de forma simple.
Estos factores justifican el esfuerzo que se realiza en determinar criterios
diagnsticos simples que puedan ser utilizados en la prctica diaria.
Desde hace tres dcadas el grupo de estudio de la PV formaliz los siguientes

criterios diagnsticos de la MP
Tabla 1. Causas de fibrosis de la mdula sea

Enfermedades hematolgicas
Trastornos mieloides Trastornos linfoides
-Leucemia mieloide aguda
-Leucemia megacariblstica/mielofibrosis aguda
-LMC
-PV -Leucemia linfoide aguda
-TE -Leucemia de clulas peludas
-MP -Linfomas no-Hodgkin
-Sndromes mielodisplsticos -Enfermedad de Hodgkin
-Trastornos mielodisplsticos/mieloproliferativos -Mieloma mltiple
-Leucemia mielo-monocitica crnica
-Sndrome hipereosinofilico/leucemia eosinoflica
-Mastocitosis sistmica
Enfermedades no hematolgicas
-Mielofibrosis que afecta ms de 1
tercio de la muestra de biopsia
de mdula
-Reaccin leucoeritroblstica en la
sangre perifrica
-Metstasis en mdula sea
-Esplenomegalia
-Infecciones granulomatosas incluyendo la TB
-Ausencia de criterios diagnsti-
-Sndrome de la plaqueta gris
cos establecidos para los otros
-LES y otras conectivopatas
SMPc (ausencia de cromosoma
-Osteodistrofia renal
Filadelfia, ausencia aumento de
-Deficiencia de Vitamina D
volumen globular)
-Exclusin otros trastornos sist-
micos que puedan provocar
mielo
fibrosis
En el curso de estos 30 aos se han acumulado evidencias que la MP tiene un

fenotipo heterogneo y esto ha provocado que se estudien otros criterios
diagnsticos diferentes, a los anteriores.
Complementarios para el estudio de la MP

Estudios hematolgicos: hemograma completo. examen minucioso del frotis
de SP, coagulograma + fibringeno + PDF + dmero D, medulograma y
biopsia de mdula sea, funcin plaquetaria.
Qumica sangunea: glicemia, cretinina, uratos, calcio, fsforo, ionograma,

bilirrubina, TGP, TGO, FAS, LDH.
perifrica.
Otros estudios.
Eritrosedimentacin
Radiografa de huesos.
Prueba de Coombs
AAN, ADNA
Estudios de HPN
Electrocardiograma.
Cituria.
Teraputica de la MP
La teraputica de la MP es fundamentalmente de soporte y ninguna de las
medidas teraputicas clsicas prolonga significativamente la sobrevida. Dentro de
las opciones de tratamiento se encuentran: las medidas generales, la
quimioterapia cito reductora, la esplenectoma y la radioterapia. Adems, en la
actualidad se investigan nuevas drogas y el trasplante de clulas
hematopoyticas.
Cuidados generales
Los pacientes asintomticos pueden observarse sin ninguna intervencin
teraputica y muchas veces no necesitan tratamiento durante periodos
prolongados. La anemia y trombocitopenia pueden ser severas y requieren
de apoyo transfusional. El alopurinol es til para mantener los niveles de
cido rico en lmites normales. Los pacientes con hemlisis deben recibir un
suplemento de cido flico. La prednisona puede utilizarse para el
tratamiento de los sntomas sistmicos.
La anemia ha sido tratada clsicamente con una combinacin de un

andrgeno (fluoximesterona 10 mg dos veces al da), prednisona (0.5
mg/kg/da) y Epo recombinante (40 000 U/SC/semanal). El danazol ha sido
reportado til en algunos casos individuales. En general, menos de un tercio
de los pacientes responden a la teraputica y si hay respuesta, es
transitoria. La respuesta a la EpoR es mala, excepto en pacientes con
niveles de EPO endgena < de 100 mU/mL.
Quimioterapia cito reductora
Los agentes quimioterpicos han sido utilizados fundamentalmente como

chito reduccin para el control de la leucocitosis, trombocitosis o gran
organomegalia.
La hidroxiurea es la droga preferida, pero tambin han sido empleadas

