RS Hermina Serpong

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis

APK.1. 1 Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam 5 Panduan skrining dikombinasi,SPO belum
atau di luar rumah sakit. terfokus

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

2 kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan 5 Daftar Pelayanan RS,Visi dan Misi.Bentuk Leaflet
sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, dan Form Rekam medis
EP.2 )

Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat

3 menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien 5 Leaflet
rawat inap dan rawat jalan yang tepat.

Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes

Proses kelengkapan tes
4 diagnostik dan tanggung jawab untuk 5
menetapkan apakah pasien diterima, diagnostik,Kebijakan,Prosedurpemeriksaan
Lab,Ro
dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining

5 dan tes diagnosa yang mana merupakan standar 5 Sempurnakan Kebijakan
sebelum penerimaan pasien.

Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk

6 sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan 5 Sempurnakan Kebijakan
tersedia.

APK.1.1. 1 Proses pendaftaran pasien rawat jalan 5 Leaflet pendaftaran

distandardisir.

2 Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. 5 Panduan admisi

(lihat juga TKP.6.1, EP.3)

3 Ada proses penerimaan pasien emergensi ke 5 Panduan penerimaan pasien emergency

unit rawat inap

4 Ada proses untuk menahan pasien untuk 5 SPO observasi

observasi.
Ada proses penanganan pasien bila tidak
5 tersedia tempat tidur pada unit yang dituju 5 Kebijakan,SPO penanganan pasien bila tempat
tidur penuh
maupun diseluruh rumah sakit.
 Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
6 proses penerimaan pasien rawat inap dan 5 SempurnakanKebijakan
pendaftaran pasien rawat jalan.

7 Petugas memahami ketentuan dan prosedur 0 Implementasi ingat DOW : Dokumen,Observasi

tersebut serta melaksanakannya. dan wawancara

Rumah sakit menggunakan proses triase Sempurnakan kebijakan ada dokter yang
APK.1.1.1. 1 berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien 5
melakukan triase.Leaflet triase
sesuai dengan kegawatannya.

2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 0 Buat pelatihan triase lengkapi dg dokumen foto

3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 0 Implementasi dan leflet

kebutuhannya.

Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi

4 sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum 5 Implementasi dan kebijakan
ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP
3,4 )

APK.1.1.2. 1 Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf 5 Bukti di RM,Panduan skrining ada
mengetahui kebutuhan pasien

Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan

2 sesuai kebutuhan berdasar atas hasil 5 Sempurnakan Kebijakan
pemeriksaan skrining.

Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan

3 pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan 5 Sempurnakan Kebijakan
paliatif diprioritaskan.

Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan

APK.1.1.3. 1 diberikan informasi apabila akan terjadi 5 Semprnakan Kebijakan
penundaan pelayanan atau pengobatan.

Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

2 menunggu dan memberikan informasi tentang 5 Kebijakan
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
klinik mereka.
 3 Informasi di dokumentasikan didalam rekam 5 Form Penundaan pelayanan di RM
medis.

4 Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung 5 Sempurnakan Kebijakan

pelaksanaan secara konsisten.

Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada

APK.1.2. 1 waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud 5 Sempurnakan kebijakan
dan Tujuan ).

Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan

2 yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). 5 Leaflet

3 Penjelasan meliputi informasi tentang hasil 5 Leaflet

pelayanan yang diharapkan.

4 Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan 5 Leaflet

biaya kepada pasien dan keluarganya.

Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya

5 untuk membuat keputusan yang benar (lihat 0 Wawancara pasien dan keluaarga
juga AP.4.1, EP 3).

APK.1.3. 1 Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi 5 Sempurnakan Daftar Kebijakan utk pasien
hambatan yang ada dipopulasi pasiennya. dengan hambatan,Leaflet.Kriteria Hambatan

Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi

2 hambatan pada waktu pasien mencari 5 Sempurnakan kebijakan
pelayanan.

3 Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari 5 Sempurnakan kebijakan

hambatan dalam memberikan pelayanan

4 Prosedur ini telah dilaksanakan. 0 Telusur pasien

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk

APK.1.4. 1 atau pindah dari pelayanan intensif dan atau 5 Kriteria pasien masuk RS,Program ttg
pelayanan khusus termasuk penelitian dan transfer,Kebijakan ttg penelitian
program sesuai dengan kebutuhan pasien.
 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 5

3 Staf yang tepat diikut sertakan dalam 5 Sempurnakan kebijakan.

pengembangan kriteria.

4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 0 Lengkapi UAN : Undangan,Absensi,Notulen

Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
5 atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi 0 Telusur pasien
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
dibutuhkan.

Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
6 intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa 0 Telusur pasien
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
unit tersebut.

Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung
APK.2. 1 kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan 5 Kebijakan ttg kontinuitas dan transfer
yang meliputi semua yang tercantum dalam
maksud dan tujuan di atas.

Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan

2 menentukan tata cara transfer pasien yang tepat 5 Kebijakaan,spo,telusur
di rumah sakit.

Kesinambungan dan koordinasi terbukti

3 5 Form terintegrasi,Form serah terima,form
terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan transfer
pasien.

Kesinambungan dan koordinasi terbukti

4 dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan 0 Telusur pasien
HPK 2.1, EP 2)
 Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi
pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
APK.2.1. 1 tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap 5 Bukti di RM
(lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab
dokter dan HPK 6.1 EP 2)

2 Staf tersebut kompeten menerima tanggung 5 Panduan DPJP,SMBL

jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.

3 Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah 5 Ijazah,sertifikat,RKK,

sakit.

RS mencari tenaga yang bisa memberikan

4 Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan 0 pelayanan adakan in house training utk
pasien didalam status. bag.Pendaftaran.Proker,Masuk Rencana tambah
tenaga

Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien

5 dari satu individu ke individu yang lain 0 Telusur pasien
dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.

Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan

APK.3. 1 atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan 5 sempurnakan kebijakan
selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP
1, TKP 6.1, EP 3)

2 Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang 0 Petugas pendamping

siap untuk dipulangkan.

Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk

dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
3 awal dan apabila perlu mengikut sertakan 5 Sempurnakan Kebijakan
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
HPK.2, EP 1).
 Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
4 kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, 0 Telusur pasien
EP 2 dan AP.2, EP 2).

Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien

yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
5 sementara dalam proses rencana pengobatan 0 Sempurnakan Kebijakan
dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.

Rencana pemulangan pasien

APK.3.1. 1 mempertimbangkan pelayanan penunjang dan 5 SPO Rencana pemulngan pasien
kelanjutan pelayanan medis.

Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan

individu penyedia pelayanan kesehatan di
2 lingkungannya yang sangat berhubungan dengan 0 Lengkapi MOU
pelayanan yang ada di rumah sakit serta
populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).

Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah

3 sakit ditujukan kepada individu secara spesifik 5 Form rujukan
dan badan dari mana pasien berasal.

4 Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk 0 Telusur pasien

pelayanan penunjang.

APK.3.2. 1 Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP 5 Form resume pasien pulang
sebelum pasien pulang.

2 Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 5 Resume psien pulang

3 Salinan ringkasan pelayanan pasien 5 Telusur pasien

didokumentasikan dalam rekam medis.
 4 Salinan resume pasien pulang diberikan juga 5 Telusur pasien
kepada pasien

5 Salinan resume pasien pulang diberikan kepada 5 Telusur pasien

praktisi kesehatan perujuk

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan

6 resume pasien pulang harus dilengkapi dan 5 Sempurnakan kebijakan
dimasukkan ke rekam medis pasien.

APK.3.2.1. 1 Resume pasien pulang berisi alasan pasien di 5 Sempurnakan kebijakan

rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.

2 Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan 5 Telusur

hal lain yang penting.

3 Resume pasien pulang berisi prosedur 5 Sosialisasi

diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan.

4 Resume pasien pulang berisi medika mentosa 5 Telusur

termasuk obat waktu pulang.

5 Resume pasien pulang berisi keadaan /status 0 Telusur

pasien pada saat pulang.

6 Resume pasien pulang berisi instruksi untuk 0 Telusur

tindak lanjut/kontrol.

Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan

APK.3.3. 1 lanjutan pasien yang mana dalam resume yang 5 Sempurnakan
pertama dilaksanakan.

Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana

2 resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan 0 Telusur
siapa yang menjaga.
 3 Rumah sakit telah menetapkan format dan isi 5 Form resume pasien pulang
dari resume pelayanan.

4 Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud 5 Sempurnakan kebijakan

dengan resume saat ini.

5 Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap 0 Telusur

daftar resume sesuai kebijakan.

Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam

APK.3.4. 1 bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien 0 Telusur
dan keluarganya.

2 Instruksi mencakup kapan kembali untuk 0 Telusur

pelayanan tindak lanjut.

3 Instruksi mencakup kapan mendapatkan 0 Telusur

pelayanan yang mendesak.

4 Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila 0 Telusur

diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.

Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak

lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat
APK.3.5. 1 jalan yang pulang karena menolak nasehat 5 Sempurnakan kebijakan
medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2,
Maksud dan Tujuan).

Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter,

2 kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 0 Telusur
dan 2).

3 Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan 0 Telusur

peraturan yang berlaku.

Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan

APK.4. 1 pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga 5 Sempurnakan kebijakan
APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
 Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung
2 jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga 0 Buat form dan SPO serah terima rujukan
APK.1.1.1, EP 4).

Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang

3 bertanggung jawab selama proses rujukan serta 0 Buat form dan SPO tentang kelengkapan sarana
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan prasarana transportasi kendaraan rujukan
selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)

Proses rujukan menjelaskan situasi dimana

4 rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga 0 Telusur
TKP.6.1, EP 3).

5 Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit 0 Buat SPO rujukan dan SPO transportasi rujukan
penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). pasien

Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa

APK.4.1. 1 rumah sakit penerima dapat menyediakan 0 buat daftar dan identifikasi pelayanan
kebutuhan pasien yang akan dirujuk.

Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat

2 dengan rumah sakit penerima terutama apabila 5 Buat MOU
pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima
(lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

APK.4.2. 1 Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis 0 Telusur

pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien.

2 Resume klinis mencakup status pasien. 0 Telusur

 Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-
3 tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga 0 Telusur
APK.1.1.1, EP 4).

Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan

4 pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 0 Telusur
4).

APK.4.3. 1 Selama proses rujukan secara langsung semua 5 Sempurnakan kebijakan

pasien selalu dimonitor.

2 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai 0 Sempurnakan kebijakan.Ada bukti pelatihan.In
dengan kondisi pasien. house training

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat

APK.4.4. 1 nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang 0 telusur
menyetujui penerimaan pasien.

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-

2 hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan 0 Telusur
rumah sakit yang merujuk.

3 Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat 0 Telusur

alasan rujukan.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat
4 kondisi khusus sehubungan dengan proses 0 Telusur
rujukan.

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat

5 segala perubahan dari kondisi pasien selama 0 Telusur
proses rujukan.
 Terdapat penilaian terhadap kebutuhan
transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
APK.5. 1 pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia 0 Sempurnakan kebijakan
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
inap atau kunjungan rawat jalan.

2 Transportasi disediakan atau diatur sesuai 5 Panduan pelayanan ambulance

dengankebutuhan dan status pasien.

Kendaraan transportasi milik rumah sakit

3 memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku 5
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan kendaraan.

Pelayanan transportasi dengan kontrak

4 disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit 0 MOU
dalam hal kualitas dan keamanan transportasi
(lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

Semua kendaraan yang dipergunakan untuk

transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
5 sakit, dilengkapi dengan peralatan yang 5
memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.

Ada proses untuk memonitor kualitas dan

keamanan transportasi yang disediakan atau
6 dikelola rumah sakit, termasuk proses 5 Lampirkan bukti monitoring
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan).
 Rekomendasi Pengingat Capaian APK
Buat panduan skrining, Buat SPO Skringng, Buat 29.52%
SPO triase

lakukan dokumentasi kebutuhan pasien

lakukan dokumentasi kebutuhan pasien rawat

inap maupun rawat jalan

lakukan tes diagnostik untuk melengkapi proses

skrining dan tanggung jawab untuk menetapkan
pasien diterima , dipindahkan / transfer / dirujuk

buat regulasitentang standar pelaksanaan

skrining dan tes diagnosis sebelum penerimaan
pasien

buat tindakan / hasil tes yang dibutuhkan ,

sebelum merawat, memindahkan/ merujuk
pasien

buat SPO pendaftaran pasien rawat jalan

Buat Spo proses admisi pasien rawat inap.

Buat Spo proses penerimaan pasien emergensi

ke unit rawat inap
buat SPO proses penahanan pasien unituk
observas
buar SPO proses penangan pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun diseluruh rumah sakit
buat kebijakan dan prosedur tertulis tentang
proses penerimaan pasien rawat inap dan rawat
jalan

lakukan sosialisasi dan edukasi kepada seluruh

petugas terkait tentang ketentuan dan
prosedurdan pelaksanaannya

lakukan pelaksanaan prses triase berbasis bukti

untuk memprioritaskan pasien sesuai
kegawatannya
lakukan pelatihan terhadap staf tentang
penggunaan kriteria triase berbasiws bukti
lakukan pelaksanaan penanganan pasien sesuai
prioritas urgensi kebutuhannya

lakukan pemeriksaan dan stabilisasi pasien

emergensi sesuai kemampuan rumah sakit
sebelum pasien ditransfer

Lakukan pemeriksaan skrining untuk membantu

staf mengetahui kebutuhan pasien

lakukan pemilihan pelayanan sesuai kebutuhan

berdasarkan hasil skrining

lakukan penentuan prioritas kebutuhan paien

terkait pelayanan preventiv, kuratif rehabilitatif
dan paliatif

lakukan pemberian informasi kepada pasien bila

terjadi penundaan pelayanan dan pengobatan

lakukan pemberian informasi kepada pasien

tentang alasan penundaan dan alternatif yang
tersedia sesuai keperluan klinik pasien.
lakukan dokumentasi informasi dalam rekam
medis pasien
buat kebijakan dan prosedur tertulis yang
mendukung pelaksanaan pemberian informasi
secara konsisten

lakukan pemberian informasi kepada pasien dan

keluarganya pada saat admisi

lakukan pemberian informasi kepada pasein dan

keluarganya tentang pelayanan yang ditawarkan

lakukan pemberian informasi kepada pasien dan

keluarganya tentang hasil pelayanan yang
diharapkan

lakukan pemberian informasi kepada pasien dan

keluarganya tentang perkiraan biaya

lakukan pemberian informasi yang memadai

bagi pasien dan keluarganya untuk mengambil
keputisan secara benar

buat daftar identifikasi hambatan yang ada pada

pasien

buat prosedur dan implementasiuntuk

mengatasi atau membatasi hambatan saat
pasien mencari pelayanan

buat prosedur dan implementasinya untuk

mengurangi dampak dan hambatan dalam
memberikan pelayanan
laksanakan prosedur

buat kriteria masuk atau pindah dari pelayanan

intensifatau pelayanan khusus termasuk
penelitian dan program yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Isi kriteria tepat dan berdasarkan pada fisiologi

lakukan pengembangan kriteria dengan

mengikutkan staf yang tepat atau kompeten

lakukan pelatihan terhadap staf tentang

pelaksanaan kriteria .

lakukan pemeriksaan rekam medis pasien yang

dipindahkan atau keluar dari unit pelayanan
spesialis atau intensif dan disertai bukti-bukti
yang memenuhi kriteria yang tepat untuk
pelayanan yang dibutuhkan.

lakukan pemeriksaan rekam medis pasien yang

dipindahklan atau keluar dari unit pelayanan
spesialis atau intensif disertai bukti-bukti bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
unit tersebut.

