CIUDADANO(A):

NOTARIO PBLICO XXXXXXX (XX) DE CARACAS

MUNICIPIO LIBERTADOR
SU DESPACHO.-

Nosotros, JOS y MARA, ambos venezolanos, mayores de edad, solteros,

civilmente hbiles, de este domicilio, titulares de las cdulas de identidad Nros. V- y

V-, respectivamente; con fundamento en el ordinal 2 del artculo 117 de la Ley

Orgnica de Registro Civil, a los fines de Legalizar la UNIN ESTABLE DE HECHO,

que mantenemos desde el da veinte (20) de diciembre (12) de mil novecientos

noventa y nueve (1999). Por medio de este documento ante usted con el debido

respeto ocurrimos para solicitar, que previas las formalidades legales, se sirva

interrogar a los testigos que oportunamente presentaremos ante su Despacho, a

tenor del siguiente interrogatorio:

PRIMERO: Si nos conocen suficientemente de vista, trato y comunicacin desde

hace varios aos. -----------------------------------------------------------------------------------------

SEGUNDO: Si por ese conocimiento que tienen, saben y les consta que

mantenemos una UNIN ESTABLE DE HECHO, desde hace diecisiete (17) aos y

nueve (09) meses, que nuestro estado civil es SOLTERO y SOLTERA,

respectivamente y que no tenemos impedimento alguno para legalizar en este

acto nuestra Unin Estable de Hecho. -----------------------------------------------------------

TERCERO: Si por ese conocimiento que tienen, saben y les consta que residimos

juntos en Unin Estable de Hecho

en .-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------

Exhortamos que una vez evacuada la presente solicitud, nos sea devuelta original

con sus resultas a la mayor brevedad. --------------------------------------------------------------

Es Justicia, que esperamos en Caracas a la fecha de su presentacin. -------------------