otras drogas. El busulfn ha sido utilizado, pero no es el agente de
eleccin debido a su toxicidad. Tambin se ha reportado alguna mejora con
las bajas dosis de melfaln. Los pacientes con MP son propensos a
desarrollar mielotoxicidad con estos agentes y deben utilizarse con
precaucin. La dosis de HU recomendada es de 30 mg/kg inicialmente, con
una dosis de mantenimiento de 500 mg/da.
Iinterfern alfa recombinante: es una alternativa de HU, fundamen-

talmente en pacientes jvenes (< 45 aos), que tienen una larga
expectativa de vida. El IFR inhibe selectivamente las Unidades Formadoras
de Colonias Megacariocticas, de ah que se considere que puede ser til en
la MP. Se reporta 50 % de respuestas, con mejora de la esplenomegalia y
de los conteos sanguneos. Los resultados son mejores en pacientes con
leucocitosis y trombocitosis. La dosis recomendadas es de 5 x 106 U
subcutneas 3 a 5 veces por semana.
La quimioterapia agresiva tambin ha sido utilizada como terapia cito

reductora. Sin embargo, las remisiones hematolgicas son raras y no
cambian el curso global de la enfermedad.
Otras drogas
Talidomida: es una de las drogas que con mayor inters se investigan en

la MP, basado en el efecto antiangiognico de la misma. Estudios pequeos
han reportado mejora en la anemia (20 %), la trombocitopenia (71 %) y la
esplenomegalia (23 %). Sin embargo, la respuesta teraputica se asoci a
una importante toxicidad que motiv un alto nmero de abandonos (ms de
50 % a los 3 meses). Tambin se ha reportado un efecto mieloproliferativo
(20 % de los casos), con un incremento adverso del conteo de leucocitos
y/o plaquetas, y efusiones pericrdicas por metaplasia.
Estudios ms recientes con bajas dosis de talidomida (50 mg) y prednisona

(0.5 mg/kg/da con disminucin progresiva) muestran que la droga es mejor
tolerada que las dosis utilizadas en los reportes iniciales (200 mg/da), con
los mismos o mejores resultados teraputicos, sobre todo en la anemia
(60 %), y mucho menor toxicidad. En conclusin, la talidomida es la droga
que parece ms prometedora para el tratamiento de las citopenias
sintomticas, especialmente anemia y trombocitopenia.
Imatinib: se ha reportado (en estudios con pocos pacientes) que la

administracin de mesylato de imatinib (200 o 400 mg /da/dosis nica)
mejora la esplenomegalia, pero se asocia a un marcado incremento de
leucocitos y plaquetas. En la actualidad de valora investigar el papel del
imatinib en la fase inicial de la MP, sola o asociado a otras drogas como la

talidomida.
Anagrelide. debido a su efecto sobre la maduracin de los

megacariocitos, se consider que esta droga poda tener algn efecto sobre
el proceso de la enfermedad. Sin embargo, se ha evidenciado que el
angrelide no produce ningn efecto clnico o biolgico en pacientes con
mielofibrosis con metaplasia mieloide. Probablemente la nica indicacin sea
en el control de la trombocitosis pre y postoperatoria.
Suramin: es una droga que antagoniza directamente el efecto del FTC-

sobre los fibroblastos, considerndose que podra tener una accin
antifibrtica. En los primeros casos tratados se evidenci una aceleracin de
la esplenomegalia y no hubo mejora de parmetros clnicos o de
laboratorio.
Drogas experimentales. en la actualidad se investigan nuevas drogas ,

incluyendo los inhibidores de la farnesyl transferasa (R115777, Zarnestra),
los inhibidores de la tirosina kinasa y los inhibidores del FCEV.
Radioterapia
La radioterapia puede ser utilizada en el tratamiento de la hematopoyesis

extramedular sintomtica. Tambin es beneficiosa para aliviar los dolores
seos producto de tumores seos o periostitis.
La irradiacin esplnica puede ser considerada en pacientes en los que la

esplenectoma est contraindicada. Puede ser beneficiosa en casos con
esplenomegalia sintomtica o infartos esplnicos, reportndose una
reduccin de la esplenomegalia en 94 % de los casos. La dosis media total
que se aplica es de 300 cGy aproximadamente, dividida en 7-10 fracciones,
tres veces por semana para reducir la mielotoxicidad. El efecto es temporal,
con una duracin media de 6 meses. Despus de la irradiacin esplnica
puede presentarse una pancitopenia severa y prolongada en 25 % de los
pacientes. La esplenectoma, despus de la irradiacin del rgano, se asocia
con un alto riesgo de hemorragias intrabdominales y por esto el tratamiento
radiante solo debe utilizarse en pacientes en los cuales la ciruga est
completamente contraindicada
Esplenectoma
Los fundamentos para su indicacin radican en que la hematopoyesis