Buat pola / desain dan pelaksanaan proses yang

mendukung kontinuitas palayanan dan
koordinasi pelayanan meliputi semua diatas

buat kriteria dan kebijakan tentang tatacara

transfer pasien yang tepat di rumah sakit

lakukan implementasi koordinasi secara

berkesinambungan meliputi seluruh fase
pelayanan pasien

kesinanambungan dan koordinasi melibatkan

pasien dan keluarganya
Buat sK staf yang bertanggungjawab untuk
koordinasi pelayanan selama pasien dirawat

buat kebijakan panduan transfer pasien, buat SK

penanggung jawab pelayanan pasien dilengkapi
dengan tupoksinya sesuai kompetensinya

lakukan sosialisasi terhadap petugas yang

kompeten kepada seluruh staf Rumah sakit

buat regulasi dan implementasi tentang

melengkapi rencana pelayanan pasien dalam
rekam medis

buat kebijakan dan implementasikan tentang

tanggungjawab perpindahan pelayanan pasien
dari staf yang satu ke staf yang lain.

lengkapi proses merujuk atau memulangkan

pasien berdasarkan status kesehatan dan
kebutuhan pelayanan selanjutnya, buat Spo
pasien pulang.

Buat kriteria pasien yang siap dipulangkan

Buat regulasi dan implementasi, merujuk dan

memulangkan pasien dengan mengikut sertakan
keluarga , buat discharge planning list
buat dokumentasi dalam rekam medis proses
merujuk dan memulanglan pasien berdasarkan
kebutuhannya.

buat kebijakan yang mengatur rencana / izin

pemulangan pasien , sementara masih dalam
asuhan.

buat rencana pemulangan pasien dengan

mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis

buat MOU dengan rumah sakit lain , lakukan

identifikasi organisasai dan individu penyedia
layanan kesehatan di lingkungan yang berkaitan
dengan pasien dan pelayanan yang ada di rumah
sakit.

Buat kriteria rujukan ke rumah sakit lain, buat

formulir rujukan

buat moudan SPO rujukan untuk pelayanan

penunjang, dokumentasikan proses merujuk
dalam rekam medis.

buat formulir resume pasien pulang,buat

kebijakan tentang waktu penyelesaian resume
pasien, dokumentasikan resume pasien
pulangyang dibuat oleh DPJP sebelum pasien
pulang.

buat resume yang berisi instruksi tindak lanjut

buat dokumentasi dalam rekam medis salinan

ringkasan pelayanan pasien.
berikan salinan resume pasien pulang kepada
pasien
berikan salinan resume pasien pulang kepada
praktisi kesehatan perujuk pasien

buat kebijakan dan prosedur dan

implementasinya tentang kapan resume pasien
pulang harus dilengkapi dan dimasukkan
kedalam rekam medis pasien

buat kebijakan tentan isi resume pasien dan

implementasikan, buat resume pasien pulang
sesuai permintaan elemen penilaian, buat
formulir instruksi pulang pasien

buat resume pasien pulang dengan

mencantumkan temuan fisik dan hal lain yang
penting.

Buat resume pasien pulang dengan

mencantumkan prosdur diagnostik dan
terapeutik yang telah dilakukan.

buat resume pasien pulang dengan

mencantumkan medika mentosa termasuk obat
waktu pulang

buat resume pasien pulang dengan

memcantumkan keadaan / status pasien pada
saat pulang

buat resume pasien pulang dengan

m,encantumkan instruksi untuk tindak lanjut
atau kontrol

buat SPO pembuatan resume pada pelayanan

rawat jalan

Lakukan identifikasi bagaimana resume

pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa
yang menjaga
buat format dan isi dari resume pelayanan ,
formulir summary list
buat kebijkan tentang apa yang dimaksud
dengan resume sat ini / periode terakhir

lakukan pengecekan apakan rekam medis berisi

daftar resume secara lengkap sesuai kebijakan.

Lakukan proses penatalaksanaan dan tindak

lanjut yang mudah dimengerti oleh pasien dan
keluarganya
lakukan instruksi yang mencakup kapan kembali
untuk pelayanan tindak lanjut
lakukan instruksi yang mencakup kapan
mendapatkan pelayanan yang mendesak

lakukan instruksi kepada keluarga untuk

pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan
komndisi pasien, dan dokumentasikan dalam
rekam medis

lakukan proses untuk penatalaksanaan dan

tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien
rawat jalan yang pulang karena menolak
nasehat medis , buat regulasi tentang penolakan
pelayanan dan pengobatan.

apabila ada keluarganya yang dokter lakukan

pemberitahuan kepada nya. , dokumentasikan
dalam rekam medis

laksanakan sesuai dengan hukum dan prosedur

yang berlaku, buat sop terkaitelemen penilaian
tersebut

buat kebijakan / panduan / prosedur rujukan ,

lakukan rujukan pasien sesuai kebutuhan untuk
pelayanan yang berkelanjutan, buat mou dengan
rumah sakit rujukan.
laksanakan proses rujukan mencakup
pengalihan tanggung jawab kerumah sakit
penerima , buat sop serah terima rujukan dan
dokumentasikan dalam rekam medis

buat surat keputusan tentang penanggung

jawab pelayanan rujukan , , buat SOP tentang
kelengkapan sarana prasarana transportasi
kendaraan rujukan

lakukan penjelasan tengang proses rujukan yang

tidak mungkin dilaksanakan.

lakukan proses merujuk pasien secara tepat

kerumah sakit penerima, buat SOP rujukan dan
SOP transportasi rujukan pasien.

buat daftar dan identifikasi pelayanan rumah

sakit jejaring termasuk kemampuan dan
unggulan nya., Lakukan prosaes merujuk dengan
menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat
menyediakan kebutuhan pasien yang dirujuk

buat MOU rujukan dengan rumah sakit jejaring

terutama rumah sakit yang sering menerima
rujukan.

buat regulasi tentang transfer inter hospital,

buat form rujukan pasien dan resume klinis dan
informasi kondisi klinis tentang pasien dikirim
kerumah sakit penerima rujukan bersama
pasien.

Buat resume klinis mencakup status pasien

buat sop tentang isi resume klinis, lakukan
resume klinis termasuk tindakan lain yang
dilakukan, dokumentasikan dalam rekam medis.

buat resume klinis termasuk kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut

buat kebijakan /panduan/prosedur rujukan

pasien, termasuk pendamping pasien, UTW nya.
L;akukan monitoring selama proses rujukan
secara langsung terhadap semua pasien.dan
hasil monitoring didokumentasikan dalam rekam
medis

buat regulasi tentang kompetensi petugas yang

melakukan monitor agar sesuai kondisi pasien.
Ada bukti pelatihan

lakukan pencatatan di rekam medis pasien yang

pindah meliputi nama rumah sakit tujuan dan
nama staf yang menerima pasien.

lakukan pencatatan di rekam medis pasien yang

pindah meliputi hal-hal yang diperlukan sesuai
kebijakan rumah sakit yang merujuk.

dokumentasikan alasan rujukan pasien dalam

reklam medis
dokumentasikan dalam rekam medis pasien
tentang kondisi khusus sehubungan dengan
proses rujukan

dokumentasikan dalamn rekam medis opasien

tentang segala perubahan dari kondisi paswien
selama proses rujukan
buat regulasi tentang transportasi rujukan,
pemulangan dan lakukan penilaian terhadap
kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk
kepusat layanan lain atau siap dipulangkan atau
kunjungan rawat jalan.

lakukan penyediaaan dan pengaturan

transportasi sesuai dengan kebutuhan dan
status pasien.

lakukan pengadaan kendaraan transportasi

milik rumah sakit sesuai hukum dan peraturan
yang berlaku tentang pengoperasian , kondisi
dan pemeliharaan kendaraan.

buat MOU pelayanan transportasi dan sesuaikan

dengan kebutuhan rumah sakiot tentang
kualitas dan keamanan transportasi

lakukan monitoring terhadap semua kendaraan

yang dipergunakan untuk transportasi, baik
kontrak maupun milik rumah sakit, dan lengkapi
dengan p[eralatan yang memadai, baik
perbekalan dan medikamentosa sesuai
kebutuhan pasien yang dibawa.

lakukan bukti pemeliharaan sarana transportasi

disertaibukti bukti proses dan monitoring
kualitas dan keamanan transportasi yang
disediakan atau dikelola oleh rumah sakit,
termasuk proses menanggapi keluhan.
 RS Hermina Serpong

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian AP

Kebijakan dan prosedur rumah sakit Permenkes 269 th 2008 , buat

Belum dilaksanakan sosialisasi
AP. 1. 1 menegaskan asesmen informasi yang harus 0 dan belum disahkan kebijakan asesmen pasien , lakukan 21.20%
diperoleh dari pasien rawat inap. sosialisasi dan implementasikan

Kebijakan dan prosedur rumah sakit

Belum dilaksanakan sosialisasi
2 menegaskan asesmen informasi yang harus 5 dan belum disahkan idem untuk pasien rawat jalan
diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi
Belum dilaksanakan sosialisasi lakukan dokumentasi dalam rekam
3 tentang informasi yang harus didokumentasi 5 dan belum disahkan medik
untuk asesmen.

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh

setiap disiplin klinis yang melakukan
AP. 1.1. 1
asesmen dan merinci elemen yang 5 Belum dilaksanakan sosialisasi lakukan sosialisasi (undangan ,DH,
dibutuhkan pada riwayat penyakit dan dan belum disahkan Notulen)
pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan
PAB.4, EP 1).

Hanya mereka yang kompeten sesuai FC KEBIJAKAN ASESMEN

2
perizinan, undang-undang dan peraturan 0 Lampirkan RKK (KPS) Buat keputusan SDM yang
yang berlaku dan sertifikasi dapat kompeten melakukan assesmen (SK
melakukan asesmen. pelaksana)

Isi minimal dari asesmen pasien rawat

Buat kebijakan tentang isi minimal
3 inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga 5 assesmen pasien rawat inap
AP.1.2, EP 1).

4
Isi minimal dari asesmen pasien rawat 5 Buat kebijakan tentang isi minimal
jalan ditetapkan dalam kebijakan. assesmen pasien rawat jalan

Semua pasien rawat inap dan rawat

jalan mendapat assessmen awal yang
AP. 1.2. 1
termasuk riwayat kesehatan dan 5 Buat format assesmen awal pasien
pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan rawat inap, rawat jalan
yang ditetapkan dalam kebijakan rumah
sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3)
 Setiap pasien mendapat asesmen Buat panduan tentang assesmen
2 psikologis awal yang sesuai dengan 5 psikologi pasien , dan
kebutuhannya. implementasikan

3
Setiap pasien mendapat asesmen sosial 5 Buat panduan tentang assesmen sosial
dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya. dan ekonomi dan implementasikan

Asesmen awal menghasilkan suatu

4 0 Buat panduan assesmen awal
diagnosis awal.

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

asesmen awal. Riwayat kesehatan Buat kebijakan dan panduan assesmen
AP. 1.3. 1 terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan 5 pasien , implementasikan dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan dokumentasikan dalam rekam medik
kebutuhan pasien yang teridentifikasi.

Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan Buat kebijakan dan panduan assesmen

melalui asesmen keperawatan yang keperawatan pasien , implementasikan
2 didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen 5 dan dokumentasikan dalam rekam
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan medik
pasien.

Kebutuhan medis yang teridentifikasi Buat dokumentasi kebutuhan medis

3 5
dicatat dalam rekam medis. pasien dalam rekam medik
Buat dokumentasi kebutuhan
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi
4 5 keperawatan pasien dalam rekam
dicatat dalam rekam medis. medik

Buat format assesmen awal pasien

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik
5 5 rawat inap, rawat jalan , IGD , semua
yang konsisten dalam semua bidang. bidang pelayanan

Untuk pasien gawat darurat, asesmen

AP. 1.3.1. 1 medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 5 Buat format assesmen medis IGD

Untuk pasien gawat darurat, asesmen Buat format assesmen keperawatan

2 keperawatan berdasarkan kebutuhan dan 5 IGD
kondisinya.
 Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya Buat format assesmen pra operasi dan
3 ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi 0 IGD terintegrasi,Ada Ok dokumentasikan sebelum tindakan
dicatat sebelum tindakan.

Kerangka waktu yang benar untuk Buat kebijakan dan panduan assesmen
AP. 1.4. 1 melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk 5 Sempurnakan kebijakan pasien , khususnya tentang kerangka
semua jenis dan tempat pelayanan. waktumelaksanakan assesmen.
Asesmen diselesaikan dalam kerangka lakuan assesmen sesuai kerangka
2 0
waktu yang ditetapkan rumah sakit. waktu yang ditetapkan

Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
Sempurnakan kebijakan,pindah lakukan assesmen ulang dan verivikasi
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
3 0 paien yang masuk rawat inap yang
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang keruangan 6 jam lebih dari 30 hari
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).

Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24

AP. 1.4.1. 1 jam pertama sejak rawat inap atau lebih 5 Sempurnakan kebijakan lakukan assesmen awal madis kurang
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan dari 24 jam
rumah sakit.

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan

dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lakukan assesmen keparawatan kurang
2 5 Sempurnakan kebijakan
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan dari 24 jam
rumah sakit.

Asesmen awal medis yang dilakukan

sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum lakukan dan perbaharui assesmen
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak awal medis untuk pasien rawat inap
3 5
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis dan pasien tindakan rawat jalan
telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah kurang dari 30 hari
diulangi.

Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak dokumentsikan assesmen dalam
4 5
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien rekam medik
pada saat masuk rawat inap.

Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam dokumentasikan assesmen dalam

AP. 1.5. 1 0 Telusur
medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1). rekam medik
 Mereka yang memberi pelayanan kepada
pasien dapat menemukan dan mencari kembali
2 hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
3 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam
4 medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
pasien dirawat inap.
Kepada pasien yang direncanakan operasi,
AP. 1.5.1. 1 dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi
(lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
Asesmen medis pasien bedah dicatat
2 0
sebelum operasi.
Staf yang kompeten (qualified)
mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
AP. 1.6. 1 5
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
lebih lanjut.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
2 5
sebagai bagian dari asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional
3 menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan
kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
4 memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1,
terkait asesmen risiko jatuh).
buat panduan penyusunan assesmen
Buka kiri atau buka kanan dalam rekam medik ( tata urutan nya
0 dokumen RM nya agar mudah untuk menelusur/
mencari kembali)
lakukan dokumentasi assesmen medis
0 Telusur dalam rekam medik kurang dari 24
jam
lakukan dokumentasi assesmen
0 Telusur keperawatan kurang dari 24 jam
lakukan asesmen medis sebelum
0 Telusur pasien di operasi
dokumentasikan assesmenmedis
Telusur pasien bedah dalam rekam medik
sebelum tindakan operasi
buat keputusan SDM yang kompeten
mengidentifikasi assesmen
Kebijakan,Sk,RKK
nutrisional , buat format skrining
status gizi
Sempurnakan kebijakan lakukan skrining resiko nutrisional
lakukan assesmen gizi bagi pasien
5 Form resiko masalah nutrisional
buat keputusan SDM yang kompeten
mengidentifikasi assesmen
0 Telusur assesmen resiko jatuh fungsional , buat format skrining
status fungsional
 Pasien disaring untuk menilai kebutuhan
asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
5 0
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
Pasien yang memerlukan asesmen
6 fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk 0 Telusur
asesmen tersebut.
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga
AP. 1.7. 1 5
PP.6, EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada
asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
2 5
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
3 0
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis
AP. 1.8. 1 tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih 5 Sempurnakan kebijakan
mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien
dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
2 5
secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan
pasien
Pasien yang akan meninggal dan
keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
AP. 1.9. 1 ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan 5 Sempurnakan kebijakan,Form
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
diidentifikasi.
lakukan assesmen fungsional saat
Telusur
melakukan assesmen awal
lakukan konsul bagi pasien yang
memerlukan assesmen fungsional
buat panduan skrining rasa sakit /
nyeri , buat format skrining nyeri , buat
format assesmen nyeri , buat format
Sempurnakan kebijakan
assesmen ulang nyeri , buat panduan
skala rasa nyeri VAS , Buat panduan
skala nyeri Wong Baker
Lakukan identifikasi rasa sakit / nyeri
Sempurnakan secara mendalam sesuai umur ,
kebijakan,panduan intensitas , kualitas ( karakter ,
frekuensi , lokasi , lamanya
lakukan dokumentasi assesmen nyeri
Telusur
dalam rekam medik
buat panduan assesmen pasien, buat
format assesmen tambahan , buat
assesmen khusus / spesialistik
Buat panduan assesmen populasi
pasien
Buat panduan assesmen pasien yang
akan meninggal/ akhir hayat , buat
format assesmen pasien akhir hayat ,
buat SPO pelayanan pasien akhir
hayat, lakukan sosialisasi dan
implementasikan serta
dokumentasikan dalam rekam medik
 Temuan dalam asesmen mengarahkan
2 pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
Temuan dalam asesmen didokumentasikan
3 0
dalam rekam medis pasien
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan
AP.1.10. 1 asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam
2 rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam
medis pasien
Ada proses untuk identifikasi pasien yang
AP.1.11. 1 rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
2 dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk
menentukan respons mereka terhadap
AP.2. 1 pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk
perencanaan pengobatan lanjutan atau
2 pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3;
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP
2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam
interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
3 kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3,
EP 1)
0 format assesmen akhir hayat
Telusur
Daftar assesmen khusus,form
5 assesmen khusu
5 Form assesmen khusus
0 Kriteria kritis IA,SOA
0 R : rencan P ; Planning
0 Visite Apoteker ke Ruangan
0 Apoteker dan dokter
Visite bisa lebih dari
0 2x,sempurnakan kebijakan
lakukan dokumentasi temuan dalam
rekam medik
buat daftar assesmen khusus di rumah
sakit , buat format assesmen khusus
buat dokumentasi assesmen khusus
dalam rekam medik
buat kriteria pasien kritis , buat fomat
discharge planning , buat format
edukasi pasien
lakukan dokumantasi rencana
pemulangan pasien dalam rekam
medik
buat panduan assesmen terhadap
respon pengobatan , buat kriteria
pasien akut dan kronis , lakukan dan
dokumentasikan assesmen respon
pengobatan
lakukan assesmen ulang terhadap
rencana pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien
lakukan assemen ulang sesuai kondisi
pasien dan dokumentasikan dalam
rekam medik bila terjadi perubahan
pada kondisi pasien
 Dokter melakukan asesmen ulang sekurang- lakukan assesmen ulang medis
kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, Sempurnakan kebijakan,perlu
4 0 minimal setiap hari selama perawatan,
selama fase akut dari perawatan dan ada dr ruangan pengobatan dan fase akut.
pengobatannya.

Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah

sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter buat kebijakan assesmen ulang untuk
5 5 Sempurnakan kebijakan
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan pasien non akut
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
bagi kasus seperti ini.

Asesmen ulang didokumentasikan dalam buat dokumentasi assesmen ulang

6 0 Telusur
rekam medis pasien. dalam rekam medik

buat kebijkan SDm yang kompeten ,

Petugas yang kompeten yang melakukan buat SPK /RKK bagi semua SDM , buat
AP.3. 1 asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan 5 Sempurnakan kebijakan daftar staf klinis setiap unit kerja , buat
oleh rumah sakit. contok SPK / RKK , Contoh SPPK /
Uraian tugas , Buat format CPPT

Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,

sesuai undang-undang dan peraturan yang Dokumentasi tandatangan dan nama
2 0 Telusur
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan pemberi layanan dalam rekam medik
asesmen.

dokumentasikan tandatangan dan

Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh
3 5 Assesmen gadar nama pemberi layanan gawat darurat
petugas yang kompeten. dalam rekam medik

dokumentasikan tandatangan dan

Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh
4 0 Telusur nama pemberi layanan asuhan
mereka yang kompeten. keperawatan dalam rekam medik

Mereka yang kompeten melaksanakan

asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, buat SPK / RKK untyuk semua pemberi
5 dan tanggung jawabnya ditetapkan secara 5 Lampirkan RKK layanan yang kompeten
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan
KPS.10, EP 1).

Data dan informasi asesmen pasien Visite besar dan morning buat panduan assesmen pasien, buat
AP.4. 1 dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 0 report.CPPT dicatat yg penting format CPPT
1).
 Mereka yang bertanggung jawab atas libatkan setiap penanggung bjawab
2 pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses. 0 Belum dilaksanakan layanan dalam setiap proises
pelayanan pasien
Kebutuhan pasien disusun skala lakukan skala prioritas kebutuhan
AP.4.1. 1 5 Sempurnakan kebijakan
prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. pasien

Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
2 5
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
buat panduan informasi dan edukasi
Sempurnakan,Buku saku pasien pasien , buat format informasi dan
edukasi pasien

Pasien dan keluarganya diberi informasi buat dokumentasi tentang informasi

tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan edukasi rencana pelayanan,
3 diikutsertakan dalam keputusan tentang 0 Buat buku saku pasien pengobatanp terhadap pasien dan
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat keluarganya
juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).

buat panduan pelayanan laboratorium

Pelayanan laboratorium harus memenuhi , lengkapi peraturan , buku referensi
AP.5. 1 standar, nasional, undang-undang dan 5 Sempurnakan tentang pelayanan laboratorium , buat
peraturan. MOU dengan lab luar RS , buat
kebijakan MOU / Kontrak kerja klinis

Pelayanan laboratorium yang adekuat, buat layanan laboratorium yang

2 teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi 5 Proses adekuat teratur nyaman tersedia
kebutuhan sesuai / memenuhi kebutuhan.

Pelayanan laboratorium untuk gawat Buat kebijakan layanan laboratorium

3 5
darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja. gawat darurat

Lakukan pemilihan layanan

Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit laboratorium di luar RS yang memiliki
4 dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang 5 Sempurnakan kebijakan reputasi baik dan memenuhi
memenuhi undang-undang dan peraturan. peraturan perundangan

Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara
dokter yang merujuk dengan pelayanan
5 0
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
lakukan informasi kepada pasien dan
telusur,semua pemeriksaan keluarga pasien bila ada layanan
keluar dari satu pintu lab. laboratorium diluar rumah sakit, buat
format informasi dan edukasi nya.
 Ada program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
AP.5. 1. 1 yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program
manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
2 5
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang
3 penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
(lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan
melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
4 0
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga
MFK. 5, EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
5 0
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-
pendidikan untuk prosedur baru dan
6 0
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Para petugas yang melaksanakan tes dan
AP.5. 2. 1 mereka yang mengarahkan atau mensupervisi
tes ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup
2 berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga
KPS.4, EP 1).
Buat program K3 laboratorium , buat
Didalam laborat harus ada eye
0 struktur dan pengorganisasian
wash
laboratorium
idem
buat kebijakan dan SPO penanganan
5 Gambar drainase dan pembuangan bahan B3
buat identifikasi resiko keselamatan
dan lengkapi peralatan untuk
mengurangi resiko keselamatan dalam
pelayanan laboratorium.
Buat panduan , SPO orientasi staf
laboratorium dan praktek keselamatan
/ keamanan kerja
Buat panduan diklat staf laboratorium
dan SPO penggunan bahan berbahaya.
Buat pedoman pengorganisasian
laboratorium, buat SK penanggung
Pedoman
pengorganisasian,pelaksana,sup jawab laboratorium, Lengkapi dengan
5
permenkes no 43/ 2003 tentang
ervisi,otorisasi penyelenggaraan laboratorium klinik
yang baik
Program orientasi,sertifikat telah Buat SK staf yang kompeten untuk
0 melakukan orientasi melaksanakan tes.
 Ada staf yang kompeten dan cukup Buat SK staf yang kompeten untuk
3 berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes 0 melakukan interpretasi hasil tes.
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
4 0 Buat daftar ketenagaan laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien.
Staf supervisor kompeten (qualified) dan
5 0 Buat SK supervisor yang kompeten
berpengalaman.

Buat pedoman pelayanan

Rumah sakit menetapkan waktu yang
AP.5. 3. 1 5
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil
2 pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam
3 kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
laboratorium , buat daftar waktu
Paket < 140 menit
pemeriksaan untuk setiap parameter
pemeriksaan laboratorium
Buat pedoman pelayanan
Sempurnakan laboratorium gawat darurat , lakukan
5 kebijakan,parameter hasil kritis evaluasi pelayanan laboratorium
dilampirkan gawat darurat
buat laporan hasil pemeriksaan
0 laboratorium

Metode kolaboratif digunakan untuk buat panduan pelayanan dan daftar

Buat daftar lab kritis duduk
AP.5. 3.1. 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan 0 nilai kritis, Buat SPO pelaporan hasil
bersama ditetapkan dg KSM
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik kritis

Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis 0 Buat SPO dan nilai ambang kritis untuk
2 0
untuk setiap tes setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan Buat SPO pelaporan hasil pemeriksaan
3 kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 0 kritis
diagnostik harus dilaporkan
Buat SPO pencatatan hasil
Prosedur menetapkan apa yang dicatat
4 0 laboratorium dalam rekam medis
didalam rekam medis pasien pasien.
Proses dimonitor agar pemenuhan
5 ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 0 Monitoring dari DPJP Buat evaluasi pelaporan hail kritis
monitoring

Ada program pengelolaan peralatan Panduan pemeliharaan alat,Alat buat program pengelolaan peralatan
AP.5. 4. 1 laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga 5 KSO libatkan vendor,sesuaikan laboratoriumsertai bukti pelaksanaan
MFK.8, EP 1). dgn MOU
Program termasuk proses seleksi dan Program dibicarakan bagaimana buat program selaksi dan pengadaan
2 0
pengadaan alat. prosedur pengadaan alat alat laboratorium
 Program termasuk proses inventarisasi alat buat daftar inventaris peralatan
3 5 Inventarisir alat
(lihat juga MFK.8, EP 2). laboratorium
buat program kalibrasi peralatan
Program termasuk inspeksi dan alat
4 0 evaluasi laboratorium dan bukti
pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) . pelaksanaannya
Program termasuk kalibrasi dan
5 0 idem
pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .

Program termasuk monitoring dan tindak

6 0 idem
lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat buat dokumentasi semua tes,
7 didokumentasi secara adekuat (lihat juga 5 pemeliharaan dan kalibrasi alat
MFK.8.1, EP 1)
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Menentukan daftar reagen
AP.5. 5. 1 0 buat daftar reagen esensial
lain (lihat juga MFK.5, EP 1). essensial
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Buat program pengelolaan logistik
2 dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen 0 laboratorium
tidak tersedia.

Semua reagensia disimpan dan didistribusi Penyimpanan sesuai dengan KIT Buat program pengelolaan logistik
3 sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi 0 alat.Kaitannya muncul dengan laboratorium
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). labelling

Laboratorium telah memiliki pedoman

tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi farmasi membuat pengadaan Buat pedoman , SPO evaluasi
4 0
semua reagensia agar memberikan hasil yang reagan esensial,proses evaluasi reagensia
akurat dan presisi.

Semua reagensia dan larutan diberi label Buat SPO labeling dan lakukan
5 secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 0 labeling terhadap semua reagensia
7).
Buat SPO dan form permintaan
AP.5. 6. 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 5 SPO sempurnakan pemeriksaan laboratorium
Prosedur memandu pengambilan dan Buat SPO pengambilan dan identifikasi
2 5
identifikasi spesimen. spesimen
Prosedur memandu pengiriman, Buat SPO pengiriman , Penyimpanan
3 5
penyimpanan dan pengawetan spesimen. dan pengawetan Spesimen
Prosedur memandu penerimaan dan Buat SPO penerimaan dan tracking
4 5
tracking spesimen. spesimen
 lakukan evaluasi dan monitoring
5 Prosedur dilaksanakan. 5 pelaksanaan prosedur
lakukan monitoring dan evaluasi
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
6 5 pemeriksaan spesimen yang dilakukan
dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. di laboratorium diluar rumah sakit

Laboratorium telah menetapkan Buat daftar nilai / rentang nilai rujukan

AP.5. 7. 1 nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 0 untuk setiap pemeriksaan yang
pemeriksaan yang dilaksanakan. dilaksanakan

Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan buat form laporan rentang nilai
2 dalam catatan klinis pada waktu hasil 0 rujukan hasil pemeriksaan
pemeriksaan dilaporkan. laboratorium

Dibuat rangkap satu utk ps,satu buat rentang nilai pemeriksaan

Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan
3 5 laboratorium yang dikerjakan di
dilaksanakan laboratorium luar. utk arsip laboratorium rumah sakit

buat rentang nilai pemeriksaan

Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
4 0 laboratorium yang dikerjakan
demografi rumah sakit. berdasarkan geografi dan demografi.

lakukan evaluasi dan revisi secara

Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
5 0 berkala terhadap rentang nilai hasil
seperlunya. pemeriksaan laboratorium

Pelayanan laboratorium klinis dan Buat struktur organisasi laboratorium

laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
AP.5. 8. 1 dalam pengarahan dan pengawasan dari satu
orang atau lebih yang kompeten (lihat juga
TPK.5, EP 1).
Pelayanan Lab yang terintegrasi rumah sakit ,beserta uraian tugas nya ,
0 buat SK penanggung jawab
laboratorium beserta uraian tugasnya

Tanggung jawab untuk mengembangkan, lakukan evaluasi dan monitoring

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
2 0 terhadap pelaksanaan kebijakan dan
(maintaining) kebijakan dan prosedur, prosedur yang ditetapkan
ditetapkan dan dilaksanakan.
lakukan evaluasi dan monitoring
Tanggung jawab pengawasan administrasi
3 0 terhadap prosedur administrasi yang
ditetapkan dan dilaksanakan. ditetapkan
Tanggung jawab untuk menjaga lakukan evaluasi dan monitoring
4 terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan 0 terhadap program dan prosedur
dan dilaksanakan. kontrol mutu yang ditetapkan
 Tanggung jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan ditetapkan dan lakukan evaluasi dan monitoring
5 0
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan terhadap laboratorium rujukan
TKP.3.3.1, EP 2).