extramedular esplnica provoca el aumento progresivo del rgano que causa
molestias abdominales significativas, sensacin precoz de repletes gstrica e
hipertensin portal. Adems la esplenomegalia masiva puede producir una

secuestracin significativa de eritrocitos y plaquetas, agravando la citopenia
causada por la fibrosis medular.
Los pacientes que requieren esta ciruga son propensos a desarrollar

problemas de sangramiento, infecciones y trombosis. Hay un riesgo
elevado de mortalidad perioperatoria en los casos sometidos a
esplenectoma y no est bien definido cual es el manejo ptimo
preoperatorio. Debe hacerse un estudio para evaluar una CID subclnica, la
cual se asocia con sangramientos peri operatorios, y es recomendable que
se posponga la esplenectoma en presencia de niveles de dmero D mayores
de 0.5 g/mL. En los pacientes con una trombocitosis importante debe
considerase una terapia cito reductora previa a la operacin para disminuir
el nmero de plaquetas y reducir el riesgo de trombosis. Los pacientes con
problemas de sangramiento deben recibir transfusiones de plaquetas o
crioprecipitado, de acuerdo a los resultados de los estudios de coagulacin.
La esplenctoma ha sido utilizada en:

Hipertensin portal evidente
Esplenomegalia sintomtica (dolorosa, infartos esplnicos, sntomas de
compresin mecnica de rganos) que no responde a la HU
Anemia progresiva que requiere transfusiones, que no responde a la HU,

(sobre todo asociada a una esplenomegalia progresiva y dolorosa)
Trombocitopenia severa que no responde a la teraputica con HU,

asociada a una esplenomegalia progresiva y dolorosa. Hay autores que
discrepan de esta indicacin sealando que la trombocitopenia severa es
un signo de enfermedad avanzada y que la esplenectoma no aporta
ningn beneficio significativo.
La esplenectoma se asocia con un riesgo significativo de morbi-mortalidad

peri operatoria por infecciones, hemorragias y trombosis. Se reportaba una
mortalidad de 36 %, pero los estudios ms recientes la sitan en 9 %
aproximadamente. La morbilidad es de 31 % aproximadamente.
Los pacientes pueden desarrollar una marcada hepatomegalia (24 % de los

casos) y una trombocitosis (20-25 % de los casos) despus de la operacin,
lo que puede ser minimizado con el uso de un tratamiento cito reductor
apropiado. En este aspecto ha sido sugerido que la 2-chlorodeoxyadenosine
(un anlogo de las purinas) tiene un papel importante, con reduccin de la
hepatomegalia y control de la trombocitosis y leucocitosis. La dosis utilizada
es de 0.05 a 0.1 mg/kg/da x 7 das, administrando de 1 a 5 ciclos.
Tambin se ha reportado un incremento, sintomtico a asintomtico, de

trombosis venosa portal o esplnica post esplenectoma.
La esplenectoma se ha asociado a un alto riesgo de transformacin a una

LMA. Se reporta una transformacin acumulativa de 55 % en
esplenectomizados y 27 % en no-esplenectomizados. Se considera la
esplenectoma como factor de riesgo independiente para la transformacin
blstica.
Los resultados de la esplenectoma se relacionan con los motivos de su

indicacin. Al ao de la intervencin, se reporta un beneficio mantenido en
67 % de los casos operados por el efecto de masa de la esplenomegalia,
50 % de los operados por hipertensin portal, 23 % de los operados por
anemia y menos de 5 % de los operados por trombocitopenia. La sobrevida
media posterior a la esplenectoma es de 2 aos aproximadamente.
Trasplante de clulas hematopoyticas
Trasplante alognico
El TCH alognico es una terapia potencialmente curativa en pacientes
con MP. Los estudios iniciales fueron desalentadores debido a los fallos
del injerto en la mdula fibrosa. Sin embargo, los resultados ms
recientes refutan estos criterios. En estudios colaborativos en 55 casos
de MP, se reporta 91 % de injerto exitoso, con una recuperacin ms
precoz en los pacientes esplenectomizados y sin osteoesclerosis.
La remisin hematolgica completa se observ en 70 %, la regresin de