Tanggung jawab untuk memonitor dan

mereview semua pelayanan laboratorium di lakukan monitoring dan review semua
6 dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan 0 pelayanan yang dilakukan diluar dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan didalam laboratorium
TKP.3.3.1, EP 1).
buat program kontrol mutu
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis tentang
AP.5. 9. 1 5 sempurnakan
laboratorium klinis pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal
2 Program termasuk validasi metode tes 0 lakukan validasi metode tes
Program termasuk surveilens harian atas lakukan surveilens harian terhadap
3 0
hasil tes hasil tes laboratorium
buat panduan koreksi cepat dan
Program termasuk koreksi cepat untuk
4 0 lakukan koreksicepat untuk
kekurangan kekurangan hasil laboratorium
lakukan dokumentasi hasil dan
Program termasuk dokumentasi hasil dan
5 0 tindakan koreksi terhadap hasil
tindakan koreksi laboratorium
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut buat program sesuai elemen penilaian
6 diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan 0 dan laksanakan.
dilaksanakan.

Laboratorium ikut serta dalam program tes bukti hasil pemantapan mutu
AP.5. 9.1. 1 keahlian, atau alternatifnya untuk semua 0 eksternal
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.

dokumentasi hasil pemantapan mutu

2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 5 Tunjukkan bukti kuitansi eksternal
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari buat pedoman / panduan kontrol
AP.5.10. 1 laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit 0 mutu laboratorium mitra

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas buat SK petugas penanggung jawab

kontrol mutu laboratorium atau seorang yang kontrol mutu laboratorium untuk
2 5
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mereview hasil kontrol mutu dari
mutu dari sumber luar rumah sakit sumber luar rumah sakit
 Staf yang bertanggungjawab atau orang
3 kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-
langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari
laboratorium luar rumah sakit diserahkan
4 kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
Daftar nama ahli untuk diagnostik
AP.5.11. 1 0
spesialistik dijaga/dipertahankan
2 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
dihubungi bila diperlukan.
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
AP.6. 1 memenuhi standar nasional, undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik
2 imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik
3 10
imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih
berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
AP.6. 1. 1 rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-
waktu dan memenuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
0 idem
buat laporan tahunan kontrol mutu
0 laboratorium luar rumah sakit
buat daftar nama konsulen
laboratorium
0 buat mou dan pernyataan kesediaan
dengan konsulen laboratorium
Buat kebijakan / Pedoman / SPO
pelayanan radiologi, Buat MOU
pelayanan pemeriksaan radiologi
rujukan keluar rumah sakit, lengkapi
dengan peraturan dan buku standar
5 sempurnakan kebijakan pelayanan radiologi ( mis :pMK 410 /
2010, PMK 1014 /2008 tentang
standar pelayanan radiologi diagnostik
di sarana pelayanan kesehatan, KMK
780 /2008 ,dll)
Telusur,ruang tunggu pasien
0 idem
yang menunggu pasien
Kebijakan,Sk,RKK idem
MOU,buat form /informed Buat MOU pelayanan pemeriksaan
5 consent radiologi rujukan keluar rumah sakit.
 Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter
Sempurnakan sk pemberlakuan lakukan informasi dan edukasi
yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
2 0 terhadap pasien dan keluarga tentang
tersebut untuk pelayanan radiologi dan dokumen
pelayanan radiologi diagnostik
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).

Ada program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya Buat kebijakan / SPO tentang
AP.6. 2. 1 5 Sempurnakan kebijak
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja keamanan radiasi, Limbah B3
(lihat juga MFK.4 dan MFK.5).

Program keamanan merupakan bagian dari

program pengelolaan keamanan rumah sakit, Buat program kerja PPR, Buat SK
2 melapor kepada bagian keamanan rumah sakit 5 Program kerja,sk tentang PPR tentang PPR
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)

Kebijakan dan prosedur tertulis yang Buat regulasi, kebijakan dan SPO ,
3 mengatur dan memenuhi standar terkait, 5 Sempurnakan kebijakan lengkapi dengan peraturan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. perundangan yang berlaku

Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan bahan buat kebijakan, SPO penangan limbah
4 0 Sempurnakan,draft
infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 B3
dan 4).

Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan Buat daftar peralatan, buat SPO resiko
5 khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron 0 Lengkapi SPO keamanan radiasi, buat SPO K3
timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga radiologi dan implementasikan
MFK.5, EP 5)

Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi Buat SPO orientasi staf, Buat Program
orientasi tentang prosedur dan praktek Telusur ,orientasi staf.Program
6 5 diklat , buat SPO keselamatan kerja di
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan diklat
radiologi
TKP.5.4, EP 1 dan 2).
buat SPO tentang pendidikan untuk
Staf radiologi dan diagnostik imajing prosedur baru dan bahan berbahaya,
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 0 Draft dan implementasikan serta
bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). dokumentasikan kegiatan yang
dilakukan
 Ada penetapan staf yang melakukan Buat SK penetapan staf yang
Draft,pedoman
AP.6. 3. 1 pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang 0 melakukan pemeriksaan beserta
pengorganisasian
mengarahkan atau yang mensupervisi. uraian tugasnya

Buat SK kompetensi ( SPK /

Staf yang kompeten dan pengalaman yang RKK)terhadap petugas yang
2 memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik 5 RKK,SK melaksanakan pemeriksaaan
dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1). diagnostik dan imajinasi

Staf yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan 5 RKK,SK idem
(lihat juga KPS.4, EP 1).

Staf yang kompeten yang memadai,

4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 5 Analisa kebuthuhan tenaga idem
pemeriksaan

Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
5 untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga 0 ketenagaan di instalasi radiologi
TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
Staf supervisor yang kompeten dan
6 0
berpengalaman yang memadai.
Rumah sakit menetapkan tentang harapan
AP.6. 4. 1 5
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
buat standar dan daftar pola
buat SK supervisor ynag kompeten
Respon time,per
Buat daftar waktu pemeriksaan , buat
parameter,sempurnakan
panduan pelayanan radiologi
pedoman pelayanan RO

lakukan evaluasi ketepatan waktu

Ketepatan waktu pelaporan hasil
2 5 tetapkan cito thorak pelaporan hasil pemeriksaan radiologi
pemeriksaan kasus / cito di ukur. termasuk kasus cito / darurat

Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik lakukan pelaporan dan evaluasi

imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
3 0 terhadap kerangka waktu pemeriksaan
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, radiologi dan diagnostik imajing
EP 1).

Ada program pengelolaan peralatan Buat daftar peralatan radiologi, buat

Program pengelolaan
AP.6. 5. 1 radiologi dan diagnostik imajing dan 0 program pengelolaan peralatan dan
peralatan,lengkapi
dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1) laksanakan
Program termasuk pemilihan dan buat program peralatan radiologi
2 pengadaan peralatan 0 termasuk pemilihan dan pengadaan
Program termasuk inventarisasi peralatan
3 0 Buat program inventarisasi peralatan
(lihat juga MFK.8, EP 2)
 Program termasuk inspeksi dan testing Buat program inspeksi dan testing
4 0
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) peralatan

Program termasuk kalibrasi dan perawatan Buat program kalibrasi dan perawatan
5 0
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) peralatan

Program termasuk monitoring dan tindak Buat program monitoring dan tindak
6 0
lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk lakukan dokumentasi terhadap
7 semua testing, perawatan dan kalibrasi 0 pelaksanaan program yang dibuat
peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)

X-ray film, reagensia dan semua perbekalan

AP.6. 6. 1 0 Program logistik buat prigram logistik radiologi
penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).

X-ray film, reagensia dan perbekalan Buat SPO dan daftar reagensia dan
2 0 Daftar rea
penting lain tersedia. perbekalan penting
Semua perbekalan di simpan dan Buat SPO penyimpanan dan distribusi
3 didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga 0 perbekalan
MFK.5, EP 2).

lakukan evaluasi secara periodik

Semua perbekalan dievaluasi secara
4 0 terhadap perbekalan dan monitoring
periodik untuk akurasi dan hasilnya. akurasi hasil pemeriksaan

Semua perbekalan diberi label secara Buat dan lakukan labelisasi terhadap
5 0
lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). perbekalan secara lengkap dan akurat

Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing buat SK pimpinan / penanggung jawab

AP.6. 7. 1 dibawah pimpinan seorang atau lebih individu 5 pedoman pengorganisasian pelayanan radiologi dan diagnostik
yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1). imaging yang kompeten

tetapkan dan lakukan evaluasi dan

Tanggung jawab untuk mengembangkan, monitoring pengembangan,
2 melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan 5 pelksanaan kebijakan dan prosedur
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. yang ditetapkan

lakukan evaluasi terhadap tanggung

Tanggung jawab untuk pengawasan
3 5 jawab administrasi yang ditetapkan
administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. dan dilaksanakan
 Tanggung jawab untuk mempertahankan lakukan evaluasi terhadap
4 program kontrol mutu ditetapkan dan 5 pelaksanaan program kontrol mutu
dilaksanakan. yang ditetapkan

Tanggung jawab untuk memberikan lakukan rekomendasi dan

rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik
5 5 dokumentasikan pelayanan radiologi
imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat dan diagnostik imajing diluar
juga TKP.3.3, EP 4).

Tanggung jawab untuk memantau dan lakukan dan buat panduan monitoring
mereview semua pelayanan radiologi dan
6 5 dan review semua pelayanan radiologi
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dan pelayanan diagnostik imajing
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan buat program kontrol mutu pelayanan
AP.6. 8. 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan 5 telusur,monitoring rutin radiologi dan diagnostik imajing dan
dilaksanakan. laksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi
2 0 buat program validasi metode tes
metode tes.
Program kontrol mutu termasuk buat program pengawasan harian hasil
3 pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. 0 pemeriksaan imajing

Program kontrol mutu termasuk perbaikan buat program perbaikan cepat bila
4 0
cepat bila ditemukan kekurangan. ditemukan kekurangan

Program kontrol mutu termasuk buat program kontrol mutu termasuk

5 0
pengetesan reagensia dan larutan. pengetesan reagensia dan larutan
Program kontrol mutu termasuk buat pendokumentasian hasil dan
6 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 0 langkah perbaikan
perbaikan.

Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari

MOU,Quality kontrol dg RS lain buat panduan kontrol mutu dari unit
AP.6. 9. 1 unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan 0 kerja radiologi di luar rumah sakit
oleh rumah sakit

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas buat SK untuk petugas yang kompeten
kontrol mutu atau individu yang kompeten
2 0 menilai hasil kontrol mutu unit
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi diluar rumah sakit
radiologi di luar rumah sakit.

Staf yang bertanggungjawab atau individu
3 yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari
unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan
4 kepada pimpinan untuk digunakan dalam
membuat perjanjian kerjasama atau
pembaharuan perjanjian.
Rumah sakit memelihara daftar para ahli
AP.6.10. 1 0
dalam bidang diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli
2 dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
buat SK petugas yang kompeten dan
bertanggung jawab melakukan
0 tindakan berdasarkan hasil kontrol
mutu .
buat laporan tahunan data kontrol
mutu dari unit radiologi di luar rumah
0 sakit , serahkan pimpinan untuk
evaluasi perjanjian kerja sama.
buat daftar nama konsulen diagnostik
MOU utk Radiolog
spesialistik ,
buat daftar kontak para ahli di bidang
0 diagnostik spesialistik
 RS Hermina Serpong

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Para pimpinan rumah sakit bersepakat

untuk memberikan proses pelayanan yang
PP.1. 1 seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan
PAB.2, EP 1)

Kebijakan dan prosedur memandu

pemberian pelayanan yang seragam sesuai
2 dengan undang-undang dan peraturan terkait.

Pemberian pelayanan yang seragam

3 memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e)
tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).

Rencana pelayanan diintegrasikan dan

PP.2. 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)

Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan

2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
dan pelayanan

Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan

3 atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
dalam rekam medis pasien.

Asuhan untuk setiap pasien direncanakan

oleh dokter penanggung jawab pelayanan
PP.2.1. 1 (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan 5
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
pasien masuk rawat inap.

Rencana asuhan pasien harus individual

2 dan berdasarkan data asesmen awal pasien.

Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

3 dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian 0
sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau
4 asesmensesuai
direvisi kebutuhan; berdasarkan hasil 5
ulang atas pasien oleh praktisi
pelayanan kesehatan.

Rencana asuhan untuk tiap pasien direview

5 dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).

Rencana asuhan disediakan (lihat juga

6 PP.2.3, 0
Maksud dan Tujuan).
 Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
7 pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2,
Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).

Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan

PP.2.2. 1 mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga
MPO.4, EP 1)

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing

dan laboratorium klinis harus menyertakan
2 indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rasional agar mendapatkan interpretasi yg
diperlukan.

Hanya mereka yang berwenang boleh

3 menuliskan perintah.

Permintaan tertulis di lokasi yang seragam

4 di rekam medis pasien.

Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis

PP.2.3. 1 dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP
7).

Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam

2 rekam medis pasien.

Pasien dan keluarga diberi informasi

PP.2.4. 1 tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
HPK.2.1.1, EP 1).

Pasien dan keluarga diberi informasi

2 tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).

Pimpinan rumah sakit telah

PP.3. 1 mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko
tinggi.

Pimpinan rumah sakit mengembangkan

2 kebijakan dan prosedur yang dapat
dilaksanakan.