la fibrosis en 47 %, en el primer ao la recada fue de 26 % y la
mortalidad de 27 %, y la sobrevida a los 5 aos fue de 47 %. Como
factores adversos para los resultados del TCH se han sealado la
anemia, la osteosclerosis, la edad ms avanzada y las anomalas del
cariotipo. Estos resultados sugieren que el TCH alognico puede ser
curativo en un grupo seleccionado de pacientes, pero es necesario
valorar los riesgos (muerte, complicaciones asociadas al trasplante) y
beneficios (posibilidad de cura) del proceder, y probablemente no est
indicado en pacientes con bajo riesgo. Algunos autores consideran que
debe limitarse a pacientes jvenes que tienen un mal pronstico.
Los nuevos regmenes acondicionantes no-mieloablativos quizs pueden

mejorar los resultado generales del TCH, mediante la disminucin de la
mortalidad asociada al trasplante. En informes preliminares se reporta
una incidencia de enfermedad de injerto contra hospedero aguda de 30
% y crnica de 70 %, de 0-37 % de mortalidad relacionada con el
trasplante , 36 % de recadas y 60 % de remisiones completas y 54 %

de sobrevida global, en el primer ao post trasplante. En sentido general
se considera que est es una opcin teraputica prometedora en ensayos
clnicos bien establecidos.
Trasplante autlogo
La utilizacin del TCH autlogo en la MP (como medida paliativa), se
basa en que la fibrosis de la mdula, la eritropoysis ineficaz, la
hematopoyesis extramedular y la sintomatologa general, son procesos
graduales que se relacionan con la proliferacin y masa tumoral.
Tericamente el TCH autlogo de sangre perifrica con altas dosis de
quimio/radioterapia antitumoral podra detener o enlentecer el proceso
de la enfermedad. Estudios preliminares, en un grupo pequeo de
pacientes (17 casos), sugieren que el proceder es factible y que produce
alguna respuesta clnica (alivio de los sntomas, disminucin de la
esplenomegalia, disminucin de los dolores seos, independencia de las
transfusiones, disminucin/regresin de la fibrosis medular) en la
mayora de los casos, enlenteciendo la progresin de la MP. La fuente de
clulas hematopoyticas fue la sangre perifrica, la recuperacin de
neutrfilos y plaquetas se produjo a los 21 das (rango 10-34) y 25 das
(rango 13-120) respectivamente. La mortalidad por infecciones se
produjo en dos casos y el mximo de duracin de la respuesta fue de 39
meses.
Evolucin, pronstico y mortalidad en la MP

Los pacientes asintomticos al momento del diagnstico tienen un curso
clnico indolente durante muchos aos. Sin embargo, la MP es el SMPc con
peor pronstico con una duracin media de la sobrevida, desde el
diagnstico, de aproximadamente 3.5-5 aos, con un rango de 1-15 aos.
La sobrevida a los 5 aos de observacin (de acuerdo a la edad y el sexo)

es aproximadamente la mitad de lo esperado en una poblacin control
normal. Menos del 20 % de los pacientes tienen una probabilidad de vivir
10 aos.
Las mayores causas de muerte en la MP son las infecciones (20-60 %), los
eventos trombohemorrgicos (15-25 %), la enfermedad cardiovascular (10-
40 %), la enfermedad cerebrovascular (10-20 %), las complicaciones
postesplenectoma (9 %), y la transformacin en una LMA (10-25 %). La
insuficiencia renal y la insuficiencia heptica tambin se han reportado como
causas de mortalidad.
La transformacin leucmica ocurre en aproximadamente 20 % de los

pacientes en los primeros 10 aos. Los pacientes con esta complicacin
casi nunca alcanzan la remisin con la quimioterapia de induccin.
Se han desarrollado diversos esquemas para definir el pronstico en un

paciente en particular y para ayudar a definir los pacientes jvenes que
pueden beneficiarse del TCH. Uno de los esquemas ms simples es el de
Dupriez que define un sistema de puntuacin basado en la hemoglobina
y el conteo de leucocitos. La hemoglobina < de 10 g/dL, la leucopenia
< 4 x 109/L y la leucocitosis >30 x 109/L se consideran como factores
de mal pronstico y se le asigna una puntuacin de uno. Los pacientes
con 0 (riesgo bajo), 1 (riesgo intermedio) o 2 (riesgo alto) factores
tienen una mediana de sobrevida de 93, 26, y 13 meses
respectivamente.
Coordinaciones con otros servicios

Se establecern las coordinaciones con los distintos servicios para la realizacin de
las investigaciones que permitan diagnosticar la enfermedad y tomar la decisin
del tratamiento
Ingresos
Los pacientes se ingresaran en el servicio de Hematologa y procedern de los
otros servicios del hospital, de otros hospitales y de la consulta intrahospitalaria.
Consulta
Los pacientes sern seguidos ambulatoriamente en la consulta de hemopatas
malignas del servicio de hematologa. La quimioterapia se le administra en el rea
designada para esta funcin en el hospital.
EVALUACIN Y CONTROL
Estructura
Los recursos humanos fundamentales estarn integrados por los especia-
listas de hematologa en coordinacin con el responsable del protocolo.
Los recursos materiales son los disponibles en el hospital para el estudio y

tratamiento de estas neoplasias.
Procesos
Incluir a todos los pacientes en la base de datos de hemopatas del servicio.
Resultados
Lograr un sobrevida global mayor de 5 aos.

Evaluar la sobrevida global y libre de enfermedad a los 3, 5 y 7 aos de
haber concluido el tratamiento.
Informacin a pacientes y familiares

Al ingreso se le informar al paciente y familiares sobre los procedimientos
a los cuales ser sometido con el fin de arribar al diagnstico y/o extensin
de la enfermedad. Cuando estos procedimientos impliquen algn riesgo se
le informar detalladamente a paciente y familiares, y se solicitar el
consentimiento para la realizacin del mismo. Concluidos los estudios se le
brindar una informacin sobre la enfermedad, el tratamiento a seguir, el
pronstico y el correspondiente seguimiento. Esta informacin se har con
la mayor claridad y prudencia.
Bibliografa
1. Barbui T , Barosi G ,Grossi A, et al . Practice guidelines for the therapy of

essential thrombocythemia. A statement from the Italian Society of Hematology,
the Italian Society of Experimental Hematology and the Italian Group for Bone
Marrow Transplantation. Haematologica; 2004;89:215-232
2. Cazzola M. Towards a rational treatment of essential thrombocythemia, despite

limited evidence and old prejudices. Haematologica 2004;89:137-138
3. Enright H, McGlave P. Chronic myelogenous leukemia. In : Hoffman R, Benz EJ,

Shattil SJ, et al, eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 3rd ed. New
York, NY: Churchill Livingston; 2000: 1155-1171.
4. Goldman JM, Melo JV: Chronic myeloid leukemia advances in biology and new
approaches to treatment. N Eng Med 349 ( 15 ): 1451-64, 2003.
5. Kantarjian H, Talpaz M, O Brien S, et al: High-dose imatinib mesylato therapy in

newly diagnosed Philadelphia chromosome-positive chronic phase chronic
myeloid leukemia. Blood 2004; 103 : 2873-2878.
6. Kurzrock R, Kantarjian HM, Druker BJ, et al: Philadelphia chromosome- positive

leukemias: from basic mechanisms to molecular therapeutics. Ann Intern Med
2003; 138 : 819-830
7. Labardini-Mendez JR. Padecimientos mieloproliferativos crnicos y mielofibrosis.

En: Ruiz Arguelles GJ ed. Fundamentos de Hematologa. 3ra ed, Mxico,
Editorial Panamericana. 2003: 261 - 278
8. Marchetti M, Barosi G, Balestri F et al. Low-dose thalidomide ameliorates

cytopenias and splenomegaly in myelofibrosis with myeloid metaplasia: a phase
II trial. Journal of Clinical Oncology, 22, 2004: 424-431
9. Mesa RA, Elliott MA, Tefferi A. Splenectomy in chronic myeloid leukemia and
myelofibrosis with myeloid metaplasia Blood Reviews; 2000, 14:121129
10. Rosti G, Martinelli G, Basi S, et al: Molecular response to imatinib in late

chronic phase myeloid leukemia. Blood 2004;103 : 2284-2290
11. Spivak JL, Barosi G, Tognoni G, et al. Chronic Myeloproliferative Disorders