Staf sudah dilatih dan menggunakan

3 kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
asuhan.
 1 oleh Asuhan pasien gawat darurat diarahkan
PP.3.1. kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Pasien menerima asuhan yang konsisten

2 dengan kebijakan dan prosedur.

Tata laksana pelayanan resusitasi yang

PP.3.2. 1 seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Resusitasi diberikan sesuai dengan
2 kebijakan dan prosedur.

Penanganan, penggunaan, dan pemberian

PP.3.3. 1 darah dan produk darah diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Darah dan produk darah diberikan sesuai

2 kebijakan dan prosedur.

Asuhan pasien koma diarahkan oleh

PP.3.4. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Asuhan pasien dengan alat bantu hidup

2 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.

Pasien koma dan yang dengan alat bantu

3 hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.

Asuhan pasien dengan penyakit menular

PP.3.5. 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.

Asuhan pasien immuno-suppressed

2 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai

Pasien immuno-suppressed dan pasien

3 dengan penyakit menular menerima asuhan
sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh
PP.3.6. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien dialisis menerima asuhan sesuai
2 kebijakan dan prosedur.
Penggunaan alat pengikat (restraint)
PP.3.7. 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
 Pasien dengan alat pengikat menerima
2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia

PP.3.8. 1 dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh 5
kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak

2 mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan 0
prosedur.

Asuhan pasien anak dan anak dengan

3 ketergantungan bantuan diarahkan oleh 0
kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Anak-anak dan anak dengan

4 ketergantungan menerima asuhan sesuai 0
kebijakan dan prosedur.

Populasi pasien dengan risiko kekerasan

5 harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan 0
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Populasi pasien yang teridentifikasi dengan

6 risiko kekerasan menerima asuhan sesuai 0
kebijakan dan prosedur.

Pelayanan pasien yang mendapat

kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
PP.3.9. 1 diarahkan oleh 10
kebijakan dan prosedur yang
sesuai.

Pasien yang mendapat kemoterapi atau

2 pengobatan risiko tinggi lain menerima 10
pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.

Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk

PP.4. 1 pasien, 5
tersedia secara reguler

Sebelum memberi makan pasien, semua

2 pasien rawat inap telah memesan makanan dan 5
dicatat.
Pesanan didasarkan atas status gizi dan
3 kebutuhan 5
pasien
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi
4 pasien konsisten dengan kondisi dan 5
pelayanannya
 Bila keluarga menyediakan makanan,
5 mereka diberikan edukasi tentang pembatasan 5
diet pasien

Makanan disiapkan dengan cara

PP.4.1. 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 0

Makanan disimpan dengan cara

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 0

Produk nutrisi enteral disimpan sesuai

3 rekomendasi pabrik

Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

4 memenuhi 0
permintaan khusus

Praktek pelaksanan memenuhi peraturan

5 dan perundangan 0
yang berlaku

Pasien dengan risiko nutrisi mendapat

PP.5. 1 terapi 5
nutrisi.

Ada proses yang menyeluruh untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 terapi nutrisi (lihat 5
juga PP.2, Maksud dan
Tujuan).

Respon pasien terhadap terapi nutrisi

3 dimonitor 0
(lihat juga AP.2, EP 1).

Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat

4 dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5
5).

Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur
PP.6. 1 untuk identifikasi 5
pasien yang kesakitan (lihat
juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).

Pasien yang kesakitan mendapat asuhan

2 sesuai 0
pedoman Manajemen nyeri
 Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
3 untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan 5
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
4).

Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
4 mendidik staf 5
tentang rasa sakit (lihat juga
KPS.3, EP 1).

1 yangSemua staf memahami kebutuhan pasien

PP.7. 5
unik pada akhir kehidupan.

Rumah sakit membuat pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
2 akan meninggal 5
(termasuk melakukan evaluasi
elemen a sampai dengan e diatas).

3 oleh Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi 0

staf dan keluarga pasien.

Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa

PP.7.1. 1 nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga 5
HPK.2.4, EP 1)

Sedapat mungkin dlakukan upaya

2 mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat 5
juga AP.2, EP 2)

Intervensi yang ditujukan kepada pasien

dan keluarga meliputi aspek psikososial,
3 emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan 5
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
kesedihan

Intervensi yang ditujukan kepada pasien

4 dan keluarga didasarkan pada 5
agama/kepercayaan dan budaya

Pasien dan keluarga terlibat dalam

5 mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat 0
juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Buat kebijakan / panduan / prosedur tentang asuhan pasien

Sempurnakan,Kebijakan asuhan yg seragam yang seragam diseluruh rumah sakit, lengkapi dengan proses
penyusunan panduan pelayanan pasien

Laksanakaqn penyusunan kebijakan / prosedur tentang

Sempurnakan,Kebijakan keseragaman pemberian pelayanaan sesuai peraturan /
undang-undang

Laksanakan / implemantasikan panduan pelayanan , buat

UTW PPK dalam pelayanan

Buat kebijakan, panduan,prosedur mengenai pengintegrasian

Telusur,SPO dan koordinasi aktivitas asuhan pasien. Lakukan koordinasi
antar unit kerjadan pelayanan terkait di rumah sakit

Laksanakan pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi antar

Lengkapi dengan dokumen UAN,masing2 unit kerja, departemen dan pelayanan. Buat kebijakan ,
unit kerja pedoman, panduan, SPO tentang rekam medis

Laksanakan Pencatatan kolaborasi hasil /kesimpulan rapat

Data dukung UAN dari tim asuhan (dokter, perawat, nakes lain) dalamrekam
medis ( catatan terintegrasi)

Buat regulasi pemberian asuhan pasien. Laksanakan

perencanaan asuhan untk setiap pasien oleh DPJP, perawat
Sempurnakan dan pemberi layanan kesehatan lain dalam 24 jam setelah
pasien dirawat inap

laksanakan penyusunan rencana asuhan secara individual dan

Sempurnakan berdasarkan data awal pasien. Penjabaran dengan pola SOAP
dan dokumentasikan dalam rekam medis

Laksanakan rencana asuhan menggunakan ssaran terukur

Kepatuhan dalam RM dan dicatat dalam rekam medis

Laksanakan pencatatan dan revisi kemajuan berdasarkan hasil

Assesmen ulang assesmen ulang pasien

Laksanakan review/ evaluasi dan verifikasi rencana asuhan

Telusur untuk tiap pasien oleh DPJP dan catat kemajuannya

Telusr Sediakan rencana asuhan

 Laksanakan pencatatan asuhan untuk tiap pasien dalam
Telusur rekam medis. Buat kebijakan / pedoman / panduan /SPO
tentang rekam medis

Buat kebijakan tentang pemberian asuhan pasien. Laksanakan

Telusur penulisan perintah / permintaan pemeriksaan /terapi

Buat kebijakantentang permintaan pemeriksaan diagnostik

imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk
Telusur indikasi klinis/ rasional.Laksanakan penulisan permintaan
laboratorium& pemeriksaan penunjang mencantumkan
alasan & indikasi klinis

Buat kebijakan tentang kompetensi/ kewenangan PPK yang

Daftar orang yang berwenang
menulis perintah. Laksanakan penulisan permintaan
dilakukan oleh petugas yang berwenang.
Buat kebijakan tentang dilokasi mana perintah tersebut
dicatac dalam rekam medis pasien ( catatan terintegrasi)
.Laksanakan penulisan permintaan dilokasi yang seragam
dalam rekam medis pasien

Buat kebijakan /pedoman/panduan/SPO tentang tindakan /

prosedur invasif dan non invasif. Laksanakan pencatatan
tindakan dalam rekam medis pasien

Laksanakan pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis

pasien

Buat panduan komunikasi pemberian informasidan edukasi

Telusur yang efektif. Laksanakan penyampaian informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan kepada pasien dan keluarganya

Buat SPO pemberian informasi, panduan tentang insiden

keselamatan pasien, form pemberian informasi. Laksanakan
Telusur penyampaian informasi tentang hasil yang tidak diharapkan
kepada pasien dan keluarganya

Buat kebijakan/ panduan/prosedur pelayanan pasien resiko

Sempurnakan kebijakan tinggi. Lakukan identifikasi pasien dan pelayanan resiko tinggi

Buat kebijakan /panduan/prosedur pemberian pelayanan

Sempurnakan risiko tinggi. Laksanakan pengembangan kebijakan dan
prosedur untuk pasien dan pelayanan resiko tinggi

Buat daftar pasien resiko tinggi, buat pelatihan PPK disertai

Sempurnakan bukti sertifikat . Laksanakan pelatihan staf terkait tentang
asuhan berdasarkan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
 Buat kebijakan / panduan /prosedur pelayanan pasien gawat
sempurnakan darurat. Laksanakan asuhan pasien gawat darurat

lakukan pelatihan ppk dengan bukti sertifikasi. Laksanakan

sempurnakan asuhan yang konsisten , dokumentasikan dalam rekam medis

sempurnakan Buat kebijakan / panduan/ prosedur pelayanan resusitasi

Laksanakan pemberian resusitasi sesuai prosedur

sempurnakan dokumentasikan dalam rekam medis pasien

buat kebijakan / panduan /prosedur penanganan ,

penggunaan dan pemberian darah dan komponen darah.
sempurnakan Laksanakan penanganna , penggunaan dan pemberian darah
dan produk darah sesuai kebijakan dan prosedur

Lengkapi laksanakan pelatihan ppk dengan bukti sertifikasi

buat kebijakan /panduan /prosedur pelayanan pasien

sempurnakan terminal. Laksanakan pemberian asuhan untuk pasien koma
sesuai kebijakan dan prosedur

Buat kebijakan / panduan / prosedur pelayanan pasien

dengan alat bantu hidup. Laksanakan pemberian asuhan
untuk pasien dengan alat bantu hidup sesuai kebijakn dan
prosedur.

dokumentasikan asuhan pasien sesuai kebijakan dan

prosedur

Buat kebijakn/ panduan / prosedur pelayanan pasien dengan

diadakan r.isolasi penyakit menular. Laksanakan pemberian asuhan pasien
penyakit menular sesuai kebijakn dan prosedur

Buat kebijakan / panduan / prosedur pelayanan pasien

immuno suppressed. Laksanakan pemberian asuhan untuk
pasien immuno suppressed sesuai kebijakan dan prosedur.

lakukan pelatihan dengan bukti sertifikat dan dokumentasikan

asuhan pelayanan dalam rekam medis

Sempurnakan Buat kebijakan / panduan / prosedur pelayanan dialisis

laksanakan pemberian asuhan untuk pasien dialisis sesuai

Sempurnakan kebijakan dan prosedur

Buat kebijakan / prosedur/ panduan pelayanan pasien

Sempurnakan dengan alat penghalang/ pengikat ( restraint)
 Laksanakan penggunaan alat penghalang/ pengikat sesuai
kebijakan dan prosedur dan dokumentasikan dalam rekam
medis

Buat kebijakan / panduan / prosedur pelayanan pasien

rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan dan
kebijakn pasien dengan resiko tinngi resiko kekerasan . Laksananaknasuhan pasien yang rentan
dan usia lanjutdengan ketergantungan sesuai kebijakan dan
prosedur

laksanakan pemberian asuhan untuk pasienyang rentan ,

lanjut usia yang tidak mandiri sesuai kebijakan dan prosedur

Laksanakan pemberian asuhan untuk anak anak dan anak

dengan ketergantungan sesuai kebijakan dan prosedur

laksanakan pemberian asuhan untuk anak-anak dan anak

dengan ketergantungan sesuai kebijakan dan prosedur

lakukan identifikasi pasien dengan risiko kekerasan dan

pemberian asuhan sesuai kebijakan dan prosedur

lakukan pemberian asuhan untuk populasi pasien yang

teridentifikasi resiko kekerasan sesuai kebijakan dan
prosedur.

Buat kebijakan / panduan / prosedur pelayanan pasien

TDD kemoterapi

laksankan pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur untuk

pasien kemoterapi dan pengobatan resiko tinggi. Lakukan
pelatihan ppk dengan bukti sertifikat

Buat kebijakan /panduan / proaedur pelayanan gizi.

Sempurnakan Laksanakan pemberian makanan / nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

buat daftar menu pasien rawat inap dan dicatat

laksanakan pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan

kebutuhan pasien
Buat daftar menu makanan pasien rawat inap. Laksanakan
pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan konmdisi
pasien dan pelayanannya.
 Buat spo pemberian edukasi. Buat formulir pemberian
edukasi. Laksanakan eduksi terhadap keluarga pasien tentang
pembatasan diet pasien apabila keluarga menyediakan
makanan.

Setting ruangan gizi dirubah desain seperti buast kebijakan / pedoman pelayanan gizi. Buat prosedur
penyiapan makanan. Laksanakan penyiapan makanan dengan
ruang OK,Pengecatan ulang memindahklan resiko kontaminasi dan pembusukan

buat aturan dan prosedur penyimpanan makanan .

Laksanakan penyimpanan makanan dengan meminimalkan
resiko kontaminasi dan pembusukan

Buat prosedur penyimpanan makanan . Laksanakan

penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi
pabrik.

Buat prosedur penyaluran makanan . Laksanakan

pendistribusian makanan secara tepat waktu dan memenuhi
permintaan khusus.

lakukan dokumentasi proses kegiatan dalam rekam medis

termasuk jadwal pemberian makanan. Laksanakan praktek
sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku.

Buat kebijakan/ panduan pelayyanan gizi . Laksanakan

pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan resiko nutrisi.

buat prosedur perencanaan terapi nutrisi . Buat prosedur

pemberian terapi nutrisi. Buat prosedur monitor terapi nutrisi
Prosedur perencanaan terapi nutrisi . Laksanakan proses menyeluruh meliputi perencanaan ,
pemberian dan monitoring / evaluasi terapi nutrisi.

Laksanakan monitoring respon pasien terhadap terapi nutrisi

Monitoring respon dan dokumentasikan kajian status gizi dalam rekam medis
pasien.

dokumentasikan respon pasien terhadap terapi gizi dalam

Dokumentasi rekam medis

Buat kebijakan / panduan / prosedur manajemen nyeri.

Sempurnakan kebijakan Laksanakan penyusunan prosedur identifikasio pasien yang
kesakitan / beresiko mengalami nyeri.

Dokumentasikan pengkajian nyeri dalam rekam medis.

Telusur Laksanakan pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami
nyeri sesuai pedoman manajemen nyeri
 Buat kebijakan / panduan / prosedur edukasi dan informasi
manajemen nyeri kepada pasien dan keluarganya. Laksanakan
Sempurnakan kebijakan komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya tentang rasa
nyeri

lakukan pelatihan terhadap staf dan buktikan dengan

In house training.Panduan manaj nyeri sertifikat / bukti pelatihan. Laksanakan edukasi dan pelatihan
sudah ada,TOR sudah dibuat staf rumah sakit tentang manajemen rasa nyeri.

lakukan sosialisasi dan laksanakan pemahaman staf terhadap

Sosialisasi kebutuhan pasien yang unit diakhir kehidupan

Buat kebijakan / panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap

terminal sesuai dengan elemen penilaian. Laksanakan
Sempurnakan kebijakan pelayanan tahap terminal sesuai kebijakan dan kebutuhan
pasien yang akan meninggal.

lakukan evaluasi kualitas pemberian asuhan akhir kehidupan

Telusur oleh staf dan keluarga pasien dan dokumentasikan dalam
rekam medis pasien..

buat kebijakan / panduan / prosedur palayanan pasien tahap

terminal sesuai yang diminta pada elemen penilaian.lakukan
Sempurnakan kebijakn pemberian intervensi untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala
primer atau sekunder.

Laskukan pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait

intervensi nyeri pada pasien.

lakukan pemberian intervensi pada pasien dan keluarga

meliputi aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual
pasien bessrta keluarga dalam menghadapi kematian dan
kesedihan. Dan dokumentasiokan dalam rekam medis pasien.

buat MOU dengan depag / tokoh agama. Buat kebijakan /

prosedur tentang intervensi pelayanan agama ,
kepercayaandan budaya. Lakukan intervensi yang ditujukan
kepada pasien dan keluarga berdasarkan agama, kepercayaan
dan budaya.

Libatkan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan

Telusur terhadap pemberian asuhan yang akan diberikan.
Pengingat Capaian PP

16.22%
 RS Hermina Serpong
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) memenuhi standar di
PAB.1. 1 10
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler
2 dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan 10
dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
3 moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan 10
darurat di luar jam kerja.
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi
berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
4 rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta 10
dapat memenuhi undang-undang serta
peraturan yang berlaku.
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
PAB.2. 1 moderat dan dalam) harus seragam pada 10
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1,
EP 1)
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
2 moderat dan dalam) berada dibawah 10
kepemimpinan satu orang atau lebih yang
kompeten (lihat juga TKP 5)
Tanggung jawab yang meliputi
3 pengembangan, implementasi dan 10
memelihara/menegakkan kebijakan serta
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
Tanggung jawab untuk
4 memelihara/mempertahankan program 10
pengendalian mutu yang ditetapkan dan
dilaksanakan
Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PAB
miliki PMK 519/MENKES/Per/III/2011 tentang
Sempurnakan pelayanan PAB pedomen penyelenggaraan pelayanan
anestesiologi dan terapi intensif di Rumah sakit. 61.76%
dikebijakan umum Buat kebijakan/ regulasi tentang pelayanan
anestesi di rumah sakit
sempurnakan kebijakan laksanakan implementasi dari regulasi dan
dokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Sempurnakan tentang waktu dalam 24 laksanakan implementasi pelayanan anestesi
untuk emergensi diluar jam kerja. Buat daftar
jam pelayanan anestesi , sedasi moderat / dalam.
buat daftar sumber anestesi dari luar Rumah
sakit berdasarkan rekomendasi direktur /
Daftar,Kebijakan direktur,Proses,MOU kepala / pJ pelayanan anestesi. Laksanakan
dan kredensial
implementasi penyeleksian sumber dari luar
Rumah sakit berdasarkan rekomendasi direktur.
Buat regulasi pelayanan anestesi tentang asuhan
pasien yang seragam diseluruh rumah sakit.
Form sudah ada,sempurnakan dengan Laksanakan implementasi pelayanan yang
kebijakan
seragam di rumah sakit dan dokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
Bagan struktur disempurnakan dan sk Buat Sk pengangkatan ketua tim anestesi . Buat
dilampirkan persaratan ketua tim anestesi.
Buat uraian tugas dan wewenang (UTW) kepala /
Sempurnakan UTW ketua tim anestesi dan laksanakan implementasi
uTW tersebut
Buat program pengendalian mutu pelasyanan
Sempurnakan UTW anestesi. Laksanakan tanggung jawabuntuk
memelihara / mempertahankan program
pengendalian mutu yang ditetapkan.
 Tanggung jawab dalam merekomendasikan laksanakan tanggung jawab merekomendasikan
5 sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk 10 Belum ada sumber luar untuk pelayanan anestesi. Lengkapi
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1) dengan bukti proses rekomendasi.

Tanggung jawab untuk memantau dan laksanakan tanggung jawab untuk memantau
6 menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk 10 Telusur dan menelaah seluruh pelayanan anestesi.
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan Lengkapi dengan bukti memamtau dan
dilaksanakan menelaah seluruh pelayanan anestesi

Kebijakan dan prosedur yang tepat,

menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai Buat panduan pelayanan anestesi sesuai yang
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
PAB.3. 1 pelayanan pasien untuk menjalani sedasi 10 Sempurnakan sesuai dengan EP diminta elemen penilaian ( A s/d F )Laksanakan
implementasi terhadap regulasi yang dibuat.
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1,
EP 3; dan MPO.4, EP 1).

Petugas yang kompeten yang diidentifikasi Buat surat kompetensi / kewenangan (RKK) para
2 di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan 10 Lampirkan RKK,Form Bedah PPk terkait. Buat daftar PPk. Lengkapi bukti
keterlibatan ppk dalam menyusun kebijakan dan
kebijakan dan prosedur. prosedur

Harus ada asesmen prasedasi, sesuai laksanakan implementasi asesmen prasedasi

3 kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi 10 Form sudah ada sesuai regulasi pelayanan dan dokumentasikan
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat
juga AP.1.1, EP 1). dalam rekam medis pasien

Petugas yang kompeten, dan yang

bertanggung jawab untuk sedasi, harus
4 memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk 10 Belum ada Buat persaratan tim anestesi
elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud
dan Tujuan

Seorang petugas yang kompeten laksanakan monitoring pasien selama sedasi dan
5 memonitor pasien selama sedasi dan mencatat 10 Telusur
semua pemantauan. dokumentasikan dalam rekam medis pasien

6 Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk 0 Form ada belum ada buat kriteria untuk pemulihan , discharge dari
pemulihan dan discharge dari sedasi. sedasi.

Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai Sempurnakan kebijakan dan laksanakan implementasi sedasi moderat dan
7 10 dalam . Dokumentasikan dalam rekam medis
kebijakan rumah sakit implementasi pasien. Buat form untuk pelayanan anerstesi

Asesmen pra anestesi dikerjakan pada laksanakan implementasi asesmen pra anestesi
PAB.4. 1 5 Form ada ,implementasi dan dokumentrasikan dal;am rekam medis .
setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1) Buat form pelayanan anestesi
 Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-
2 evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas
3 5
yang kompeten untuk melakukannya
4 Kedua asesmen didokumentasikan dalam
rekam medis
PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
2 Rencana tersebut didokumentasikan
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan
PAB.5.1. 1 diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2 Antestesiolog atau petugas lain yang
kompeten memberikan edukasi tersebut.
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam
PAB.5.2. 1 rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan
MKI.19.1, EP 4)
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan
2 dalam rekam medis anestesi pasien
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat
3 anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam
medis anestesi pasien.
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi
minimum dan tipe monitoring selama tindakan
PAB.5.3. 1 anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang
serupa yang menerima tindakan anestesi yang
sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2,
EP 1 3)
Status fisiologis dimonitor secara terus
2 menerus selama pemberian anestesi, sesuai
kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan
2)
laksanakan implementasi asesmen pra induksi
5 Form ada,implementasi
dan dokumentasikan dalam rekam medis pasien
buat daftar ppk anestesi yang kompeten dan
Implementasi blm uraian tugas kewenangan. Laksanakan sesuai
kebijakan rumah sakit
5 Implementasi blm laksanakan dokumentasi pelayanan anestesi
dalam rekam medis pasien.
5 kebijakan,bukti rekam medis mulai dari laksanakan perencanaan pelayanan anestersi
informed consent bagi setia pasien
Implementasi blm laksanakan dokumentasi pelayanan anestesio
dalam rekam medis pasien
Buat regulasi tentang pemberian informasi dan
persetujuan tindakan kedokteran. Laksanakan
5 Form edukasi edukasi terhadap pasien , keluarga dan
pengambil keputusan tentan resiko, manfaat dan
alternatif anestesi
5 Form edukasi diisi selengkapnya ada di buat persaratan tentang pemberi edukasi /
form informed consent informed consent
buat regulasi pelayanan anestesi. Laksanakan
5 Sempurnakan kebijakan implementasi pencatatan obat ,anestesi yang
digunakan dalam rekam medis pasien.
laksanakan implementasi pencatatan teknik
5 Sempurnakan kebijkan anestesi yang digunakan dalam rekam medis
pasien.
laksanakan implementasi pencatatan tim
5 Sempurnakan kebijakan anestesi yang terlibat dalam rekam medis
pasien.
Buat regulasi / kebijakan pemberian anestesi
dan laksanakan implementasi frekuensi
5 Sempurnakan kebijakan dan minimum dan tipe monitoring selama tindakan
implementasi anestesi yang seragam untuk pasien yang serupa
dalam tindakan dan waktu pemberian anestesi,
dokumentasikan dalam rekam medis pasien.
laksanakan implementasi pemantauan status
5 Form ada fisiologis pasien selama pemberian anestesi
sesuai kebijakan dan dokumentasikan dalam
rekam medis pasien
 Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam
3 medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama
PAB.6. 1 periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga
AP.2, EP 3)
Temuan selama monitoring dimasukkan ke
2 dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau
secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi
(atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
3 dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c)
Maksud dan Tujuan
4 Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
dicatat dalam rekam medis pasien.
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggungjawab mendokumentasikan
PAB.7. 1 informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan
invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP
1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
2 0
berdasarkan informasi asesmen.
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif
dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
3 rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan
MKI.19.1, EP 3)
5 dokumentasikan dal;am rekam medis pasien.
5 Sempurnakan dan implementasi
5 Dokumen dan implementasi
5 Implementasi blm,SPO draft
0 5 Laksanakan dokumentasi pemulihan pasien
5 Lampirkan RKK,Form Bedah
Implementasi belum
5 Implementasi
laksanakan monitoring pelayanan anestesi dan
.Buat regulasi / kebijakan monitoring pasca
anestesi. Laksanakan monitoring selama periode
pemulihan pasca anestesi dan dokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
laaksanakan dokumentasi temuan selama
monitoring pelayanan anestersi dan
dokumentasikan dalam rekam medis pasien.
buat kebijakan / prosedur pemindahan pasien
dari unit pasca anestesi. Laksanakan
implementasi pemindahan pasien dari unit
pasca anestesi sesuai kebijakan ( A s/d C)
Buat kebijakan pemantauan pemulihan pasien.
dalam rekam medis termasuk waktu dimulai dan
diakhiri pemulihan.
buat regulasi / kebijakan pelayanan bedah.Buat
kewenangan klinis. Laksanakan implementasi
pendokumntasian informasi assesmen pasien
sesuai kebijakan rumah sakit
laksanakan perencanaan berdasarkan inform,asi
assesmen dan dokumentasikan dalam reklam
medis pasien.
laksanakan pendokumentasian diagnosis pra
operatif, rencana tindakan oleh dokter yang
bertanggung jawab / DPJP dan dokumentasikan
dalam rekam medis pasien

Pasien, keluarga dan pembuat keputusan
diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
PAB.7.1. 1 yang potensial serta alternatif yang
berhubungan dengan prosedur bedah yang
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko
2 dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
darah dan produk darah yang digunakan
Dokter bedah atau petugas lain yang
3 kompeten memberikan edukasi (lihat juga
HPK.6.1, EP 2)
Laporan tertulis operasi atau ringkasan
PAB.7.2. 1 5
catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya
ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan
catatan operasi dalam rekam medis pasien,
2 tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3,
Maksud dan Tujuan)
Status fisiologis pasien dimonitor secara
PAB.7.3. 1 terus menerus selama pembedahan (lihat juga
AP.2, EP 1)
2 Temuan dimasukkan ke dalam status pasien
(lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Setiap asuhan pasca bedah yang segera
PAB.7.4. 1 pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai
kebutuhan pasien.
5 Form edukasi diinformed consent
5 Buku tentang Manual konsil ,,Form
edukasi tranfusi,SPO
5 RKK,Implementasi
Laporan operasi,prosedur
5 Implementasi,dan laporan tertulis
operasi
5 Sempurnakan,SPO pasien pasca bedah
5 Implementasi belum
5 Implementasi belum
miliki manual konsil kedokteran indonesia
tentang persetujuan tindakan kedokteran. Buat
regulasi tentang komunikasi efektif dalam
pemberian edukasi dan informasi. Laksanakan
implementasi pemberian informed consent pada
pasien , keluarga dan pembuat keputusan
tentang resiko, manfaat, komplikasi dan
alternatif sesuai prosedur bedah yang
direncanakan
laksanakan implemantasi pemberian informed
consent yang mencakup kebutuhan, resiko
manfaat maupun alternatif darah dan produk
darah yang digunakan. Buat form informed
consent. Buat form persetujuan / penolakan
tindakan kedokteran
laksanakan pemberian informed consent oleh
dokter bedah.buat form informed consent, form
persetujuan / p[enolakan tindakan kedokteran.
Dokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Buat kebijakan / prosedur tentang laporan
prosedur /tindakan bedah. Laksanakan
implementasi pencatatan pelaporan operasi
sesuai A s/d F.
Laksanakan implementasi pencatatan laporan
operasi dalam rekam medis pasien tersedia
sebelum pasien meninggalkan ruang pemulihan.
Buat kebijakan / prosedur monitoring pasca
bedah . Laksanakan implementasi pemantauan
status fisiologis pasien selama
pembedahan.dokumentasikan dalam rekam
medis pasien
Laksanaklan pendokumentasian hasil
pemantauan dalam rekam medis pasien.
Buat regulasi pelayanan bedah. Laksanakan
implementasi asuhan pasca bedah termasuk
asuhan medis, keperawatan dan lainnya sesuai
kebutuhan pasien. Dokumentasikan dalam
rekam medis pasien
 Rencana pasca bedah didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh laksanakanpendokumentasian rencana asuhan
2 DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda 5 Implementasi belum pasca bedah oleh DPJP / Ahli bedah / orang yang
tangani (co-signature) pada rencana yang mewakili dPJP
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili
DPJP.

Rencana asuhan keperawatan pasca bedah Laksanakan pendokumentasian rencana

3 5 Implementasi belum keperawatan pasca bedah . Dokumentasikan
didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam rekam medis pasien.

Bila ada kebutuhan pasien itu, maka laksanakan pendokumentasian kebuituhan

4 rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain 5 Implementasi belum pasien terhadap rencana asuhan pasca bedah
didokumentasikan dalam rekam medis pasien. oleh pihak lain . Dokumentasikan dalam rekam
medis pasien

Rencana pelayanan didokumentasikan pada laksanakan pendokumentasian dalam rekam

5 rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan 5 Implementasi belum
bedah. medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah.