Hematology 2003: 201- 224

SD Mieloproliferativos

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

SD Mieloproliferativos

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Manual de Prcticas Mdicas - Hospital Hermanos Ameijeiras

SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS

Autores Dr. Carlos Martnez

Los sndromes mieloproliferativos (SMP) son padecimientos clonales caracterizados

Los SMP agudos corresponden a las leucemias agudas de extirpe mieloide,

En la actualidad la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud incluye los

LMC cromosoma Filadelfia positivo [t(9.22)(q34,q11), BCR/ABL]

El proceso proliferativo no est limitado de forma estricta a una sola lnea

Las diversas lneas hematopoyticas implicadas en los SMPc derivan de un

Excepto en la LMC, no hay una alteracin cromosmica patognomnica asociada a

La clasificacin de los SMPc se realiza por sus caractersticas clnicas, morfolgicas,

La demostracin del BCR/ABL por la translocacin entre los cromosomas 9

La demostracin de un aumento de la masa eritrocitaria de forma clonal

La presencia de fibrosis en la BMO no asociada a LMC o sndrome

La TE representa una trombocitosis crnica, no reactiva, que no est

Sin embargo, en algunos pacientes puede presentarse un cuadro clnico-

Determinacin de la fase de la enfermedad y del pronstico.

Fue la primera enfermedad humana donde una alteracin cromosmica, que

Grupo CrPh11 BCR/ABL Pronstico

Los sntomas de presentacin ms frecuentes en la LMC son: astenia,

Al examen fsico se constata la presencia de esplenomegalia en 95 % de los

Caractersticas de las fases evolutivas

La clula predominante es el neutrfilo, con presencia de todas las

En un tercio de los pacientes hay anemia, la cual generalmente es

La mdula sea es hipercelular, con marcada hiperplasia granuloctica, y

La relacin mieloide-eritroide es de 15:1 a 20:1.

Las anomalas bioqumicas ms importantes en la LMC incluyen:

Marcada reduccin en ndice de fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL).

La segunda fase o fase acelerada (duracin de 6 a 18 meses)

La tercera fase o crisis blstica (duracin entre 6 a 10 meses)

FAL, Vitamina B12, transcobalaminas, muramidasa plasmtica

Adems se aadir alopurinol: 300 mg/da.

Si el conteo de leucocitos est alrededor de 100 x 109/L y no hay

Si el conteo de leucocitos es mayor de 100 x 109/L se tratar segn

Mesilato de imatinib (Glivec)

Acta a escala molecular selectivamente contra las clulas anormales,

a las posibilidades de disponibilidad, sera el medicamento de

Dosis: 400mg/da oral coincidiendo con una de las principales

El tratamiento es mantenido el tiempo durante el cual el paciente se

La dosis se incrementa hasta 600 mg/da cuando no se obtiene una

Deben realizarse modificaciones de las dosis ante la presencia de

Reacciones adversas hematolgicas: Principalmente leucopenia y

Reacciones adversas no hematolgicas: generalmente son ligeras a

pulmonar entre otros problemas. En la actualidad solo se indica en

DOSIS: Se iniciar a la dosis de 8 mg diarios si el conteo de

Cuando los leucocitos desciendan a 30 x 109/L se ajustar la dosis.

Criterios para considerar un paciente en remisin clnica

Tratamiento post remisin

Glivec: continuar a las mismas dosis de induccin si se obtienen

Interfern -recombinante (IFR) 3 MU/m2 SC/da, va SC o IM, 3

Si se presenta leucopenia y/o trombocitopenia ligera-moderada

Si el paciente tiene cifras de leucocitos > 10 109/L y sin llegar a 20 109/L

Arabinsido de citosina (Ara C): se usa slo o con el INF,

Si conteo absoluto neutrfilos <0,5 x 109/L y plaquetas <10 x 109/L:

o De no confirmarse bajar la dosis a 400 mg/da.

o Si las citopenias perduran por 2 semanas: bajar la dosis a 300

o Si persisten por 4 semanas: suspender el tratamiento hasta que los

En la fase acelerada tambin se puede utilizar la poliquimioterapia

Fase de crisis blstica

Se trata adems con quimioterapia dependiendo de la estirpe celular

Si es linfoide se trata como una leucosis linfoide aguda (LLA).

Trasplante de clulas hematopoyticas (TCH) en LMC

TCH no mieloablativo (minitrasplante) de hermano HLA idntico