6 Rencana pelayanan dilaksanakan. 5 Implementasi belum laksanakan implementasi rencana asuhan bedah
tersebut.
 RS Hermina Serpong

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Rumah sakit telah mengidentifikasi
MKI. 1. 1 komunitas dan populasi yang menjadi 0
perhatiannya

Rumah sakit telah mengimplementasikan

2 suatu strategi komunikasi dengan populasi 5
tersebut.

Rumah sakit menyediakan informasi

tentang pelayanan, jam operasional, dan proses
3 untuk mendapatkan 5
pelayanan. (lihat juga
TKP.3.1)

Rumah sakit menyediakan informasi

4 tentang 5
mutu pelayanannya.

Pasien dan keluarga diberi informasi

MKI. 2. 1 tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh 5
rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)

Pasien dan keluarga diberi informasi

2 tentang bagaimana mengakses pelayanan di 10
rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)

Informasi tentang sumber altenatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah
3 sakit tidak 5
bisa menyediakan asuhan dan
pelayanan.

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga menggunakan format yang mudah
MKI. 3. 1 dipahami. (lihat 10
juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
HPK.5, Maksud dan Tujuan)

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (lihat 5
juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
HPK.5, Maksud dan Tujuan)

Anggota keluarga, khususnya penerjemah

3 anak, digunakan sebagai penerjemah hanya 0
sebagai upaya akhir.

Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk

mengkomunikasikan informasi yang relevan di
MKI. 4. 1 seluruh rumah sakit secara 5
tepat waktu. (lihat
juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
 Terjadi komunikasi yang efektif di rumah
2 sakit antar program rumah sakit (lihat juga 5
APK.2, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif dengan

3 pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 5
dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif dengan

4 pasien 5
dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)

Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

5 kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah 0
sakit kepada semua staf.

Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif

dan efisien antara departemen klinis dan non
MKI. 5. 1 klinis, pelayanan 10
dan anggota staf indvidual.
(lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)

Pimpinan membantu mengembangkan

2 komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis 0

Ada saluran (channels) komunikasi reguler

3 yang dibangun antara pemilik dengan 0
manajemen.

Ada suatu proses untuk

mengkomunikasikan informasi pasien antar
MKI. 6. 1 praktisi kesehatan secara 10
berkelanjutan atau
pada waktu penting dalam proses asuhan.

Informasi dikomunikasikan termasuk status

2 kesehatan 10
pasien

Informasi dikomunikasikan termasuk

3 ringkasan 10
dari asuhan yang telah diberikan.

Informasi dikomunikasikan termasuk

4 perkembangan 0
pasien.
Kebijakan (policy) menetapkan tentang
MKI. 7. 1 praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke 10
berkas rekam medis pasien.

Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan
2 pasien. (lihat 10
juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan,
dan AP.1.5, EP 2)

Berkas rekam medis di perbaharui (up date)

3 untuk menjamin komunikasi dengan informasi 5
mutakhir.
 Berkas rekam medis atau resume/ringkasan
informasi pelayanan pasien ditransfer bersama
MKI. 8. 1 pasien ke unit 5
pelayanan lain di dalam rumah
sakit

2 rawatResume/ringkasan berisi alasan masuk 5

inap

Resume/ringkasan berisi temuan yang

3 signifikan 10

4 telahResume/ringkasan berisi diagnosis yang 10

ditegakkan ( dibuat)

5 telahResume/ringkasan berisi tindakan yang 10

diberikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
6 pengobatan 10
lainnya.
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat
7 dipindah 10
( transfer)
Kebutuhan informasi dari para pemberi
MKI. 9. 1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses 0
perencanaan.

Kebutuhan informasi dari para pengelola

2 rumah sakit dipertimbangkan dalam proses 0
perencanaan.

Kebutuhan informasi dan persyaratan

3 individu dan agen di luar rumah sakit 0
dipertimbangkan dalam proses perencanaan.

Perencanaan didasarkan atas ukuran dan

4 kompleksitas 0
rumah sakit

Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi

1 sesuai peraturan informasi
dan kerahasiaan berdasarkan dan
MKI.10. 10
perundang-undangan yang
berlaku.

Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien

mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
2 mereka dan proses untuk mendapatkan akses 10
bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan
Tujuan)

3 Kebijakan tersebut dilaksanakan 0

4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 0

 Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis
untuk mengatur keamanan informasi, termasuk
MKI.11. 1 integritas data yang didasarkan pada atau 10
konsisten dengan peraturan dan
perundangundangan yang berlaku.

Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk

2 setiap kategori data dan informasi yang 5
diidentifikasi

Mereka yang membutuhkan, atau jabatan

3 apa yang mengizinkan akses terhadap setiap 10
kategori data dan informasi, diidentifikasi.

4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 5

5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 5

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang

1 medispenyimpanan
masa (retensi) berkas rekam
MKI.12. 10
klinis, dan data serta informasi lainnya
dari pasien

Proses retensi memberikan kerahasiaan dan

2 keamanan 10
dan kerahasiaan yang diharapkan.

Catatan /records, data dan informasi

3 dimusnahkan 0
dengan semestinya.

Standarisasi kode diagnosis yang digunakan

MKI.13. 1 dan penggunanya 5
dimonitor

Standarisasi kode prosedur/tindakan yang

2 digunakan 0
dan penggunanya dimonitor

3 Standarisasi definisi yang digunakan 0

Standarisasi simbol yang digunakan dan

4 yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan 0
dimonitor.

Standarisasi singkatan yang digunakan dan

5 yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan 0
dimonitor
Desiminasi data dan informasi sesuai
MKI.14. 1 kebutuhan 10
pengguna,
 2 tepatPengguna menerima data dan informasi 10
waktu,
Pengguna menerima data dan informasi
3 dalam suatu format yang membantu maksud 10
penggunaannya

Staf mempunyai akses ke data dan

4 informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan 10
tanggung jawab pekerjaan mereka.

Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan

MKI.15. 1 keputusan 10
teknologi informasi.

Staf manajerial berpartisipasi dalam

2 pengambilan keputusan tentang teknologi 10
informasi.
Rekam medis dan informasi dilindungi dari
MKI.16. 1 kehilangan 10
dan kerusakan
Rekam medis dan informasi dilindungi
2 gangguan dan akses serta penggunaan yang 10
tidak sah.

Para pengambil keputusan dan yang lainnya

MKI.17. 1 telah diberikan pendidikan tentang prinsip 10
manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
2 tanggung 10
jawab pekerjaannya

Data dan informasi klinis maupun

3 manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan 10
untuk mendukung pengambilan keputusan.

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menjabarkan persyaratan untuk
1 mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
MKI.18. 10
prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai
dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
dilaksanakan.

Ada protokol tertulis yang menguraikan

bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal
2 dari luar rumah 0
sakit dapat dikendalikan dan
diimplementasikan.
 Ada kebijakan atau protokol tertulis yang
menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
3 dipersyaratkan oleh peraturan perundangan 10
yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut diterapkan

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

4 prosedur yangbagaimana
menguraikan semua kebijakan dan 10
beredar dapat diidentifikasi dan
ditelusuri, serta diimplementasikan.

Rekam medis dibuat untuk setiap pasien

MKI.19. 1 yang menjalani asesmen atau diobati oleh 10
rumah sakit.

Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasi pasien yang
2 unik/khas menandai 10
pasien atau metode lain
yang efektif.

Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien

MKI.19.1. 1 telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga 10
AP.1.5, EP 1)

Rekam medis pasien berisi informasi yang

2 memadai 10
untuk mengidentifikasi pasien,

Rekam medis pasien berisi informasi yang

3 memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat 10
juga PAB.7, EP 3)

Rekam medis pasien berisi informasi yang

4 memadai untuk memberi justifikasi pelayanan 10
dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)

Rekam medis pasien berisi informasi yang

memadai untuk mendokumentasikan
5 jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat 10
juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5,
EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2;
PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)

Rekam medis pasien emergensi memuat

MKI.19.1.1 1 jam kedatangan 10
 Rekam medis pasien emergensi memuat
2 kesimpulan 5
ketika pengobatan diakhiri

Rekam medis pasien emergensi memuat

3 kondisi 10
pasien pada saat dipulangkan.
Rekam medis pasien emergensi memuat
4 instruksi 10
tindak lanjut pelayanan

Mereka yang mendapat otorisasi untuk

MKI.19.2. 1 mengisi rekam medis pasien diatur dalam 0
kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1)

Format dan lokasi pengisian ditentukan

2 dalam 10
kebijakan rumah sakit.

Ada proses untuk menjamin bahwa hanya

3 yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang 0
dapat mengisi berkas rekam medis pasien.

Ada proses yang mengatur bagaimana isi

4 rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang. 10

Mereka yang mempunyai otorisasi untuk

5 akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam 0
kebijakan rumah sakit

Ada proses untuk menjamin hanya individu

6 yang mempunyai otorisasi yang mempunyai 0
akses ke rekam medis pasien
Pada setiap pengisian rekam medis dapat
MKI.19.3. 1 diidentifikasi 10
siapa yang mengisi
Tanggal pengisian rekam medis dapat
2 diidentifikasi 10

Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,

3 waktu/jam pengisian rekam medis dapat 10
diidentifikasi.

Rekam medis pasien dIreview secara

MKI.19.4. 1 reguler/teratur 5

Review menggunakan sample yang

2 mewakili/ 10
representatif

Review dilakukan oleh dokter, perawat dan

profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
3 rekam medis 10
atau mengelola rekam medis
pasien.
 Review berfokus pada ketepatan waktu,
4 dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam 10
medis

Isi rekam medis yang disyaratkan oleh

5 peraturan dan perundang-undangan 10
dimasukkan dalam proses review

Berkas rekam medis pasien yang masih aktif

6 dirawat dan pasien yang sudah pulang 10
dimasukkan dalam proses review

Hasil proses review digabungkan ke dalam

7 mekanisme 0
pengawasan mutu rumah sakit

Kumpulan data dan informasi mendukung

MKI.20. 1 asuhan 10
pasien.
Kumpulan data dan informasi mendukung
2 manajemen 10
rumah sakit.
Kumpulan data dan informasi mendukung
3 program 10
manajemen kualitas/mutu.
Rumah sakit memiliki proses untuk
MKI.20.1. 1 membuat kumpulan data dalam merespon 10
sesuai identifikasi kebutuhan pengguna

Rumah sakit memberikan data yang

2 dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. 10
(lihat juga PPI.10.6, EP 1)

Rumah sakit memiliki proses untuk

MKI.20.2. 1 berpartisipasi atau menggunakan informasi dari 10
data base eksternal.

Rumah sakit berkontribusi terhadap data

2 atau informasi data base eksternal sesuai 10
peraturan dan perundang-undangan.

Rumah sakit membandingkan kinerjanya

dengan menggunakan rujukan/ referensi dari
3 data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, 10
dan PPI.10.4, EP 1)

Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

4 berkontribusi atau menggunakan data base 10
eksternal.

1 untukInformasi ilmiah terkini dan informasi lain

MKI.21. 10
mendukung pelayanan pasien

2 untukInformasi ilmiah terkini dan informasi lain 10

mendukung pendidikan klinik

3 untukInformasi ilmiah terkini dan informasi lain 10

mendukung riset.
 Informasi profesional terkini dan informasi
4 lain untuk 10
mendukung manajemen

5 yangTersedia informasi dalam kerangka waktu 10

sesuai dengan harapan pengguna.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

belum ada identifikasi komunikasi dan populasi

yang menjadi perhatian

belum ada implementasi strategi komunikasi stempel belum ada

dengan populasi tersebut.

maklumat pelayanan sdh ada lengkapi leaflet

belum ada informasi tentang mutu pelayanan RS telusur lapangan

lembar edukasi terintegrasi dilampirkan,buku

general consent sudah ada KIE

copy dari mki 10

Leaflet,form rujukan ke RS lain,PKS rujukan dg RS

baru ada MP lain

Regulasi,pedoman PKRS

Leaflet

sk penterjemah belum ada

lengkapi rapat lintas unit,UAN

komunikasi antr program RS belum berjalan Tingkatkan komunikasi efektif antar program RS
secara efektif

komunikasi dengan pihak luar RS belum terjadi tingkatkan dan laksanakan komunikasi efektif
secara efektif dengan pihak luar RS

lembar edukasi terintegrasi dilampirkan,buku

KIE

SE,pengumuman misi blm

telusur lapangan

transfer
 transfer

tingkatkan kepatuhan staf dalam melaksanakan

40% resume yang ditelusur belum mengisi kebijakan mengisi resume tentang alasan
alasan masuk rawat inap masukrawat inap.

Dalam telusur monitoring evaluasi belum Laksanakan kepatuhan staf dalam melakukan
dilaksanakan monitoring evaluasi
 Tingkatkan kepatuhan staf dalam melaksanakan
belum semua kategori data dan informasi kebijakan tentang identifikasi keamanan data
diidentifikasi dan informasi.

masih ada kebijakan yang belum dilaksanakan / Tingkatkan kepatuhan staf dalam
melaksanakan / mengimplementasikan
diimplementasikan
kebijakan

Tingkatkan kepatuhan staf dalam memonitor

belum semua kebijkan dimonitor kepatuhan melaksanakan kebijakan

Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan staf dalam

monitoring belum dilaksanakan secara penuh menggunakan standarisasi kode diagnostik

Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan staf dalam

monitoring belum dilaksanakan secara penuh menggunakan kode prosedur / tindakan

monitoring penggunaan simbul belum dimonitor Tingkatkan sosialisasi dan kepatuhan staf dalam
menggunakan standarisasi simbol

monitoring penggunaan singkatan belum tingkatkan sosialisasi dankepatuhan staf dalam

dimonitor menggunakan standarisasi singkatan
Belum terlihat protokol tertulis yang
menguraikan kebijkan dan prosedur dari luar RS Buat protokol tertulis dari RS luar agar dapat
dikendalikan dan diimplementasikan
dapat dikendalikan atau diimplementasikan
40 % rekam medis yang ditelusur belum Tingkatkan kepatuhan staf dalam membuat
memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri kesimpulan ketika pengobatan diakhiri.

Belum ditemukan kebijakan tentang otorisasi buat kebijakan otorisasi petugas yang mengisi
petugas yang mengisi rekam medis rekam medis

belum ditemukan kebijakan otorisasi terhadap buat kebijakan otorisasi petugas yang mengisi
petugas yang mempunyai kewenangan mengisi rekam medis
rekam medis

belum ditemukan kebijakan otorisasi terhadap

petugas yang mempunyai kewenangan mengisi buat kebijakan identifikasi terhada otorisasi
rekam medisgasdap petugas yang mempunyai petugas rekam medis.
kewenangan mengisi rekam medis

belum ditemukan kebijakan otorisasi petugas

yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam buat kebijakan otorisasi petugas yang akses
kerekam medis
medis

review rekam medik belum dilaksanakan secara tingkatkan kepatuhan dan sosialisasi terhadap
reguler dan teratur review rekam medis secara teratur / reguler.
 Laksanakan kepatuhan staf dalam melakukan
belum dilaksanakan penggabungan hasil prosemonits review
kedalam mekanisme pengawasan mutu RS.

tdd

tdd
Pengingat Capaian MKI

70.18%
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis

Rumah sakit telah mengidentifikasi

0 belum ada identifikasi komunikasi dan
1 komunitas dan populasi yang menjadi populasi yang menjadi perhatian
perhatiannya

Rumah sakit telah mengimplementasikan

5 belum ada implementasi strategi
2 suatu strategi komunikasi dengan populasi komunikasi dengan populasi tersebut.
tersebut.

Rumah sakit menyediakan informasi tentang

3 pelayanan, jam operasional, dan proses untuk 5 maklumat pelayanan sdh ada
mendapatkan pelayanan. (lihat juga TKP.3.1)

4 mutuRumah sakit menyediakan informasi tentang 5 belum ada informasi tentang mutu
pelayanannya. pelayanan RS

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang

1 asuhan dan pelayanan diberikan oleh rumah 5 general consent sudah ada
sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang

2 bagaimana mengakses pelayanan di rumah sakit. 10
(lihat juga APK.1.2, EP 2)

Informasi tentang sumber altenatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah sakit
3 tidak bisa 5 baru ada MP
menyediakan asuhan dan pelayanan.

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga menggunakan format yang mudah
1 dipahami. (lihat 10
juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
HPK.5, Maksud dan Tujuan)

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (lihat 5
juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan
HPK.5, Maksud dan Tujuan)

Anggota keluarga, khususnya penerjemah

3 anak, digunakan sebagai penerjemah hanya 0
sebagai upaya akhir.
 Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk
mengkomunikasikan informasi yang relevan di
1 seluruh rumah sakit secara 5
tepat waktu. (lihat
juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif di rumah

5 komunikasi antr program RS belum
2 sakit antar program rumah sakit (lihat juga APK.2, berjalan secara efektif
EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak

5 komunikasi dengan pihak luar RS
3 luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, belum terjadi secara efektif
dan MPO.5.1, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif dengan

4 pasien 5
dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)

Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

5 kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah 0
sakit kepada semua staf.

Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif

dan efisien antara departemen klinis dan non
1 klinis, pelayanan 10
dan anggota staf indvidual. (lihat
juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)

Pimpinan membantu mengembangkan

2 komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis 0

Ada saluran (channels) komunikasi reguler

3 yang dibangun antara pemilik dengan 0
manajemen.

Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan

informasi pasien antar praktisi kesehatan secara
1 berkelanjutan 10
atau pada waktu penting dalam
proses asuhan.

Informasi dikomunikasikan termasuk status

2 kesehatan 10
pasien
 Informasi dikomunikasikan termasuk
3 ringkasan 10
dari asuhan yang telah diberikan.

Informasi dikomunikasikan termasuk

4 perkembangan 0
pasien.

Kebijakan (policy) menetapkan tentang

1 praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke 10
berkas rekam medis pasien.

Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan
2 pasien. (lihat 10
juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan, dan
AP.1.5, EP 2)

Berkas rekam medis di perbaharui (up date)

3 untuk menjamin komunikasi dengan informasi 5
mutakhir.

Berkas rekam medis atau resume/ringkasan

informasi pelayanan pasien ditransfer bersama
1 pasien ke unit 5
pelayanan lain di dalam rumah
sakit

2 inap Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat 5 40% resume yang ditelusur belum
mengisi alasan masuk rawat inap

3 Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan 10

Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah

4 ditegakkan 10
( dibuat)

Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah

5 diberikan 10
 Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
6 pengobatan 10
lainnya.

Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat

7 dipindah 10
( transfer)

Kebutuhan informasi dari para pemberi

1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses 0
perencanaan.

Kebutuhan informasi dari para pengelola

2 rumah sakit dipertimbangkan dalam proses 0
perencanaan.

Kebutuhan informasi dan persyaratan

3 individu dan agen di luar rumah sakit 0
dipertimbangkan dalam proses perencanaan.

Perencanaan didasarkan atas ukuran dan

4 kompleksitas 0
rumah sakit

Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi

dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai
1 peraturan perundang-undangan 10
yang berlaku.

Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien

mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
2 mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila 10
diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)

3 Kebijakan tersebut dilaksanakan 0

 0 Dalam telusur monitoring evaluasi
4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. belum dilaksanakan

Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis

untuk mengatur keamanan informasi, termasuk
1 integritas data yang didasarkan pada atau 10
konsisten dengan peraturan dan
perundangundangan yang berlaku.

Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk belum semua kategori data dan
2 setiap kategori data dan informasi yang 5 informasi diidentifikasi
diidentifikasi

Mereka yang membutuhkan, atau jabatan

3 apa yang mengizinkan akses terhadap setiap 10
kategori data dan informasi, diidentifikasi.

5 masih ada kebijakan yang belum

4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan dilaksanakan / diimplementasikan

5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 5 belum semua kebijkan dimonitor

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang

1 klinis, penyimpanan
masa (retensi) berkas rekam medis 10
dan data serta informasi lainnya dari pasien

Proses retensi memberikan kerahasiaan dan

2 keamanan 10
dan kerahasiaan yang diharapkan.

Catatan /records, data dan informasi

3 dimusnahkan 0
dengan semestinya.
 Standarisasi kode diagnosis yang digunakan 5 monitoring belum dilaksanakan secara
1 dan penggunanya dimonitor penuh

Standarisasi kode prosedur/tindakan yang 0 monitoring belum dilaksanakan secara

2 digunakan dan penggunanya dimonitor penuh

3 Standarisasi definisi yang digunakan 0

Standarisasi simbol yang digunakan dan yang

0 monitoring penggunaan simbul belum
4 tidak boleh digunakan didentifikasi dan dimonitor
dimonitor.

Standarisasi singkatan yang digunakan dan

0 monitoring penggunaan singkatan
5 yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan belum dimonitor
dimonitor

Desiminasi data dan informasi sesuai

1 kebutuhan 10
pengguna,

2 tepatPengguna menerima data dan informasi 10

waktu,

Pengguna menerima data dan informasi

3 dalam suatu format yang membantu maksud 10
penggunaannya

Staf mempunyai akses ke data dan informasi

4 yang dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung 10
jawab pekerjaan mereka.
 Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan
1 keputusan 10
teknologi informasi.

Staf manajerial berpartisipasi dalam

2 pengambilan keputusan tentang teknologi 10
informasi.

Rekam medis dan informasi dilindungi dari

1 kehilangan 10
dan kerusakan

Rekam medis dan informasi dilindungi

2 gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak 10
sah.

Para pengambil keputusan dan yang lainnya

1 telah diberikan pendidikan tentang prinsip 10
manajemen informasi

Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan

2 tanggung 10
jawab pekerjaannya

Data dan informasi klinis maupun manajerial

3 diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk 10
mendukung pengambilan keputusan.

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan
1 dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi 10
paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.

Ada protokol tertulis yang menguraikan Belum terlihat protokol tertulis yang
bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal 0 menguraikan kebijkan dan prosedur
2 dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan dari luar RS dapat dikendalikan atau
diimplementasikan. diimplementasikan
 Ada kebijakan atau protokol tertulis yang
menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
3 dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang 10
berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi
kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan
atau protokol tersebut diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
4 prosedur yangbagaimana
menguraikan semua kebijakan dan 10
beredar dapat diidentifikasi dan
ditelusuri, serta diimplementasikan.

Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang

1 menjalani asesmen atau diobati oleh rumah sakit. 10

Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasi pasien yang
2 unik/khas menandai 10
pasien atau metode lain
yang efektif.

Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien

1 telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga 10
AP.1.5, EP 1)

Rekam medis pasien berisi informasi yang

2 memadai 10
untuk mengidentifikasi pasien,

Rekam medis pasien berisi informasi yang

3 memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat juga 10
PAB.7, EP 3)

Rekam medis pasien berisi informasi yang

4 memadai untuk memberi justifikasi pelayanan 10
dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)

Rekam medis pasien berisi informasi yang

memadai untuk mendokumentasikan
5 jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat juga 10
AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP 4;
PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3,
EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
 Rekam medis pasien emergensi memuat jam
1 kedatangan 10

40 % rekam medis yang ditelusur

Rekam medis pasien emergensi memuat
2 kesimpulan 5 belum memuat kesimpulan ketika
ketika pengobatan diakhiri pengobatan diakhiri

Rekam medis pasien emergensi memuat

3 kondisi 10
pasien pada saat dipulangkan.

Rekam medis pasien emergensi memuat

4 instruksi 10
tindak lanjut pelayanan

Mereka yang mendapat otorisasi untuk Belum ditemukan kebijakan tentang

1 mengisi rekam medis pasien diatur dalam 0 otorisasi petugas yang mengisi rekam
kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1) medis

Format dan lokasi pengisian ditentukan

2 dalam 10
kebijakan rumah sakit.

Ada proses untuk menjamin bahwa hanya belum ditemukan kebijakan otorisasi
3 yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang 0 terhadap petugas yang mempunyai
dapat mengisi berkas rekam medis pasien. kewenangan mengisi rekam medis

Ada proses yang mengatur bagaimana isi

4 rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang. 10

belum ditemukan kebijakan otorisasi

terhadap petugas yang mempunyai
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk
0 kewenangan mengisi rekam
5 akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam medisgasdap petugas yang
kebijakan rumah sakit mempunyai kewenangan mengisi
rekam medis
 Ada proses untuk menjamin hanya individu belum ditemukan kebijakan otorisasi
6 yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses 0 petugas yang mempunyai otorisasi
ke rekam medis pasien untuk akses ke rekam medis

Pada setiap pengisian rekam medis dapat

1 diidentifikasi 10
siapa yang mengisi

Tanggal pengisian rekam medis dapat

2 diidentifikasi 10

Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,

3 waktu/jam pengisian rekam medis dapat 10
diidentifikasi.

review rekam medik belum

Rekam medis pasien dIreview secara
1 reguler/teratur 5 dilaksanakan secara reguler dan
teratur

Review menggunakan sample yang mewakili/

2 representatif 10

Review dilakukan oleh dokter, perawat dan

profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
3 rekam medis 10
atau mengelola rekam medis pasien.

Review berfokus pada ketepatan waktu,

4 dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam 10
medis

Isi rekam medis yang disyaratkan oleh

5 peraturan dan perundang-undangan dimasukkan 10
dalam proses review
 Berkas rekam medis pasien yang masih aktif
6 dirawat dan pasien yang sudah pulang 10
dimasukkan dalam proses review

Hasil proses review digabungkan ke dalam

7 mekanisme 0 belum dilaksanakan
pengawasan mutu rumah sakit

Kumpulan data dan informasi mendukung

1 asuhan 10
pasien.

Kumpulan data dan informasi mendukung

2 manajemen 10
rumah sakit.

Kumpulan data dan informasi mendukung

3 program 10
manajemen kualitas/mutu.

Rumah sakit memiliki proses untuk

1 membuat kumpulan data dalam merespon sesuai 10
identifikasi kebutuhan pengguna

Rumah sakit memberikan data yang

2 dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. 10
(lihat juga PPI.10.6, EP 1)

Rumah sakit memiliki proses untuk

1 berpartisipasi atau menggunakan informasi dari 10
data base eksternal.

Rumah sakit berkontribusi terhadap data

2 atau informasi data base eksternal sesuai 10
peraturan dan perundang-undangan.
 Rumah sakit membandingkan kinerjanya
dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data
3 base eksternal. 10
(lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan
PPI.10.4, EP 1)

Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

4 berkontribusi atau menggunakan data base 10
eksternal.

1 untukInformasi ilmiah terkini dan informasi lain 10

mendukung pelayanan pasien

2 untukInformasi ilmiah terkini dan informasi lain 10 tdd

mendukung pendidikan klinik

3 untukInformasi ilmiah terkini dan informasi lain 10 tdd

mendukung riset.

Informasi profesional terkini dan informasi

4 lain untuk 10
mendukung manajemen

5 yangTersedia informasi dalam kerangka waktu 10

sesuai dengan harapan pengguna.
 Rekomendasi Pengingat

stempel belum ada

lengkapi leaflet

telusur lapangan

lembar edukasi terintegrasi

dilampirkan,buku KIE

copy dari mki 10

Leaflet,form rujukan ke RS
lain,PKS rujukan dg RS lain

Regulasi,pedoman PKRS

Leaflet

sk penterjemah belum ada

lengkapi rapat lintas unit,UAN

Tingkatkan komunikasi efektif

antar program RS

tingkatkan dan laksanakan

komunikasi efektif dengan pihak
luar RS

lembar edukasi terintegrasi

dilampirkan,buku KIE

SE,pengumuman misi blm

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
telusur lapangan

transfer

transfer

tingkatkan kepatuhan staf dalam

melaksanakan kebijakan mengisi
resume tentang alasan
masukrawat inap.
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Laksanakan kepatuhan staf dalam
melakukan monitoring evaluasi

Tingkatkan kepatuhan staf dalam

melaksanakan kebijakan tentang
identifikasi keamanan data dan
informasi.

Tingkatkan kepatuhan staf dalam

melaksanakan /
mengimplementasikan kebijakan

Tingkatkan kepatuhan staf dalam

memonitor kepatuhan
melaksanakan kebijakan

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
 Tingkatkan sosialisasi dan
kepatuhan staf dalam
menggunakan standarisasi kode
diagnostik

Tingkatkan sosialisasi dan

kepatuhan staf dalam
menggunakan kode prosedur /
tindakan

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi

Tingkatkan sosialisasi dan

kepatuhan staf dalam
menggunakan standarisasi simbol

tingkatkan sosialisasi
dankepatuhan staf dalam
menggunakan standarisasi
singkatan
Buat protokol tertulis dari RS luar
agar dapat dikendalikan dan
diimplementasikan
Tingkatkan kepatuhan staf dalam
membuat kesimpulan ketika
pengobatan diakhiri.

buat kebijakan otorisasi petugas

yang mengisi rekam medis

buat kebijakan otorisasi petugas

yang mengisi rekam medis

buat kebijakan identifikasi

terhada otorisasi petugas rekam
medis.
buat kebijakan otorisasi petugas
yang akses kerekam medis

tingkatkan kepatuhan dan

sosialisasi terhadap review rekam
medis secara teratur / reguler.
Laksanakan kepatuhan staf dalam
melakukan penggabungan hasil
prosemonits review kedalam
mekanisme pengawasan mutu RS.